BOLILLA 7: PRAXIAS.

- Movimientos o acciones mas o menos complejos voluntarios.- Actividades que tienen un fin que es necesario conocerlo para poder ejecutarlas.- Involucra una secuencia adecuada del plan, para realizar el fin propuesto.- Actores motores complejos (gestos) realizados de forma proposicional.- Gestos usados en la comunicación, con un codigo que acompaña o sustituye el lenguaje oral.- Se define una praxia por su intencion: la intencion implica conocimiento del medio y del mundo de - los objetos, implica una adaptación inteligente. Estos movimientos aprendidos e inteligentes requieren de:

El conocimiento del mundo exterior y los objetos El conocimiento del propio cuerpo (somatognosia) El conocimiento de las coordenadas espacio-temporales (gnosia espacio-temporal)

- Con inteligencia: “La inteligencia estructura las praxias”- decía Piaget. Las praxias van modificándose a medida que evoluciona la estructura cognitiva del niño.

- Con Gnosias: Se necesita del conocimiento del medio y del propio cuerpo.- Con afectividad: La motivación es importante para la ejecución. “La afectividad es el motor de la

actividad práxica” (Piaget).- Con memoria: Se pone en juego la memoria a largo plazo. Luego de aprendidas, se vinculan a

la memoria procedural motora.

Clasificaciones: De acuerdo al fin: - praxias dirigidas a los objetos, para conocerlos y utilizarlos - praxias cuyo fin es comunicarse con otros individuos, y que se relacionan con el lenguaje. De acuerdo con los gestos involucrados: - Gestos en ausencia de objetos: gestos simbólicos- suplen el lenguaje – ej. lenguaje digital de sordos gestos con simbolismo convencional – ej. puño en alto estos icónicos – mímicas de situaciones – ej. como J. le pegó a B.- Gestos en presencia de objetos- Gestos graficos y constructivos- Gestos transitivos: se manipula un objeto presente o se representa la acción sobre un objeto

imaginario (conocer el uso del objeto)- Gestos intransitivos: tienen que ver con la manipulación del cuerpo en el espacio inmediato,

gestos centrados en sí mismos y en relación al cuerpo. De acuerdo a la modalidad desarrollada:- Praxia constructiva- Praxia de la marcha- Praxia del vestirse- Praxia bucolinguofacial- Praxia de la escritura

Etapas:1- Planificación: implica generales de acciones, conducta global y plan de praxias. El plan general y

la conducta global se elabora en el area promotora de la region prefrontal. Participan:- área primaria – área 4 – área final de comando- área secundaria –área 6- (área premotora) - preparación de programas- *área terciaria – áreas 9,10,11,44,45,46,47 - donde se originan las intenciones.2- Ejecución: la via de ejecución de los movimientos depende de la neurona motora persiferica ,

unida al músculo y que que se pone en funcionamiento por la via piramidal. Es un sistema comun a las praxias, los movimientos voluntarios y el lenguaje.

3- Automatización: en la automatización del movimiento aprendido participa el circuito motor, constituido por la corteza sensorio-motora y la parte posterior del ganglio basal – putamen. Este circuito motor trabaja para el almacenamiento y la recuperacion de memorias secuenciales. La parte anterior del putamen esta relacionada con nuevos aprendizajes, por lo cual su alteración impide nuevos aprendizajes.

4- Decisión: es la etapa en la que se inicia el movimiento.5- Realización efectiva.

Mapa de Broadman:- Area promotora: Suplementaria: relacionada con movimientos originados en el sujeto (en relación a los estados

internos del individuo) y por tanto vinculada al sistema límbico – Se relaciona con la realización ción del programa motor para las secuencias aprendidas.

Pre-suplementaria: relacionada con el aprendizaje de secuencias. Lateral: movimientos originados en eventos exteriores. Recibe aferencias de la región parietal – áreas 5 y 7, relacionadas con a adquisición de la noción

de espacio. recibe informacion relacionada al esquema corporal de la región temporo-parietal-occipital

derecha.Cuando el aprendizaje de la praxia progresa, el área pre-suplementaria se hace menos activa y cuando el movimiento se automatizó, la actividad cesa también en el área suplementaria.

Periodos:- Periodo Prepraxico: de 0 a 18 meses de vida. Es el período de ejercicio de los reflejos, los

primeros hábitos, la prensión (acción dirigida a objetos), asignación de un fin a la acción (aplica lo descubierto al azar a situaciones nuevas) y el tanteo por aprendizaje de ensayo y error.

- Periodo Praxico: a partir de los 18 meses, aproximadamente. Comienza con el acceso a la función simbólica. La función simbólica hace posible la representación mental de la acción, que va a ir posibilitando una mejor precisión en la ejecución del movimiento. Se elaboran las nociones de distancia, magnitud y volumen.

Habilidades Visuoconstructivas: - Habilidad para manejar el espacio, tanto a nivel bidimensional (espacio gráfico) como

tridimensional.- Habilidad en poder representar en el espacio figuras o representaciones que ocupen un lugar en

los dos o tres planos del espacio.- Implica la asociación entre lo visuoperceptivo y lo visuoespacial.- Para explotar el campo bidimensional se puedeun utilizar: dibujo espontaneo figuras de Mendilaharsu test guestáltico visomotor de Bender copia de la figura compleja del Rey.- Para explorar el campo tridimensional se pueden utilizar: cubos o rompecabezas (de técnicas Weschler – Wisc-Wais) copia de dibujos donde está sugerida la tridimensionalidad (cubo) construcción con bloques y varillas

APRAXIAS.

- Designan las perturbaciones de la actividad gestual que no se explican por una alteración motriz, sensitiva o intelectual.

- Son un trastorno de la organización y planificación gestual aprendida que a partir de nuestro propio cuerpo, se ejerce sobre nuestro cuerpo o sobre el mundo extracorporal y sus objetos o los objetos articulados en él.

- La organización de la gestualidad, al estar íntimamente ligada al conocimiento del propio cuerpo y al manejo de las nociones espaciales guarda relación con las gnosias y por tanto con los trastornos somatoagnósicos y agnosias espaciales.

Para el diagnostico hay que descartar: Pérdida de fuerzas Trastornos diskinéticos – distónicos Trastornos atáxicos Trastornos de conciencia Trastornos en la comprensión del lenguaje oral Trastornos del esquema corporal El paciente debe estar atento y cooperativo

Apraxia Ideatoria:- Designa la dificultad para manipular objetos, tanto en la vida cotidiana como en situaciones de

examen.- Trastorno en la organización gestual aprendida, dirigida a la utilización de objetos, donde no se

tiene claro el fin a seguir (agnosia de utilización).- Los gestos son inapropiados, incohentes y desorganizados.- El paciente no tiene claro el fin de lo que tiene que hacer – conoce el objeto (no es una agnosia

visual), no sabe como usarlo.- Ej.: Encender un cigarro, creen que hay que frotarlo contra la caja de fósforos. Actos que requieren la utilización de un solo objeto en relación al cuerpo: peinarse, limpiarse los

dientes.

Actos que requieren la utilización de un objeto sin relación con el uerpo: moler café, plegar un papel.

Actos que exigen la utilización conjunta de dos objetos: clavar un clavo, introducir un papel en un sobre.

Actos que imponen la asociación de movimientos más complejos en relación con tres o más objetos: llenar un vaso de agua de una botella con tapon, encender una vela.

Descripción detallada de un acto más completo: poner un coche en marcha, hacer una torta.

Apraxia Idemotriz: - Trastorno en la planificación gestual aprendida, en los movimientos, que no implican la utilización

de objetos, quedando claro el fin a seguir, pero falllando en los pasos intermedios para lograrlo.- Los pacientes pueden ser incapaces de realizar gestos, o realizar movimientos inadaptados o

perseveraciones del mismo gesto, o tentativas vanas de autocorrección de gestos.- Conciernen los gestos simples, llamados intransitivos, que no están implicados en la

manipulación de objetos reales.- Se pueden explorar a tres niveles: Gestos mas complejos: gestos que no significan nada – cierre el puño de la mano derecha. Son

los primeros en alterarse y pueden responder al comando o imitar lo que el examinador hace. Gestos del simbolismo tradicional o convencional : hacer la venia, persignarse. Gestos simples con connotación afectiva: haga como que tira un beso, ponga cara de alegre.- Se pueden clasificar en: Gestos sin significación: gestos arbitrarios como poner el dedo pulgar derecho en la oreja

izquierda. Gestos significativos: que tienen una intencionalidad comunicativa o funcional. En estos están:

Gestos expresivos – decir adiós con la mano, hacer el saludo militar; y, Gestos reflexivos – hacer como si se cepillaran los dientes o se peinara.

Apraxia Constructiva:- Dificultad para manejar el espacio, tanto a nivel bidimensional (espacio gráfico- copia de figuras)

o tridimensional (construcciones con cubos).- Alteración en poder representar en el espacio figuras o representaciones que ocupen un lugar en

los dos o tres planos del espacio.- Implica la asociación entre lo visuoperceptivo y lo visuoespacial.- Para explorar en el plano se pueden utilizar: dibujo espontaneo dibujo de la figura humana (D.F.H.) figuras de Mendilaharsu test guestáltico visomotor de Bender copia de figura compleja de Rey- Para explorar en el plano tridimensional, se pueden utilizar: cubos o rompecabezas (de técnicas Weschler – Wisc-Wais) copia de dibujos donde está sugerida la tridimensionalidad (cubo) construcción con bloques y varillas- De acuerdo al test de copia de figuras de Mendilaharsu, se puede saber si la persona tiene una

lesión parietal derecha, izquierda o bilateral.- Lesion Derecha: Se pierde visión globalizadora del espacio, pérdida de gestalt Se mezclan los límites de la figura a copiar Las figuras de ubican mal No respetan orden, ni secuencia, conglomera dibujos (figuras unas encima de otras) El trazo es fuerte y repasado Tendencia a macrografismo Pueden representar perspectiva, porque no pierden la parte analítica Se puede acompañar de heminegligencia visuoespacial izquierda (ignora hemimundo izquierdo) El paciente esta euforico- Lesion Izquierda: El espacio está organizado La copia mantiene el orden (izq-der., arriba-abajo), y el espacio interfigural El trazo es débil Tiene tendencia a la micrografía Pierden perspectiva y relaciones tridimensionales (casa-rectif.ángulo, cubo- tres caras, mesa –

cuadrado con patas para cualquier lado) La gestalt está conservada Simplifican el modelo, manteniendo la estructura general del mismo La persona está inhibida.- Lesion Bilateral: Fenómeno de “closing in” – el sujeto necesita apoyarse tanto en el modelo a copiar que pueden

copiar dentro o pegado al mismo.

Apraxia de la Marcha:- Incapacidad de disponer convenientemente de sus miembros inferiores.- La persona ha perdido el esquema que le permite hacer mover los músculos, aunque no tenga

lesión del área motora, ni cerebelosa.- Se pierde la automatización de la marcha – el paciente puede decir que tiene que levantar el pie,

pero no puede hacerlo.

Apraxia Bucolinguofacial:- Afectan a la gestualidad mímica y bucolingual- Se relacionan con los trastornos de la palabra y del lenguaje- Los músculos involucrados en la realización de la expresión verbal no pueden generar

voluntariamente movimientos, aunque están preservados cuando suceden de manera automática.

- Provoca una disartria.- Cuanto más severidad, mayores dificultades de deglución.

Apraxia del Vestir: - Implica una desautomatización de los actos necesarios para vestirse- Es frecuente en enfermos con Alzheimer- Pueden aparecer dificultades en: Hacer nudo en corbata, abrochar botones – se asocia a la apraxia ideomotora. Cronología en la puesta de ropa – asociada a apraxia ideatoria (pues pierden el plan general). Vestirse bien en relación al esquema corporal (brazos en escote y no en mangas, escote en V

para atrás). Adecuar la ropa a la temperatura ambiente o a la situación social (asociado a trastornos del

juicio).

Ubicación Lesional de las diferentes Apraxias:- Apraxia del tronco y marcha – lesión frontal bilateral o en personas añejas o dementes.- Apraxia bucolinguofacial – lesión en parte baja de la circunvolución central izquierda o vías

subcorticales.- Apraxia del vestir – lesión en lóbulo parietal derecho. Frecuente en personas con Alzheimer.- Apraxia ideomotriz – lesión parietal bilateral, y en particular del gyrus supramarginal del

hemisferio izquierdo.- Apraxia ideatoria – lesiones témporo-parietales izquierdas. Puede comprometer el lóbulo frontal.

También en lesiones degenerativas.- Apraxia constructiva – lesiones en lóbulo parietal derecho o izquierdo o lesiones bilaterales

frontales.

Cronología de desestructuración práxica en patología demencial: A. Constructiva. A. del Vestir. A. Ideomotriz. A. del Desvestirse. A. Ideatoria.