REQUERIMIENTO DE MOVILIDAD Y AUTORIZACIN DE VIAJE

REQUERIMIENTO DE MOVILIDAD Y AUTORIZACIN DE VIAJE

Dependencia solicitante:.................................................. N de Oficina FECHA DE SALIDALUGAR DE SALIDACANTIDAD DE PASAJEROS A TRANSPORTARDESTINOFECHA DE REGRESO(llegada ciudad Mza)

/ /2014Sitio Sitio / /2014

HORACalle NCalle NHORA

Barrio Barrio

DepartamentoDepartamento

MOTIVOS

PasajerosResponsable

Colocar en este sector el mail al cual se el informar el N de dominio y vehculo que lo retira:

(MUY IMPORTANTE) E-mail:

En caso de superar las cantidad de 4 (cuatro) pasajeros, adjuntar nmina, con Nombre y Numero de DNI., firmada por la Autoridad Tipo de Vehculo Minibus Cantidad de sitios a asistir Un sitio

Tipo de sitio Urban

Auto

Varios sitios

Rural

Camioneta

Cantidad de sitios

Z.DesfDepartamentos a asistir (en cada cuadro debe colocar el Departamento de la Provincia que visitar)

1 :3 -

2-4 -

Responsable del Viaje que declara conocere las RECOMENDACIONES DEL USUARIOContacto.............................................................N de Telfono del Of. ................................Celular.......................

Recomendaciones para el autorizante

Se solicita completar ntegramente el presente requerimiento.

El pedido se realizar con un mnimo de 72 hs. de antelacin.

Para el caso de desistir o modificar el pedido deber comunicarlo inmediatamente al Encargado de Movilidad (Claudio Viudez Tel.0261-155189369. En caso de modificar el horario para el mismo da el viaje estar supeditado a la disponibilidad de vehculo. Si se trata de distinto da se deber realizar un nuevo pedido.

...........................................

........................................................

Firma del solicitante Firma y sello

Responsable de la DependenciaFecha y hora de recepcin: ......../....../2012. ...............Hs.

Vehculo asignado: Proveedor: .......................................................... Patente: .......................................Recomendaciones para el usuario Deber abordar el vehculo a la hora y en el lugar solicitado.

El reloj se deber poner en funcionamiento al arribo del usuario.

Se considera hora de espera al tiempo que demande la gestin del usuario.

Est prohibido el desvo del vehculo por razones ajenas al servicio.

Deber seleccionar el recorrido que optimice el servicio.

Este formulario deber ser entregado al chofer al iniciar el viaje.

A la terminacin del viaje deber conformar el ticket con la firma del usuario y entregrselo al chofer

Adherir

duplicado de ticket

conformado por el usuario