Sesi6n del 19 de mayo de 1959

EL TRATAMIENTO Mli:DICO DE LA TUBERCULOSIS URINARIA

F. SERRALLACH

El tratamiento médico de la tuberculosis urinaria comprende la serie de reglas higiénica dietéticas y la acción medicamentosa a la que debe· mos someter a todo enfermo afecto de una lesión tuberculosa génito UJ'i. naria con el fin de <:marle o de mejorarle.

El tratamiento .de la tuberculosis urinaria ha cambiado mucho a lo largo del tiempo. Así vemos cómo a fines del siglo pasado las reglas higiénicas y dietéticas consti tuían la base del tratamiento de todo tuberculoso urinario, al igual que de cualquier otro órgano. Así, la tan conocida tríada repaso, sol y buena alimenta­ción, dominaba siempre las recomendaciones que se hacían a dichos enfermos. Sus resultados eran muy mediocres, pues estos pacientes debían ser tratados du­rante largos años y, en el mejor de los casos, los procesos se estabilizaban y sólo curaban lentamente. La localización urinaria era de las más rebeldes. Ningún tratamiento local era posible en las tuberculosis en general, pues eran temidas las infecciones secundarias que complicaban las tuberculosis abiertas y las fistulas incurables que se formaban siempre que un absceso tuberculoso se abría al e.~­terior. FINIKOFF intentó un tratamiento local con un aceite yodofórmico. Otros usaron el guayaco! y nosotros habíamos visto algún buen resultado con la gliceri­na formolada.

Con el descubrimiento del bacilo de Koch en 1882 y, posteriormente, los es· tudios de BEREDSKA, SPENCLEn, CALMETTE, GUERIN y otros sobre los antígenos Y los anticuerpos y la aplicación de estos conceptos a la vacunoterapia, llegó un nuevo criterio en el tratamiento de la tuberculosis. Se ensayó la tuberculina anli· gua, la AT; luego la tuberculina moderna, los cuerpos iumunizantes de Spengler, siendo uno de los últimos el antígeno metílico. Estas medicaciones dominaron en el campo terapéutico hasta la aparición de los tuberculicidas y tuberculostátiCOI­No obstante el interés que despertaron estos cuerpos inmunizantes, sus resultad()! han sido siempre muy dudosos. Así en la Enciclopedia francesa de Urología, R4-FIN, en 1914, hace una crítica de los casos presentados basta aquella fecha COJD? éxitos y ninguno resiste n los controles que exige este autor para poderlos coDSJ· derar curados. En todos faltan exámenes funcionales renales, inoculaciones al co· bayo, observación de exclusiones renales, etc. Los clásicos tratados de urología de LECUEU, de MAIUON, de LowsLEY, de .KmvJN, de CAzzOLO, de MJ.NCERS, hablan muy poco de este tratamiento médico. En esta misma épooa de primeros de siglo entra de lleno el tratamiento quirúrgico. Su iniciador ALBA1U1AN defiende ser siempre radical y precoz. Al tratamiento médico le queda una misión muy acce­soria y complementaria. Con él so busca sólo modificar el estado general del en· fermo, con el fin de defenderse mejor a¡;¡te la agresión del bacilo de Koch. No obstante viose, pasados unos años, cómo las estadísticas nos demostraban que des­pués de nefrectomías por lesiones incipientes en casos con normalidad aparen~ del riñón restante, el 50 por 100 de estos enfermos desarrollaba lesiones en riñón presunto sano dentro de los siguientes cinco años. Los resultados favortt·

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bies del otro 50 por 100 sólo llegaban a un 35 vor 100 cuando existía alguna duda sobre el estado de integridad del riñón restante.

Ante la tuberculización frecuente del riñón restante, el primer criterio de in­tervención precoz fue sustituido por el de nefrectomía oportuna. Se recomendó esperar a que se pudieran mostrar las lesiones del riñón presunto sano en el caso de que se l1ubiese visto infectado en el momento de la invasión hematógena.

La aparición de los modernos tuberculostáticos marca una nueva época, en la que a la cirugía mutilante se le opone un tratamiento médico que se cree actúa en dos sentidos: una acción directa sobre el germen y otra sobre el organismo para aumentar sus fuerzas defensivas. Al principio se fue muy optimista y pare­cía que se iba a poder prescindir de la cirugía, pero con el tiempo se acumuló experiencia, las opiniones maduraron, llegando al criterio actual, cuyo concepto es el de que el tratamiento médico en esta enfermedad constituye el fondo o la base de nuestra medicación, que debemos emplear siempre y en todos los mo­mentos evolutivos de la infección tuberculosa. Pero este tratamiento médico, en determinadas circunstancias y momentos, debe ayudarse con las actuaciones qui­rúrgicas para ex-tirpar un riñón o parte de él en estado caseoso imposible de curar, o para drenar unas cavidades renales supuradas no curables por existir la retención de un proceso séptico. También muy a menudo el tratamiento médico, para poder ser efectivo, necesita que mediante actos instrumentales o quirúrgicos se aparten obstáculos, estenosis inflamatorias y cicatriciales, pues todo estasis urinario no sólo impide la curación, sino que favorece la ex1:ensi6n del proceso a zonas superiores aún sanas.

Dada esta ojeada sobre las distintas fases por las que ha pasado el tratamiento médico de los procesos tuberculoso urinarios, vamos a anali­zar por separado los distintos elementos en los que se apoya este trata­miento médico, para poder dar luego una odentación terapéutica practi­cada para cada tipo de lesión urinaria.

Dentro de este tratamiento médico distinguiremos: un régimen die­tético, unas medidas higiénicas y una acción medicamentosa.

RÉGIMEN nmTÉTico. - Sigue en pie el criterio antiguo referente a la alimentación de todo tuberculoso, la cual debe ser abundante, nutritiva Y de fácil digestión y '<lSimilación. Se permiten carne y huevos, frutas y sólo se proscribirán las especies, picantes, salados y alcoholes. El vino en cantidad moderada favorece la digestión. Pueden constituir una excepción los casos de tuberculosis renal bila:teral con insuficiencia renal o las formas agudas incipientes del proceso y las febriles que cursan con cierta ne­fritis difusa tóxica. Responden, en general, bien a la medicación y pasada esta fase y entrado en el periodo a evolución crónica, el grado de función que queda nos orientará sobre la posibilidad de una ingestión normal o limitada de proteinas.

Las. bebidas no alcohólicas son aconsejables, en especial las aguas al­calinas, pues en todo riñón la emisión de una orina diluida ahorra el tra­bajo de concentración. En riñones insuficientes una buena diuresis pre­viene la aparición de una hiperazotemia. Puede constituir una contraindi­cación la pr::sencia de una hipertensión o de un síndrome edematoso. No

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obstante, en estos casos no nos .conviene ninguna oliguria, pues ésta pre­dispone a una uremia.

CoNSEJOS mGIÉNICOS. - El reposo al que dábamos antes tanta impor­tancia ha perdido hoy día mucho de su valor. Estos enfermos pueden llevar una vida de trabajo no fatigante y sólo les tendremos en reposo en fases agudas con estado febril y con velocidad de sedimentación muy elevada.

Es útil el paseo fuera de las ciudades, al aire y al sol, pues así me­jora el estado general. Es preferible la montaña al mar por sus efectos más estimulantes.

Las curas sanatoriales estuvieron muy en boga y en cada país han existido sanatorios en plena montaña, rodeados de pinos a los que acudían pacientes de todas las localizaciones de la tuberculosis. Las formas urina­rias fueron siempre las menos frecuentes, pues la mayoria de los sanato­rios estaban destinados a enfermos con h1berculosis pulmonares u óseas.

Ciertos autores nórdicos en especial los suecos, LJUNGREN, conceden aún hoy gran importancia a las cw·as sanatoriales y aconsejan internar los tuberculosos renales, asociando el reposo, la vida fuera de las ciudades y de los domicilios particulares y toda una medicación adecuada. Dicen que así se controla mejor al enfermo y que obtienen mejores resultados. Algunos otros autores como SABADXNI, CHAUVIN y varios germanos, como MAY, también creen en unos mejores efectos de las curas médicas practica· das en sanatorios. Si desde el punto de vista terapéutico es útil la cura sa· natorial, resulta muy dispendioso desde un punto de vista económico y tal lujo sólo pueden permitírselo los pafses con un máximo de atenciones sociales estatales, como Suecia.

AcciÓN MEDICAMENTOSA. - l!:sta es la verdadera revelación o descubri· miento de la mitad del siglo adual a la que se deben los éxitos que al· canzamos y la que verdaderamente ha modificado el plan terapéutico de todas las localizaciones tuberculosas.

Estudiaremos: la estreptomicina, el ácido para-amino-salicílico o PAS, las hidracidas de los ácidos isonicotínico o cianacético, la tiosemicarbazo· na, ·los compuestos o complejos entre estos cuerpos anteriores, el B pas, el dipasic, el tebafen y una serie de antibióticos menos específicos, la viomicina, la tetraciclina, la cicloserina.

Analizaremos luego los resultados de ciertas medicaciones que se asocian o que aún se recomienda asociar para mejorar los efectos. de Jos medicamentos anteriores: el aceite de Chaulmoogra, las sulfonas, el yodo y los yoduros y la cortisona.

En un último capítulo agruparemos las medicaciones complementarias útiles en estos enfermos, el antígeno melilico, los tiosulfatos.

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Los BACTERIOSTÁTicos. - Son medicamentos que actúan directamente sobre el germen. No es posible pensar en una acción microbicida directa, como lo sería el ácido fénico, el sublimado o el oxicianuro de mercurio. Su efecto es indirecto, interfiere el metabolismo bacteriano al absorber éste substancias parecidas a cuerpos químicos por él asimilables, pero que luego resultan no aptos para su vida. Esta alteración metabólica conduce a la muerte bacteriana o a la disminución de sus .defensas, siendo enton­ces fácilmente atacable por los fagocitos, aglutininas y bacteriolisinas or­gánicas. Esto nos explica su falta de acción a veces in vitre mientras actúan in vivo.

Est1'eptomicina. -Substancia excretada por el hongo estreptomices gri­seus que se encuentra en su caldo de cultivo. Fue descubierta por W AKS­MANN en 1944; pronto viese su acción favorable en distintas localizacio­nes del proceso tuberculoso, datando los primeros trabajos referentes a sus buenos efectos en la tuberculosis urinaria, del 1945.

Su acción se ejerce debido a su interferencia metabólica en el germen, pero debemos aceptar la existencia de una acción tisular, pues éstos réac­cionan en forma flbrosante o esclerosante, lo que en órganos tubulares lleva a la formación de estenosis con todas las consecuencias nefastas sobre el aparato urinario supraestrictural.

XALABARD.ER cree más en la acción .de un aumento de las defensas que en los efectos bacteriostáticos, pues en pleno tratamiento pueden verse generalizaciones y la evolución de una lesión.

Como efectos secundarios nocivos tenemos intolerancias de tipo alérgi­co, cutáneas a veces y lesiones del 8.0 par con sordera y vértigos que si bien pueden, ser pasajeros y cesar al dejar el tratamiento, resultan en ocasiones rebeldes y duran varios meses. Otro efecto secundario es la predisposición al desarrollo de estenosis por esclerosis lesiona! de un cáliz, cuello pelviureteral o del uréter yuxtavesical.

La dosis recomendada ha variado mucho. Al principio se usaba 1 gr. diario. Para mejorar sus efectos bacteriostáticos se elevó la dosis a 2 gr. con lo que pareció aumentaba el número de curaciones. No obstante también se acrecentaron sus acciones nocivas. Indujo asimismo a aumen­tar las dosis, sobre todo al iniciar un t1·atamiento, la fa·cilidad en desarro­llarse una estreplowicina resistencia. Se ha retardado esta resistencia em­pleando dosis bajas y asociando a la estreptomicina otros bacteriostáticos, el PAS y las hidracidas. Esta asociación ha llevado a bajar mucho la dosis, lo que ha hecho posible prolongar el tratamiento a muchos meses. LATTIMER y colaboradores vienen aconsejando el empleo de 1 gr. cada 3 días en w1a sola inyección a diferencia de antes en que se dividía la dosis. Varios clínicos han aceptado estas dosis y espacio. . La estreptomicina se ha presentado bajo diversas formas, habiendo va­

nado el criterio sobre cual de ellas ejercia mejores efectos. En un principio usóse el sulfato de estreptomicina, la estreptomicina base. Debido a sus

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efectos secundarios sobre el 8.• par y las secuelas definitivas que podía dar se empleó la dehidro estreptomicina, menos tóxica pero también menos activa. Posteriormente se asociaron ambas, Ja estreptomicina base y la dehidro a partes iguales. Hoy día debido a las dosis mucho más bajas que se emplean, varios clínicos vuelven a la estreptomicina base.

Los efectos, en general, son rápidos en especial sobre los síntomas cistíticos y no es raro que esta cistitis ceda en pocas semanas. Su acción sobre la baciluria y la piuria es mucho más lenta y puede tardar varios meses en manifestarse incluso en casos favorables.

Acido para-aminosalicílico o PAS. - Este cuerpo fue descubierto en 1946 por LE~!ANN. Es el cuerpo que mejor nos explica la interferencia metabólica, pues su molécula es más parecido a la del ácido para-amino­benzoico indispensable para la vida bacteriana.

Puede ser empleado por vía oral y por vía endovenosa. Por vía oral se aconsejan grandes cantidades de medicamentos, 15-20-25 gr. sostenidas dmante algunos meses. Tales dosis resultan a veces mal toleradas por el estómago, aunque se tomen a mitad de las comidas. Se ha procurado darlas en fonna efervescente y también en una sal sódica.

Por vía endovenosa se emplea en forma de gota a gota, inyectando lentamente 12 gr. de w1a sal sódica soluble. La PAS Wasserman.

Las intolerancias son preferentemente digestivas. Se observan algunas reacciones alérgicas cutáneas.

La resistencia bacteriana se desarrolla muy lentamente por lo que es un medicamento útil dado en largas temporadas. ~

Está indicado preferentemente en fases agudas y febriles y por ser muy difusible y atravesar la barrera meníngea se aconseja en la meningitis tuberculosa y en los brotes renales agudos, especialmente administrado en forma endovenosa.

Hidracidas de los ácidos ísonicotínico y cianacético.- La hidracida del ácido isonicotínico fue descubierta por DocMAK en Alemania y por Gniix· BERG y SCHNITZER en Norteamérica a un ntismo tiempo. Fue introducida en la cllnica en 1952.

La hidracida del ácido cianacético ha sido sintetizada y estudiada far· maco lógicamente por Purc MusET, CALVET, V ALDECASAS, SAL V Á, siendo empleaJa inicialmeule t:u la clínica por los médicos de Barcelona. Es una hidracida muy encomiada por los especialistas suizos y suecos quienes la consideran como la más indicada en los procesos específicos genitales.

Ejerce una acción bacteriostática y unos efectos cmativos sin deter· mú1ar estenosis y sólo se desarrollan lentas resistencias bacterianas. Como en general e~¡ bien tolera,cla y sus acciones secundarias son escasas, -es el medicamento más indicado para largos trat amientos de sostenimiento.

Se emplea por vía oral a la dosis de 5 mg. por cada kg. de peso (40 mg .por 10 kg.) de 6-8 comprimidos por dia (de 5 mg.) por espacio de meses.

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La tiosemicarbazona o Tb~.- Descubierta por DocMAK, en 1952, es un medicamento en el que este autor puso en tm principio muchas espe­ranzas. Viose luego que era menos activo que Jos anteriores por lo que se emplea en dclos combinado con otra substancia bacteriostática.

La dosis es de 10 mg. por 10 kg., 50-200 mg. cüarios por vía oral. Las asociaciones o complejos de PAS e hidracidns y Tb1.-Nos refe­

rimos al dipasic, al cianpas, tebafen. Insisten los autores de estos medi­camentos en que se trata de cuerpos o características químicas propias y no de asociaciones medicamentosas. En esta compleja molécula los me­dicamentos se potencian por lo que son necesarias dosis menores.

La viomioina. -Ha sido empleada en instilaciones vesicales o re­nales, 1 gr. durante 2-3 días. TROC la aconseja cuando existe una intole­rancia y resistencia a otras medicaciones. Tiene efectos favorables.

Cada día van apareciendo nuevos· antibióticos, pero prescindiremos de su enumeración por no haber entrado aún en la práctica corriente.

Las tetraciclínas. - Es el primer bacteriostático que ha podido ser obtenido por -sintesis. Se considera que posee una acción bacteriostática propia frente al BK, pero también puede ejercer efectos útiles al comba­tir toda infección asociada. Es igualmente un medicamento de efectos anti­virus y los trabajos de XALABA.RDER han demostrado que el microbacte­rium tuberculoso visto al microscopio electrónico sólo es patógeno cuando contiene en su cuerpo unas inclusiones que podrían ser virus. Con la te­rramicina poch-íamos desinfectar al germen tuberculoso para hacerlo apa­tógeno. Aconsejamos ciclos medicamentosos de 1 gr. diario durante 1-2 se­manas junto con los oh·os bacteriostáticos.

Las medicaciones complementarias, a la acci6n bacteriostática. ~ Desde los primeros años de la ~dministración de la estreptomicina buscóse aumen­tar sus efectos terapéuticos, ya sea intentando disminuir las defensas del germen o bien modificar las reacciones orgánicas. En el primer sentido al parecer actúan el aceite de Chaulmoogra y las sulfonas. Se dice de estos cuerpos que disuelve la cutícula grasa del BK, siendo entonces este germen más atacable por la estreptomicina y por las defensas orgánicas.

En un principio SLOTKL'<, CHAOVIN y otros autores aportaron casos fa­vorables. CIBERr no ve grandes diferencias en ·los tratamientos con o sin aceite de chaulmoogra. Nosotros observamos efectos favorables; no obstante, hoy nos da mejores resultados la asociación estreptomicina, PAS, hidracidas.

En otro sentido actúa el yodo, sea en forma de yoduro potásico o de un yodo org<1nico. Algunos autores lo recomiendan y nosotros lo usamos con el fin de favorecer la resorción de exudados, facilitando la penetración de los bacteriostáticos en la lesión.

Una acción semejante antialérgica, fibrolítíca y antillbrosante se busca con la cortisona, •la prednisona y la preclnisolona. Estos medicamentos en un principio pareclan contraindicados en todo proceso específico, pues

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podían dar lugar a generalizaciones. Su asociación a los bacteriostáticos previene -este peligro.

LAS MEDICACIONES COMPLEMENTARIAS. -En todo tuberculoso sea cual fuere su localización, debemos mejorar el estado general, favoreciendo los procesos cur"'tivos que son por fibrosis y ,calcificación. No obstante, en las afecciones renales y de las vías excretoras debe vigilarse la tendencia es­tenosante de la cicatrización, pues ya hemos dicho que todo éxtasis re­sultante de una estenosis impide la curación. Nos referimos a la adminis­tración de cal y de vitamina D. Sobre este cuerpo a dosis masivas habló ya hace anos favorablemente STODBAERTS.

Otro punto sobre el que se puede actuar médicamente es sobre la res­puesta local a las toxinas bacterianas. Es sabido que según la sensibilidad local serán las reacciones que observemos y la tendencia más o menos rápida a la necrosis o caseosis. Se ha buscado modificar esta hiperergia mediante los tiosulfatos Ca y magnesio, con el antígeno metilico que nos ha dado buenos efectos en las formas no caseosas de la anexitis específica y últimamente con la cortisona o sus similares de Jos que ya hemos hablado.

NoRMAS PRÁCTICAS DEL TRATAMIENTO MÉDICO. - En todo enfermo en el que se diagnostica o sospecha una tuberculosis urinaria, primitiva­mente renal casi siempre, le aconsejaremos reposo en cama, a ser posible fuera de los grandes centros urbanos, alimentación abundante, y de fácil digestión y asimilación y regular la evacuación intestinal.

Tratamiento de ataque.- La medicación la iniciamos con estreptomi­cina 1 gr. diario durante 10 días; luego 1 gr. cada 3 días por espacio de unos 2 meses. Asociamos las hidracidas 40-60 mg. por día.

Mientras tanto completamos nuestro diagnóstico, confirmando la pre· sencia del BK por examen directo, por inoculación al cobayo o por cultivo y además buscamos la presencia de cavernas renales, de estenosis en los puntos de elección, uréter yuxtavesical, cuellos pelviureteral y caüceales. Conviene practicar una velocidad de sedimentación globular y un protei· nograma.

La mayoria de los enfermos mejoran en pocas semanas especialmente de su síndrome cistítico. La piuria y la baciluria son más rebeldes. Al· canzada esta mejoría sintomática dejamos que el enfermo reemprenda su trabajo, si no es muy fatigante. Es conveniente tomar esta resolución tanto desde un punto de vista económico, como familiar y social.

A los 2 meses de tratamiento repetirnos las exploraciones para ver si la mejoría subjetiva corresponde a una mejoría lesiona}. Ponemos espe· cial interés en buscar una anula·ción funcional renal o Ja presencia de lesiones estenosantes a lo largo de las vías excretoras que impiden la cu· ración y favorecen la extensión del proceso.

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En este momento puede procederse a la exéresis de las lesiones úlcero caseosas difusas unilaterales con anulación funcional, pues es sabido que el tratamiento médico no cura estas lesiones.

También <lebe pensarse en corregir las estenosis ureterales yuxtavesi­cales y las pelvi ureterales.

La persistencia de una piuria no es signo desfavorable, pues las lesio­nes tardan meses en curar y siempre que no exista una deshLicción renal total, debe seguirse con el tratamiento méaico.

Tratamiento de coMolidaci6n. - Se haya practicado o no un acto quirúrgico, en esta fase debemos proseguir el tratamiento médico. Sus puntos fundamentales serán: persistencia del h·atamiento médico en forma de sucesivas series medicamentosas, asociación medicamentosa en forma de dos bacteriostático en cada serie, cuya duración será de unos dos meses.

Exámenes sucesivos irán controlando la evolución de las lesiones, espe­cialmente la aparición de estenosis cuyo papel patógeno hemos destacado ya multitud de veces. El estado evolutivo de las lesiones úlcero caseosas se reconocerá por la intensidad de la piuria y en la urografía por el aspecto de las paredes cavernosas.

Es interesante seguir la reacción orgánica frente a la enfermedad, viendo si es o no favorable. Seguiremos esta reacción controlando la ve­locidad de sedimentación globular y el proteinograma. Un aumento en la fracción globulina gamma es de buen pronóstico.

T'iem1Jo que debe proseguirse el tratamiento. - C&uviN y otros di­cen 2 años; algunos creen que toda la vida. Es mejor considerar que debe seguirse el tratamiento mienb·as persista la piuria y que desapareci­da ésta ,debemos continuar el tratamiento otros 6 meses. CHAUVIN dice 3 nuevos ciclos, seguidos de inoculación al cobayo, negativa.

SIGNOS DE CURACIÓN. - Como signos que permiten suspender el trata­miento, nosoh·os creemos que no basta llegar a una mejoría sintomática con desaparición de los trastornos miccionales ni tampoco la negativa en orina dei BK. Es conveniente comprobar objetivamente que han desapa­recido 'los signos de caseincación, .}a piuria. Poco podemos ver en la imagen urográfica, pues no podemos esperar una nmmalización caliceal y papilar. Pueden formarse cavidades quísticas como consecuencia de la elin1inación del cáseaum de ut1 lóbulo renal. Es frecuente Ver estas cavidades en piezas operatorias ocupando un polo, casi siempre, que no muestran señales de actividad, caseificación, y que están cubiertas de un epitelio pélvico nor­mal. Otro valor damos a la amputación de uno o <le varios cálices. No pueden considerarse, como se había creído, que representan formas de curación. Los exámenes anatomopatol6gicos practicados por KRAJ.IER de pi~zas de nefrectomías parciales han demosh·ado que estas autonefrecto­mu¡s totales o parciales dejan focos aislados activos con BK positivo que

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pueden ser el punto de partida de recidivas urinarias del proceso y de 1 brotes septicémicos de la enfermedad.

RESULTADOS. - No existe ninguna duda que el tratamiento médico tal como hoy se practica mejora muchísimo a casi todos los en[ermos. Los síntomas cistíticos desaparecen con gran frecuencia, el estado general me­jora mucho, los enfermos recobran el apetito y engordan. Queda un pe­queñísimo grupo de pacientes en los que persiste la cistitis, sea por la existencia de una infección asociada que trataremos con los diferentes antibióticos y antisépticos, o por desarrollarse una cistitis crónica inters­ticial localizada o difusa que lleva a la pequeña vejiga retraída. No se puede atribuir esta evolución solamente al fracaso de los bacteriostáticos. Creemos existe un factor local mesenquimatoso que interesando los ele­mentos nerviosos determina primero un estado hiperestésico e hiperrefléxi­co que conduce a la :Sbrosis del tejido interfascicular del detrusor.

Las curaciones reales después de un tratamiento médico exclusivo no son muy frecuentes. Estadísticas las cifran en menos de un tercio. Las ob­tenidas en sanatorios antituberculosos donde son tratados procesos pulmo­nares y óseos, son mejores, pues engloban una serie de casos en los que fue diagnosticada muy precozmente una participación renal, por el examen sistemático de la orina de todos los pacientes. Abarcan casos subclínicos en los que es de suponer existen lesiones sólo incipientes. Sólo puede es­perarse una curación después de un tratamiento médico exclusivo en aquellos enfermos en los que diagnosticamos una tuberculosis renal por su cistitis, piuria y bacilw·ia, en los que las lesiones urográficas faltan o son mínimas.

El tratamiento méc'Jico exolusivo fracasa ·cuando existen cavernas avan· zadas o fenómenos obstructivos que no responden favorablemente a la primera cura de ataque.

Quedan por analizar unos últimos resultados favorables que, no obs­tante y ser poco visibles y evidentes, no dejan de tener una enorme iin· portancia al valorar la gran utilidad del tratamiento médico. Por las expe­riencias y observaciones de MEDLAR, sabemos que en la bacilernia tu· berculosa son afectados casi siempre ambos riñones. lCRAMER nos demues· tra que la primera lesión es yuxtaglomerular y que puede cicatrizar. Cuan· do los bacilos de K invaden la luz tubular y lns vías excretoras, se de­tienen en el primer punto estrecho, la papila, tuberculosis papilar. De este punto parle la localización urinaria. Se acepta, pues, una tubercu· losis renal bilateral inicial, pero sólo en l /3 se descubren estas lesiones en nuestro primer examen. El estudio estadístico de la evolución de los nefrectomizados antes de la era bacteriostática, demuesh·a que a los 5 años sólo el 50 por lOO de los casos operados ha curado realmente y que el otro 50 por lOO ha desarrollado lesiones en el riñón restante. Esto sucede en el mejor de los casos, cuando el examen de la orina del riñón sano no

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presentaba piuria. Cuando este examen daba una ligera duda sobre la normalidad absoluta del riñón restante, las recidivas ascendían a los 2/3 de los casos operados.

Desde que todos los tuberculosos renales operados vienen siendo so­metidos al tratamiento médico adual, las heridas dcatlizan todas pol' primera intención, las recidivas en el riñón restante no se presentan sino excepcionalmente, por curar las pequeñas lesiones incipientes que pudie­ran existir al iniciar el tratamiento y es un hecho muy importante que podemos atrevernos a opel'aciones conservadoras en estenosis y en lesiones renales parciales, lo que antes hubiera sido del todo imposible. ÜBE cifra hoy las curaciones después de una nefrectomía en un 70-80 por 100.

REstn.mN.- El tratamiento médico actual de :la tuber{)ulosis urinaria es el tratamiento fundamental de este proceso. Con él debemos iniciar en todos los casos nuestra medicación, debe apoyar los casos quirúrgicos siem­pre y debe proseguirse después de toda operación, hasta conseguir la cu­ración deseada.

Las diferentes operaciones aconsejadas tienen por misión salvar un estado en la evolución de la enfermedad, estado no curable por un tra­tamiento médico, permitiendo luego la acción curativa de terapéutica cruenta.

Debemos distinguir un tratamiento de ataque y un tratamiento de consolidación.

En el tratamiento de ataque aconsejaremos estreptomicina e hidra·cidas combinados que debe durar de 1 a 2 meses.

En el tratamiento de estabilización o consolidación prescribimos ciclos sucesivos de 2 meses cambiando en cada ciclo los bacteriostáticos. Aso­ciamos 2 de ellos cada vez: PAS, hidracidas, tiosemicarbazona o los com­plejos de ellos.

Regularmente cada 2 a 6 meses practicamos exámenes del sedimentó urinario y urografías por eliminación para hallar el momento en el que pu­diera estar indicado tm acto quirúrgico con el fin de suprimir focos su­purados incurables por nuestro tratamiento médico o bien éstas por este­nosis inllltrativas y fibrosas que no podríamos corregir médicamente.

El tratamiento medicamentoso debe durar algunos aíios, 2 o más, hasta conseguir las caracrerísticas del estado de cmaci6n que nosotros exigirnos.

Para hablar de curación exigirnos la desaparición de una piuria y del BK, demostrando el urograma que no ha habido una exclusión renal total o parcial.

Esta medicación cura un 70 por lOO de los casos sanatoriales o ·sea fonnas subclínicns o sin lesiones urográficas.

Asociada a un tratamiento quirúrgico cura un 75 por 100 de los en­fermos, habiendo elevado esta cifra en un 25-40 por 100 en relación con los estadísticas anteriores correspondientes a los períodos preantibióticos.