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Protocolo terapéutico de la fibrilación auricularN. Calvo Galiano e I. García-BolaoUnidad de Arritmias. Servicio de Cardiología y Cirugía Cardiovascular. Clínica Universidad de Navarra. Pamplona. Navarra. España.

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Resumen La fibrilación auricular es la arritmia sostenida más frecuente en la población general y conlleva una elevada morbilidad, mortalidad y coste sanitario. Su manejo deberá ir dirigido a prevenir las complicaciones asociadas mediante un adecuado tratamiento antitrombótico, el control del rit-mo y la frecuencia cardiaca y el tratamiento de las enfermedades concomitantes.

AbstractTherapeutic protocol of atrial fibrillation

Atrial fibrillation is the most common sustained cardiac arrhythmia in the general population and is associated with a significant morbidity, mortality and health cost. Management of patients with AF involves prevention of thromboembolism, rate and rhythm control, and treatment of the cardiac comorbidities.

Palabras Clave:- Fibrilación auricular

- Fármacos antiarrítmicos

- Cardioversión eléctrica

- Escala CHA2DS2- VASc

- Ritmo cardiaco

Keywords:- Atrial fibrillation

- Antiarrhythmics drugs

- Electrical cardioversion

- CHA2DS2- VASc score

- Cardiac rhythm

IntroducciónLa fibrilación auricular (FA) es una arritmia frecuente en la población general y se asocia a un riesgo 5 veces mayor de accidente cerebrovascular (ACV), una incidencia 3 veces ma-yor de insuficiencia cardiaca (IC) congestiva y a una mayor mortalidad y riesgo de hospitalización1,2.

El manejo de la FA debe incluir un tratamiento antitrom-bótico, el control de la frecuencia ventricular y el tratamien-to de las enfermedades cardiacas concomitantes. En ocasio-nes, es necesario además el control del ritmo mediante cardioversión, fármacos antiarrítmicos o ablación (fig. 1).

Tratamiento antitrombótico y prevención de accidentes cerebrovasculares Las guías clínicas3 recomiendan la escala CHA2DS2- VASc para evaluar el riesgo de ACV en la FA no valvular, de modo que se recomienda un tratamiento antitrombótico para pre-venir tromboembolias:

1. Para todos los pacientes con FA, excepto aquellos (tan-to varones como mujeres) en riesgo bajo (edad menor de 65 años y FA sola) o con contraindicaciones (indicación clase I).

2. Para los pacientes con CHA2DS2-VASc igual a 0 (es decir, edad menor de 65 años con FA sola), riesgo bajo y ningún factor de riesgo, no se recomienda ningún tratamien-to antitrombótico (indicación clase I).

3. Para los pacientes con CHA2DS2-VASc ≥ 2, a menos que esté contraindicado, se recomienda el tratamiento anti-coagulante con (indicación clase I): antagonistas de la vitami-na K (AVK) con ajuste de dosis (INR 2-3) o un inhibidor directo de la trombina (dabigatrán) o un inhibidor oral del factor Xa (por ejemplo, rivaroxabán, apixabán).

4. Para los pacientes con CHA2DS2-VASc igual a 1, ba-sándose en una evaluación del riesgo de complicaciones he-morrágicas y las preferencias del paciente, se debe considerar el tratamiento anticoagulante con (indicación clase IIa): AVK con ajuste de dosis (INR 2-3) o un inhibidor directo de la trombina (dabigatrán) o un inhibidor oral del factor Xa (por ejemplo, rivaroxabán, apixabán).

Estudios recientes han demostrado la eficacia, seguridad y comodidad de los nuevos anticoagulantes orales, de modo que las guías clínicas recomiendan su uso frente a los AVK.

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ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES (V)

4. Cuando haya FA preexcitada, están contraindicados los bloqueadores beta, los antagonistas no dihidropiridínicos del calcio, digoxina y adenosina.

Control agudo del ritmo cardiacoAnte una FA de reciente aparición, se podrá optar por una reversión del ritmo sinusal mediante cardioversión farmaco-lógica o eléctrica (fig. 2). Se recomienda cardioversión eléc-trica (CVE) inmediata cuando la frecuencia ventricular rápi-da no responde bien a las medidas farmacológicas en pacientes con FA e isquemia miocárdica, hipotensión sinto-mática, angina o IC o en pacientes con preexcitación cuando hay taquicardia rápida o inestabilidad hemodinámica.

Se debe considerar pretratamiento con amiodarona, fle-cainida, propafenona, ibutilida o sotalol para aumentar el éxito de la CVE y prevenir la recurrencia de FA.

Manejo a largo plazo

El control de la frecuencia es necesario en la mayoría de los pacientes con FA y se añadirá el control del ritmo cuando el paciente esté sintomático (puntuación EHRA ≥ 2) a pesar de un control adecuado de la frecuencia, en pacientes con FA e IC relacionada con la FA, en pacientes jóvenes sintomáticos en los que no se ha descartado la ablación con catéter y en pacien-tes con FA secundaria a un desencadenante o sustrato que se ha corregido (por ejemplo, isquemia, hipertiroidismo (fig. 3).

Control de la frecuencia cardiaca

Tratamiento farmacológico. Se recomienda un control no estricto de la frecuencia cardiaca con el objetivo de alcanzar una

El uso de tratamiento antiagregante (ácido acetilsalicílico [AAS]-clopidogrel o, menos eficaz, AAS en monoterapia) para la prevención de ACV en la FA sólo se recomienda para aquellos pacientes que se nieguen a tomar cualquier forma de anticoagulación oral (ACO).

Más recientemente, se han desarrollado técnicas percutá-neas para el cierre de la orejuela izquierda y diversos estudios han demostrado su no inferioridad frente a los AVK4, por lo que se recomienda su uso (con indicación de clase IIb) en pacientes con alto riesgo de ACV y contraindicaciones para la ACO a largo plazo.

Control de la frecuencia cardiaca y control del ritmoManejo agudo

El nivel de gravedad de los síntomas durante el episodio de FA orientará el tratamiento hacia una estrategia de control del ritmo o control de la frecuencia ventricular.

Control agudo de la frecuenciaRecomendaciones para el control agudo de la frecuencia ventricular:

1. En ausencia de preexcitación, se recomienda la admi-nistración intravenosa de bloqueadores beta o antagonistas no dihidropiridínicos del calcio.

2. Digitálicos o amiodarona intravenosa en pacientes con FA e Ic concomitante o cuando haya hipotensión.

3. En preexcitación, los antiarrítmicos de clase I o la amiodarona son los fármacos preferidos.

Fig. 1. Organigrama de manejo de los pacientes con fibrilación auricular.Adaptada de Camm AJ, et al3.

ARA-II: antagonista del receptor de la angiotensina II; AVK: antagonistas de la vitamina K; CVE: cardioversión eléctrica; FA: fibrilación auricular; IECA: inhibidor de la enzima de conversión de

la angiotensina; NACO: nuevos anticoagulantes orales; OI: orejuela izquierda.

Tratamiento de la enfermedad causal

Control frecuencia y ritmo

Tratamiento antitrombótico

ECG 12 derivacionesPuntuación EHRAComorbilidadEvaluación inicial

NACOAVKCierre percutáneo OINada

Control de frecuencia± control de ritmoAntiarrítmicosCVEAblación parcutánea

IECAs/ARA2EstatinasOtros

Tipo de FA y síntomas

Evaluar riesgo ACV(escala CHA2DS2-VASc)y sangrado (escala HAS-BLED)

Fibrilación auricular

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PROTOCOLO TERAPÉUTICO DE LA FIBRILACIÓN AURICULAR

Ablación percutánea. La ablación percutánea de la FA ha demostrado su superioridad frente a los fármacos antiarrít-micos5, por lo que se recomienda la ablación por catéter como tratamiento de primera línea en pacientes con FA sin-tomática recurrente a pesar del tratamiento antiarrítmico (indicación clase I para FA paroxística y de clase II para FA persistente) y en pacientes seleccionados con FA paroxística sintomática como alternativa al tratamiento con fármacos antiarrítmicos.

Ablación quirúrgica. La ablación quirúrgica se recomienda en pacientes que se sometan a cirugía cardiaca. La ablación quirúrgica mínimamente invasiva de la FA sin cirugía cardia-ca concomitante queda relegada a aquellos pacientes con FA sintomática después de que la ablación con catéter haya fa-llado.

Tratamiento de la enfermedad causalEl papel del tratamiento con inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina (IECA), antagonistas de los

frecuencia menor de 110 lpm en el reposo. Se optará por una estrategia más estricta de control de la frecuencia (frecuencia cardiaca en reposo menor de 80 lpm y durante el ejercicio mo-derado menor de 110 lpm) cuando persistan los síntomas o se produzca taquimiocardiopatía a pesar de un control no riguroso de la frecuencia. El tratamiento farmacológico adecuado para cada paciente dependerá del estilo de vida y la enfermedad aso-ciada (véase figura 2 de la de actualización dedicada a la fibrila-ción auricular en esta misma Unidad Temática).

Ablación del nodo auriculoventricular. Se debe considerar la ablación del nodo auriculoventricular (AV) cuando no se pueda controlar la frecuencia cardiaca con fármacos y cuan-do no se pueda prevenir la FA con tratamiento antiarrítmico o la FA esté asociada a efectos secundarios intolerables y la ablación percutánea o quirúrgica no estén indicadas, hayan fallado o se rechacen.

Control del ritmo cardiaco

Tratamiento farmacológico. Para el control del ritmo car-diaco, se recomiendan las diferentes opciones farmacológi-cas, dependiendo de la enfermedad asociada (fig. 4): amioda-rona, dronedarona, flecainida, propafenona, sotalol.

Amiodarona ev

ProfafenonaFlecainida

VernakalantIbutilide ev

Pastilla en bolsillo:

flecainidao propafenona

Amiodarona ev

Amiodarona ev

Severa

Ibutilide evVernakalant ev

Moderada Ninguna

Cardiopatía estructural

Farmacológica

Elección del paciente o del médico

ElectivaEmergente

CVE

Inestabilidad hemodinámica

FA de reciente aparición

No

Eléctrica

Sí

Fig. 2. Estrategias de control del ritmo cardiaco ante fibrilación auricular de reciente aparición.Adaptada de Camm AJ, et al3.

EU: endovenosa.

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

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ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES (V)

Bibliografía Importante Muy importante

✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión

✔ Ensayo clínico controlado ✔ Guía de práctica clínica

✔ Epidemiología

✔1. Friberg L, Hammar N, Rosenqvist M. Stroke in paroxysmal atrial fibri-llation: report from the Stockholm Cohort of Atrial Fibrillation. Eur Heart. J 2010;31:967-75.

✔2. Thrall G, Lane D, Carroll D, Lip GY. Quality of life in patients with atrial fibrillation: a systematic review. Am J Med. 2006;119:448 e1-e19.

✔3. Camm AJ, Lip GH, de Caterina R, Savelievaa A, Atara D, Hohnlosera SH, et al. Actualización detallada de las guías de la ESC para el manejo de la fibrilación auricular de 2012. Rev Esp Cardiol. 2013;66:54.e1-e24 e1.

✔4. Reddy VY, Doshi SK, Sievert H, Buchbinder M, Neuzil P, Huber K, et al; PROTECT AF Investigators. Percutaneous Left Atrial Appendage Clo-sure for Stroke Prophylaxis in Patients With Atrial Fibrillation: 2.3-Year Follow-up of the PROTECT AF (Watchman Left Atrial Appendage Sys-tem for Embolic Protection in Patients With Atrial Fibrillation) Trial. Circulation. 2013;127:720-9.

✔5. Wazni OM, Marrouche NF, Martin DO, Verma A, Bhargava M, SalibaW, et al. Radiofrequency ablation vs antiarrhythmic drugs as firstline treatment of symptomatic atrial fibrillation: A randomized trial. JAMA. 2005;293:2634-40.

receptores de la angiotensina II (ARA-II), antagonistas de la aldosterona, estatinas y ácidos grasos poliinsaturados ome-ga-3 (PUFA) para la prevención primaria y secundaria de la FA es controvertido, por lo que no existen claras recomenda-ciones respecto a su uso en la FA.

ConclusionesEl manejo de la FA requiere un abordaje multidisciplinar que tendrá como objetivos la prevención de la tromboembolia, el alivio sintomático mediante el control de la frecuencia car-diaca con o sin control adicional del ritmo cardiaco, y el tra-tamiento óptimo de la enfermedad cardiovascular.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Fig. 3. Elección entre estrategia de control de la frecuencia y estrategia de control del ritmo. Adaptada de Camm AJ, et al3.

Paroxística Persistente

Persistente larga duración

Control de frecuenciaPermanece sintomático

Fracaso del control del ritmo

Control del ritmo

Permanente

Evaluación clínica

Tratamiento antitrombótico adecuado

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Las líneas continuas representan la estrategia de manejo de primera línea, las líneas discontinuas representan los objetivos que se han de perseguir y las líneas punteadas indican los enfoques

alternativos que pueden utilizarse en determinados pacientes.

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PROTOCOLO TERAPÉUTICO DE LA FIBRILACIÓN AURICULAR

Amiodarona

Sin HVI Con HVI

DronedaronaSotalol

Dronedarona/flecainidaPropafenona/sotalol

Dronedarona DronedaronaSotalol

AmiodaronaAmiodarona

NYHA III/IVo II inestable

NYHA I/II estable

HTA EC ICC

Prevención del remodelado IECA/ARAII/estatinas

Bloqueadores beta

Ausencia de cardiopatía

Tratamiento enfermedad subyacentePrevención del remodelado

IECA/ARAII/estatinasBloqueadores beta

Cardiopatía subyacente

Fig. 4. Estrategias de control del ritmo cardiaco a largo plazo.Adaptada de Camm AJ, et al3.

ARA: antagonista del receptor de la angiotensina; EC: enfermedad coronaria; HTA: hipertensión arterial; HVI: hipertrofia del ventrículo izquierdo; ICC: insuficiencia cardiaca crónica; IECA: inhi-

bidores de la enzima de conversión de la angiotensina; NYHA: New York Heart Association.

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