“Reflexionando sobre cronicidad;hacia un nuevo modelo”

“Una visión desde Medicina Interna”

Dr. José VELILLA MARCOJefe de Servicio de Medicina Interna

Hospital Universitario”MIGUEL SERVET”. Zaragoza

Jornada sobre Atención a la Cronicidad y nuevo Espa cio Socio-SanitarioZaragoza, CIBA, 15 abril 2015

Impacto de la cronicidaden la Hospitalización

Servicio de Medicina Interna

2.076

4.392Nº Total Ingresos + 7,9 % / a+ 7,9 % / a+ 7,9 % / a+ 7,9 % / aññññoooo

15,0

14,0

13,0

12,0

11,0

10,0

9,0

14,20

Estancia Media ---- 0,31 d0,31 d0,31 d0,31 díííías / aas / aas / aas / aññññoooo

Estancias Totales + 3,35 % / a+ 3,35 % / a+ 3,35 % / a+ 3,35 % / aññññoooo

Servicio de Medicina Interna

2.076

4.392Nº Total Ingresos + 7,9 % / a+ 7,9 % / a+ 7,9 % / a+ 7,9 % / aññññoooo

Estancias Totales + 3,35 % / a+ 3,35 % / a+ 3,35 % / a+ 3,35 % / aññññoooo

* Situación Funcional

* Comorbilidad y Complicaciones

Comorbilidad según el CMBD 2009 2010 2011 2012 % Aum.

Total Ingresos 3.335 3.536 3.509 3.808 + 14,2

Pac con entidades clínicas(*) 944 1036 1000 1009 + 6,92 Pac sin comorbilidad * 464 477 418 453 - 2,3 Pac con Comorbilidad Simple 784 810 783 918 + 17,1 Pac con Comorbilidad Mayor 1144 1213 1309 1428 + 24,8

SITUACIÓN FUNCIONAL 2009 2010 2011 2012 % AUM.

Total Ingresos 3.335 3.536 3.509 3.808 + 14,2

% autónomos (Barthel 76-100) 62,0 56,1 52,3 51,1 - 17,6

% apoyo informal (Barthel 51-75) 14,1 16,8 16,7 18,1 + 28,4

% dependientes(Barthel 26-50) 21,5 24,9 29,0 28,6 + 33,0

% alta dependencia (Barthel 0-25) 2,3 2,2 2,0 2,2 - 4,3

% institucionalizados al ingreso 10,7 11,9 11,1 11,8 + 10,3

% institucionalizados al alta 14,2 17,5 18,0 16,6 + 16,9

Servicio de Medicina Interna

* Situación Funcional

* Comorbilidad y Complicaciones

Comorbilidad según el CMBD 2009 2010 2011 2012 % Aum.

Total Ingresos 3.335 3.536 3.509 3.808 + 14,2

Pac con entidades clínicas(*) 944 1036 1000 1009 + 6,92 Pac sin comorbilidad * 464 477 418 453 - 2,3 Pac con Comorbilidad Simple 784 810 783 918 + 17,1 Pac con Comorbilidad Mayor 1144 1213 1309 1428 + 24,8

SITUACIÓN FUNCIONAL 2009 2010 2011 2012 % AUM.

Total Ingresos 3.335 3.536 3.509 3.808 + 14,2

% autónomos (Barthel 76-100) 62,0 56,1 52,3 51,1 - 17,6

% apoyo informal (Barthel 51-75) 14,1 16,8 16,7 18,1 + 28,4

% dependientes(Barthel 26-50) 21,5 24,9 29,0 28,6 + 33,0

% alta dependencia (Barthel 0-25) 2,3 2,2 2,0 2,2 - 4,3

% institucionalizados al ingreso 10,7 11,9 11,1 11,8 + 10,3

% institucionalizados al alta 14,2 17,5 18,0 16,6 + 16,9

Servicio de Medicina Interna

Comorbilidad Limitación Funcional

Incidencia Hospitalización

Gasto ($) Farmaceutico

Media fármacos prescritos

NO NO 4 % 316 2,7

NO SI 8 % 790 6,4

2 ó más NO 15% 2.141 19,4

2 ó más SI 28% 4.865 23,5

Fried et al 2004

x 2x 4-6

Determinantes del Gasto Sanitario

Comorbilidad vs dependencia

Servicio de Medicina Interna

2.076

4.392Nº Total Ingresos + 7,9 % / a+ 7,9 % / a+ 7,9 % / a+ 7,9 % / aññññoooo

71,3

+ 0,63 a. / a+ 0,63 a. / a+ 0,63 a. / a+ 0,63 a. / aññññooooEdad Media

79,7

Ingresos > 70 años HUMS 2009Estancia Media VS Edad y Pluripatología

Ingresos > 70 años HUMS 2009Pluripatología y Estancia Media por Servicios

Cronicidad

Cuidados . ….Paliativos

Apoyo a ServiciosQuirúrgicos

CrónicosReagudizados

. Comorbilidad. Complicaciones

Multi-organicidadComplejidad

NUEVOS CAMPOS DEACTUACION

CARTERA DE SERVICIOCLASICA

Urgencias

Enfermedades MultiSistémicas

Pacientesno diagnosticados

PatologíasInfecciosas

Enfermedadesprevalentes

COORDINACIONASISTENCIAL

Medicina Interna HUMS. Cartera de Servicios

Asociación de Patologías Crónicas

A medida que aumenta el número de enfermedades crónicas , el coste para el Sistema Sanitario se dispara ….

Fuente: Base de datos Estratificación. Sistema Sanitario del País Vasco (2011)

Pluripatología y Gasto Sanitario

Consume 47 veces más que un paciente no crónico

La M.I. y la Gestión de PCC

Estratificación de Pacientes crónicos

Gestión de Casos tras alta hospitalariaAtención Compartida MI-AP

¿ Comorbilidad ó Pluripatología?

Modificado de Valderas JM, Starfield B, et al. et al 2009

Circunstancias individuales no relacionadas con la saludComplejidad del paciente

Recursos-Integración Familiar/Económica/SocialEtnia /Cultura+Circunstancias individuales relacionadas con la salud

Sexo Edad Fragilidad

Carga de morbilidad

Severidad Dependencia+

Enferm. 1 Enferm. n

Multimorbilidad (Pluripatología)

Suma de enfermedades e interacciones mutuas+

Enferm. 1

Comorbilidad

Enfermedad 1(índice)

Enfermedad n

Paciente Crónico Complejo

Estratificación de Pacientes CrónicosModelo Kaiser permanente

La atención a los pacientes crónicos es manifiestam ente mejorable y debería centrarse en facilitar el acceso y el “movimiento” a los pacientes y a sus familiares, ofrecer

los cuidados necesarios en el lugar y por los profesionales adecuados y facilitar la continuidad y la

longitudinalidad en la atención

Flujos Asistenciales del PCC

PRIMARIA

ESPECIALIZADA

PRIMARIA

URGENCIAS

Evaluación Periódica

de Estabilidad

Hospitalización

Flujo actual del paciente no PPFlujo actual del paciente no PP

Flujo actual del paciente PPFlujo actual del paciente PP

PRIMARIA

ESPECIALIZADA 1

PRIMARIA

URGENCIAS

ESPECIALIZADA 2

ESPECIALIZADA 3

ESPECIALIZADA 4

URGENCIAS

ESPECIALIZADA 5

ESPECIALIZADA 6

Hospitalización

Hospitalización

Hospitalización

Hospitalización

Hospitalización

Hospitalización

HospitalizaciónHospitalización

URGENCIAS

URGENCIAS

• Los programas de Gestión de Enfermedad no son coste-efectivos en los Pacientes Crónicos Complejos .

• Es necesaria una mayor integración del sistema, compartiendo recursos o desarrollando modelos integrados (gestión de casos / gestión compartida )

Hofmarcher M, Oxley H, Rusticelli E. OECD Health Working Paper No. 30. OECD, 2007.

Estudio OCDE 2007 Continuidad asistencial

Reingresos / año 2009 2010 2011 2012 2013 % AUM

Total Ingresos 3.335 3.536 3.509 3.808 4.160 + 24,7

Reingresos < 30 días 349 388 416 453 502 + 43,8

% reingresos < 30d 10,5 11,0 11,9 11,9 12,1 + 15,2

Estratificación de Pacientes CrónicosModelo Kaiser permanente

PacientesPluripatológicos

y/o Reingresadores

Jesús Medina, Társila Ferro. Intervenciones ajustadas a las necesidades del paciente en “El Hospital y la Unidad en la Red Asistencial”. I Master de Gestión Univ. Murcia 2013

Intervenciones ajustadas a las necesidades del paciente

Análisis de Estudios de Gestión de Casos

Care management of patients with complex health care needsTHE ROBERT WOOD JOHNSON FOUNDATION | RESEARCH SYNTHESIS REPORT NO. 19, 2009

Claves para el éxitoSelección de pacientes durante hospitalización / Ex istencia de CuidadoresEquipos multidisciplinares / Profesionales experime ntados proactivosSeguimiento activo telefónico / Visitas domiciliari as puntuales

I. Compromiso con la organizaciónII. Actividad Asistencial. Propuestas de MejoraIII. Coordinación con Servicios, Estamentos y A.P.IV. Eficiencia y Racionalización del GastoV. Actividad Formativa, Docente e Investigadora

UNIDAD DE GESTION DE CASOS

Estudio, oferta y aceptación del programa Gestión y Programación de citaciones Gestión de Recursos asistenciales y socio-sanitario intra y extrahospitalarios Seguimiento proactivo telefónico/ telemático Coordinación con AP/AE y control de actividad

CONSULTA DE ALTA RESOLUCION (Médica y de Enfermería)

Revisiones programadas Resolución urgencias/a demanda de paciente/cuidados/AP Seguimiento pacientes: Decisiones operativas Valoración Integral de Pacientes Complejos Prevención y detección precoz de complicaciones.

UNIDAD DE DIA (Area de Hospitalizacion Temporal: 8- 15 h.

Técnicas Diagnósticas: Pleuro/Paracentesis, Exploraciones Especiales Técnicas Terapéuticas y Mixtas: UPP, Nutrición Enteral /Ferroterapia IV/ Atb Pruebas Complementarias Intervención Multidisciplinar Programada

Estructura Organizativa y actividades de la UCAMI UCAMI. Flujos asistenciales propuestos

ACCION CONCRETA Nº 3: Promover el Diseño e Implanta ción de la UCAMI (UNIDAD DE CONTINUIDAD ASISTENCIAL DEL SERVICIO DE MI) para pacientes con PLURIPATOLOGÍAS CRÓNICAS Y RIESGO ELEVADO DE REINGR ESO OBJETIVOS Línea estratégica del SALUD Recursos Indicadores

Seguimiento proactivo de pacientes. Intervenciones precoces ante riesgo de desestabilización de enfermedades Facilitar accesibilidad a recursos Promover la implicación de AP

1.1. Respuesta específica a la PP y cronicidad. A, I 1.5. Priorizar respuesta a necesidades más prevalentes 5.1. Realizar un nuevo enfoque de atención al paciente crónico y PP: E, I

1 FEA a tiempo parcial , 1 DUE 1 Trabajador social Formación en Gestión de Caso

Índice de reingresos y de frecuentación de Urgencias Encuestas de satisfacción Tasa de Colaboraciones compartidas con AP

Hospitalización

Proyecto Técnico deGestión de Calidad

Internista deReferencia 1

E.A.P.Centro de Salud 1

Internista deReferencia 2

E.A.P.Centro de Salud 2

Internista deReferencia 3

E.A.P.Centro de Salud 3

Enfermera Gestora de Casos

COORDINADOR

Coordinación y ContinuidadAsistencial MI-AP

Colaboración MI-AP

Plan de

AsistenciaCompartida

Enfermera de enlace

EQUIPO

MULTIDISCIPLINAR

EQUIPO

MULTIDISCIPLINAR

Guías de actua-

ción, Protocolos

comunes,Segui-

miento compar-

tido, Apoyo

multidisciplinar

Médico deFamilia

EnfermeraPrimaria

EnfermeraHospital

InternistaConsultor

Internista dereferencia

Médico deFamilia

Enfermerade Hospital

Enfermerade Primaria

Plan de

AsistenciaCompartida

Enfermera de enlaceEnfermera de enlace

EQUIPO

MULTIDISCIPLINAR

EQUIPO

MULTIDISCIPLINAR

Guías de actua-

ción, Protocolos

comunes,Segui-

miento compar-

tido, Apoyo

multidisciplinar

Guías de actua-

ción, Protocolos

comunes,Segui-

miento compar-

tido, Apoyo

multidisciplinar

Médico deFamilia

EnfermeraPrimaria

EnfermeraHospital

InternistaConsultor

Internista dereferencia

Internista dereferencia

Médico deFamilia

Médico deFamilia

Enfermerade HospitalEnfermerade Hospital

Enfermerade PrimariaEnfermerade Primaria

Coordinación y ContinuidadAsistencial MI-AP

Plan de asistencia compartida de PCC y/o Pluripatológicos

Consulta de Atención Primaria

Hospitalización / Consulta de M.I.

Medicina de Familia / Enfermería de FamiliaEnfermería de enlace / Farmacia /Trabajo Social

Medicina Interna / Enfermería hospitalariaEnfermería de enlace / Farmacia / Trabajo Social

Identificación de

Pac. Crónicos Complejos

y/o Pluripatológicos

Activación del

Plan de Asistencia

Compartida

MUTUO ACUERDOTras ingreso hospitalario

Más de dos Consultas aEspecialidades Médicas

Más de dos Consultas enUrgencias Hospitalariasen los últimos 3 meses

Gestión en elHospital

Gestión en laComunidad

Plan de asistencia compartida de PCC y/o Pluripatológicos

Diagrama de Gestión de Casos

Validación por Médico de FamiliaRetirada de la

Gestión de Casos

DESCOMPENSACIONInternista hospitalariode referencia:- Consultor del equipo- Ingreso hospitalario- Plan terapéutico- Enfermería de enlace- Informe de Alta

Enfermería hospitalaria y Gestora de casos(en ingresos y al alta hospitalaria):- Coordinación de niveles asistenciales y sociales- Planificación del alta- Informe de continuidad de cuidados

Farmacia hospitalaria:- Conciliación de la medicación

Médico de Familia:- Valoración integral- Seguimiento del paciente- Optimización terapéutica

Consultas no presencialesy Reuniones de Casos

Enfermería de AP y Gestora de casos(hasta consecución de objetivos):- Evaluación y plan de cuidados (cada visita)- Educación de autocuidados- Adherencia al tratamiento- Seguimiento coordinado según necesidades- Función de coaching para paciente y cuidador

Trabajo Social:- Necesidades sociales

SI

NORecursos

comunitarios

PLANINTEGRAL

Identificación de pacientesen Gestión de Casos

Plan de asistencia compartida de PCC y/o Pluripatológicos

Aspectos clave del modelo

1) Potenciar el papel proactivo de enfermería en ambos niveles (Hospital y Comunitario)2) Establecer un Sistema común de identificación de Pacientes Crónicos Complejos y Pluripatológicos 3) Ofertar Consultas de Alta Resolución y actividades de Hospital de Día directamente a AP.4) Promover y potenciar el papel del Cuidador Principal facilitando su formación y apoyo asistencial

Aspectos clave del modelo

1) Potenciar el papel proactivo de enfermería en ambos niveles (Hospital y Comunitario)2) Establecer un Sistema común de identificación de Pacientes Crónicos Complejos y Pluripatológicos 3) Ofertar Consultas de Alta Resolución y actividades de Hospital de Día directamente a AP.4) Promover y potenciar el papel del Cuidador Principal facilitando su formación y apoyo asistencial

50% disminución reingresos

Aumento de la Calidad percibida

Sin cambios en la mortalidad

Abordaje Asistencial de PCCVisión desde Medicina Interna

• Atención INTEGRAL e INTEGRADA

• EQUIPO MULTIDISCIPLINAR– Liderazgo compartido con AP– Los internistas, el perfil idóneo– Estratificación y Protocolos comunes– Profesionales Proactivos implicados

COMPLEJO, no imposibleCambio cultural: aprender y desaprender

COMPLEJO, no imposibleCambio cultural: aprender y desaprender

Trabajandojuntos

Abordaje Asistencial de PCCVisión desde Medicina Interna

Salud:Salud:Estado de bienestar

físico, psíquico y

social.(OMS)

¿“Salud” sin enfermedad?

Sólo 10-20% población mundial está “sana”

¿“Salud” con enfermedad?Pacientes crónicos, dependientes, complejos

SI: con “Salud diferente” o “diferenciada”

Vivir bien conenfermedades crónicas

FIN