Resumen Abstract · además de algunos aspectos de la cotidianidad que es ne-cesario evaluar y...

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REFLEXIONES ACERCA DEL CUIDADO HUMANIZADO EN SERVICIOS DE SALUD ALTAMENTE TECNIFICADOS

FANNY RINCÓN OSORIO*

* Profesora Asociada, Facultad de Enfermería, Universi-dad Nacional. Especialista en Enfermería [email protected]

El artículo comienza con una situación hipotéticapero que se puede dar en la realidad y sobre todopuede ser muy común en cualquier servicio de sa-

lud, sobre todo en unidades en donde es más frecuente elriesgo de muerte o de dolor de las personas que denomi-namos "pacientes" y sus familias. La escena tiene impor-tantes componentes humanos, éticos y conceptuales,además de algunos aspectos de la cotidianidad que es ne-cesario evaluar y replantear. Para enfermería, conflu-yen aquí, entre otros, dos aspectos relevantes: la comple-jidad de la práctica del cuidado y el cuidado de quienescuidan. El cuidado del cuidador surge como una condi-ción sin la cual no es posible el cuidado del otro. Apareceentonces la necesidad de pensar en las enfermeras comosujetos de cuidado, porque el concepto de estado de saluddebe ser aplicado y pertinente a todos los sujetos que par-ticipan en los actos de cuidado. Con base en la historianarrada, se establecen consideraciones que tienen quever con la parte emocional, con factores de estrés, con elgrado de percepción de la situación donde hay dolor ytristeza por parte del familiar del paciente. Todas estasconsideraciones se evalúan desde el punto de vista delacto de cuidado. Hay que tener presente que en el am-biente de servicios de alta complejidad, es común tenerla oportunidad de compartir diversas situaciones de altacarga emocional con los pacientes y sus familias: duelo,sufrimiento, impotencia, riesgo de contagio; además, lascondiciones de intimidad en los cuales se llevan a caboun gran número de procedimientos, generan acercamien-tos solidarios que se afianzan afectivamente entre el tra-bajador, el paciente y la familia y, esto necesariamentegenera una serie de respuestas en los cuidadores direc-tos, principalmente, vale decir, de las enfermeras.

Palabras clave: estrés, Burnout, respuesta emocio-nal, relación enfermera-paciente.

Recibido: 20/07/2005 Aprobado: 19/08/2005

EXPERIENCIA

The article starts with a hypothetical situation butsuch situation may be a reality and above all itmay be very common at any health care center,

especially in units where the risk of death is most frequentor where there is pain among those so called "patients"and their families. The scenario has important human,ethical and conceptual components, among other aspectsof daily life that are necessary to evaluate and rethink.For the nursing profession, here, among others, tworelevant aspects come together: the complexity of thepractice of care and the care of those who provide it.Caring for the care provider rises as a condition withoutwhich it is not possible to properly care for the patient.Thus the need to think of nurses as subjects of care arisesbecause the concept of a healthy condition must be appliedand pertinent to all those subject to the participation inthe act of providing care. Based on the hypothetical storytold, considerations are included that deal with theemotional sides, with factors such as stress, with thedegree of perception of the situation where there is painand sadness in the care provider who could be a familymember. All these considerations are evaluated fromthe perspective of the act of providing care. On musthave present that the in an atmosphere of providinghigh complexity services it is common to have theopportunity to share diverse situations of high emotionalstress with patients and their families: mourning,suffering, impotence, risk of contagious transmission;besides, the conditions of intimacy with which many ofthe procedures are provided, generate closeness andsolidarity that reaffirm ones affection between theworker, the patient and the family and, this necessarilygenerates a series of responses by the direct careproviders; mainly, referring to the nurses.

Key words: stress, Burnout, emotional response,patient nurse relation.

Resumen Abstract

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AVANCES EN ENFERMERÍA VOL. XXIII No. 2 JULIO-DICIEMBRE 2005

UN POSIBLE ESCENARIO

A media mañana se encuentran de 25 personas enla sala de espera de una unidad de cuidados intensi-vos, con la expectativa de escuchar noticias acercade la evolución de su familiar y amigo; algunos pa-recen estar tranquilos, otros se comportan inquie-tos; llaman repetidas veces por el celular, dan in-formes, solicitan informes; otros se retiran por pe-riodos de tiempo a la capilla y salen pronto, paraevitar perder cualquier información. Un niño deunos cinco años juega con sus carritos en su escena-rio imaginario, muy cerca del escritorio donde seencuentra una secretaria joven, encargada de trans-mitir información y organizar la entrada de las visi-tas; su nombre es Sandra.

En este momento Sandra recibe una llamada ydice en voz alta: “Se solicita a la familia de donJorge Mayorga, en la Unidad de Cuidados Intensi-vos”. Se acerca una mujer apurada y nerviosa, deunos 75 años: “Yo soy la esposa, señorita: ¿quépasó?, ¿sigue muy malo su corazón?”. Sandra leseñala que debe subir y hablar con la jefe Patriciaacerca de su esposo. Doña Carmen (este es su nom-bre) va cambiando rápidamente su expresión y lepregunta con voz temblorosa: “¿qué le ha pasa-do?”. Sandra le dice: “Suba, señora, por favor, queallá le informan”, pero a su vez se tensa y toma elteléfono para hacer una supuesta llamada; doñaCarmen ya no la va a escuchar.

Doña Carmen entra a la Unidad de Cuidados In-tensivos ya no por la puerta de la visita, pues sabeque debe escuchar algo antes de querer acercarseal cubículo 11; allí, en medio de los múltiples soni-dos, voces y movimiento de mucho personal, está laJefe Patricia que la espera en la mitad del corredory le extiende la mano para llevarla hasta una ofici-na; su rostro refleja la gravedad de la situación y lepregunta: ¿Usted es la esposa de don Jorge?, ¿cómoes su nombre?, doña Carmen asiente y se presentadesalentada y llorando; “Dígame qué pasó...” Patri-cia le dice: doña Carmen, don Jorge está muy deli-cado: hoy hemos estado trabajando mucho paracompensar su corazón, pero ha sido muy difícil; elmédico hablará con usted en unos minutos, para

comentarle más detalles, pero queremos que sepaque el se encuentra muy mal a pesar de que se le hanrealizado los tratamientos más adecuados y ha te-nido toda la atención del equipo de personas quetrabajamos aquí; yo creo que él quiere que ustedesté aquí; cuando entre, le toma la mano y lehabla...creo que es importante para él...”.

Entre llantos, la señora Carmen le dice: “Ahorasí que me quedé sola, porque no somos sino el viejoy yo....no tuvimos hijos y yo no tengo familia ....dí-game para qué vivir así..?” Patricia le coloca lamano en la espalda, y la acompaña unos minutosmás. Alcanza a sentir el dolor que experimenta lamujer y piensa en sus padres, allá lejos en el pueblo;piensa en su madre, que también se quedó sola, puescuando se murió el viejo, todos los hijos ya vivíanen la ciudad. Cómo habrá sufrido la soledad......

De pronto aparecen un grupo de enfermeras ymédicos hablando alto y riendo, con sus radiogra-fías, sus chistes y sus papeles; miran o parecen ver adoña Carmen y le dicen a Patricia: “Bueno Patricia,necesitamos la oficina...”. “Sí, ya vamos a salir...”.Rosaura, otra enfermera añade: Pero antes que nadacomentemos el partido de ayer.....qué fracaso conel técnico!!!”. Patricia la mira con ira contenida, tirael kardex sobre la mesa y sale con doña Carmen….

Uno de ellos dice: “¿y ese histerismo? Si no pue-de trabajar aquí, pues que la saquen!”

UN BREVE ANÁLISIS

La anterior es una situación común en cualquier ser-vicio de salud, pero se resalta en unidades en dondees más frecuente el riesgo de muerte o de dolor de laspersonas que llamamos “pacientes” y sus familias.La escena tiene importantes componentes humanos,éticos y conceptuales; para las profesiones y disci-plinas en evolución que deseen replantear periódi-camente su desarrollo, estos aspectos de la cotidia-nidad deben formar parte de los insumos necesariospara evaluar y replantear metas que favorezcan lle-gar a conseguir lo contemplado en la misión institu-cional, disciplinar y lo que cada persona considerecomo su meta personal.

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Para enfermería, confluyen aquí, entre otros, dosaspectos relevantes:

La complejidad de la práctica del cuidado.El cuidado de quienes cuidan.

Complejidad de la práctica del cuidado, porquedía a día, cada uno de estos momentos vividos sonlos que construyen la propia percepción de la profe-sión; cada encuentro con los otros, es el que cimentala imagen pública de enfermería (y de las otras disci-plinas); cada situación de cuidado es la que estructu-ra la práctica que a su vez genera teoría y ésta vuelvea la práctica, en el continuo proceso de la construc-ción del conocimiento.

La complejidad también se fundamenta en elcuidado directo de seres humanos en situaciones degravedad o en riesgo significativo de alteración de lacalidad de vida o incluso de perder la vida misma; enel acercamiento físico y emocional a esta situacióndurante tiempos prolongados; en la empatía que sedesarrolla conviviendo en una forma tan intensamomentos límites; en la integración y a veces con-frontación de esta relación con la respuesta ágil, efec-tiva, muchas veces de naturaleza técnica con la cualse debe responder a la emergencia o al seguimientominucioso de las múltiples variables de esta perso-na, de forma tal que se logre un acercamiento objeti-vo a su situación humana como fisiológica.

Igualmente, la complejidad está dada por la ima-gen social del personal de estas unidades; constituyeuna pesada carga, especialmente en las etapas deentrenamiento; la complejidad también reside en queel encargado de la UCI es igualmente un ser humano,que tiene sus propias experiencias (como Sandra) yresponde al estrés como todos: con liberación endó-gena de adrenalina, los ruidos permanentes estimu-lan su sistema nervioso. Complejidad porque fácil-mente pueden encontrarse grandes diferencias deenfoque con los compañeros de trabajo y ademáspuede haber sobrecarga de trabajo, etc., etc.

El cuidado del cuidador surge como una condi-ción sin la cual no es posible el cuidado del otro.Aparece entonces la necesidad de pensar en las en-fermeras como sujetos de cuidado, porque el con-

cepto de estado de salud debe ser aplicado y perti-nente a todos los sujetos que participan en los actosde cuidado.

Por tanto, de manera muy concreta, se revisa-rán un par de aspectos centrales dentro del concep-to de Cuidado, para contrastarlos con algunos com-portamientos contradictorios, derivados de un hi-potético vacío en el cuidado de los cuidadores, quese ve reflejado, entre otras formas, en el llamado sín-drome de Burnout; es abrir el camino para revisarcon calma y más detalle, cómo se construye día a díala experiencia humana en el ámbito hospitalario y,en general, en los servicios de salud.

Para iniciar el análisis, se plantean algunas pre-guntas sobre la anterior situación:

¿Refleja el comportamiento de Patricia la em-patía propia del cuidado?

¿Hay compromiso emocional de Patricia? ¿Esel común o existen factores personales que lo acre-cientan?

¿Se identifican otros posibles factores de estrés?¿Identifican las otras personas que entran en

escena la situación de doña Carmen?¿Hay claridad en el comportamiento profesio-

nal de quienes participan en la escena?¿Qué impresión puede surgir de la situación

final?

Dentro de la práctica del cuidado, la escena na-rrada llama a revisar en qué comportamientos estáreflejado el acto de cuidado: el encuentro de la en-fermera con la familiar constituye un momento decuidado, a partir de la intención primaria de prepa-rarla para el duelo, de buscar la oportunidad de faci-litar la despedida, de construir un momento huma-nizado en medio del dolor; Patricia siente que debeser así y hace empatía con doña Carmen; ella quizá lohubiese querido así en su propia situación. La esce-na describe indicadores de cuidado, como son lasexpresiones corporales hasta los mensajes entre lasdos mujeres; es un momento de reciprocidad. Sinembargo, el enfrentamiento con las otras percepcio-nes y sus respuestas desequilibran el acto y es ahídonde el cuidador refleja su propio desbalance.

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El análisis de esta expresión de cuidado está res-paldado conceptualmente por el grupo de Cuidadode la Facultad de Enfermería de la Universidad Na-cional1, que señala el paradigma de Enfermería como“El cuidado de la experiencia de la salud humana”;concepto que refleja valores éticos como el respetoy reconocimiento de la identidad y especificidad decada ser humano y su propia manera de vivir cadasituación. En la historia introductoria no se describeal paciente pero todo gira a su alrededor; se describela relación que se establece en forma puntual y va-riable entre la familia y el grupo de salud; entonces,cabe la pregunta, ¿aquí el cuidado para quién es? Paradon Jorge Mayorga, como ser humano, se amplía laóptica del síndrome que sufre, se mira al hombre ycomo tal, es un ser humano que tiene cuerpo, pensa-mientos, sentimientos, una dimensión espiritual yuna familia; de esta amplitud se trata el cuidado: secuida la experiencia de salud de la persona; cómovive este hecho, cómo lo afronta, con qué apoyos,con qué aspiración, con qué sueños. En todo estecuadro está involucrada la familia y durante un pe-ríodo inespecífico de tiempo, los empleados del áreade la salud entran a hacer parte de esta experienciacon tareas individuales, como Sandra, encargada dela información; como Patricia, con su papel de cui-dadora del paciente y su familia; como el médico consu atención especializada sobre el síndrome fisio-patológico que cursa el paciente, etc; pero se espe-raría que entre todos, se lograse aportar un cuidadocompleto, bondadoso y dignificante a la personacomo tal, con sus variadas y únicas dimensiones.

Es necesario, frente a este escenario acercarse ala naturaleza básica de enfermería como disciplinay, señalar que dentro de su perspectiva, el cuidadopuede ser enfocado como2:

Una ciencia humanísticaUn mandato moralUna intervención interpersonalUna relación terapéutica.

Esto explica que el comportamiento profesionalde enfermería se caracterice por el acercamientopermanente al paciente; es allí donde el imaginario

público ubicó genéricamente a la enfermera; esa ima-gen ha evolucionado con respecto al nivel educativoy conceptual, dando pasos hacia la autonomía ydesglosando poco a poco la materia central que lahace diferente a otras disciplinas y que la integradentro de una relación interdisciplinar.

En el mismo marco conceptual, “cada experien-cia de cuidado que se viva entre la enfermera y elgrupo familiar, es única e irrepetible, pero fortaleceel conocimiento y el método de intervención de laenfermera con este y con los otros grupos”3; en elambiente de servicios de alta complejidad, es comúntener la oportunidad de compartir diversas situacio-nes de alta carga emocional con los pacientes y susfamilias: duelo, sufrimiento, impotencia, riesgo decontagio; además,

las condiciones de intimidad en los cuales se lle-van a cabo un gran número de procedimientos, ge-neran acercamientos solidarios que se afianzanafectivamente entre el trabajador, el paciente y lafamilia y, esto necesariamente genera una serie derespuestas en los cuidadores directos, principalmen-te, vale decir, de las enfermeras.

Relacionado con este escenario, en no pocas si-tuaciones, la enfermera tiende a separarse de estafunción como respuesta a nuevos abordajes y con elánimo de posesionarse en cargos gerenciales quetambién aporten al cuidado; hasta aquí, todo estabien; pero la rutina hospitalaria está llena de ejem-plos de momentos contradictorios en la práctica alinterior de estos servicios: los usuarios se quejan dela deshumanización del equipo de salud y de su indi-ferencia frente al dolor de los otros, de su lentitudpara definir trámites, de la poca posibilidad de lo-grar información entendible y en la nula pacienciapara comprender la angustia de las familias.

Las enfermeras perciben estos comentarioscomo agresivos, incomprensibles frente a la dedica-ción real hacia los pacientes y esto genera más reac-

1 Grupo de Cuidado, “Avances conceptuales del Gupo deCuidado”, en Dimensiones del Cuidado, UNIBIBLOS, 1998,Capítulo 1, p. 8.2 Ibíd., p. 93 PARDO M., “Familia y cuidado”, en Dimensiones del Cuida-do, Unibiblos, 1998, p. 125.

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ción frente a la familia, lo cual la distancia nueva-mente de la posibilidad de brindar cuidado holisticoy produce más resentimiento, desgaste y rechazo.No existe la conciencia de que se está haciendo algoque pueda ser interpretado de tal forma; es aquí, pre-cisamente en este escenario, en donde hay que iden-tificar los factores que fomentan el llamado síndro-me de Burnout, presente en una amplia variedad deocupaciones, profesiones y oficios relacionados conservicios humanos, tales como educación, salud, jus-ticia criminal, religión, asistencia social, etc.

EL SÍNDROME DE BURNOUT:CONCEPTOS CENTRALESY RELACIONES

Herbert Freudenberger fue el primer profesional quedescribió el llamado “Síndrome de Burnout” en 1973,definiéndolo como: “Un síndrome de agotamiento opérdida de energía experimentado por los profesio-nales cuando se sienten sobrepasados por los pro-blemas de los demás……es el resultado de excesivosesfuerzos por alcanzar alguna expectativa poco rea-lista, impuesta por uno mismo o por los valores de lasociedad”. Enfatiza, por lo visto, el hecho de un esta-do profundo de agotamiento, producto del trabajointenso y de la postergación de las necesidades per-sonales4.

El mismo autor hace la primera descripción delsíndrome a partir de su propia experiencia:

“Una seria consecuencia del trabajo en una comu-

nidad terapéutica que yo he experimentado perso-

nalmente es el “Síndrome de Burnout”. Tal trabajo

requiere que la mayoría de lo que usted hace allí,

usted lo hace después de sus horas normales de tra-

bajo profesional, utilizando una gran cantidad de

usted mismo en el trabajo. Usted exige de sí mismo,

el personal lo exige y la población a la que sirve lo

demanda. Gradualmente, construye encima, alre-

dedor y en usted mismo, el sentimiento de que ellos

lo necesitan. Usted siente un sentido total de com-

promiso. La atmósfera entera se construye hasta

que usted finalmente lo descubre, como yo lo hice,

en un estado de agotamiento. Si uno desea trabajar

en una comunidad terapéutica, uno no puede per-

mitirse sobreextender sus recursos personales y emo-

cionales hasta que estos colapsen”5.

Se presentan cambios evidentes en el compor-tamiento de la persona: de caracterizarse por supropositividad y actividad efectiva dentro de unequipo de trabajo, pasa a ser pasiva, a aislarse conactitud de resentimiento, desencanto, cansancio,poca concentración y, por tanto, no pocas veces con-fusa. Tal como lo dice su nombre: burn-out: fundir,quemar, señala al trabajador desgastado y por con-siguiente en una vía de inutilidad; esta situación seha considerado como una consecuencia de trabajarintensamente hasta el límite, de no tomar en cuentalas necesidades personales.

Según Gil Monte & Peiró 1997, referidos por Ba-rría6, el síndrome de burnout se ha definido comouna respuesta al estrés laboral crónico, caracteriza-do sintomáticamente por:

Síntomas fisiológicos: cansancio, insomnio,dolor cervical, ulceras gástricas.

Síntomas psicológicos: irritabilidad aguda;ansiedad, frustración, depresión, exagerada rigidez.

Síntomas conductuales: expresiones de irrita-bilidad y agresividad, paranoia, omnipotencia, bajaconcentración, aumento de relaciones conflictivas,incumplimiento, tendencia a salir del área de traba-jo por largos períodos; ausentismo, apatía a la orga-nización, aislamiento, baja calidad de trabajo, au-mento en el consumo de estimulantes.

4 NAVARRETE M., ARELLANO M. (1999) Estudio descriptivocomparativo del síndrome de Burnout en psicólogos, psi-quiatras y asistentes sociales del sistema de Salud Me-tropolitano Sur. Tesis para optar al título profesional dePsicólogo, Escuela de Psicología, Universidad Santo To-más.5 TORRES GODOY P. Propuestas para la prevención, tera-péutica y rehabilitación desde técnicas de acciónpsicodramáticas y teatrales. Conferencia presentada enla Facultad de Psicología, Universidad de León, Monte-rrey, México, septiembre 2003. Pag.web. http://www.dramaterapia.cl/dt/index.6 BARRIA MUÑOZ J. Síndrome de Burnout en asistentessociales del Servicio Nacional de Menores de la RegiónMetropolitana de Chile. Pontificia Universidad Católica deChile. E-mail: [email protected]

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La escena en que llegan otras personas del equi-po de salud en forma casual, pero sin identificar lodelicado de la situación, constituye una experienciaque Patricia toma para sí como una afrenta y comotal se comporta; su respuesta no puede ser clara paraellos; espera que se entienda esta situación, pero nohace nada para que así sea; es más, entra a jugar par-te de la confrontación personal y se dispone afec-tivamente, viviendo en sí misma nuevamente la si-tuación de doña Carmen. Su comportamiento gene-ra igualmente rechazo. Es enfrentar dos equipos queno saben de qué se trata el juego, porque ninguno hadialogado y, por tanto, no cuentan con la informa-ción necesaria para actuar de manera acorde. Si estasituación persiste y se reproduce, determinará unasensación de cansancio profundo, de desgaste, dedescoordinación e incoherencia que finalmente va adefinir la incomunicación y el deseo de retirarse dela ocupación.

A su vez, el comportamiento indiferente y leja-no de los otros actores puede ser interpretado comoun indicador del proceso de “despersonalización”,lo cual se relaciona con lo descrito por Maslach yreferido por Barría: el Síndrome de Burnout estácompuesto por tres dimensiones:

El cansancio emocional o agotamiento emo-cional: se relaciona con las sensaciones de sobrees-fuerzo y cansancio emocional por la permanente in-teracción en condiciones estresantes con los usua-rios y entre ellos.

La despersonalización: el trabajador mantie-ne la situación a distancia y puede desarrollar com-portamientos cínicos, excesivamente aislados, silen-cio, actitud despectiva, e intentos de culpar a los usua-rios de la propia frustración.

Reducida realización personal: hay pérdida deconfianza en la realización personal y la presencia deun autoconcepto negativo.

Igualmente, Maslach (1981), estudió la forma enque las personas se enfrentaban a la excitación emo-cional en su trabajo, centrando su atención en losfenómenos de despersonalización, en el cual los pro-fesionales de la salud (enfermeras y médicos) mez-

clan la compasión con el distanciamiento emocio-nal, evitando involucrarse con las personas com-prometidas en el proceso de enfermedad y señalaque se utiliza en estas circunstancias el mecanis-mo de deshumanización en defensa propia, frenteal llamado estrés por compasión; esto es, el proce-so de protegerse uno mismo ante las situacionesangustiantes o estresoras, comportándose en for-ma despersonalizada.

El círculo vicioso es sencillo en términos de des-cripción, mas no en cuanto a experiencia humana: lapersona está expuesta en forma directa, permanen-te y prolongada a experiencias dolorosas de otraspersonas, por lo cual experimenta estrés derivadode la compasión (com-pasión: sentir con el otro); portanto, establece una serie de mecanismos para com-pensar esta angustia, dentro de los cuales se encuen-tra en primera línea el distanciamiento emocional,conductas aparentemente indiferentes y hasta cíni-cas frente al sufrimiento del semejante, es decir, uncomportamiento e imagen deshumanizada (desper-sonalización).

EXPOSICIÓN PERMANENTE — CANSANCIO EMOCIONAL — ESTRÉS POR COMPA-

SIÓN — DESHUMANIZACIÓN EN DEFENSA PROPIA — CONDUCTAS DESADAPTADAS

— EJERCICIO PROFESIONAL MEDIOCRE —REDUCIDA REALIZACIÓN PROFESIO-

NAL — SINDROME DE BURNOUT — CONDUCTAS DESADAPTADAS— REDUCIDA

REALIZACIÓN… .ETC…ETC.

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El mantener la situación a distancia es el com-portamiento del grupo de salud que entra en la esce-na inicial; no están en disposición de implicarse enesa situación, buscan otros temas y se mantiene almargen como “mecanismo de protección.” Es poreste tipo de dinámica natural en la cotidianidad, queno es posible separar el estrés producido por pre-senciar, acompañar y/o apoyar en situaciones hu-manas dolorosas, de los mecanismos utilizados paracompensarlas y sus consecuencias a nivel personaly social.

Se han realizado un buen número de estudios enrelación con el síndrome de burnout en los trabaja-dores sociales tal como el de Barría, quien refiereotros investigadores como Söderfedt y Warg (1995)que muestran, según el primero, que el hecho de de-sarrollar una relación estrecha con sus clientes, ver-se involucrados en complejas situaciones sociales,frente al hecho del poco reconocimiento social de suactividad y además tener que laborar en un mediocaracterizado por la escasez de recursos, genera unasensación de impotencia y frustración que se expre-sa en cambios en el desempeño profesional y de de-serción en etapas más avanzadas. De 18 estudios conasistentes sociales referidos por el mismo autor, diezmencionaban que el síntoma más habitual era la ac-titud negativa hacia el cliente, la desmotivación y eldesgaste emocional.

En estos estudios se muestra que el rol ideal dela profesión de asistente social y la realidad profe-sional son incompatibles, lo cual ha sido estudiadocomo ambigüedad de roles y existencia de apoyosocial. Llama la atención en el mismo estudio que,según Söderferdt et. al. (1995), la diferencia de losfactores que determinan este síndrome en el traba-jador social con enfermería, es que se correlacionamás con la insatisfacción laboral que con la falta declaridad de asignación de roles dentro de las insti-tuciones.

De igual manera se conocen estudios del síndro-me de Burnout en enfermería; ejemplo de ello es elde las licenciadas Palafox, Contreras, Maldonado yRodríguez Castro7, Presencia del síndrome de des-gaste profesional en el personal de Enfermería quelabora en áreas criticas, en el cual se identificó la

existencia de barreras sociodemográficas que influ-yen significativamente en la presencia del síndromecomo son: edad, antigüedad, turno nocturno y el des-empeño laboral.

Con relación a la línea que define las caracterís-ticas del síndrome de burnout, se encontró que lamayoría de la población (65%) no presenta el sín-drome y el 2.3% si; mientras que el 23.3% se encuen-tra con alteraciones en el área de la desperso-nalización, el 7% en baja realización personal y el2.3% sufre de agotamiento.

Torres Godoy8, un psiquiatra, psicodramatistay director de teatro espontáneo chileno, plantea unainteresante hipótesis relacionada con este síndrome:¿corresponde el síndrome de burnout, al menos enel ámbito de la salud, a un reflejo clínico en los usua-rios internos, del cambio epidemiológico y por endede las demandas asistenciales que está sufriendo ynecesitando nuestra población consultante?

Posiblemente en el caso de Colombia la respues-ta sea afirmativa: el contexto para el cuidado de lasalud es cada vez más complejo por el ritmo de laproblemática social en lo que toca a las situacionesde violencia física o sicológica, a la crítica situaciónde cobertura y calidad de los servicios y a la norma-tividad en cuanto a eficiencia y modalidades de con-tratación para el cliente interno, lo cual genera des-ajustes de diversa magnitud en los trabajadores de lasalud.

El mismo autor hace un completo resumen deestudios relacionados, en donde la mayoría se desa-rrollaron utilizando como instrumento de mediciónel “Maslach Burnout Inventary” creado y aplicadopor Maslach y Jackson entre 1981 y 1986. Estos senumeran a continuación:

Los indicadores de prevalencia a nivel mun-dial son significativos: Ramón Ferrer reporta cifrasde un 75 % de médicos residentes con síndrome deburnout y lo correlaciona con el impacto que produ-ce a nivel de la atención médica, principalmente en

7 http://:www.hsj.com.mx/ci/memorias/trabajos/IHA.8 Op. Cit., TORRES GODOY, Pag.web.http://www.dramaterapia.cl/dt/index

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los elevados índices de errores y negligencias médi-cas que, en sus formas más sutiles, pasan por dar dealta prematura a cierto tipo de pacientes (Ferrer R.,2002).

El 40,4% de médicos anestesistas presentanburnout (N=151), Bélgica (Nyssen AS et al., 2003).

El 55% de médicos especialistas presentan al-tos niveles de estrés (N=1.453). El factor “satisfac-ción laboral” observado en un 81 % de los encuesta-dos, es considerado un factor protector; Alemania(Visser MRM., et al, 2003).

El 76% de médicos residentes en medicina in-terna presentaron criterios para burnout, (N= 115),hospital del programa residencial en medicina inter-na de la Universidad de Washington, Estados Unidos(Shangfelt TD., et al., 2002).

El 65,82% de médicos de atención primaria,(N=255), de la provincia de Cáceres, presentópuntajes elevados en alguna de las tres escalas delInventario Burnout de Maslach en su versión caste-llana, España (Prieto AI., et al., 2003).

Estrés profesional moderadamente superior altérmino medio en enfermeras (N=150), con puntajesdel MBI (Maslach) que alcanza el percentil 60 en can-sancio emocional, 60 en despersonalización y 45 enrealización personal. Factores como el bajo nivel desatisfacción laboral, una actitud disfuncional de ex-cesiva necesidad de probación y una insuficientevaloración social percibida por la enfermera se rela-ciona con mayores niveles de estrés profesional.Badajoz, España (De la Peña E., et al., 2002).

El 74% de asistentes sociales se ubican en con-dición límite con respecto a presentar niveles pato-lógicos de ansiedad. Otros estudios con trabajado-ras sociales reportan cifras entre 37 y 72%. Los sín-tomas incluyen cansancio y extenuación física (51%) y cansancio emocional (38 %). La supervisión estáconsiderada como la mejor forma de soporte social,ya sea como asistencia de casos o ayuda para unmayor desarrollo de habilidades, Australia (LloydC., et al., 2002).

Se ha definido un perfil de riesgo (Martínez1995): “Mujer, 44 años, sin pareja estable, 19 añosde antigüedad en la profesión, 11 en la institución,profesional de atención especializada, con más de 21

pacientes diarios a su cargo, dedicándoles más de un70% de su tiempo. (36 a 40 horas semanales)”(Navarrete M., Arellano M., 1999)9.

En el estudio de Esparza, Guerra y Martínez,(1995) Maslach, para un N = 153 de asistentes socia-les, enfermeras, psicólogos, matronas, médicos, psi-quiatras, odontólogos, se reportó que la mayoría deellos manifiestan el síndrome, en cada uno de los fac-tores:

-87% de los encuestados presentan fuentes detensión en el trabajo.

-84% insatisfacción laboral-60% agotamiento emocional-68% degradación de la autoimagen

En este mismo estudio:

-49% de las enfermeras con burnout-42% de los odontólogos con burnout-60% de los psiquiatras “proclives al síndrome”-33% de los psicólogos “proclives al síndrome”

Con respecto a la presencia del síndrome en elprofesorado: 59,13% para muestras de docentes uni-versitarios en Extremadura, España; 73% de proclivi-dad y burnout en maestros de enseñanza media, re-gión de Coquimbo, Chile; altos puntajes promedio paraburnout en cansancio emocional y mediano en logropersonal, profesores de enseñanza básica, comuna deSan Joaquín, Santiago de Chile, (Guerrero E., VicenteF., 2001; Rosales C., 2000; Ponce C., 2002).

¿CÓMO LE AFECTA ESTEPROBLEMA A ENFERMERÍA?

De tres formas por lo menos:

Como coordinadora de un equipo de salud quegira alrededor de un grupo de pacientes o usuarios;ese equipo, a su vez, requiere unas condiciones de

9 Op. Cit., NAVARRETE M., ARELLANO M., 1999.

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trabajo adecuadas para lograr el objetivo común, yes necesario reconocer que existe el riesgo ocupa-cional a presentar este síndrome o procesos simila-res en mayor o menor grado. No se pretende afirmarque todos los trabajadores de la salud tienen estesíndrome; lo que se busca es reflexionar brevemen-te acerca de él, para facilitar su identificación y to-mar las medidas pertinentes; si no es así, es buenoidentificar los factores protectores que apoyan elafrontamiento efectivo de estas situaciones con elfin de potencializarlos.

Como profesional que gerencia el cuidado, elcual se ve en riesgo en la medida en que el personalencargado de darlo no se encuentre en condicionesadecuadas para lograr este propósito.

Como profesional en riesgo de padecerlo, por-que precisamente es sobre la experiencia de saluddel otro que se estructuran sus procesos de cuidado;el paradigma de enfermería es claro en señalar queun cuidado pertinente implica entender desde el pun-to de vista del otro, la vivencia que se enmarca den-tro de un proceso salud-enfermedad; vida-muerte.

Frente a un panorama caracterizado por la com-plejidad emocional, las profesiones y oficios del áreade la salud generan una serie de mecanismosadaptativos que a pesar de ser formas de afronta-miento del estrés, están determinando una serie decomportamientos cotidianos que son interpretadoscomo de deshumanización, descuido, desensi-bilización, etc. Estos, a su vez, constituyen indicado-res negativos de calidad del servicio.

Por su parte, para enfermería, la connotación decalidad del cuidado constituye un fenómeno máscomplejo tal como lo señala Márquez citada porMoreno y otros10: “La palabra cuidado procede dellatin cogitatus, que quiere decir pensamiento. El cui-dado incluye, por tanto, la acción encaminada a ha-cer por alguien algo que no puede hacer solo conrespecto a sus necesidades básicas; la explicaciónpara mejorar la salud por medio de la enseñanza delos desconocido; facilitar la expresión de sentimien-tos; la intención de mejorar la calidad de vida delenfermo y su familia ante la nueva experiencia quetiene y debe afrontar”.

Frente a la complejidad conceptual y prácticadel hecho del Cuidado, se han hecho varios estudiosen donde se ha buscado lo que los pacientes conside-ran como un cuidado de calidad, indicadores de cui-dado, cuidado humanizado, etc.

En el estudio de Moreno se buscó identificar ydescribir lo que los pacientes consideran como uncuidado humanizado y encontraron a grandes ras-gos, las siguientes categorías:

Sentirse apreciadoSentirse atendido y cuidadoSentir compañíaSentirse informadoSentirse apoyadoSentir familiaridadSentir cercaníaCrecer como ser humano.

Señalan los pacientes en el mismo estudio que laenfermera que da este tipo de cuidado “es percibidacomo líder del equipo de trabajo, es decir, como elprofesional que conoce lo que debe hacer, lo realizacon esfuerzo, distribuye el tiempo que necesita parahacerlo de la manera adecuada y además motiva asus compañeros… esta enfermera sido para este gru-po un orientador que lo actualizó, lo guió y le sirvióde punto de unión entre él y su familia”11.

Es evidente como el síndrome de Burnout puedealterar esta naturaleza del cuidado, especialmente através de la despersonalización antes explicada, ge-nerando un círculo vicioso: hay un proceso de dete-rioro del rendimiento laboral que va de la mano consu autoestima y situación de salud; un círculo viciosoque no permite tomar conciencia de lo que Correareferida por Goncalves12, señala en cuanto a la corre-

10 MORENO, Y.; MUÑOZ, S.; ALVIS, T., “Experiencia de reci-bir un cuidado de enfermería humanizado en un serviciode hospitalización”, en El Arte y la Ciencia del Cuidado. Gru-po de Cuidado, Unibiblos, 2002, p. 207.

11 Ibíd., p. 212.

12 GONCALVES, ROSÁNGELA DE SENA, GÓMEZ, C., “El Cui-dado en la historia de la enfermería”, en Educación de En-fermería en América Latina, REAL, Universidad Nacional deColombia, p. 36.

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lación que existe entre el dar cuidado y darse cui-dado: “...la enfermería es un lugar del cuidado delotro, como del cuidado de sí mismo en todas susformas. Cuidado de sí como ejercicio de un saber,fruto de la curiosidad intelectual: cuidado de otrocomo expresión de su profesión y de su solidaridadhumana. Cuidado de otro y de sí por todas las ac-ciones de cura y actos de salud....el imperativo éti-co de cuidar de otro que deriva de su profesión tam-bién exige el cuidar de sí”.

No es común combinar estas dos temáticas den-tro de la enfermería; el estrés que se vive general-mente es tratado como tal, y se acepta como unacaracterística del medio sin la cual no es posible serprofesional del área; sin embargo, está suficiente-mente documentado el hecho de que al constituirseen un estímulo crónico, genera cambios neurohu-morales expresados especialmente en la liberaciónpermanente de catecolaminas que a su vez mantie-nen presiones arteriales elevadas permanentemen-te y fenómenos vasoactivos que generan mayor con-sumo de oxígeno por parte del músculo cardíaco porlo cual se suman los factores de riesgo cardiovascu-lar, igualmente los relacionados con la salud mental,especialmente la depresión que, a su vez, constituyeun factor de riesgo para enfermedad cardiovascular;este análisis es claramente sustentado por la litera-tura actual tal como lo refiere Escobar13: “Existe unasentida prevalencia de trastornos psiquiátricos, es-pecialmente depresión en pacientes con enfermedad

cardiovascular. La depresión incrementa la morbili-dad en la enfermedad cardiovascular, de ahí la im-portancia en diagnosticarla y tratarla.

Mendoza y otros14 indican en relación con la iray su asociación con la enfermedad coronaria: “Lasevidencias que sustentan la relación ira enfermedadcoronaria, provienen de estudios que utilizan medi-das diferentes del enojo, diferentes aspectos de lacardiopatía isquémica y diseños de investigación”.Señala en el mismo artículo la definición de ira comola pasión que mueve la indignación y el enojo. Irrita-ción o enfado muy violento con pérdida del dominiode sí mismo; por tanto, el contexto que esta cons-truido a partir de estrés, sin períodos de compensa-ción, con fuertes emociones que lleven a la ira, conpocas satisfacciones o sensaciones de bienestar, in-discutiblemente genera un estado de riesgo para lasalud y la vida.

El estado de salud y la experiencia vital que ex-perimenta una enfermera en su servicio, en su sitiode desempeño, en el cual pasa a veces más del 60%de su vida, no puede estar separado de su función ymisión de cuidar a otros; implica tomar concienciade su afrontamiento como individuo y como grupopara llegar a utilizar el conocimiento, esa área de laque más sabe, como herramienta para vivir mejor:vivir mejor los pacientes, vivir mejor sus familiares,pero también vivir mejor los cuidadores.

Si se investiga sobre el estrés como factordesencadenante de la enfermedad coronaria en lospacientes, ¿porqué no aplicar este conocimiento paralas enfermeras? Está en mora hacer una lectura críti-ca de las investigaciones relacionadas con el estrés,porque se podría argumentar que ya está planteado eldiagnóstico; la tarea ahora es identificar cuáles seríanlos procesos a seguir para optimizar estos ambientesdeletéreos y poner este conocimiento al servicio tan-to de los funcionarios de las áreas críticas en cuanto aestrés como a los usuarios de estos servicios.

13 ESCOBAR Juan M., “Depresion y enfermedad cardiovas-cular”, en Clínicas Colombianas de Cardiología. Tópicos selec-tos en emoción y corazón, v. 3, n. 2, octubre 2001, p. 181.14 Ibíd., p. 190.

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QUÉ RECOMIENDANLOS ESTUDIOSOS

Este síndrome se puede analizar desde diferentesperspectivas, Manassero (1995), propone tres:

Desde lo psicosocial: que examina el contextosocial que facilita la aparición del síndrome y dentrode este, los factores que ayudan a mitigarlo, talescomo las redes sociales de apoyo, etc. Teniendo encuenta la información derivada de este aspecto sehan construido instrumentos de medición para eva-luar el síndrome, como el Maslach Burnout Inventory(MBI).

Desde la perspectiva organizativa: teniendo encuenta si las causas se dirigen al individuo, al grupoo a la sociedad.

Desde lo histórico: aborda un área compleja ydeterminante cual es la influencia que los grandes yrápidos cambios sociales tienen sobre las condicio-nes laborales.

El valor de identificar estas perspectivas recaeen la posibilidad de poder detectar los factores quelos determinan en una persona o en un grupo de tra-bajadores de la salud, y así mismo establecer las es-trategias pertinentes para su corrección.

Por ejemplo, es esencial identificar los aspectosorganizativos institucionales que generan frecuentespercepciones de soledad y de impotencia frente a losmúltiples cambios aparentemente innecesarios einconsultos, y el poco poder sobre los factores que losdeterminan que producen como resultado largos pe-riodos de depresión, y un desempeño laboral carentede sentido que poco a poco se va volviendo cotidiano.

Otros analistas del tema parten del concepto deafrontamiento; Lazzarus y Folkman, referidos porTorres15, señalan el concepto clásico de afrontamien-to como: “Aquellos esfuerzos cognitivos y conduc-tuales constantemente cambiantes que se desarro-llan para manejar las demandas específicas externasy/o internas que son evaluadas como excedentes odesbordantes de los recursos del individuo”.

Además, clasifican las estrategias de afronta-miento en:

Las destinadas a regular la respuesta emocio-nal, denominadas “paliativas”, que consisten en unaserie de procesos cognitivos encargados de dismi-nuir el grado de trastorno emocional que genera unasituación estresante. En este caso, los sujetos las usancuando perciben que los estresores no pueden sermodificados y tienen que interactuar con ellos.

Las destinadas a manipular o alterar el pro-blema, llamadas “instrumentales”, que implican in-tentar modificar el estresor. Se trata de estrategiasque buscan analizar y definir la situación y lograralternativas para su solución considerando costos ybeneficios.

Las estrategias de afrontamiento para el síndro-me de burnout, centradas en el problema, previenenel desarrollo del síndrome, mientras que las centra-das en la emoción, especialmente aquellas que tieneque ver con evitar y el escapar, facilitan su aparición.

15 Op. Cit., TORRES GODOY, Pag.web.http://www.dramaterapia.cl/dt/index

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Según Gil-Monte y Peiro, las estrategias para la in-tervención deben considerar, al menos, tres niveles:

Individual: que contempla los procesoscognitivos de autoevaluación de los profesionales, yel desarrollo de estrategias cognitivo-conductualesque les permitan eliminar, mitigar, evitar o neutrali-zar las consecuencias negativas del estrés.

Grupales e interpersonales: referidas a poten-ciar la formación de habilidades sociales y de apoyosocial de los equipos profesionales.

Organizacionales: consisten en eliminar o dis-minuir los estresores del entorno organizacional quedeterminan el síndrome (Gil-Monte P., Pieró J.,1997).

Dentro de las estrategias organizacionales, se haconsiderado en los últimos cinco años, la utilidad deun nuevo estilo de trabajo que incluye el juego, elhumor, la espontaneidad y la búsqueda de la creati-vidad como fuentes de salud mental.

Torres Godoy, referido antes, en el mismo artí-culo explica los beneficios de la utilización de estra-tegias teatrales o de áreas similares: “Drama es unatransliteración del griego que significa acción, o unacosa hecha, y psicodrama se refiere a una cosa hechay con la psique, es decir psique en acción. SegúnMoreno, su creador, se puede definir psicodramacomo aquello que explora la verdad con métodosdramáticos (Moreno J. L., 1995).

Desde una perspectiva psicodramática-sistémi-ca, los españoles Población Knappé y López Barberá,proponen el concepto de metadrama al referirse a lasupervisión en el contexto del rol playing pedagógi-co: “Una dramatización puede concebirse como unamodelización, una representación o escena del dra-ma escénico que constituye cualquier sesión tera-péutica, es decir, puede concebirse como una dra-matización de la dramatización o sea un metadrama”(Lopez Barberá E., Población Knappé P., 2000)”.

Al parecer, la dramatización de la escena vivi-da, sea esta la muerte, la reanimación, el dolor, den-tro de un escenario específico, re-crea la experien-cia dando lugar a una nueva interpretación, a unanueva vivencia y, posiblemente, a otras situaciones

que pueden explicar en forma más detallada lo suce-dido, pero también da lugar a una proyección máscomprensible de hechos similares en el futuro.

La dramatización vuelve a presentar y reformu-lar la escena interna, cuya comprensión insuficienteno permite darle el sentido que se requiere para po-der asociarlo con una serie de sintomas.

A modo general, se recomienda:

Institucionalizar dinámicas de integración deequipos de trabajo sobre este tema y otros, es de-cir, garantizar como estrategia formal la participa-ción de todos los integrantes en forma periódica.Las estrategias evolucionarán en la medida en queel grupo comprenda e identifique su quehacer comoun todo dinámico, factible de optimizar desde elconcepto propio de calidad de vida y, especialmen-te, en la medida en que se acepte su existencia y laexistencia de un conocimiento claro, interdis-ciplinar, que respaldado científicamente está evo-lucionando.

Analizar dentro de estos grupos el síndrome;vale la pena desarrollar charlas informales o forma-les para entrar en el tema e ir motivando a las perso-nas involucradas en el hecho, aclarando que no se

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trata de una sensación personal, sino de un hechoreal, común al grupo y como tal se debe tratar enequipo.

Dentro de estos conversatorios se requiereidentificar redes de apoyo, fortalezas instituciona-les, capacidades grupales e individuales, así comolas personas en mayor riesgo.

Combinar actividades dentro de los turnos enlos que se intercalen algunas variables temáticas enlas cuales la lúdica ocupe el primer peldaño.

Establecer con claridad las funciones de cadauna de las personas integrantes del equipo.

Mejorar las condiciones de trabajo: es impor-tante analizar los períodos de descanso y hacer estu-dios sobre sus resultados. Los comités de salud ocu-pacional tienen una misión importante en esta área,cual es la de medir los riesgos ocupacionales perió-dicamente: niveles de ruido, riesgos biológicos y sucontrol, identificar los beneficios o problemas aso-ciados con las rotaciones, etc.

Garantizar la calidad del entrenamiento en to-dos los servicios: al parecer, esta es una de las causasmás frecuentes de estrés y del “síndrome del quema-do”, pues si es por causa de un entrenamiento in-completo, se puede venir a pique toda la trayectoriadel trabajador, su estabilidad y autoestima.

Realización de talleres o conversatorios endonde se analicen aspectos generales característi-cos de los grupos que determinan algunas especifici-dades sociales, tales como roles típicos, afronta-mientos especiales, etc. Por ejemplo, cambios en losroles masculino y femenino en las relaciones de pa-reja, afrontamiento de los duelos: separación, cam-bios laborales, pérdida de empleo, el síndrome del“Nido vacío”, caracterización de la profesión, histo-ria de la profesión en el contexto social, tendencias yfuturo de las organizaciones, etc.

Para finalizar, cabe señalar que la Enfermería yespecialmente los niveles de postgraduación en en-

fermería, están llamados a desarrollar procesos in-vestigativos acuciosos que converjan en el objetivocentral de la disciplina: el cuidado de la experienciade salud humana, comprendiendo que el mismo pro-fesional también hace parte de de esos seres huma-nos y reconociendo que la primera experiencia decuidado se vive hacia sí mismo; es esencial integraren estos estudios el ambiente en donde se desarrollala vida de la gente, el ambiente en donde se desarro-lla el acto de cuidado y la posibilidad de construir,por tanto, un escenario acorde con el conocimientodel cuidado del ser humano.

BIBLIOGRAFÍA

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