rescate de la vía área difícil
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Facilitador: Dr. Teodomiro Molero
DIPLOMADOS UNIR. Todos los Derechos Reservados. Instituto Universitario de Tecnología "Readic" UNIR. Rif J-30001989-6 © 2007.
Rescate de la vía Área Difícil
2Todos los Derechos Reservados. Instituto Universitario de Tecnología "Readic" UNIR. Rif J-30001989-6 © 2007.
Aquella situación clínica en la cual un personal entrenado, tienedificultad para la intubación, la ventilación con mascarilla facial oambas. (ASA)
Vía Área Difícil
3Todos los Derechos Reservados. Instituto Universitario de Tecnología "Readic" UNIR. Rif J-30001989-6 © 2007.
Incapacidad para mantener una SatO2 >90% a pesar de administrarO2 al 100%.
Dificultad para ventilar con mascarilla facial:
4Todos los Derechos Reservados. Instituto Universitario de Tecnología "Readic" UNIR. Rif J-30001989-6 © 2007.
Cuando se necesitan
Intentos
Minutos
Intubación Difícil
5Todos los Derechos Reservados. Instituto Universitario de Tecnología "Readic" UNIR. Rif J-30001989-6 © 2007.
Se estima que la incidencia de V.A.D.
en Anestesiología oscila entre el 1 y el
4%.
En la Medicina de Urgencias la
incidencia va a ser mucho más alta.
Sobre todo si estamos ante un
politrauma con sospecha de lesión
cervical.
Es una urgencia vital que puede
suponer una lesión anóxica cerebral o la
muerte del paciente.
Incidencia de la VAD
6Todos los Derechos Reservados. Instituto Universitario de Tecnología "Readic" UNIR. Rif J-30001989-6 © 2007.
Implica la presencia en la tráquea de
un tubo con balón inflado.
Puede ser:
Tubo Orotraqueal
Tubo Nasotraqueal0
Intubación Endotraqueal
7Todos los Derechos Reservados. Instituto Universitario de Tecnología "Readic" UNIR. Rif J-30001989-6 © 2007.
Laringoscopio (mango, hoja, baterías, focos)
Hoja curva (Macintosh) Nº 3 ó 4
Hoja recta (Miller) Nº 2 ó 3
Materiales:
8Todos los Derechos Reservados. Instituto Universitario de Tecnología "Readic" UNIR. Rif J-30001989-6 © 2007.
Tubo:
Orotraqueal
( 8.0–8.5; 7.5-8.0)
Nasotraqueal
(Diámetro interno 0.5-1.0 menor)
Equipo de succión + Sonda de aspiración
faríngea y sonda de aspiración de tubo
endotraqueal ( 14; 12-14)
Materiales:
9Todos los Derechos Reservados. Instituto Universitario de Tecnología "Readic" UNIR. Rif J-30001989-6 © 2007.
•Dispositivo de bolsa-válvula-
mascarilla
•Estetoscopio
•Dispositivo de monitorización
colorimétrica de CO2
•Lubricante, Estilete maleable, Jeringa,
Guantes, Anestésico nasal (int.
nasotraqueal).
Materiales:
10Todos los Derechos Reservados. Instituto Universitario de Tecnología "Readic" UNIR. Rif J-30001989-6 © 2007.
•Buena ventilación y oxigenación.
Equipo de succión disponible.
•Verificar balón del tubo endotraqueal
y laringoscopio.
•Inmovilización manual de la cabeza
y cuello.
Técnica de Intubación Orotraqueal
11Todos los Derechos Reservados. Instituto Universitario de Tecnología "Readic" UNIR. Rif J-30001989-6 © 2007.
•El laringoscopio debe ser empuñado con
la mano izquierda.
•Insertar la hoja del laringoscopio a nivel
de la comisura labial derecha del paciente,
desplazando la lengua hacia la izquierda
en dirección a la línea media.
Técnica de Intubación Orotraqueal
12Todos los Derechos Reservados. Instituto Universitario de Tecnología "Readic" UNIR. Rif J-30001989-6 © 2007.
•Elevar el laringoscopio en una
dirección de 45º en relación a la
horizontal, sin presionar sobre los
dientes o tejidos orales.
•Visualmente identificar la epiglotis y
luego cuerdas vocales.
Técnica de Intubación Orotraqueal
13Todos los Derechos Reservados. Instituto Universitario de Tecnología "Readic" UNIR. Rif J-30001989-6 © 2007.
•Con la mano derecha insertar el tubo
endotraqueal en la tráquea.
•Continuar hasta atravesar las cuerdas
vocales, el manguito debe pasar de 1 a
2,5cm dentro de la traquea. Esto colocara
el extremo proximal del tubo, al nivel de
los dientes entre 19 y 23cm, en la mayoría
de los adultos.
Técnica de Intubación Orotraqueal
14Todos los Derechos Reservados. Instituto Universitario de Tecnología "Readic" UNIR. Rif J-30001989-6 © 2007.
•El manguito es insuflado con 10 a 20cc de aire,
suficientes para lograr un sello adecuado.
•Cerciorarse de la posición del tubo ventilando
por medio del dispositivo bolsa-válvula-tubo.
•Confirmación Primaria :
Observar expansión torácica y auscultar tórax y
abdomen y visualice las cuerdas vocales.
Técnica de Intubación Orotraqueal
15Todos los Derechos Reservados. Instituto Universitario de Tecnología "Readic" UNIR. Rif J-30001989-6 © 2007.
•Asegurar el tubo.
•Confirmación Secundaria:
Detectores colorimétricos de CO2
Dispositivos detectores esofágicos
•Radiografía de Tórax PA.
Técnica de Intubación Orotraqueal
16Todos los Derechos Reservados. Instituto Universitario de Tecnología "Readic" UNIR. Rif J-30001989-6 © 2007.
IMPORTANTE
Contraindicada en paciente apneico, fx tercio medio
facial o sospecha de fx base de cráneo.
Técnica de Intubación Orotraqueal
17Todos los Derechos Reservados. Instituto Universitario de Tecnología "Readic" UNIR. Rif J-30001989-6 © 2007.
• Verificar balón del tubo endotraqueal.
• Paciente consciente: aplicar aerosol anestésico y vasocontrictor en el
conducto nasal.
Paciente inconsciente: aplicar sólo vasocontrictor en conducto nasal.
• Inmovilización manual de la cabeza y cuello.
• Lubricar el tubo nasoendotraqueal con jalea anestésica e insertar en
la fosa nasal.
• Guiar el tubo a través del pasaje dirigiéndolo hacia arriba de la nariz yluego hacia atrás y abajo hacia la nasofaringe.
• A medida que el tubo pasa de la nariz a la nasofaringe se debe dirigirhacia abajo para facilitar su paso por la faringe.
Técnica de Intubación Orotraqueal
18Todos los Derechos Reservados. Instituto Universitario de Tecnología "Readic" UNIR. Rif J-30001989-6 © 2007.
• Una vez que el tubo ha entrado en la faringe escuchar el flujo de aire
que sale del tubo. Avanzar el tubo hasta que el sonido sea máximo.
Determinar el momento de la inhalación y avanzar el tubo
rápidamente.
• El manguito es insuflado con aire suficiente para provocar un sello
adecuado.
• Confirmar la posición del tubo nasotraqueal de la misma forma que en
la técnica descrita anteriormente.
• Asegurar el tubo.
Técnica de Intubación Orotraqueal
19Todos los Derechos Reservados. Instituto Universitario de Tecnología "Readic" UNIR. Rif J-30001989-6 © 2007.
• Intubación esofágica: hipoxia y muerte.
• Intubación del bronquio principal derecho produce colapso del pulmón
izquierdo.
• Incapacidad para intubar: hipoxia y muerte.
• Inducción de vómito lleva a la broncoaspiración, hipoxia y muerte.
• Inducción de vómito lleva a la broncoaspiración, hipoxia y muerte.
• El trauma de la vía aérea (hoja del laringoscopio; punta del tubo o
guiador): hemorragía y broncoaspiración.
Técnica de Intubación Orotraqueal
20Todos los Derechos Reservados. Instituto Universitario de Tecnología "Readic" UNIR. Rif J-30001989-6 © 2007.
• Astillado o aflojamiento y pérdida de los dientes.
• La ruptura/fuga del balón del tubo provoca pérdida del sello
durante la ventilación.
• Conversión de una lesión vertebral cervical sin daño neurológico
en una lesión vertebral cervical con déficit neurológico.
Técnica de Intubación Orotraqueal
21Todos los Derechos Reservados. Instituto Universitario de Tecnología "Readic" UNIR. Rif J-30001989-6 © 2007.
¿Se puede predecir una intubación difícil?
22Todos los Derechos Reservados. Instituto Universitario de Tecnología "Readic" UNIR. Rif J-30001989-6 © 2007.
• Clasificación de Cormack y Lehane
• Clasificación de Mallampati
• Distancia tiromentoniana
• Distancia esternomentoniana
• Distancia Interincisivos
• Protrusión Mandibular
Predictores anatómicos de Intubación Difícil
23Todos los Derechos Reservados. Instituto Universitario de Tecnología "Readic" UNIR. Rif J-30001989-6 © 2007.
• Grado I: Cuerdas vocales sonvisibles en su totalidad.
• Grado II: Cuerdas vocales visiblesparcialmente.
• Grado III. Sólo se observa laepiglotis.
• Grado IV. No se ve la epiglotis
Grado I: Intubación muy fácil
Grado II: cierto grado de dificultad
Grado III: Intubación muy difícil,pero posible
Grado IV: Intubación posible contécnicas especiales.
Fuente: Update in Anesthesia 1998; 9(9):1-4
Clasificación de Cormack y Lehane
24Todos los Derechos Reservados. Instituto Universitario de Tecnología "Readic" UNIR. Rif J-30001989-6 © 2007.
DIFUSIÓN
• Grado I: paladar blando + pilares + úvula
• Grado II: paladar blando + pilares + base de úvula
• Grado III: sólo se ve el paladar blando
• Grado IV: no se logra ver el paladar blando
Grado I y II: predice intubación fácil
Grado III y IV: predice cierta dificultad para intubar
Fuente: Update in Anesthesia 1998; 9(9):1-4
Predictores anatómicos de Intubación Difícil
25Todos los Derechos Reservados. Instituto Universitario de Tecnología "Readic" UNIR. Rif J-30001989-6 © 2007.
DIFUSIÓN
• Grado I: > 6.5cm
• Grado II: 6.0 – 6.5cm
• Grado III: < 6.0cm
* Grado I: Laringoscopia e intubación endotraqueal sin dificultad.
Grado II: Laringoscopia e intubación endotraqueal con cierta dificultad.
Grado III: Intubación endotraqueal muy difícil o imposible.
Fuente: Update in Anesthesia 1998; 9(9):1-4
Distancia Tiromentoniana (Escala de patil Andreti)
26Todos los Derechos Reservados. Instituto Universitario de Tecnología "Readic" UNIR. Rif J-30001989-6 © 2007.
DIFUSIÓN
• Distancia de ≤12.5cm predice una intubación difícil.
Fuente: Update in Anesthesia 1998; 9(9):1-4
Distancia Esternomentoniana
27Todos los Derechos Reservados. Instituto Universitario de Tecnología "Readic" UNIR. Rif J-30001989-6 © 2007.
DIFUSIÓN
• Clase I: > 3cm
• Clase II: 2.6 - 3cm
• Clase IV: 2.0 - 2.5cm
• Clase IV: < 2cm
Distancia Interincisivos
28Todos los Derechos Reservados. Instituto Universitario de Tecnología "Readic" UNIR. Rif J-30001989-6 © 2007.
• Clase I: Los incisivos inferiores pueden ser llevados más adelante dela arcada dental superior
• Clase II: Los incisivos inferiores se deslizan hasta el nivel de ladentadura superior, es decir, quedan a la misma altura.
• Clase III: Los incisivos inferiores no se proyectan hacia adelante y nopueden tocar la arcada dentaria superior.
* Clase III se asocia a intubación dificultosa.
Fuente: Update in Anesthesia 1998; 9(9):1-4
Protrusión mandibular
29Todos los Derechos Reservados. Instituto Universitario de Tecnología "Readic" UNIR. Rif J-30001989-6 © 2007.
Conclusión
"Aquellos pacientes en quienes no pueda visualizarse la
pared faríngea posterior detrás del paladar blando, que
tengan también una distancia tiroideo-mentoniana
menor de 7 cm, muy probablemente tendrán
dificultades para su intubación endotraqueal".
Conclusión
30Todos los Derechos Reservados. Instituto Universitario de Tecnología "Readic" UNIR. Rif J-30001989-6 © 2007.
DIFUSIÓN
Algoritmo Vía Aérea Difícil (ASA)
DIFUSIÓN
IOT hasta 3 intentosÉxito
Pedir ayuda si es posible.
Ventilar con mascarilla y “Ambú” + O2 al 100%
Oxigenación adecuada Oxigenación inadecuada
Valorar nueva IOT con dispositivos facilitadores
Fracaso
M+A+O2
Dispositivos supragloticos
Fracaso
Dispositivos supragloticos
ÉxitoNO
IOT Retrógrada
FracasoConfirmar colocación
Ventilación JET Transtraqueal
Fracaso
SET CRICOAvisar hospitalValorar vía aérea invasiva
Fracaso
Éxito
Éxito
Éxito
Confirmar colocación
Algoritmo Vía aérea difícil (ASA modificada)
DIFUSIÓN
IOT hata 3 Intentos
Algoritmo
Vía Aérea
Difícil
(ASA)
(modificada)
Éxito Fracaso
DIFUSIÓN
Éxito
Confirmar
Colocación
DIFUSIÓN
Fracaso
Pedir
ayuda si es
posible.
Ventilar con
mascarilla y
“Ambú” + O2 al
100%
Oxigenación
Adecuada
Oxigenación
Inadecuada
DIFUSIÓN
Dispositivos
Supra
glóticos
IOTRetrograda
Oxigenación
Inadecuada
NO
Éxito Confirmar
FracasoVentilación
Transtaqueal
En Jet
Fracaso
Éxito
Set
Crico
DIFUSIÓN
Valorar
Nuevamente
Con
Facilitadores
Éxito
Confirmar
Fracaso
Valorar
Vía Aérea
Invasiva
Fracaso
Oxigenación
Adecuada
M+A+O2
Dispositivos
Supra
glóticos
Éxito
37Todos los Derechos Reservados. Instituto Universitario de Tecnología "Readic" UNIR. Rif J-30001989-6 © 2007.
DIFUSIÓN
Estilete luminoso
Fibrobroncoscopio
Dispositivos Facilitadores
38Todos los Derechos Reservados. Instituto Universitario de Tecnología "Readic" UNIR. Rif J-30001989-6 © 2007.
Mascarilla LaríngeaProseal
CombitubeMascarilla Laringea
Fastrach
Tubo Larígeo
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Dispositivos Supragloticos
1
Ventajas•Alternativa a la intubación traqueal.•Fácil colocación.•No es necesaria relajación muscular.•Cualquier tipo de ventilación.
2
Desventajas•La vía aérea no queda protegida de la broncoaspiración.•No protege del broncoespasmo.
3
Contraindicaciones•Alteraciones anatómicas bucales, faríngeas o laríngeas.•Sospecha de obstrucción vía aérea.•EAP; Asma bronquial; trauma torácico•Obesidad mórbida
Mascarilla Laríngea
Colocación
Se lubrica la parte posterior.
Se sujeta como un lápiz.
Se hace presión en el paladar.
Inflado del manguito.
Mascarilla Laríngea
Presenta un tubo de
drenaje gástrico.
Permite pasar una SNG a
su través sin quitar la
mascarilla.
Introductor metálico
desmontable.
Mascarilla Laríngea ProSeal
Consiste en una Mascarilla Laríngea rígida con un mango metálico
que permite su introducción con una sola mano.
Permite pasar un tubo especialmente diseñado de punta blanda
para la IOT. Al primer intento en el 50-80% de los casos.
Presenta una barra elevadora de la Epiglotis.
Requiere cierto entrenamiento.
Mascarilla Laringea Fastrach
Mascarilla Laringea
Técnica de Fastrach
Técnica de Fastrach
Técnica de Fastrach
Técnica de Fastrach
Técnica de Fastrach
Se introduce a ciegas y por su curvatura se va a introducir en esófago.
Se infla primero el globo faríngeo (50-80 cc) y luego el esofágico (5-8 cc).
Fácil colocación: 80% al primer intento.
Evita la regurgitación gástrica.
En los nuevos modelos se puede aspirar el contenido gástrico-
Tubo Laríngeo
Similar al Tubo laríngeo pero con doble
luz con dos conexiones proximales.
2 balones: Faríngeo (40-100 cc) y
esofágico (40-85 cc).
Introducción “a ciegas”, en esófago.
Protege la aspiración gástrica
2 tamaños 41 y 37. Se empiezan a ver
tamaños ped.
Combitubo
Punción traqueal.
Introducción de la guía
Se saca la guía por la boca.
Se desliza el tubo por la guía
hasta la traquea.
Retirada de la guía.
Intubación Retrograda
Opción transitoria. 25-30 minutos.Contraindicada en obstrucción vía aérea.En condiciones ideales se realiza con una pistola de presión (Manujet)(Entre 2-4 bares)
Abocath 14 Jeringa 2 ml Conexión tubo 8
Ventilacion Jet Transtraqueal
Percutánea o quirúrgica: En situaciones de urgencia está más indicada la percutánea. Se emplea menos tiempo y la dificultad es menor.
Como último recurso.
Cricotioideotomia
SET Minitrach
Proporciona un vía aérea transitoria de un calibre como un tubo endotraqueal del nº 4.
Contiene una sonda que se introduce a su través para aspiración de secreciones.
Minitrach Seldinger
Cricotiroidotomía-Minitrach
Técnica de Seldinger
Cricotiroidotomía-Minitrach
Otros sistemas
Copa Endotrol
Laringoscopio de Bullard
Paxpress
Tendencias
•La intubación orotraqueal es de elección para asegurar
la vía aérea en el paciente crítico.
•El siguiente paso es la utilización de los dispositivos
supraglóticos, si no es posible la intubación
•Como última opción, recurriremos a la vía
transtraqueal.
Conclusiones
•Si podemos hay que PEDIR AYUDA.
•Debemos tener siempre presente un algoritmo
de actuación ante la vía aérea difícil y conocer
las técnicas que vayamos a utilizar.
•No hay que insistir en la utilización de la misma
técnica después de dos fracasos seguidos. Hay
que pasar al siguiente punto del algoritmo o
dejar a otro operador.