ANATOMIA Y FISIOLOGA RENAL

Introduccin

En el que hacer odontolgico nos enfrentaremos en ms de una ocasin a pacientes portadores de alguna enfermedad limitante y/o discapacitante para su vida normal, frente a los cuales deberemos tener una conducta mucho mas cuidadosa y seguir algunas recomendaciones o protocolos para asegurarnos una atencin lo ms ptima posible, con el menor riesgo de complicaciones y molestias pos operatorias. Como profesionales de la salud, nuestra labor ser darles alivio y solucin a sus problemas dentales, sin descuidar todas las precauciones a seguir para seguridad del paciente y de nosotros mismos.

Estos paciente complicados deben ser abordados conjuntamente con el o los mdicos tratantes, con los cuales se debera acordar o discutir el plan de tratamiento, pues solo estos estn capacitados para autorizar una accin odontolgica invasiva y as establecer el o los das para las intervenciones mas complicadas.

Muchas veces estos pacientes enfermos de insuficiencia renal o heptica, sern pacientes no diagnosticados e ignorantes de su condicin de enfermo, por lo cual debemos conocer algunos signos y sntomas tpicos de cada una de estas patologas que nos permitan sospechar que estas personas estn enfermas, para as derivarlos a los especialistas mdicos para su evaluacin.

En este trabajo intentaremos darles una visin completa de cmo se debern abordar odontolgicamente los enfermos portadores de patologas renales y hepticas, dos patologas con una prevalencia importante en la poblacin.

Tambin revisaremos las limitaciones de la medicacin farmacolgica que presentan estos pacientes, as como la modificacin en su farmacocintica y posologa, como tambin las posibles interacciones con los diferentes medicamentos que puedan estar ingiriendo.

ANATOMIA Y FISIOLOGA RENAL

El rin pesa 150gr y posee una corteza y una mdula, con una unidad estructural que es el nefrn, el que est conformado por: glomrulo, tbulos proximal y distal, conectados por el asa de henle. Los tbulos distales se conectan a su vez por un sistema de tbulos colectores que vacan hacia los clices renales y de ah a la uretra. El glomrulo est formado por un ramo de capilares que se contina con la cpsula de Bowman.

La principal caracterstica de la filtracin glomerular es su alta permeabilidad al agua( este es uno de los elementos que ms se reabsorbe en el tbulo proximal) y los solutos pequeos e impermeabilidad a molculas del tamao de la albmina.

Funciones: su funcin es mantener la homeostasis.

Regula el balance cido base

Excrecin de metabolitos, frmacos y sustancias extraas

Produccin y secrecin de hormonas( renina encargada de la presin arterial y del balance de Na y K)

Funcionalmente el glomrulo permite el paso libre de sustancias neutras con un dimetro de hasta 4nm y excluye casi por completo aquellas cuyos son mayores a 8nm.

ALTERACIONES RENALESInsuficiencia renal crnica:

Definicin:

Es una lesin mantenida que suele no ser reversible y que da lugar a la destruccin progresiva de masa de nefrones. La reduccin de la masa renal produce hipertrofia estructural y funcional de los nefrones que quedan. A pesar de tratar con xito la hipertensin, la obstruccin e infeccin de las vas urinarias y enfermedades sistmicas, muchas formas de lesin renal progresan a la insuficiencia crnica.

Etiologa:

Las principales causas de esta enfermedad son la hipertensin arterial y la diabetes mellitus.

Diabetes: Los trastornos de micro circulacin asociada a la diabetes pueden generar nefropata.

Hipertensin: o elevada presin arterial no tratada, la cual causa daos en los pequeos vasos sanguneos de los riones. La nefroesclerosis es el dao sufrido por el rin a causa de la hipertensin.

Infecciones: una infeccin severa de la vejiga puede llevar a una infeccin en el rin. La repeticin en las infecciones renales puede dar lugar a la insuficiencia renal.

Medicamentos: Nefrotxicos como los aminoglucsidos o frmacos que disminuyen la perfusin renal como los AINE.

Lesiones o traumatismos

Enfermedades renales: inflamacin de la unidad funcional del rin (glomrulo nefritis) y nefropatas en general.

Arteriosclerosis.

Uremia es el trmino que generalmente se aplica al sndrome clnico de los pacientes que padecen grave prdida de la funcin renal. Se adopt este trmino debido a la presencia de urea y otros productos finales del metabolismo en la sangre de estos enfermos. La presentacin y gravedad de los signos y sntomas dependen de la magnitud de la reduccin de la masa renal funcionante y de la rapidez con que se pierde la funcin renal.

Diagnstico

Antes de atender a un paciente debemos fijarnos en toda sus caracterstica clnicas para poder detectar si estamos frente a un paciente enfermo o sano.Como hemos visto, un paciente que padezca I. renal crnica es un paciente que requiere de toda nuestra atencin y cuidado por lo tanto debemos ser capaces de detectar esta patologa.Para esto, a continuacin, nombraremos algunos exmenes que nos pueden servir tanto para diagnosticar la enfermedad como para determinar el nivel de avance de esta.

-Examen de orina(aumenta la osmolaridad de la orina).

-Examen de sangre: -perfil bioquimico;creatinina srica aumentada, BUN

aumentado, hiperfosfatemia, hipocalcemia.

-Tiempo de sangra(aumentado).

-Recuento de plaquetas(disminuido).

-Ecografa renal:riones de pequeo tamao.

-Radiografa:erosiones subperiostales.Fisiopatologa:

El suero de los pacientes con uremia ejerce efectos txicos, se ha encontrado que las toxinas responsables son los subproductos del metabolismo de las protenas y de los aminocidos. Estos subproductos dependen mucho de los riones para su excrecin. Sin embargo se desconoce la importancia concreta de estas sustancias en la patogenia del sndrome urmico. La urea, que no es la nica causa de toxicidad urmica puede favorecer algunas anomalas clnicas como veremos ms adelante. (ver semiologa. Adems los niveles plasmticos de muchas hormonas polipeptdicas aumentan a medida que avanza la insuficiencia renal, no slo por la alteracin del catabolismo renal, sino tambin por el aumento de la secrecin. De stas, el exceso de PTH puede constituir una importante toxina urmica debido a su efecto sobre tejidos y rganos

Agentes nefrotxicos ms frecuentes:

Metales pesados

El que ms interesa es el mercurio, presente en las obturaciones de amalgama. Estas obturaciones liberan continuamente vapores de mercurio, los cuales se depositan en el rin produciendo una reduccin del flujo renal, necrosis del tbulo proximal y nefritis glomerular, como indican ciertos estudios.

Antibiticos

Se debe evitar la utilizacin de: amino glucsidos, anfotericina B, neomicina, rifampicina, sulfamidas, entre otros.

Analgsicos

No deben utilizarse salicilatos, fenacetina, fenilbutazona, paracetamol, antiinflamatorios no esteroidales, etc.

Frmacos antineoplsicos

No se recomiendan la ciclosporina, ciclofosfamida, metotrexato y doxorrubicina

Hipnticos y sedantes

No se deben prescribir fenobarbital y antihistamnicos

Estos agentes nefrotxicos pueden por s mismos iniciar una IRC y por supuesto deben ser evitados en un tratamiento dental para una persona con IRC. Sin embargo, el paciente puede desarrollar procesos infecciosos orales y para ellos disponemos de otros frmacos para combatirlos.

Se pueden administrar frmacos disminuyendo la dosis, como bencilpenicilinas, ampicilinas, amoxicilinas, meticilina, metronidazol, cotrimazol, aciclovir, paracetamol.

Hay otros frmacos, que por su va de eliminacin se pueden usar sin variar las dosis, como la cloxacilina, eritromicina, doxiciclina, diazepam.

Es importante saber que procedimientos quirrgicos realizados en la clnica, como resultado de la lesin causada a los tejidos pueden producir hiperpotasemia, la cual predispone al paro cardaco. Los efectos antianablicos de las tetraciclinas causan un aumento de la retencin de nitrgeno y pueden causar una ruptura del equilibrio bioqumico de la IRC, por lo que deben ser evitadas.

La excrecin de los analgsicos, salicilatos y AINE se encuentra retrasada en la IRC. Las hemorragias secundarias a una lcera pueden ser provocadas por estos antiinflamatorios, por lo que nunca deben ser administrados como medicacin dental.

Dentro de los sedantes e hipnticos puede utilizarse el diazepam y el hidrato de cloral. Los antihistamnicos, cuando se usan como sedantes, pueden mostrar como efecto colateral un aumento de las acciones anticolinrgicas (boca seca, retencin urinaria, etc.)

No se debe usar anestesia general en la atencin dental, debido a la frecuente depresin miocrdica que produce. La utilizacin de anestesia local es segura y satisfactoria.

Finalmente es importante, al realizar la Historia Clnica del paciente, anotar todos los frmacos que est recibiendo, porque cabe la posibilidad que prescribamos medicamentos que generen interacciones, La lista de medicamentos que puede estar recibiendo es larga: antihipertensivos, antiulcerosos, digoxina, diurticos, terapia inmunosupresora, etc.

Complicaciones

Producto de la Insuficiencia renal crnica se va a desencadenar distintas y mltiples complicaciones que que van a deteriorar la calidad de vida del paciente y que nos pude presentar algn problema grave al momento de realizar un procedimiento dental.Trastornos hematolgicos El paciente va a presentar una hemostasia alterada debido a la lesin plaquetaria. Hay un defecto en la agregacin plaquetaria que, al parecer, estara producido por un aumento en la concentracin de las prostaglandinas. Por lo tanto el paciente no va a tener una coagulacin normal y su tiempo de hemorragia se va a ver aumentado.

Adems de esto un paciente que est en hemodilisis recibe Heparina durante estas sesiones por lo tanto no sera bueno que el procedimiento odontolgico se realizara el mismo da si no que se podra realizar al da siguiente porque no se tendran los efectos de la Heparina.

La anemia es una patologa muy frecuente en la I. renal crnica. El tipo de anemia es una anemia monoctica y normocrmica. Esto es producto de un dficit en la eritropoyetina, presencia de inhibidores de la eritropoyesis medular, hemlisis perifrica, prdidas hemticas, dfit de fierro y vitaminas, intoxicacin por aluminio y cobre al realizar dilisis e hiperparatiroidismo. Se puede presentar una alteracin inmunolgica debido a un deterioro en la funcin de los granulocitos(en la quimiotaxis y en la capacidad bactericida), anomalas en la funcin linfocitaria y linfopenia.

Trastornos cardiovasculares

En los pacientes con Insuficiencia renal crnica tenemos que hay una aceleracin en el proceso arteriosclerosis. Esto se debe a una hiperlipemia con hipertrigliceridemia, junto a una calcificacin vascular producido por una hiperparatiroidismo y sobre todo por la hipertensin arterial.

La Insuficiencia cardiaca congestiva se produce como consecuencia de la Hipertensin arterial.

Tambin se puede producir lo que se llama Pericarditis urmica, esto se caracteriza por la reaccin inflamatoria generalizada que afecta a las hojas parietal y visceral del pericardio.

Se puede producir tambin cardiopata isqumica, por lo tanto hay que tener precaucin con un posible infarto al miocardio.

El paciente tambin es muy comn que padezca arritmias producto al desbalance de electrolitos que ocurre en la Insuficiencia renal crnica.

Trastornos neurolgicos Se produce una encefalopata urmica lo que que va a producir en el paciente graves alteraciones como perdida de la concentracin, trastornos en la conducta e insomnio.

Podemos encontrar polineuritis urmica, que se va a presentar ms comnmente en las extremidades inferiores. Es distal y simtrica, sensitiva y motora.

Trastornos gastrointestinales El paciente puede presentar sintomas como anorexia, nuseas y vmitos. Esto nos va a traer problemas al momento de administrarle medicamentos debido a que si falla el tratamiento no vamos a saber si fall porque el paciente no fue capaz de retener el medicamento el tiempo suficiente para su adecuada absorcin o fue por otros motivos. Tambin se pueden producir hemorragias digestivas altas, lceras ppticas o gastritis erosivas difusas.

Trastornos del aparato locomotor

En la I. Renal crnica se produce una disminucin en la funcin renal, por lo tanto hay alteraciones en el metabolismo del calcio, el fsforo, la hormona paratiroidea, la paratohormona y la vitamina D.A medida que se reduce la filtracin renal hay un aumento de la paratohormona y una disminucin en el calcitrol, lo que va a llevar a una hipocalcemia e hiperfosfatemia. Todo este conjunto de alteraciones van a provocar el desarrollo de trastornos como la osteodistrofia renal, ostetis fibrosa u osteomalacia.

En resumen, en la I. Renal crnica se produce una serie de eventos que van a llevar a mltiples signos clnicos que debemos ser capaces de detectar para poder identificar esta patologa y as poder determinar un tratamiento adecuado para el paciente. A continuacin haremos un resumen con todas las condiciones clnicas que podremos encontrar.Infecciones

Como decamos anteriormente el paciente con I. renal crnica padece de alteraciones en su sistema inmunolgico, lo que va a llevar a un aumento en la susceptibilidad a infecciones de distinto tipo. Principalmente podemos encontrar tres tipos de infecciones; las infecciones producto de transplante renal o fstulas arteriovenosa permanentes que se utilizan en la dilisis; infecciones que aparecen sin relacin a un procedimiento dental, propias de la I. renal crnica; y por ltimo, infecciones que estn relacionadas con un procedimiento odontolgico.

En el primer tipo de infeccin es una de las mayores causas de muerte tanto en la I. renal crnica como en los transplantes. En estos ltimos hay un periodo de riesgo mximo de seis meses en que la depresin del sistema inmunologico alcanza un nivel mximo, debido a la acumulacin de los frmacos que se utilizan para evitar el rechazo. Hay que cuidar de hacer una profilaxis antibitica debido a que el paciente rpidamente va a desarrollar una septicemia por la depresin inmunolgica, que adems enmascara los signos y sintomas de la inflamacin y de la infeccin.

Se pueden producir infecciones localizadas en el acceso vascular para la hemodilisis. Estas producen hasta un 10% de mortalidad.

En el tercer tipo de infeccin tenemos que las bacteremias son muy frecuentes luego de una atencin dental, sobre todo cuando hay hemorragia gingival. Las bacterias ms frecuentes son los Estafilococos y los Estreptococos. Para evitar esto podemos realizar una profilaxis antibitica que puede consistir en Penicilina por va oral en dosis de 2g. una hora antes del procedimiento dental, 1g. Una hora antes y 500mg. una hora despus. Tambin podemos administrar Vancomicina, 1g. por va intravenosa en forma lenta una hora antes del tratamiento dental. Hay que tener precaucin con esta ltima por su nefrotoxicidad. Adems de las infecciones por bacterias se pueden producir infecciones por hongos, por lo cual podremos administrar soluciones de Nistatina de uso oral o en pastillas para disolver en la boca de Clotrimazol, en dosis de 1 pastilla de 10mg. cinco veces al da. Si existe posibilidad de diseminacin se administrarn 200mg/da de Ketoconazol, que tomados durante 20 das proporcionan una cobertura adecuada.

El paciente puede presentarArritmias,hipertensin arterial,disminucin en su capacidad de concentracin,trastornos de la conducta,insomnio,irritabilidad(debido al insomnio),alteraciones del lenguaje,mioclonas,convulsiones,anorexia,nauseas,vmito,hemorragias digestivas altas, lceras ppticas, gastritis erosiva difusa, algn tipo de pancreatitis, hepatitis A,B o C, infeccin por citomegalovirus,infeccin por candidiasis, infeccin por virus Epstein-Barr,infeccin por cndida, infeccin por virus herpes simplex y por VIH,formacin de trombos, osteodistrofia renal, osteomalacia, mucosa oral plida(debido a la anemia), fatiga, sabor de boca desagradable, color de piel pardo - amarillenta, prurito, nicturia, ulceraciones orales, sequedad bucal, halitosis, lesiones seas como prdida de la lmina dura, lesiones osteoltica y osteoporticas.Conducta del Odontlogo con el paciente insuficiente renal

Aunque el odontlogo piense que el rin es un rgano muy alejado de la boca, pesa sobre l parte de la responsabilidad para evitar la aparicin de la insuficiencia cuando el rin compensa el estado deficitario de filtracin o bien cuando el paciente recibe un trasplante renal.

Durante la fase de Insuficiencia renal crnica (IRC) compensada, el control para conseguir una buena higiene oral y la erradicacin de focos spticos evitar situaciones que puedan iniciar o predisponer a un fracaso renal agudo o hacer fracasar un trasplante renal a causa de una infeccin intercurrente. En el caso del paciente anciano renal, existen otros procesos que pueden haber actuado como agentes crnicos etiolgicos, como la diabetes y la hipertensin (ver etiologa), que no debemos olvidar a la hora del tratamiento dental.

Tratamiento dental del paciente renal:

Es de esperar en pacientes con IRC la presencia de alteraciones bucales. Son frecuentes las mal oclusiones, hipoplasias del esmalte y la coloracin oscura tipo tetraciclina de la dentina. Sin embargo, la prevalencia de caries y enfermedad periodontal est reducida en los nios.

Se han visto cambios con relacin a la obliteracin o no de los conductos pulpares. Se piensa que el problema guarda una relacin directa con los tratamientos inmunosupresores y con los corticoides que reciben estos pacientes. Esto propicia la aparicin de procesos infecciosos en la cavidad oral.

A la hora de realizar el tratamiento dental, este se puede complicar debido a alteraciones en la excrecin de frmacos, infecciones en general, alteraciones hematolgicas, osteodistrofia renal, alteraciones cardiovasculares, etc.

El problema de los frmacos en la IRC radica en que, debido a la disminucin de la funcin excretora del rin, son retenidos por ms tiempo en el organismo, y por tanto aumenta su tiempo de actividad. Este problema se debe considerar al prescribir frmacos que tengan como efecto indeseable colateral una accin nefrotxica.

Trasplante Renal

Definicin: Sustitucin de un rin nativo o enfermo por uno sano (injerto), obteniendo obtenida de un donante por su muerte cerebral o de uno voluntario vivo, que suelen ser familiares, que son compatible mnimo parcialmente (antgeno HLA).

Todos los pacientes en IRC deben ser considerados candidatos a un transplante renal. La mejora de su estado general y la libertad que recuperan, as como su mejor calidad de vida, son el resultado del transplante. Es decir el individuo queda libre de las peridicas sesiones de dilisis, casi por completo se restablece su funcin renal, quedando libre de los sntomas residuales y adems recibe los beneficios de la funcin endocrina del rin.

El trasplante puede realizarse con rganos de donante vivos emparentados o de cadveres. Los ndices de supervivencia son magnficos, con ms de un 90-95% de la supervivencia al ao. Posteriormente se pierden entre un 3 y un 5% anualmente. Estos pacientes recibirn tratamiento inmunosupresor el resto del tiempo que dure el transplante, con sus secuelas y efectos colaterales correspondientes.

Existen como en todo el orden de las cosas contraindicaciones absolutas y relativas para poder recibir un trasplante, estas son:

Contraindicaciones absolutas: Lesin renal variable, Infeccin activa, Glomerulonefritis activa, Capacidad de las medidas conservadoras de mantener el estilo de vida normal, Formas avanzadas de las principales complicaciones extra renales (enfermedades cerebro vascular o coronarias, neoplasias)

Contraindicaciones relativas: Edad, Oxalosis, Problemas psiquitricos, Presencia de anomalas vesicales o uretrales, Enfermedad oclusiva iliofemoral.

Las complicaciones derivadas del rechazo agudo, generalmente justo despus del transplante, a nosotros no nos afectan, ya que el paciente puede demandar asistencia dental antes o despus del transplante, y a su salida del hospital. Lo que ms nos interesa y obviamente debemos conocer son las complicaciones tardas derivadas del transplante. Siempre se teme el rechazo crnica acompaado de una hipertensin progresiva y un deterioro gradual de la funcin renal. A estos pacientes debemos realizarle tomas seriadas de su tensin arterial en las diferentes visitas a la clnica dental. La toxicidad farmacolgica por la inmunosupresin continuada, as como el aporte de corticoides por la supresin suprarrenal que existe, deben ser constantemente tenidos en cuenta a la hora de planificar el tratamiento dental.

La incidencia de tumores malignos en transplantes renales est significativamente aumentada en relacin con la poblacin normal. Los linfomas y los tumores de pile son las lesiones que ms a menudo afectan a estos pacientes. Aunque la causa de ste fenmeno no es conocida, el tratamiento inmunosupresor combinado con otros irritantes como virus oncognicos, metabolitos que afecten el genoma celular y radiaciones ultravioletas, est en la primera lnea de las causas del desarrollo de estos procesos. La combinacin del tratamiento inmunosupresor y exposicin a la luz solar produce un aumento de la incidencia de cncer de ms de 36 veces en relacin con la incidencia de la poblacin normal. La zona del bermelln del labio inferior es el lugar con ms posibilidad de aparicin de carcinoma espino celular en esta poblacin inmunodeprimido, no existe evidencia de un aumento de la incidencia de los cnceres intraorales en este grupo de pacientes. El problema de los cnceres en el labio inferior reside en la relativa apariencia de benignidad de la lesin, lo que dificulta su diagnstico y nos obliga a su seguimiento y a la prctica de una biopsia si en un plazo de 2 o 3 semanas no ha desaparecido la lesin. Debemos tener en cuenta esta posibilidad conforme transcurra el tiempo postrasplante, pues la incidencia aumenta anualmente en torno al 5%, reflejando algunas estadsticas hasta un 40% de desarrollo de procesos neoplsicos corporales en personas con trasplante renal de ms de 10 aos de duracin.

Se han sugerido diferentes teoras para explicar esta incidencia de malignidad en los pacientes inmunodeprimidos. Se han encontrado altas concentraciones de 6-tioguanina, un metabolito de la azatioprina, en los glbulos rojos de las personas receptoras de un trasplante renal. Este metabolito puede actuar como un carcingeno qumico cuando se incorpora al ADN celular, desempeando en este proceso un papel importante la radiacin ultravioleta. El papilomavirus humano tambin se ha descrito como factor a tener en cuenta.

El aumento de la aparicin de carcinomas epiteliales es mayor, como ya hemos visto, en los receptores de trasplantes renales, pero hay otro tipo de procesos neoplsicos que superan ampliamente la incidencia de los tumores epiteliales, son los linfomas. Aparte el hecho de que un paciente trasplantado ya presenta un problema por su propio trasplante, la aparicin de un proceso neoplsico complica todava ms el proceso y, por tanto,, nuestra labor de mantener una salud dental lo ms aceptable posible. En el caso de tumores epiteliales el problema no es tan grave, ya que el enfermo puede ser tratado de su carcinoma espinocelular y seguir manteniendo su teraputica inmunosupresora para evitar el rechazo renal. Si es un linfoma, el pronstico se oscurece, ya que el tratamiento del proceso linfomatoso, que ya por s pone en grave aprieto la vida del trasplantado, obliga a la suspensin del tratamiento de inmunosupresin del trasplante renal con el grave riesgo que conlleva el rechazo renal.

En aquellos pacientes trasplantados que reciben ciclosporina como parte de su tratamiento para evitar el rechazo puede aparecer una hiperplasia gingival. Aparte de este efecto colateral, est aumentado el riesgo de desarrollar linfoma, alteraciones electrolticas, parestesias e hirsutismo. El crecimiento gingival se observa en ms del 33% de los pacientes que reciben ciclosporina, afectndose el grado de higiene oral, lo cual puede provocar focos spticos, potencialmente peligrosos en estos pacientes inmunodeprimidos. No se ha demostrado una correlacin entre el grado y la gravedad de la hiperplasia con los niveles sricos del frmaco, siendo la respuesta variable en cada persona, aunque parece que es ms marcada cuando hay acumulacin de placa bacteriana y gingivitis establecida. Aunque la ciclosporina s esta imponiendo en algunos, se sigue utilizando an la azatioprina, que produce en un 5% sobrecrecimiento gingival. La nifedipina, utilizada junto con la ciclosporina, aumenta la prevalencia de la hiperplasia gingival, pero parece que disminuye los efectos nefrotxicos de la ciclosporina.

Es muy importante considerar que los procesos infecciosos pueden derivarse de la manipulacin dental cuando hay un proceso de base, como es el caso de los trasplantes. En los trasplantados la profilaxis antibitica es esencial, ya que la mayor causa de muerte en trasplantados e individuos con IRC son las infecciones y enfermedades cardiovasculares. Las infecciones locales en el acceso vascular para la hemodilisis son la secuela ms frecuente de la hemodilisis, causa un 10% de mortalidad.

La infeccin es el enemigo nmero uno del trasplante renal. El periodo mximo coincide con los 6 meses posteriores al trasplante. Durante este periodo se alcanza el nivel mximo de inmunosupresin por la acumulacin de estos frmacos en un intento de evitar el rechazo. La infeccin ms frecuente es la causada por citomegalovirus.

La profilaxis antibitica consiste en:

Penicilina por va oral 2g 1 horas antes del procedimiento dental y 1g y 6 horas despus.

en caso de alergia se puede administrar eritromicina, 1g 1 hora antes y 500 mg despus.

Se puede tambin utilizar vancomicina, ya que no es dializada, dando una buena cobertura antibitica. Su dosis es de 1g antes del tratamiento dental, no siendo necesaria una segunda dosis.. La nica desventaja de la vancomicina es la nefrotoxicidad, por lo tanto su dosis final depende de su determinacin srica.

El da optimo para la atencin dental es el da despus de la dilisis

Aparte de profilaxis se debe guardar ciertas normas mnimas de prevencin en relacin con ala posible infeccin de hepatitis que puede presentar el paciente, en general como resultado de la hemodilisis.

Se debe realizar una evaluacin de coagulacin de los pacientes antes del procedimiento dental.

A causa de la alta susceptibilidad a las infeccione por hongo que estos pacientes presentan se aconseja utilizar medidas profilcticas en forma de soluciones de nistatina para uso oral o en forma de pastillas para disolver en la boca el clotrimazol, en dosis de 1 pastilla de 1 mg cinco veces a da. Si existe posibilidad de diseminacin, se administraran 200 mg/da de Ketoconazol, que administrados durante 20 das proporcionan una cobertura adecuada.

En los pacientes trasplantados deben pasar por controles rigurosos e intervalos no muy grandes que permitan el mantenimiento de una excelente salud bucal.

Los pacientes sometidos a hemodilisis reciben heparina para evitar la coagulacin durante las sesiones de hemodilisis. Ya que el mejor da para realizar un tratamiento oral es el posterior a la hemodilisis, ya que podemos utilizar sus efectos beneficiosos, en relacin con la hemostasia conseguida, debemos extremar los cuidados en el tratamiento dental en el sentido de ser lo menos traumtico posible, extremar las medidas hemostticas y aunque hallan desaparecido los efectos de la heparina, se debe evaluar la posibilidad de una consulta previa con el hematlogo. Cuando hay tendencia a la hemorragia la utilizacin de criopresipitados que desmopresina mejora la hemostasia..

La presencia de anemia es frecuente y su tratamiento consiste en transfusiones de sangre en cuanto la hemoglobina alcance niveles indeseables, con un hematocrito menor a 18%, esto trae como consecuencia que un porcentaje elevado de pacientes en dilisis sean portadores del virus de la hepatitis B y el VIH

ORGANO TRANSPLANTADO

Etiologa

Fracaso del rgano

Rin - nefritis

Hgado cirrosis

CONSECUENCIAS POR CUIDADO DENTAL

Susceptibilidad a infeccin odontognico

Susceptibilidad a infecciones orales de origen viral y fngicas.

Causa y Consecuencias

Inmunosupresin causada por medicamento baja la resistencia del organismo a infeccin por dbil funcin de clulas T y baja produccin de las inmunoglobulinas.

Manejo

1. Idealmente, los pacientes deben tener tratadas las enfermedades orales antes de ser transplantadas

2. Si el tratamiento dental es requerido durante primeros 6 meses despus de ciruga, prescribe antibiticos como profilaxis, normalmente penicilina.

3. Por infecciones del periodonto, particularmente los con contenido purulento, deben tratarse con antibiticos, generalmente penicilina. Normalmente la administracin al comienzo debe ser intravenosa, el problema dental una vez tratado debe entonces el paciente debe comenzar con terapia antibitica oral. Se debe mantener con una sepsis oral mnima en pacientes con trasplantes.

4. Se deben tratar lesiones de los herpes Orales con administracin sistmica de aciclovir y las infecciones de candidiasis con antifngicos tpico.

Manifestaciones orales:Herpes, estomatitis, Candidiasis.

ORGANO TRANSPLANTADOS / AUTOIMMUNESe prescriben los medicamentos inmunosupresores, esta categora de drogas inhiben funciones de ambos linfocitos B y T. Principalmente su uso en terapia corta es para evitar reacciones alrgicas; se usa terapia del trmino larga en enfermedades autoimmune y enfermedades del colgeno as como dejar aceptacin del rgano trasplantado

Prolongar la imunosupresin predispone a infecciones de piel y membranas mucosas. Una infeccin existente del periodonto pueden volverse ms severo.

NOMBRES GENRICOS: cortisona, dexametasona, metilprednisolona, prednisona

NOMBRES COMERCIALES: Dalalone, Decadron, Delta-Corte; Depo-Medrol, Dexa-sone, Dexone, Duralone, Hexadrol, Kenalog, Medralone, Medrol, Soin-Medrol

FARMACOLOGIA: Las acciones de los corticoides y [protean], con efectos de antinflamatorio en leucocitos, clulas del endotelio y fibroblastos.Se atena sntesis, lisosomal de los neutrofilos y en otro se inhiben protenas antimicrobianas, y se inhiben interacciones de los linfocitos.

IMPACTO EN CUIDADO DENTAL: Alto nivela predispone a infecciones, particularmente candidiasis. Infecciones odontognicas y periodontales se volveran ms severo y prolongadas. Se indican Antibiticos y medicaciones antifungicos

INTERACCIONES de la DROGA: NSAIDs agrava lceras ppticas Efectos barbitricos decrece el efecto de esteroides

Inmunosupresor no esteroidal

NOMBRES GENRICOS: [azathioprine], [cyclosporine]

NOMBRES del COMERCIO: Imuran, Sandimmune

FARMACOLOGIA: Tiene efectos complejos en linfocitos B y T con inhibicin de sntesis del anticuerpo, mecanismos inmunoregulador, y citosina relase

IMPACTO EN CUIDADO DENTAL: inmunosupresin predispone a pacientes a la candidiasis acenta infecciones bacterianas de pulpar y periapical y de origenperiodontal. Ciclosporina causa agrandamiento gingival en los pacientes.

INTERACCIONES de la DROGA: Crnico usa de otro inmunosupresor incrementa la susceptibilidad de la infeccin y predispone a pacientes a desarrollar cncer. Eritomicina aumenta efecto de la ciclosporina. Vancomicina, [ketoconazole], [dapsone], y NSAIDs aumenta riesgo de toxicidad renal.

TRANSPLANTESLas 2 mayores causas de complicaciones y muerte luego de un transplante son: infeccin y rechazo al rgano transplantado.

Por esto para prevenir una infeccin a causa de un procedimiento dental se recomienda que el dentista se interese en el desarrollo del paciente desde antes del transplante.

Si hay piezas que necesitan tratamiento largos y extensos podran ser extrados para prevenir atrasos en el transplante o que afecte negativamente en la salud del paciente

Cualquier tratamiento dental rutinario debe posponerse hasta 3 meses despus del transplante, hasta que l medica nos indique la estabilidad del transplante

Luego del transplante el paciente toma de por vida inmunosupresores para evitar el rechazo.

EFECTOS DE LOS FARMACOS

CICLOSPORINA

Hiperplasia gingival

Anemia y hemorragia por dao heptico

Hipertensin por dao renal por lo que se debe tomar la presin antes de cada sesin.

AZATHIOPINE

Anemia leucopenia y tombocitopenia por represin medular

CORTICOIDES

Hipertensin aumento del porcentaje de infeccin

Diabetes, represin glandular

Por lo tanto las personas con corticoides, necesitan un aumento de la dosis de esteroides antes y despus de la atencin

TANOLIMUS trabaja similar a la Ciclosporina pero es menos toxico para el hgado y rin

Hay un riesgo inherente a los agentes y por lo tanto un aumento del porcentaje de las infecciones, por lo que un diagnostico precoz y tratamientos a infecciones con antibitico y antifungicos orales pueden prevenir septicemias

Hay que tener cuidado ya que los inmunosupresores reduce los signos clnicos de las infecciones y tambin un aumento en las hemorragias por la trombocitopenia

Los pacientes transplantados de rin que tuvieron hemodilisis en el pasado, las hemorragias pueden continuar

Dilisis

Podemos definir en trminos qumicos a la dilisis como un proceso en el cual el agua y las molculas de soluto difunden a travs de una membrana semipermeable de un rea en que la concentracin es mayor a otra en que la concentracin es menor. Este principio fsico qumico se descubri hace mas de un siglo, cuando los qumicos observaron que el agua y las pequeas molculas se podan mover a travs de ciertas membranas las cuales retenan a las molculas mayores. Sin embargo solo en dcadas relativamente resientes se ha han aplicado estos conocimientos en el tratamiento de la insuficiencia renal, esto ha sido posible gracias a los avances tecnolgicos y mdicos.

Entonces el objetivo de la dilisis clnica ser limpiar la sangre de el enfermo de insuficiencia renal de las sustancias que no se han podido excretar(urea, fosfato y en ocasiones potasio).

En la dilisis clnica se dispone la situacin de manera tal que la sangre del paciente este a un lado de la membrana semi permeable y al otro lado de esta membrana se encuentre una solucin que carezca (o las contenga en concentraciones inferiores al plasma sanguneo)de las sustancias que nos interesa disminuir en el torrente de este paciente. Debido a la gradiente de concentraciones muchas molculas de urea, fosfato y potasio pasen del plasma a esta solucin que llamaremos el dializado.

Cuando la concentracin de los productos en el dializado aumenta hasta igualar la concentracin del plasma la difusin se vuelve la misma en ambas direcciones y por lo tanto se detiene el aclaramiento de la sangre, pero en este punto se puede desechar el dializado y cambiarlo por otro limpio permitiendo que contine el proceso.

La naturaleza semi permeable de las membranas involucradas en este proceso es sumamente importante pues evita que molculas de mayor tamao se pierdan en este proceso de difusin (protenas plsmaticas, glbulos rojos, blancos, plaquetas etc.).

Por otro lado en el paciente uremico hay muchas sustancias en el plasma que se encuentran en concentraciones adecuadas y cuya masiva perdida seria catastrfica y hasta mortal. Entre estas sustancias se encuentran el cloruro de sodio, calcio, y glucosa. La perdida de estos solutos se evita mediante la incorporacin de ellos en el dializado (el liquido), aadindolos a concentraciones relativamente similares a las del plasma producindose una difusin aproximadamente igual en ambos sentidos, no verificndose perdida neta.

Necesitaremos pues, una membrana que cumpla bsicamente con dos cualidades ser semi permeable y tener un rea de difusin suficientemente amplia como para darnos un tiempo de difusin adecuado, muchas investigaciones y pruebas se han encontrado dos membranas adecuadas.

1) Membrana artificial: es una membrana externa al cuerpo, puede usarse todo el tiempo que sea necesario cuando se utiliza esta membrana el procedimiento se llama hemodilisis extracorporal o simplemente hemodilisis.

2) El peritoneo: es la membrana que cubre la cavidad peritoneal y envuelva todos los rganos alojados en ella es muy extensa (1,5-2.0 Metros cuadrados) y en muchos sitios la sangre que la irriga esta separada de la cavidad peritoneal por solamente dos capas de clulas cualidades que le dan excelentes cualidades para la difusin de sustancias de la sangre al liquido del dializado. El procedimiento que ocupa esta membrana se llama Dilisis Peritoneal.

Hemodilisis

El equipo utilizado para este procedimiento esta formado bsicamente por tres componentes. El sistema de suministro de sangre, el sistema de composicin y suministro de dializado, y el propio dializador. La sangre es bombeada por el dializador mediante una bomba rotatoria a travs de cables equipados de forma adecuada para medir el flujo y las presiones dentro del sistema el flujo de sangre varia entre 300-450 mL/min.

Las membranas de dilisis poseen diferentes coeficientes de ultrafiltracion, cuya seleccin, junto con las variaciones de presin hidrosttica, determinan la extraccin del liquido.

En la mayora de los equipos para la hemodilisis el dializado pasa a travs de la membrana a contracorriente(respecto al flujo sanguneo) a una velocidad de 500mL/minuto La composicin del dializado es mas menos igual a la del plasma sanguneo normal pero puede ser alterada dependiendo de las necesidades del momento. Sin embargo el calcio el acetato el sodio y el bicarbonato tienden a mantenerse constantes entre una y otra dilisis.

El diseo de dializador mas comn es el de fibra hueca o capilar que consiste en miles de fibras huecas empaquetadas en ases en las cuales circula por dentro la sangre y por fuera el liquido dializador. El tamao de la superficie y el tipo de membrana determinan la ultrafiltracin y depuracin de la sangre.

Con las tcnicas actuales de dilisis, la mayora de los pacientes requieren de 9 a 12 horas de dilisis por semana divididas uniformemente en varias sesiones. El tiempo depende del tamao corporal, de la funcin renal residual, de la ingesta diettica de las enfermedades complacientes y del grado de anabolismo o catabolismo. El tiempo, la frecuencia de los tratamientos el tipo y el tamao del dializador y la composicin del dializado o el flujo de dializado se pueden alterar para satisfacer necesidades especificas.

Un problema a enfrentar fue la activacin de los mecanismos de coagulacin, ya que estos mecanismos se activan dondequiera que la sangre salga del cuerpo incluso si estn en contacto con un material membranoso relativamente no trombognico, por lo tanto la introduccin en el huso clnico de la heparina contribuyo de manera considerable a hacer posible la realizacin de las dilisis, inhibiendo los mecanismos de la coagulacin evitando el taponamiento de los sistemas de dilisis, la administracin de la heparina debe ser cuidadosa pues muy poca hara que se produjera coagulacin y demasiada hara que el paciente sufriera una hemorragia severa.

Es necesario para este tipo de dilisis conectarse a un flujo mayor sanguneo que nos aporte el volumen adecuado para el intercambio.

La fstula arteriovenosa interna es el mtodo que se usa mas frecuentemente para establecer el acceso vascular, se efecta la anastomosis de una arteria la que es generalmente la arteria radial en la mueca izquierda, hacia una vena vecina se transmite la presin arterial a la vena.

Problemas relacionados con la hemodilisis:

1) Amenazas al acceso vascular: las infecciones y coagulo por la mantencin de la va permeable durante el proceso son las principales complicaciones potenciales a enfrentara enfrentar.

2) Hemorragia y perdida sangunea: es el uso obligado de la heparina para evitar la coagulacin en el dializador predispone al paciente a complicaciones hemorrgicas, esto es especialmente critico en pacientes con patologas que los predisponen a las hemorragias como una enfermedad ulcerosa subyacente o un paciente diabtico predispuesto a hemorragias retinales, adems incluso en las mejores condiciones de dilisis se pierde una cierta cantidad de sangre que para una persona con insuficiencia crnica renal puede ser de suma importancia pues frecuentemente sufren de anemia.

3) Desequilibrio hipotensin y calambres: la dilisis pretende eliminar en horas los productos de desecho que se han acumulado durante dos o tres das y por lo tanto se produce un abrupto cambio en el medio interno, con una aguda cada de la concentracin de urea, variaciones del ph y perdida del volumen plasmtico.

4) Hepatitis: se han verificado mltiples contagios entre pacientes dializados y entre pacientes y personal hospitalario que pueden ser prevenidos mediante el aislamiento de individuos portadores o sospechosos de ser portadores de el virus de la hepatitis.

5) Demencia. En algunos pacientes con hemodilisis prolongadas se presenta un deterioro neurolgico que progresa gradualmente desde problemas de deambulacin y tartamudeos hasta cambios mentales ausencia de respuesta consciente y muerte

Otros problemas derivados de la hemodilisis son la produccin de citosinas, especialmente IL-1 y IL-6 y TNF alfa por la exposicin de la sangre frente a algunas membranas, la estimulacin de los sistemas del complemento y las citosinas probablemente desempeen un papel en la anorexia y el hipercatabolismo que presentan los pacientes en dilisis.

Dilisis peritoneal

En este tipo de dilisis se debe colocar un catter especialmente diseado en la cavidad peritoneal, insertndose este bajo anestesia local, este puede ser temporal o semi permanente, en cualquiera de los casos se realiza el procedimiento bajo una escrupulosa y estricta tcnica estril.

El liquido que se utiliza en este tipo de dilisis es similar al de la hemodilisis ero se diferencia por un aspecto importante, el porcentaje de glucosa es mas alto, el exceso de glucosa hace al dializado (el liquido) hipertnico haciendo que se produzca la ultrafiltracin del plasma en la cavidad peritoneal.

Problemas relacionados directamente con la dilisis peritoneal:

1) Peritonitis: un pequeo descuido en la tcnica estril durante la manipulacin del catter puede arrastrar a las bacterias dentro de la cavidad peritoneal esto es mas comn en pacientes con catteres semi permanentes.

2) Mal funcionamiento de los tubos esto puede ocurrir por diferentes razones tales como mal posicin del catter, una semi obstruccin de la entrada del tubo por los rganos o un taponamiento con fibrina de este mismo.

3) Accidentes al colocar el catter: tales como la ruptura de un vaso sanguneo perforacin del intestino etc.

4) Hiperglicemia ya que una cantidad significativa de glucosa difunde a travs de la membrana peritoneal al torrente.

5) Perdida de protenas: todos los pacientes con este tipo de dilisis pierden cantidades significativas de protenas y por lo tanto requieren una dieta mucho mas proteica que los pacientes sometidos a hemodilisis.

Manejo odontolgico de un paciente con dilisis

La mayora de estos pacientes esta siendo tratado con heparina para la hemodilisis(la dilisis peritoneal no requiere anticoagulantes) y el efecto anticoagulante persiste por 6 horas aproximadamente adems hay que tomar en cuenta la constante exposicin y vulnerabilidad a las infecciones bacterianas.

Por lo tanto es de importancia extrema el manejo del profesional odontolgico al atender un paciente que esta bajo un rgimen protocolar de dilisis. Es as como se deber evaluar e estado de coagulacin y retrasar la atencin dental hasta un da despus de la dilisis, adems se recomienda pedir exmenes de tiempo de tromboplastina y no realizar ningn procedimiento quirrgico si los valores de la misma estn aumentados dos o mas veces de lo normal.

Por otro lado es recomendable tomar medidas profilcticas indicando antibioterapia, para prevenir posibles infecciones cruzadas.

Tambin es apropiado tomar debida precaucin ante la posibilidad e que el paciente sea un portador de hepatitis.

ANATOMIA Y FISIOLOGA HEPATICA

Introducin

El hgado es uno de los mayores rganos del cuerpo, el que est situado en la cavidad abdominal por debajo del diafragma. Recibe la mayor parte del riego sanguineo, el 75% del total, a travs de la vena porta y una porcin menor por la arteria heptica. Por la vena porta llega al hgado todo aquello absorbido en el intestino, con excepcin de parte de los lpidos que son transportados por va linftica. Gracias a estas caractersticas el rgano est en una posicin privilegiada para metabolizar, almacenar nutrientes, neutralizar y eliminar sustancias txicas absorbidas. Esta eliminacin tiene lugar a travs de la bilis, secrecin exocrina del parnquima heptico.

El hgado es un verdadero centro metablico, en el cual se sintetizan las protenas del plasma como inmunoglobulinas y exclusivamente la albmina srica, responsable de la generacin de la presin onctica del plasma y del transporte de ligandos endgenos como hormonas y exgenos como medicamentos.

Muchos de los factores de la coagulacin, de naturaleza proteica son sintetizados en el hgado, como es el caso del fibringeno o factor I, protrombina o factor II y los factores V, VII, VIII, IX, X, XII, XIII. Con excepcin de los factores V, XII y XIII la produccin de protenas con capacidad funcional exige la presencia como cofactor a la vitamina K. Dado que la concentracin de la mayora de estos factores suele ser excesiva, slo se observan alteraciones de la coagulacin en las enfermedades hepticas graves.

Tambin tiene un rol importante en la homeostasis de la glucosa al almacenar sta en forma de glicgeno por el proceso de glucognesis, pudiendose revertir esto a travs de la glucogenlisis obteniendo nuevamente glucosa y elevar as la glicemia, procesos regulados minuciosamente por hormonas.

As un sinnmero de otras funciones son realizadas por el hgado como actuar como glndula exocrina, endocrina, funcin excretora y muchas otras que en estados patolgicos producen un deterioro de la calidad de vida del individuo.

Funcion hepatica

El higado es un organo de vital importancia debido a que este cumple variadas funciones como:Sntesis de factores de la coagulacin: factores I,II,V,VIII,IX,X,XI y XII. Eliminacin de amonio; metabolito toxico de la sntesis de aminocidos, Homeostasis de la glucosa, Formacin de colesterol y de lpidos, Produccin de hormonas, metabolismo de los medicamentos y alcohol.

INSUFICIENCIA HEPTICA

La Insuficiencia heptica es un concepto funcional, que indica la existencia de un dao hepatocelular, pero que no siempre se correlaciona con un patrn histopatolgico constante.

El hgado posee gran reserva funcional, de modo que se requiere de un dao funcional severo para que ste se traduzca en alteracin de las pruebas de funcin heptica.

INSUFICIENCIA HEPTICA AGUDA

Sindrome clnico y de laboratorio con deterioro muy importante de la funcin heptica, acompaado de encefalopata, que Aparece antes de 8 semanas de la evolucin de la enfermedad heptica.

Se presenta en ausencia de enfermedad heptica previa.

La lesin anatomopatolgica es una necrosis masiva de los hepatocitos.

Es grave y suele tener mal pronstico, pero siempre es potencialmente reversible e incluso puede mejorar sin dejar secuelas.

Sinnimos: insuficiencia heptica aguda grave, falla heptica fulminante, hepatitis fulminante, necrosis heptica masiva, atrofia amarilla aguda del hgado.

CAUSAS DE INSUFICIENCIA HEPTICA AGUDA

VIRUS: Hepatitis: A-B-C-D-E.

No hepatotropos: herpes-citomegalovirus-Epstein-Barr

TXICOS: Industriales: Tetracloruro de carbono.

Vegetales: hongos-aflatoxinas.

FRMACOS:halotano-tetraciclina-isoniazida-antitiroideos-ketoconazol-metildopa-paracetamol.

VASCULAR: Shock-insuficiencia cardaca- sindrome de Budd-Chiari.

ESTEATOSIS AGUDA DEL EMBARAZO.

OTRAS: sepsis-hepatitis alcohlica-enfermedad de Wilson-sindrome de Reye.

CUADRO CLNICO DE LA INSUFICIENCIA HEPTICA AGUDA

Sntomas de Encefalopata heptica.

Edema cerebral: es muy frecuente (80%). Son sugerentes de edema cerebral: hipertensin arterial sistlica, trismus facial, alteracin de los reflejos pupilares, hiperventilacin.

Sntomas digestivos: ictericia progresiva, reduccin del tamao heptico, nuseas y vmitos.

Alteraciones metablicas: insuficiencia renal aguda, hiponatremia, hipokalemia, hipofosfemia e hipoglicemia.

Hemorragias: tubo digestivo, tracto respiratorio alto, pulmones y retroperitoneo.

Alteraciones Respiratorias: Infecciones bacterianas o micticas: respiratorias (50%), traco urinario (25%), accesos vasculares.

Alteraciones Cardiovaculares: arritmias.

TRATAMIENTO INSUFICIENCIA HEPTICA AGUDA GRAVE

Tratamiento de la encefalopata heptica.

Edema cerebral: evitar hipoxia, hipercapnia, hipoglicemia, hipotensin arterial. Uso de Manitol.

Tratar infecciones con esquema antibitico adecuado.

Prevenir hipoglicemia: uso de glucosa al 10% Mantener glicemia >100 mg/dl.

Coagulopatas y hemorragias: uso de plasma fresco y concentrado de plaquetas. Vitamina K parenteral.

Soporte Nutricional: Aportar 40-80 caloras/Kg/da (nutricin enteral y parenteral). Corregir hipocalcemia, hiponatremia, acidosis metablica. Dficit de cido flico, tiamina, vitamina C.

Prevenir Falla Renal: evitar hipotensin, hipovolemia. Uso cuidadoso de drogas nefrotxicas.

Manejo: hemodilisis (respuesta depende de la funcin heptica).

Transplante heptico: considerarlo en casos severos.

Medidas especficas: en sobredosis de paracetamol: n-acetil-cistena por va e.v.

INSUFICIENCIA HEPTICA CRNICAEs la consecuencia de un dao heptico crnico, independiente de su etiologa y del tipo de lesin existente. Aparece slo en afecciones intensas y difusas del hgado, en especial la cirrosis y hepatitis crnicas.

Es un proceso irreversible, que cursa con remisiones y reagudizaciones.

Se caracteriza por variadas manifestaciones clnicas que se expresan con diferente intensidad.

CAUSAS MS FRECUENTES DE INSUFICIENCIA HEPTICA CRNICA

Enfermedad heptica alcohlica (cirrosis heptica = 90% de los casos en Chile).

Hepatitis crnica viral: virus C y B.

Hepatitis crnica autoinmune.

Hepatitis crnica por drogas.

Cirrosis biliar Primaria.

Cirrosis biliar secundaria.

OTRAS: Enfermedad de Wilson, Hemocromatosis, Dficit de alfa1 antitripsina, Diabetes, obesidad, Porfirias, Congestin heptica pasiva.

FORMAS DE PRESENTACIN DE INSUFICIENCIA HEPTICA CRNICA

Enfermedad Subclnica: diagnstico por autopsia, laparotoma o hallazgo de exmenes.

Formas Asintomticas: no motivan consulta pero hay signos fsicos y de laboratorio.

Formas Clnicas: combinan manifestaciones que derivan de la insuficiencia heptica, hipertensin portal y sntomas generales producidos por el agente etiolgico o mecanismo patognico.

SINTOMAS Y SIGNOS DE INSUFICIENCIA HEPTICA CRONICA

ICTERICIA:

Hiperbilirrubinemia de tipo conjugado por falla en la funcin excretora del hepatocito a los canalculos biliares. Se acompaa de coluria, ya que predomina la bilirrubina directa. Su intensidad indica mal pronstico.

ALTERACIONES CUTNEAS:

Piel seca e hiperpigmentada, Araas vasculares, Telangiectasias, Eritema Palmar (palma heptica), Disminucin del vello corporal, Contractura palmar

de Dupuytren.

ALTERACIONES ENDOCRINAS:Existe un hipogonadismo que se manifiesta como: ginecomastia, atrofia testicular e impotencia en el hombre.

Irregularidad menstrual, amenorrea y esterilidad en la mujer.

COMPROMISO DEL ESTADO GENERAL:

Astenia, adinamia, anorexia, Baja de peso, Disminucin del panculo adiposo y atrofia muscular.

ALTERACIONES CIRCULATORIAS:

Estado hiperkintico (aumento del dbito cardaco y disminucin de resistencia vascular perifrica): taquicardia, pulso irregular, manos calientes.

FETOR HEPATICUS:

Olor caracterstico por eliminacin en el aliento de compuestos voltiles derivados de la metionina (mercaptanos), cuya desmetilacin heptica est alterada.

HIPOALBUMINEMIA (e hipoproteinemia):

por sntesis heptica disminuda.

Contribuye a la produccin de ascitis y edemas y altera el metaboliosmo de frmacos

ASCITIS:

Producto de la hipertensin portal e hipoalbuminemia. El lquido asctico tiene caractersticas de transudado.

EDEMAS:

Por la hipoalbuminemia y ayudado por factores mecnicos compresivos.

HEMORRAGIAS Y ALTERACIONES DE LA COAGULACIN: Producto de la menor sntesis heptica de protrombina, fibringeno y otros factores de la coagulacin. Hay hemorragias de piel, mucosas y aparato digestivo.

Existe una marcada disminucin de la protrombina (hipoprotrombinemia) generalmente bajo 50%.(V.N.70-100% )

SINDROME HEPATO-RENAL:Insuficiencia renal funcional que aparece en casos de insuficiencia heptica grave.

Aparece oliguria u oligoanuria y baja concentracin de Na+ en la orina (menos de 10 mEq/lt)

ENCEFALOPATA PORTAL

Irritabilidad insomnio, Trastornos conductuales, Prdida de memoria, Confusin de objetos y personas, Desorientacin tmporo-espacial, Dislalia disgrafa,

Incontinencia de esfnteres, Hiperventilacin, Sopor y coma.

MANIFESTACIONES ORALES:-Purpura trombocitopenica-IctericiaCLASIFICACIN DE CHILD-PUGH PARA SEVERIDAD DE INSUFICIENCIA HEPTICA

1 punto2 puntos3 puntos

Bilirrubina3mg

Protrombina>50%30-50305 mg/dl208-305 de 10 respectivamente.

ALCOHOL Y DAO HEPTICO

El consumo exagerado de alcohol es conocido como factor desencadenante de efectos nocivos sobre numerosos parnquimas: hgado, pulmn, pncreas, corazn, SNC y perifrico, gnadas, tracto digestivo, etc.

El hgado es particularmente sensible al alcohol y la enfermedad heptica alcohlica es una de las principales causas de muerte en numerosos pases: Chile, Francia, Espaa, Portugal, Estados Unidos, etc.

Existe estrecha relacin con el tiempo y la cantidad de alcohol ingerido diariamente. El dao heptico es ms frecuente entre quienes beben ms y por mayor tiempo. Es tn en alto riesgo de hepatopata alcohlica quienes consumen en promedio ms de 100 grs. diarios de etanol durante 10 aos (con variacin individual).

Efectos del Alcohol en el Hgado:

Esteatosis: por efecto directo del alcohol y debida a la desnutricin.

Balonamiento de hepatocitos: por acumulacin de agua intracelular.

Necrosis celular de predominio centrolobulillar.

Megamitocondrias (alteracin del hepatocito ms especfica del dao por alcohol).

Inflamacin: a expensas de PMN.

Fibrosis.

Cuerpos de Mallory : material hialino (glicoprotenas)

Depsito de Hierro en hepatocitos y clulas de Kpffer.

Acumulacin de colgeno.

ESTEATOSIS HEPATICA (HIGADO GRASO)

Es la consecuencia del cambio del metabolismo lipdico ocasionado por el alcohol.

Consiste en la acumulacin de vacuolas de grasa en el citoplasma de los hepatocitos que desplazan el ncleo hacia la periferia. Es la lesin ms frecuente y se observa en mayor o menor grado en la mayora de los alcohlicos

Puede tener diferente intensidad de uno a otro paciente, dependiendo de su alimentacin y de la cuanta del consumo de alcohol.

Cuadro clnico:

La esteatosis puede ser asintomtica o presentar manifestaciones clnicas mnimas:

Examen fsico: hepatomegalia blanda e indolora.

Ecotomografa: hgado aumentado de tamao, con estructura hiperecognica.

Laboratorio: las pruebas de funcin heptica pueden ser normales o mostrar discreto aumento de transaminasas. Hay aumento de la GGT.

HEPATITIS ALCOHLICA

Consecuencias clnicas, biolgicas y morfolgicas de la accin txica del alcohol sobre los hepatocitos. Es una inflamacin heptica aguda, potencialmente reversible, pero que puede progresar hacia la cirrosis.

La histopatologa muestra necrosis celular centrolobulillar con infiltrado inflamatorio de PMN. En el interior de los hepatocitos hay acmulo de material acidfilo ( sustancia hialina alcohlica o cuerpos de Mallory).

Cuadro clnico:

Formas asintomticas: hallazgo de biopsia heptica por alteracin de pruebas de funcin heptica.

Hepatitis alcohlica aguda: anorexia, dolor abdominal en H.D., nuseas y vmitos, ictericia, fiebre y hepatomegalia dolorosa tras ingesta alcohlica exagerada.

Examenes de laboratorio:

Elevacin de transaminasas (especialmente SGOT que aumenta ms que la SGPT).

GGT muy elevada.

Aumento de fosfatasas alcalinas.

Hiperbilirrubinemia conjugada.

Leucocitosis intensa con desviacin izqda.

VHS elevada.

Hipoprotrombinemia.

A veces hay anemia y trombocitopenia.

Indicadores de mal pronstico:

ascitis

bilirrubina sobre 10 mg/dl

hipoprotrombinemia bajo 30%

creatininemia sobre 2,5 mg/dl

Causas ms frecuentes de muerte: insuficiencia heptica y hemorragia digestiva.

TRATAMIENTO DE LA HEPATITIS ALCOHLICA

El pilar del tratamiento es que el paciente deje de beber alcohol.

No existen terapias especficas aceptadas que detengan la progresin de la hepatitis alcohlica o de la cirrosis. Los progresos teraputicos se refieren a la prevencin y tratamiento de las complicaciones: insuficiencia heptica, ascitis, infecciones y HDA por ruptura de vrices esofgicas.

CIRROSIS HEPTICA

Afeccin difusa del hgado caracterizada por destruccin y regeneracin del parnquima heptico con presencia de fibrosis y ndulos regenerativos,

Adems suele existir esteatosis, inflamacin, degeneracin y necrosis de los hepatocitos. Los cambio estructurales conducen a la distorsin de la estructura lobulillar y de la red vascular, lo que determina insuficiencia funcional y defecto circulatorio con hipertensin del sistema portal.

El cuadro clnico es similar en cualquier etiologa y puede variar desde las formas asintomticas a aquellas con sntomas mas marcados.

CLASIFICACIN DE LA CIRROSIS HEPTICA

Macroscpica:

Micronodular

Macronodular

Mixta

Histolgica:

Portal

Post-necrtica

Post-hepattica

Biliares

Etiolgica:

Toxica:

alcohol-drogas (HIN-metildopa), Infecciones:

virus B, C y D de hepatitis.

Enfermedad Biliar:

cirrosis biliar primaria atresia biliar obstrucciones biliares

Congestiva:

pericarditis constrictiva, estenosis tricuspdea, Budd-Chiari

Autoinmune: hepatitis cr. Autoinmune

Metabolicas:

enfermedad de Wilson

Idiopaticas: (criptognicas)

CUADRO CLNICO DE LA CIRROSIS HEPTICA

Compromiso del estado general, hemorragias y alteraciones de la coagulacin sangunea, palma heptica, araas vasculares, hipertrofia parotdea,

ginecomastia, prdida del vello corporal, hepatomegalia, esplenomegalia.

Ictericia, ascitis edemas, encefalopata portal HEPATITIS CRONICA

Presencia de una enfermedad inflamatoria del hgado, degeneracin necrosis, fibrosis heptica, con caractersticas morfolgicas especficas que se las distinguen de otras hepatopatas, como alcohlicas y algunas enfermedades de vas biliares en que tambin existen necrosis e inflamacin, cuya evolucin sin mejora se mantiene por ms de 6 meses.

HEPATITIS B

Causada por un virus ADN, el cual es 100 veces mas contagioso que el virus del SIDA, produciendo una severa patologa que genera un gran dao heptico e incluso la muerte, su forma de contagio es por medio vias sanguneas y sexual, su periodo de incubacin varia entre los 30 a 180 dias

Sus sntomas son: coloracin amarillenta en piel y ojos, perdida de apetito y nauseas, vomito, fiebre,adinamia,astenia, hepatomegalia, dolor y molestias en el hipocondrio derecho

TRATAMIENTO DE LA HEPATITIS B CRONICA

1.-Corticoides: disminuye actividad inflamatoria, favorece replicacin viral, debe usarse por tiempos no prolongados.

2.-Monofosfato de arabinsido de adenina: inhibe replicacin viral. Esta en estudio.

3.-Interferon: son protenas que liberan distintos tipos de clulas como respuesta a la infeccin viral.

HEPATITIS C

No se conoce con mucha precisin pues la identificacin de este virus ha sido reciente. Su via de contagio tambien es por contacto con sangre o por relaciones sexuales con una persona infectada. En la actualidad no existe una vacuna efectiva debido a la gran cantidad de sub tipos virales existentes.

Su periodo de incubacin varia entre los 15 a 160 dias. Puede haber una transicin de aguda a crnica alrededor del 70 a 80 % y una transicin a la cirrosis en alrededor de 20 % de los casos con seguimiento a 10 aos. El

70 % de los pacientes con CA hepatocelular presentan infeccin de HC.

HEPATITIS A

Este agente se transmite en forma casi exclusiva en forma casi exclusiva por la via fecal oral . la diseminacin de una a otra persona de VHA aumenta con la deficiente higiene personal y el asinamiento , asi como tambien por ingerir alimentos , agua , leche y moluscos contaminados . es muy frecuente en nios los cuales pueden llegar a desarrollar una insuficiencia heptica aguda requiriendo transplante.

Es el virus mas frecuente que ataca el higado pero el mas benigno, puede ser prebenida por medio de una vacuna que es muy eficaz. La hepatitis a nunca dura mas alla de 6 meses y no existe su forma crnica.

La hepatitis a aguda tiene un periodo de incubacin de 15 a 45 dias.

Frecuentemente los pacientes afectados por este virus se recuperan sin secuelas.

UTILIZACIN DE FRMACOS EN EL ENFERMO HEPTICO

El hgado es el rgano en donde se metabolizan la mayor parte de los frmacos y donde tienen lugar su excrecin biliar, por lo que es predecible que las alteraciones hepticas alteren sus funciones. Adems en el enfermo heptico suele estar reducida la funcin renal de excrecin de los frmacos. Aunque es frecuente que los enfermos hepticos usen dosis ms bajas, el hecho de que la eliminacin heptica dependa de mltiples factores que se alteran de forma distinta en cada enfermo se hace difcil prever la direccin e intensidad de los cambios que se van a producir.

La s alteraciones en la respuesta a los frmacos en estos enfermos se deben a cambios en la farmacocintica y o en la farmacodinamia de stos.

Factores farmacocinticos:

Absorcin: Este proceso del paso del frmaco a la sangre se ve aumentado para el caso de los frmacos con un importante primer paso heptico, o sea, aquellos de administracin oral, ya que, al estar el metabolismo heptico disminuido permite un aumento del paso del frmaco a la sangre. Por esta razn la lidocana, morfina y nifedipina debern ajustar su dosis, ya que las dosis comunes producirn efectos adversos por un relativo efecto de sobredosis por aumento brusco de su absorcin.

Distribucin: En estos pacientes al disminuir su masa de tejido adiposo, se ve disminuido el volumen de distribucin de los frmacos liposolubles y se ve aumentado el de los hidrosolubles, pero el mayor aumento del volumen de distribucin se produce por el descenso de la formacin de protenas plasmticas en el hgado, generando un cuadro de hipoalbuminemia, hecho que afecta la unin de los ligandos endgenos y exgenos a las protenas plasmticas como la albmina y la alfa glucoprotena, lo que limita el uso de diazepm en la terapia sedativa y de eritromicina en la antibioterapia en la clnica odontolgica, as como el uso de la bupivacana por el aumento de la porcin libre del frmaco a nivel sanguineo.

Metabolismo: El parnquima heptico a sufrido daos como la capilarizacin sinusoidal o una disminucin del riego sanguineo que disminuye el aclaracin de los frmacos por el hgado, generando una funcin heptica disminuida, por lo que los frmacos de metabolizacin heptica y que sufren un importante primer paso, ven aumentada su vida media, siendo de este grupo en general los frmacos de administracin oral; por esto la administracin de lidocana en este tipo de enfermos produce un aumento del tiempo de accin farmacolgica, ya que, la metabolizacin del frmaco se ve disminuido, permanece ms tiempo en la sangre y al unirse a menor cantidad de protenas plasmticas por la hipoalbuminemia, el efecto de anestesia local se prolonga en el tiempo. Aquellos frmacos que se unen poco a las protenas plasmticas se ven menos afectados en su metabolizacin, como por ejemplo el paracetamol, el que al producirse este efecto genera gran cantidad de metabolitos txicos que producen hepatotoxicidad, por lo que sus dosis deben ser disminuidas o suspendidas en casos graves

Entre los procesos metablicos que se ven afectados estn los de oxidacin, conjugacin y excrecin. Entre los frmacos de uso odontolgico que estn afectados por la disminucin de su metabolizacin estn: la clindamicina, cloranfenicol, lidocana, lincomicina, diazepam, paracetamol, procana, etc.

Factores farmacodinmicos:

Se ven aumentados los efectos de las benzodiazepinas sobre el SNC, por lo que la terapia sedativa debe realizarse cuidadosamente disminuyendo las dosis del frmaco ya que existe en estos estados una mayor sensibilidad a los receptores GABAergicos en el cerebro. Existe tambin una mayor sensibilidad hacia los anticoagulantes orales por la disminucin de la produccin de factores de la coagulacin de origen heptico como el fibringeno y la protrombina o por falta de absorcin de vitamina K.

Hepatotoxicidad de frmacos:

En estados patolgicos el hgado frente a dosis normales de algunos frmacos, reacciona generando hepatotoxicidad al alcanzar concentraciones txicas de stos en el organismo, especialmente cuando el frmaco se administra oralmente. Los efectos hepatotxicos pueden ser directos o idiosincrsicos o alrgicos. Los directos producen necrosis del hepatocito y el idiosincrsico genera mltiples daos en el hgado. Los frmacos de importancia en la clnica que producen mayor hepatotoxicidad son: Paracetamol, AINES, halotano, isofluorano, tetraciclina, ibuprofeno y eritromicina, ya que producen acmulo de metabolitos txicos al verse disminuda su conjugacin en el hgado.

Ajuste de las dosis en pacientes hepticos:

En la prctica como regla general, se deben evitar el uso de frmacos hepatotxicos y usar con precaucin aquellos frmacos en que se ha constatado la existencia de un riesgo en enfermos hepticos, se deben utilizar dosis ms bajas y vigilar posibles apariciones de reacciones adversas. Las dosis debern ser de 50 a 90% ms bajas para los frmacos orales y 50% ms bajas para los parenterales

Frmacos que se deben evitar en la clnica odontolgica para estos pacientes:

AINES: por riesgo de sndrome Hepatorrenal.

Aminoglucsidos: Peligro de nefrotoxicidad.

Cloranfenicol: alteraciones hematolgicas.

Lidocana: riesgo de convulsiones.

Paracetamol: hepatotoxicidad en diferentes grados.

Preoperatorio para enfermos hepticos en general:

Luego de haber realizado una acuciosa historia mdica, dentro de un plan de tratamiento quirrgico en odontologa, se debe tener en cuenta consideraciones preoperatorios para un correcto manejo de este tipo de pacientes. Lo primero es hacer una interconsulta con su medico tratante,como tambin solicitar al enfermo una serie de exmenes de laboratorio para tener una referencia del estado fisiolgico en que se encuentra el enfermo antes de someterlo a un acto quirrgico, entre los cuales estn:

-Bilirrubinemia: su valor normal es de 1,2 mg/dl por lo que un aumento de ella puede deberse a un aumento en el proceso de hemlisis, lo que evidencia sntomas de anemia hemoltica, por lo que una intervencin quirrgica podra descompensar la salud del paciente.

Urobilingeno: normalmente en la orina se encuentra en una concentracin de 10 mg/l y su aumento en estos pacientes es signo de un aumento de la bilirrubina o una reduccin de su excrecin.

-fosfatasa alcalina: su nivel normal es de 21 a 85 UI y en enfermos hepticos esta cifra puede llegar a cuadruplicarse.

-Albmina: esta protena plasmtica es formada por el hgado en razn de 10 a 15 gr. diarios y en la patologa heptica esta produccin se ve disminuida.

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-Tiempo de Protrombina o TP: este tiempo se ve aumentado a ms de 2 unidades sobre su valor normal. En el enfermo heptico, por lo que en la ciruga se debe tener en cuenta los problemas de coagulacin del paciente.

Luego de revisar cada uno de los parmetros que arrojan los exmenes de laboratorio, el siguiente paso es la premedicacin del paciente a fin de suplir las deficiencias que posee:

a-El paciente heptico de cuidado al ser inmunodeprimido debe someterse a una antibioterapia profilctica con 2 g de amoxicilina una hora antes del procedimiento.

b-Si el tiempo de protrombina es elevado se debe premedicar con 10 mg de vitamina K una semana antes del procedimiento, supliendo as las deficiencias de coagulacin. En casos ms severos es utilizado el crioprecipitado, el cual se define como la fraccin que permanece insoluble cuando el PCF (plasma congelado en fresco) se descongela a baja temperatura, una vez eliminado el plasma sobrante, el crioprecipitado se vuelve a congelar y se almacena a 80C hasta un mximo de 12 meses contados a partir de la fecha de donacin de la sangre de la que posee. En el se encuentra la mayor parte del fibringeno, del factor VIII, del factor de Von Willembrand y de la fibronectina del plasma original, as como el 30% del factor XIII. Cada unidad posee 75 a 100 unidades de factor VIII y unos 250 mg de fibringeno. El crioprecipitado deber ser utilizado en pacientes cuya capacidad de coagulacin est en desmedro por la insuficiencia heptica, que produce una evidente disminucin de los factores de coagulacin sanguinea, acompaado por un descenso en el recuento plaquetario.

As tambin es indicado el uso de cido tranexmico para el manejo del sangramiento profuso durante el procedimiento quirrgico, administrado oralmente en dosis de 10 a 15 mg /kg o por va intravenosa de 30 a 50 mg/kg por da fraccionado cada 6 a 8 horas.

c- el valor mnimo de albmina para que un paciente sea sometido a un acto quirrgico es de un 50% de su valor normal o sea hasta 3g/dl, ante valores menores se debe premedicar tambin con vitamina K.

d- Algunos pacientes presentan una presin arterial aumentada debido a que sufren de hipertensin portal, lo que obliga al cirujano a controlar la presin sangunea hasta el momento previo al acto quirrgico y durante ste, por lo que si la presin aumenta por sobre los rangos normales se debe premeditar con frmacos cono Nifedipino oral en dosis menores a las normales, ya que este frmaco posee absorcin elevada en estados patolgicos del hgado y podra generar toxicidad por concentraciones elevadas en la sangre durante tiempo prolongado.

e- Los estados anmicos e hipoplaquetarios severos requieren de transfusin previa.

Periodo operatorio:

El manejo del paciente en este lapso de tiempo debe concentrarse en parmetros como la hemostasia, controlando ste al utilizar dentro del anestsico local un vasocontrictor evitando as el excesivo sangramiento en pacientes con dficit en la coagulacin sangunea. Tambin se puede utilizar topicamente sobre el rea operatoria un goteo de cido tranexmico para llegar al mismo fin. Otra medida de tipo local para el manejo de la hemorragia durante el procedimiento quirrgico es la utilizacin de gelita dentro de la superficie sangrante y retentiva para que as la sangre se agregue alrededor y se favorezca la formacin de un coagulo por mecanismo mecnico. La cantidad de anestsico que se administra debe ser ajustado ya que su metabolizacin est disminuida y su vida media aumentada en estos pacientes por lo cual se utilizan anestsicos derivados de los ESTERES por su inactivacion en el plasma (Benzocaina, Procaina, Clorprocaina, Propoxicaina, Tetracaina, Proporacaina).

La cantidad de vasocontrictor debe ser analizada en presencia de hipertensin portal, por lo que la presin sangunea de ser monitoreada durante la intervencin.

Tambin es de gran importancia en este periodo extremar las medidas de bioseguridad para evitar un contagio paciente-odontlogo con el virus de la Hepatitis B.

Periodo postoperatorio:

En este periodo el tratamiento de la inflamacin, dolor y cicatrizacin debe ser adecuado para cada tipo de patologa, ya que en cada caso las contraindicaciones para los frmacos en el tratamiento de estos parmetros son distintas. Los AINES en el tratamiento del dolor postoperatorio deben ser administrados en dosis bajas o sustituirlos por otros antiinflamatorios como la meperidina, morfina, codena o hidroxicodona. Como antiinflamatorio propiamente tal se debe usar acetaminofen en sustitucin de los AINES.

Trasplante Heptico

El trasplante ortotpico del hgado consiste en el tratamiento de las afecciones hepticas con la sustitucin del rgano enfermo por un hgado sano, cuya finalidad es conseguir un aumento de la supervivencia de los pacientes que padecen una enfermedad heptica irreversible y progresiva. Este tratamiento se inicia con la eleccin y los estudios del receptor, a quien se mantiene en el mejor estado posible hasta la aparicin del donante.

La tcnica del acto quirrgico consta de cuatro fases:

1.- Hepatectoma del donante

2.- Hepatectoma del receptor

3.- Implantacin del injerto

4.- Reconstruccin de la va biliar principal.

Las indicaciones del trasplante heptico est basado en una serie de apartados que comprenden.

a.- Enfermedades hepticas crnicas avanzadas, neoplsicas, hepatitis fulminantes y enfermedades metablicas congnitas.

b.- Existencia de datos clnicos y analticos que muestren lo avanzado de la enfermedad, de forma que la oferta del trasplante suponga una mejora del pronstico respecto al de la enfermedad original.

.- Ausencia de ciertas contraindicaciones que modifiquen la eficacia que se intenta conseguir con este tipo de intervencin como enfermedades asociadas graves, metstasis extrahepticas, etc.

Existen adems numerosas complicaciones que pueden aparecer una vez efectuada la intervencin y que suponen la especializacin y dedicacin del personal que interviene en este tratamiento para conseguir supervivencias prolongadas con una calidad de vida aceptable.

En la actualidad el trasplante ortotpico del hgado supone, dentro de la hepatologa, uno de los principales avances en la teraputica de las enfermedades hepticas, y la mejora en el tratamiento de las complicaciones y sobre todo en evitar el rechazo abre una esperanza a gran nmero de pacientes que, hasta ahora, no tenan expectativas de supervivencia.

Manejo de Transplantados Hepticos

Profilaxis antibitica preparatoria con penicilina o amoxicilina, en caso de alergia eritromicina.

La penicilina se dan 2 mg 1 hora antes del procedimiento y 2 mg 6 horas despus.

Pos- extracciones suturar.

No dar analgsico.

Conclusin

El paciente con problemas hepticos y renales merece toda consideracin dentro de la consulta odontolgica, al ser un individuo que por sus caractersticas fisiopatolgicas distan mucho de considerarlo como un paciente de rutina. No slo se debe tomar las medidas pertinentes porque responde de manera diferente a todo plan de tratamiento establecido para el paciente ASA I, sino que las medidas a tomar tambin se realizan como parte de la prevencin de posibles contagios odontlogo-paciente y en ltimo caso como parte de una cuestin legal, al quedar todo procedimiento y autorizacin de intervencin quirrgica postulado en la ficha clnica, documento nico de carcter legal, en donde deber figurar la interconsulta previa que har recaer parte de la responsabilidad tambin en el mdico tratante. Por esto se hace necesario y perentorio el profundo conocimiento a cerca de las caractersticas de estos pacientes y sus mltiples respuestas frente al universo de tratamientos posibles a dar. As entonces se sugiere un protocolo a seguir con ambos tipos de pacientes, el cual entre uno y otro, las diferencias slo se evidencian en el manejo farmacolgico; este protocolo se estructura de la siguiente manera:

a-Realizar una interconsulta previa en que los resultados queden por escrito en la ficha clnica y no realizarlas en forma telefnica.

b-Solicitar los exmenes de laboratorio que sean necesarios para cada caso.

c-Premedicar al paciente antes de la intervencin y valorar parmetros fisiolgicos como la presin arterial.

d-Realizar un buen manejo de medidas locales como tcnica anestsica, tcnicas atraumticas, medidas de prevencin de contgio, manejo de la hemostasia, tcnica asptica, monitorear la presin y otras dentro del periodo intraoperatorio.

e-Procurar un post operatorio normal, realizando un plan de tratamiento del dolor, inflamacin, coagulacin y posibles infecciones, adecuado al estatus fisiopatolgico en que se encuentra el paciente.

f-Realizar los controles inmediatos y mediatos que requiera.

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