MediSur

E-ISSN: 1727-897X

mikhail@infomed.sld.cu

Universidad de Ciencias Médicas de

Cienfuegos

Cuba

Albín Can, Roberto Gabriel; Pérez Fernández Fermín Yorley Morales Rodríguez, William;

Cabrera Hernández, Juan; Quesada Yaque, Abel Santiago; Rivero Fernández de Alaiza,

Laura

Fiebre de origen desconocido. Estudio de 52 casos

MediSur, vol. 13, núm. 3, junio, 2015, pp. 391-405

Universidad de Ciencias Médicas de Cienfuegos

Cienfuegos, Cuba

Disponible en: http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=180039699007

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Medisur 391 junio 2015 | Volumen 13 | Numero 3

ARTÍCULO ORIGINAL

Fiebre de origen desconocido. Estudio de 52 casosFever of Unknown Origin. A Study of 52 CasesRoberto Gabriel Albín Cano1 William Pérez Fernández Fermín Yorley Morales Rodríguez1 Juan CabreraHernández1 Abel Santiago Quesada Yaque1 Laura Rivero Fernández de Alaiza1

1 Hospital Clínico Quirúrgico Freyre de Andrade, La Habana, La Habana, Cuba

Cómo citar este artículo:Albín-Cano R, Pérez-Fernández W, Morales-Rodríguez F, Cabrera-Hernández J, Quesada-Yaque A,Rivero-Fernández-de-Alaiza L. Fiebre de origen desconocido. Estudio de 52 casos. Medisur [revista enI n t e r n e t ] . 2 0 1 5 [ c i t a d o 2 0 1 5 J u l 1 ] ; 1 3 ( 3 ) : [ a p r o x . 1 4 p . ] . D i s p o n i b l e e n :http: / /www.medisur.s ld.cu/ index.php/medisur/art ic le/v iew/2097

ResumenFundamento: la fiebre de origen desconocido es unsíndrome clínico de alta complejidad diagnóstica. EnCuba solo se han publicado dos estudios clínicos conreferencia a este tema, por lo cual resultaimportante la compilación de una serie de casos enlos que se aplicó un método diagnóstico certero paradeterminar las causas más frecuentes.Objetivo: describir las causas más frecuentes defiebre de origen desconocido.Métodos: estudio descriptivo de serie de casosrealizado en 52 pacientes ingresados en el HospitalClínico-Quirúrgico Freyre de Andrade entre los años2000-2010, con diagnóstico de fiebre de origendesconocido. Se analizaron: edad, sexo, estudioscomplementarios (variables de investigacioneshumorales, microbiológicas, de imagen y biopsias),resultados obtenidos y conducta médica acorde aestos, diagnóstico de cada paciente, tratamientoimpuesto y evolución clínica posterior.Resultados: del total de pacientes, 37(71 %) teníaninfecciones, nueve con endocarditis infecciosa.Nueve pacientes (16 %) tuvieron neoplasias, sietede ellas hematopoyéticas. En tres pacientes (6 %) sediagnosticó enfermedad inflamatoria no infecciosa.Conclusiones: la primera causa de fiebre de origendesconocido son las infecciones bacterianasprincipalmente endocarditis infecciosa y tuberculosis.La segunda causa son las neoplasias malignashematopoyéticas y principalmente el linfoma noHodgkin.

Palabras clave: fiebre de origen desconocido,diagnóstico

AbstractBackground: fever of unknown origin is a clinicalsyndrome of great diagnostic complexity. Only twoclinical studies related to this subject have beenpublished in Cuba, hence it is important thecompilation of a series of cases where an accuratediagnostic method was applied to determine its mostcommon causes.Objective: to describe the most frequent causes offever of unknown origin.Methods: a case-series study of 52 patientsadmitted to the Freyre de Andrade Clinical-SurgicalHospital with a diagnosis of fever of unknown originwas conducted from 2000 to 2010. The studyvariables included: age, sex, complementary studies(variables from humoral, microbiological andimaging investigations and biopsies), resultsobtained and medical management establishedaccording to them, diagnosis of each patient,treatment and clinical course.Results: of all patients, 37(71 %) had infections,nine suffered from infectious endocarditis. Nine (16%) had neop lasms; seven o f them werehematopoietic. Three patients (6 %) were diagnosedwith non-infectious inflammatory disease.Conclusions: the first cause of fever of unknownorigin is bacterial infection, primarily infectiousendocarditis and tuberculosis. The second cause ishematopoietic neoplasm and particularly thenon-Hodgkin's lymphoma.

Key words: fever of unknown origen, diagnosis

Aprobado: 2012-04-09 21:49:00

Correspondencia: Roberto Gabriel Albín Cano. Hospital Clínico Quirúrgico Freyre de Andrade. La Habana.roberto.albin@infomed.sld.cu

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Medisur 392 junio 2015 | Volumen 13 | Numero 3

INTRODUCCIÓN

La fiebre es un síndrome común a un grannúmero de enfermedades que incluyen las deetiología infecciosa y neoplásica. En la prácticaclínica actual la enfermedad causante de fiebrepuede determinarse con el examen clínico. Enocasiones la fiebre desaparece sin secuelas alcabo de varios días. No obstante, el diagnósticoetiológico de la fiebre prolongada es a veces muydifícil, incluso cuando se hospitaliza al pacientecon el objetivo de estudiarlo. Cuando la fiebre seprolonga se convierte en un reto diagnóstico quepone a prueba todas las habilidades diagnósticasdel médico. Por esta razón surgió el concepto delsíndrome de fiebre de origen desconocido (FOD).

La fiebre de origen desconocido fue definida porPetersdorf and Beeson en 1961 como:

Temperatura mayor de 38,3 grados1.Celsius en varias ocasiones.Duración de la fiebre mayor de tres2.semanas.Fallo para alcanzar el diagnóstico3.después de una semana de ingresohospitalario bajo investigación.1,2

En la mayor parte de los pacientes con FOD laenfermedad causal suele ser una enfermedadfrecuente, pero con una forma de presentaciónno habitual y difícil de diagnosticar. La mayorparte de los estudios mundiales reportados conseries de pacientes con FOD, arrojan unapreponderancia de la etiología infecciosa comocausa del síndrome y el segundo lugar lo ocupanlas neoplasias vs enfermedades inflamatorias noinfecciosas de naturaleza inmune.

Nuestro país solo cuenta con dos estudios deseries de casos realizados en el HospitalClínico-Quirúrgico Hermanos Ameijeiras por ungrupo de especialistas del Servicio de MedicinaInterna de dicha institución. El primer estudio sepublicó al inicio de las década de los 90 y elsegundo salió a la luz en el 2009, este últimorealizado en pacientes mayores de 60 años deedad, es decir, en una población más selectiva.3,4 En ambos estudios la primera causa de FOD fueel cáncer y la segunda, las enfermedadesinfecciosas. En una revisión de la literaturanacional impresa y electrónica realizada por losautores de este estudio, no encontramosestudios en relación con este tema realizados enotros centros hospitalarios del país. En nuestro

hospital, con nivel secundario de atenciónmédica, ingresan un promedio anual de 4-6pacientes con FOD y no se ha diseñado unalgoritmo diagnóstico para un estudio máseficiente de los pacientes. Tampoco estádiseñado un algoritmo diagnóstico en otroscentros del país, excepto el Hospital HermanosAmeijeiras. La ausencia de un diseño deconducta diagnóstica estándar trae comoconsecuencia demoras en el estudio de lospacientes, egresos precoces sin una definicióndiagnóstica con reingresos posteriores y enestos casos una pérdida de la continuidad delestudio con posibles errores en su interpretación.

Este estudio pretende describir las causas másfrecuentes de fiebre de origen desconocido ycompararlas con otros estudios a nivel nacional einternacional.

MÉTODOS

Se realizó un estudio descriptivo de serie de caso,el cual incluyó 52 pacientes diagnosticadoscomo FOD, en el hospital Clínico-QuirúrgicoFreyre de Andrade ubicado en el municipioCentro Habana de la provincia Ciudad de laHabana. El mismo incluyó un periodo de diezaños comprendido entre 2000 y 2010.

Criterios de inclusión: se incluyeron en el estudiolos casos de pacientes mayores de 18 años deedad, de sexo masculino o femenino, quereunían las condiciones de tres semanas o máscon fiebre comprobada de 38,3 grados Celsius omayor, más una semana de ingreso hospitalariosin haberse llegado a diagnóstico después deun estud io razonado y adecuado, encorrespondencia con el concepto de FODformulado por Petersdorf and Beeson aceptadointernacionalmente.1

La temperatura se obtuvo de la región axilar contermómetro de mercur io por personalespecial izado de enfermería.

El objeto de estudio principal fue la historiaclínica (HC) y el método aplicado en la obtenciónde los datos fue la revisión de cada HC. Estosdatos fueron transcritos a un formulario querecoge las siguientes variables: datos deidentidad personal, edad, sexo, y resumen clínicodonde se hace énfasis especial en el tiempo deevolución de la fiebre tanto en el períodopre-hospitalario como en el período de ingreso.

El modelo recogió detalladamente los estudios

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complementarios (variables de investigacioneshumorales, microbiológicas, de imagen y biopsias)realizados en los diferentes períodos evolutivosdel ingreso así como los resultados obtenidos yla conducta médica acorde a estos. Finalmentese recogió el diagnóstico de cada pacienteanalizado, el tratamiento impuesto y evoluciónclínica posterior. En caso de fallecimiento delpaciente, se recogió el informe de la necropsia.

El modelo recogió detalladamente los estudioscomplementarios (variables de investigacioneshumorales, microbiológicas, de imagen y biopsias)realizados en los diferentes períodos evolutivos

del ingreso así como los resultados obtenidos yla conducta médica acorde a estos. Finalmentese recogió el diagnóstico de cada pacienteanalizado, el tratamiento impuesto y evoluciónclínica posterior. En caso de fallecimiento delpaciente, se recogió el informe de la necropsia.

Se aplicó un algoritmo diagnóstico similar aldescrito por Fauci et al,2 pero con algunasmodificaciones, pues no se cuenta contamos conmedios diagnósticos como tomografía conemisión de positrones o PET y se decidió noemplear terapéutica empírica esteroidea. Sesiguió básicamente la siguiente metodología parael estudio de los casos con FOD. (Figura 1).

---El primer día de ingreso: Se confeccionó el documento de la HC1.

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general haciendo énfasis en un adecuadointerrogatorio y examen físico biendetallado.Se realizaron exámenes humorales de2.laboratorio clínico que incluyeron:hemograma, leucograma, coagulograma,lámina periférica, conteo de eosinófilos,pruebas funcionales hepáticas( PFH) queincluyeron: transaminasa glutámicopirúvica(TGP), transaminasa glutámicooxalacética(TGO), fosfatasa alcalina ygammaglutamil transpeptidasa (GGT).Glucemia, creatinina, ácido úrico,eritrosedimentación o VSG, factorreumatoideo, células LE, proteína Creactiva, parcial de orina, conteo deAddis.

Los estudios microbiológicos fueron: cuatrohemocultivos seriados, exudado nasofaríngeo,tres urocultivos, coprocultivo, test serológicopara virus de la inmunodeficiencia humana o VIH,serología VDRL, anticuerpo para hepatitis C,antígeno de superficie , gota gruesa en búsquedade plasmodium y en dependencia de los signos ysíntomas encontrados se realizaron testserológico de mononucleosis, test serológicopara citomegalovirus (CMV), test serológico paradiagnóstico de toxoplasmosis y test serológico deleptospira.

---Entre el segundo y tercer día se realizaron:rayos X de tórax, ultrasonido abdominal yelectrocardiograma (EKG).

---Se esperó el resultado de los análisis indicadosy si se obtuvieron datos orientadores de lapatología causal de la fiebre, se realizó acordecon la pista diagnóst ica: prueba de latuberculina o Mantoux, determinación deantígeno HLA-B27, rayos X de columna vertebraltotal, tomografía axial computarizada (TAC) delposible sistema involucrado, estudios de rayos Xcontrastados, endoscopia, ecocardiograma y/obiopsia en dependencia del órgano afectado.

En el caso de no haber una orientación clara oprecisa sobre la patología causal se realizó unnuevo interrogatorio y examen físico detallado además de indicar prueba de Mantoux,medulograma y medulocultivo, tomografía axialcomputarizada (TAC), gammagrafía (GG) ósea yecocardiograma. Los estudios endoscópicos

estuvieron en dependencia de la sintomatologíapredominante e incluyeron broncoscopia concepillado y lavado bronquial (que a su vezincluyó examen citológico bronquial, cultivoBAAR, bacteriológico y micológico), endoscopiadigestiva superior y laparoscopia.

--- Si el caso no se definió y en dependencia delos resultados que arrojaron los complementariosanteriores, se acudió a estudios más invasivosque incluyeron biopsia de piel, biopsia poraspiración con aguja fina (BAAF) ganglionar,BAAF pulmonar o biopsia hepática.

- - -En casos muy select ivos, se real izólaparotomía exploradora. Los criterios pararealizarla fueron:

a) No definición del caso a pesar de múltiplesestudios invasivos que incluyesen biopsias.

b) Los estudios de imagen orientan a un órganoespecífico como origen de la fiebre dondeestuviese contraindicado la BAAF o biopsia aciegas, o estas no fuesen concluyentes.

--- Todos los casos fueron sometidos arevaloración periódica en dependencia de suevolución clínica así como del resultado de losexámenes complementarios indicados.

Se realizó un seguimiento de los pacientes unavez egresados del hospital a los tres, 6 meses yun año.

Las variables que se utilizaron para el estudio sedefinen como sigue:

Tiempo de la presencia de la fiebre: número de❍

días con fiebre corroborada o determinada contermómetro.Antecedentes patológicos personales:❍

presencia de lesión valvular cardiaca previa,desnutrición proteico- calórica,inmunosupresión por enfermedad o por algúntratamiento en el último año previo al ingreso,antecedentes de paludismo, tuberculosis obrucelosis personal o familiar, cirugía reciente,extracción dental reciente, portar marcapasoso procesos invasivos intravasculares recientes,administración de medicamentos por víaparenteral en los 6 meses previos al ingreso,transfusiones de hemoderivados. Riesgo social.Antecedentes patológicos familiares:❍

enfermedad infectocontagiosa, neoplasias

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hematológicas, enfermedades cardiacasvalvulares.Examen físico: incluyó un examen físico❍

completo con énfasis en la búsqueda delesiones de la piel y mucosas. Examenexhaustivo del tiroides, tumoracionesprofundas, adenomegalias,hepato-esplenomegalia, búsqueda de soploscardiacos, examen del aparato respiratorio,tacto vaginal y rectal. Examen neurológicocompleto. Exámenes complementarios: todos los❍

exámenes referidos previamente dehemoquímica, microbiología (cultivos yserológicos), exámenes de imagen (ecografíaabdominal, ecocardiograma, radiografía detórax, rayos X contrastados de vías digestivas,tomografía axial computadorizada),electrocardiograma, citología por BAAF obiopsias.Procedimientos diagnósticos: endoscopias y ❍

laparotomía exploradora.Necropsia: en caso de fallecimiento del❍

paciente se corroboró el diagnóstico mediantela necropsia.Evolución clínica: una vez diagnosticado y❍

tratado se realizó un seguimiento por consultaexterna de los casos.

Se realizó un conteo total de los casos y luego sedeterminaron los porcentajes de frecuencia porpatologías que fueron incluidos en tablas.

Se utilizó el Microsoft Excel 2007 para laconfección de gráficos y tablas y MicrosoftAccess 2007 para crear la base de datos en quese basó el estudio.

Los resultados se presentan en tablas mediantenúmeros absolutos y porcentaje.

La investigación fue aprobada por el consejocientífico de la institución.

RESULTADOS

Se estudiaron 52 casos, todos mayores de 18años, de los cuales, 47 son del sexo masculino ycinco pertenecieron al sexo femenino.

Los años en que más enfermos se presentaronfueron el 2000 y 2002, la mayor cantidad dediagnósticos correspondió a las enfermedadesinfecciosas. (Tabla 1).

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EI-endocarditis infecciosa, Sida-Síndrome deinmunodeficiencia adquirida, TB- tuberculosis,LES- lupus eritematoso sistémico, LMA-leucosismieloide aguda, LNH- linfoma no Hodgkin, CMV-citomegalovirus, LH- l infoma Hodgkin,

LLC-leucosis linfoide crónica.

Las infecciones fueron las principales causas deFOD con un 71 %, seguidas de las causastumorales con 17 %; el menor porcientocorrespondió a la facticia. (Tabla 2).

Las infecciones se presentaron en 37 casos ydentro de ellas las sepsis de origen bacterianorepresentaron el mayor número, para un total de 26 (70 % de todas las infecciones), las sepsis de

origen viral fueron 9 (24,6 % del total deinfecciones) y las enfermedades parasitariascontabilizaron 2 casos (5,4 % de las sepsis).(Tabla 3).

De los 37 casos con enfermedades infecciosas, 26 fueron de etiología bacteriana y a su vez,dentro de las causas bacterianas, el diagnósticomás frecuente fue la endocarditis infecciosa puesdicha entidad sumó un total de nueve pacienteslos que representaron un tercio de todas lasinfecciones bacterianas. La tuberculosis (TB) sediagnosticó en cuatro pacientes, dos con TBpu lmona r y dos con TB d i sem inada ,representando un 15,3 % de las enfermedadesinfecciosas bacterianas diagnosticadas. Losabscesos profundos y el s ida ocuparon

porcentajes similares a la TB. El resto de lasinfecciones bacterianas que se diagnosticaronsiguieron este orden por frecuencia: tresabscesos profundos(un absceso hepáticoamebiano, un absceso renal por estafilococoaureus y un absceso perineal por anaerobios ypseudomona aeruginosa), tres neumoníasatípicas con resolución lenta que resolvieron conterapia antimicrobiana antibacteriana pero en lasque no hubo identificación del germen infectantey hubo que hacer múltiples terapias antibióticas, dos bacteriemias con foco de origen no

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precisado( una por klebsiella y otra porestafilococo aureus), dos brucelosis, dossalmonelosis y un caso con osteomielitisvertebral.

Las infecciones de origen viral fueron nueve deltotal de 37 casos con FOD de etiología infecciosa.De ellas tres casos correspondieron al virus delsida, dos por citomegalovirus (CMV), dos porvirus de Epstein-Barr, una pericarditis viral porCoxakie y una por el virus B de la hepatitis. Encon jun to , l a s seps i s de o r i gen v i r a lrepresentaron el 24 % de las entidadesinfecciosas que ocasionaron FOD.

Las infecciones parasitarias contabilizaron doscasos, una fasciola hepática y un caso con larvamigrans visceralis a nivel hepático.

Del total de casos del estudio (52 enfermos), nueve casos fueron diagnosticados conneoplasias, contabilizando un 17 % en cuanto alas categorías generales causales de FOD. Dentro

de las enfermedades tumorales, las neoplasiashematopoyéticas fueron las más frecuentesporque sumaron siete en total: cuatro linfomasno Hodgkin de forma de presentación coninfiltración visceral, un linfoma de Hodgkin, unaleucosis mieloide aguda y una leucosis linfoidecrónica. A los otros dos pacientes con FOD deorigen tumoral se les diagnosticó neoplasia depulmón.

L a s e n f e r m e d a d e s i n m u n e s f u e r o ndiagnosticadas en tres pacientes: una con artritisreumatoidea, una con lupus eritematososistémico y otro con espondilitis anquilopoyética.Ellas contabilizaron un porcentaje de 6 % yocuparon el tercer lugar en frecuencia enrelación con el número total de casos estudiadoscon FOD.

No hubo diagnóstico en dos pacientes (4 %) y enotro caso se diagnosticó una fiebre ficticia. (Tabla4).

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Al analizar los hallazgos en complementarios sepudo apreciar que en los estudios humorales elhemograma, leucograma y eritrosedimentación oVSG se encontraron alterados con frecuencia.

También los cultivos de microbiología, así comolos estudios de imagen y los estudios invasivosfueron en general muy orientadores para eldiagnóstico. (Tabla 5).

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Exámenes complementarios que nunca fueron positivos:

Microbiológicos:

Cultivos: exudado nasofaríngeo,1.coprocultivo, bilicultivo.Gota gruesa para plasmodium2.Anticuerpo Virus C, test serológico3.toxoplasma, test de leptospira.Prueba de Mantoux4.

Imagen:

Estudios contrastados: colon por enema o rayosX, EED, rayos X de senos paranasales.

Finalmente, de todos los pacientes, ocho

fallecieron, siete con diagnóstico ya realizado eincluyó dos casos de endocarditis infecciosa, dospacientes con linfoma no Hodgkin, los dospacientes con tumor pulmonar y otro con sida ehistoplasmosis pulmonar. En la necropsia delfallecido sin diagnóstico clínico se encontró unaTB sistémica más bronconeumonía y miocarditisa sepsis por gérmenes gram negativos comocausa de la FOD.

DISCUSIÓN

La FOD es un síndrome cl ínico no tanfrecuente en la práctica médica diaria, pero tampoco es una rareza. Este estudio de 10 añoslogró identificar 52 casos, lo que conlleva a unpromedio anual en nuestro centro de casi cincocasos por año. Cuando se presenta un caso con

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FOD, la tensión que genera en el médico deasistencia es alta dado que pone en evidencia sudestreza diagnóstica, quién a la vez tiene queconjugar la con las incomodidades eincertidumbres a que se somete el pacienteportador de dicho síndrome.

Por otra parte, el método de conductadiagnóstica empleado, tiene como objetivo finalel diagnóstico y tratamiento de la enfermedadespecífica causal de la FOD en el menor tiempoposible, lo que impone cierta premura diagnóstica por las consecuencias a las quepuede llevar dicha enfermedad.

En este estudio encontramos un mayorporcentaje de causas de FOD enmarcadas dentrode las enfermedades infecciosas lo cual coincidecon los estudios realizados previamente pormúltiples autores de diferentes países.1,2,5,6-12

Pocos estudios han desplazado este grupo deenfermedades como primera causa de FOD y los que así fueron, colocan las infecciones enun segundo lugar como causa de este síndrome.Estos estudios incluyen el de Larson y Petersdorfen 19821 donde las neoplasias superaron a lasinfecciones por un solo caso y también en los dosestudios realizados en nuestro país: el primeropublicado en 1995 por los Dres. Alberto Cruz yRodríguez Silva,3 en el cual, también lasneoplasias superaron a las infecciones, quefueron la segunda causa del síndrome en unaserie que incluyó 105 pacientes. El segundoestudio del Hospital Hermanos Ameijeiras,publicado en el 2009 por Roca Campañá et al,4 encontró predominio de las enfermedadestumorales malignas, aunque dicho estudio serealizó en una población de pacientes mayor de 60 años donde suele haber mayor incidencia deenfermedades malignas. Dicho estudio tambiénencontró que las enfermedades infecciosasocupaban el segundo lugar como causa de FOD.

El estudio actual identificó una preponderanciade un 71 % de los casos con enfermedadinfecciosa contra un 17 % de enfermedadestumorales las que ocuparon el segundo lugar enfrecuencia, seguidas por las enfermedadesinflamatorias no infecciosas de origen inmune. Lacausa infecciosa más frecuente fue laendocarditis infecciosa (EI), una entidad clínicade diagnóstico muy difícil en múltiples ocasionesy que implica tener un alto nivel de sospechapara poder diagnosticarla. La misma sumó uncuarto ( 25 %) dentro de todas las causas infecciosas de FOD y casi un quinto (18 %) deltotal de casos en esta serie, lo cual coincidió con

el estudio de Cruz y Rodríguez Silva ( en relacióncon el porciento) y con otros estudios foráneos.3,8,18

Es decir, la EI suele ser la enfermedad infecciosa más frecuente que produce FOD. Eldiagnóstico de EI siempre requirió de un estudioarduo y alto nivel de sospecha, basado en loscriterios de diagnósticos de endocarditis.14-16

porque del total de nueve casos diagnosticados,solo en uno fue posible diagnosticarlo con elprimer ecocardiograma transtorácico (ET)realizado. El resto de los pacientes requirió almenos de dos ecocardiogramas transtorácicos ofinalmente de un ecocardiograma transesofágicopara poder confirmar el diagnóstico. En total serealizaron 16 ET, quienes tuvieron unapositividad, es decir, se observaron vegetacionesvalvulares, en cinco estudios (31 % depositividad). Estos últimos resultados secorresponden con estudios de evaluación delnivel diagnóstico del ecocardiogramatranstorácico.13,15 Dos casos necesitaronecocardiograma transesofágico porque con ET previos no se constataron vegetacionesvalvulares. Otros dos casos se diagnosticaronclínicamente siguiendo los criterios mayores ymenores de EI porque los ET (uno en unpaciente y dos en el otro) habían dado resultadosnegativos. Ambos pacientes se trataronmédicamente como EI y también ambosf a l l e c i e r o n p o r c o m p l i c a c i o n e scerebrovasculares, pero en la necropsia seconfirmó el diagnóstico de EI. De los nuevepacientes con EI, en ocho se obtuvieronhemocultivos positivos a gérmenes habitualesproductores de esta enfermedad (dos pacientescon estreptococo Viridans, dos con estafilococoaureus, dos con estafilococo epidermidis y doscon ente rococo) . Un caso cursó conhemocult ivos negativos. Esta ut i l idaddemostrada por los hemocultivos en nuestrohospital no se recoge así en algunos estudiosprevios de gran significación.1,3,4 Los autores deeste trabajo consideran que los hemocultivos son de gran ayuda en el estudio de la FODporque además, permitió identificar y tratar otrosdos pacientes con bacteriemia en los que no sepudo localizar el foco séptico primario, quienes se presentaron como FOD. Ambos casos serecogen en el conteo total de casos reflejados enlos resultados. El hemocultivo permitió ademásaislar el germen bacteriano causal de un paciente con absceso renal por Estafilococoaureus y en un absceso perineal de un ancianoproducido por Pseudomona aeruginosa.

Los casos diagnosticados con tuberculosis (TB)fueron cuatro, enfermedad que ocupó el

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segundo lugar en frecuencia dentro de lase t i o l o g í a s i n f e c c i o s a s . D o s c a s o scorrespondieron a TB pulmonar con esputosBAAR directos con codificación 0 reiteradamentey en los que hubo que esperar por los resultadosdel cultivo de muestras obtenidas por biopsia poraspiración con aguja fina pulmonar en un caso yel cultivo BAAR del lavado bronquial obtenido porbroncoscop ia en e l o t ro pac iente . E lmycobacterium tuberculoso es una bacteria decrecimiento lento y necesita seis semanas paracrecer en medio de cultivo y el test cutáneo detuberculina suele ser negativo en más del 50 %de los pacientes con FOD secundaria a TB.17,18

Los otros dos pacientes tenían TB ganglionar ysistémica. Uno se diagnosticó con sidaconcomitante y además VDRL positivo por lo cualse le trataron ambas infecciones y desapareció lafiebre, razón por la cual no fue incluido en la FODpor sida. El otro paciente falleció sin diagnósticodefinitivo, en la necropsia se comprobó quiénademás tenía una sepsis generalizada conneumonitis y miocarditis producida por ungermen gram negativo. El número de pacientesdiagnosticados guardó una proporción similar al encontrado en nuestro país por el estudioanterior de los Dres. Cruz y Rodríguez Silvaporque ellos describieron ocho casos dentro deuna serie de 105 pacientes.3 Realmente, la TBobtuvo este lugar por escaso margen conrespecto a los abscesos profundos y el sida yaque estas entidades clínicas tuvieron un conteofinal de tres casos cada una. En esta serie, la TBrepresentó el 11 % de los pacientes conenfermedades infecciosas en general y el 7 % de todas las causas de FOD. Otros estudiosincluyen a la TB como la primera causainfecciosa de FOD.3,5,7,11,12,18 En esta serie esto noocurrió así, lo cual atribuimos a una graneficiencia actual del programa de pesquisa ydiagnóstico precoz de TB y del sida, instauradoen la Atención Primaria de Salud a través de losconsultorios de Médicos de Familia y las Clínicasde Atención Primaria en nuestro país.19-21

De los tres pacientes diagnosticados conabscesos profundos uno requirió para diagnósticodefinitivo una lumbotomía diagnóstica yterapéutica, tratándose de un absceso renal conhemocultivos positivos a Estafilococo aureus.Otro caso fue un absceso perineal y el último unabsceso hepático amebiano profundo que habíapresentado fiebre por tres meses y fue ingresadopreviamente en otro centro donde se le habíarealizado entre otros estudios una laparoscopia y dos biopsias hepáticas. Este caso generó granincertidumbre por contradicciones en hallazgos

imagenológicos con tres ul trasonidosabdominales y una TAC de hígado, por lo cual sedecidió finalmente la realización de unalaparotomía diagnóstica la cual tampoco arrojónuevas pistas al diagnóstico. Su evoluciónposquirúrgica fue sin complicaciones y semantuvo el estudio insistiendo en la patologíahepática y finalmente un nuevo US hepático diola luz sobre la posibilidad de absceso hepáticoprofundo. Se hizo un drenaje percutáneo yestudios en busca de ameba histolítica quefueron positivos. Se impuso tratamiento conmetronidazol y fue curado. La laparotomíaexploradora como parte del estudio de la FOD, esuna decisión que acarrea mucha controversia enla discusión con nuestros colegas cirujanosconcerniente a si dicha intervención tan agresivatiene lógica. Múltiples estudios la apoyan comouna herramienta más en el diagnóstico del origende la FOD1,2,22 y su rendimiento varía en lasdiferentes series entre un 60-87 % de positividad.El estudio original de Larson y Petersdorf tieneuna recomendación al respecto que se refiere arealizar laparotomía en los casos donde los datosdel estudio clínico del paciente orienten a unórgano o estructura en específico, clave para eldiagnóstico y que no sea accesible por losmedios diagnósticos disponibles en el momento.Los autores de esta investigación estánplenamente de acuerdo con este precepto y eneste estudio se aplicó correctamente estaconducta aunque desgraciadamente no se hizodiagnóstico en el paciente con el abscesoamebiano hepático. También se aplicó esteprocedimiento para el diagnóstico por biopsia deun paciente con adenopatías profundasintra-abdominales, en quién, con dos BAAF de lasmismas, no se logró confirmar el diagnósticodefinitivo, el cual fue finalmente un linfoma deHodgkin. La literatura revisada22,23 no recogepráct icamente n inguna compl icac iónposquirúrgica de importancia de los casossometidos a laparotomía y esto se comportó asíen el estudio que exponemos.

Dentro de las sepsis , los dos casos desalmonelosis se confirmaron mediantemedulocultivo. Cuando esta enfermedad sepresenta en forma de FOD suele ser dediagnóstico muy difícil. Ambos casos eran deáreas rurales que ingerían agua de pozo sintratamiento alguno. Cursaron con anemia, unocon constipación y otro con diarreas. Losmúltiples estudios de imagen negativosdecidieron conducta de medulograma ymedulocultivo quién al final confirmó eldiagnóstico. La utilidad del medulocultivo se

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demostró con estos casos y así se recoge en laliteratura revisada aunque con un porcentajemenor de positividad pero a su vez con muestrasque incluyeron más pacientes que en esta serie.22,24

Las sepsis por virus se diagnosticaron medianteserologías respectivas para cada tipo deenfermedad viral en específica: Western Blotpara diagnóstico de sida(en los tres casos de sidase descartó fiebre por alguna enfermedadoportunista), serología para virus de Epstein-Barren el caso de la mononucleosis infecciosa yserología para citomegalovirus (CMV). Estos últimos cuatro casos cursaron con fiebre,esplenomegalia no significativa, linfocitosisperiférica y poca o ninguna toma del estadogeneral. El caso con hepatitis viral B, se trató deu n a m u j e r c o n m a n i f e s t a c i o n e s d eautoinmunidad como urticaria, artritis periféricay fiebre. En general, los pacientes con sepsisviral cursaron con buen estado general exceptola paciente con hepatitis B. Sabemos que ennuestro medio todos los estudios virológicosdemoran en cuanto al resultado, lo que retrasa eldiagnóstico. Todos estos casos evolucionaronbien excepto uno de los casos de sida quer e i n g r e s ó s e i s m e s e s d e s p u é s c o nbronconeumonía hemorrágica por histoplasmosispulmonar y falleció.

Los dos casos con enfermedades parasitarias sediagnosticaron con laparoscopia diagnóstica,estudio complementario que muestra una altaeficiencia diagnóstica cuando se indicarazonadamente.22

En el orden de frecuencia de la etiología de laFOD en esta serie de 52 pacientes, la segundacausa general recayó sobre las enfermedadestumorales y dentro de este gran grupo, lasneoplasias hematológicas ocupan la mayor partede los casos. Este último hallazgo se correspondecon la literatura mundial dedicada a estesíndrome y con los dos estudios realizados ennuestro país. Por otro lado, la mayor parte de losestudios de series de paciente con FOD tambiénubican las neoplasias en el segundo lugar de lasentidades que la provocan. De las nueveneoplasias diagnosticadas, siete fueron de origenhematopoyético y dos fueron neoplasias delpulmón. A su vez, del total de cáncereshematopoyéticos, cuatro se correspondieron conlinfoma no Hodgkin (LNH) y todos se presentaroncon infiltración visceral primariamente, lo cualexp l i ca l a d i f i cu l t ad que hubo pa radiagnosticarlos ya que necesitaron en general,biopsia hepática para confirmar dos casos, BAAF

de pulmón para otro caso y biopsia intestinal yde ganglios mesentéricos en otro caso quedebutó con fiebre prolongada y evolutivamentepresentó un síndrome oclusivo intestinal. Estepredominio de LNH se observó también en elestudio de Larson y Petersdorf y en otra serie deFOD publicada por Murray et al.25 Cuando lapresentación del linfoma es extraganglionar larealización del diagnóstico se retrasa porque elestudio se dirige primero hacia la búsqueda delórgano o sistema involucrado y luego serequieren técnicas invasivas que incluyan biopsiapara confirmar el diagnóstico. A veces, en estospacientes la fiebre pasa a ser el síntoma cardinaly aunque la misma suele ser más frecuente enlos linfomas Hodgkin (LH) que en los LNH, sepresenta en ambas enfermedades. Por otro ladoel LH se inicia en un 90 % de los casos en losganglios linfáticos y en un 10 % fuera de ellos,mientras que el LNH se inicia en un 75 % eng a n g l i o s y u n 2 5 % e n r e g i o n e sextraganglionares.26,27 Cuando el inicio esganglionar, el diagnóstico suele ser más rápidoporque los ganglios periféricos son fácilmenteaccesibles para realizarles BAAF y biopsia. Sinembargo cuando el compromiso primario esvisceral el diagnóstico se retrasa. Losinvestigadores de este trabajo consideranfirmemente que lo antes expuesto es la razón delporqué en esta serie hubo una predominancia ocasi exclusividad de los LNH en los casosdiagnosticados como linfomas. En el estudio deCruz y Rodríguez Silva predominaron losdiagnósticos de LH sobre LNH. Los casos de laLLC (leucosis linfoide crónica) y LMA cursaroninicialmente sin blastos en periferia lo cual estádescrito en la literatura revisada,3 de ahí ladificultad para el diagnóstico definitivo. Enambos casos la biopsia medular confirmó eldiagnóstico. De los casos con tumor de pulmónuno se presentó con fiebre crónica y artritis derodilla izquierda de dos meses de evolucióninterpretados como mani festac ionesparaneoplásicas puesto que fue extirpado eltumor y estos signos remitieron completamente.

La tercera causa general de fiebre en elpresente estudio fueron las enfermedadesinflamatorias crónicas no infecciosas de etiologíainmune, aunque con so lo t res casos .Curiosamente los tres pacientes eran del sexomasculino pero también nuestra serie tienepocos casos del sexo femenino, sexo dondepredominan las enfermedades inflamatoriascrónicas de etiología inmune. Es probable queesta sea la razón del porqué fue dif íc i ldiagnosticar estos pacientes y también de

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porqué hubo pocos casos de enfermedadesautoinmunes. No obstante, este resultadocoincide con otros estudios reportados de FOD,donde estas enfermedades ocupan el tercerescaño dentro de las causas del síndrome,incluyendo los dos estudios publicados en Cuba.3,4,7,11,12

Por último, solo hubo dos casos que quedaronsin diagnóstico (4 % del total) pero en los que laf iebre desapareció espontáneamenteaproximadamente a los 15 días de ingreso.Ambos casos fueron seguidos por consultaexterna y tuvieron buena evolución sin recidivade la fiebre. Casi todas las series de FODreportadas muestran un mayor número de casosque no se diagnosticaron, con porcentajes queoscilan entre el 12-30 %. La única serie de casosrevisada por los autores de este estudio, con unporciento de casos no diagnosticados quecoincidió este, fue el de Roca Campañá et al.Atribuimos esta eficacia diagnóstica a unaaplicación exhaustiva de la metodologíadiagnóstica descrita.

Del total de 52 casos, fallecieron ocho pacientes,lo que correspondió con una mortalidad de un15,6 %. Los fallecidos fueron: dos casos conendocarditis infecciosa que murieron porembolismo cerebral, dos casos con linfoma noHodgkin de alto grado de malignidad y granextensión tumoral al momento del diagnóstico(esta mortalidad del LNH se correspondió con laencontrada por Petersdorf en esta enfermedad),un caso ya mencionado de sida e histoplasmosispulmonar, el caso de la TB sistémica asociada asepsis generalizada por gram negativos y losdos casos diagnosticados con tumor de pulmón,uno de los cuales falleció durante el ingresoinicial y otro un año después de ser intervenidoquirúrgicamente quién falleció por insuficienciarespiratoria. No obstante, la mortalidad duranteel proceso de estudio de la FOD y sin diagnósticopreciso aún, fue mínima porque solo ocurrió enun caso. Estos resultados son similares aestudios previos.

Se puede concluir que en esta investigación selogró precisar que las categorías diagnósticasmás frecuentes de FOD son las infeccionesseguidas por las neoplasias y las enfermedadesinflamatorias crónicas no infecciosas de origeninmune. Dentro de las infecciones el mayornúmero de casos correspondió a las sepsisbacterianas, fundamentalmente la endocarditisinfecciosa. Es válido destacar que la tuberculosiscontinua siendo una causa frecuente de FOD en

nuestro país, sin embargo con una proporciónmuy inferior al resto del mundo, lo cual es unaprueba fehaciente de los resultados positivosalcanzados por nuestro Sistema Nacional deSalud en la lucha contra la TB, mediante elPrograma Nacional de Control de la Tuberculosis.Las neoplasias constituyeron la segundacategoría causal de FOD y dentro de ellas lashematológicas, encabezadas por el linfoma noHodgkin, hallazgo que concuerda con la mayoríade los estudios revisados. A pesar de presentarun escaso número de casos las enfermedadesinflamatorias no infecciosas sucedieron a lasneoplasias como causas de FOD, no entrando encontradicción con los estudios foráneos y losrealizados en Cuba hasta el momento actual.

La metodología diagnóstica empleada para elestudio de los pacientes corroboró su efectividady éxito para el diagnóstico definitivo y certero decausas de FOD. Basamos esto, en el bajoporcentaje de casos sin diagnóstico etiológico enel presente estudio. Entre los exámenescomplementarios que fueron muy útiles en elesclarecimiento de las causas de FOD, seencuentran el hemocultivo, el medulograma conmedulocultivo, la laparoscopia diagnóstica y lasbiopsias y citologías. Recomendamos emplear unmétodo diagnóstico similar, adaptado a lascondiciones de cada hospital, en el estudio depacientes con FOD y en trabajos futuros acercade este síndrome.

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