REFLUJO

VESICOUERETERAL

Dra. Bernardita Troncoso

Cirujano Infantil – Universidad Andrés Bello

DEFINICIÓN

Paso retrógrado de

orina desde la vejiga

hacia cualquier nivel del

tracto urinario superior:

uréteres, sistemas

colectores y riñones.

EPIDEMIOLOGÍA

Prevalencia en la población pediátrica: 0.5% a 2%.

0.4% a 1.8% de los niños sin historia de ITU

Incidencia en pacientes con ITU: 30% a 50%.

Prevalencia disminuye con la edad

Mayoría casos se presenta en el primer año de vida

50% pacientes son menores de 3 años

4 veces más frecuente en mujeres

Excepto en recién nacidos.

EPIDEMIOLOGÍA

Tendencia familiar:

Hermano afectado: 30 – 35% prevalencia (hasta 50% hermanos

menores de 1 año)

Padres afectados: 66% prevalencia (principalmente si es la

madre)

Incidencia en pacientes con ITU: 30% a 50%.

Más frecuente en personas de raza blanca

Transmisión genética ligada al cromosoma X

EPIDEMIOLOGÍA

30 – 40% presenta cicatrices renales en la 1º

evaluación

10 – 20% de los pacientes con RVU y cicatrices

renales desarrollará HTA

12 – 20% de las IRC en edad pediátrica se

deben a Nefropatía por RVU

FISIOLOGÍA NORMALUNIÓN UV CON DISPOSITIVO ANTI-REFLUJO

PREVIENE APARICIÓN RVU

Uréter entra a la vejiga en un trayecto oblicuo

intramural y luego submucoso para

desembocar en el ángulo del trígono.

A nivel del hiato ureteral, las fibras del detrusor

se fijan a la adventicia del uréter amarrándolo

a la entrada a la vejiga de manera laxa.

El detrusor ofrece al uréter intravesical un

sostén posterior sólido y fijo.

FISIOLOGÍA NORMAL

LLENADO VESICAL

Presión intravesical no aumenta casi nada

Vaciamiento ureteral se efectúa por una presión ureteral superior a la de la

vejiga

MICCIÓN

Contracción activa del trígono desciende el meato y lo coloca contra la

pared muscular

Hiato ureteral se cierra por contracción del detrusor y el trígono

Presión intravesical comprime el uréter submucoso.

UNIÓN URETEROVESICAL NORMAL

Curso intramural oblicuo

Túnel submucoso de longitud apropiado

Soporte adecuado del detrusor

Meato ureteral en el trígono vesical, de configuración normal

Musculatura ureteral extendida hasta el trígono

Integración funcional del uréter y el trígono

Inervación autonómica normal, a través de fibras colinérgicas

y no adrenérgicas

FISIOLOGÍA NORMAL

Según Paquin, la relación normal

entre la longitud del uréter

intravesical y su diámetro debe

ser 4 a 5 por 1.

La longitud del trayecto

submucoso del uréter crece con

la edad, triplicándose entre el

nacimiento y los 12 años.

ETIOPATOGENIA

Cualquier cambio en la posición y forma del uréter en su

trayecto intravesical altera el mecanismo antirreflujo.

Uréter intramural corto

Deficiencia muscular del trígono y uréter distal

Desplazamiento lateral del meato ureteral, con

configuración anormal

Ectopia lateral del brote ureteral, que lleva a una

diferenciación renal anormal

Uréter intramural corto

Deficiencia muscular

Desplazamiento lateral del

meato

Ectopia lateral del brote

ureteral

FACTORES GENÉTICOS

Presencia de polimorfismos genéticos en el

Cromosoma X, como el gen AT2

Presentes en el 72% de la población con MF renales

Polimorfismos en familias con RVU en los genes PAX2,

RET y el receptor de FGF2

Herencia autosómica dominante con penetrancia

incompleta y expresividad variable

CLASIFICACIÓN

PRIMARIO O IDIOPATICO

Anomalía congénita de la longitud de la unión VU, producida por una laxitud del

trígono, una deficiencia de las fibras musculares del uréter distal, o un trayecto

submucoso muy corto secundario a una ectopía del meato.

SECUNDARIO

Asociado a un problema obstructivo anatómico o funcional

VUP, Vejiga neurogénica, anomalías congénitas de la implantación UV

(ureterocele, uréter ectópico, divertículo Hutch, extrofia vesical), Sd. Prune Belly.

CLASIFICACIÓN

DE BAJA PRESIÓN O PASIVOS

Se produce durante el llenado

DE ALTA PRESIÓN O ACTIVOS

Se produce durante la micción

CLASIFICACIÓN: Grado de RVU

NORMAL

GRADO I

El contraste rellena únicamente el uréter, que no está dilatado.

GRADO II

El reflujo de orina alcanza el uréter y sistema colector superior. Sin dilatación de las cavidades.

GRADO III

El reflujo de orina alcanza la pelvis y los cálices renales. Leve a moderada dilatación del uréter y la pelvis.

GRADO IV

Tortuosidad del uréter con dilatación moderada de la pelvis y los cálices. Pérdida del ángulo del fórnix, eversión de los cálices y atrofia parenquimatosa.

GRADO V

Reflujo masivo, con gran tortuosidad del uréter, pelvis globulosa y pérdida total de la morfología de los cálices. Puede existir reflujo intrarrenal o impresión papilar del reflujo.

CLÍNICA

PRESENTACIÓN CLÍNICA VARIADA

Asintomático

Hidronefrosis diagnosticada por ecografía antenatal

ITU: forma de presentación más habitual

Screening familiar de pacientes con RVU

Estudio de otras malformaciones renales o extrarrenales.

En el 5% a 10% de los casos el RVU será detectado con ocasión del estudio de

otra patología urinaria, como hematuria, litiasis, enuresis, insuficiencia renal,

etc.

HISTORIA NATURAL

Tendencia natural de mejorar o resolverse con el tiempo.

Resolución o persistencia está relacionada directamente

con la localización y configuración de la Unión UV

Con el crecimiento, aumenta la longitud del túnel submucoso,

incrementando la relación de largo del túnel con el diámetro

ureteral, mejorando la condición refluyente

HISTORIA NATURAL

Se ha sugerido que la resolución espontánea del RVU

ocurre con mayor frecuencia durante los primeros años

después del diagnóstico y la tasa de resolución

permanece constante durante la niñez

30% al año

Aproximadamente 10 -15% por año.

DIAGNÓSTICO

UCG

Permite visualizar la vejiga en etapa de llene y vaciado, descartar la presencia de RVU y evaluar la uretra durante la micción.

También permite descartar MF vesicoureterales asociadas, en los casos de RVU secundario.

Para el diagnóstico de RVU, las placas más importantes son las miccionales y postmiccionales.

UCG

LLENE VESICAL INICIAL

LLENE VESICAL AVANZADO

FASE MICCIONAL

INICIAL

FASE MICCIONAL

INICIAL

UCG

Define la anatomía ureteral, vesical y uretral

Permite valorar el grado de reflujo

Se puede clasificar en RVU de alta o baja presión según el momento en que aparece

Se puede determinar si existe reflujo intrarrenal (generalmente en grados IV y V)

DIAGNÓSTICO

CISTOGRAFÍA ISOTÓPICA

Menor irradiación a las gónadas

Menor porcentaje de falsos negativos

Permite obtener imágenes continuas

CISTOGRAFÍA ISOTÓPICA

No da información anatómica de la vejiga ni de la uretra,

ni permite graduar el reflujo

Clasificación en

Leve (I)

Moderado (II)

Severo (III)

Ideal para la detección de RVU en familiares y

seguimiento evolutivo de los pacientes afectados.

CISTOGRAFÍA ISOTÓPICA

DIAGNÓSTICO

CISTOSCOPÍA

Permite observar la longitud del trayecto submucoso del uréter

5 mm en los recién nacidos

14 mm en los adultos.

Determina el aspecto del meato ureteral, la posición del orificio ureteral y la musculatura perimeatal

CISTOSCOPIA

DIAGNÓSTICO

CINTIGRAFÍA RENAL ESTÁTICA CON TC-99M DMSA

Determina:

Tamaño renal

Presencia de lesiones agudas del parénquima y/o cicatrices

Porcentaje de función renal relativa del riñón afectado.

Permite realizar el diagnóstico precoz de Nefropatía por RVU fuera de la fase aguda

Debe realizarse en todos los pacientes con reflujo en su evaluación inicial

DMSA

URODINAMIA

Pacientes con sospecha clínica o radiológica de una disfunción vesical

Síntomas asociados como poliaquiuria, urgencia miccional, escapes de orina o enuresis

Resistencia al tratamiento con quimioprofilaxis

Pacientes en los que se planea el tratamiento quirúrgico (reimplante ureteral).

DIAGNÓSTICO

La Ecografía es bastante limitada en lograr evaluar la Nefropatía por RVU, pero puede dar información adicional, en cuanto a otras condiciones asociadas.

La pielografía de eliminación, tendría la ventaja de poder mostrar el sistema colector, pero ha sido reemplazada por el DMSA.

TRATAMIENTO

Antibióticos

Cirugía

Endoscópico

TRATAMIENTO

CONSERVADOR

Médico

QUIRÚRGICO

Endoscópico

Laparoscópico

Cirugía abierta

TTO CONSERVADOR

Basado en 3 pilares fundamentales:

El RVU primario estéril, en ausencia de ITU, no provoca daño renal, excepto durante la vida IU.

Con el paso del tiempo, el RVU se resuelve espontáneamente en una elevada proporción de los pacientes.

No existen diferencias en cuanto a crecimiento renal, función renal y aparición de nuevas cicatrices entre manejo conservador y quirúrgico.

TTO CONSERVADOR

SIEMPRE EN < 1 AÑO

Consiste en:

Promover las evacuaciones frecuentes

Evitar la constipación

Asegurar una evacuación de baja presión

Quimioprofilaxis a bajas dosis a permanencia hasta la desaparición radiológica del RVU.

TTO CONSERVADOR

QUIMIOPROFILAXIS

Se acepta administrar la mitad de la dosis terapéutica antes de dormir.

Los agentes profilácticos ideales deben poseer: bajos niveles séricos, elevados niveles urinarios, mínimos efectos sobre la flora fecal, bajo costo y buena tolerancia.

ANTIBIÓTICOS

CEFADROXILO 15 mg/kg/día

NITROFURANTOÍNA 1 – 2 mg/kg/día

No recomendado en menores de 6 meses

TRIMETROPIN/SULFAMETOXAZOL 1 – 2 mg/kg/día

No debe ser utilizado en menores de 2 - 3 meses

TTO MÉDICO

DESVENTAJAS

Intolerancia digestiva

Aumento Resistencia bacteriana

Desequilibrio Flora Intestinal

PREOCUPACIÓN constante

TTO CONSERVADOR

La profilaxis se suspende una vez que el RVU ha desaparecido

Si persiste durante años, no existe acuerdo respecto a cuanto tiempo hay que mantenerla.

La mayoría de los autores considera que cómo mínimo debería ser mantenida mientras persiste el riesgo de cicatriz renal (hasta los 6 - 7 años de edad)

TTO QUIRÚRGICO

INDICACIONES:

ITU durante el tratamiento médico

Falta de adherencia al tratamiento

RVU grado V en niños mayores.

RVU persistente luego de 3 años de tratamiento

TTO QUIRÚRGICO

INDICACIONES:

RVU en grados menores con indicación quirúrgica contralateral

Formación de nuevas cicatrices renales

Falla renal progresiva

Cistoscopía: meato en forma de hoyo de Golf con túnel submucoso corto.

TTO QUIRÚRGICO

INDICACIONES ABSOLUTAS EN >1 AÑO

Reflujo asociado a divertículo ureteral >5mm

Obstrucción ureteral asociado a RVU (MOR)

Grandes megauréteres refluyentes en > 1 año

CIRUGÍA ABIERTA

BAJA TASA DE COMPLICACIONES

ALTA TASA DE ÉXITO

REALIZADA A EDADES MUY TEMPRANAS CONLLEVA ALTO RIESGO DE DAÑO SEVERO DE LA FUNCIÓN VESICAL

TÉCNICAS QUIRÚRGICAS

CIRUGÍA EXTRAVESICAL

Técnica de Lich - Gregoir

CIRUGIA INTRAVESICAL

Técnica de Politano – Leadebetter

Técnica de Cohen

Técnica de Gil - Vernet

TTO ENDOSCÓPICO

EL PRINCIPIO DE ESTE TRATAMIENTO SE BASA EN:

Crear un sólido soporte con resalte submeatal.

Elongación discreta del trayecto submucoso.

Provocar una resistencia real del uréter

TTO ENDOSCÓPICO

VENTAJAS

Procedimiento ambulatorio

Muy buena tasa de éxito (70%)

Escasas complicaciones

Elimina los controles seriados

Classic STING (O’Donnell & Puri,

1980)

“Volcano”

Hydrodistention Implantation Technique

(Kirsch, 2003)

“Mountain range”

COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO Qx

Sangramiento

Obstrucción o angulación de Catéter

Anuria

Ileo prolongado

Obstrucción ureteral

Reflujo y reflujo contralateral

RECOMENDACIONES ESPU

EDAD DEL PACIENTE

GRADO RVU - SEXO

MANEJO

< 1 año Conservador

1 – 5 años Grado I – III Conservador

Grado IV – V Corrección Qx

> 5 años Masculino Rara vez se indica Qx

Femenino Corrección Qx