DRA. NILA CALDERON ALARCONOFTALMOPEDIATRA-IRO

Estrategias para encontrar los pacientes y referirlos para tto

Primero: conocer las características de la

población A nivel global existen 60000 niños

ciegos por ROP de los cuales 25000 están en Latinoamérica.

En el Perú la ROP es una de las 3 primeras causas de ceguera infantil y se esta haciendo la mas común

Características de la población

En el Perú ( similar en LA) bebes mas grandes a mas maduros deben ser incluidos en los programas de tamizaje para asegurar que ningún prematuro que podría requerir tto sea excluido.

Primera Lección: Cada país debe fijar sus criterios de

tamizaje.

Actualmente no existe una política nacional de prevención de ceguera por ROP .

Los programas de prevención de ROP en Perú incluyen en sus criterios de tamizaje un peso < a 2000g o EG < a 34 sem

Características de la población

El dato de EG puede no ser muy confiable por lo que el PN es muy importante (áreas urbano-marginales, rurales)

20

57

13

4 5

CIEGOS POR ROP Y PESO AL NACER 1995 - 2009

<1000

1000 a 1499

1500 a 1999

2000 a 2220

PN ignorado

Fuente:Instituto Damos Visión

Segundo: Educación y sensibilización

En ROP debe comenzar antes del nacimiento

Involucrar a los obstetras/ ginecólogos para que la madre gestante conozca sobre el riego de ROP.

Trabajar enlazado con los programas de evaluación prenatal, talleres de psicoprofilaxis ( enfermeras pueden ser nexo importante)

Al producirse un parto prematuro la madre sensibilizada en el problema demandara la evaluación de su RN en las UCIN.

Trabajo continuo con las unidades neonatales

La ROP es silente en un RNP aquejado de otras patologías mas aparatosas y que amenazan potencialmente su vida.

Este contexto hace ver que el examen visual no es “prioritario” o que puede ser diferido.

Educación constante para sensibilizar y crear la demanda de atención oftalmológica.

Crear conciencia en las enfermeras de la unidad neonatal y neonatologos .

La solicitud del examen oftalmológico debe partir de las UCIN.

Es clave la conformación de equipo

multidisciplinario Ligado a la unidad neonatal en cada

hospital Comprometido, identificado con el

problema Conformado por neonatologo o

pediatra , oftalmólogo , anestesiólogo , ginecólogo y/o obstetra, enfermera.

Cada miembro con una función y responsabilidad especifica .

Responsabilidades: Neonatologo: Debe determinar según

los criterios de tamizaje que RN deben ser evaluados y solicitar la interconsulta.

La enfermera neonatología es la encargada de llevar un registro de los RN a tamizar y sus evaluaciones.

Encargada de realizar la dilatación de los RN según los cronogramas de evaluación.

Oftalmólogo : encargado de realizar la OBI de tamizaje y determinar las reevaluaciones y/ o necesidad de tto

Anestesiólogo: Brindar las facilidades y el soporte de la anestesia general/ sedación

Enfermera del programa ( salud ocular): registro total de tamizaje (por unidad neonatal), registro de dx. de ROP, registro de tto y control de seguimiento.

Trabajar con:

Protocolo de Evaluación

Dilatación pupilar: ciclopentolato 0.5% combinado con fenilefrina al 2.5% o tropicamida 0.5%. Todas las gotas midriáticas deben instilarse por lo menos 30 minutos o 1 hora antes del examen.

Protocolo de seguimiento: Para asegurar: La reevaluación con OBI debe

repetirse cada 2 semanas hasta lograr madurez retinal

Luego seguimiento cada 2 meses hasta el año de edad.

Luego cada 6 a 12 meses, ya que estos niños tienen mayor incidencia de miopía elevada, desprendimientos de retina, estrabismo, glaucoma y otras enfermedades oculares.

Establecer y hacer viable una red de referencia regional en base a la implementación, complejidad y poder resolutivo cada hospital.

Que permita asegurar el manejo integral del paciente

• Para hacer detección Para hacer detección temprana de ROP el temprana de ROP el neonatologo debe saber neonatologo debe saber que RN deben evaluarse que RN deben evaluarse y tenerlos dilatados para y tenerlos dilatados para su examen según el rol su examen según el rol de evaluaciones del de evaluaciones del oftalmólogo capacitado.oftalmólogo capacitado.

• Para evitar la ROP severa Para evitar la ROP severa es fundamental el buen es fundamental el buen cuidado neonatal cuidado neonatal (control de la saturación (control de la saturación de O2 optima ) de O2 optima )

La primera evaluación debe realizarse a las 4 semanas postnatal bajo una buena dilatación pupilar realizada por enfermera capacitada

Debe hacerse antes de ser dado de alta

Obstáculos encontrados

Diagnostico situacional de los servicios de oftalmología en la

prevención de ROP Las grandes maternidades no cuentan con oftalmólogo entrenado en la atención de prematuros. El entrenamiento para un oftalmólogo

general en tamizaje debe realizarse al menos dos veces x semana por 3 a 6 meses examinando al menos 100 casos con un evaluador experimentado.

El oftalmólogo tratante de RP debe haber observado al menos 10 a 15 tratamientos y debe comenzar a proveer el tratamiento bajo supervisión experta.

No es fácil encontrar oftalmólogo motivado ya que destreza adquirida no resulta rentable en la práctica privada al oftalmólogo.

Diagnostico situacional de las UCIN Perú : lugar donde se administra el O2 al RNP

AIRE

OXIGENO100%

MEZCLADOR HUMIDIFICADOR CALENTADOR

ENTREGA DEL OXIGENO

Medición de la Oxigenación Sanguínea

PaO2 y HbO2

ANALIZADOR OXIGENO

No hay red No hay red

NO es NO es suficientesuficiente NO es NO es

suficientesuficiente

NINGUNONINGUNO

POBRE POBRE MONITORIZACIÓNMONITORIZACIÓN

ALARMASALARMASAPAGADAAPAGADA

SS

TERAPIA DE OXIGENO NEONATAL:Condiciones de la Administración de Oxigeno en

los Hospitales de Lima-Provincias

INDICADORES DE DISPONIBILIDAD DE RECURSOS PARA ASISTENCIA RESPIRATORIA

Estándar Situación crítica

Situación deficiente

I # pacientes por enfermera en UCI. 2 3 > 3

II # pacientes por enfermera en cuidados intermedios. 4 5 a 6 > 6

III# pacientes x punto de aire comprimido silencioso (balones ó empotrado)

1 >1 no hay aire comp.

IV O2 húmedo, tibio y a concentración regulada y estable. si no o

discontinuo no

VAnalizadores de O2 ambiental por paciente que recibe O2.

1 1 para 4 > 4

VI Oxímetro de pulso x paciente. 1 2 a 3 mas de 3

VII Ventilador mecánico x c/ 1000 nac. al año. > 1 1 a 0,6 < 0,5

VIII Rx portátil. 1 1 0

IX Gasometría arterial 24 horas si discontinuo noFuente: Sociedad Peruana de Pediatría 2007

Diagnostico UCIN

La incidencia alta de ROP severo debe a:

R.H. escaso en la UCI neonatal. Capacitación insuficiente del R.H. Equipamiento Inadecuado

Se debe lograr:

ESTANDARIZACION DE CONOCIMIENTOS SOBRE OXIGENOTERAPIA (talleres).

ENTREGA DE EQUIPO MÍNIMO (para 2 ó 3 pacientes).

CAPTACION Y CAPACITACION DEL OFTALMOLOGO DEL MISMO CENTRO SI LO TIENE E INICIO DEL TAMIZAJE CON OBI.

SEGUIMIENTO DEL CAMBIO DE PROCESOS EN CADA HOSPITAL, CON INDICADORES

INDICADORES: tasa de tamizaje: nº pacientes

evaluados nº pacientes

elegibles

tasa de tto: nº pacientes operados nº pacientes

valorados

Requerimientos para lograr un tratamiento efectivo

Oftalmología: Oftalmólogo capacitado en la

aplicación de laser. Equipo de diodo laser adecuado Lupas 28 D / 30D Microscopio quirúrgico para cirugía

retinal Equipo de vitrectomia Material quirúrgico y medico para

cirugía vitreoretinal.

Anestesiologia: Anestesiólogo capacitado en

anestesia pediátrica Maquina de anestesia adecuada para

RN Pulsoximetros Monitores cardiacos Ventilador mecánico Coche de paro

Neonatología : Requiere del mejoramiento de la

UCIN: (incubadoras, adecuado manejo del O2 con equipos adecuados y capacitación del personal, adecuado numero del RH…..etc.)

Estrategias para el seguimiento de los pacientes Educación a los padres sobre la

importancia del examen aun cuando el bebe sea dado de alta.

Cumplimiento de los protocolos de seguimiento mediante identificación de estos bebes en los diferentes programas del RN: PRITE, vacunación, RN de alto riesgo, estimulación temprana.

Programas de baja visión En la consulta oftalmológica

programada Programa de salud ocular

comunitaria ( ir a buscar al paciente desertor)