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PROCEDIMIENTOPP-001

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MANUAL DE HERIDAS

COMPLEJO HOSPITALARIO NORTE 2005

Autor: EU DORIS OLMOS

PRESIDENTE COMIT HERIDAS

Autor: EU Doris Olmos

EU Integrantes ComitHeridas

Fecha creacin: 19-Nov-03

REVISIN:

Comit de supervisores

Enero 05

S Director MedicoDr. Alban Corts 21-

Marzo-04

APROBACIN:Dra. Jeannette Casanueva

Sub Direccin Desarrolloy Control de Gestin

Fecha: 15 Marzo 05

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Portada Paginas 1

1.Introduccin2.Objetivos3.Fisiopatologa de las heridas4.Clasificacin general de las heridas y lceras5.Clasificacin general de las heridas y lceras de pie

diabtico.6.Clasificacin de quemaduras7.Valoracin de la lcera o herida8.Tcnicas de curacin: Arrastre mecnico9.Toma de muestras cultivos

I.- INTRODUCCIN

Para facilitar el tratamiento y unificar el criterio en manejo de heridas yulceras de pacientes que ingresan al hospital San Jos se ha realizado un resumende las guas clnicas del Ministerio de Salud.

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El propsito de este manual es poner al alcance de las Enfermeras clnicas delos Servicios, las nuevas tcnicas de curacin que se usan actualmente, para quesean puestas en prctica y mejorar as la evaluacin de las heridas.

Este manual consta de dos partes una con las normas y otras con anexos quemuestran los formularios que estn en uso.

Ser actualizado cada dos aos como norma, pero si hay cambios drsticosser actualizado antes.

II.-OBJETIVOS

Los objetivos planteados para el ao 2003, por el Comit De Heridas y lcerascon respecto a este manual son los siguientes.

Tener un registro de valoracin que nos de un diagnstico del progreso de lasheridas.

Cumplir las normas ministeriales. Respecto a arrastre mecnico y tcnicas de curacin.

Promover un cambio en las tcnicas de la curacin de tradicional a notradicional mediado principalmente por lo que pueda comprar el paciente(Hidrogel, Un gel por ejemplo)

Aplicar la escala de Norton a los pacientes hospitalizados para con estodecidir el plan de atencin de Enfermera a seguir con el paciente.

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III.- FISIOPATOLOGA DE LAS HERIDAS

DEFINICIN:Herida.: Lesin intencional o accidental con o sin prdida de continuidad de lapiel o mucosa.Ulcera.: Prdida de continuidad de la piel que inicia proceso de recuperacintrpida.

ETAPA I Reaccin del organismo a la lesin 0 a 3 das.Comprende la reaccin inflamatoria.

- Obturacin de la herida (cogulo)- Fagocitosis de bacterias y detritos- Formacin de la red de fibrina- Circulacin de la sangre dentro de la herida.

ETAPA II Dura de 3 a 14 das.

- Depsito de colgena- Regeneracin de clulas epiteliales- Herida: Tejido de granulacin.

ETAPA III Va desde la 2 a 6 semanaAumenta el depsito de colgeno comprensin de los vasos sanguneos.Herida: Cicatriz ancha y sobre elevada.

ETAPA IV Dura varios meses

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La colgena se encoge y retrae Herida: Cicatriz fina, cncava ynacarada.

CLASIFICACIN GENERAL DE LAS HERIDAS Y ULCERAS

Tipo 1.:Eritema cutneo que no presenta prdida de continuidad, hay cambios decoloracin, temperatura, edema, sensibilidad, induracin. Tipo 2.:Prdida de epidermis, dermis o ambas. Se presenta como un orificio tapizadocon tejido de granulacin o fibrina, sin infeccin.

Tipo 3.:Prdida completa de la epidermis, dermis y dao del tejido subcutneo, el que puede llegar hasta la

fascia, provocando en ocasiones abundante secrecin serosa y/o pus en caso de infeccin.

CLASIFICACIN DE LAS HERIDAS Y ULCERAS DEL PIE DIABTICO

Grado 0.:Pie de alto riesgo, sin herida o lcera.

Grado I.:Herida o lcera superficial.

Grado II.:Herida o lcera profunda, compromiso de tendones.

Grado III.:Herida o lcera con compromiso seo.

Grado IV.:Gangrena Localizada.

Grado V.:Gangrena del pie.

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CLASIFICACIN DE LAS QUEMADURAS

Quemaduras Superficiales o Tipo A:

Son aquellas lesiones que afectan la epidermis, parte de la dermis papilar o ambas. La

conservacin total o parcial de la capa germinativa asegura una reproduccin de clulas suficientes

para reemplazar en un plazo de 7 a 10 das los elementos epiteliales destruidos. Se distinguen 2

subtipos.

Eritematosas Flictenulares.

QUEMADURAS INTERMEDIAS O TIPO A BEl plexo vascular superficial est trombosado, la epidermis y el cuerpo papilar totalmente

destruidos, por lo tanto, no hay ninguna posibilidad de regeneracin epitelial. La zona afectada se

presenta de color rosado blanquecino, sin flictenas.

Es poco doloroso encontrndose una hipoalgesia.

El proceso de cicatrizacin se realiza en un plazo de 3 a 4 semanas y el resultado final ser una

cicatriz plana que a veces se convierte en hipertrfica por lo que requerir rehabilitacin posterior.

Las quemaduras tipo AB pueden:

1. Curar espontneamente, con un tratamiento bien dirigido.2. Profundizarse por infecciones, hipoxia celular o mal tratamiento.

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QUEMADURAS PROFUNDAS O TIPO B

Hay destruccin total de la piel. Son indoloras, la piel est acartonada, dura, sin tugor y

tiene un color blanco. Gris marmreo, siendo posible observar la coagulacin de los vasos de las red

capilar superficial.

Hay destruccin completa de todos los elementos de la piel incluyendo epidermis y

dermis, dando origen a la escara.

Color castao negruzco, con aspecto acartonado, duro al tacto.

Hay analgesia por destruccin completa de los elementos nerviosos.

Alrededor de la segunda semana se delimita la escara y se elimina alrededor de la tercera

a cuarta semana, apareciendo en el fondo tejido de granulacin.

VALORIZACIN DE LA ULCERA O HERIDA

Identificacin y descripcin de la lesin que nos da informacin sobre tamao, forma, aspecto,

localizacin y su estado actual.

TEJIDO NECROTICO O ESCARAContiene colgeno, fibrina y elastina.Presencia de bacterias.Favorece la infeccin.Acta como barrera mecnica

TEJIDO ESFACELADO O DESVITALIZADO Composicin similar a la escara.

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Mayor cantidad de fibrina y humedad. Favorece la infeccin. Dificulta la proliferacin de fibroblastos.

TEJIDO AMARILLO PALIDO Presencia de fibrina (protena insoluble derivada del fibringeno) Baja concentracin en los tejidos. Dficit de sangre en los tejidos.

TEJIDO GRANULATORIO

Tejido conectivo rojizo que se encuentra en la superficie de la herida

ERITEMA DE EXUDADO

Ausente

Escaso 1 a 5cc.

Moderado > 5 a 10 cc.

Abundante > 10 cc.

EDEMA

Exceso lquido tejidos subyacentes

1 (ausente) 2 (+) < 3 mm 3 (++) 3 mm.. a 5 mm 4 (+++) > 5 mm.

DOLOR

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Respuesta de la elaboracin cerebral de mensajes generados por estimulacin de terminaciones

nerviosas.

Sus causas pueden ser inflamacin presin, cambios de coberturas, exposicin atmosfrica o

complicaciones de la herida.

Escala visual ( 0 a 10)

- 1 (0 a 1)- 2 (2 a 3)- 3 (4 a 6)- 4 (7 a 10)

A CONSIDERAR:

En personas inconscientes con paraparesia, diabticas, se valorar con el puntaje mximo de

valoracin de heridas.

TCNICAS DE CURACIN

ARRASTRE MECNICO

Es el lavado o irrigacin de la herida o lcera, para eliminar los agentes contaminantes que pueden

actuar como agente de infeccin. Este procedimiento es ideal para heridas infectadas o de difcil acceso.

ELEMENTOS RECOMENDADO PARA ARRASTRE MECANICO

Solucin de Ringer lactato Solucin de NA CL 9% Agua bidestilada

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Ideal que estas soluciones estn tibias la temperatura corporal, cuando las soluciones estn heladas la

zona de la herida se enfra perjudicando el proceso de cicatrizacin y produciendo dolor al paciente.

Tcnicas de arrastre mecnico

DuchoterapiaLavado de matrazLavado de jeringa

Lavado co jeringa y agujaHidroterapia

Duchoterapia

Uso ideal heridas tipo 4Quemaduras extensas

Heridas traumticas Lava heridas a una presin de 3 kg. / cm. (presin ideal de lavado 1 a 4 kg./cm. 2, a 15 cms.De la herida).

Lavado con matraz

til en heridas tipo 3 a 4 Quemaduras de mediana extensin Heridas traumticas cuando no se puede hacer duchoterapia. Presin utilizada 5 kg./ cm. 2, hay riesgo de lesionar tejido de granulacin. Ejercer unapresin suave y continua del matraz.

Haga orificios con aguja N19 al matraz y quedar como ducha.

Lavado con jeringa

til en heridas tipo 2 3 y en cavidades profundas.Hospital San Jos hacia la excelencia

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Presin ejercida de la fuerza con que se presione el mbolo + - 4,5 kg/cm 2. Si se presiona con

mucha fuerza produce destruccin del tejido de granulacin. La jeringa debe usarse a 15 cm de la

herida.

Lavado con jeringa y aguja

til en heridas tipo 2 Quemaduras superficiales de pequea extensin. Ideal jeringa de 35 cc. Y aguja n19 Ejerce presin de 2 kg/cm2 Maximiza la limpieza y protege el tejido de granulacin.

HIDROTERAPIA

Paciente en tina 20 a 30 minutos. Agua en movimiento. til en heridas tipo 4 de gran extensin, 20% o ms de superficie corporal. Gran quemada. Politraumatizada.

VENTAJAS

Suelta vendajes Suaviza queloides Suelta costras Elimina tejido necrtico, desvitalizado, exudado. Sin dolor y sin alterar el proceso de cicatrizacin

estimulando la circulacin sangunea.

TOMA MUESTRA DE CULTIVO

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1. Indicacin de cultivo:El diagnstico de infeccin es clnico y se basa en la presencia de sntomas

y signos clnicos en el sitio de la lesin, el cultivo se solicita solo:

Con diagnstico de infeccin si se requiere considerar la etiologa con finesepidemiolgicos. Si el clnico amerita que el estado del paciente amerita sin tratamiento antibiticosistmico.

2. Puntos a considerar en la toma de muestras de cultivos

El PH cido de a temperatura La disminucin de la temperatura La desecacin

Cultivo aerobio

Toda toma de cultivo debe ser realizada con tcnica asptica, usando material estril. Hacer arrastre mecnico con suero fisiolgico de la herida. Retirar tejido necrtico y/o esfacelado. Tomar la muestra con trula estril hmeda en suero fisiolgico, del punto medio de la herida y

por las orillas internas, en ZIG ZAG, al menos en 10 minutos y colocar en medio stuart. Verifica que el tubo est etiquetado. Envi al laboratorio En 3 a 4 das preguntar, por el resultado de las muestras. Avisar al mdico si es positivo

Cultivo Anaerbico

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Avisar al laboratorio que va a tomar una muestra de cultivo anaerbico (deben preparar el caldo

de cultivo tioglicolato de sodio) Tomar muestra por aspirado de jeringa, sacar el aire y colocar tapa estril. Enviar al laboratorio inmediatamente. Puede mandar una muestra de tejido pero debe ser viable. Colocar en tubo con caldo de cultivo

tioglicolato de sodio.

Abscesos cerrados

Cultivo aerbico y anaerobio

Limpiar la zona a puncionar con agua y suero fisiolgico. Aspirar secrecin con jeringa y aguja mnimo 05 cc.

Si es aerbico (crditos subcutneos, fiebre alta), enviar inmediatamente al laboratorio en la misma

jeringa tapada o en caldo tiogluconato.

Celulitis o Fleqmones

Limpiar la superficie de la piel con alcohol, introducir 0,5 01 cc de suero fisiolgico estril con

aguja n21, aspirar y enviar en la misma jeringa de inmediato y o dejar caer en caldo tioglicolato

transporte de las muestras

Las muestras deben ser enviadas inmediatamente al laboratorio

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