Reunión sobre “Herramientas de entrenamiento en Gastroenterología” Viernes 24 de abril 2009

Reunión sobre “Herramientas de entrenamiento en Gastroenterología” Viernes 24 de abril 2009

Dr. Alberto Espino

Calidad

Del latín qualĭtas, -ātis

Propiedad o conjunto de propiedades inherentes a algo, que permiten juzgar

su valor

Real Academia Españolawww.rae.es

Medidas de Calidad para Colonoscopía

American College of Gastroenterology

Subcommittee on Colorectal CancerScreening and Surveillance

Adaptado de http://www.acg.gi.org

http://www.acg.gi.org/

Agenda

• La calidad – ¿Por qué debería preocuparle?

• Indicadores de calidad publicados para colonoscopía

• Estándares para la documentación de procedimientos endoscópicos

04/20/23 ACG Quality Measures

¿Qué significa calidad?

• Merriam-Webster– a: grado de excelencia – b: superioridad en el tipo

• Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ)– Investigación del desarrollo de medidas válidas y confiables del proceso y

los resultados de la atención, la causalidad y la prevención de errores en la atención de la salud.

• National Committee for Quality Assurance (NCQA)– La calidad de la atención y servicios prestados por los planes de salud

• HEDIS– Un conjunto de medidas de rendimiento que comparan la eficacia de realizar los

planes de salud en áreas clave: calidad de la atención, el acceso a la atención y satisfacción de los miembros con el plan de salud y médicos


¿Por que debería preocuparle de la calidad?

• Pay for Performance

– Es un formato de seguro de salud en el que los proveedores son recompensados por la calidad de los servicios de salud

– También conocido como "P4P" o "basadas en el valor de compra", este modelo de pago recompensa a médicos, hospitales, grupos médicos, y otros proveedores de servicios de salud para el cumplimiento de determinadas medidas de la ejecución de la calidad y la eficiencia

– Desincentivos, tales como la eliminación de los pagos por las consecuencias negativas de la atención (errores médicos) o el aumento de los costos


Indicadores de calidad para ColonoscopíaPre-evaluación

• Indicación apropiada

• Consentimiento informado

• Intervalos de vigilancia recomendados

• Preparación


Indicadores de calidad para Colonoscopía Indicaciones apropiadas

• Evaluación de una anormalidad de un estudio imagenológico

• Evaluación de una hemorragia digestiva no explicada – Hematoquezia– Melena después de un haber excluido origen GI alto– Presencia de sangre oculta fecal

• Anemia ferropriva inexplicada

ASGE and U.S. Multi-Society Task Force (2002)




• EII crónica: determinación del grado de actividad de la enfermedad

• Diarrea de origen no explicada clínicamente significativa

• Identificación intraoperatoria de una lesión que no resulta evidente en la cirugía (por ejemplo, sitio de polipectomía, ubicación de un sitio de la hemorragia)

• Tratamiento de hemorragia de lesiones como malformaciones vasculares, úlceras, neoplasias, y sitio de polipectomía

• Retiro de cuerpo extraño

• Extirpación de pólipos de colon

• Descompresión de megacolon agudo no tóxico o vólvulo sigmoideo

• Dilatación con balón de lesiones estenóticas (ej, estenosis anastomótica)

• Tratamiento paliativo de tumores estenosantes o hemorrágicos (ej, láser, electrocoagulación, stent)

• Marcar localización de una neoplasia


Indicadores de calidad para Colonoscopía Detección y vigilancia de neoplasias de colon


• Examen para evaluar todo el colon por cáncer sincrónico o pólipos neoplásicos en un paciente con cáncer o tratamiento de pólipos neoplásicos

• Screening de pacientes asintomáticos de riesgo promedio de neoplasia de colon

• Colonoscopía para remover lesiones neoplásicas sincrónicas en el momento de la resección curativa del cáncer

• Después de un adecuada clearence de pólipos neoplásicos, inspeccionar en intervalos de 3-5 años

• Los pacientes con historia familiar importante– Hereditary nonpolyposis colorectal cancer (HNPCC) o Sd de

Lynch• Colonoscopia cada 2 años a partir de la edad de 25 años o 5

años más joven del diagnóstico más precoz del cáncer colorrectal. Colonoscopia anual debería comenzar a la edad de 40 años

– Cáncer colorrectal esporádico <60 años • Colonoscopia cada 5 años a la edad empezando 10 años antes

del familiar afectado y cada 3 años, si se encuentra un adenoma


Indicadores de calidad para Colonoscopía Detección y vigilancia de neoplasia colónica

• En pacientes con pancolitis (CU o Crohn) > 8 años de duración o con colitis izquierda de > 15 años de duración – Colonoscopia cada 1-2 años con biopsias

sistemáticas para detectar displasia


Indicadores de calidad para Colonoscopía Detección y vigilancia de neoplasia colónica

• La vigilancia depende de:

– Historia familiar de CCR– Historia personal de CCR– Adenoma

• Número• Histología (cáncer, velloso, alto grado displasia)

Indicadores de calidad para colonoscopíaVigilancia recomendada post-polipectomía y post-cáncer



Screening Intervalo

Riesgo promedio 10 a (inicio a 50 a)

Único familiar de primer grado (FPG) con cáncer (o adenomas avanzados) edad ≥ 60 a

10 a (inicio a 50 a)

≥ 2 FPG con cáncer (o adenomas) o 1 FPG diagnosticado a ≤ 60 a

5 a (inicio a 40 a o 10 a más joven, lo que ocurra primero)

Cáncer endometrial o de ovario previo diagnosticado ≤ 50 a

5 a

HNPCC o Sd Lynch (inicio 20-25 a) 1-2 a




Post- resección adenoma Intervalo

1-2 adenomas tubular <1 cm 5-10 años

3-10 adenomas o adenoma velloso, ≥1cm o con alto grado de displasia

3 años

> 10 adenomas 3 años

Gran adenoma sésil removido parcialmente

2-6 meses

Post-resección CCR 1 / 3 / 5 años post-resección

• Vigilancia = intervalo de examinaciones de pacientes con EII con extenso compromiso colónico en quienes no se ha detectado displasia.

• Después de 8 años de pancolitis o 15 años de colitis izquierda. – Cada 2-3 años hasta 20 años del inicio de los síntomas,

desde entonces anualmente

Indicadores de calidad para colonoscopía Colitis Ulcerativa y Crohn


• Debería ser obtenido en el mismo día o según los requerimientos de las leyes locales o de las políticas institucionales.

• Debe discutir los riesgos, beneficios, y alternativas al procedimiento

• Riesgos: – Hemorragia – Perforación – Infección – Sedación eventos adversos – Diagnósticos no realizados – Complicaciones de la vía endovenosa

Indicadores de calidad para ColonoscopyConsentimiento Informado


Indicadores de calidad para ColonoscopíaCalidad de la preparación

• Dividir la preparación de dosis del purgante

• 6 ensayos han dividido la dosificación directamente con PEG, fosfato sódico o ambos

• Todos mostraron que la dosificación dividida fue superior a una dosis única de administración el día antes de la colonoscopia


Indicadores de calidad para ColonoscopíaIntra-procedimiento


• Tasas de intubación cecal • Tasas de detección de adenomas • Tiempo de retirada• Biopsias en diarrea crónica • Número de muestras de biopsia en vigilancia de EII • Pólipos endoscópicamente extirpados

• Definición: paso del colonoscopio a un punto proximal a la válvula ileocecal

• Se recomienda la fotodocumentación• Hitos

– Orificio apendicular – Válvula ileocecal – Intubación de íleon terminal

• Intubación cecal• > 90% de los casos • > 95% de los casos de screening de CCR

Indicadores de calidad para ColonoscopíaTasas de intubación cecal


• Proporción de la población asintomática de screening > 50 años, en los cuáles se debería detectar adenomas.

• ≥ 25% Hombres

• ≥ 15% de mujeres

Indicadores de calidad para for ColonoscopíaTasas de detección de adenomas


Aumento significativo de la detección de lesiones neoplásicas donde el tiempo de retirada es

≥ 6 min

Barclay. NEJM 2006.

Indicadores de calidad para ColonoscopíaTiempo de retirada


¿ Por qué la colonoscopía es imperfecta ?

• Rápido crecimiento de los tumores

– Riesgo aumentado: microsatellite instability (MSI)

– Afecta el "intervalo" del cáncer


Nature Review Cancer 2005;vol 5:199-209Nature Review Cancer 2005;vol 5:199-209

Secuencia adenoma-carcinoma

¿ Por qué la colonoscopía es imperfecta ?

• Limitaciones técnicas de la colonoscopia – Mucosa oculta – Lesiones planas – Aplicación ineficaz de las tecnologías actualmente disponible

(técnica subóptima o tiempo insuficiente)

• Polipectomía inadecuada

• Preparación intestinaI inadecuada


• Objetivos: ubicación y número de biopsias– Biopsias en los 4 cuadrantes cada 10 cm del colon – 28 a 32 muestras de biopsias (mínimo)

Indicadores de calidad para ColonoscopíaColitis Ulcerativa y Crohn


• Los pólipos pediculados y sésiles <2 cm no deben ser enviados para la resección quirúrgica o sin un intento de resección endoscópica o de la documentación de la inaccesibilidad endoscópica

• Factores modificadores– Ubicación – Acceso – La estabilidad

del paciente

Indicadores de calidad para ColonoscopíaExtirpación colonoscópica de pólipos


Indicadores de calidad para ColonoscopíaPost-procedimiento

• Incidencia de perforación

• Incidencia de hemorragia post-polipectomía

• Manejo de la hemorragia post-polipectomía


• Incidencia de la perforación por tipo de procedimiento

• Tasa global de perforación – 2 de cada 1000 de todas las indicaciones – 1 de cada 1000 colonoscopias de screening

• 5% de las perforaciones colonoscópicas son mortales



• La hemorragia es la complicación más común de una polipectomía

• Se debe medir la incidencia de hemorragia post-polipectomía

• Riesgo de hemorragia post-polipectomía – Riesgo global es <1% – Hasta 10% pólipos > 2 cm



• > 90% de la hemorragia post-polipectomía puede ser manejada sin tratamiento quirúrgico

• Repetir la colonoscopía– La base del pólipo pediculado puede ser tratada con clips, epinefrina,

termocoagulación, loops.

Indicadores de calidad para ColonoscopíaPostprocedimiento

Indicadores de calidad para colonoscopíaInforme colonoscópico estándar

• Demografía e historia del paciente• Evaluación de riesgo y comorbilidad del paciente• Indicación (es) del procedimiento • Descripción de la técnica del procedimiento• Conclusiones colonoscópicas• Evaluación • Intervención/eventos no planificados • Plan de seguimiento • Patología



• Documentación del consentimiento informado

• Documentación del plan de manejo para la anticoagulación

• Documentación del plan de manejo adoptado para los pacientes con marcapasos y desfibriladores implantables


• Evaluación de riesgo y comorbilidad del paciente

• Documentación de la clasificación ASA 1. No organic, physiologic, biochemical or psychiatric disease2. Mild to moderate systemic disease

– Well controlled with medical management• Diabetes• Stable coronary artery disease

3. Severe systemic disturbance– Severely limits normal activity

• Severe stroke• Congestive heart failure

4. Life-threatening severe systemic disorder• Acute myocardial infarction• Respiratory failure

5. Moribund


• Indicaciones del procedimiento • Uso de intervalos de screening recomendados

basados sobre la factores de riesgo personal/familiar• Uso de intervalos de vigilancia recomendados post

resección de pólipos y cáncer • Uso de intervalos de vigilancia recomendados para

colitis ulcerosa y enfermedad de Crohn • Uso de descriptores para rectorragia• Razones documentadas para la desviación de las

directrices recomendadas


• Documentación de los objetivos de la sedación, los medicamentos y dosis

• Documentación de hitos cecal • Tasa de intubación cecal:

– Numerador: número de exámenes en el que se documentan hitos cecal.

– Denominador: número de exámenes en el que se pretendía intubación cecal

• La media de tiempo de retirada durante la endoscopia cuando no se realizan biopsias o polipectomías

• Documentación de la calidad de la preparación intestinal



• La estandarizaciónde la calidad no ha sido validada – Excelente: detectar pólipos <5 mm – Bueno: detectar pólipos ≥ 5 mm – Mínima: detectar pólipos ≥ 1 cm – Pobres: no puede detectar pólipos ≥ 1 cm

• El grupo de trabajo ASGE considera que el procedimiento es adecuado si los pólipos detectables son > 5 mm o


Indicadores de calidad para colonoscopíaDocumentación de la calidad de preparación

• Evaluación de resultados del procedimiento• Documentación de las intervenciones imprevistas

durante la colonoscopia • Grabar cualquier complicación intra o post

procedimiento terapéutico • Documento en el que los pacientes recibieron

instrucción sobre cómo manejar los eventos adversos después del alta



• Plan de seguimiento

• Documentación de la comunicación de los resultados y recomendaciones de la colonoscopia para el paciente y el médico tratante



En resumen …

1. Es importante preocuparse de la calidad de la colonoscopía

2. Aplicar los indicadores publicados – Pre-evaluación– Intra-procedimiento– Post-procedimiento

3. Usar documentación estandarizada

Referencias

• Screening• Rex et al. Am J Gastroenterol 2009;104:739-750.• Levin et al. Ca Cancer J Clin 2008;58:130.

• Vigilancia post resección de pólipo/cáncer • Winawer et al. Gastroenterology 2006;130:1872• Rex et al. Gastroenterology 2006;130:1865• Nature Review Cancer 2005;vol 5:199-209

• Indicadores de calidad • Rex et al. Am J Gastroenterol 2006;101:873.• Rex et al. Am J Gastroenterol 2002;97:1296.

Gracias por su atención

ESQUEMA DE HAGGITT REFERENTE A NIVELES DE INFILTRACIÓN DEL CARCINOMA EN LOS ADENOMAS PEDICULADOS Y SESILES

Adenoma Maligno

Hallazgos que indican alto riesgo de cáncer residual y/o metástasis nodales

• Poorly differentiated histology• Lymphovascular invasion• Cancer at the resection or stalk margin• Invasion into the submucosa of the bowel wall• Invasive carcinoma in a sessile polyp• Invasive carcinoma with incomplete polypectomy

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