Recomendaciones Para La Asistencia Respiratoria en El Recién Nacido

7/25/2019 Recomendaciones Para La Asistencia Respiratoria en El Recin Nacido

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Cmo citar este artculo: Recomendaciones para la asistencia respiratoria en el recin nacido (ii). An Pediatr (Barc). 2012.doi:10.1016/j.anpedi.2012.03.013

ARTICLE IN PRESS+Model

ANPEDI-1025; No. of Pages9

An Pediatr (Barc). 2012;xxx(xx):xxx.e1---xxx.e9

www.elsevier.es/anpediatr

ASOCIACIN ESPANOLA DE PEDIATRA

Recomendaciones para la asistencia respiratoria en el recin

nacido (ii)

Grupo Respiratorio y Surfactante de la Sociedad Espanola de Neonatologa

Recibido el 2 de febrero de 2012; aceptado el 19 de marzo de 2012

PALABRAS CLAVEAsistenciarespiratoria;Ventilacin mecnicaconvencional;Destete respiratorio;Extubacin;Prctica basada en laevidencia;Recin nacido

Resumen Las recomendaciones incluidas en este documento forman parte de una revisinactualizada de la asistencia respiratoria en el recin nacido. Estn estructuradas en 12 mdulos,y en este trabajo se presentan los mdulos 4, 5 y 6. El contenido de cada mdulo es el resultadodel consenso de los miembros del Grupo Respiratorio y Surfactante de la Sociedad Espanola deNeonatologa. Representan una sntesis de los trabajos publicados y de la experiencia clnica decada uno de los miembros del grupo. Cada mdulo se acompana de un resumen de la evidenciacientfica con 4 grados de recomendaciones. 2012 Asociacin Espanola de Pediatra. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechosreservados.

KEYWORDSRespiratory support;Conventionalmechanicalventilation;Respiratory weaning;Extubation;Evidence basedpractice;Newborn

Recommendations for respiratory support in the newborn (ii)

Abstract The recommendations included in this document will be part a series of updatedreviews of the literature on respiratory support in the newborn infant. These recommendationsare structured into twelve modules, with modules 4, 5, and 6 presented here. Each moduleis the result of a consensus process of all members of the Surfactant and Respiratory Groupof the Spanish Society of Neonatology. They represent a summary of the published papers oneach specific topic, and of the clinical experience of each one of the members of the group.Each module includes a summary of the scientific evidence available, graded into 4 levels ofrecommendations. 2012 Asociacin Espanola de Pediatra. Published by Elsevier Espaa, S.L. All rights reserved.

Aspectos generales de la ventilacin mecnicaneonatal

Cuando el soporte respiratorio a un recin nacido requierela intubacin endotraqueal introduciendo un volumen de

El listado de autores se presenta en el Anexo 1.

gas al pulmn mayor que el espacio muerto fisiolgico auna frecuencia menor de 150 ciclos por minuto, estamosante la ventilacin o asistencia respiratoria invasiva con-vencional. Desde el inicio de los anos sesenta del siglo xx sehan conocido diferentes trminos y tcnicas como ventila-cin con presin positiva intermitente (IPPV) o ventilacinmandatoria intermitente (IMV)1. La ventilacin se realizabacon dispositivos de flujo continuo, ciclados por tiempo y

1695-4033/$ see front matter 2012 Asociacin Espanola de Pediatra. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.doi:10.1016/j.anpedi.2012.03.013
http://localhost/var/www/apps/conversion/tmp/scratch_2/dx.doi.org/10.1016/j.anpedi.2012.03.013http://localhost/var/www/apps/conversion/tmp/scratch_2/dx.doi.org/10.1016/j.anpedi.2012.03.013http://localhost/var/www/apps/conversion/tmp/scratch_2/dx.doi.org/10.1016/j.anpedi.2012.03.013http://localhost/var/www/apps/conversion/tmp/scratch_2/dx.doi.org/10.1016/j.anpedi.2012.03.013http://www.elsevier.es/anpediatrhttp://localhost/var/www/apps/conversion/tmp/scratch_2/dx.doi.org/10.1016/j.anpedi.2012.03.013http://localhost/var/www/apps/conversion/tmp/scratch_2/dx.doi.org/10.1016/j.anpedi.2012.03.013http://www.elsevier.es/anpediatrhttp://localhost/var/www/apps/conversion/tmp/scratch_2/dx.doi.org/10.1016/j.anpedi.2012.03.013http://localhost/var/www/apps/conversion/tmp/scratch_2/dx.doi.org/10.1016/j.anpedi.2012.03.013


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limitados por presin independientemente de los esfuerzosrespiratorios, favoreciendo la asincrona tanto inspiratoriacomo espiratoria. A este proceso se asociaron efectos adver-sos como la fuga area, y la alteracin en el intercambiogaseoso y en el flujo sanguneo cerebral con mayor riesgode hemorragia intraventricular2. La parlisis neuromusculary la ventilacin con frecuencias altas fueron soluciones pro-puestas para disminuir estas complicaciones3,4. La falta de

monitorizacin ventilatoria ocasionaba periodos de ventila-cin excesiva o insuficiente que no eran detectados.

En los anos noventa del siglo xx los avances tecnolgi-cos incorporados al diseno de los respiradores neonatalesintrodujeron importantes novedades en la ventilacin neo-natal. Se desarrollaron mejoras en la monitorizacin de lafuncin pulmonar y la mecnica ventilatoria, as como enlas distintas modalidades ventilatorias, encaminadas a sin-cronizar el esfuerzo respiratorio del paciente con el cicladodel respirador.

Ajustes prcticos de la asistencia respiratoria

invasiva

Para el manejo prctico de la diferentes modalidadesventilatorias hemos de considerar que los parme-tros programados iniciales son orientativos y que susajustes dependern del estado de oxigenacin y ventilacindel recin nacido. No se ha identificado la mejor estrategiaventilatoria para evitar el dano pulmonar en el recinnacido. Adems, hemos de tener en cuenta que la oxige-nacin tisular depender no solo de la funcin respiratoriasino tambin de la cardiocirculatoria5,6.

Los parmetros que habitualmente controlamos son:

- Frecuencia respiratoria (FR): influye en el volumen minuto(Vm) y en la eliminacin de CO2. FR: 40-60 rpm. La estra-tegia de frecuencias elevadas se emple para permitirmenor pico de presin inspiratoria (PIP) y conseguir Vmaltos y as reducir el volutrauma.

- Tiempos inspiratorios (Ti) yespiratorios (Te): estn deter-minados por las constantes de tiempo pulmonar. En elrecin nacido prematuro puede ser suficiente entre 0,25y 0,35 s. Ti demasiado cortos provocan un dficit del volu-men tidal (Vt) o volumen corriente (Vc), y Te demasiadocortos un atrapamiento de gas alveolar en la espiracin. Seaconseja mantener una relacin inspiracin:espiracin de1:2 a 1:5 segn patologas. No es recomendable relacionesinversas (Ti> Te). La morfologa de la curva de flujo ins-

piratorio as como la medicin de la constante de tiempo

nos permite intentar ajustar los tiempos a los cambios quese vayan produciendo.

- PIP: influye en la oxigenacin al aumentar la presin mediaen la va area y en la ventilacin por el aumento en elVc y la ventilacin minuto alveolar. Se ha de emplear lamenor PIP necesaria para obtener un Vt entre 4-6 ml/kg.

- Presin de distensin continua al final de la espiracin(PEEP): evita el colapso alveolar y mejora la ventila-

cin al reclutar unidades alveolares. Aumenta la presinmedia en la va area (MAP), mejorando la oxigenacin.Incrementos de PEEP > 6 cmH2O pueden no ser efectivospara mejorar la oxigenacin, ya que pueden disminuir elretorno venoso y aumentar la resistencia vascular pul-monar. Es importante tener en cuenta el proceso y lasituacin fisiopatolgica. Aumentar la PEEP disminuyeel Vt y el Vm, pudiendo provocar una menor elimina-cin de CO2. En ocasiones son necesarias estrategias dereclutamiento valorando la eficacia de la oxigenacin yla repercusin hemodinmica. Se recomienda una PEEPentre 4-6 cmH2O.

- MAP: mantiene el volumen pulmonar mejorando la oxige-nacin.

- Flujo: entre 6 y 10 l/min segn el peso. El aumentodel flujo con limitacin de presin producir unllenado ms rpido del pulmn, alcanzando la PIPen un tiempo ms corto (onda cuadrada) lo que aumentala MAP. Flujos elevados superiores a 10 l/min a travsde tubos endotraqueales pequenos pueden producirdisminucin del Vt.

- Concentracin de oxgeno inspirado (FiO2): incrementala presin alveolar de oxgeno.

Estrategias ventilatorias

Las siguientes estrategias ventilatorias se han ido incorpo-rando en el soporte respiratorio del recin nacido:

Ventilacin sincronizada

Los modos de ventilacin sincronizada se caracterizanporque el ventilador inicia respiraciones mecnicas en res-puesta al esfuerzo respiratorio del paciente7. En la tabla 1 semuestran las principales estrategias de ventilacin sincroni-zada y sus principales caractersticas. La clave de la sincroni-zacin radica en que en el circuito existan sensores capacesde captar el inicio del esfuerzo inspiratorio del paciente yque provoquen una respuesta inmediata del ventilador con

el envo de un ciclo respiratorio. Existen diferentes tipos de

Tabla 1 Caractersticas de los sistemas de ventilacin sincronizada

Modos Caractersticas

Trigger Asistencia inspiratoria en cada respiracin FR ventilador Ti PIP

SIMV S No Fijo Fijo FijoA/C S S Variable Fijo FijoPSV S S Variable Variable Fijo

A/C: ventilacin asistida controlada; FR: frecuencia respiratoria; PSV: ventilacin con presin de soporte; SIMV: ventilacin mandatariaintermitente sincronizada.
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senales como los movimientos abdominales, presin en la vaarea, impedancia torcica, presin esofgica o cambios deflujo en la va area, siendo estos ltimos los ms eficaces.

Ventilacin mandatoria intermitente sincronizada

En esta modalidad, el ventilador asiste sincronizadamenteun nmero fijo de ciclos por minuto seleccionados porel clnico. Si la frecuencia del paciente es superior a la

programada en el ventilador, se intercalarn respiracionesespontneas y respiraciones asistidas. Las respiracionesespontneas no asistidas representan un mayor trabajorespiratorio. Si el Ti no es idntico entre el paciente y elventilador, el paciente puede terminar su esfuerzo respi-ratorio y producirse la espiracin mientras el ventiladorcontina en fase inspiratoria, provocando asincronismo.

Ventilacin asistida/controlada

En esta modalidad ventilatoria todos los esfuerzos inspi-ratorios del paciente son asistidos por el ventilador y si elpaciente no los tiene, el ventilador garantiza un nmerode respiraciones programadas por el clnico (fig. 1). El

nino puede activar el respirador en cualquier momentodel ciclo siempre que su inspiracin supere la sensibilidadprogramada. Debe ajustarse la frecuencia del ventiladoralrededor de un 10% inferior a la del recin nacido, paraque acte como frecuencia de rescate. El Te debe ser mslargo que el Ti para evitar la PEEP inadvertida. El operadorcontrola la PIP y el Ti.

Ventilacin con presin de soporte

Es una forma de ventilacin ciclada por flujo y limitadapor presin, en la que el inicio y la duracin de la faseinspiratoria estn controlados por el paciente8. El ventila-dor reconoce el inicio de la inspiracin, aumenta la presinsegn el valor programado, reconoce el final de la inspi-racin y cesa la fase de presin inspiratoria. Esto ocurrecuando el flujo entregado disminuye a un porcentaje deter-minado del pico de flujo inspiratorio del mismo ciclo, y comomximo al terminar el Ti ajustado en el respirador. En algu-nos ventiladores se puede seleccionar el porcentaje de flujo,y la inspiracin finalizar cuando el flujo entregado dismi-nuya segn el porcentaje de flujo inspiratorio seleccionadopor el clnico.

La diferencia por lo tanto entre ventilacin con pre-sin de soporte (PSV) y ventilacin asistida/controlada

Paw

Pinsp

PEEP

Flow

Vtrig

TI

Vtrig

t

t

Figura 1 Ventilacin asistida/controlada.

(A/C) es que la duracin de la inspiracin est contro-lada por el paciente y es variable en relacin propablecon la patologa de base y dependiendo de la constantetiempo pulmonar, siendo por lo tanto modalidad ciclada porflujo.

Para el manejo prctico se ha de ajustar el Ti a un valorsuperior al realizado por el paciente. Es aconsejable utili-zarla asociada a volumen garantizado. Si los Ti espontneos

del paciente son inferiores a 0,2 s puede fracasar; suele dis-minuir la MAP, al acortarse el Ti. No es aconsejable su uso enpatologas agudas asociadas a constantes pulmonares muydisminuidas.

Evidencia

Los resultados individuales o combinados de los estudiosaleatorizados no indican un beneficio significativo de lasincronizacin, comparado con la ventilacin convencionalen cuanto a la supervivencia o hemorragia cerebral. Sinembargo, s se han observado ventajas como la disminu-cin de la sobredistensin pulmonar, menor necesidad deparlisis muscular y sedacin, mejor intercambio gaseoso,permite utilizar presiones ms bajas en la va area,menor fluctuacin en la presin arterial, disminuye elriesgo de volutrauma, facilita el entrenamiento muscular,acorta la duracin de la ventilacin invasiva y facilita eldestete9---12.

Existe una limitacin en la interpretacin de losresultados de los estudios, principalmente en referen-cia a la displasia broncopulmonar, que viene determinadapor los diferentes disenos y tamano de estos estudiosas como por las caractersticas de los recin nacidosincluidos.

No existe un consenso sobre cul es la modalidad de ven-tilacin sincronizada ms ptima. La ventilacin mandatoria

intermitente sincronizada (SIMV) y la A/C, aunque concep-tualmente son modalidades diferentes, en la fase agudade la enfermedad pulmonar su comportamiento puede sersimilar, si se emplean frecuencias respiratorias elevadas enSIMV. En la fase de destete, la A/C se ha mostrado mseficaz que la SIMV, acortando la duracin de la ventilacinmecnica9---14.

Con el uso de PSV se han descrito menor tasa de asincro-nismo, tiempo en el destete, fuga area, menor esfuerzorespiratorio en recin nacidos tras intervencin cardiaca yuna mejora en la ventilacin espontnea15,16. Para conse-guir estos resultados es necesaria una adecuada maduracindel centro respiratorio.

Las limitaciones que se han observado con la ventilacinsincronizada estn relacionadas con la inadecuada funcindel mecanismo de sincronizacin. Sensores de impedanciapueden ser activados por estmulos no respiratorios (hipoo latidos cardacos). Sensores de presin y flujo puedendetectar falsas respiraciones con los cambios posturales,la presencia de agua en las asas del respirador o las fugasalrededor del tubo traqueal. La ausencia de trigger puedeestar ocasionada por la no adquisicin del umbral de sensi-bilidad, fallo en la deteccin de respiraciones espontneas,oclusin u obstruccin del sensor. El retraso en la respuestapuede provocar un incremento en el esfuerzo respiratoriodel recin nacido y asincronismo al final de la inspiracin.La presencia de autociclado es ms grave en la modalidad de


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A/C, dado el mayor riesgo de hiperventilacin, hipocapniay atrapamiento areo.

Ventilacin con volumen ajustado o controlado

Existen distintas formas de emplear la ventilacin por volu-men (limitada, controlada o con volumen garantizado)17

dependiendo bsicamente del tipo de respirador empleado18

que puede medir el volumen en el respirador o en elpaciente, el Vt actual inspiratorio o espirado, y ajustarloa lo programado en la misma respiracin o en la siguiente.Estas modalidades de volumen pueden emplearse con A/C,SIMV o PSV19.

Los potenciales efectos beneficiosos de este tipo deventilacin estn basados en evitar la excesiva insuflacinpulmonar manteniendo un volumen pulmonar y Vt estable.Se han descrito mltiples modalidades, siendo la ms utili-zada en nuestro medio el volumen garantizado.

Volumen garantizado

Es un modo de ventilacin de flujo constante, limitado porpresin y ciclado por tiempo en el que se entrega un Vcpreseleccionado. Se caracteriza porque la presin aumentao disminuye para alcanzar este Vc previamente determi-nado. Su principal ventaja es evitar volmenes altos quepueden ocurrir durante la ventilacin limitada por presin,sobre todo cuando hay variaciones en la distensibilidad o enla fase de recuperacin de la enfermedad pulmonar aguda.Los ajustes en el PIP estn determinados por la diferenciaentre el Vt seleccionado y el Vt espirado, medido por unsensor de flujo, de tal forma que la PIP aumenta o disminuyeen los ciclos ventilatorios siguientes, para mantener el Vtseleccionado. . .

Tiende a mantener un Vt ms estable, con cambios

de presin segn sea necesario. Previene por tanto lasobredistensin y el volutrauma, la hipoventilacin y elatelectrauma20. Estara ms indicado en procesos respirato-rios en los que se producen cambios rpidos en la mecnicapulmonar (tras administracin de surfactante, fase de recu-peracin de EMH).

En el manejo prctico hemos de comprobar si exis-ten prdidas alrededor del tubo endotraqueal (TE). Si sonsuperiores a 30-40%, no se recomienda usar volumen garan-tizado (VG), dado que el Vt espirado est infravalorado.Tambin pueden surgir problemas cuando se ajustan fre-cuencias respiratorias de rescate inferiores a 35 ciclos porminuto.

Una de las dificultades del empleo del VG es la elec-cin del Vc ptimo. Diversos estudios sugieren el empleode valores ente 4- 6 ml/kg, siendo importante la fisiopatolo-ga y el momento del proceso. Se ha observado al compararSIMV con SIMV/VG que con este ltimo se consigue un inter-cambio de gases ms estable con menor MAP y sin efectosadversos21. Potencialmente puede minimizar la sobredisten-sin pulmonar, al disminuir la variabilidad del Vt, disminuirla hipocapnia y favorecer el destete22.

Asociado a PSV tambin se ha observado Vt ms esta-ble y MAP ms baja y estable frente a ventilacin con A/C,SIMV21,22.

Un metanlisis reciente ha demostrado una reduccin enmuerte y/o de displasia bronco-pulmonar (DBP) empleando

ventilacin por volumen en comparacin con ventilacinlimitada por presin23.

Estrategias ventilatorias hbridas

Presin regulada con control de volumen

Es una modalidad ciclada por flujo, en la que la presin se

ajusta segn el volumen administrado. Se establece el Vta administrar y un valor mximo de PIP. La primera res-piracin es controlada por volumen y permite calcular laPIP necesaria para entregar el volumen, segn la distensi-bilidad pulmonar (CI). En la siguiente respiracin el flujoes variable. Esta modalidad presenta los mismos patronesde flujo y presin que modalidades limitadas por presin,pero controla el volumen en cada respiracin y ajustala PIP en la siguiente. Las mediciones del Vt se realizanen el respirador, por lo que debe compensarse el espaciomuerto.

Volumen asegurado con control de presin

En cada respiracin se combina el control por presiny volumen. Cada respiracin comienza como un ciclo depresin soporte, con flujo variable. El respirador mide elvolumen entregado cuando el flujo inspiratorio ha dismi-nuido a un nivel prefijado, evaluando si ha entrado todoel volumen programado. Si es as, se contina con elciclo respiratorio iniciando la espiracin como un ciclotpico de presin soporte ciclado por flujo. Si no es as,se modifica el flujo para permitir la entrada de todoel volumen, alargando el tiempo inspiratorio e incre-mentando el PIP hasta que se entrega todo el flujoprogramado24.

Otras estrategias ventilatorias

Ventilacin proporcional asistida

En esta modalidad la presin aplicada es autocontroladapara cada respiracin espontnea. Frecuencia, tiempoy tasa de inflacin del pulmn son controladas por elpaciente. La presin aplicada aumenta en proporcin al Vty el flujo inspiratorio generado por el paciente, que puedeser reforzado para disminuir el trabajo respiratorio25.

Ventilacin controlada por volumen minuto o mandataria

minuto

En esta modalidad, se modifica la frecuencia respiratoriaen relacin con poco o excesivo esfuerzo respiratorio. Siel Vm cae por debajo del nivel establecido, los ciclos con-trolados por volumen son administrados a una frecuenciaconstante26.

Tcnica de insuflacin traqueal continua

La inyeccin de un flujo de gas continuo en la parte distal deltubo endotraqueal disminuye el espacio muerto anatmico,facilita el lavado de CO2y reduce las necesidades de presiny Vt24. Se administra a 0,5 ml/min, junto con otras formasde ventilacin


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Aspectos prcticos de la ventilacin mecnicaneonatal

Indicacin y objetivos

Los principales objetivos cuando se inicia ventilacin mec-nica son conseguir una oxigenacin y ventilacin adecuadas,

con el mnimo dano pulmonar, sin repercusin hemodinmicani otros efectos adversos y minimizando el trabajo respira-torio.

No existen unos criterios universales para la indicacinde la asistencia respiratoria invasiva en el periodo neona-tal. Por otra parte, el uso generalizado de la ventilacin noinvasiva o el tratamiento con surfactante han modificadosus indicaciones. Algunos criterios gasomtricos propuestosseran5:

- Hipoxemia grave (PaO2< 50-60 mmHg con FiO2 0,6;PaO2< 60 mmHg con FiO2> 0,4 en prematuros de menos de1.250 g).

- Hipercapnia grave (PaCO2>65 mmHg con pH < 7,25).- Apnea o dificultad respiratoria que precise reanimacintras el fracaso de la ventilacin no invasiva

Por otra parte, existe una dificultad en la recomendacinde los objetivos gasomtricos cuando estamos empleandoventilacin mecnica en el recin nacido. Puede ser seguromantener la oxigenacin en unos rangos de PaO2 de 50-60 mmHg o de pulsioximetra de 88-92% en recin nacidospretrmino y PaO2 de 50-70 mmHg o SatO2 de 90-95% enrecin nacidos a trmino5. En cuanto al valor de la PaCO2,podemos considerar seguro mantener unos valores entre45-55 mmHg. Hemos de considerar la hipercapnia permi-

siva (PaCO2 hasta 65 con pH > 7,25) en la fase crnica dela enfermedad.

Ventilacin suave o hipercapnia permisiva

La hipercapnia permisiva es una estrategia de tratamientoen pacientes que reciben ventilacin asistida en la que seaceptan niveles relativamente altos de PaCO2, evitando labsqueda agresiva de normocapnia as como ventilar con Vtaltos, reducindose potencialmente el dano pulmonar27---30.Paralelamente puede mejorar el gasto cardaco al reducir laMAP fijada y proteger contra la hipoperfusin y el dano hip-

xico desencadenado por la hipocapnia. Sin embargo, el rangoideal o seguro para la PCO2 en esta poblacin vulnerabletodava no ha sido establecido31. La estrategia recomendadasera reducir PIP, con ello disminuye el Vt para manteneruna PaCO2entre 45-55 mmHg con pH por encima de 7,24. Encuanto a la evidencia, en la revisin realizada por Woodgateet al.32 no se encontraron pruebas de que la hipercapniapermisiva redujera la incidencia de muerte o enfermedadpulmonar crnica a las 36 semanas, la hemorragia intraven-tricular grado 3 o 4 o la leucomalacia periventricular. Nohay evidencia suficiente para establecer una recomendacingeneralizada para el uso de la hipercapnia permisiva en elrecin nacido.

Destete respiratorio

Las decisiones relativas al destete, entendido este comoel proceso de disminucin progresiva del soporte respi-ratorio con mayor participacin del esfuerzo respiratoriodel paciente, se han realizado habitualmente de formasubjetiva, basadas en juicios clnicos y determinadasfrecuentemente por la prctica (individual o institucional)

y segn preferencias33. En casos de patologa leve, puederealizarse fcilmente, pero si existe patologa severa, o aella se suma prematuridad (apneas, debilidad muscular...),el destete puede resultar ms dificultoso. En los ltimosanos, estrategias nuevas como el empleo mas generalizadode la CPAP-nasal y/o ventilacin no invasiva (antes de laintubacin o despus de la extubacin), nuevas modali-dades de ventilacin mecnica invasiva o el conocimientode la mecnica pulmonar del paciente a pie de cama,estn cambiando nuestra aproximacin a la retirada dela ventilacin mecnica invasiva34. Para iniciar el destetedebemos considerar el desarrollo madurativo del pulmn,la enfermedad pulmonar de base, si existen complicaciones

secundarias como infeccin, edema de va area superior,atelectasia, ductus arterioso persistente o shock. Ademses necesaria la presencia de un buen control central de larespiracin as como una buena fuerza muscular e integri-dad de pared torcica con un adecuado estado metablicoy reserva energtica. Por ello iniciaremos el destete cuandoel nino esta clnicamente estable, las necesidades deventilacin mecnica van disminuyendo y el motivo deinicio de la ventilacin mecnica est solucionndose.Debe tener un intercambio de gases adecuado y ademspresentar un esfuerzo respiratorio espontneo eficiente.

Cmo realizar el destete?

- Para realizar la disminucin del soporte respiratorio ten-dremos en cuenta algunos principios como reducir primeroel parmetro potencialmente ms danino (volutrauma,atelectrauma, dano por oxgeno), realizar un cambio cadavez, evitando grandes cambios y valorando la repercusinclnica y/o gasomtrica del mismo.

- Considerar los parmetros determinantes de la oxigena-cin (FiO2y MAP) y de la ventilacin (Vm que depende delVt y de la FR) (tabla 2).

- Segn la estrategia respiratoria valorar cul es el parme-tro a modificar (tabla 3). De momento no hay evidenciasuficiente para aconsejar una estrategia ptima de des-tete, pero algunos estudios sugieren menor duracin dela ventilacin mecnica cuando se emplea en fase dedestete, ventilacin sincronizada (A/C o SIMV) frente aIMV, y parece que pueda ser ms eficaz emplear estra-tegias que apoyan todas las respiraciones espontneas(A/C) frente al empleo de SIMV con FR < 20 en relacincon la extubacin35. El empleo de PSV en fase de retiradadel soporte respiratorio disminuye el trabajo respiratorio,pero son necesarios ms estudios para una recomendacingeneralizada. En relacin con el empleo de ventilacincontrolada por volumen frente a limitada por presin, seha demostrado menor mortalidad y/o DBP, menor dura-cin de ventilacin mecnica, junto con menor nmerode complicaciones (neumotrax, hemorragia intraventri-cular), empleando estrategias con control de volumen.


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Tabla 2 Recomendaciones para el destete respiratorio basndonos en parmetros gasomtricos

Oxigenacin Ventilacin

Determinantes - FiO2- MAP

- Vt- FR- Volumen minuto (FR x Vt)

Pauta/secuencia --- FiO2< 0,4---Si PaO2 alta yPaCO2 normal:- PIP/Vt- PIP/valorar Vt y PEEPPaCO2 baja

- PIP (valorar Vt) y FRPCO2 alta

- PEEP o Ti y/o- FR

---Si PaCO2 baja yPaO2 alta- PIP o- Vt- FR--- Si PaCO2 baja yPaO2 normal- FR--- Si PaCO2 y PaO2 bajas- PEEP- FR

Aspectos prcticos - Si FiO2> 0,4: optimizarhemoglobina/hematocrito- Evitar oscilaciones bruscas en laoxigenacin, realizando cambiossuaves en la FiO2- Evitar MAP bajas, para mantener

adecuado volumen alveolar

- Intentar mantener Vm normal:240-360 ml/kg/min- Mantener Vt4-5 ml/kg- Evitar FR < 20-25 rpm (en SIMV)

FR: frecuencia respiratoria; MAP: presin media en la va area; PIP: pico de presin inspiratoria; PEEP: presin de distensin continuaal final de la espiracin; SIMV: ventilacin mandataria intermitente sincronizada;Vm: volumen minuto; Vt: volumen tidal.

El empleo de volumen controlado permite disminuir elvolutrauma, y la hipocapnia, adems de permitir unautodestete progresivo segn mejora el pulmn36. En elmomento actual, varios estudios han sugerido la conve-niencia de emplear Vt en torno a 5 ml/kg (4-6 ml/kg)37.

Tabla 3 Estrategia de destete y extubacin segn la moda-lidad ventilatoria

Modalidad Estrategia

A/C - Disminuir PIP para Vtadecuado > 4 ml/kg- Disminuir FR rescate a 25-30- Alimentar triggerpara trabajarmsculo respiratorio- Extubar directamente de A/C o pasar aSIMV

SIMV - Disminuir FR- Disminuir PIP para Vtadecuado > 4 ml/kg

- Extubar cuando est estable con SIMV25-30 rpm

VG - AutodesteteSIMV/PSV - Anadir PSV cuando SIMV < 30 rpm

- Ajustar nivel de PSV para dar Vtadecuado > 4 ml/kg- Reducir SIMV lentamente- Extubar cuando estable con SIMV15rpm

A/C: ventilacin asistida/controlada; FR: frecuencia respirato-ria; PIP: pico de presin inspiratoria; PSV: ventilacin conpresinde soporte; SIMV: ventilacin mandataria intermitente sincroni-zada; VG: Volumen garantizado; Vt: volumen tidal.

Dificultad para el destete y/o extubacin

Los principales problemas que pueden dificultar el destetey/o extubacin estn relacionados con:

- Aumento del trabajo respiratorio por: aumento deltrabajo elstico (neumona, edema, ductus arteriosopersistente, distensin abdominal, sobredistensin pul-monar), o aumento de las resistencias de la va area

(secreciones, obstruccin del TE, obstruccin de va areaalta), o aumento de la ventilacin minuto (sepsis, acidosis,dolor. . .)

- Reduccin de la capacidad respiratoria por frecuenciarespiratoria baja del paciente (apneas, sedacin, hipo-capnia, alcalosis, infeccin del sistema nervioso central),disfuncin muscular (malnutricin, alteracin hidroelec-troltica, DBP) y enfermedades neuromusculares (distrofiamuscular, afectacin espinal, afectacin diafragmtica,bloqueo neuromuscular prolongado).

Extubacin

Prediccin de extubacin con xitoNingn parmetro aislado discrimina de forma consistenteel xito o el fracaso en la extubacin de un recinnacido. Se ha observado que la relacin de respiracionesespontneas/mecnicas de 1:2 tiene un valor predictivopositivo del 86% del xito de la extubacin38. Al anali-zar parmetros de mecnica respiratoria, aquellos ninoscon Vt > 6 ml/kg, Vm > 309 ml/kg/min, trabajo respirato-rio < 0172 J/l, C > 1 ml/cmH2O/kg, R < 176 cmH2O/l/s, tienenmayor posibilidad de xito en la extubacin39. En otrosestudios se ha concluido que el test de respiracionesespontneas, CPAP nasal durante 3 min (fracaso si pre-sentaba bradicardia durante ms de 15 s o cada de la


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saturacin < 85% a pesar de aumento de FiO2 en un 15%)puede ser eficaz40. Su empleo ha permitido extubar desde FRy presiones en la va area ms elevada con relacin a con-troles histricos41. De forma global, establecer la eficaciadel esfuerzo respiratorio con un balance entre la capacidadrespiratoria, el esfuerzo de los msculos y el trabajo respi-ratorio podra ser una estrategia predictiva de xito en eldestete y extubacin34.

Estrategias que pueden ayudar a la extubacin

1. El empleo de CPAP nasal al extubar, reduce la inci-dencia de efectos adversos tras extubacin, incluyendofracaso de la extubacin y DBP42, siendo las cnulasbinasales ms eficaces en pretrminos menores de 28semanas que las mononasales para reducir la necesidadde reincubacin43.

2. La IPPV nasal puede ser mejor que la CPAP nasal paraprevenir el fracaso de la extubacin o la reintubacin enlos ms inmaduros44.

3. Se ha comprobado que el empleo de metilxantinas pre-vienen la reintubacin45, siendo ms eficaces en recinnacidos ocn peso < 1.000 g y/o en < de 7 das de vida.

4. La fisioterapia respiratoria reduce la reintubacin, perono la formacin de atelectasias46. No existe evidenciapara su empleo rutinario, solo bajo indicacin individual.

5. La dexametasona reduce la reintubacin, pero sus efec-tos adversos no recomiendan su uso de forma rutinaria47.Dexametasona intravenosa periextubacin debe restrin-girse a ninos con riesgo de edema de la va area yobstruccin como aquellos que han tenido intubacionesdificultosas, repetidas o prolongadas.

6. La optimizacin de las medidas de confort y posturalespreviamente a la extubacin.

Complicaciones postextubacin

- Obstruccin de la va area: edema de glotis, estenosissubgltica.

- Atelectasia.

Recomendaciones y conclusiones

- No hay un consenso sobre los beneficios de la ventilacinmecnica sincronizada en el seguimiento e incidenciade displasia broncopulmonar en el recin nacido. Perobasndonos en los aparentes efectos en la duracin dela ventilacin y las diferentes ventajas comentadas pre-viamente, podemos concluir que el uso de la ventilacin

sincronizada es beneficioso (Recomendacin A).- La combinacin de las diferentes modalidades de sincro-

nizacin en el recin nacido prematuro puede disminuirel riesgo de lesin pulmonar (Recomendacin A).

- El uso de volumen garantizado tiene efectos beneficiososen el recin nacido prematuro (Recomendacin A).Disminuyendo el riesgo de muerte y/o DBP, previenedel volutrauma evitando un insuficiente Vt y mantienems estables los gases sanguneos. Pude minimizar lospotenciales efectos adversos de la ventilacin limitadapor presin. No esta globalmente consensuado el Vtptimo para los diferentes estadios de la enfermedadpulmonar o de las distintas modalidades ventilatorias.

- No existen estudios controlados que aporten evidenciasuficiente para recomendar cmo ha de hacerse eldestete, por lo que todava la retirada de la ventilacinmecnica implica mucho ms arte que ciencia, perodeber de hacerse de forma progresiva, disminuyendoprimero aquellos parmetros potencialmente ms per-judiciales, y las estrategias que soporten todos lasrespiraciones espontneas pueden ser las formas ms

eficaces de destete (Recomendacin A).- En recin nacidos inmaduros, una vez asociadas metil-

xantinas (Recomendacin A), sin administracin previade CPAP traqueal48 (Recomendacin A), ya que estaaumenta la resistencia y el trabajo respiratorio, pasardirectamente a CPAP nasal (Recomendacin A) o IMVnasal (Recomendacin A). Se ha comprobado que estarecomendacin es eficaz para reducir el fracaso de extu-bacin y disminuir la necesidad de oxgeno a los 28 das enrecin nacidos pretrmino que han precisado ventilacinmecnica. No se emplean esteroides preextubacin deforma sistemtica (Recomendacin A).

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.

Anexo 1.

Flix Castillo Salinas. Servicio de Neonatologa, HospitalUniversitario Vall dHebrn, Barcelona, Espana.

Dolores Elorza Fernndez. Seccin de Neonatologa, Hos-pital Universitario Donostia, San Sebastin, Espana.

Antonio Gutierrez Laso. Servicio de Neonatologa, Hospi-tal Universitario la Fe, Valencia, Espana.

Julio Moreno Hernando. Servicio de Neonatologa, Hos-

pital Universitario Sant Joan de Deu, Barcelona, Espana.Manuel Gresa Munoz. Servicio de Neonatologa, HospitalMaterno-Insular las Palmas, Las Palmas, Espana.

Marta AguarCarrascosa. Servicio de Neonatologa, Hos-pital Universitario la Fe, Valencia, Espana.

Gerardo Bustos Lozano. Servicio de Neonatologa, Hospi-tal Universitario 12 de octubre, Madrid, Espana.

Jos Ramn Fernndez Lorenzo. Servicio de Neonatolo-ga, Complejo Universitario de Vigo, Vigo, Espana.

Jon Lpez de Heredia Goya. Servicio de Neonatologa,Hospital de Cruces, Barakaldo, Espana.

Enrique Salguero Garca. Servicio de Neonatologa, Hos-pital Regional Carlos Haya, Mlaga, Espana.

XavierMiracle Echegoyen. Servicio de Neonatologa, Hos-

pital Clnic-Matenidad, Barcelona, Espana.Juan Nunez Solis. Servicio de Neonatologa, Hospital Vir-

gen de Rocio, Sevilla, Espana.Maria Luisa Franco. Servicio de Neonatologa, Hospital

Universitario Gregorio Marann, Madrid, Espana.Jess Prez Rodrguez. Servicio de Neonatologa, Hospi-

tal Universitario la Paz, Madrid, Espana.

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