U. D. H. ChurrucaU. D. H. Churruca

Evaluación de las Proteinurias

Evaluación de las Proteinurias

Nefrona

Evaluación de las Proteinurias

Proteína de Tamm-Horsfall

50% 50% GlicoproteínaGlicoproteína

Patogénesis de las Proteinurias

50% 50% AlbúminaAlbúmina 5 mg/L5 mg/L

InmunoglobulinasInmunoglobulinas TransferrinaTransferrina

Beta2-microglobulinaBeta2-microglobulina. Excede reabsorción

Sobreproducción de proteinas

Rotura de la membrana basal

Evaluación de las Proteinurias

Nefrona Normal

“Prueba rápida” con tiritas para evidenciar si hay proteínas o no en la orina.

Valor normal de Valor normal de 0 a 8 mg/dl0 a 8 mg/dl

En una muestra de 24 horas se mide la cantidad de proteína excretada.

Valor normal menor Valor normal menor a 150 mg/por 24 a 150 mg/por 24

horashoras

No es una enfermedad en si misma, sino que es un indicador precoz, de la

presencia de una nefropatía severa o de una enfermedad sistémica

Proteinuria

Por cantidad o por calidad...

Se asocia con fiebre, deshidratación o ejercicio y no es indicativa de

enfermedad renal.

Proteinuria Transitoria

Aparece solamente en posición erecta, ausente en decúbito.

Proteinuria Intermitente u Ortostática

Algunos casos de glomérulo esclerosis en adultos: ¿Afección mesangial por proteínas?

Proteinuria Glomerular

Alteración estructural de la membrana basal

NO SELECTIVA

Inmunoglobulina Ig G

Albúmina

Transferrina

SELECTIVA

Solo Albúmina

Proteinuria Glomerular

Nefritis a cambios mínimos

Proteinuria tubular (proteínas de bajo peso molecular)

Proteinuria Tubular

Alfa -1- microglobulina.

Proteína Fijadora del Retinol.

Beta-2- microglobulina

Cadenas Ligeras Libres (Kappa, Lambda)

Glomerular / Tubular

Proteinuria Mixta

Proteinuria Prerenal

Mioglobinuria.

Hemoglobinuria.

Proteinuria de Bence Jones.

ß-2- microglobulinuria.

Proteinuria Postrenal

Hematuria post renal.

Infección de vías urinarias.

Alfa-2- macroglobulina

Rangos Cuantitativos de la Rangos Cuantitativos de la ProteinuriaProteinuria

Estudios Cualitativos de la Estudios Cualitativos de la ProteinuriaProteinuria

Por inmunodifusión radial o por electroforesis se determinan:

Microalbuminuria.

Beta 2 microglobinuria.

Índice de Selectividad: Relación entre las proteínas excretadas de ALTO y de BAJO peso molecular.

Mi paciente tiene Mi paciente tiene proteinuria: Bueno, y proteinuria: Bueno, y ahora... ¿qué hago?ahora... ¿qué hago?

Interrogatorio

¿Es una proteinuria TRANSITORIA? fiebre o ejercicio físico

¿Es una proteinuria ORTOSTÁTICA? Jovenes con lordosis

¿Hay una enfermedad NO RENAL? Fallo cardíaco, apnea del sueño?

¿Hay sintomas sugerentes de sindrome NEFRÓTICO o NEFRÍTICO?

¿Hay cambios en el ASPECTO de la orina (rojo, ahumada, espumosa)? ¿Hubo INFECCIONES del tracto respiratorio?

Interrogatorio

¿Tiene EDEMA escrotal, labial, de tobillos, periorbital?

¿Le dijeron alguna vez que tenía HIPERTENSIÓN arterial?

¿Le dijeron que su COLESTEROL estaba elevado?

¿Tiene historia de alguna enfermedad MULTISISTÉMICA?

¿HISTORIA personal o familiar de enfermedad renal?

¿Tiene DIABETES? ¿Desde cuando? ¿Tiene complicaciones?

Interrogatorio

¿Es historia de DIABETES FAMILIAR con nefropatía?

¿Tiene alguna COLAGENOPATÍA? L. E. S. - A. R.

¿Tiene artralgias, rash, síntomas oculares, Raynaud?

¿Toma alguna MEDICACIÓN, incluso de venta libre o de hierbas?

¿Tuvo PROBLEMAS DE SALUD, ictericia, tuberculosis, malaria, sifilis, endocarditis, HIV, hepatitis?

Examen Físico

Evaluar volumen INTRAVASCULAR: pulso venoso yugular en posición supina y erecta; pulso y presión arterial, evaluación del corazón.

Evaluar volumen EXTRAVASCULAR: edema, ascitis y derrame pleural.

Algún signo de enfermedad SISTÉMICA.

Laboratorio

Análisis de orina y examen microscópico al menos en 3 ocasiones.

Relación Albúmina- Creatinina o de Proteínas - Creatinina en muestras de orina al azar.

Análisis de orina a primera hora de la mañana, antes de que el paciente esté involucrado en actividad física.

PARA DETERMINAR SI ES UNA PROTEINURIA TRANSITORIA:PARA DETERMINAR SI ES UNA PROTEINURIA TRANSITORIA:

Laboratorio

Análisis de orina y examen microscópico con recolección diferenciada de orina:

durante el día (7 a.m. a 11 p.m.)

y durante la noche (11 p.m. a 7 a.m.)

PARA DETERMINAR SI ES UNA PROTEINURIA ORTOSTATICA:PARA DETERMINAR SI ES UNA PROTEINURIA ORTOSTATICA:

Laboratorio

Recolección de orina (24 h) para cuantificación de albúmina (o proteínas) y Clearance de creatinina

Determinar creatinina sérica, albúmina, colesterol y glucosa en sangre

Determinar anticuerpos antinucleares (ANA), anti-ADN, complemento y crioglobulinas

Determinar hepatitis B, hepatitis C, VIH

Electroforesis de proteínas plasmáticas y urinarias

PARA DETERMINAR SI ES UNA PROTEINURIA GLOMERULAR:PARA DETERMINAR SI ES UNA PROTEINURIA GLOMERULAR:

Proteinuria – otras causas

Amiloidosis Amiloidosis PielonefritisPielonefritisTumores de vejiga Tumores de vejiga Insuficiencia cardíaca congestiva Insuficiencia cardíaca congestiva Nefropatía diabética Nefropatía diabética Glomerulonefritis Glomerulonefritis Síndrome de GoodpastureSíndrome de Goodpasture

Proteinuria – otras causas

Proteinuria – otras causas

Envenenamiento por metales Envenenamiento por metales pesados pesados Lupus eritematoso SistémicoLupus eritematoso SistémicoHipertensión maligna Hipertensión maligna Mieloma múltiple Mieloma múltiple Síndrome nefrótico Síndrome nefrótico Terapia con fármacos nefrotóxicos Terapia con fármacos nefrotóxicos Enfermedad poliquística del riñón Enfermedad poliquística del riñón PreeclampsiaPreeclampsia

Proteinuria – otras causas

Proteinuria – otras causas

Microalbuminuria

Microproteinuria

MicroproteinuriaMicroproteinuria(Microalbuminuria)

Es la pérdida de albúmina entre 30 a 300 mg por día, vinculada a la detección precoz de enfermedad renal diabética. Debe ser:

Persistente – en por lo menos dos, de tres

muestras consecutivas.

en ausencia de infección.

En la práctica

Una muestra de la primer orina de la mañana, en la cual

la Relación Albúmina/Creatinina -RAC- es >2.5mg/mmol (hombres)>3.5mg/mmol (mujeres)

o donde la concentración de albúmina urinaria es

>20mg/lSON DIAGNÓSTICAS de ProteinuriaSON DIAGNÓSTICAS de Proteinuria

Proteinuria (Macroproteinuria)

Excreción de proteína urinaria de > 300mg/24 horas

Nefropatía Diabética

Albuminuria Persistente (>300mg/24 horas o una RCA > 30mg/mmol) en un paciente que ha presentado

diabetes por más de 5 años retinopatía en forma concomitante

en ausencia de infección urinaria, o de otra enfermedad renal, o de insuficiencia cardíaca.

Proteinuria – otras causas

Factores que sugieren una causa no-diabética de la proteinuria, incluyen

ausencia de retinopatíapresión sanguínea normalcomienzo súbitohematuria significativaenfermedad sistémica

Epidemiología de la Nefropatía Diabética

Diabetes Tipo 1

Rara antes de 10 años o después de 35 años de enfermedad

Microalbuminuria se desarrolla en casi 40% 20% tienen proteinuria luego de 25 años

de enfermedad

Diabetes Tipo 2

25-30% desarrollan algún grado de nefropatía. 20% sobreviven 10 años luego de desarrollar la

albuminuria. Varía el riesgo según la etnia: 25% en Europeos a

50% en otros grupos étnicos

Igual cantidad de Tipo 1 y Tipo 2 ingresan a dialisis (Mortalidad precoz por enfermedades cardiovasculares en Tipo 2)

Epidemiología de la Nefropatía Diabética

Factores de Riesgo para Nefropatía Diabética

Hipertensión

Pobre control de la glucemia

Susceptibilidad genética

Etnicidad

Factores Bioquímicos (Ej. Actividad pro renina aumentada)

Nefropatía Diabética

Principal causa de insuficiencia renal terminal

Fuerte predictor de enfermedad cardiovascular (causa más común de muerte en este grupo)

Se acompaña de varias comorbilidades, tales como retinopatía, neuropatía y disfunción autonómica

Curso Clínico - Etapa precoz

Clínicamente silente

Incrementa el Rango de Filtración Glomerular (GFR)

Incrementa el flujo sanguíneo renal

Hipertrofia renal

Microalbuminuria

Control de la Glucemia y Desarrollo de Microalbuminuria

El pobre control de la glucemia es un factor determinante para el desarrollo de

microalbuminuria.

Por cada 1% de caída en la Hb A1c se observó una reducción en el riesgo de:

25% para cualquier afección terminal microvascular. 33% para albuminuria en 12 años.

Comienza con macroproteinuria persistente

Declinación del clearance de creatinina

Uremia

Enfermedad renal terminal

Terapia de reemplazo renal

Incremento de la morbilidad y mortalidad cardiovascular

Curso Clínico - Etapa tardía

Factores que Afectan la Progresión

Hay fuerte correlación entre la TA y el rango de progresión de la nefropatía.

Mejoría del control de la glucemia tiene un impacto variable sobre la progresión.

El grado de proteinuria se relaciona con la progresión de la enfermedad.

Efectos beneficiosos de la reducción de la proteinuria con ACE.

Anatomía Patológica

Hiper filtración e hiper perfusión Glomerular

Engrosamiento de la membrana basal glomerular

Expansión mesangial

Riñones normales o aumentados de volumen

Screening

Determinación anual de la relación albúmina/creatinina.

Si aumenta, repetirla dos veces más.

Excluir infección urinaria

CON LA DETECCIÓN PRECOZ DE ENFERMEDADES, A TRAVÉS DE LA IDENTIFICACIÓN Y TRATAMIENTO DE LOS FACTORES DE RIESGO