Principios generalesdevaloraciónpreoperatoria

RobertoBuGIDoS BENAVIDESServiciode Geriatría

HospitalUniversitarioSanCarlosUniversidadComplutense.Madrid

INTRODUCCION

La orientaciónpreoperatoniaen el sujetoancianodebeguiansepor unasdirectricescomunesde la valoración comprensivadel ancianoencamina-do a la toma de decisionesoporturnasen pacientesque como reglagene-ral tienenpluripatología,deteriorofuncionaly/o mental,circunstanciasso-cialesy psicológicasespecificas.Estavaloración global se ha demostradoútil en la asistenciasanitariade los ancianos.(1.2)

El objetivo fundamentalde la valoraciónpreoperatoniaes la disminu-ción morbi-mortalidadquirúrgica,intentandodeterminary mejoraren loposibleel riesgo de complicaciones.Desdeun puntode vista global me-diantela valoración preoperatoriaen el se estimael impactode la cirugíasobrela calidadde vida del anciano.

Todavaloración preoperatoriadescansaen trespuntosesenciales,to-dosellosdeterminantesde la morbilidado la mortalidad: (3)

EL ANCIANO: Cadapacientetieneunahistoria deenfermedadespa-sadas,puedeteneralteracionesde órganosy sistemas,sigueun tratamten-to, etc. haciendode todosestospuntosque cadaancianotengaun deter-minadoriesgoquirúrgico, en el queseuneel envejecimientofisiológico ylas diferentespatologías.(4)

Clínicas Urológicas¿le la Con’plzuense ‘ 77-96, Editorial CompintensedeMadrid. i993

78 Rol,ertoBugidos Benavides

LA ENFERMEDAD: La enfermedadque va a sersometidaa cirugíaurológica tiene asociadaunamorbi-mortalidad.Las diferentesentidadesnosológicasno van asercontempladasenestecapítulo,puestoquesontra-tadasen otros.

LA CIRUGíA: En tres aspectosdiferentes:

a) El equipo quirúrgico, cadauno tiene unascifrasdeterminadasdemorbi-mortalidadrelacionadascon la técnica,la experiencia,losre-cursoshumanos,económicosy técnicosdelos quedispone,el modode referenciade los pacientes,etc.

b) El tiempo, sedebediferenciarentrela cirugíaurgente,la progra-mada,la quepuedeserdiferida, etc.

c) La técnicaquirúrgicaempleada.

MÉTODO DE VALORACION

Los puntosen los quedescansala valoración preoperatoniadel ancia-no son muysimilaresa los de la prácticamédicahabitual, unaexplicacióndetalladaseencuentrafuera delos objetivosde estecapitulo. Resumimosla información quedebemostenerpara tomar una adecuadadecisiónenlos siguientespuntos:

a) Historia clínica: Recogerlos datosdela enfermedadquirúrgica,en-fermedadespasadasy crónicas,fármacosconsumidos,hábitostóxi-cos,y anamnesispor aparatoscon énfasisen el aparatocardiovas-cular. En losancianossedebehacerénfasisenla situaciónfuncionaly mental del paciente.En la Tabla 1 se recogenlos principalesdatosclínicos de la historiamédicaquemodifican el riesgoquirúrgico.

TABLA 1

Datos de la historia clínica asociadoscon riesgo quirúrgico.

Edad (5.6)Infarto de miocardioen 6 mesesprevios (5)Encamadopor causano cardíaca (5)Disneadeesfuerzo <3)Angordeesfuerzo (7)Cardiopatíaisquémica (8)Insuficienciacardíaca (9)Diabetesmellitus (3.10.11)Tratamientoesteroideo (312)Cancerotratamientocitotoxico (3)Historiade tos y/o espectoración (3,13,14)

Principiosgeneralesde valoraciónpreoperatoria

TABLA 1 (continuación)

Datos de la historia clínica asociadoscon riesgo quiflirgico.

Hepatopatíacrónica (3,5)Insuficienciarenalcrónica (15)Accidentecerebrovascularprevio (16)Enfermedadesdel Sistemanervioso (15)Fumar (17.18)Consumiralcohol (19)Hipertensión (9)Severalimitación de la actividadfísica (9)Salirde casa<2 vecessemana (20)Usode digoxina (1 1)

Enia coiumnade la derechasereflejan citasparaunadescripciónmásdetallada.

b) Exploración: Debe serexhaustiva,unavez más el aparatocardio-vasculardebesercompletamenteevaluado.Los datosde la explo-raciónque se han probadoen relación con aumentode la morbi-mortalidadpostoperatoriase reflejan en la tabla II

TABLA II

Datos de la exploración asociadoscon aumento del riesgo quirúrgico

30 tono (5)

Presiónvenosaelevada (5)Estenosisaórtica significativa (5,21)Hipertensión (9,22)Prolapsomitral (23)Malnutricion (24, 25)

c) Pruebascomplementarias:Diferenciamosdosgrupos:

1) Rutinarias,pruebascomplementariasquedebenserrealizadasentodoslos pacientespreviosa la cirugía, incluyenfórmula y recuen-to sanguíneocompleto,urea,creatinina,iones,electrocardiograma,APTT y tiempode protrombina.No hay consensorespectoa la Ra-diografía de toraxy sucosteeficacia (26). En el casode la cirugíaurológicael urocultivo ha mostradosueficacia.(27,28)Exponemosalgunosdatosasociadoscon mayorriesgo enla tabla III.

79

RobertoBugidosBenavides

TABLA IIIDatosde laspruebas complementariasrutinarias

asociadoscon mayor riesgo quirúrgico

Electrocardiograma:Ritmo no sinusalExtrasistoliasupraventnicularExtrasistoliaventricularArritmias (sin especificar)IsquemiaHipertrofia ventricularizquierda

Potasio< 3 mEq/LCreatinina>3 mg/dLUrocultivo positivoHipoalbuminemiaAnemiaLinfopenia < 15OO/mm~

2) Electivas,en determinadasocasionesdatosde la historia, la exploracióno laspruebasrutinariasnosllevana evaluarcon otrosprocedimientosdiagnósticosel riesgoquirúrgico. Exponemosalgunosdeellosen la tablaIV.

TABLA IVDatos de laspruebas complementariaselectivas

asociadoscon mayor riesgo quirúrgico

ElevaciónGOT (5)Incapacidadpara2 minutosesfuerzo (35)Capacidadvital inferior al 70% (13)FEVI <2 litros. (13)pCO2>50mm de Hg (5)

P02<60mm de Hg (5,36)

Fracciónde eyecciónventniculoizquierdo (35, 37)Testde esfuerzopositivo (23)Isquemiasilente (9, 38, 39)Aclaramientodecreatinina< 50 mí/mm (9)Hipoalbuminemia (3, 40)

LIMITACIONES DE LOS ESTUDIOS DEL RIESGO QUIRURGICO

Todoslos datosquehemospresentadoen las tablas1 - IV hansidose-leccionadosy en sumayoríaincluyena pacientesancianosy procedimien-tos urológicos,al menosen parte.No obstantelos estudiosquetratan deestablecerel riesgoquirúrgicopresentanunaseriede limitacionesquein-tentamosresumiren los siguientespuntos:

80

(5)(5)(5)(29, 30)(8)(II)

(5)(5)(31)(3)(32, 33)

(34)

Principiosgeneralesde valoraciónpreoperaloria si

a) Grupodepacientesseleccionados,cualquiercriterio deseleccióndelos pacientesdesvíalos resultadosy les restavalidez.

E’) Complicaciónestudiada,desafortunadamenteno puedensermoni-tonizadastodas las posiblescomplicacionesal mismo tiempo,portanto la mayoríade los autoresbuscanunacomplicacióno un gru-PO de ellas (cardiovasculares,infecciosas,etc.).

c) Valoración de la mortalidad, la mortalidadquirúrgicaesdifícil deprecisary se debecompararcon la mortalidad en los pacientesnooperadoso la población general,estacomparaciónes tremenda-mentedificultosa,sobretodo enlos estudiosquetienencomoobje-tivo la mortalidad a largo plazo.Así mismo hay unadificultad me-todológica paradeterminarla causade la muertequeen la mayoríade los casostiene unaetiología multifactonial.

d) Asociaciónde factores,con un determinadoefecto (mortalidad ocomplicación)seencuentranasociadosvariosfactoresdeformauni-variante,el análisismultivanianteeliminaalgunode ellos,sin poderdelimitar claramentesupapelen el efectoestudiado.

e) Determinacióndel riesgoen patologíaspocoprevalentes.f) Muchos de los estudiosseencuentrancentradosen el estudiode la

evalauacióndel riesgo,muchísimomenosse encuentrancentradosenla disminucióndel riesgooperatoriomedianteintervencionesso-bre los factoresde riesgo.

ESCALAS DE RIESGOGLOBAL

Dentrode estegrupo queestablececlasificacionessimples,determi-nantesde la morbi-mortalidaddestacapor suamplio usola clasificacióndela American Society of Anestlíesia(41), establecidaen 1963 y que ha de-mostradosueficacia en grandesgruposde pacientes(42) y en gruposdeancianos(6, 43,44). La clasificaciónsemuestraenla tablaV.

TABLA VClasificación de la American Societyof Anesthesia(A.&A.)

del riesgo quirógico

1.II.

III.

IV. una

y.

Pacientenormal sin enfermedad.Pacientecon unaenfermedadsisténiicaleveo moderado.(*)Pacienteconuna enfermedadsistémicasevera,que limita laactividadpero no incapacita.Pacientecon unaenfermedadsistémicaincapacitantequeesamenazaconstanteparala vida.Pacientemoribundo,no seesperaquesobreviva24 horascon o sin operación.

Se añadela ictra ‘E’ encasodeoperaciónurgente.(*) Los pacientesmayoresdeSO añosseincluyenenestacategoríao unasuperior.

RobertoBugidos Benavides

Estaclasificación,pesea suvalidez, universalidad,buenacorrelacióncon pruebasbemodinámicasinvasivasadolecedc algunaslimitaciones:

a) No indica cómodisminuir el riesgo quirúrgico.E’) Tienecomo objeto la mortalidad,no se derivande ella pautascon-

cretasde actuaciónparadeteccióny/o tratamientode lascomplica-cionesasociadas.

ESCALAS DE RIESGO CARDIACO

La importanciade estasescalasradicaen que las complicacionescar-diovascularesson muy frecuentesen cl postoperatorioy conllevanmayormortalidad.

Una de lasescalasmásampliamenteutilizadaes la del “Indice de ries-go cardiaco” de Goldman (5), quediscrimina medianteel análisis multi-variantela importanciadecadafactory muestraalgunosfactorestratables.El estudioincluyo pacientesancianos(32.3 % mayoresdc 70 años).La-mentablementelospacientessometidosa reseccióntransuretralfueron ex-cluidosdel estudiopor subajaincidenciadecomplicaciones.Mostramoslaescalahaciendoreferenciaa los Factorestratablesen la tabla VI.

TABLA VIIndice de riesgo cardíaco

PARÁMETRO PT *

Historia:Edad>70 años 5 *

Infarto miocárdicoen los 6 mesesprevios 10 *

Exploración:Tercer tono o aumento presiónvenosaEstenosisaórtica significativa

II3

*

*

Electrocardiograma:Ritmo no sinusal o extrasistolia SM en el último ECG 7 *

Más dc 5 EV en cualquierECOpreoperatorio 7EstadoGeneral: 3 ~

pO2< 60 ó pCO2> 50 mm de Hg

K <3.0 ó HCO3 <20 mEq/LBUN >50 ó Creatinina >3 mg/dL

GOT sérica anormal, signos de hepatopatía crónicaEncamado por causano cardíaca

Operación:Intraperitoneal, intratorácica o aórticaUrgente

44

Total: 53 33* Factorpotenciaimentcreversible.SV = supraventricular.EV = Extrasistoiiaventricuiar.

EC(i = electrocardiograma.BUN Nitrogenoureicosanguíneo.TomadodeGoidman.L.(New EngiandJournal of Medicine. i977) conmodificacioncs.(41)

82

Principiosgeneralesde valoraciónpreoperatoria

En la tabla VII mostramoslos gruposde riesgo,junto con sumortali-dadcardíaca,segúnla puntuaciónobtenidaen la escaladel indice de ries-go cardíaco.

TABLA VilClasesde índicede riesgo cardíacoy sumortalidad

CLASE PLJNTUACION MORTALIDAD

0-5 0.2%II 6-12 1.5%III 13-25 2.3%IV =26 56%

Tomadode Goidmanetal con modificaciouies}5)

Limitaciones del uso de la escalade Goldman

a) En el estudioinicial los pacientescandidatosareseccióntransure-tral de la prostata(RTU), fueron excluidosdel estudioinicial por subaja incidenciade mortalidad (hastael 0.74%(45)) incluso en casode patologíacardiovascular(1% (45)) o infarto de miocardiopre-vio (4.6% (46)), encomparaciónconunamortalidadglobalenel tra-bajo de Goldman dc 5.89%. Desdenuestropuntode vista el índicede riesgocardiacode Goldmanpuedeserutilizado enpacientesquevan a sersometidosa RTU pero lascifras de mortalidad paracadauno de los grupossonsensiblementeinferiores.

E’) Estudiasólola mortalidadcardíaca,queensuserieresultaun 32.2%de la mortalidadtotal.

c) En un estudioposteriordeDestky (7) la anginaavanzadaaparececo-mo factor independienteen el análisismultivariante,validando,casitodos los factoresdel trabajode Goldman.Así mismo se omite de ladescripción la disneade esfuerzoo la insuficiencia cardíacacrónicaqueen estudiosposterioresseha relacionadoconla mortalidad(47),como con la morbilidad(14), y con complicacionespulmonares(10).

RIESGOPULMONAR

Las complicacionespulmonaressonlas más frecuentesen el postope-ratorio (48), aunquede la mayorpartede ellasno derivamortalidad si sederivamorbilidady aumentodela estanciahospitalariapostoperatoria.Elriesgopulmonarseencuentramuchomenosconsensuadoqueel cardíaco.

83

84 RobertoBugidos Benavides

Todoslos autorescoincidenen la importanciade unabuenahistoria(hábito tabáquico,broncoespasmo,criterios clínicosde bronquitiscróni-ca, etc.) y la exploración(sibilancias,frecuenciarespiratoria,etc.) comoprimeraaproximaciónatodopacienteprevioa la cirugía.

En la tablaVIII reflejamoslosprincipalesfactoresde riesgopulmonar(13,49-51)

TABLA VIIIPrincipalesfactoresde riesgo pulmonar

Historia:Factoresno pulmonares:

Lugar dela cirugía(aumentacon la proximidadal diafragma)Duraciónde la cirugíaAnestesiano local ni regionalEdadObesidad

Factorespulmonares:Fumanactivamente(en el periodoprevio de 8 semanas)Tos y espectoracióncrónicaSibilanciasaudiblesprevias

Exploración:Sibilancias

Pruebascomplementarias:Radiografíade torax:AtelectasiasCifosis dorsalPérdidade volumenCambiosde bronquitiscrónicao enfisemapulmonar

Pruebasfuncionalesrespiratorias:Capacidadvital forzadaFVC < 70% del teóricoVolumen espiratorioforzadoen 1 segundoFEV <70% del teóricoFEV/ FVC inferior al 65%Flujo espiratorioforzado entre25 y 75% FEF25-v< 50%Aumento del volumen residual

Gasometría:I-Iipercapniamayorde45 mm de Hg

Misceláneo:La clasificación de la A.S.A predice complicacionespulmonares

Parala clasificacióndel riesgohacemoslassiguientesrecomendacionesparalaspruebascomplementariasen pacientesancianos:

Principiosgeneralesde valoraciónpreoperatoria 85

a) Radiografíade tórax: Pensamosquedeberealizarseen todoslospa-cientes.(52)

b) Espirometría:Reflejamosa continuaciónlas indicacionesdelAme-ricanCollegeof Physicianrespectoa estepunto. (53) Se encuentraindicadoen la cirugíaurológicadel ancianosi:

— Fumaactivamente.— Patologíarespiratoriano estudiada.— Síntomaso signosexploratoriossugerentesde patología.

Parala clasificacióndel pacienterespectoal riesgopulmonarutiliza-mos la clasificaciónde Epsteinet al. (54), quetiene la ventajade evaluarel riesgo cardiopulmonarconjuntamentey sermuy sencillade utilizarEntre los inconvenientesde estaescaladestacael ser unaescaladiseña-da parala evaluacióndel riesgoen cirugíatorácicay habersido aplicadaen un númeropequeñode pacientes.Estaescalaaparecereflejadaen latabla IX.

TABLA IX

Cardíaco Pulmonar

Insuficienciacardíaca Obesidad(IMC > 27kg/m2)S3, PVC elevadaFEVI <40% Fumar(en 8 semanasprevias)Infarto miocardioen6 meses TosproductivaEV> 5/mm SibilanciasArritmia (exceptoESV) FEVJFVC <70%Edad> 70 años PaCU>45 mm de HgEstenosisaórticaMal estadodel paciente

Adaptadode Epsteinet ai. (54).S3 Tercertono, PVCz presiónvenosacentral,FEVI = Fraccióndeeyeccióndel ventrícu-lo izquierdo.EV Extraistoliaventricular.ESV = Extrasistoliasupraventricular.Condicionesinciuidasen mai estadogeneralver tablaVI. IMC Indice demasacorporal.

El índicederiesgosecalculaconun puntopor cadacondiciónquecum-pla el paciente.Puntuacionessuperioreso igualesa 4 precidencomplica-cionespulmonarespostoperatoriasconunasensibilidaddel 73% y unaes-pecificidad del 89%. El riesgo de desarollo de complicacionesen lospacientesconpuntuaciónigual o superiora 4 es 22 vecesmayorqueen Lospacientesquepuntúanpor debajode4. (49)

86 RobertoBugidosBenavides

RIESGO DE TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA (TVP)Y TROMBOEMBOLISMO PULMONAR (TEP)

La TVP y el TEPsondoscomplicacionespostoperatoriasfrecuentesypotencialmentemortales,quepuedenserprevenidasenmuchoscasos(55).la poblaciónancianasometidaa cirugíadobla el valor de las afirmacionesanteriores.

La incidenciade TVP en cirugía urológica(consideradaglobalmente)seestimaalrededordel 25% y varíadel 40% en la prostateetomíatransvc-sical al 10% enla cirugíatransuretral(56).Enalgunasseriessealudeal TEPcomo la mayorcausade mortalidaden la cirugíaprostática(45).

Comoen los apartadosanterioresmcncwnaníosen la tablaX los fac-tores de riesgode enfermedadtromboembólica(TEP y TVP)(57)

TABLA X

Factoresde riesgo de enfermedad tromboembólica

Factoreshereditarios

Déficit de antitrombinaIIIDéficit deproteinaC ó proteina5.DisfibrinogenemiaAlteracionesdel plaminógeno

Factoresadquiridos

Anticoagulantelúpico.Síndromenefrótico.HemoglobinuriaparoxísticanocturnaCancerEstasisvenoso(insuficienciacardiaca,infarto, pericarditis)Tratamientocon estrógenos.SepsisInmovilizaciónAccidentecerebrovascularPolicitemiaveraEnfermedadinflamatoriacrónica intestinalObesidadAntecedentesde TVP6 TE!»

Podemosestablecerunasencillatablaparaclasificarel riesgodetrom-bosisvenosaprofundao tromboembolismopulmonaren la cirugía uroló-gica del ancianobasándonosen la de la población general(58) y la mos-tramosen la tablaXl

Principiosgeneralesde valoraciónpreoperaroria 87

TABLA XlCalsificación del riesgo de enfermedad tromboembólica

Alto riesgo

Al menosuno delos siguientesCirugía por caneenTVP ó TEP previoMás de uno de los factoresde riesgo

Moderado riesgo

Uno delos factoresseñaladosen la tablaanterior

Bajo riesgo (Debecumplir todoslos criteriossiguientes)

Cirugía menorde 30 minutosde duración.Ausenciade factoresde riesgo

Respectoa las pautasde manejoexponemoslas más frecuentementeutilizadas:

a) Heparinacálcicasubcutánea:5.000unidades2horaspreoperatoniasy se continuacon 5.000unidadescada8 a 12horashastaque el pa-cientecaminao esdadode alta.No necesitacontrol hematológico.La incidencia de complicacioneshemorrágicasmayoreso menoreses superior,perono estadísticamentesignificativa respectoal pía-cebo.Puedeproducirtrombocitopeniae hiperpotasemia.(55)

b) Heparinade bajopesomolecular:dela mayoríadeellasexistendosisparaaltoy moderadoriesgo.Laenoxiparinahasidoestudiadacon mag-níficosresultadosen la reseccióntransuretralprostática.En general,los estudioscomparativoscon la hepaninano fraccionadala muestranigualmenteeficaz,conmenorincidenciadetrombocitopeniay sin au-mentarel sangrado.Sonmáscarasy tienenla ventajadeadministrar-se unasóla vez al dia(59,60).Parael casode la enoxiparinasereco-miendareducirsudosisen pacientescon insuficienciarenal.(60)

c> Compresiónneumáticaexterna,no hay fuficientes estudioscomoparaoptarpor estemétodocomoel deeleceión(56).Puedenserunaalternativasi los previosno puedenserutilizados.No debenserco-locadossi el pacienteseencuentrainmovilizadomásde12horaspue-de quepuedendesencadenarunaemboliapulmonarsi sehaforma-do un tromboen el sistemavenoso.

d) Dextrano40 ó 70: en la población se recomiendasólo anteel fallodelos otrosmétodospuestoquesuponeunasobrecangadevolumen,puedeproducirsedeterioro de la función renal (especialmentesipreviamenteestabaalterada)y tienereaccionesanafilactoideshas-ta en un 0,25% de loscasos.(55)

88 Roberto BagidosBenavides

Alguno de estosmétodosdebeseraplicadoen los pacientescon mo-deradoo alto riesgo.

RIESGO INFECCIOSO

Las complicacionesinfecciosassonfrecuentesen la cirugíaurológica.Parecenteneruna especialincidencia en el anciano(61)produciendounaimportante morbi-mortalidad.Al igual que los casosanterioresel riesgoquirúrgicode infeccionesseencuentradelimitadopor el perfil del pacien-te y por el tipo de cirugía. Es ésteúltimo el mejor estudiado,de formaquelas pautasde actuaciónse ajustanmejor a los procedimientosquirúrgicosque al tipo de los pacientes.

Una descripcióndetalladade los factoresde riesgoinfecciososse en-cuentranmásallá de los objetivosdeesteapartado,no obstantenospare-ceconvenientela menciónde factoresde riesgo de especialincidencia enla población ancianaqueessometidaa un procedimientourológico:

TABLA XIIFactoresde riesgo infecciosoen ancianos

InmovilidadInstitucionalizaciónMalnutriciónEnfermedadescrónicasdebilitantesIngresopreoperatonioprolongadoDeterioro del estadofuncionalDemenciaBajonivel socioeconómicoy/o cultural

En los pacientesquetienen factoresde riesgode infección no se indi-caantibioterapiaprofiláctica, sólo se indica una vigilancia postoperatoriaestrecha.

Como hemosmencionadoanteriormentela antibioterapiaprofilácticase indicapor losprocedimientosquirúrgicos,intentamossintetizaren la ta-bla XIII las principalesindicaciones,aunquees un temadebatidoy con-trovertido intentanmosreflejar en la tabla la opinión de la mayoríade losautores(28,62-64),siemprecon la consideraciónde un urocultivopreope-ratononegativo(lo másproximoen el tiempoal momentoquirúrgico)pues-toque si espositivo sedebecomenzartratamientoconvencionalde la in-fección urinariay postponerla cirugíahastaun urocultivo negativo.

Principiosgeneralesde Valoraciónpreoperatoria 89

TABLA XIIIIndicacionesde antibioterapia preoperatoria profiláctica

lndicac¡onesampliamenteconsensuadas:DilataciónuretralUreteropieloscopiay otrastécnicasretrógradasManipulación de litiasis (cualquierlocalización)BiopsiaprostáticatransrectalReseccióntransuretralde la próstataReseccióntransuretralde neoplasiavesicalCirugía urológicacon reconstrucciónintestinalPrevenciónde la endocarditisinfecciosa

Indicacionesdiscutidas:Biopsia transpeninealde la próstataCirugía urológicaabierta

Indicacionesno recomendadas:Cistoscopiadiagnóstica

Respectoa losantibióticosmásutilizadosse incluyenen dosgrupos,lasquinolonasy las cefalosporinas,a ambaslas caracterizael tenerunabue-natolerancia,graneficaciacontralas bacteriasaisladasmásfrecuentementeen las infeccionesurinarias(fundamentalmentegram negativos)y buenapenetraciónen tejidos.(62,64-71)

La única indicaciónclaraparautilizar otro tipo de antibióticosla cons-tituye la profilaxis deendocarditisen lospacientesde riesgo(válvulaspro-tésicaso reumáticas).Las recomendacionesde la American Heart Aso-ciation (72) paraprocedimientossobreel tractourinario son:

— Ampicilina 2 g. intramuscularo intravenosocon gentamicina1.5mg/kg intravenosa(máximo 80 mg) repitiendo los dos8 horasdes-pues.

— En pacientesalérgicosla amplicilina se reemplazapor vancomícína1 gramointravenosorepetido8 horasdespués.

— En pacientescon insuficienciarenal importantese puedesuprimirla dosisde vancomicinay gentamicina,en cualquiercasose reco-miendaajustarel intervaloparala función renalen el anciano.

RIESGO NUTRICIONAL

La malnutrición es un problemafrecuenteen la población quirúrgicageneral,la prevalenciade malnutniciónesvariabley dependedel criterio

90 RobertoBugidosBenavides

o criteriosdiagnósticosutilizadosperopuedeestablecersealrededorde un30%, la etiologíade la mismaes multifactorial (73), y susconsecuenciasfundamentalesseencuentranen un aumentode la mortalidady delas com-plicaciones(sobretodo infecciosas)postoperatorias(74).

La malnutnicióndel ancianono dependede problemasestrictamentemédicos,seencuentracondicionadopor otrosfactoresmásprevalentes(75),quemostramosen la tabla XIV

lABLA XIVFactoresde riesgo nutricional en el anciano

FactoressocialesPobrezaVivir sólo

FactorespsicológicosDepresiónDemenciaAlcoholismoLuto

FactoresfísicosMala movilidadAlteración funcional (cocinaro comprar)Déficit visualseveroPobredenticiónDificultad masticatoria

Como enlos apartadosanterioreses la historia y la exploraciónel pri-merpasoenla valoraciónnutricional.Así antela sospechade malnutrición(presenciade factoresde riesgo,pérdidade peso>10%,pesosubóptimo,enfermedadestumorales,etc.) sedebehacerun estudiomásamplio. Des-tacamosaquíla importanciade la creatininay del númerode linfocitosco-mo estimadoresindirectosde la nutrición.

Ante la sospechademalnutrición se recomiendaestablecerunarutinadiagnósticaprecisaparatenerunaintervenciónnutricionalperioperatoriaadecuada,queen muchoscasosdebeserasesoradapor un especialista.

Paraevaluarel riesgonutricional hansido desarrolladasnumerosases-calasen principio las valoracionesmásextensasson másprecisasy másca-ras y sólo se encuentranindicadasparaunaactuaciónposteriory no paradelimitar el riesgo. Algunosautoresincluyen parámetrosnutricionalesenla determinacióndel riesgo global como la albúminay la hemoglobina(3).

Lina escalaúltil, cuantitativa,basadaen determinacionessimplesy re-alizadacon análisismultivariantees la desarrolladapor Mullen et al. (74)en pacientesquirúrgicos.La cuantificaciónse realiza por la siguientefór-mula:

Principiosgeneralesde valoraciónpreoperatoria 91

IPN = 158- 16.6(ALB) - 0.78(PTC)- 0.20(TRF)- 5.8(HR)

En dondeIPN = índice depronósticonutricional, ALB albúminaeng/dL, PCT r plieguetricipital en mm, HR Hipersensibilidadretardadaa3 antígenospuntuandoO puntossi no hay respuesta.1 puntocon pápula<5 mm y 2 puntospara<5 mm, TRF = Transferrina.

Con la puntuaciónobtenidase agrupanlos enfermosen las siguientescategoríascon la incidencia decomplicacionesy mortalidad.(TablaXV)

TABLA XVIndice pronóstico Nutricional

RIESGO BAJO INTERMEDIO ALTO

PUNTUACION <30 30-59 =60MORBILIDAD 11.7% 36.8% 81%MORTALIDAD 2% 8% 59%

En los pacientescon evidenciade malnutrición el soportenutricionalperioperatorioseha demostradoeficaz(76).

En los centrosen dondeno sedispongade testde sensibilidadretarda-da cutánearecomendamosutilizar unaclasificación clínica sencilla comola propuestapor Warnoldet al. (40) utilizadaen pacientesno oncológicossometidosa cirugía. Consideraa los pacientesmalnutridoscuandotienenalteradosal menosdosde los cuatroparámetrossiguientes:

Pérdidade peso>5%— Relaciónpesocorporal/pesoideal <0.80— Hipoalbuminemia— Circunferenciamusculardel brazo disminuidarespectoa los valo-

rescontrolesde supoblación.Los pacientesmalnutnidosde esteestudioteníanunamorbilidaddoble

y unaestanciamediaprolongada.

RIESGO RENAL

Los pacientescon insuficienciarenalagudao crónica tienenun mayorriesgoquirúrgico (77,78)y esteriesgoseencuentraen íntima relaciónconla patologíacardiovascularquepresentan,comolo demuestrala presenciade la creatininaen el estudiodc Goidmanet al. (5) de riesgocardíacoy enestudiosrelacionadoscon la isquemiamiocárdica.(9)

Ademáslos pacientescon insuficiencia renal, frecuentesen la cirugíaurológica de los ancianos,tienen otros riesgosderivadosde la malnutri-ción, alteracióninmunológica, infeccionesasociadasy retrasoen la cica-

92 RobertoBugidosBenavides

trización queseasociancon la uremia(78). Esteproblemaseacentúaaúnmásen los enfermosdiabéticos.

Los esfuerzospreoperatoriosdebenencaminarsea corregir las altera-cioneshidroelectroliticas y del equilibrio ácido-baseen estospacientespuestoquetodasellas (sobretodo la acidosis)aumentanel riesgo quirúr-gico. El manejopostoperatoriosedescribeen otro capítulo.

TOMA DE DECISIONES

El objetivofundamentalde la valoraciónpreoperatoriaesayudaren latoma de decisionesmedianteel reconocimientodel riesgoquirúrgico y lasposibilidadesde disminuirlo. Esta toma de decisionesdebeserespecial-mentecuidadosaen los ancianoscon unaesperanzadevida menor,múlti-plesproblemasasociados,y considerandosiempreel impactoen la calidadde vida queva a tenernuestradecision.

El riesgo quirúrgico es un problemamultifactorial y la decisiónsobrela cirugíano debesertomadaen basea la edad,estees un planteamientosimplistasobreun único factor La edadavanzadano es un clarofactor deriesgoteniendopartidariosque la atribuyenriesgo como detractoresquelo atribuyena laspatologíasasociadas.

BIBLIOGRAFíA

1. RubenstcinL.Z. Geniatrieassessmentprogram in the LS. Clin GeriatrMcd1986:2:99-112.

2. RubensteinL. TheClinical Effectivenessof Multidimensional (jeriatnieAs-sessment..1 Am GeriatrSoc1983; 3 1:758-763.

3. Playforth Mi. SmithGMR, EvansM, Pollock AV. l»reoperativeasessmenteof fitnessscore.Br 1 Surg1987:74:890-892.

4. KeatingHJIII, Lubin MF. PerioperativeResponsibilitiesof the Physician(icriatrician. Clin GeriatrMcd 1990;6:459-468.

5. GoldmanL, CalderaDL, NussbaumSR,et al. Multifactorial mdcxof cardiacrisk in noncardiacsurgicalprocedures.N Engí J Mcd 1977;297:845-850.

6. DjokovicJL. Hedley-WhiteJ. Predictionof Quteomeof SurgeryandAnest-hesiain Patientsover80. JAMA 1979;242:2301-2306.

7. Destky AS, AbramsH, McLaughin3. l->redicringcardiactcomplicationsin pa-ticnts undergoingnon cardiacsurgery.J Genlntern Mcd 1986:1:211.

8. ManganoDT, BrownerWS. HollenbergM, Li i. TateoIM. Long-termCar-diacPrognosisFollowing NoncardiacSurgery.JAMA 1992:268:233-239.

Principiosgeneralesdevaloraciónpreoperatoria 93

9. BrownerWS, Lii, ManganoDT. In-hospitaland long-term mortality in ma-le veterausfollowing noncardiacsurgery.The Study of PerioperativeIsche-mia ResearchGroup. JAMA 1992;268:228-232.

lO. MenkcH, Klein A, BottgerT, Lorenz W, Bahr W, JungingerT. Pulmonarycomplicationsfollowing surgicalabdominalinterventions.Identificationofvariousrisk groups.Chirurg 1992:63:548-554.

11. HollenberM, ManganoDT, BrownerWS, London MJ, TubauJF,lateoIM.Predictorsof PostoperativeMyocardialIschcmiain PatientsUndergoingNon-cardiacSurgery.JAMA 1992;268:205-209.

12. RedingR, Michel LA, Donckier 1, dc CanniereL. iamartJ. Surgeryin pa-tients on long-termstcroidtherapy:a tentativemodelfor risk assessment.BrJ Surg1990;77:1175-1178.

13. GassGD, Olsen(iN. Clinical Significanceof PulmonaryEunctionTests.Chest1986;89:127-135.

14. PedersenT, EliasenK, HenriksenE. A prospectivestudyof risk factorsandcardiopulmonarycomplicationsassociatedwith anaesthesiaandsurgery:riskindicatorsof cardiopulmonarymorbidity. Acta AnaesthesiolScand1990;34:144-155.

15. HoskingMP, WarnerMA, Lobdell CM, Offord KP, Melton Li. Outcomesofsurgeryin patients90 ycarsof ageandolder. JAMA 1989;261:1909-1915.

16. Landercasper3, Meiz BJ, Cogbill TI-1, el al. Perioperativestrokerisk in V73consecutivepatientswith a pasthistory of stroke.Arch Surg 1990: 125:986-989.

17. Dilworth JP,White HA. Postoperativechestinfection after upperabdominalsurgery:an importantproblemfor smokers.RespirMcd 1992;86:205-210.

18. iones RM. Somking before surgery:The casefor Stopping.BMJ 1985;290:1763-1764.

19. TonnesenH, PetersenK, HojgaardL, cta1.Postoperativemorbidity amongsymptom-freealcoholmisusers.Lancet 1992;340:334-337.

20. SeymourDG,PringleR. Post-OperativeComplicationsin the ElderlySurgi-calPatients.Gerontology1983;29:262-270.

21. OKeefeJH,Jr.,ShubC. RettkeSR. Risk of noncardiacsurgicalproceduresIn patients with aorticstenosis.Mayo Clin Proc 1989:64:400-405.

22. GoldmanL, CaldeTaDL. Risks of GeneralAnesthesiaanó ElectiveOpera-nonin theHypertensivePaticnt. Anesthesiology1979; 50:285-292.

23. Khetarpal5. PreanestheticAssesmentof the Patientwith CardiacDisease.AnesthClin Noth Am 1990:8:631-645.

24. BeguiristainGomezA, MedranoGomezMA, UriarteZalduaC, AlvarezCa-perochipiJ. Estadonutricionalpreoperanorioen pacientesancianosconne-oplasiadigestiva.Nutr Hosp1991;6:364-374.

25. GreeneKA, WildeAH, StulbergEN. Preoperativenutnitional statusof totaljoint patients.Relationshipto postoperativewoundcomplications.i Arthro-plasty 1991;6:321-325.

26. Acapem; , Bouillot IL, PaquetiC. Hay iM, CoggiaM. Is preoperativesyste-maticchestx-ray useful in generalsurgery?A multicenterprospectivestudyof 3959 patients.Ann Fr AnesthReanim1992; 11:88-95.

27. BaranaL. GastaldoL, MaestriE, el al. Postoperativeinfections.A prospec-tive analysisof 1396cases.MinervaChir 1992;47:1177-1187.

94 Rol,erroBugidos Benavicies

28. TahaSA, SayedAA. GrantC. Twum DansoK, WosornuL. Risk factorsinwound infection following urologicoperations:a prospectivestudy. lnt Surg1992;77:128-130.

29. Metzlcr H. RehakP, Mahía E, RotmanB, List WF. Preoperativerisk asscss-ment: Iong-termelectrocardiographyfor directeddiagnosisof arrhythmias.Anaesthesist1990:39:77-82.

30. O’Kelly B. BrowncrWS,MassieB, Tuban2, Ngo L. ManganoDT. Ventricu-lar Arrhvtimias in PaticntsLlndcrgoingNoncardiacStírgery.íAMA 1992;268:217-221.

31. Richter5. LangR. Zur E, Nissenkorn1. Infectedurineas a risk factorfor post-prostaíectomywoundinfection. tnfectControlHospEpidemial1991:12:147-149.

32. CarsoníL.WillettLR. Is Haemoglobinof iOg/dL RequircdforSurgcry?MedClin North Am 1993;77:335-349.

33. Krugcr FrankeM, HagenaEW. WeberW. Thromboembolismcomplicationsin orthopedicsandtraumatology.A prospectivestudyof 598 operatedpa-tients. Aktuel Traumatol1992;22:114-119.

34. ConlanOP.Valueof lymphocytecountsas a prognostiemdcx of survival fo-llowing femoral neckfractures.lnjury 1989;20:352-354.

35. GersonMC, Hursí iM. HertzbergVS, ct al. CardinePrognosisiii NoncardiacGeriatrieSurgery.Ann lnt Mcd 1985:103:832-837.

36. ReederMK, GoldmanMD, Loh L. et al. Postoperativehypoxaemiaafterma-jor abdominalvascularsurgery.Br i Anaesth1992:68:23-26.

37. McEriroe CS, O’Donnell TEir.. YeagerA. KonstamM, MackcyWC. Corn-parisonof ejectionfractionand Goldmanrisk factor analysisto dipyridamo-le-thallium 201 studicsin the evaluationof cardiacmorhiditv after aorticaneurysmsurgery.J VascSurg 1990;11:497-504.

38. Muir AD, ReederMK. Foex P. Ornicrod QL ScarJW, iohnstonC. Preope-rativesilcnt myocardialischacmia:incidenteand prcdietorsu a generalsur-gical population.Brí Anaesth1991;67:373-377.

39. Raby KE, Raby 1, CreagerMA. Cook E. WcisbergMC, GoldmanL. Detee-tion andSignificanceof lntraoperativeandPostoperativeMyoeardial Isehe-twain PeripheralVascularSurgery.íAMA 1992; 268:22-227.

40. Warnold 1, Lundhom K. Clinical Singnificaneeof PreoperativeNutritionalStatusin 215 NoncancerPatients.Ann Surg 1984;199:299-305.

41. Houseof Delegatesof the AmericanSocietyof Anesthesiologist1. NewCías-sification of physicalstatus.Anesthesiology1963;24:111.

42. Vacanti Ci, VanHoutenRJ, Hill RC. A statisticalAnalysisof the Relations-hip of PhysiealStatusto PostoperativeMortality in 68.388Cases.AnesthAnalg 1970:49:564-566.

43. Lcwin 1. LernerAG, CreenSi, Del Guercio LRM, Siegel iH. PhysicalClassandPhy.siologicStatusin the Predictionof Olierative Mortality in thc AgedSick. Ann Surg1971; 174:217-231.

44. PaezBordaA, PrietoChaparroL, SalinasCasado1, et al. Cirugía urológicaen cl octogenario.Arch Esp Uro! 1992;45:321-328.

45. Erlik O, Valero A, Birkhan i. Gersh1. ProstaticSurgcryand theCardiovas-cularPatient.Br 1 Ural 1968;40:53-61.

46. Thompson(1.1, Kelalis PP.Conolly DC. Minn R. TransuretrhralProstatieRe-sectionAfrerMyocardial Infraction.JAMA 1962: 182:908-911.

Principios generalesde valoraciónpreoperatoria 95

47. PedersenT, EliasenK, HenriksenE. A prospectivestudyof mortality asso-ciatedwith anaesthesiaand surgery:risk indicatorsof mortality in hospital.Acta AnaesthesiolScand1990;34:176-182.

48. Zibrak JO, O’DonnelCR, Marton K. Indicationsfor PulnionaryFunctionTesting.Ann lnt Mcd 1990; 112:763-771.

49. Cclii BR. What is the Valueof PreoperativePulmonaryFunctionTesting 1Mcd Clin North Am 1993;77:309-334.

50. Morran CG. Finlay IG. MathiesonA. McKay Al, Wilson N, MeArdle CS.RandomicedControlledTrial of Pshysiotherapyfor postoperativepulmonarycomplications.Brí Anaesth1983;55:113-1116.

51. KroenkeLTC. LawrenceVA, TherouxJF,Tuley MR. Operativerisk in pa-tients with severeObstructivcpulmonarydisease.Arch lntern Med 1992;152:967-971.

52. MacphersonOS. PreoperativeLaboratoryTesting:Should Anay Testbe“Routine” beforeSurgery1 Mcd Clin North Am 1993; 77:289-307.

53. AmericanCollegeof Physicians.PreoperativePulmonaryFunetionTesting.Ann Int Mcd 1990;112:793-794.

54. Epstein5, Failing L. Daly B. Maximal Oxigen Uptakeis not an independentPredictorof PostoperativeComplication.Chest1991; l00:95s.

55. Mcrli GJ.Prophylaxisfor OeepVein ThrombosisandPulmonaryEmbolismIn

the GeriatriePatientsUrdergoingSurgery.Clin GeriatrMcd 1990;6:531-542.56. ConsensusConference. Preventionof VenousThrombosisand Pulmonary

Embolism. íAMA 1986;256:744-149.57. Pompilio E. CasiglianiR, Sommariva5. SaggeseMP. Acutephaseproteins

asmarkersofsepticrisk in surgicalpatients.MinervaChir 1989;44:2185-2190.58. HuIl R. RaskobG, l-Iirsh 1. Prophylaxisof VenousThromboembolisni:An

overview. Chest1986;85:379-383.59. BarradellLB. Buckley MM. Nadroparincalcium.A rcview of its pharmaco-

logy andclinical applicationsin the preventionand treatmentof thrombo-emboliedisorders.Drugs1992;44:858-888.

60. Buckley MM, Sorkin EM. Enoxaparin.A review of its PharmacologyandCli-nical Applicationsin the preventionand treatmcntof thromboembolicDi-sorders.Drugs 1993;

61. BeyermannK. StinnerB, HasselmannU. RothmundM. Consequencesof rou-tine gastroscopybefore cholecystectomy.LangenbecksArch Chir 1992:377:314-316.

62. ShiinaE, Himeno Y, Ishibe T. Organismsin the prostateand antibiotiesinthe treatmentof postoperativeinfections.Urol mt 1992:48:187-190.

63. Atala A, Amin M. Currentconceptsin the treatmentof genitourinarytractdisordersin the older individual. DrugsAging 1991;1:176-193.

64. Amin M. Antibacterialprophylaxisin urology: a review. Am J Mcd 1992;92:114S-117S.

65. Proca E. Radulescu R, Calin C, Calomfirescu N. Nasaudean J, Natu A. Cli-nical comments on management of urosepsisin a generalurologicaldepart-ment. Acta Urol Belg 1992; 60:41-56.

66. Yogi 5, Yoshikawa H, lkeuchi T, Kai Y. Clinical studies of efficacy of imipe-nem/cilastatin sodium against urinary tract infections with ureterocutaneos-tomy. Hinyokika Kiyo 1992; 38:373-377.

96 RobertoBugidosBenavides

67. DoIl 1-JA. Btack ÑA, McPherson¡4, Fluod AB. Williams GB, SmithJC. Mor-tality, morbidity andcomplicationsfollowing transurethralresectionof theprostatefor benignprostatichypertrophy.J Urol 1992:147:1566-1573.

68. CutajarCL. Norfloxacin prophylaxisfor endoscopieurologicalsurgery.Br JUrol 1992;69:421-424.

69. Klimberg 1W, Childs Si, Madore Rí, Klimbcrg SR. A multicentercompari-sonof oral lomefloxacinversusparenteralcefotaximeas prophylacticagentsin transurethralsurgery.Ami Mcd 1992;92:121S-1255.

70. ChartonM, Mombet A, GattegnoB. Urinary tract infection prophylaxisintransurethralsurgery:oral lomefloxacinversusparenteralcefuroxime.AmiMcd 1992;92:118S-120S.

71. MoyanoCalvoiL,ArellanoGananR. SempereGutierrezA, et al. Profilaxisen la cirugíaurológicacon Aztreonam.Arch Esp Urol 1992;45:519-521.

72. Dajani AS, BisnoAL. ChungKi, et al. Preventionof BacterialEndocarditis.Recommendationsby the American Heart Association. íAMA 199(1;264:2919-2922.

73. MéndezJL. OrtegaM. NogalesA, et al. Aspectos metabólicos y nutriciona-les enel pacientequirúrgico.Nutr Clin 1993; 13:26-32.

74. Mullen iL. Consequencesof Malnutrition in the SurgicalPatient.SurgClinNorth Am 1981;61:465-487.

75. RubensteinLZ. Aa overviewof Aging - Demographics,Fpidemiology.andHealthServices.In: Morley JE, Glick Z. RubensteinLZ, eds.GeniatricNu-trition. A comprehensiveReview. New York: RayenPress.1990:1-10.

76. WeissSM. Nutritional Aspectsof PerioperativeManagement.Mcd Clin NorthAm 1987:71:369-375.

77. Lahey Si. BorlaseBC, Lavin PT. Levitsky 5. Preoperativerisk factorsthatpredicthospitallength of stay in coronaryartery’bypasspatients> 60 yearsoíd. Circulation 1992;86:11181-11185.

78. Burke JFJr,Francos(SC. Surgeryin the Patient with Acuteor ChronicRenalFailure. Mcd Clin North Am 1987:81:489-497.