Demencias:

La poblacin mayor de 65 aos est aumentando, lo que genera una prevalencia mayor de trastornos demenciales. Esto trae consecuencias econmicas y sociales debido a la disponibilidad de recursos para la atencin.

La demencia genera una invalidez que trae consecuencias para familiares y cuidadores que pueden tener un carcter negativo en la salud mental y fsica de estas personas.

El concepto de demencia ha variado con el paso de los aos, sus caractersticas como la cronicidad y la irreversibilidad han sido cuestionadas debido a tratamiento prometedores en algunas situaciones.

McDonald: establece criterios sociales como: deterioro de actividades diarias; criterios intelectuales o subfuncionales como disminucin de capacidad intelectiva y de memoria.

Se apuesta tambin por la concepcin de un continuum entre las alteraciones cognoscitivas normales pasando por un deterioro leve y acabando en casos extremos en demencia.

La demencia puede ser definida como un sndrome de deterioro global y adquirido de la inteligencia, memoria y personalidad que ocurre en ausencia de una alteracin de la conciencia.

DM.IV- cataloga a las demencias como trastorno cognoscitivo y exige la presencia de un dficit funcional. Tiene tambin un deterioro significativo en comparacin con los niveles previos lo que conduce a una diminucin de la capacidad funcional a nivel social u ocupacional.

CLASIFICACIN ETIOLOGA

Tipos de demencia: Alzhimer, D.vascular, D. debido a otras enfermedades mdicas, D. persistente inducida por sustancias entre otras.

Clasificacin de acuerdo a ETIOLOGA: Procesos degenerativos, enfermedades vasculares, agresiones neurolgicas, infecciones, txicos, masas intracraneales, alteraciones metablicas,

CLASIFICACIN ANATOMOCLNICA

Demencias corticales: sndromes lobulares corticales frontal, parietal, temporal-.

+Temporo-parietal: Alzheimer, cursan con trastorno de memoria, desorientacin mental, disminucin de rendimiento intelectual, afasia, apraxia, agnosia

+Fronto-temporal: negligencia personal, estereotipias comportamentales y verbales, falta de iniciativa y motivacin.

Demencia subcortical: Sntoma caracterstico la lentitud intelectual, abarca toda la actividad mental del paciente. Comparte frecuentemente sntomas de retraso psicomotor, disminucin del lenguajes espontaneo y alteraciones en el paso de una tarea a otra. Ej: Demencia que acompaa Parkinson.

FACTORES DE RIESGO

Sexo femenino, edad avanzada, factores genticos, factores de riesgo que lleven a una enfermedad cerebro vascular tabaquismo, hipertensin-, enfermedades neuropsiquiatras, traumatismos craneoenceflicos.

FACTORES PROTECTORES

Consumo de antiinflamatorios no esteroides, antihipertensivos, consumo moderado de alcohol, ejercicio habitual y la inteligencia premorbida

EVALUACIN CLNICA

Historia clnica: Entrevista que d datos acerca del funcionamiento del individuo, puede ser provista por familiares y cercanos que ayuden a reconstruir una historia. Datos que llaman la atencin son: alteraciones del comportamiento, personalidad, humor, memoria y otras funciones cognitivas. El inicio de la enfermedad es esencial.

Insidioso: Informantes pueden tener dificultad para fechar el momento pero hacen referencia a un sucedo llamativo que sirvi como seal de algo que ha comenzado hace ya un tiempo. Este tipo puede determinar una patologa orgnica difusa, como el Alzheirmer.

Agudo o subagudo: este tipo de inicio har sospechar de una patologa neurolgica vascular

Los antecedentes familiares con de gran importancia ya que permiten saber la suceptibilidad del individuo a padecer la enfermedad.

Los antecedentes personales pueden indicar riesgos especficos a la enfermedad. Ej; enfermedad cardiovascular mayor riesgo de D.vascular o Alzheimer; cadas no explicadas enfermedad de cuerpos de Lwey o Parkinson; Los antecedentes de factores ambientales que pueden ser considerados riesgosos para la aparicin tanto de demencia como de declive cognitivo nivel educacional, residencia urbana, etc.

EXPLORACIN PSICOPATOLGICA

Apariencia y comportamiento: Pistas que puede entregar el paciente como errores al vestirse, actitud desorientada o dubitativa. El comportamiento del paciente con demencia es generalmente agitado.

Lenguaje: Presencia de posibles alteraciones motoras del lenguaje, tambin es importante la comprensin del lenguaje y de la fluencia del mismo

*con frecuencia existe dificultad para encontrar la palabra adecuada en estados precoces

Humor: Puede reflejar la carencia de control sobre la emotividad tambin detectable en le estado de nimo-; se pasa bruscamente del llanto incontrolado a la risa y euforia. Existe una superficialidad del afecto. Los sentimientos hipocondracos pueden dar luces de una depresin en el anciano.

Pensamiento: Esfuerzo por detectar presencia de obsesiones, fobias, etc. Existen 4 tipos de delirios tpicos del paciente demente: Persecutorios simples, Persecutorios complejos, de grandeza, asociados con dficit neurolgicos especficos.

Percepcin: Las alteraciones perceptivas son frecuentes en individuos con patologa orgnica cerebral y en muchas ocasiones son la base de su comportamiento anormal. Las alucinaciones que sufren los enfermos con demencia suelen ser auditivas o visuales. Es muy comn en personas con demencias que cometan errores en la identificacin como el signo del espejo, donde no son capaces de identificarse a s mismo y entablan una conversacin con su imagen reflejada.

Valoracin cognoscitiva: Es necesario cubrir las siguientes reas orientacin, atencin, concentracin, memoria, lenguaje, emplear elementos de uso frecuente, reconocer objetos. Un trastorno relativamente frecuente en la demencia es la confabulacin.

Insight: Idea que el propio paciente tiene de su enfermedad, tambin es importante indagar en la percepcin de la familia para calibrar el impacto que tiene y ver cmo colaborar teraputicamente.

EXAMEN FISICO Y NEUROLGIO

Demencia Vascular: Hipertensin, arritmia.

Los sntomas neurolgicos puede ser muy dbiles y algunos de los signos pueden ser parpadeo glabelar continuado, reflejo palmometoniano y paratona.

EXPLORACIONES PARACLNICAS

Analtica bsica: encontrar casos con sintomatologa demencial que sea susceptibles de tratamiento. EJ: hemograma completo, funcin tiroidea, funcin heptica, cido flico; tambin averiguar sobre frmacos que el paciente est consumiendo y sus posibles consecuencia en trminos cognoscitivos.

Exploracin neurofisiolgica: EEG- puede demostrar una funcin anormal y determinar si existe un proceso degenerativo focal o difuso. El grado de anormalidad presentado en el EEG se correlaciona bien con el grado de demencia.

Valoracin funcional: capacidad global del funcionamiento del paciente. El deterioro cognoscitivo DEBE causar alteracin de la funcionalidad a tal nivel que el sujeto no es capaz de mantener su capacidad previa de adaptacin a necesidades y entorno

EVALUACIN Neuropsicolgica Y PSICOMTRICA

Pruebas dedicadas a la evaluacin de funciones concretas como memoria, atencin, lenguaje. Su utilidad se concentra en la confirmacin del deterioro sospechado, la diferenciacin de lesiones focales y definicin del grado de deterioro.

SINTOMAS PSICOLGICOS Y CONDUCTUALES DE LAS DEMENCIAS

Neurobiologa: caractersticas genticas, alteraciones a nivel de neurotransmisores va colinrgica, dopaminrgica.

*Recuentos neuronales menores (Alzheimer), presencia de placas seniles y ovillos neurofibrilares, aumentos en los surcos.

*Modelo jerrquico explicativo de Cummings: Las alteraciones del metabolismo proteico neuronal seran el sustrato neuropatolgico en el que se basaran los fenotipos sintomticos de la demencia incluidos sntomas psicticos-. EJ: Delirio > funcin anormal del sistema lmbico para identificar correctamente situacin amenazante > etiqueta errnea debido a discapacidad cognitiva de la demencia > AGITACIN.

Depresin: Es una consecuencia de los procesos neuroqumicos degenerativos. Los sntomas depresivos emergen en 2/3 de pacientes.

Sntomas psicticos: La influencia de sintomatologa psictica aumenta ya que en fases avanzadas hay ms probabilidad de presentar agresividad y se incrementa la tasa de deterioro cognitivo

La presencia de sntomas psicticos en la demencia de los cuerpos de Lewy es de los pacientes. Las alucinaciones visuales se presentan en 70% de los casos y las auditivas en 50%.

*Sndrome de Capgnus: creencia delirante de que una persona, habitualmente cercana al enfermo, ha sido reemplazada por un doble similar a dicha persona.

*Sindroma de Fregoli: creencia de que la gente se disfraza de otras personas para engaar, influir o convencer al paciente.

*Intermetamorfosis: identificacin errnea en la que la apariencia fsica de una persona es percibida por el paciente como si fuese la de otra.

Cambios de personalidad: estas alteraciones son generalmente anteriores a las manifestaciones cognitivas del sndrome de demencia. Ej: pacientes con Alzheimer estaban desinteresados por lo que les rodeaba, presentaban dejadez por el entorno, junto con comportamientos de desinhibicin social, apata e irritabilidad.

Trastornos conductuales: El tratamiento de alteraciones conductuales pasa por la mejora del entorno ambiental del pacientes y frecuentemente requiere el uso de anti psicticos atpicos o benzodiacepinas de accin corta.

Alteraciones vegetativas: Alteraciones del sueo como fragmentacin, excitacin nocturna, alteraciones del ritmo circadiano.

Alzheimer: Descrita en un comienzo a partir de la presencia de celotipia, trastornos de memoria, desorientacin, parafasias, reducido nivel de comprensin del lenguaje y dificultades prxicas. Los datos anatamopatolgicos fueron atrofia cerebral, placas seniles corticales y degeneracin neurofibrilar.

Neuroqumica: Alzheimer colinrgico, ste desempea un papel esencial en el proceso molecular del aprendizaje, es decir, en el proceso de potenciacin de ciclo largo de la memoria. Tratamiento farmacolgicos con sustancias que potencian la actividad colinrgica pueden ser beneficiosos en estadios iniciales de EZ, al enlentecer o interrumpir el curso de la enfermedad duante algn tiempo.

Neuropatologa: Reduccin del peso total del cerebro, atrofia cerebral con ensanchamientos de surcos cerebrales, perdida neuronal y de sustancia blanca, ovillos neurofibrilares y placas seniles.

Clnica: Existe un declive global y progresivo de las facultades cognitivas del individuo y de su personalidad. El nivel de ccia suele estar bien preservado hasta los estadios finales de la enfermedad. Inicialmente existe un olvido de hechos recientes y dificultad para adquirir y retener informacin nueva, progresivamente la dificultad de memoria conduce al olvido de hechos pasado que llega a ser aparentemente global; esto se una a una desorientacin progresiva. La supervivencia del paciente con diagnostico de EA es entre 2-10 aos

*Los primeros sntomas son la incapacidad para encontrar palabras; afasias receptivas y motoras, apraxias, agnosias. A esto se suma tambin trastornos de comportamiento y cambios de personalidad, comportamiento agresivo, exceso de actividad psicomotriz, etc.

Demencia Vascular: La enfermedad vascular generalizada suele producir alteraciones de tipo cognoscitivo, que, cuando son lo suficientemente importantes, se traducen en un cuadro de demencia. Este tipo de demencia tiene como etiologa comn el deterioro cerebral a causa de una enfermedad vascular. stas presentan una clnica de demencia por dao cortical afasia, apraxia, agnosia-

Demencia por Cuerpos de Lewy: Sndrome caracterizado por una de las siguientes situaciones: Enfermedad de Parkinson clsica con aparicin de sndrome de demencia, aparicin simultnea de demencia y parkinsonismo. Para detectar esta enfermedad es necesaria la aparicin de un deterioro cognoscitivo fluctuante con intervalos lcidos de tiempo y episodios de confusin delirium-; adems requiere algunos de los siguientes aspectos: alucinaciones visuales o auditivas acompaadas de delirios paranoides; cadas repetidas no explicadas u obnubilacin o prdida de consciencia transitoria. Son sensibles a los neurolpticos y aumentan la mortalidad. Este sndrome presenta un dficit mayor a nivel colinrgicos por lo que son capaces de respuesta teraputica satisfactoria frente a frmacos que potencian actividad colinrgica

Diagnostico: sntomas de dficit y declive cognoscitivo, evidencia de disminucin de capacidad funcional y de independencia del individuo. Todo lo anterior debe evaluarse teniendo en cuenta la capacidad intelectiva previa y su nivel educacional.

*Los pacientes psiquitricos sobremedicados pueden tener enlentecidas sus funciones cognitivas debido al uso de medicacin de efectos sedativos. Los pacientes psiquitricos con enfermedades funcionales pueden frecuentemente presentar sintomatologa de demencia, situacin clnica conocida como seudodemencia.