Centro Medico Nacional Hospital 20 de Noviembre

Escuela Superior de Medicina

Maqueda González Claudia Vanessa

Grupo:6CM15

“SINDROME DE OBSTRUCCION DE VIAS URINARIAS Y SINDROME DE

REFLUJO VESICOURETRAL”

Obstrucción de vías urinarias

Definición

• La  obstrucción de las vías urinarias es un bloqueo que inhibe el flujo de orina por su ruta normal (las vías urinarias) que incluye los riñones, los uréteres, la vejiga y la uretra.

Generalidades• La obstrucción puede ser total o parcial

• Puede provocar lesión renal, cálculos renales e infección.

• Los síntomas son, entre otros, dolor en el costado, disminución o aumento del flujo de orina y necesidad de orinar por la noche.

• Los síntomas ocurren con más frecuencia si la obstrucción es repentina y total.

• Las pruebas diagnósticas comprenden la inserción de una sonda uretral, la inserción de un tubo de observación (uretroscopio) en la uretra y pruebas de diagnóstico por la imagen.

• El tratamiento se basa en medidas para abrir una ruta bloqueada y tratar la causa de la obstrucción.

CAUSAS

• En niños: anomalías estructurales, por ejemplo, defectos congénitos como válvulas uretrales y otras constricciones que estrechan o bloquean el uréter o la uretra

• En adultos jóvenes: piedras o cálculos en el riñón o en otras partes de las vías urinarias

• En adultos mayores: hiperplasia benigna de próstata (HBP), cáncer de próstata, tumores y cálculos

OBSTRUCCIÓN URETEROVESICAL

• Es la condición obstructiva del uréter distal en la entrada con la vejiga, comúnmente llamado megauréter primario obstructivo.

• Este obstáculo se manifiesta por una terminación filiforme (denominada en cola de rábano) del extremo ureteral.

* No es hereditario * Puede estar asociado con agenesia renal, megacaliosis y urolitiasis.

EPIDEMIOLOGÍA:

• Más frecuente en niños que en niñas

Proporción 4:1

OBSTRUCCIÓN PIELOURETERAL:• Es una obstrucción al paso de orina desde la pelvis hacia el uréter proximal que produce

lesiones a nivel de la pelvis renal y del parénquima renal.

• Condicionan una hiperpresión y dificultad de vaciamiento piélica con mayor o menor dilatación de cálices, pelvis y atrofia del parénquima renal variable.

Es la causa mas común de hidronefrosis ( dilatación del sistema colector renal debida a dificultad para la eliminación de la orina, )

EPIDEMIOLOGÍA:

• Más frecuente en niños que en niñas

Proporción 2:1

ETIOLOGÍA:

• Intrínseca:La estenosis del uréter en la unión Pielo-ureteral se debe a la interrupción de la musculatura circular de la unión Pieloureteral o a una alteración de las fibras colágenas alrededor de las fibras musculares.

• Extrínseca:La causa mas común es un vaso aberrante (que no está en su lugar habitual) del polo inferior que cruza la unión pielo-ureteral anteriormente lo que produce una obstrucción mecánica.

FISIOPATOLOGÍA

OBSTRUCCIÓN PIELO-URETERAL predominio anormal de fibras ML circulares en la parte superior del uréter.= peristaltismo ureteral anormal obstrucción funcional del flujo de orina desde la pelvis renal hacia el uréter y conduce a hidronefrosis.

OBSTRUCCIÓN AGUDA

3ª fase (>5horas):

OBSTRUCCIÓN AGUDA

Funciones tubulares:

• 1. ↓ del tránsito tubular.• 2. + reabsorción .• 3. ↓ del volumen urinario.• 4.↑ de osmolaridad.• 5. Reducción de la concentración de sodio.

OBSTRUCCIÓN CRÓNICA

Nos encontramos con:

• ↓ del flujo sanguíneo renal.• Reducción del índice de filtración glomerular.• ↓ de la capacidad de concentración urinaria.• ↓ de la depuración de hidrogeniones.

CUADRO CLÍNICO• Las manifestaciones clínicas dependen de:

Localización de la obstrucción

Grado obstrucción (parcial/completa)

Duración obstrucción (aguda/crónica)

Ejemplos de lo anterior…

•  Cuando la obstrucción comienza rápidamente y se produce distensión de la vejiga, el uréter y/o el riñón suele causar dolor. Si el riñón está distendido, puede darse un cólico renal. El cólico renal cursa con dolor insoportable entre las costillas y la cadera en el lado afectado y aparece y desaparece cada pocos minutos. El dolor puede extenderse a un testículo o a la zona vaginal. La persona puede tener náuseas y vómitos.

• Las personas con infecciones del conducto urinario pueden tener pus en la orina, fiebre y molestias en la zona de la vejiga o de los riñones.

• Las personas con una obstrucción progresiva y lenta que causa hidronefrosis no presentan síntomas o bien experimentan solo crisis molestas de un dolor leve en el del lado afectado. 

DIAGNÓSTICO

Ultrasonido prenatal (18- 22 semanas) detecta la mayoría de los casos de hidronefrosis congénita

Ultrasonido postnatal 48 h después del nacimiento por inmadurez renal y oliguria funcional (cuando se detecta hidronefrosis en el prenatal) determina la posible causa de obstrucción y el nivel de la misma

Cistouretrograma miccional (CUGM) estudio de elección. Estudio radiológico de la vejiga cuando esta llena y mientras se vacía utilizando un medio de contraste.

DIAGNÓSTICO

Gammagrama renal con diurético detecta la severidad y significancia funcional de los problemas de transporte de orina. Es importante mantener hidratado al paciente durante el estudio.

Estudios urodinámicos evalúan la presión intraluminal, el flujo o ambos (sólo en casos de hidronefrosis avanzada cuando hay mala definición urográfica y en edad pediátrica). Prueba de Whitaker

Prueba de Whitaker

• Valora la presencia de obstrucción de la vía urinaria mediante la determinación de las presiones en la pelvis renal.

• Se considera que la prueba resulta positiva cuando la diferencia entre las presiones vesical y piélica es superior a 25 mmHg.

TRATAMIENTO

Manejo prenatal con seguimiento ultrasonográfico. No es recomendable la intervención intrauterina

Obstrucción de la unión uretero pélvidca (UUP)- en casos asintomáticos tx conservador.

En casos sintomáticos tx quirúrgico (pieloplastía)

Obstrucción vesicoureteral - en caso de que no haya reflujo vesicoureteral tx conservador y dosis bajas profilácticas de antibiótico para prevenir IVU.

Manejo quirúrgico no es tan recomendable por la resolución espontánea en el 85% de los casos.

REFLUJO VESICOURETRAL

RVU

ANATOMÍA DE LOS URÉTERES• Longitud: 25-30 cm.

• Capas: Mucosa, Muscular y Adventicia.

• Porciones: Abdominal, Pélvica y Vesical.

• Irrigación: ramas de A. Renales.

• Inervación: Plexos autónomos adyacentes.

• Capacidad: 400-500 c.c.

• Capas: mucosa, muscular y adventicia.

• Regiones del interior de la vejiga: ápex, cúpula, trígono y cuello vesical.

• Irrigación: A. vesicales superiores y inferiores, A. vaginales.

• Inervación:

simpática (T11, L2 o L3),

parasimpáticas (S2-S4)

ANATOMÍA DE LA VEJIGA

TRÍGONO VESICALLa mucosa vesical, los meatos ureterales y el cuello vesical (la unión con la uretra). Son los tres puntos que delimitan el trígono vesical, este tiene forma triangular y ocupa el área correspondiente a la pared posteroinferior de la vejiga.

QUE ES:• Es uno de los problemas urológicos más frecuentemente

diagnosticados en la infancia y se define como el paso retrógrado, contra corriente, de la orina de la vejiga al uréter. 

PATOGENIA

El mecanismo definitivo que causa el reflujo primario, es una corta longitud del uréter intravesical, pero los mecanismos genéticos y embriológicos que llevan a esto aún están sin dilucidar completamente.

Las dos estructuras comprometidas en la embriogénesis del RVU son:

• La yema ureteral, que es un brote del conducto mesonéfrico o de Wolff y

• El blastema metanéfrico que será el riñón definitivo.

El proceso de fusión de estas estructuras está genéticamente determinado.

• La yema ureteral y el blastema ejercen señales recíprocas mediadas por una cascada de genes facilitadores e inhibitorios, que dan inicio a la diferenciación adecuada de estas estructuras primordiales.

Tiene un patrón de herencia autosómico dominante EL antígeno HLA B12 constituye un marcador genético y estarían implicados los factores de trascripción de la familia PAX, o genes similares.

Mutaciones en el gen PAX 2 intervienen en la aparición del RVU y alteraciones del gen de la (ECA), constituyen un factor de riesgo de progresión de nefropatía de reflujo en estos pacientes

Duplicación Ureteral O. Ureteral Ectópico Ureterocele

ANOMALÍAS URETERALES

Edema de la pared Vesical por una Cistitis

Síndrome Eagle-Barret

Ciertos procedimientos operatorios pueden conducir reflujo vesicoureteral ya sea temporal o permanente, como:

Prostactectomia, Resección En cuña del cuello vesical posterior, Meatotomia Ureteral, Resección De Ureterocele, Contractura De Vejiga.

CAUSAS IATROGÉNICAS

Pielonefritis :

En presencia de reflujo vesicoureteral, las bacterias alcanzan el riñón y como el aparato urinario no se vacía en su totalidad, la infección es perpetua.

COMPLICACIONES

Hidronefrosis

La dilatación del uréter, de la pelvicilla renal y de los cálices suele observarse asociada con reflujo, algunas veces en grado extremo. La dilatación se produce por 3 razones:• Aumento de la carga de trabajo.• Elevada presión hidrostática• Musculatura Ureteral débil.

CLASIFICACION• La clasificación del RVU se fundamenta en la estratificación de la

magnitud del paso retrógrado de la orina de la vejiga al uréter y de la capacidad de alterar la estructura anatómica de la vía urinaria.

EPIDEMIOLOGIAPersonas en edad pediátrica a nivel poblacional se estima que es de entre un 1 y un 3%.

Pacientes diagnosticados de hidronefrosis prenatal (HNP), la prevalencia de RVU es del 16% de los casos.

En pacientes diagnosticados de ITU la prevalencia de RVU oscila entre un 18 y un 38%.

Incidencia familiar, el RVU se encuentra en el 27% de los hermanos y en el 35.7% de los hijos de los pacientes con RVU.

La prevalencia del RVU va disminuyendo con la edad con una tasa de resolución espontánea del 10-15% por año, a lo largo del crecimiento.

DIAGNOSTICO• Cistouretrografía miccional radiológica.

• Es el estudio radiológico básico en el estudio del RVU. Es requisito indispensable para realizarlo la presencia de orina estéril confirmada por Urocultivó.

• Se recomienda el uso de antibióticos de amplio espectro a dosis terapéuticas iniciando dos días antes del estudio y continuando hasta dos días después.

ECOGRAFÍA

• Todo paciente con RVU requiere la evaluación del tracto urinario superior. Aunque la ecografía no es un método seguro ni fiable para diagnosticar RVU, permite el diagnóstico precoz de malformaciones nefrourológicas (hidronefrosis, duplicidades) de forma directa e inocua al no emitir radiación ionizante

ESTUDIOS ISOTÓPICOS

• Permiten obtener datos como la función renal porcentual, imágenes dinámicas anatómicas del riñón y las vías urinarias, así como evaluar el número, tamaño y localización de las cicatrices renales si las hubiera.

• Los estudios isotópicos no miden el crecimiento renal con exactitud, y exponen al paciente a radiación aunque de escasa cuantía.

TRATAMIENTO

El objetivo del tratamiento es evitar la formación de cicatrices, la nefropatía por reflujo y sus consecuencias a largo plazo.

En el momento actual disponemos de tres opciones terapéuticas:

• Médica, farmacológico

• Quirúrgica

• Endoscópica.

TRATAMIENTO MÉDICO

El tratamiento médico consiste en la profilaxis antibiótica o quimioterapia a dosis bajas, diaria y prolongada para mantener la orina estéril hasta la resolución espontánea del RVU

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

Se basa en la reimplantación quirúrgica del uréter en la vejiga reconstruyendo el mecanismo antirreflujo al alargar el trayecto intramural del uréter (túnel submucoso).

Las desventajas de la cirugía estriban en que precisa hospitalización prolongada y algunos días de recuperación domiciliaria con el disconfort que supone.

TRATAMIENTO ENDOSCÓPICO

Se basa en la inyección paraureteral de material biocompatible creando un soporte bajo el uréter intravesical y alargando su trayecto para impedir el RVU.

Los resultados en la resolución del RVU son excelentes y después de miles de niños tratados no se ha demostrado migración patológica

Una vez iniciado el tratamiento médico deben realizarse controles clínicos y analíticos periódicos de los pacientes:

-Urocultivos trimestrales en ausencia de ITU, que detecten bacteriurias asintomáticas.

- Ecografía cada 6-12 meses, excepto si el curso clínico del paciente exigiera realizarla con mayor frecuencia (procesos intercurrentes, realización de ecografía por otras causas).

- Cistografía (CUMS o isotópica según autores) anualmente.

- Estudios isotópicos (DMSA) en los casos complicados, cada 6 meses si se demuestra nefropatía por reflujo y anualmente en el resto.