R. ALEJANDRO LAKOWSKY Y DR. GUILLERMO LÓPEZ OUTRIC · – Tipos de válvulas protésicas –...

81Prótesis valvulares cardíacas

Prótesis valvulares cardíacasDR. ALEJANDRO LAKOWSKY1 Y DR. GUILLERMO LÓPEZ SOUTRIC2

– Módulo 4 – Fascículo Nº 1 – 2009

1 Miembro titular de la SAC, médico de planta de Unidad Coronaria del Hospital de Clínicas José de San Martín, Universidad deBuenos Aires.

2 Médico de planta de Unidad Coronaria del Hospital de Clínicas José de San Martín, Universidad de Buenos Aires.

Contenidos

– Reseña histórica

– Tipos de válvulas protésicas

– Prótesis mecánicas

– Prótesis de jaula y bola

– Prótesis monodisco

– Prótesis de dos discos

– Prótesis biológicas

– Heteroinjerto porcino con stent

– Heteroinjerto porcino sin stent (stentless)

– Heteroinjerto de pericardio bovino

– Homoinjerto aórtico

– Autoinjerto pulmonar (cirugía de Ross)

– Ventajas y desventajas

– Control del paciente sano portador de una prótesis valvular

– Evaluación de la función valvular

– Terapia antitrombótica en pacientes con prótesis valvulares

– Profilaxis de endocarditis infecciosa

– Otras recomendaciones (ejercicio - embarazo)

– Complicaciones de las prótesis valvulares

– Falla estructural

– Obstrucción valvular

– Embolización sistémica

– Hemorragia

– Endocarditis infecciosa

– Anemia hemolítica

– Discordancia (mismatch) paciente-prótesis

– Complicaciones de la cirugía de Ross

– Nuevas perspectivas: reemplazo valvular percutáneo

– Conclusiones

– Elección de la válvula protésica

– Referencias

AbreviaturasCF Clase funcional ETT Ecocardiograma transtorácicoECG Electrocardiograma RIN Razón internacional normatizadaETE Ecocardiograma transesofágico VI Ventrículo izquierdo

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82 – Módulo 4 – Fascículo Nº 1 – 2009

Reseña histórica___________

Aunque la posibilidad de intervenir quirúrgica-mente las enfermedades valvulares del corazónera conocida ya en la década de los años veinte, através de las primeras valvuloplastias, los resul-tados eran francamente desalentadores. Los in-tentos por descalcificar o reparar manualmentelas válvulas enfermas no conseguían reducir laestenosis o en su defecto producían insuficien-cias graves por destrucción de las valvas. En laprimera mitad del siglo XX, varios hitos en lasciencias médicas mostraron el camino para elposterior desarrollo de las primeras prótesis val-vulares. Entre ellos, podemos citar la introduc-ción del cateterismo cardíaco por Cournand yRichards, la difusión de las técnicas quirúrgicasinnovadoras de Alfred Blalock, la invención dela máquina de circulación extracorpórea por JohnGibbon y los descubrimientos de la heparina porMcLean y del dicumarol por Karl Link.

En 1954, Hufnagel y cols. describieron 23pacientes con insuficiencia aórtica que habíansido tratados con la inserción de una válvula debola en la aorta descendente.(1) Dicho dispositivoprevenía la regurgitación de la mitad inferior delcuerpo y aliviaba parcialmente la sobrecarga devolumen sobre el corazón; sin embargo, tambiénse asociaba con la aparición de eventos trom-boembólicos. Poco después, Albert Starr y DwightHarken se basaron en esta idea y desarrollaronla primera válvula cardíaca con componentes rí-gidos y durables. El 21 de septiembre de 1960,Starr realizó el primer implante ortotópico exi-toso de una válvula cardíaca, con una prótesisde jaula y bola en posición mitral.(2) Las persis-tentes complicaciones tromboembólicas fueronuna constante durante los primeros años, por loque Starr, junto con un ingeniero mecánico, M.Lowell Edwards, se dedicó a rediseñar la válvu-la. Se redujo la cantidad de metal expuesto, loscomponentes se recubrieron con heparina, se per-mitió un grado mayor de reflujo para “lavar” lassuperficies y disminuir la trombosis; no obstan-te, los logros fueron parciales. Estudios de bioin-geniería en animales demostraron la importan-cia de lograr un buen perfil hemodinámico de las

válvulas nuevas. La prótesis de Starr-Edwards,aunque probó que estructuralmente era inalte-rable a lo largo del tiempo, tenía un perfil hemo-dinámico inadecuado, con flujo periférico en lu-gar de central, un requerimiento de energía con-siderable para abrir la válvula y la generaciónde una poscarga significativa sobre el ventrículoizquierdo (VI), con incremento del trabajo car-díaco y del consumo de oxígeno. Por otra parte,las tasas de tromboembolia aún se mantenían ele-vadas. En 1969 se introdujo la primera válvulamecánica a disco oscilante, la Bjork-Shiley, conmejoras significativas en la hemodinamia. Se lo-gró minimizar la resistencia al flujo anterógrado,disminuir la turbulencia, el flujo periférico, elshear stress y la predisposición a la trombosis. En1977, la aparición de las válvulas bidisco permitióacercarse aún más al ideal de flujo hemodinámicocentral y sin turbulencia, aunque sin que pudieraevitarse el requerimiento de anticoagulación alargo plazo. La primera válvula bidisco fue la StJude Medical, actualmente la prótesis mecánicamás utilizada a nivel mundial y parámetro de re-ferencia con el cual se comparan las demás.

Durante esos años se formularon criterios dediseño en la búsqueda de la prótesis ideal. Debíaser de materiales químicamente inertes, no ge-nerar rechazo, no generar hemólisis y no sertrombogénica. Debía mantener inalterables suspropiedades estructurales por muchos años,abrirse y cerrarse rápidamente en respuesta alos cambios de presión, producir obstrucciónanterógrada limitada y regurgitación mínima ensu posición cerrada. Además, debía ser acepta-ble para los pacientes y técnicamente sencilla deimplantar en una posición fisiológica.

En 1962, Donald Ross mostró las ventajashemodinámicas y biológicas de los injertosvalvulares humanos cadavéricos, pero las limi-taciones técnicas en la preparación y la preser-vación de los homoinjertos y principalmente lasdificultades en la obtención de las piezas demo-raron su difusión.(3) En búsqueda de tejidos bio-lógicos alternativos, Binet y cols. presentaron en1965 su experiencia inicial con cinco pacientestratados con heteroinjertos valvulares porcinos,los cuales sobrevivieron el posoperatorio, sin re-


querimiento de anticoagulación. Comunicacionesposteriores de otros investigadores confirmaronestos hallazgos, pero los resultados a medianoplazo eran decepcionantes, debido a la apariciónde fallas estructurales. A fines de los años sesen-ta, Alain Carpentier reconoció que la estabilidady la durabilidad de las prótesis biológicas reque-rían la prevención tanto de la reacción inmuno-lógica como de la desnaturalización del tejidocolágeno. Propuso lavar las prótesis aórticasporcinas en una solución especial (solución deHanks) y con un agente oxidante para limitar supotencial antigénico y tratarlas con glutaral-dehído para prevenir la desnaturalización de lasfibras colágenas, estableciendo enlaces cruzadosestables. Carpentier combinó una válvula aórticaporcina tratada de este modo, con un anillo (stent)metálico que le diera estabilidad estructural, afin de mantener las relaciones tridimensionalesde las valvas y permitir un implante más fácilpara el cirujano. A este invento lo denominó“bioprótesis”, la simbiosis entre lo biológico y lomecánico.(4) Precisamente, Albert Starr y AlainCarpentier fueron distinguidos en 2007 con elLasker Award for Clinical Medical Research, enreconocimiento a sus contribuciones extraordi-narias al desarrollo de las prótesis valvularescardíacas. Son considerados los padres de estarama de la cirugía cardiovascular.

Los análisis posteriores de la válvula deCarpentier confirmaron que, pese a la ausenciade recubrimiento endotelial, la prótesis presen-taba una trombogenicidad baja (se logró pres-cindir de la anticoagulación) y permitía un exce-lente flujo central y laminar. Sin embargo, la pre-sencia del stent metálico reducía significati-vamente el área valvular efectiva, lo que asociadocon la rigidez de las valvas generaba gradientesrelativamente elevados, en especial con válvulasde pequeño calibre. Además, la integridad estruc-tural a mediano y a largo plazos era limitada.

La investigación en tejidos biológicos nuevoscondujo a la introducción de las válvulas de peri-cardio bovino, con un diseño mejorado de lasvalvas, y el material del stent se modificó o senci-llamente se eliminó para reducir el estrés y losgradientes anterógrados. A su vez, se descubrió

que el glutaraldehído promovía la calcificación,lo que permitió el desarrollo de nuevas técnicasde fijación que limitan la mineralización, mien-tras que preservan la estructura molecular de laválvula. Las válvulas nuevas de pericardio bovi-no, así como las válvulas porcinas modernas sinstent, presentan un perfil hemodinámico opti-mizado, con un área valvular efectiva mayor, altiempo que logran mantener su trombogenicidadbaja y aumentar su durabilidad. No obstante, aúnpersiste el riesgo de la falla estructural a largoplazo.

El avance de la bioingeniería en prótesisvalvulares cardíacas derivó en los últimos añosen el desarrollo de válvulas que pueden implan-tarse por vía percutánea. En 2002, Alain Cribiery cols. comunicaron el primer implante en sereshumanos de una prótesis aórtica por medio deun catéter percutáneo y desde entonces esta es-trategia terapéutica ha mostrado una evoluciónvertiginosa.(5) Actualmente, dos tipos de válvu-las que se pueden posicionar por vía percutánease encuentran en fase de ensayos clínicos y unsinnúmero de válvulas nuevas están en etapa deinvestigación preclínica o se han implantado enseres humanos recientemente.(6) Las dos próte-sis más estudiadas son la Edwards-Sapien, unaválvula expandible por balón (primer implanteen el año 2002) y la CoreValve, autoexpandible(2004). La primera consiste en tres valvas depericardio bovino montadas sobre un stent tu-bular de acero inoxidable, que puede colocarsepor vía anterógrada transeptal, por vía retrógra-da a través de la arteria femoral o por vía transa-pical. La segunda consta de valvas realizadas depericardio porcino, suturadas a un stent de nitinolautoexpandible, con forma de copa.

Tipos de válvulas protésicas___________

De los pacientes a los que se les realiza un reem-plazo valvular, alrededor del 60% recibe una pró-tesis mecánica, íntegramente elaborada con ma-teriales no biológicos, y un 40% recibe una bio-prótesis, en cuya elaboración se utilizan (parcialo totalmente) materiales de origen orgánico. Pue-


de tratarse de un heteroinjerto, un homoinjerto oun autoinjerto (pulmonar). Se define heteroinjertovalvular a una prótesis realizada a partir de teji-dos biológicos no humanos; las más utilizadas sonlas válvulas porcinas y las elaboradas con pericardiobovino. Pueden tener además componentes artifi-ciales, como un stent o soporte metálico o un rebor-de de material tejido para permitir su sutura alanillo aórtico. Un homoinjerto es el implante deuna válvula humana, tomada de un donante cada-vérico, esterilizada y criopreservada. Se defineautoinjerto valvular a la utilización de la válvulapulmonar del mismo paciente para reemplazar ala válvula aórtica enferma.(7)

––––––––––––––––––––––––––––––––El heteroinjerto valvular es una prótesis confec-cionada a partir de tejidos biológicos no huma-nos, generalmente de origen porcino o bovino. Loshomoinjertos, en cambio, son válvulas humanasprovenientes de un donante cadavérico.––––––––––––––––––––––––––––––––

Prótesis mecánicasLas prótesis mecánicas se subdividen, según eldispositivo oclusor del orificio protésico, en pró-tesis de jaula y bola, prótesis monodisco y próte-sis de dos discos.

Prótesis de jaula y bolaLa más conocida de este tipo, y la única que sefabrica en la actualidad, es la prótesis de Starr-Edwards (Figura 1). Consiste en un anillo deteflón y tela de polipropileno, cubierto por unajaula de aleación de cromo-cobalto. Dentro de lajaula se ubica una bola de goma de silicona(Silastic) o de titanio, con movilidad libre dentrode ella y que ocluye el anillo en forma intermi-tente. Es la válvula que ha demostrado mayorlongevidad (más de 30 años) sin fallas estructu-rales, pero su alto perfil y resistencia al flujo lahacen poco fisiológica desde el punto de vistahemodinámico. El flujo lateral en vez de centralse asocia con gradientes transprotésicos relati-vamente altos. Del mismo modo, lleva la cargade ser una prótesis muy trombogénica, en parti-cular en posición mitral, lo que requiere unaanticoagulación cuidadosa.

––––––––––––––––––––––––––––––––La prótesis de jaula y bola tiene una duraciónprolongada, pero su perfil hemodinámico es des-favorable. Presenta además una trombogenicidadelevada.

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Prótesis monodiscoLa primera prótesis de este tipo fue la de Bjork-Shiley, presentada en 1969 y discontinuada en1986 debido a la aparición de una tasa elevadade fallas estructurales, con fractura del soportey migración del disco. Le siguieron otros mode-los de válvulas monodisco con diferentes diseños(Omni-Science, Medtronic-Hall, Monostrut, en-tre otras). La válvula Medtronic-Hall es una delas más eficientes dentro de este grupo y la úni-ca válvula monodisco que aún se fabrica. La ar-quitectura común a todas ellas consiste en undisco de carbono, montado sobre un pivote y uni-do a un anillo metálico (Figura 2). El disco osci-la, ocluyendo y abriendo el orificio de la prótesissegún el momento del ciclo cardíaco. La apertu-ra del disco está limitada por unos topes (struts)en el anillo, lo que permite una apertura de has-ta los 60-80 grados.

Prótesis de dos discosSu prototipo es la válvula de St. Jude, la prótesismecánica más utilizada en la actualidad, intro-ducida en 1977. Consiste en un anillo metálico ydos discos de carbono grafito, que pivotean so-

Fig 1. Radioscopia de prótesis de Starr-Edwards.


bre el anillo con un ángulo de apertura de 85grados, por lo cual adquieren una posición casiparalela al flujo sanguíneo, delimitando dos ori-ficios mayores laterales y un orificio menor cen-tral (Figura 3). Esta conformación estructural leconfiere a este tipo de válvula mejor perfil hemo-dinámico cuando se compara con los dos mode-los anteriores. Su diseño favorable le permiteexhibir los gradientes más bajos dentro de lasprótesis mecánicas y un índice menor de trom-bogenicidad. De todas formas, requiere anticoa-gulación crónica. Excepto algunos modelos deválvulas bidisco con diseño deficiente, su confia-bilidad y su resistencia a la falla estructural sonmuy altas.––––––––––––––––––––––––––––––––Las prótesis de dos discos poseen los gradientesmás bajos dentro de las válvulas mecánicas. Esteperfil hemodinámico favorable se correlaciona conuna trombogenicidad reducida.––––––––––––––––––––––––––––––––

Prótesis biológicasLas prótesis biológicas se clasifican, según el ori-gen del material biológico utilizado y el tipo demontaje empleado en su fabricación, en hete-roinjerto porcino con stent, heteroinjerto porci-no sin stent (stentless), heteroinjerto de pericardiobovino, homoinjerto aórtico y autoinjerto pul-monar (cirugía de Ross).

Heteroinjerto porcino con stentSon las prótesis biológicas más utilizadas en laactualidad. Se trata de válvulas de cerdo trata-das con glutaraldehído u otro elemento de fija-ción, más un tratamiento anticálcico y monta-das en un soporte metálico (stent) que permitesu sutura al anillo valvular. La válvula aórticade cerdo está conformada por dos valvas fibrosasy una valva muscular (Figura 4). Algunos mode-los de prótesis incluyen una válvula intacta decerdo, mientras que otros consisten en unaneoválvula, que se confecciona con dos o tresválvulas porcinas, de las que sólo se utilizan lasvalvas no coronarianas y se descartan la valvacoronariana derecha y su cresta muscular. Losperfiles hemodinámicos de los heteroinjertos

porcinos son similares a los de las prótesis mecá-nicas de bajo perfil y de tamaño comparable.Todas las válvulas con tejidos biológicos presen-tan baja trombogenicidad, por lo que su ventaja

Fig. 2. Prótesis monodisco.

Fig. 3. Prótesis mecánica bivalva.

Fig. 4. Bioprótesis porcina con stent.


principal es que no requieren tratamiento anti-coagulante en el largo plazo. Se debe indicaranticoagulación durante los primeros 3 mesesposteriores al implante. En el caso de las bio-prótesis en posición aórtica, con ritmo sinusal yfunción ventricular adecuada, se está evaluandola posibilidad de indicar solamente antiagre-gación, aunque esto aún no está consensuado.Como contrapartida, las bioprótesis muestranuna longevidad limitada, con fallas estructura-les a partir de los 10 a 15 años del implante, enparticular en pacientes menores de 65 años. Noobstante, las prótesis más modernas, con trata-mientos nuevos de fijación y anticálcico, tienenuna duración bastante mayor, de 20 años o más.––––––––––––––––––––––––––––––––Todas las válvulas biológicas poseen bajatrombogenicidad, por lo que no requieren anti-coagulación en el largo plazo.––––––––––––––––––––––––––––––––

Heteroinjerto porcino sin stent (stentless)Uno de los inconvenientes de los heteroinjertosporcinos consiste en que la presencia del stent oanillo de soporte puede generar una resistenciaal flujo considerable, al disminuir el área valvularefectiva, sobre todo en las prótesis de tamañopequeño en posición aórtica. Para tratar de sub-sanar este inconveniente, se desarrollaron lasprótesis biológicas sin stent o stentless, que con-sisten en cúspides de válvulas aórticas porcinasunidas a un anillo de Dacron para permitir suimplante (sin el stent metálico) (Figura 5). Paraun mismo tamaño valvular, expresado en milí-metros desde su borde externo, permite un áreavalvular efectiva mayor. Su sutura es más difi-cultosa que las bioprótesis con stent y su supe-rioridad clínica sobre éstas aún está en discu-sión. Una de sus principales aplicaciones es laprevención del mismatch paciente-prótesis encasos de anillos aórticos pequeños.

Heteroinjerto de pericardio bovinoSon válvulas protésicas cuyas cúspides son ma-nufacturadas con pericardio bovino y montadasen un stent metálico (Figura 6). A largo plazo,presentan un perfil hemodinámico ligeramente

mejor y un deterioro estructural menor que lasbioprótesis porcinas con stent. La prótesis depericardio bovino Carpentier-Edwards ha mos-trado muy buenos resultados clínicos con unadurabilidad superior al promedio de las biopró-tesis porcinas.

Homoinjerto aórticoFue la primera válvula de origen biológico im-plantada con éxito. Consiste en una válvula ex-traída de un donante cadavérico, esterilizada conantibióticos y criopreservada en la fase gaseosadel nitrógeno líquido, a alrededor de –190 °C.Habitualmente se resecan del donante el bloquede la aorta ascendente, anillo y válvula, más lavalva anterior mitral. Luego, el cirujano adaptael implante según las necesidades del receptor.Los homoinjertos tienen un perfil hemodinámico

Fig. 5. Bioprótesis porcina sin stent.

Fig. 6. Bioprótesis de pericardio bovino.


muy fisiológico, con un área valvular efectivaamplia y flujo laminar con gradientes bajos. Tam-bién presentan la gran ventaja de una alta resis-tencia a la infección, por lo que una de sus prin-cipales aplicaciones es en pacientes con endocar-ditis de válvula nativa o protésica. También seusan en casos de aneurisma disecante de la aor-ta tipo A, en la anuloectasia aórtica del síndro-me de Marfan, en mujeres en edad fértil y enpacientes jóvenes y deportistas que desean man-tener su calidad de vida, ya que es una válvulade muy buena hemodinamia y que no requiereanticoagulación. Entre sus desventajas se en-cuentra el hecho de que los homoinjertos son dedisponibilidad limitada (afortunadamente, en losúltimos años se han abierto varios bancos dehomoinjertos en el país). Su implante es técnica-mente más difícil y presentan una tasa modera-da de falla estructural en el seguimiento, algomenor que la de las prótesis porcinas pero bas-tante mayor que la de las válvulas mecánicas.––––––––––––––––––––––––––––––––Los homoinjertos poseen múltiples ventajas: per-fil hemodinámico fisiológico, resistencia elevadaa las infecciones y no requieren anticoagulación.Las desventajas son su escasa disponibilidad, elimplante es técnicamente dificultoso y existe ries-go de falla estructural en el seguimineto.––––––––––––––––––––––––––––––––

Autoinjerto pulmonar (cirugía de Ross)El autoinjerto pulmonar consiste en el implanteen posición aórtica de la válvula pulmonar delpropio paciente. Para restablecer la continuidadventriculopulmonar se coloca un homoinjertopulmonar criopreservado o bien un tubo val-vulado realizado con pericardio del paciente. Elautoinjerto pulmonar proporciona todas las ven-tajas de un homoinjerto, con excelente hemo-dinamia y gran resistencia a las infecciones y tie-ne, además, la cualidad de estar conformado porcélulas viables, capaces de crecer. Por lo tanto,sería, en teoría, la operación ideal para niños,adolescentes y adultos jóvenes, en particular sila causa de la disfunción aórtica fue un procesoinfeccioso. Sin embargo, esta cirugía es técnica-mente difícil, laboriosa y prolongada e implica

operar dos válvulas para arreglar sólo una, moti-vo por el cual se lleva a cabo con poca frecuencia.

Ventajas y desventajasLas diferentes prótesis presentan ventajas y des-ventajas. Lamentablemente, la válvula protésicaideal, con excelente perfil hemodinámico, granduración y baja trombogenicidad (sin necesidadde anticoagular), no existe. Las prótesis mecáni-cas modernas garantizan una gran longevidadsin fallas estructurales, pero presentan el riesgode tromboembolia, por lo que los pacientes quelas reciben requieren tratamiento antiagregantey anticoagulante, en muchos casos agresivo, conriesgo de complicaciones, como trombosis val-vular, eventos embólicos y hemorragia. Comocontrapartida, las prótesis biológicas presentanun riesgo mucho más bajo de eventos tromboem-bólicos y, por lo tanto, pueden prescindir de laanticoagulación. No obstante, su eficacia clínicase encuentra limitada por su menor durabilidad,lo que se relaciona con una probabilidad mayorde reoperación en el seguimiento a mediano y alargo plazos.

––––––––––––––––––––––––––––––––Las prótesis mecánicas modernas presentan unaduración prolongada, pero requieren anticoa-gulación por su trombogenicidad elevada. A di-ferencia de éstas, las prótesis biológicas poseenun riesgo más bajo de tromboembolia, por lo queno necesitan anticoagulación, pero su durabilidades menor.

––––––––––––––––––––––––––––––––Dos estudios históricos, el de Edimburgo(8) y

el de la Administración de Veteranos de los Es-tados Unidos,(9, 10) compararon los resultados alargo plazo de la utilización de prótesis mecáni-cas versus biológicas. Utilizaron la válvulamonodisco Bjork-Shiley original y las bioprótesisporcinas de primera generación, Hancock oCarpentier.

El Edinburgh Heart Valve Trial seleccionóal azar 541 pacientes entre 1975 y 1979 a recibiruna prótesis mecánica (Bjork-Shiley monodisco)o biológica (porcina, con stent), los que fueronseguidos durante 12 años. Comunicó una leve


ventaja, en términos de mortalidad, que no al-canzó significación estadística para las válvulasmecánicas en posición aórtica, pero no en posi-ción mitral. También se informó una tasa mayorde reoperación en el grupo con prótesis biológi-cas en posición aórtica (22,6%) versus mecánicas(4,2%). Lo mismo ocurrió para las prótesis enposición mitral (43,1% versus 9,9%). La tasa detromboembolia y de endocarditis fue similar, perohubo una incidencia mayor de hemorragia conlas prótesis mecánicas en posición aórtica.

El estudio Veterans Affair Cooperative Studyon Valvular Heart Disease mostró los resultadosdel seguimiento a 15 años de 575 pacientes so-metidos a reemplazo valvular mitral o aórtico,entre 1977 y 1982, que fueron aleatorizados arecibir una prótesis mecánica (Bjork-Shileymonodisco) o una prótesis biológica (Hancockporcina). En relación con el reemplazo valvularmitral, no se observaron diferencias en mortali-dad entre ambos tipos de prótesis. En cambio, seobservó una mortalidad menor por todas las cau-sas después del reemplazo valvular aórtico en lospacientes que recibieron una prótesis mecánica.Esto se debió, principalmente, a la falla prima-ria de la prótesis por deterioro estructural, queocurrió con más frecuencia en el grupo operadocon una válvula biológica, sobre todo a partir delnoveno año de seguimiento, y particularmenteen pacientes menores de 65 años. Las bioprótesisestuvieron asociadas con un riesgo significa-tivamente menor de hemorragia. Cuando se in-cluyeron en el análisis todas las complicacionesrecién mencionadas, la incidencia de eventos to-tales (incluida la tromboembolia) se igualó a par-tir de los 11 años de seguimiento.

Más recientemente, Ruel y cols. mostraron,en un seguimiento a largo plazo (de más de 20años), que el implante inicial de una bioprótesis,tanto en posición mitral como aórtica, en pacien-tes jóvenes (< 60 años) no se asocia con una di-ferencia significativa de supervivencia cuando secompara con la colocación inicial de una prótesismecánica si el riesgo de reoperación es bajo.(11)

Taylor y cols. realizaron una comparaciónsimilar entre los mismos tipos de prótesis y ob-tuvieron resultados semejantes. La mortalidad

total por todas las causas no mostró diferen-cias.

Estos resultados son la base para la recomen-dación clásica de utilizar una prótesis mecánica ensujetos jóvenes, con una expectativa de vida mayorde 15 años, y en aquellos anticoagulados por otrascausas, por ejemplo fibrilación auricular, en quie-nes se requiere garantizar una vida útil prolonga-da de la prótesis pese al riesgo mayor de hemorra-gias. Las válvulas biológicas se prefieren en pacien-tes mayores de 65 años y en los que la anticoa-gulación se encuentra contraindicada.(12, 13)

––––––––––––––––––––––––––––––––Las prótesis mecánicas se reservan para pacien-tes jóvenes o con una expectativa de vida mayorde 15 años y para los que requieren anticoa-gulación por otra causa. Las biológicas se utili-zan en los mayores de 65 años y en los que laanticoagulación está contraindicada.

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En la actualidad, si bien no se han desarro-llado nuevos estudios aleatorizados con prótesisy técnicas más modernas, este paradigma se haflexibilizado. Las bioprótesis actuales presentanuna tasa de durabilidad mayor que las utiliza-das en estos ensayos y la mortalidad relacionadacon una posible reoperación ha disminuido. Estoha llevado a plantear la utilización de bioprótesisen pacientes cada vez más jóvenes y esta tenden-cia se ha ido generalizando gradualmente en losprincipales centros quirúrgicos.

Control del paciente sano portadorde una prótesis valvular___________

El control y el seguimiento de los pacientes conprótesis valvulares, comprende: a) la evaluaciónde la función valvular, b) la terapia antitrom-bótica, c) la profilaxis de endocarditis y d) otrospuntos, como recomendaciones sobre ejercicio yembarazo (Cuadro 1).

Evaluación de la función valvularSe realiza básicamente mediante la anamnesis,el examen físico, la cinefluoroscopia y la eco-


cardiografía. Los análisis de laboratorio, la ra-diografía de tórax y el electrocardiograma (ECG),aunque son parte de la rutina de estudio, apor-tan una información menos relevante en estoscasos.

La primera visita al consultorio en un pacien-te con cirugía valvular reciente debe programar-se entre las 2 y las 4 semanas luego del alta. Sedebe evaluar el funcionamiento de la prótesis einvestigar signos de infección, trastornos de con-ducción o infarto. Esto se realiza mediante elexamen clínico, el ECG, la radiografía de tórax,análisis de laboratorio de rutina y un ecocar-diograma Doppler si no se efectuó antes del altahospitalaria. El eco-Doppler cardíaco es el estu-dio complementario más importante para el con-trol de estos pacientes. Efectuado previo al altao poco tiempo después es de gran importancia,ya que permite contar con un parámetro de refe-rencia, a fin de efectuar el seguimiento lon-gitudinal del paciente.(14)

El seguimiento de rutina en pacientes asin-tomáticos debe realizarse anualmente, median-te anamnesis, examen físico y exámenes comple-mentarios, según necesidad. En pacientes asin-tomáticos, sin evidencia de disfunción ventricu-lar ni otras cardiopatías asociadas, con prótesismecánicas o bioprótesis (durante los primeros 5años), resulta razonable efectuar un eco-Dopplercardíaco cada 2-3 años. Luego de los primeros 5años de implantada una prótesis biológica decualquier tipo, se recomienda un examen ecográ-fico anual para identificar precozmente signosde falla estructural (calcificación, estenosis, leaksperiprotésicos, rotura valvar). Siempre que severifique un cambio relevante en el estado clíni-co del paciente, debe efectuarse un nuevo con-trol ecocardiográfico.

––––––––––––––––––––––––––––––––Durante los primeros 5 años luego de un reem-plazo valvular, en pacientes asintomáticos y sindeterioro de la función ventricular, se realiza unecocardiograma cada 2-3 años. Luego de este pe-ríodo, se realiza anualmente.

––––––––––––––––––––––––––––––––De la historia y del examen físico se debe pres-

tar especial atención a la aparición de signos ysíntomas incipientes de insuficiencia cardíaca, desíntomas neurológicos o de episodios de emboliaso microembolias periféricas, los que pueden serindicios de disfunción protésica. Los hallazgos enla auscultación cardíaca, que varían según el tipode prótesis y el sitio de implante, deben compa-rarse con los registros históricos del paciente(Figura 7). Las anormalidades en la auscultaciónpueden sugerir también una disfunción protésica;por ejemplo, la atenuación o la desaparición delos clics de apertura o cierre pueden ser signosde trombosis de la válvula, mientras que la apa-rición de un soplo nuevo puede indicar un incre-mento de los gradientes por estenosis valvular ola aparición de un leak periprotésico.

––––––––––––––––––––––––––––––––En el seguimiento clínico se debe prestar especialatención a los cambios auscultatorios. La atenua-ción o la desaparición de los clics pueden indicartrombosis valvular. La auscultación de un soplonuevo puede señalar una estenosis valvular o unleak periprotésico.

––––––––––––––––––––––––––––––––La cinefluoroscopia es un método sencillo y

útil, muchas veces subestimado, para el segui-miento del paciente asintomático, pero en parti-cular ante la sospecha de disfunción protésica.Este estudio, que en manos experimentadas nodemanda más de 10 minutos, permite identifi-car el tipo y el modelo de prótesis (algo que no sepuede lograr con ecocardiografía) y evaluar lamovilidad correcta o deficiente de la válvula me-diante la medición de los ángulos de apertura delos dispositivos oclusores. La reducción del án-gulo de apertura normal, la apertura en formaintermitente o la diferente movilidad de amboshemidiscos en las prótesis bivalvas sugierendisfunción protésica, generalmente por trombo

Examen clínico anual

Control ecocardiográfico periódico

Anticoagulación/antiagregación. Informar al paciente. Man-tener una RIN óptima según las guías de manejo. Evitarinteracciones medicamentosas

Profilaxis de endocarditis infecciosa

Cuadro 1. Manejo médico del paciente con cirugía valvular


o pannus. En la fibrilación auricular puede ob-servarse un movimiento irregular o temblor deloclusor, lo cual no es signo de anomalía si el án-gulo máximo de apertura es normal. En pacien-tes con discordancia (mismatch) paciente-próte-sis suele observarse incremento de los gradientespor Doppler, con movimiento normal de la pró-tesis en la cinefluoroscopia, lo cual ayuda a dife-renciarlo de una trombosis protésica. En un tra-bajo publicado en la Revista Argentina de Car-diología en 2008, Cianciulli y cols. mostraron lautilidad de este método y su valor complementa-rio al del eco-Doppler cardíaco.(15)

––––––––––––––––––––––––––––––––La cinefluoroscopia permite identificar el tipo yel modelo de prótesis y resulta de gran utilidadpara evaluar la movilidad valvular.––––––––––––––––––––––––––––––––

El ecocardiograma y el Doppler cardíaco, tan-to transtorácico (ETT) como transesofágico(ETE), es el método por excelencia para la eva-luación de las prótesis valvulares.

En términos generales, la evaluación eco-cardiográfica de las válvulas protésicas sigue losmismos lineamientos que los utilizados en vál-vulas nativas. Se realizan las mediciones de ru-tina de tamaño de cavidades y espesores parie-tales, función sistólica y diastólica biventriculary las mediciones de flujos en las válvulas nativasy en las prótesis. Se evalúa la aorta ascendente yse investiga la presencia de masas, trombos yvegetaciones. A nivel de la válvula protésica seevalúa su posición, el diseño y la movilidad deldispositivo oclusor, se miden las velocidades y losgradientes transvalvulares, se calcula su área portiempo de hemipresión o por ecuación de la con-tinuidad y se investiga la presencia de flujos deregurgitación fisiológicos o patológicos, junto conla medición de las presiones pulmonares. La con-sideración de la clínica del paciente y la compa-ración con estudios previos es de valor en estoscasos, en particular ante hallazgos atípicos oanormales. Los componentes metálicos de lasprótesis valvulares, en particular de las mecáni-

Fig. 7. Características auscul-tatorias en pacientes con pró-tesis valvulares. R1: Primerruido cardíaco. SSE: Soplosistólico eyectivo. P2: Compo-nente pulmonar del segundoruido cardíaco. R2: Segundoruido cardíaco. CA: Clic deapertura. CC: Clic de cierre.CA: Cierre aórtico. CM: Cierremitral. SD: Soplo diastólico.Modificado de Vongparta-nasinw, Hillis LD, Large RA, etal. N Engl J Med 1996;335:407-416.


cas, generan sombras acústicas y reverberacio-nes que dificultan la visualización de regurgi-taciones y de masas adheridas. Especialmente enposición mitral, la sombra acústica de la válvulaoscurece la aurícula izquierda. Este fenómenohace que puedan pasar inadvertidas regur-gitaciones mitrales o formaciones adheridas dellado auricular de la válvula. El ETT evalúa conmayor facilidad las estructuras cardíacas másadyacentes a la pared anterior del tórax, mien-tras que el ETE, por capturar las imágenes des-de el esófago en una posición retrocardíaca, per-mite ver mejor la aurícula izquierda, su orejuelay ambas válvulas auriculoventriculares. La eva-luación de una prótesis aórtica muy ecorre-fringente puede ser dificultosa por ambos méto-dos, y si el paciente ha sido sometido a un doblereemplazo valvular, la tarea del ecografista pue-de ser más laboriosa aún.

La medición de las velocidades de flujo y elcálculo de los gradientes transprotésicos y delárea valvular son similares a los que se efectúanen válvulas nativas.(14) Todas las válvulas pro-tésicas son, en alguna medida, obstructivas ypresentan cierto grado de reflujo, por lo que ladeterminación de estenosis o insuficiencia es másuna cuestión de gravedad que de presencia. Sehan confeccionado tablas con los valores norma-les esperados de gradientes y área para cada tipo,tamaño y localización de válvula protésica. Amayor tamaño valvular, en general se asocian unavelocidad y un gradiente menor y un área val-vular mayor. Los homoinjertos y los autoinjertos,así como las válvulas biológicas sin stent, mues-tran los mejores perfiles hemodinámicos, congradientes bajos y área valvular efectiva másamplia. Por otra parte, también presentan unaspecto muy parecido a las válvulas nativas enel ecocardiograma bidimensional y en modo M.En las ocasiones en que se dificulta diferenciaruna prótesis mecánica de una biológica puede serútil “ver” el clic de apertura y cierre valvular enla señal espectral del Doppler continuo, caracte-rístico de las mecánicas y ausente en las biológi-cas. Las condiciones de precarga y poscargaventricular, así como el volumen minuto cardía-co (gasto alto o bajo), influyen en la generación

de los gradientes transvalvulares. Esto se puedecorregir en parte por el cálculo del área valvular;por ejemplo, mediante la ecuación de la conti-nuidad aórtica o mitral. En válvulas protésicasmitrales o tricuspídeas, el área valvular puedecalcularse también mediante el tiempo dehemipresión, al igual que en las nativas. En lasválvulas aórticas, cuando el diámetro del tractode salida del VI es difícil de medir, se puede utili-zar el cociente entre la velocidad o la integralvelocidad-tiempo del tracto de salida (medida conDoppler pulsado) y la velocidad o la integral dela válvula aórtica, el llamado índice Doppler. Enestados de hiperdinamia o gasto cardíaco alto,como fiebre, hipertiroidismo o anemia, la veloci-dad en el tracto de salida y en la válvula aórticase incrementará en igual proporción, mantenien-do más o menos constante el índice Doppler. Porel contrario, ante una estenosis verdadera de laválvula, se encontrarán velocidades normales enel tracto de salida y transprotésicas altas, conun índice Doppler menor. Es de destacar que lapresencia de gradientes bajos y un área valvularefectiva alta descartan una estenosis e indicanuna válvula normofuncionante. En el apartado“Complicaciones de las prótesis valvulares” sedescriben los distintos hallazgos ecocardiográ-ficos de las disfunciones valvulares.

Terapia antitrombótica en pacientes conprótesis valvularesDos de las principales complicaciones de los pa-cientes con una prótesis valvular son la trombo-sis de la válvula, que conlleva la disfunción pro-tésica, en general aguda o subaguda, y la ocu-rrencia de embolias a distancia.

Como ya se ha mencionado, este riesgo esmayor en prótesis mitrales que en aórticas y enlas mecánicas más que en las biológicas. Dentrode las prótesis mecánicas, las más trombogénicasson las de jaula y bola, las monodisco tienen unriesgo intermedio y las bivalvas son las de me-nor riesgo.

––––––––––––––––––––––––––––––––Las prótesis en posición mitral son más trom-bogénicas que las ubicadas en posición aórtica.

––––––––––––––––––––––––––––––––


Otras variables que aumentan el riesgo deembolización son la edad avanzada del paciente(mayor de 70 años), la presencia de fibrilaciónauricular y el deterioro de la función ventricular.

En líneas generales, las prótesis mecánicaspresentan un riesgo de embolia del 4% por pa-ciente, por año, sin tratamiento antiagreganteni anticoagulante, del 2% con tratamiento antia-gregante y del 1% con tratamiento anticoa-gulante.

Los pacientes con prótesis biológicas que noreciben anticoagulación y que se encuentran enritmo sinusal tienen un riesgo de embolia del 1%por paciente, por año, similar al de portadoresde prótesis mecánicas correctamente anticoa-gulados. Además, la incidencia de embolias esmayor en los primeros días y hasta los 2 o 3 pri-meros meses desde el implante de la prótesis,tiempo durante el cual ésta no se halla endo-telizada completamente.

Estos hechos hacen necesario que los pacien-tes a los cuales se les ha implantado una prótesisvalvular deban recibir tratamiento antiagregantey/o anticoagulante. La intensidad y el tipo de tra-tamiento varían según diferentes condicionesinherentes al tipo de prótesis implantada, su lo-calización, el tiempo transcurrido desde la ciru-gía y la presencia o no de factores de riesgo em-bólico adicionales.

Sobre la base del balance de riesgos y benefi-cios del tratamiento antitrombótico en sujetoscon prótesis valvulares, la última actualizaciónde las guías de valvulopatías del Colegio Ameri-cano de Cardiología y la Asociación Americanadel Corazón del año 2008 considera las siguien-tes pautas para la antiagregación y anticoagu-lación(12) (Cuadro 2):– Todos los pacientes que han recibido el im-

plante de una válvula mecánica deben reci-bir tratamiento anticoagulante oral. En aque-llos a los que se le ha implantado una próte-sis mecánica en posición mitral, el nivel deRIN debe estar entre 2,5 y 3,5. Si la prótesisse encuentra en posición aórtica, la RIN de-seada debe estar entre 2 y 3 si el paciente nopresenta factores de riesgo adicionales paraembolia (fibrilación auricular, evento

embólico previo, estado de hipercoagula-bilidad o deterioro de la función ventricular)y se trata de una prótesis bidisco o monodiscoMedtronic-Hall. Con otros tipos de prótesismecánicas en posición aórtica y/o si el pacien-te presenta factores de riesgo adicionales, eltratamiento con anticoagulantes orales debeajustarse para obtener una RIN de entre 2,5y 3,5.

– Los pacientes portadores de prótesis biológi-cas, ya sea en posición mitral o aórtica, y queno presentan factores de riesgo adicionalespara embolias deben recibir tratamientoantiagregante con aspirina en dosis de 75 a100 mg por día. Aún persiste cierta contro-versia acerca de la necesidad de anticoa-gulación en los primeros meses posteriores ala cirugía. Las recomendaciones actualessugieren que deben permanecer anticoaguladosen un rango de RIN de entre 2 y 3 durante lostres primeros meses posquirúrgicos, sobre todosi la prótesis fue implantada en posición mitral.Con posterioridad, en ausencia de eventosembólicos u otra causa que lo justifique, debesuspenderse para continuar la profilaxis sólocon aspirina. En pacientes con bioprótesis queposeen factores de riesgo adicionales, laanticoagulación oral está indicada en un rangode RIN de entre 2 y 3 para las bioprótesis enposición aórtica y de 2,5 a 3,5 para las que seencuentran en posición mitral.

– El uso de aspirina en dosis bajas (75-100 mg/día) se recomienda para todos los pacientescon prótesis valvulares y en la actualidad esuna indicación de clase I para la ACC/AHA.Esto incluye a los pacientes con prótesis bio-lógicas sin factores de riesgo, que no requie-ren anticoagulación y a aquellos tratados conanticoagulantes orales (pacientes con próte-sis mecánicas y portadores de bioprótesis confactores de riesgo para embolias).

CONFERENCIA ANTICOAGULACIÓN EN PRÓTESIS VALVULARES

Profilaxis de endocarditis infecciosaLas últimas recomendaciones de la SociedadAmericana del Corazón del año 2007 sobre pro-filaxis antibiótica en la endocarditis infecciosa


introdujeron modificaciones sustanciales en re-lación con las anteriores, que databan de 1997.(16)

Entre las más importantes se destaca la elimi-nación como grupo de alto riesgo y con necesi-dad de profilaxis antibiótica a pacientes porta-dores de ciertas patologías, como el prolapsomitral con insuficiencia valvular y la válvulaaórtica bicúspide. Pero lo que no modificaron lasnuevas guías es la definición como grupo de altoriesgo a los pacientes portadores de prótesisvalvulares, considerados como uno de los cuatrogrupos de cardiopatías que obligan a adoptarmedidas activas de prevención (prótesis valvular,endocarditis previa, ciertas cardiopatías congé-nitas y pacientes con trasplante cardíaco convalvulopatías) (Cuadro 3).

Se ha reconocido que la mayoría de las bac-teriemias no son producto de maniobras odon-tológicas o de procedimientos intervencionistas,sino que en general son episodios asintomáticos,mucho más frecuentes de lo que se creía y pro-ducidos por situaciones triviales como el cepilla-

do de dientes o bien bacteriemias espontáneasasociadas con enfermedades periodontalessubclínicas. Por este motivo, en las nuevas reco-mendaciones se decidió dirigir la profilaxisantibiótica a aquellos subgrupos de especial ries-go, en los que el desarrollo de una endocarditistendría efectos devastadores. Dado que la próte-sis valvular es un tejido inerte y avascular, secomporta como una zona de “inmunodepresiónlocal” y, al mismo tiempo, está expuesta al con-tacto continuo con el torrente sanguíneo y a even-tuales bacteriemias. La endocarditis infecciosaes una patología con mortalidad alta (estimadaen el 25-30%), pero lo es aún más en presenciade una válvula protésica, con una necesidad dereoperación muy elevada.

Las recomendaciones actuales sugieren laadministración de una sola dosis de antibió-tico previo al procedimiento; el tratamientoposprocedimiento sólo debe implementarse sipor alguna causa se omitió el tratamientoprevio.

Aspirina Warfarina Warfarina Sin(75-100 mg) (RIN 2,0-3,0) (RIN 2,5-3,5) anticoagulación

Válvulas mecánicas

RVA riesgo bajo

< 3 meses Clase I Clase I Clase IIa

> 3 meses Clase I Clase I

RVA riesgo alto Clase I Clase I

RVM Clase I Clase I

Válvulas biológicas

RVA riesgo bajo

< 3 meses Clase I Clase IIa Clase IIb

> 3 meses Clase I Clase IIa

RVA riesgo alto Clase I Clase I

RVM riesgo bajo

< 3 meses Clase I Clase IIa

> 3 meses Clase I Clase IIa

RVM riesgo alto Clase I Clase I

Factores de riesgo para tromboembolia: Fibrilación auricular, disfunción ventricular izquierda, tromboembolia

previa y estados protrombóticos. Los pacientes con prótesis aórtica de Starr-Edwards y monodisco distintas de

la Medtronic-Hall deben recibir anticoagulación con una RIN de 2,5-3,5.

RVA: Reemplazo valvular aórtico. RVM: Reemplazo valvular mitral.

Adaptado de ACC/AHA 2008 focused update incorporated into the ACC/AHA 2006 guidelines for the management

of patients with valvular heart disease. J Am Coll Cardiol 2008;52:e1-142.

Cuadro 2. Recomendacionesdel Colegio Americano de Car-diología y de la AsociaciónAmericana del Corazón delaño 2008 para la antiagrega-ción y anticoagulación de lasprótesis valvulares


En el caso de los procedimientos odontoló-gicos, sólo requieren profilaxis aquellos queinvolucran la manipulación del tejido gingival ode la región periapical del diente o bien cuandose requiera perforar la mucosa oral. Puede utili-zarse amoxicilina oral, en una dosis única de 2 gpor vía oral en adultos (50 mg/kg en niños) oampicilina 2 g por vía intramuscular o intrave-nosa (50 mg/kg en niños). En alérgicos a la peni-cilina, cefalexina (2 g VO, 50 mg/kg en niños),clindamicina (600 mg VO, IM o IV, 20 mg/kg enniños) o bien azitromicina o claritromicina (500mg VO, 15 mg/kg en niños) o cefazolina oceftriaxona (1 gr IM o IV, 50 mg/kg IM o IV enniños).

Debido a la ausencia de trabajos controladossobre el tema, estas recomendaciones son de cla-se IIb y con un nivel de evidencia C (opinión deexpertos).

Cabe destacar que el mayor impacto en lasmedidas de prevención de endocarditis se lograbrindándole al paciente la información y la edu-cación adecuadas, que incluyen las característi-cas y los riesgos de la patología, la importanciade mantener la salud bucodental y pautas de alar-ma ante situaciones de peligro.

Otras recomendaciones (ejercicio - embarazo)En relación con la actividad física, en pacientesque no presenten contraindicaciones se recomien-da la práctica regular de ejercicio aeróbico deintensidad baja o mediana para mantener unestado físico adecuado. El ejercicio competitivo ode alta exigencia produce un incremento de losgradientes transvalvulares, de significado clíni-co incierto; por otra parte, se desconocen los efec-tos a largo plazo que el ejercicio vigoroso podríaocasionar sobre el funcionamiento de las próte-sis valvulares. La 36 Conferencia de Bethesdadelineó las capacidades y limitaciones físicas quedeberían seguir los pacientes con reemplazovalvular; éstas varían según el tipo de prótesisempleada, su localización y la necesidad o no detratamiento anticoagulante.(17) La intensidad deuna actividad deportiva dada se mide en funciónde su componente dinámico (expresado comoporcentaje del consumo de oxígeno máximo) yde su componente estático (como porcentaje dela contracción muscular voluntaria máxima) (Fi-gura 8).

––––––––––––––––––––––––––––––––Luego del reemplazo valvular, se aconseja la prác-tica regular de ejercicio aeróbico de intensidadbaja a mediana, con el objetivo de mantener unestado físico adecuado.

––––––––––––––––––––––––––––––––Los pacientes con prótesis biológicas mitrales

normofuncionantes, con función ventricular iz-quierda normal o casi normal y que no recibenanticoagulación, pueden participar en deportescompetitivos con componentes dinámicos y está-ticos bajos y medianos (grupos IA, IB, IIA y IIB).Los pacientes con prótesis aórticas mecánicas obiológicas normofuncionantes, con función ven-tricular izquierda normal, pueden participar endeportes competitivos de los grupos IA, IB y IIA.Los pacientes anticoagulados deben evitar los de-portes competitivos con alta carga de contacto fí-sico y los que presenten riesgo de trauma.

En relación con el embarazo de mujeres por-tadoras de válvulas protésicas, las consideracio-nes principales se refieren al riesgo de la anti-coagulación, tanto por la posibilidad de embrio-patía asociada con los anticoagulantes orales

Válvula protésica

Endocarditis infecciosa previa

Cardiopatía congénita cianótica (shunts de derecha a iz-quierda con cianosis, con cortocircuitos o conductos palia-tivos o sin ellos)

Cardiopatía congénita corregida con parche o dispositivoprotésico en los 6 meses previos (no endotelizado)

Cardiopatía congénita corregida con defectos residuales anivel del parche o dispositivo protésico (endotelizacióninhibida)

Pacientes con trasplante cardíaco que desarrollan unavalvulopatía

Adaptado de Wilson W, Taubert K, Gewitz M, et al. Prevention of infective

endocarditis. Guidelines from the American Heart Association Rheumatic

Fever, Endocarditis and Kawasaki Disease Committee, Council on

Cardiovascular Disease in Young, and the Council on Clinical Cardiology,

Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia, and the Quality of

Care and Outcomes Research Interdisciplinary Working Group.

Circulation 2007;116:1736-54.

Cuadro 3. Cardiopatías en las cuales se recomienda profilaxispara la endocarditis infecciosa


como por el riesgo de hemorragia en el momentodel parto. Los dicumarínicos atraviesan laplacenta y pueden inducir una anomalía fetaldurante la organogénesis entre la sexta y la duo-décima semanas de gestación y afectar el desa-rrollo de huesos y cartílagos. La incidencia esti-mada es del 5% al 7%, aunque probablementesea menor si la dosis utilizada es inferior a 5 mg/día. La heparina, tanto la no fraccionada comola de bajo peso molecular, no tiene efectos tera-togénicos porque no atraviesa la placenta, perose ha descripto que puede asociarse con mayorriesgo de trombosis valvular (aunque algunosinvestigadores afirman que esto ocurre sólo enpacientes tratadas con dosis subterapéuticas y/ocon una monitorización inadecuada del aPTT).No existe un acuerdo unánime sobre la mejorestrategia para minimizar el riesgo de malfor-mación fetal y de trombosis valvular materna.Las guías del ACCP (American College of ChestPhysicians) del año 2004 sugieren tres posibili-dades: a) heparina de bajo peso molecular; porejemplo, enoxaparina durante todo el embarazo,comenzando con una dosis de 1 mg/kg de pesosubcutánea cada 12 horas, ajustada luego me-diante monitorización al menos semanalmentedel nivel de anti Xa 4 a 6 horas luego de la apli-

cación, b) heparina no fraccionada durante todoel embarazo, por vía subcutánea cada 12 horas,llevando el aPTT al menos al doble del nivel basaly con controles hematológicos semanales o c)heparina no fraccionada o de bajo peso en la for-ma descripta hasta la semana 13 de gestación,luego un cambio a warfarina hasta la mitad deltercer trimestre o hasta la semana 36 y, final-mente, reiniciar la heparina hasta el momentodel parto.(18) La warfarina no debe continuarsehasta el parto debido al riesgo alto de hemorra-gia, principalmente cerebral, de un feto anticoa-gulado.

Complicaciones de las prótesisvalvulares___________

Debido a las complicaciones inherentes a las pró-tesis valvulares y a la anticoagulación, esencial-mente falla estructural y tromboembolia-sangra-do, se ha dicho que el reemplazo de una válvulanativa es cambiar una enfermedad por otra. Aun-que la frecuencia de complicaciones graves de-pende del tipo de válvula, de su posición y de di-versos factores de riesgo, se estima que la tasaglobal es del 3% por año.

Fig. 8. Clasificación de de-portes. Cons. de O

2 máx.: Con-

sumo de oxígeno máximo.CVM: Contracción voluntariamáxima.Modificada de Mitchell J,Haskell W, Snell P, et al. 36thBethesda Conference. TaskForce 8: classification of sports.J Am Coll Cardiol 2005;45:1364.


Falla estructuralLuego de la cirugía es común observar pequeñosleaks periprotésicos, los que con frecuencia seasocian con regurgitaciones mínimas o leves.Éstas no suelen tener importancia clínica y enun seguimiento a 5 años se constató que en sugran mayoría no progresan. Por el contrario, eldesarrollo tardío de una nueva insuficienciavalvular, moderada o grave, suele estar asociadacon endocarditis o con una falla estructural.

La incidencia de falla estructural tardía va-ría según el tipo de prótesis. En las mecánicas,salvo por válvulas con serios defectos de diseño,como en ciertos modelos de Bjork-Shiley, se es-pera un funcionamiento correcto durante 20, 30o más años. En contraste, entre el 10% y el 20%de los homoinjertos y el 30-35% de las bioprótesisporcinas fallan luego de 10 a 15 años de implan-tados. La disfunción protésica puede generar tan-to estenosis como insuficiencia: los procesosfibrocálcicos generan rigidez y restricción de laapertura de las valvas, lo que causa estenosis,mientras que la retracción, la deformación y losdesgarros de las cúspides pueden dar lugar aregurgitaciones por déficit de coaptación o porrotura. Las roturas de las valvas en las válvulasbiológicas suelen ocurrir en adyacencias a focosde calcificación.

Como se mencionó, las válvulas de pericardiobovino parecen tener más durabilidad que las vál-vulas porcinas, al igual que las válvulas aórticasrespecto de las mitrales (26% de falla en las aórticasversus 44% en las mitrales a los 15 años en el estu-dio de Veteranos). Sin embargo, se ha comunica-do que la tasa de falla estructural con las bio-prótesis actuales es significativamente menor quecon el uso de las de primera generación.––––––––––––––––––––––––––––––––La incidencia de falla estructural varía según eltipo de prótesis; las mecánicas son las que mayordurabilidad poseen.––––––––––––––––––––––––––––––––

En la aparición de falla estructural en lasválvulas biológicas podrían incidir varios facto-res, como estrés mecánico, rechazo inmunitario,procesos de endocarditis, aterosclerosis y calcifi-cación. La progresión hacia la disfunción valvular

guarda una clara relación inversa con la edad:en el estudio de Veteranos, la incidencia de fallaestructural a los 15 años descendió del 26% enmenores de 65 años a sólo el 9% en sujetos ma-yores. En adultos jóvenes, menores de 40 años,la tasa de deterioro es muy rápida, mayor del60% a los 10 años y de más del 90% a los 16 añosen prótesis aórticas, en comparación con sólo el15% a los 15 años en sujetos de más de 70 años.Los trastornos del metabolismo fosfocálcico,como la insuficiencia renal y el hiperparatiroi-dismo, también aumentan la probabilidad dedisfunción de la prótesis.

––––––––––––––––––––––––––––––––A mayor edad al momento del implante de una pró-tesis biológica, mayor tasa de disfunción valvular.

––––––––––––––––––––––––––––––––

Obstrucción valvularLa aparición de aumentos inesperados en losgradientes transprotésicos en relación congradientes previos normales debe generar la sos-pecha de la posibilidad de obstrucción valvular.Ésta puede ser producida por trombo o pannusy, con menos frecuencia, por vegetaciones. El in-cremento en las velocidades anterógradastransprotésicas debe diferenciarse entre aquelloscasos que presentan una verdadera obstrucciónvalvular y otros en los que el hiperflujo es secun-dario a otra patología; por ejemplo, una regur-gitación significativa o un estado de gasto car-díaco alto. El paciente puede encontrarseasintomático o bien presentar disnea, insuficien-cia cardíaca o, en el caso de trombos, episodiosembólicos. En una serie quirúrgica de 112 casosde válvulas mecánicas obstruidas, la etiología fuetrombosis valvular en el 77%, pannus en el 11%y una combinación de ambos en el 12%. Ademásdel ETT, la cinefluoroscopia y el ETE suelen sernecesarios para investigar la causa de la eleva-ción de los gradientes. El estudio del pacientecon prótesis valvular y gradientes altos es unade las indicaciones principales para la realiza-ción de un ETE. El pannus, un crecimiento len-to de tejido fibroso que invade gradualmente laprótesis, puede ser difícil de diferenciar deltrombo, pero esta distinción es importante, dado


que el primero no responde al tratamientotrombolítico y el trombo lo hace. En el Cuadro 4se enumeran las características que diferenciana ambos procesos.

La aparición de signos de obstrucción pro-tésica mecánica en un paciente con síntomas depoco tiempo de evolución y con gran variabilidaden los niveles de la anticoagulación sugiere fuer-temente la presencia de trombosis y más aún sise detectan signos periféricos de tromboembolia.La obstrucción valvular por vegetaciones es pocofrecuente y se acompaña de la clínica propia dela endocarditis infecciosa. En pacientes con pró-tesis mecánica en posición tricuspídea, la inciden-cia de trombosis valvular es muy alta (> 20%),aun con anticoagulación adecuada, por lo quesiempre se indica el implante de una bioprótesisen esta posición.

El tratamiento de la trombosis protésica pue-de hacerse mediante cirugía, trombólisis o sólocon ajuste y control estricto de la anticoagulación.Esto dependerá de los síntomas del paciente, desu clase funcional (CF), del riesgo de emboliasistémica con la trombólisis y de la morbimor-talidad de una eventual reoperación. En pacien-tes con trombosis valvular no obstructiva (evi-denciada por un trombo periprotésico como ha-

llazgo ecocardiográfico, por ejemplo), sin sínto-mas o con síntomas menores (microembolias), eltratamiento es el ajuste de la anticoagulación,normalizando la RIN o llevándola a un nivel másalto. En ocasiones se prefiere pasar a heparinaintravenosa durante varios días, con control dela clínica y del tamaño del trombo, antes de vol-ver a la anticoagulación oral. Esta misma tera-péutica, con ajuste del tratamiento y/o pasajetransitorio a heparina, puede indicarse en casosde trombosis valvular obstructiva (elevación degradientes, reducción del área efectiva) en pa-cientes sin síntomas o con síntomas mínimos ypreservación de la clase funcional. En pacientescon síntomas más avanzados, se debe recurrir ala cirugía o a la trombólisis; lamentablemente,ninguna de las dos opciones es ideal y segura. Lacirugía, además de cargar con el riesgo aumen-tado inherente a toda reoperación, presenta unamortalidad que se relaciona claramente con laclase funcional y que es del 4,7% en pacientes enCF I-II y del 17,5% en casos en CF III-IV. En pa-cientes críticamente enfermos se ha comunicadouna mortalidad de la reoperación que alcanza el35%. Dadas estas cifras alarmantes, la posibili-dad de la trombólisis surgió como una alternati-va prometedora. En distintas series se observó

Trombo Pannus

Masa de eritrocitos, plaquetas y fibrina Crecimiento de tejido fibroso

Más frecuente en prótesis mitrales Más frecuente en prótesis aórticas

Ocurre en prótesis mecánicas, rara vez Escasa relación con el tipo de prótesisen las biológicas

Aproximadamente tres de cada cuatro Produce entre el 10% y el 20% de lasobstrucciones valvulares son por trombosis obstrucciones valvulares

Suele ser precoz y asociado con deficiencias Más tardío, muy raro antes del cuartode la anticoagulación año del implante

Menor tiempo de síntomas antes de la Mayor tiempo de síntomas antes dereoperación la reoperación

Masa de mayor tamaño, especialmente en Masa de menor tamañolos trombos auriculares

Menor ecogenicidad (hipoecoico si es trombo Mayor ecogenicidad (suele ser algo másfresco, isoecoico en relación con el miocardio) hiperrefringente que el miocardio)

Puede producir fenómenos embólicos No se asocia con embolias (si no haytrombosis coexistente)

Responde al tratamiento trombolítico No responde al tratamiento trombolítico

Cuadro 4. Características quediferencian el trombo delpannus


una probabilidad de éxito con resolución deltrombo de alrededor del 85%, pero con una tasade complicaciones para nada despreciable. Elriesgo más importante de la trombólisis es laembolia, la cual se produce en alrededor del 15%de los casos; se comunicó también una tasa desangrado mayor de casi el 5%, trombosis recu-rrente en el 20% (a 2,5 años de seguimiento) yuna mortalidad global del 11%, ya sea por lascomplicaciones o por falla del tratamiento ydisfunción protésica grave. En una serie de 107pacientes con trombosis protésica evaluados conETE y tratados con trombólisis se identificaroncomo predictores de complicaciones en el análi-sis multivariado la presencia de un área deltrombo mayor de 0,8 cm2 y el antecedente de ac-cidente cerebrovascular.(19)

Considerando el balance riesgo-beneficio dela cirugía (apreciable morbimortalidad) y de latrombólisis (riesgo de embolización y sangrado),se pueden formular las siguientes recomendacio-nes generales:– Los pacientes con trombosis de válvulas de-

rechas deben recibir trombólisis.– Para pacientes con trombosis mitral o aórtica, en

general, se prefiere la cirugía, a menos que pre-senten un riesgo quirúrgico muy aumentado.

– La trombólisis es la opción para pacientescríticamente enfermos (CF IV, shock) y paraaquellos con contraindicación formal para lacirugía o ante la falta de disponibilidad deésta. También puede ser una alternativa a lareoperación para pacientes estables contrombos pequeños (< 0,8 cm2 de área porETE) y riesgo bajo de embolia.La trombólisis puede realizarse mediante tra-

tamiento rápido con alteplase (100 mg a pasarIV en 90 minutos) o bien con una infusión lentade urocinasa o estreptocinasa (p. ej., estrep-tocinasa en un bolo de 250.000 UI en 20 minutosy luego 1.500.000 UI IV a pasar a razón de100.000 UI por hora en aproximadamente 12horas). El tratamiento lento parece que se aso-cia con una tasa menor de embolias. La trom-bólisis se acompaña de anticoagulación conheparina intravenosa. En algunos casos puedeser necesaria la administración de más de una

dosis de trombolíticos para la resolución completadel trombo.

Embolización sistémicaLa incidencia de esta complicación, generalmen-te manifestada como evento cerebrovascular, esdel 0,7% al 1% por paciente/año en individuoscon prótesis mecánicas adecuadamente anticoa-gulados, del 2,2% por paciente/año en pacientestratados sólo con aspirina y de alrededor del 4%por paciente/año en los que no reciben anticoa-gulación. El riesgo de embolia es del doble enpacientes con prótesis mitrales en comparacióncon las aórticas y mayor en las válvulas de Starr-Edwards respecto de las de bajo perfil. Lasbioprótesis también presentan cierto riesgo deembolia sistémica, aunque no requieran anticoa-gulación, y la tasa de eventos es similar a la de lasválvulas mecánicas con control adecuado de la RIN.

––––––––––––––––––––––––––––––––Las prótesis en posición mitral presentan el do-ble de riesgo de embolización.

––––––––––––––––––––––––––––––––Cuando ocurre un episodio embólico en un

paciente portador de una prótesis valvular, éstaes la responsable del evento hasta que se demues-tre lo contrario. Aún más, la ausencia de trombovisible en el ETE no descarta la posibilidad detromboembolia protésica.

Ante un episodio embólico, se deben realizarun ETT y un ETE y, en ocasiones, cinefluo-roscopia, así como controlar los registros de losúltimos exámenes hematológicos, solicitar nue-vos estudios de laboratorio a fin de investigarposibles enfermedades trombofílicas y, finalmen-te, ajustar con cuidado el nivel de la anticoa-gulación. Ante el hallazgo de trombosis protésica,se debe proceder tal como se describió en la sec-ción anterior, teniendo en cuenta que la presen-cia de embolia previa incrementa el riesgo de unnuevo episodio con el uso de trombolíticos.

HemorragiaDebido a la necesidad de anticoagulación enmuchos de estos pacientes, otra de las posiblescomplicaciones es el sangrado. En el estudio deVeteranos ya citado se observó una incidencia de


sangrado mayor del 42% con válvulas mecánicasy del 26% con válvulas biológicas a 11 años deseguimiento. Se estima que actualmente, con lasmejoras en las pruebas de laboratorio y del con-trol de la anticoagulación, estas cifras son bas-tante menores, aunque persisten tasas del 1% al5% por paciente/año según las distintas series.El riesgo de sangrado es varias veces superior enpacientes mayores de 60-65 años que en indivi-duos más jóvenes. Se hallan en investigaciónnuevas drogas con efecto anticoagulante, con elfin de obtener eficacia terapéutica similar, perocon un perfil de seguridad mejor y una necesi-dad menor de controles hematológicos.

Endocarditis infecciosaLa probabilidad global de endocarditis asociadacon la prótesis ronda el 3% a 6% de los pacientesa los 5 años y el 1% a 3% durante el primer año.El riesgo es mayor durante los primeros 3 me-ses, persiste alto hasta los 6 meses y luego dis-minuye gradualmente con una incidencia de en-docarditis tardía de alrededor del 0,4% al 0,5%anual, aun con una profilaxis adecuada. Comose mencionó, la naturaleza inerte y avascular delas prótesis sumada al contacto con un flujo tur-bulento anormal hacen a estos dispositivos par-ticularmente proclives a infectarse, por lo queestos pacientes se consideran de alto riesgo deendocarditis y requieren profilaxis continua.

Arbitrariamente se ha definido endocarditisprotésica precoz a la que se manifiesta dentro delos 60 días del implante y endocarditis protésicatardía a la que ocurre luego de los 60 días. Am-bas se diferencian en aspectos fisiopatológicos,epidemiológicos, bacteriológicos y clínicos.

Se considera que la forma precoz está rela-cionada con un inóculo infeccioso adquirido enel mismo acto quirúrgico o en el perioperatorioinmediato y los gérmenes causantes más comu-nes son nosocomiales, entre ellos los estafilococos(coagulasa negativos y S. aureus), bacilosgramnegativos, enterococos y hongos. Este tipode endocarditis representa una patología grave,con una mortalidad alta (30% a 80%) y es casisiempre de resolución quirúrgica. Dado que eltejido no se halla endotelizado en las primeras

semanas después de la operación, los gérmenespatógenos pueden acceder a una comunicacióndirecta entre el material protésico y las estruc-turas circundantes, como el anillo valvular y lasregiones periprotésicas. Asimismo, la existenciade edema, hematomas residuales y abundantecantidad local de fibronectina y fibrinógeno faci-lita la adhesión y el crecimiento bacteriano. Portal motivo, es muy frecuente que el compromisovalvular se extienda al tejido periprotésico, conformación de abscesos, fístulas, dehiscencia desuturas y rotura de valvas. Así como la trombo-sis protésica suele manifestarse principalmentepor estenosis, la endocarditis y en particular lasformas más virulentas como la endocarditisprotésica precoz suelen generar disfunción conpredominio de insuficiencia. La insuficiencia val-vular en ocasiones es aguda y grave y se acompa-ña de insuficiencia cardíaca.

IMÁGENES EN VALVULOPATÍAS

La endocarditis tardía, por su parte, se ase-meja más a la infección de válvula nativa, es re-lativamente más benigna que las formas preco-ces, con una mortalidad del 20% al 40% y el agen-te causal más común es el estreptococo. Dada laendotelización de los tejidos circundantes, exis-te menos riesgo de extensión perivalvular de lainfección, con menor probabilidad de abscesos ydehiscencia de las suturas, a menos que el ger-men sea especialmente virulento, como Staphylo-coccus aureus. Con el correr de los años, las vál-vulas biológicas desarrollan alteraciones estruc-turales en su superficie. Estas valvas envejeci-das son sitios proclives a la formación de peque-ños trombos susceptibles de infectarse. Comoresultado, las bioprótesis tienen un riesgo algomayor de endocarditis que las válvulas mecáni-cas luego de los 18 meses de implantadas. Por elcontrario, durante el primer año de la operación,el riesgo de infección es más o menos el mismoentre prótesis mecánicas y biológicas y entremitrales y aórticas.

Las manifestaciones clínicas de la endocar-ditis protésica no difieren en mucho de las de lainfección de válvula nativa. La mayor predispo-sición a generar cuadros invasivos da por resul-tado una probabilidad mayor de hallar empeora-


miento o desarrollo de nuevos soplos, insuficien-cia cardíaca o nuevos trastornos de la conduc-ción. La rápida disfunción valvular, la prolonga-ción progresiva del intervalo PR, la fiebre per-sistente más allá del noveno o décimo día pese aun esquema antibiótico adecuado y la visualiza-ción de abscesos, fístulas o clara dehiscencia desuturas en el ecocardiograma son indicios de ex-tensión perivalvular. En este sentido, el ETE hademostrado que es claramente superior al ETTy se ha convertido en el método complementariode elección para el diagnóstico de la endocarditisprotésica y de sus complicaciones. La sensibili-dad del ETE para el hallazgo de vegetaciones enpacientes con prótesis valvular es del 82% al 96%,en comparación con sólo el 17% a 36% del ETT, ysin pérdida significativa de especificidad. En par-ticular, el ETE es muy útil para observar la vál-vula mitral y la aurícula izquierda y para detec-tar precozmente abscesos, fístulas y leaks pe-riprotésicos. Pese a que el valor predictivo nega-tivo de un ETE es del 86% al 94%, si la sospechaclínica de endocarditis protésica es muy alta, elestudio se debe repetir a los 5 a 7 días.

La terapéutica de la endocarditis protésicase basa sobre la identificación correcta del ger-men causal y su sensibilidad, la implementaciónde un esquema antibiótico eficaz, la búsquedaminuciosa de lesiones asociadas y posibles com-plicaciones y la necesidad de tratamiento quirúr-gico en la mayoría de los casos. En particular,requieren cirugía casi todas las endocarditisprotésicas precoces, los pacientes con disfunciónvalvular e insuficiencia cardíaca, los que presen-tan extensión de la infección a tejidos vecinos, labacteriemia persistente pese a un esquema anti-biótico adecuado y la infección por gérmenes vi-rulentos, en particular Staphylococcus aureus. Eltratamiento antibiótico sin cirugía es útil en loscasos no complicados, sin extensión ni disfunciónprotésica, con buena evolución inicial y produci-dos por gérmenes sensibles y menos agresivos.Una prótesis inestable, muy móvil y con dehis-cencia amplia de las suturas es una emergenciaquirúrgica, pues predice un deterioro rápido dela función valvular y la aparición de insuficien-cia protésica aguda grave. Incluso cuando existe

algún grado de disfunción protésica y signos deinsuficiencia cardíaca, aunque fueran leves, laindicación quirúrgica no debe dilatarse, pues nose ha demostrado que el tratamiento conserva-dor en estos casos mejore el pronóstico o dismi-nuya la recurrencia de endocarditis. Por el contra-rio, la mortalidad operatoria guarda directa rela-ción con el grado de inestabilidad hemodinámicaen el momento de la cirugía. Dado que en ocasio-nes es necesario reconstruir los tejidos adyacentesafectados por la infección, la intervención de uncirujano experimentado redunda en tasas de éxitomayores y en una mortalidad menor.

––––––––––––––––––––––––––––––––Se considera una emergencia quirúrgica la en-docarditis que produce inestabilidad de la próte-sis por dehiscencia de la sutura.

––––––––––––––––––––––––––––––––La recurrencia de una endocarditis protésica,

luego de implementado un tratamiento antibió-tico adecuado, casi siempre requiere cirugía dereemplazo valvular, debido a que en general in-dica extensión perivalvular. No se ha demostra-do que la visualización de vegetaciones grandes(mayores de 10 mm) o móviles sean una indica-ción per se de cirugía.

Anemia hemolíticaLa mayoría de los pacientes portadores de próte-sis valvulares mecánicas presentan algún gradode hemólisis intravascular, la cual suele ser leve,subclínica y no asociada con anemia. Es rara laobservación de anemia hemolítica en ausenciade regurgitación valvular y en pacientes con vál-vulas biológicas. La aparición de anemia hemo-lítica grave debe alertar sobre la posible existen-cia de un leak periprotésico importante. No obs-tante, la mayoría de los casos de anemia hemo-lítica menos graves se pueden manejar en formaconservadora, con hierro y ácido fólico. En oca-siones se hace necesario recurrir a un nuevo re-emplazo valvular o al cierre de un leak con undispositivo percutáneo.

Discordancia (mismatch) paciente-prótesisEl mismatch paciente-prótesis hace referencia auna válvula normofuncionante pero demasiado


pequeña para el tamaño corporal del paciente.Ello produce una estenosis valvular relativa, conla aparición de gradientes elevados y persisten-cia de los síntomas en ausencia de trombosis ode falla estructural. Para resumir, mismatch esla presencia de gradientes altos con aperturanormal.

En general se trata de válvulas pequeñas,especialmente aórticas, en sujetos con superficiecorporal mediana o grande. La mayoría de losinvestigadores coinciden en que se requiere unárea del orificio valvular efectivo indexado (co-ciente entre el área valvular efectiva y la super-ficie corporal) de al menos 0,85 cm2/m2 para pro-veer un flujo transvalvular adecuado según losrequerimientos del paciente. Dicho valor es elpunto de corte usualmente aceptado para defi-nir mismatch.(20, 21) En muchas ocasiones, estecuadro evoluciona en forma asintomática; enotras, los síntomas preoperatorios persisten oreaparecen luego de la cirugía. La cinefluoros-copia y la ecocardiografía confirman el diagnós-tico, al descartar falla estructural, anomalías delmovimiento de los oclusores o insuficiencia pe-rivalvular como responsables de los gradienteselevados. A veces, los síntomas, como la disnea,se asocian con un incremento leve de los gradien-tes en reposo, pero el aumento es pronunciadocon el ejercicio. En esos casos, la ecocardiografíade estrés es de utilidad.

El mismatch hay que prevenirlo más que tra-tarlo. Es necesario asegurarse de que la prótesisque se ha de implantar en un paciente dado su-pere el límite de 0,85 cm2/m2 de área indexada, locual puede hacerse mediante el uso de tablas es-pecíficas que relacionan la superficie corporal delpaciente con el modelo y el tamaño de cada tipode prótesis e informan el área valvular indexadaresultante. Por ejemplo, el cirujano puede saberque para el señor G.X., a quien va a realizarle unreemplazo aórtico con una válvula mecánica St.Jude, debe colocarle una válvula número 21 omayor si se quiere evitar el mismatch. Tambiénse han propuesto nomogramas basados sobre elárea indexada para cada tipo y tamaño valvular,como los descriptos por Borracci y cols. en untrabajo publicado en la Revista Argentina de

Cardiología.(22) Consisten en gráficos que rela-cionan la superficie corporal esperada del pacien-te con dicha área del orificio efectivo indexada ypermiten elegir la prótesis más adecuada paraprevenir el mismatch. Asimismo, con los nomo-gramas se puede comparar el desempeño hemo-dinámico de diferentes tipos de válvulas cuandose éstas analizan en conjunto en el mismo gráfi-co. De este modo, se observa que las prótesismecánicas bivalvas presentan un desempeño me-jor que las bioprótesis y las válvulas stentless seubicarían entre estas dos. En un individuo cor-pulento que requiere un reemplazo aórtico, unabioprótesis con soporte de tamaño pequeño tie-ne más probabilidad de producir mismatch queuna válvula mecánica de número similar.

Si no es posible colocar una válvula de tama-ño suficiente para prevenir el fenómeno demismatch, el cirujano puede utilizar las técnicasde ampliación del anillo aórtico (lo cual es labo-rioso y prolonga significativamente el tiempo debomba), realizar un implante supraanular (sonválvulas especiales que permiten obtener un ori-ficio efectivo mayor para el mismo diámetro dela prótesis) o utilizar una válvula stentless o unhomoinjerto.

El tratamiento del mismatch paciente-próte-sis depende principalmente de la repercusiónhemodinámica y de la sintomatología que provo-ca. En pacientes asintomáticos u oligosin-tomáticos se debe mantener una conducta expec-tante. Es posible esperar que en estos casos apa-rezcan o empeoren los síntomas ante situacio-nes de gasto cardíaco alto, como anemia o fiebre,o ante el ejercicio intenso. En pacientes con sín-tomas importantes, el tratamiento del mismatches la reoperación con recambio valvular, con elobjetivo de obtener un área efectiva indexadamayor de 0,85 cm2/m2.

Complicaciones de la cirugía de RossComo se mencionó, la cirugía de Ross es una ope-ración casi ideal en la teoría, pero en la prácticadiversas complicaciones limitan su utilidad.(23) Esuna técnica muy utilizada en niños y en adoles-centes, dado que el autoinjerto pulmonar proveeun sustituto excelente para la válvula aórtica


nativa disfuncionante. Ello se debe a su hemo-dinamia fisiológica, su resistencia a las infeccio-nes, la ausencia de anticoagulación y especial-mente porque se trata de un tejido viable, con lacapacidad de crecer, lo cual lo diferencia del ho-moinjerto aórtico de origen cadavérico. Sin em-bargo, la técnica quirúrgica es laboriosa y pro-longada, con la necesidad de alterar la válvula yla arteria pulmonar que no se hallan enfermas.Pasado el posoperatorio inmediato, la apariciónde insuficiencia del autoinjerto (en posiciónaórtica) y la estenosis del homoinjerto (en posi-ción pulmonar) son las dos complicaciones prin-cipales de esta intervención. La primera ocurreen alrededor del 5% a los 3 años y en el 10% a los10 años. El autoinjerto puede implantarse me-diante tres técnicas quirúrgicas diferentes, dosen las que se incluye dentro de la raíz aórticanativa, ya sea recortando los senos de Valsalvapara permitir su implante subcoronario o comocilindro completo, y otra sustituyendo totalmen-te la raíz. Las dos últimas requieren la rein-serción de las coronarias. El implante subco-ronario es el que parece asociarse con una tasamayor de insuficiencia valvular, mientras que lasustitución completa de la raíz no distorsionatanto al autoinjerto y conserva mejor su fisiolo-gía. Las maniobras quirúrgicas para tratar deadecuar lo mejor posible los diámetros del auto-injerto con los de la raíz aórtica nativa, tanto anivel del anillo como en la unión sinotubular,permiten retrasar la aparición de insuficiencia.

Todos los pacientes presentan cierto gradode estenosis del homoinjerto colocado en posiciónpulmonar desde el momento mismo de la opera-ción, pese a la práctica habitual de utilizar unhomoinjerto ligeramente más grande que el ani-llo nativo. Este gradiente va en aumento en losprimeros dos o tres años, luego de lo cual pro-gresa más lentamente o se estabiliza. Las distin-tas series informan gradientes de más de 30 mmHg en el 20% a 30% de los pacientes y mayoresde 50 mm Hg en un 5% a 4 años de seguimiento.Afortunadamente, el aumento del gradientepulmonar se suele tolerar bien y rara vez es ne-cesario intervenir hasta que el paciente presentapresiones muy elevadas o ante la aparición de sín-

tomas. La estenosis del homoinjerto ocurre conmás frecuencia en su porción tubular y se asociacon un acortamiento de él; esta retracción no sue-le afectar a las valvas, por lo que la aparición deinsuficiencia es rara. La estenosis puede tratarsepor vía percutánea en la mayoría de los casos.

PRESERVACIÓN VALVULAR MITRAL Y AÓRTICA

Nuevas perspectivas: reemplazo valvularpercutáneo___________

Como ya se mencionó, las técnicas de reemplazovalvular percutáneo, aunque desarrolladas re-cientemente, han mostrado un avance enorme,con un número creciente de publicaciones y en-sayos preclínicos y clínicos.

El reemplazo de la válvula pulmonar por víapercutánea se viene describiendo desde hace va-rios años, con muy buenos resultados, pero conuna indicación limitada a pacientes con patolo-gías de muy baja prevalencia, casi todos concardiopatías congénitas. La investigación ha gi-rado ahora hacia el tratamiento de la estenosisaórtica y, en mucho menor medida, hacia el re-emplazo percutáneo mitral. La estenosis aórticaes la valvulopatía más común en países occiden-tales y su prevalencia aumenta con la edad; elnúmero de cirugías de reemplazo aórtico en losEstados Unidos casi se duplicó en una década,de 1995 a 2004, debido fundamentalmente alenvejecimiento de la población. Esta cirugía esen la actualidad el tratamiento estándar para laestenosis aórtica grave sintomática, ya que hademostrado que reduce la morbimortalidad ymejora la calidad de vida, aun en pacientes muyañosos. Aunque la mortalidad quirúrgica oscilaentre el 3% y el 8%, existe una gran variabilidaden los resultados, debido principalmente a lascaracterísticas de los pacientes y sus comor-bilidades, a la experiencia del operador y al flujode pacientes del centro. Un número considera-ble de pacientes con estenosis aórtica gravesintomática no son sometidos al reemplazovalvular, principalmente los muy ancianos (> 85años) y los que presentan comorbilidades impor-tantes y un riesgo quirúrgico elevado. La valvu-


loplastia aórtica con balón se desarrolló a princi-pios de la década de los ochenta, con la esperan-za de poder ampliar el área valvular de una for-ma menos invasiva que con la cirugía. Exitosaen pacientes pediátricos y con estenosis congé-nita, mostró resultados frustrantes en los pacien-tes mayores con estenosis degenerativa calci-ficada. Aunque proporciona una mejoría hemodi-námica y sintomática leve, la valvuloplastia au-menta sólo ligeramente el área aórtica, presentauna tasa alta de complicaciones graves peripro-cedimiento (entre 5% y 10%) y se asocia conreestenosis con deterioro clínico entre los 6 y los12 meses en la mayoría de los pacientes yprecozmente en algunos (a los 30 o 60 días). Ac-tualmente, de acuerdo con las guías del ColegioAmericano de Cardiología y la Sociedad Ameri-cana del Corazón, la valvuloplastia aórtica conbalón sólo se reserva como puente a la cirugía ocomo una medida paliativa en pacientes selec-cionados que están demasiado graves como paraser operados, con una recomendación de claseIIb.

Con el avance tecnológico de los procedimien-tos por catéter, el reemplazo percutáneo de laválvula aórtica ha llegado a ser una realidad.Luego de la descripción inicial mencionada porCribier, varios grupos comenzaron diversos pro-gramas de investigación con distintos tipos deválvulas. La primera en utilizarse, la válvulaexpandible por balón (Cribier-Edwards depericardio equino, luego reemplazada por laEdwards-Sapien de pericardio bovino), se implan-tó en sus comienzos por vía anterógradatranseptal, mediante punción de la vena femoraly pasaje del catéter guía a las cámaras izquier-das a través del septum interauricular (Figura9). Este abordaje evitaba los riesgos de la pun-ción arterial con un catéter de gran tamaño (24F), pero se asoció con una tasa de complicacio-nes inaceptable, principalmente el daño de lavalva anterior mitral, con insuficiencia mitralaguda grave, shock y muerte. La vía retrógrada,en la cual se llega a la válvula aórtica por pun-ción de la arteria femoral, demostró que es mássegura. Se suele anestesiar e intubar al pacientepara efectuar el procedimiento, aunque en oca-

siones puede realizarse con anestesia local y se-dación. Luego de realizar una valvuloplastiaaórtica con balón convencional, se guía el posi-cionamiento correcto de la válvula protésica so-bre el anillo aórtico mediante fluoroscopia,aortografía y ecocardiografía transesofágica.Dado que el balón sobre el cual va montado laprótesis es empujado hacia la aorta en cada sístolepor la potente eyección ventricular izquierda, loque dificulta la liberación del dispositivo, es ne-cesario “parar” momentáneamente el corazónpara disminuir drásticamente el volumen lati-do; esto se logra con el marcapaseo del ventrículoderecho con frecuencias cercanas a los 200 lati-dos por minuto durante unos segundos. A me-nudo también se requieren una arteriorrafia ola reparación del sitio de abordaje arterialfemoral, debido al gran tamaño de los catéteresutilizados. Todo este procedimiento es laborio-so, demanda una preparación cuidadosa del pa-ciente y una buena sincronización entre todoslos integrantes del equipo médico. Una terceraforma de colocación de estas prótesis reciente-mente descrip-ta es por vía transapical, indicadaen general en pacientes con vasculopatíaperiférica iliofemoral o enfermedad grave de laaorta. En este abordaje, anterógrado, se realizauna pequeña toraco-tomía anterolateral y seescinde el pericardio para exponer el ápex delVI, el cual se punza para permitir el paso del ca-

Fig. 9. Prótesis percutánea Edwards-Sapien. Nótenselas tres valvas de pericardio bovino montadas sobreun stent de acero inoxidable.


téter guía hasta la aorta. Luego de efectuar unavalvuloplastia con balón, se posiciona la nuevaválvula en su sitio, también bajo guía fluo-roscópica, por aortografía y ecocardiografíatransesofágica. En un registro multicéntrico con59 pacientes, esta técnica mostró una morbi-mortalidad similar a la del abordaje por vía re-trógrada. Aunque es más cruenta y requiereuna pequeña cirugía torácica, se observó unaincidencia menor de accidente cerebrovascular,debido probablemente a la ausencia de manipu-lación de una aorta atero-matosa. Asimismo, seelimina el riesgo de daño de vasos arterialesperiféricos y se obtiene un acceso más directo ala válvula que se ha de tratar, con un manejomejor de los catéteres. Es de esperar que estatécnica caiga progresivamente en desuso a me-dida que se mejore la tecnología de los catéteresy aparezcan dispositivos de menor diámetro.

Los grupos franceses y canadienses han sidopioneros en el uso de esta válvula de Edwards yhan publicado resultados aceptables (Cuadro 5).

Se definió éxito del procedimiento al implan-te exitoso en el anillo aórtico de una válvula fun-cionante, sin mortalidad en la sala de hemo-dinamia. La curva de aprendizaje ha sido eviden-te, con obtención de resultados mejores a medi-da que aumentó el número de casos tratados. Seobservó mejoría casi inmediata en la funciónventricular izquierda luego del reemplazo per-cutáneo, evaluada con Doppler. El seguimientoa 3 años de un número limitado de pacientes co-municado por el grupo de Cribier mostró el fun-cionamiento adecuado de la bioprótesis y elmantenimiento de la mejoría clínica. Es de des-tacar que la población tratada en estos estudiosera de alto riesgo, con una mortalidad a los 30días predicha por el EuroScore del 28% en el gru-

po canadiense y mayor del 20% en el grupo fran-cés. En los Estados Unidos se han presentadolos datos preliminares del estudio REVIVAL II(aún no publicado), con resultados similares.Actualmente está en marcha un ensayo alea-torizado de grandes dimensiones, el PARTNER,que comparará cirugía versus reemplazo aórticopercutáneo con válvula expandible por balón, enpacientes de alto riesgo quirúrgico, y reemplazoaórtico percutáneo versus tratamiento médico(con valvuloplastia simple asociada o sin ella) enpacientes no candidatos a cirugía por poseer unriesgo quirúrgico elevado.

La otra válvula en fase ya de ensayos clíni-cos es la CoreValve, autoexpandible. La primerageneración de la CoreValve, de pericardio bovi-no, requería catéteres introductores de 25 F. Lasegunda generación adoptó un material depericardio porcino y una nueva tecnología parael soporte de la válvula en el stent, lo que permi-tió reducir el diámetro de los catéteres a 21 F yactualmente a 18 F. Estas prótesis nuevas per-miten su colocación sin requerimiento de sopor-te hemodinámico, marcapaseo rápido o procedi-mientos de reparación del sitio de punción ar-terial. Luego de la curva inicial de aprendizaje yde superar algunas complicaciones iniciales, lasCoreValve de nueva generación han mostradoresultados muy satisfactorios, con un éxito delprocedimiento en 86 pacientes del 88% y una mor-talidad a los 30 días del 12%, en comparación conuna mortalidad esperada por el EuroScore del23% (Cuadro 6).

La insuficiencia aórtica posprocedimiento conla válvula CoreValve, cuando ocurre, suele serleve a moderada y paravalvular. Pese al diáme-tro menor de los catéteres, muchos pacientespanvasculares o con patología de la aorta no son

Válvula expandible con balón Año de n Éxito del Mortalidad(Edwards-Sapien), comunicación procedimiento a losvía transfemoral 30 días

Cribier y cols. (grupo francés) 2006 34 74% 17%

Webb y cols. (grupo canadiense) 2006 18 78% 11%

Webb y cols. (grupo canadiense) 2007 50 86% 12%

Total (incluye otros grupos) 2008 270 86% 12%

Cuadro 5. Experiencia acu-mulada con el implante de laválvula de Edwards


candidatos para la colocación retrógrada de laprótesis, por lo que se ha iniciado el implantepor vía transapical con resultados favorables. Laválvula CoreValve se ha colocado sobre otra pró-tesis biológica aórtica calcificada y aun sobre otraválvula CoreValve.

Las complicaciones con estos dos tipos deválvulas de implante percutáneo, la expandiblepor balón y la autoexpandible, han sido más omenos similares. Las complicaciones vascularesgraves, incluidas perforación y oclusión, han dis-minuido drásticamente con una selección mejorde los pacientes y una experiencia mayor de losoperadores. Una posición incorrecta de la próte-sis, demasiado baja, en el tracto de salida del VI,puede asociarse con disfunción mitral. Se hadescripto la embolización de la prótesis, lo cualpuede prevenirse con la colocación de una válvu-la ligeramente más grande que el anillo aórtico.Esta solución también se adoptó para disminuirel riesgo de insuficiencia aórtica, que, como semencionó, suele ser leve o a lo sumo moderada ygeneralmente periprotésica, por un contacto de-ficiente entre la válvula y el anillo aórtico. Laobstrucción coronaria ha sido poco frecuente.Puede observarse, en ocasiones, bloqueo AV,descripto en el 6% de las válvulas expandiblespor balón y en hasta el 18% en las autoexpan-dibles, que requiere la colocación de un mar-capasos definitivo. La posibilidad de discordan-cia paciente-prótesis, especialmente en indivi-duos con ventrículos pequeños y muy hiper-tróficos, es un motivo de preocupación que aúnno está suficientemente estudiado.

En la actualidad se encuentra en estudio unnúmero considerable de válvulas nuevas parael implante percutáneo, varias con tecnología ydiseños innovadores, como, por ejemplo, próte-sis capaces de ser reposicionadas antes de su

liberación definitiva y válvulas que se puedenrecuperar.

El concepto de “valve-in-valve” alude a lacolocación de una válvula por vía percutánea so-bre otra bioprótesis disfuncionante. La válvulaCoreValve ha demostrado un funcionamientoadecuado cuando se colocó sobre una bioprótesisaórtica o aun sobre otra CoreValve luego de 3años de seguimiento. Es más, el anillo metálicode la bioprótesis a reemplazar facilitó el procedi-miento, al servir como punto de referencia parala posición correcta de la nueva válvula. Estaestrategia ofrece a pacientes con bioprótesisdisfuncionantes una alternativa a la cirugía y esuna opción terapéutica futura para pacientes conprótesis biológicas implantadas que requieranuna reintervención por falla estructural.

Conclusiones___________

Elección de la válvula protésicaEl estudio Cooperativo de Veteranos y el estudiode Edimburgo, ya citados, son la base de las ac-tuales recomendaciones para la elección de unaprótesis valvular. Aunque estos ensayos son desuma importancia histórica, por las numerosasrespuestas que brindaron a interrogantes no re-sueltos hasta entonces y por su metodologíaprospectiva y aleatorizada, conllevan la limita-ción seria de haberse efectuado con prótesis yaobsoletas (las bioprótesis porcinas de primerageneración y la válvula mecánica Bjork-Shiley).Por lo tanto, la posibilidad de extrapolar estainformación a la práctica actual es limitada. Tam-poco es de esperar que ensayos de diseño similarse lleven a cabo en el futuro, ya que habría queesperar 15 o 20 años para evaluar los resultadoscon las nuevas tecnologías, momento en que se-

Cuadro 6. Experiencia acumu-lada con el implante de laválvula CoreValve

Válvula autoexpandible Año de n Éxito del Mortalidad(CoreValve), comunicación procedimiento a losvía transfemoral 30 días

Grube y cols. (primera generación) 2006 25 84% 20%

Grube y cols. (segunda generación) 2007 86 88% 12%

Total (incluye otros grupos) 2008 175 92% 15%


guramente éstas también se habrán vuelto ob-soletas.

Dado que la prótesis ideal no existe, el médi-co debe optar entre la gran durabilidad de lasprótesis mecánicas, con las desventajas de la ne-cesidad de anticoagulación y el riesgo de trom-boembolia y hemorragia, y una prótesis biológi-ca, que se endoteliza y no necesita anticoagu-lación, pero con el riesgo de presentar falla es-tructural y necesidad de reoperación.

Las guías y recomendaciones de las socieda-des científicas sugieren el implante de una vál-vula mecánica para pacientes jóvenes (menoresde 60-65 años), con bioprótesis indicadas sólo enciertas condiciones (expectativa de vida menorde 10 años, contraindicaciones o falta de adhe-rencia a la anticoagulación, dificultades paramantener una RIN estable). Los registros hanmostrado que a menor edad en el momento delimplante de una bioprótesis, mayor es la veloci-dad de deterioro y de falla estructural y, por lotanto, de la necesidad de reoperación. Para pa-cientes mayores de 60-65 años se recomienda eluso de bioprótesis, a menos que coexistan fibri-lación auricular u otra condición que obligue aluso de anticoagulación crónica, en cuyo caso seprefiere una válvula mecánica.

Sin embargo, estudios recientes no han ha-llado diferencias en el riesgo de muerte entrepacientes con válvulas mecánicas o biológicas,independientemente de la edad del paciente enel momento del implante.(24) Los pacientes conválvulas biológicas no requieren anticoagulaciónni controles hematológicos, sufren menos episo-dios hemorrágicos y refieren una calidad de vidamejor. Por otra parte, las nuevas tecnologías enla manufactura de estas válvulas, con mejorestécnicas de fijación y preservación y con trata-miento anticálcico, han aumentado significati-vamente su duración, lo cual prolonga el tiempolibre de reoperación. A su vez, el perfecciona-miento de las técnicas quirúrgicas ha logradoreducir los riesgos inherentes a una reoperación.Por lo tanto, puede que el paradigma que prego-na el uso de prótesis mecánicas en pacientes jó-venes haya perdido cierta validez.(25-27) La tenden-cia actual en los centros de referencia del mundo

se vuelca paulatinamente hacia un uso mayor deprótesis biológicas en desmedro de las mecáni-cas y hacia el implante de bioprótesis a edadescada vez menores. Lo que parece hacerse evidentecon la nueva información disponible es que laedad del paciente no debe ser el único o principalfactor de decisión para la elección de una próte-sis valvular y que la opinión del paciente y de susfamiliares debe tenerse en cuenta. El pacientepuede optar entre darle prioridad a evitar unareoperación con una válvula mecánica, recono-ciendo las complicaciones de este tipo de próte-sis y de la anticoagulación, o puede elegir dismi-nuir la morbilidad y no modificar tanto su cali-dad de vida, asumiendo el riesgo de una even-tual reoperación.

Las nuevas válvulas de implante percutáneohan comenzado a surgir como una alternativaque promete revolucionar este campo de lacardiología. Con el advenimiento de estas próte-sis, una bioprótesis disfuncionante ahora puedereemplazarse en forma menos invasiva y quizáscon un riesgo menor con las técnicas “valve-in-valve”, aunque la información disponible hastael momento es muy limitada.

Es posible que en los próximos años estastecnologías novedosas obliguen a revisar enprofundidad las recomendaciones y las guíasactuales.

Referencias___________

(La bibliografía en negrita es la que los autores destacancomo lectura complementaria al texto. Se encuentra a sudisposición en nuestra biblioteca o a través de www.sac.org. ar [tres, sin cargo]).

1. Chaikof E. The development of prosthetic heartvalves– Lessons in form and function. N Engl J Med2007;357:1368-71.

2. Starr A, Edwards ML. Mitral replacement: clinicalexperience with a ball-valve prosthesis. Ann Surg1961;154:726-40.

3. Ross DN. Homograft replacement of the aortic valve.Lancet 1962;2:487.

4. Carpentier A. The concept of bioprosthesis. Tho-raxchir Vask Chir 1971;19:379-83.

5. Cribier A, Eltchaninoff H, Bash A, et al. Percuta-neous transcatheter implantation of an aortic valve


prosthesis for calcific aortic stenosis: first human casedescription. Circulation 2002;106:3006-8.

6. Chiam P, Ruiz E. Percutaneous transcatheter aorticvalve implantation: evolution of the technology. AmHeart J 2009;157:229-42.

7. Otto CM, editor. Prosthetic valves. En: ValvularHeart Disease. WB Saunders; 1999. p. 380-416.

8. Bloomfield P, Wheatley D, Prescott R, et al. Twelve-year comparison of a Bjork-Shiley mechanical heartvalve with porcine bioprosthesis. N Engl J Med1991;324:573.

9. Hammermeister K, Sethi K, Henderson W, et al. TheVeterans Affair Cooperative Study on Valvular HeartDisease: A comparison of outcomes in men 11 yearsafter heart-valve replacement with a mechanicalvalve or bioprosthesis. N Engl J Med 1993;328:1289.

10. Hammermeister K, Sethi K, Henderson W, et al.Outcomes 15 years after valve replacement with amechanical versus a bioprosthetic valve: final reportof the Veterans Affairs randomized trial. J Am CollCardiol 2000;36:1152-8.

11. Ruel M, Chan V, Bedard P, et al. Very long-termsurvival implications of heart valve replace-ment with tissue versus mechanical prosthe-ses in adults <60 years of age. Circulation2007;116:1294-300.

12. Bonow RO, Carabello BA, Chatterjee K, et al.2008 focused update incorporated into theACC/AHA 2006 guidelines for the managementof patients with valvular heart disease: areport of the American College of Cardiology /American Heart Association Task Force onPractice Guidelines. J Am Coll Cardiol2008;52:e1-142.

13. Consenso de Valvulopatías de la Sociedad Argentinade Cardiología. Actualización 2006. Rev ArgentCardiol 2007;75:304-23.

14. Pizarro R, Oberti P, editores. Prótesis valvulares car-díacas. En: Ecocardiografía Práctica - Guía para la tomade decisiones, Del Hospital Edicioes 2007. p. 220-46.

15. Cianciulli T, Lax J, Beck M y col. Característicascinefluoroscópicas de ocho modelos de prótesis me-cánicas bivalvas implantadas en la República Argen-tina: su valor complementario al ecocardiogramaDoppler color. Rev Argent Cardiol 2008;76:27-34.

16. Wilson W, Taubert K, Gewitz M, et al. Prevention ofinfective endocarditis. Guidelines from the American

Heart Association Rheumatic Fever, Endocarditisand Kawasaki Disease Committee, Council onCardiovascular Disease in Young, and the Councilon Clinical Cardiology, Council on CardiovascularSurgery and Anesthesia, and the Quality of Care andOutcomes Research Interdisciplinary WorkingGroup. Circulation 2007;116:1736-54.

17. Mitchell J, Haskell W, Snell P, et al. 36th BethesdaConference. Task Force 8: classification of sports. JAm Coll Cardiol 2005;45:1364.

18. Bates S, Greer I, Hirsh J, et al. Use of antithromboticagents during pregnancy: the Seventh ACCP Con-ference on Antithrombotic and Thrombolytic The-rapy. Chest 2004;126:627s.

19. Tong A, Roudaut R, Ozkan M, et al. Transesophagealechocardiography improves risk assessment ofthrombolysis of prosthetic valve thrombosis: resultsof the international PRO-TEE registry. J Am CollCardiol 2004;43:77-84.

20. Pibarot P, Dumesnil J. Hemodynamic and clinicalimpact of prosthesis-patient mismatch in the aorticvalve position and its prevention. J Am Coll Cardiol2000;36:1131-41.

21. Pibarot P, Dumesnil J. Prosthesis-patient mismatch:definition, clinical impact, and prevention. Heart2006;92:1022-9.

22. Borracci R, Rubio M, Bozzone M. Nomograma paradeterminar el tipo y el tamaño mínimo de prótesisvalvular que previene el mismatch aórtico. RevArgent Cardiol 2005;73:96-101.

23. González Santos M, Castaño Ruiz M, LópezRodríguez J, et al. La operación de Ross: teóricamenteideal, pero ¿ventajosa en la práctica? Rev Esp Cardiol2004;57:7-11.

24. Chan V, Jamieson W, Germann E, et al. Perfor-mance of bioprostheses and mechanicalprostheses assessed by composites of valve-related complications to 15 years of aorticvalve replacement. J Thorac Cardio-vasc Surg2006;131:1267-73.

25. Bloomfield P. Choice of heart valve prosthesis. Heart2002;87:583-9.

26. Rahimtoola S. Choice of prosthetic heart valve foradult patients. J Am Coll Cardiol 2003;41:893.

27. El Oakley R, Kleine P, Bach D. Choice ofprosthetic heart valve in today’s practice.Circulation 2008; 117: 253-6.

R. ALEJANDRO LAKOWSKY Y DR. GUILLERMO LÓPEZ OUTRIC · – Tipos de válvulas protésicas –...

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