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.Discapacidad en población del Ecuador. Bacteriemia por Acinetobacter baumannii . Puntajes GRACE y TIMI para eventos cardiovasculares

. Síndrome de anudamiento apendicular

Revista Médica VozandesVolumen 26, Número 1, Año 2015

ISSN: 1390-1656Una publicación científica del Hospital Vozandes Quito

Indexada en las bases de datos LILACS/BIREME, LATINDEX e IMBIOMED

Rev Med Vozandes 2015; 26 (1)

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EDITORIALESLa seguridad del paciente y el reto de la calidad asistencialJosé Luis Recalde

La investigación clínica y su evaluación éticaJuan-Carlos Maldonado R.

ARTICULOS ORIGINALESAnálisis de personas con discapacidad en población mestiza e indígena del EcuadorCésar Paz-y-Miño, Andrés López-Cortés

Descripción clínica de una serie de casos de bacteriemia por Acinetobacter baumannii en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Carlos Andrade Marín, Quito-EcuadorFausto Guerrero-Toapanta, Santiago Salazar-Coba, Guillermo Falconí-Morales.

Comparación de la capacidad discriminatoria de los puntajes de riesgo GRACE y TIMI para eventos cardiovasculares durante la hospitalización en pacientes con infarto agudo de miocar-dio sin elevación ST y angina inestableNey Garcés, Luis Montenegro, Alberto Narváez, Edwin Guzmán

Bowel obstruction due to knotting as an atypical presentation of acute appendicitis: case presen-tation and clinical comparison with 13 international casesFernando Torres, Giovanni Andrés Roldán, Gissela Cobo, Harry Dorn

ARCHIVO VOZANDESArtículos Top-10 período 2012-2015Rev Med Vozandes

CorreccionesEscobar-Pabón, et al. Éxito del tratamiento de la litotricia extracorpórea por ondas de choque en la práctica habitual: estudio observacional con litotriptores electromagnético y electrohidráulico. Rev Med Vozandes 2014; 25: 33-40.

REPORTE DE CASOTerapia con cierre asistido al vacío en un paciente de 15 años de edad con fascitis necrotizante y gangrena de FournierLiveth Arévalo-García, Adriana Pérez-Padilla

AVANCES EN MEDICINAPerspectivas actuales sobre el uso terapéutico del veneno de serpientesEsteban Ortiz-Prado, Carla Molina, Darío Ramírez, Estefanía Espín, David Fierro.

IMÁGENES MÉDICASTapa metálica de botella como cuerpo extraño en esófagoOscar Eskola-Villacís, Freddy Maya-Aguirre, Edisson Moya-Paredes

ÍNDICE

Rev Med Vozandes 2015; 26 (1)

Revista Médica VozandesVolumen 26, Número 1, 2015



Indexada en las bases de datos: LATINDEX (Sistema Regional de Información en Línea para Revistas Cien-tíficas de América Latina, El Caribe, España y Portugal), LILACS/BIREME (Literatura Latinoamericana y del Caribe en Ciencias de la Salud) e IMBIOMED (Índice Mexicano de Revistas Biomédicas Latinoamericanas).

2 Revista Médica VozandesVolumen 26, Número 1, 2015

Revista Médica VozandesDirector

Dr. José Luis RecaldeEditor en Jefe

Dr. Juan-Carlos MaldonadoConsejo editor

Dr. Carlos Bustamante – Universidad de la Sabana, ColombiaDr. Paúl Carrasco – Hospital Vozandes Quito

Dr. Rogelio Fernandez – Universidad Autónoma de NayaritDr. Wilson Chicaiza – Universidad de las Américas

Dr. Danilo Mantilla – Hospital Vozandes QuitoDra. Eloísa Nájera – SOLCA Ambato

Dr. Marcos Nelson – John Peter Smith Hospital – Forth Worth TexasDr. Esteban Ortíz – Universidad de las Américas y Centro Internacional de Neurociencias

Dr. Víctor Manuel Pacheco – Universidad Central del EcuadorDr. Iván Paredes – Hospital Vozandes Quito

Dr. Miguel Reina - University of South FloridaSecretaría

Sra. Marcela SevillanoDiseño y diagramación

Dis. Juan Gabriel ChancayIlustración

Dis. Bogar Chancay -www.estudiomonocromo.com-

SecretaríaSra. Marcela Sevillano

ImpresiónIntegraf

[email protected]

Hospital Vozandes QuitoVicepresidenta de Salud Internacional Reach BeyondLcda. Sheila V. LeechDirección GeneralDra. Ximena PachecoDirección MédicaDra. Diana FreireDirección FinancieraLcda. Adriana CuevaDirección de Auditoría MédicaDra. Fabiola EnríquezDirección de EnfermeríaLcda. Samantha Aguirre

Departamento de Investigación y Docencia. Hospital Vozandes Quito.Calle Villalengua Oe2-37 entre Veracruz y Av. 10 de Agosto. Quito – Ecuador

Nombre corto: Rev Med VozandesÓrgano oficial: Hospital Vozandes Quito

ISSN: 1390 – 1656Periodicidad: Semestral

Situación actual: ActivaPaís: Quito – Ecuador Año de inicio: 1987Indizada en: LILACS – BIREME, LATINDEX, IMBIOMEDEmail: [email protected]: www.hospitalvozandes.org

Revista Médica Vozandes

CARTAS CIENTÍFICASOriginales brevesResultados de estapedotomía en el tratamiento de otosclerosis: serie de casosHernán Arias-Segovia, Diego Samaniego

Deterioro de las praxias en pacientes con enfermedad de Alzheimer y demencia vascularKaren Merizalde

Presentación de casosMarfan syndrome - management of complication during pregnancy: case studyVitorino Modesto dos Santos, Gabriel Luan Queiroz Alves da Cunha, Matheus Luan Queiroz Alves da Cunha, Marisa Carla de Matos Queiroz, Renan Lins Queiroz Alves da Cunha

Conducto biliar aberrante del segmento VI con terminación a nivel del conducto cístico: reporte de casoAndrés Moreno-Roca, Carlos López-Ayala, Ruth Jimbo-Sotomayor

INFORMACION A LOS AUTORESNormas de publicación de la Revista Médica VozandesEditor en Jefe y Consejo Editor


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autoridad sanitaria o a la junta de accionistas del hospital?, ¿es acaso la calidad un edificio moderno y con acabados de primera?, ¿es acaso la calidad un médico joven con su bata blanca impecable, lista para los flashes y la publicidad de un servicio de salud? Probablemente estemos olvidando las motivaciones primarias para haber elegido esta profesión: la compasión entendida como empatía, la buena voluntad hacia nuestros iguales, la sana curiosidad propia del ser humano; tal vez estamos muy preocupados por la incertidumbre o muy afectados por la incomprensión de autoridades e instituciones que ven al médico y al profesional de la salud como un obrero más, tratando con problemas que no son diferentes de los que enfrentan las otras profesiones, olvidando que el arte de la medicina no se puede empacar en un currículo.

La ley exige calidad, los derechos de los pacientes la conculcan, los pagadores la regatean; sin embargo, los médicos y los profesionales de la salud somos los únicos que podemos generarla, cultivarla y entregarla a la comunidad. Harán falta muchos esfuerzos, muchas voces y muchos llamados, pero no desde afuera, no desde la autoridad externa; la calidad no puede improvisarse, mucho menos fingirse. Harán falta esfuerzos desde la academia, desde las sociedades científicas y desde los gremios de profesionales sanitarios, es decir, desde adentro, desde la intimidad de nuestras comunidades médicas. Hará falta un proceso, tal vez doloroso y largo para que regresemos al origen, a la compasión, a la empatía y a la curiosidad natural y sana.

Más vigente que nunca el “primum non nocere” de Hipócrates, no podemos permitirnos lesionar a

¿Hay acaso un ser humano que haya escapado a un quebranto físico o emocional? La presencia de la enfermedad y la muerte es una constante de la vida. Los seres humanos, al ser los únicos seres conscientes de su propia existencia, somos al mismo tiempo conscientes de la presencia del sufrimiento. El médico es casi la consecuencia natural de la angustia y el dolor; imaginemos a esos primeros seres conscientes de su propio sufrimiento y la compasión que despertaron en sus congéneres; ¿no es natural el sentido de la compasión?, ¿pensar: a mí también me puede pasar?, ¿sentir miedo a perder a ser querido?, o simplemente sentir curiosidad por saber qué está ocasionando ese dolor o ¿por qué ese amigo de toda la vida ya no respira, no siente y no responde? Mucho camino ha recorrido la humanidad y desde tiempos inmemoriales la actividad del curandero, primero, y del médico después, ha despertado toda clase de reflexiones acerca de lo correcto y lo que no lo es en su accionar.

“La calidad es la dimensión ética de la atención en salud”. En esta poderosa frase de Avedis Donabedian, está contenido todo el sentido del “deber ser” del médico. La dimensión ética hace referencia a esa característica de la atención que le exige al profesional de la salud hacer siempre más de lo que se espera de él, aún más de lo que la ley exige, en el objetivo deber del cuidado de su paciente, teniendo como único límite su propia conciencia y la satisfacción final de haber hecho lo mejor posible, incluso si ello implica el extremo del sacrificio personal o más aún, transgredir normas y leyes.

¿Cómo ofrecer calidad?, ¿es acaso la calidad un conjunto de cifras y números listos para ser analizados y presentados en un informe dirigido a la

EDITORIAL

La seguridad del paciente y el reto

de la calidadasistencial

1 Médico, especialista en Cirugía General. Director del Departamento de Docencia Médica e Investigación, Hospital Vozandes Quito.

Correspondencia: Dr. José Luis RecaldeE-mail: [email protected]

José Luis Recalde 1

Este artículo está bajo una licencia de Creative Commons de tipo Recono-cimiento – No comercial – Sin obras derivadas 4.0 Internacional

Forma de citar este artículo:Recalde JL. La seguridad del paciente y el reto de la calidad asistencial. Rev Med Vozandes 2015; 26: 3 – 4.

Palabras clave: Atención médica, Ética médica, Pacientes, Relación médico paciente.

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Recalde JLLa seguridad del paciente y el reto de la calidad asistencial


demás profesionales de la salud, y el respeto por el dolor y sufrimiento del otro marque la conducta de los médicos.

con la conmemoración de los 60 años de vida institucional del Hospital, hacemos votos para que la seguridad del paciente cale profundamente en la consciencia de los galenos y

quien busca alivio y sanidad, no podemos ignorar el sufrimiento y dejar que la indiferencia domine nuestra práctica. Junto con este nuevo número de la Revista Médica Vozandes, coincidente

Este artículo está bajo una licencia de Creative Commons de tipo Recono-cimiento – No comercial – Sin obras derivadas 4.0 Internacional

Forma de citar este artículo:Maldonado JC. La investigación clínica y su evaluación ética. Rev Med Vozandes 2015; 26: 5 – 6.


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intencionales a gonorrea, sífilis y chancroide en Guatemala [3], son graves ejemplos de lo que puede ocurrir cuando existe un irrespeto a los principios éticos de la investigación clínica.

Para salvaguardar la ética durante una investigación en poblaciones humanas, existen normativas internacionales, reglamentaciones nacionales y comités éticos de investigación. Aunque se encuentran claramente establecidas las normas éticas internacionales [4 – 6], todavía se realizan estudios que de alguna forma quebrantan los fundamentos bioéticos, especialmente en los países en vías de desarrollo donde varias reglamentaciones persisten apenas en un estado incipiente [7] y la internacionalización de la investigación clínica a aumentado la conducción de estudios en esos grupos poblacionales [8].

La investigación científica y la ética se encuentran íntimamente relacionadas entre sí. Una investigación debe ser realizada por el bien de la sociedad y no solamente para satisfacer una curiosidad científica. Por tal motivo, la búsqueda del conocimiento nunca puede ser un justificativo para afectar los derechos de los individuos que participan en una investigación clínica, ni para considerarlos simplemente como “objetos” biológicos. Sin embargo, en la historia existen antecedentes nefastos en los cuales se atentó contra la integridad, dignidad y bienestar de las personas, al someterlas a procedimientos y exposiciones de distinta índole. Casos como los experimentos nazis revelados durante el juicio de Nuremberg [1], el estudio Tuskegee sobre la sífilis, ejecutado sobre una población socio-culturalmente vulnerable [2] y las exposiciones

EDITORIAL

La investigación clínica y su

evaluación ética

1 Médico, Farmacoepidemiólogo. Departamento de Docencia Médica e Investigación, Hospital Vozandes Quito. Cátedra de Farmacología, Escuela de Medicina, Universidad Central del Ecuador; y, Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad Regional Autónoma de los Andes. Investigador Asociado, Grupo para la Investigación de la Utilización de los Medicamentos en América Latina (DURG-LA).

Correspondencia: Dr. Juan-Carlos MaldonadoE-mail: [email protected]

Juan-Carlos Maldonado R. 1

Palabras clave: Investigación científica, Inves-tigación clínica, Evaluación ética, Principios bioéticos, Comités de ética.

Tabla 1. Aspectos básicos que deben revisarse durante la evaluación ética de un protocolo de investigación clínica.

Corrección Ética Debe revisarse:

No-maleficencia Fundamento científico

Objetivos del estudio

Tipo de estudio y diseño

Moralidad del placebo

Proceso de recolección de datos y desarrollo del estudio

Competencia de los investigadores

Justicia Selección equitativa de la muestra, número y reclu-tamiento de pacientes

Compensación por daños derivados de la investiga-ción

Seguro de riesgos

Repercusión social y económica del estudio

Bondad Ética

Beneficencia Desarrollo del estudio, visitas y seguimientos

Tratamientos e intervenciones previstas

Medicaciones de rescate

Relación beneficio / riesgo según el brazo de trata-miento

Categoría de riesgo por participación

Autonomía y respeto por las personas

Protección de grupos vulnerables

Formato de información al posible participante

Formato para obtención del consentimiento infor-mado

Basado en: Maldonado JC, 2006. [referencia 10]

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Maldonado JC.La investigación clínica y su evaluación ética


investigador tiene la obligación ética de no cometer actos de persuasión, manipulación o coerción sobre el paciente. Además, es importante resaltar que el proceso del consentimiento informado tiene dos momentos claramente diferenciados: informar al paciente y obtener el consentimiento. La hoja de información al posible participante debe tener una extensión suficiente para abarcar todo lo que la persona necesita conocer antes de tomar una decisión. El contenido depende de las características del estudio, pero no debe ser demasiado abultado como para complicar la asimilación y comprensión, ni tampoco simplista, escueto o insuficiente, omitiendo aspectos relevantes. Dicho documento tiene que encontrarse escrito en un lenguaje fácilmente comprensible, procurando que este adaptado al entorno cultural de los sujetos. Por otra parte, la hoja de consentimiento deberá dejar en claro que el firmante (paciente) lo hace voluntariamente, ha sido informado, ha comprendido correctamente, ha podido hacer libremente preguntas al respecto y éstas han sido respondidas [10].

Un protocolo de investigación aprobado por un comité ético, posee cierta seguridad para la sociedad respecto a que el estudio se estará cumpliendo conforme los principios éticos y con las mejores condiciones científico-metodológicas. Aunque la aprobación no libera de responsabilidades a los investigadores, puede dar cierta protección para ellos y sus instituciones en el caso de conflictos posteriores y críticas injustificadas.

La evaluación ética de un protocolo de investigación clínica (sea de carácter experimental u observacional), incluye el juicio de los fundamentos científicos a partir de los cuales surge el estudio propuesto, así como la calificación de la parte metodológica. Esto último es fácilmente comprensible si se tiene en cuenta que una investigación metodológicamente deficiente, no ofrecerá resultados válidos y la participación de los sujetos habrá sido inútil. Por lo tanto, un estudio mal diseñado simplemente no es ético. Sin embargo, la presencia de un rigor metodológico no asegura que el estudio sea ético, por cuanto podrían conculcarse otros principios bioéticos.

Uno de los principios que suele tener particular interés es el de autonomía. Para salvaguardarlo se aplica el denominado consentimiento informado, requisito que surge a partir del derecho legal y ético que tiene un paciente respecto a estar completamente informado para participar en las decisiones sobre las alternativas que se le ofrecen para sus cuidados de salud. En el contexto de un ensayo clínico, la obtención del consentimiento informado también refleja la libertad decisoria que ha tenido el individuo para participar o no en el experimento al cual ha sido invitado. Conforme la normativa vigente, un paciente primero debe haber otorgado su consentimiento antes de ser incluido en un ensayo clínico [9, 10].

En el proceso de invitación para participar y durante la obtención del consentimiento informado, el

La función principal de los “comités de ética para la investigación científica” es asegurar los derechos y la protección de los participantes, minimizando la probabilidad de que sufran algún tipo de daño durante la investigación [9]. El comité debe estar conformado por personas con el conocimiento suficiente para poder juzgar adecuadamente toda la documentación relacionada con la investigación desde el punto de vista científico, clínico, ético y legal. El número mínimo de sus miembros suele variar según la normativa legal de un país o de la institución, pero siempre se busca que sea multidisciplinario y cuando sea pertinente también reciba el apoyo de algún experto en un tema específico [9, 10].

La “evaluación ética de una investigación clínica” consiste en la revisión sistemática y crítica de todos los apartados del protocolo de estudio y de la documentación adjunta al mismo, con el objetivo de calificar la idoneidad de su ejecución. Esto demanda verificar que se ha planeado realizar el estudio siguiendo procedimientos científicos suficientemente adecuados, cumpliendo las normativas vigentes y respetando los distintos principios éticos, con lo cual habría una buena probabilidad de que efectivamente habrá una protección de los sujetos participantes [9, 10]. Aunque la evaluación es global, de forma práctica pueden distinguirse dos componentes: cumplimiento de la “corrección ética” y cumplimiento de la “bondad ética” tabla 1. Ambos se encuentran en relación con las dos jerarquías éticas conformadas por los cuatro principios éticos básicos: no-maleficencia y justicia (primer nivel), beneficencia y autonomía (segundo nivel).

Referencias1. Angell M. The Nazi hypothermia experi-

ments and unethical research today. N Engl J Med 1990; 322: 1462 – 64.

2. Reverby SM. More than fact and fiction. Cultural memory and the Tuskegee Syphilis Study. Hastings Cent Rep 2001; 31: 22 – 28.

3. Comisión Presidencial para el Estudio de Asuntos de Bioética. “Éticamente Imposi-ble”: Investigación sobre las STD en Gua-temala desde 1946 hasta 1948. Washing-ton DC; Septiembre de 2011.

4. World Medical Association. World Medical Association Declaration of Helsinki: ethical principles for medical research involving

human subjects. JAMA 2013; 310: 2191 – 94.

5. Organización Mundial de la Salud. Nor-mas éticas internacionales para las inves-tigaciones biomédicas con sujetos huma-nos. Ginebra: Organización Mundial de la Salud; 1996 (publicación OMS Nº 563).

6. Council for International Organizations of Medical Sciences (CIOMS). International ethical guidelines for biomedical research involving human subjects. Geneva: CIOMS; 2002.

7. Reverby SM. Tuskegee: could it happen again? Postgrad Med J 2001; 77: 553 – 34.

8. Maldonado JC. Medicamentos: ¿bienes

para la salud o para el consumo? En: Andrade Tavares A, Baldivieso MS, eds. Tendencias Actuales en Investigación So-cial. Barcelona: Institut Català de Coope-ració Iberoamericana, 2001: 122-32. [doi: 10.13140/RG.2.1.2758.9204]

9. Maldonado JC. Evaluación ética de la investigación clínica. Rev Fac Cien Med (Quito) 2002; 27 (1): 21–27.

10. Maldonado JC. Evaluación ética de la investigación en poblaciones humanas. En: García A, Estévez E, eds. Temas de Bioética y Genoética: Textos, Declaracio-nes, Casos y Preguntas. Quito: Ed. Impren-ta Terán; 2006: 311-367. [doi: 10.13140/RG.2.1.4946.2480].

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Análisis de personas con discapacidad en población mestiza e indígena del Ecuador

César Paz-y-Miño 1 Andrés López-Cortés 1

Resumen

1 Instituto de Investigaciones Biomédicas. Facultad de Ciencias de la Salud. Universidad de las Américas. Quito, Ecuador.

Correspondencia: Dr. César Paz-y-MiñoE-mail: [email protected]

Contexto La discapacidad consiste en las deficiencias, limitaciones de la activi-dad y las restricciones de participación de una persona.Objetivo La Misión Solidaria Manuela Espejo determinó la prevalencia de los diferentes tipos de discapacidad tanto de la población mestiza como de 18 comunidades indígenas ecuatorianas.Diseño Transversal de prevalencia.Lugar y sujetos Se estudiaron 293743 personas con discapacidad provenientes de las 24 provincias del Ecuador entre el período 2009–2010. Mediciones principales Prevalencia de las discapacidades en las provincias ecuatorianas. Clasificación etiopatogénica de la discapacidad intelectual. Preva-lencia de personas con síndrome de Down. Porcentaje de causas de discapacidad intelectual en comunidades indígenas.Resultados Se determinó una prevalencia de 20,3 discapacitados por cada 1000 habitantes. El 49.5% estuvo presente en la Región Costa, el 45.4% en la Región Sierra, el 5% en la Región Amazónica y el 0.1% en la Región Insular. La mayor tasa de discapacidad se encontró en el grupo de 60 años en adelante, con una prevalencia de 95 por cada 1000 habitan-tes. La discapacidad físico-motora presentó la mayor prevalencia a nivel nacional, afectando a 7.4 por cada 1000 habitantes; seguida de la discapacidad intelectual (4.9) y múltiple (2.7). El 58.8% adquirió su discapacidad en la etapa de desarrollo postnatal. Conclusión El “Primer estudio biopsicosocial clínico genético de las personas con discapacidad en el Ecuador” realizado a través de la Misión Solidaria Manuela Espejo, ha sido fundamental para mejorar la calidad de vida mediante la prestación de servicios de salud, la provisión de ayudas técnicas, y el respeto a los derechos familiares, sociales y laborales.

ARTÍCULO ORIGINAL

Recibido: 19 – Febrero – 2015Aceptado: 22 – Mayo – 2015

Palabras clave : Discapacidad, población indí-gena, Ecuador, población mestiza, prevalencia, síndrome de Down.

Forma de citar este artículo: Paz-y-Miño C, López-Cortés A. Análisis de personas con discapacidad en población mestiza e indígena del Ecuador. Rev Med Vozandes 2015; 26: 7 – 18.

Este artículo está bajo una licencia de Creative Commons de tipo Recono-cimiento – No comercial – Sin obras derivadas 4.0 International


IntroducciónSegún la Clasificación Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud (CIF), la discapacidad abarca las deficiencias, las limitaciones de la actividad y las restricciones de participación de una persona. Las deficiencias son problemas que afectan a una estructura o función corporal; las limitaciones de la actividad son dificultades para ejecutar acciones o tareas, y las restricciones de la participación son problemas para actuar en situaciones vitales [1]. El término discapacidad incluye la interacción del ser humano con la sociedad en las que está inmersa la persona y con el ambiente en el que se

desenvuelve. Por este motivo, tiene una gran influencia y repercusión tanto social como económica, sobre todo en países en vías de desarrollo; sin embargo, no se dispone de datos actuales y reales de la situación de las discapacidades en estos países, por lo que las políticas o programas se basan en datos estimados y, en ciertas ocasiones, no reflejan la realidad [2].

Más de mil millones de personas viven en todo el mundo con alguna forma de discapacidad; de ellas, alrededor de 200 millones experimentan dificultades considerables en su funcionamiento. En los años futuros, la discapacidad será un motivo

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Paz y Miño C, et al.Análisis de personas con discapacidad en población mestiza e indígena del Ecuador


Context Disability is the deficiency, activity limitation and participation restriction of people in society issues. Objective The “Manuela Espejo Solidarity Mission” program determined the prevalence of disabilities in a mestizo population and 18 indigenous communities from Ecuador. Design Cross-sectional studySubjects and settings 293743 individuals with disabilities from 24 Ecuadorian provinces between 2009 and 2010 were studied.Main measurements Prevalence of people with different disabilities. Etiopathogenic classification of intellectual disability. Prevalence of Down syndrome. Percentages of intellectual disability causes in indigenous communities.Results The prevalence rate of people with disabilities was 20.3 per each 1000 habitants in Ecuador. The percentages of disable people were 49.5% in the Coast Region, 45.4% in the Sierra Region, 5% in the Amazon Region, and 0.1% in the Insular Region. The highest rate of disability was found in elder people (>60 years old) with a prevalence of 95 per each 1000 individuals. The physical-motor disability was the highest prevalence in Ecuador, affecting 7.4 per each 1000 individuals, followed by the intellectual disability (4.9) and multiple (2.7). 58.8% of persons acquired some disabilities in the postnatal developmental stage. ConclusionThe “Manuela Espejo Solidarity Mission” has been relevant in order to improve the life quality of disable people by presenting health services, provision of technical assistance, and respect for their social rights.

AbstractAnalysis of disability in mestizo and indigenous population of Ecuador

Kew words: Disability, indigenous population, Ecuador, mestizo popu-lation, prevalence, Down syndrome.

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de preocupación aún mayor, pues su prevalencia está aumentando. Esto se debe a que la población está envejeciendo y el riesgo de discapacidad es superior entre los adultos mayores, y también al aumento mundial de enfermedades crónicas tales como la diabetes, las enfermedades cardiovasculares, el cáncer y los trastornos de la salud mental [3–9].

En América Latina existen alrededor de 85 millones de personas con discapacidad. Probablemente, más de un cuarto de la población total de la región se encuentra afectada directa o indirectamente por la discapacidad de familiares, amistades o miembros de la comunidad. El entorno de las personas con discapacidad se caracteriza por extrema pobreza, tasa elevada de desempleo, acceso limitado a los servicios públicos de educación, atención médica, vivienda, transporte, asesoría legal y otros; en general, su posición social y cultural es marginada y de aislamiento [2].

Las cifras mencionadas anteriormente generan retos a la sociedad actual, las cuales se enfocan en la prevención, mejoramiento de la calidad de vida e integración social en igualdad de derechos de los discapacitados. Al amparo de este principio, se llevó a cabo el “Estudio biopsicosocial clínico genético de las personas con discapacidad en Ecuador” dentro del programa gubernamental denominado “Misión Solidaria Manuela Espejo” [10].

El estudio, liderado por la Vicepresidencia de la República del Ecuador, clasificó a las personas con discapacidad en dos grupos: discapacidad intelectual (DI) y otras discapacidades (OD) (físico-motora, visual, auditiva, mental, visceral y múltiple); enfocándose en los defectos congénitos y enfermedades genéticas de las poblaciones mestizas e indígenas con DI presentes en las 24 provincias del Ecuador [10].

Según la Asociación Americana de la Discapacidad Intelectual y del Desarrollo (AAIDD), esta discapacidad consiste en una significativa disminución de la función intelectual junto con un déficit del comportamiento adaptativo que se manifiesta durante el desarrollo [11].

Los grupos etiopatogénicos de la DI son prenatal, perinatal, postnatal y psicosis. La etiología prenatal se clasifica en genética y ambiental. El factor genético se divide en monogénico (autosómico dominante, autosómico recesivo, dominante ligado al X, recesivo ligado al X, herencia mitocondrial, trastornos epigenéticos, desordenes debido a mutaciones dinámicas); cromosómico (aberraciones estructurales, aberraciones numéricas, reordenamientos cromosómicos balanceados y desbalanceados); y multifactorial (herencia monogénica, digénica y poligénica). El factor ambiental se divide en agentes físicos (radiaciones, factores mecánicos, hipertermia); agentes químicos (pesticidas, medicamentos teratogénicos, drogas, alcohol); agentes biológicos (síndrome de TORCH); y enfermedades maternas (hipotiroidismo, hipertiroidismo, hiperfenilalaninemias). En la etiología perinatal puede haber signos referidos de hipoxia, traumatismos, prematuridad e infecciones. La etiología postnatal puede presentar infecciones del sistema nervioso central o traumatismos. Y

en la psicosis puede haber autismo infantil [12, 13].

Con respecto a las enfermedades genéticas, existen más de 1 200 desórdenes que se manifiestan con la DI, los cuales presentan una amplia gama de características patológicas y clínicas. Aproximadamente el 50% de las formas graves de retraso mental tienen causas genéticas producidas por alteraciones en los cromosomas, en la expresión de los genes, en el funcionamiento de las mitocondrias, o por aspectos multifactoriales [14–16]. La consanguinidad es uno de los factores que desencadena la formación de enfermedades genéticas en el Ecuador, específicamente la discapacidad intelectual autosómica recesiva no sindrómica (DIARNS). Se consideran consanguíneos cuando los padres de los descendientes poseen cierto grado de parentesco biológico entre sí, y por ende tienen un ancestro en común [17, 18].

El objetivo de esta investigación fue determinar la prevalencia de los diferentes tipos de discapacidad tanto de la población mestiza como de las comunidades indígenas ecuatorianas: Achuar, Awa, Kañari, Karanki, Chachi, Cofán, Waorani, Kichwa, Natabuela, Otavalo, Panzaleo, Puruwá, Salasaca, Saraguro, Shiwiar, Shuar, Siona y Tsa’chila.

Sujetos y métodosSe realizó una investigación epidemiológica, descriptiva y transversal entre los años 2009 y 2010 en la República del Ecuador. En el estudio se combinaron los métodos clínico-genéticos, epidemiológicos, pedagógicos y sociales, con el propósito de caracterizar a las personas con discapacidad residentes en todo el territorio ecuatoriano.

Criterios de inclusión y exclusiónA efectos de la investigación, se consideró discapacidad a toda limitación grave que tenga una persona para realizar actividades, siempre que su duración total, es decir el tiempo de padecimiento haya sido superior a un año. Se incluyeron las personas que han atenuado o eliminado su discapacidad con el uso de ayudas técnicas extras, pero que tendrían dificultades importantes si no dispusieran de dicha ayuda. Formaron parte del estudio las personas con discapacidad: físico motora; auditiva; visual; mental; mixta o múltiple; orgánica o visceral (sólo la insuficiencia renal crónica con criterio de diálisis); y discapacidad intelectual (grado leve, moderado, severo y profundo). Excluyendo las personas con discapacidad menor y temporal.

Ejecución de la misión y estrategia de trabajoLa Misión Solidaria Manuela Espejo conformó brigadas de trabajo compuestas por quintetos profesionales: médico, trabajador social, genetista, militar y psicólogo. La distribución de las brigadas se realizó atendiendo al estimado de personas

ARTÍCULO ORIGINAL




Tabla 1: Tasa de prevalencia (por cada 1000 habitantes) según el tipo de discapacidad en las provincias del Ecuador.

Provincia Discapacidades

Intelectual Tasa Físico motora Tasa Múltiple Tasa

Azuay 3035 4.2 4743 6.7 2138 3.0

Bolívar 1311 7.1 1774 9.7 868 4.7

Cañar 1384 6.2 2188 9.7 873 3.9

Carchi 774 4.7 1500 9.1 642 3.9

Chimborazo 2261 5.5 4708 11.5 2111 5.2

Cotopaxi 2229 4.9 3837 8.4 1562 3.4

El Oro 3529 5.9 5113 8.5 1760 2.9

Esmeraldas 3004 5.6 3523 6.6 658 1.2

Galápagos 85 3.4 94 3.7 25 1.0

Guayas 18353 5.0 28893 7.9 9368 2.5

Imbabura 1464 3.7 2285 5.7 912 2.3

Loja 2897 6.5 3551 7.9 1367 3.0

Los Ríos 3462 4.5 5393 6.9 1246 1.6

Manabí 7957 5.8 10508 7.7 2572 1.9

Morona Santiago 756 5.1 1052 7.1 315 2.1

Napo 635 6.1 681 6.6 149 1.4

Orellana 720 5.2 782 5.7 168 1.2

Pastaza 431 5.1 572 6.8 234 2.8

Pichincha 9481 3.7 15162 5.9 7887 3.1

Santa Elena 1625 5.3 2460 8.0 670 2.2

Santo Domingo 1953 5.3 2842 7.7 724 2.0

Sucumbíos 1096 6.2 1087 6.2 221 1.3

Tungurahua 2194 4.4 4037 8.0 1954 3.9

Zamora Chinchipe 712 7.8 737 8.1 257 2.8

Total 71417 107522 38681

Tasa 4.9 7.4 2.7

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ARTÍCULO ORIGINAL


Tabla 1. Continuación

Provincia Discapacidades

Auditiva Tasa Visual Tasa Mental Tasa IRC* Tasa

Azuay 1368 1.9 1034 1.5 489 0.7 158 0.2

Bolívar 946 5.2 488 2.7 189 1.0 15 0.1

Cañar 839 3.7 502 2.2 225 1.0 27 0.1

Carchi 817 5.0 422 2.6 177 1.1 15 0.1

Chimborazo 2092 5.1 872 2.1 258 0.6 26 0.1

Cotopaxi 2120 4.6 955 2.1 250 0.6 18 0.04

El Oro 1199 2.0 1339 2.2 795 1.3 126 0.2

Esmeraldas 863 1.6 1126 2.1 292 0.6 30 0.1

Galápagos 20 0.8 30 1.2 17 0.7 1 0.04

Guayas 5930 1.6 7228 2.0 4224 1.2 838 0.2

Imbabura 1869 4.7 580 1.5 256 0.6 22 0.1

Loja 1291 2.9 926 2.1 616 1.4 48 0.1

Los Ríos 1135 1.5 1261 1.6 474 0.6 112 0.1

Manabí 2622 1.9 2768 2.0 992 0.7 304 0.2

Morona Santiago 319 2.2 317 2.1 97 0.7 7 0.1

Napo 343 3.3 206 2.0 41 0.4 7 0.1

Orellana 299 2.2 252 1.9 63 0.5 6 0.04

Pastaza 247 2.9 194 2.3 44 0.5 12 0.1

Pichincha 5398 2.1 4358 1.7 1947 0.8 442 0.2

Santa Elena 656 2.1 632 2.1 266 0.9 44 0.1

Santo Domingo 694 1.9 551 1.5 288 0.8 68 0.2

Sucumbíos 537 3.0 420 2.4 125 0.7 6 0.03

Tungurahua 1933 3.8 702 1.4 337 0.7 41 0.1

Zamora Chinchipe 291 3.2 196 2.1 90 1.0 11 0.1

Total 33828 27359 12552 2384

Tasa 2.3 1.9 0.8 0.2

* Insuficiencia renal crónica



con discapacidad a estudiar, que fue alrededor del 3% de la población total de cada una de las 24 provincias ecuatorianas según el censo del año 2001 [10]. Los especialistas visitaron a las personas con discapacidad en sus propias viviendas, tanto en sectores rurales como en sectores urbanos. En el proceso, a toda persona identificada con discapacidad, que cumplía con los criterios de inclusión, se le realizó una entrevista, un historial clínico y una revisión médica.

Análisis genéticoLos individuos con discapacidad intelectual requirieron una segunda visita del médico especialista para precisar su diagnóstico clínico. Complementario a este diagnóstico, se

realizaron análisis cromosómicos y moleculares a partir de las muestras de sangre procesadas en el Centro Nacional de Genética Médica de Cuba. Todos los individuos o sus representantes legales firmaron el respectivo consentimiento informado y aceptaron su participación en este estudio.

Análisis estadísticoSe calculó la prevalencia de las personas con discapacidad por cada 1000 habitantes en la República del Ecuador, según el total poblacional de 14 451 115, correspondiente al censo del año 2010.

Figura 1: Número de individuos discapacitados, prevalencia de discapacidad intelectual y de otras discapacidades en las 24 provincias del Ecuador. (De arriba hacia abajo): Re-gión Costa: Esmeraldas, Manabí, Los Ríos, Guayas, Santa Elena, El Oro. Región Sierra: Car-chi, Imbabura, Pichincha, Santo Domingo de los Tsáchilas, Cotopaxi, Tungurahua, Bolívar, Chimborazo, Cañar, Azuay, Loja. Región Oriente: Sucumbíos, Napo, Orellana, Pastaza, Morona Santiago, Zamora Chinchipe. Región Insular: Islas Galápagos.

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ARTÍCULO ORIGINAL


ResultadosLa tabla 1 detalla la tasa de prevalencia por cada 1000 habitantes según el tipo de discapacidad en las 24 provincias del Ecuador. Con respecto a la DI, existen 71417 (4.9) personas afectas. Las provincias con mayor tasa de prevalencia son Zamora Chinchipe (7.8), Bolívar (7.1) y Loja (6.5). En cuanto a OD, existen 222326 (15.4) personas afectadas. Chimborazo presenta la mayor tasa de prevalencia con respecto a las discapacidades físico motora (11.5) y múltiple (5.2), Bolívar presenta la tasa de prevalencia más alta en relación a las discapacidades auditiva (5.2) y visual (2.7), Loja la discapacidad mental (1.4), y las provincias de Azuay, El Oro, Guayas, Manabí y Pichincha presentan la tasa más alta de insuficiencia renal crónica (0.2); figura 1.

Tomando en cuenta diferentes factores como el género y la edad, 146277 (20.0) fueron mujeres y 147466 (20.2) fueron hombres. El 43% de las personas con discapacidad presentaron 60 o más años de edad (127616) (95.1), el 19% de 40 a 59 años (56136) (20.8), el 12% de 5 a 14 años (33877) (11.0) y el 9% de 20 a 29 años (25826) (10.4).

Con respecto a la discapacidad intelectual según su grado de severidad, predomina la DI moderada con el 38%, seguida de la DI severa con el 24%, leve con el 21%, profunda con el 7% y sin definir con el 10%. Bolívar es la provincia que presenta las tasas de prevalencia más altas de DI con grado de severidad moderada (2.9) y severa (1.7), Zamora Chinchipe

Tabla 2: Tasa de prevalencia (por cada 1000 habitantes) según la clasificación etiopatogénica de la discapa-cidad intelectual en las provincias del Ecuador.

Provincia Clasificación etiopatogénica

Prenatal Tasa Perinatal Tasa Postnatal Tasa Psicosis Tasa Inclasificado Tasa

Azuay 1501 2.1 1063 1.5 261 0.4 44 0.1 166 0.2

Bolívar 646 3.5 422 2.3 119 0.7 15 0.1 109 0.6

Cañar 664 3.0 444 2.0 165 0.7 17 0.1 94 0.4

Carchi 407 2.5 229 1.4 73 0.4 11 0.1 54 0.3

Cotopaxi 1245 3.0 580 1.4 266 0.7 24 0.1 184 0.5

Chimborazo 1073 2.3 684 1.5 250 0.6 23 0.1 231 0.5

El Oro 1753 2.9 1 23 2.0 365 0.6 56 0.1 132 0.2

Esmeraldas 1600 3.0 767 1.4 470 0.9 36 0.1 131 0.3

Galápagos 38 1.5 33 1.3 8 0.3 1 0.0 5 0.2

Guayas 8288 2.3 6934 1.9 2067 0.6 383 0.1 680 0.2

Imbabura 678 1.7 479 1.2 166 0.4 25 0.1 116 0.3

Loja 1440 3.2 999 2.2 294 0.7 31 0.1 133 0.3

Los Ríos 1 684 2.2 1 099 1.4 515 0.7 33 0.4 131 0.2

Manabí 3901 2.9 2479 1.8 1209 0.9 87 0.1 281 0.2

MoronaSantiago

346 2.3 258 1.7 111 0.8 11 0.1 30 0.2

Napo 317 3.0 169 1.6 107 1.0 7 0.1 35 0.3

Orellana 376 2.8 220 1.6 86 0.6 11 0.1 27 0.2

Pastaza 197 2.4 144 1.7 64 0.8 3 0.0 23 0.3

Pichincha 4158 1.6 3513 1.4 983 0.4 157 0.1 670 0.3

Santa Elena 757 2.5 615 2.0 182 0.6 24 0.1 47 0.2

Santo Domingo 964 2.6 632 1.7 240 0.7 28 0.1 89 0.2

Sucumbíos 586 3.3 288 1.6 165 0.9 11 0.1 46 0.3

Tungurahua 1037 2.1 713 1.4 179 0.4 23 0.1 242 0.5

ZamoraChinchipe

337 3.7 260 2.9 82 0.9 6 0.1 27 0.3

Total 33993 2.4 24247 1.7 8427 0.58 1067 0.1 3683 0.3

Porcentaje 48 34 12 1 5


Análisis de personas con discapacidad en población mestiza e indígena del Ecuador

Tabla 3: Tasa de prevalencia (por cada 1000 habitantes) de las personas con síndrome de Down en el Ecuador.

Provincias Grupos de edad (años)0 a 4 Tasa 5 a 14 Tasa 15 a 19 Tasa 20 a 29 Tasa 30 a 39 Tasa 40 a 59 Tasa más de 60 Tasa Total Tasa

Azuay 59 0.9 84 0.6 30 0.4 52 0.4 38 0.4 14 0.1 1 0.0 278 0.4

Bolívar 15 0.8 28 0.7 19 1.0 16 0.6 15 0.7 10 0.3 1 0.0 104 0.6

Cañar 25 1.1 32 0.6 18 0.7 23 0.6 7 0.3 3 0.1 0 0.0 108 0.5

Carchi 8 0.5 15 0.4 6 0.4 16 0.6 3 0.1 1 0.0 0 0.0 49 0.3

Chimborazo 18 0.4 42 0.4 18 0.4 30 0.4 13 0.2 7 0.1 2 0.0 130 0.3

Cotopaxi 18 0.4 50 0.5 25 0.6 25 0.4 8 0.2 2 0.0 1 0.0 129 0.3

El Oro 70 1.3 121 1.0 54 0.9 73 0.7 38 0.4 19 0.2 2 0.0 377 0.6

Esmeraldas 42 0.7 104 0.8 46 0.8 59 0.7 28 0.4 21 0.2 4 0.0 304 0.6

Galápagos 1 0.5 4 0.8 0 0.0 2 0.4 0 0.0 1 0.2 0 0.0 8 0.3

Guayas 438 1.2 777 1.1 305 0.9 380 0.6 225 0.4 184 0.3 4 0.0 2 313 0.6

Imbabura 29 0.7 40 0.5 17 0.4 15 0.2 9 0.2 5 0.1 1 0.0 116 0.3

Loja 42 1.0 97 1.0 39 0.8 63 0.9 26 0.5 18 0.2 0 0.0 285 0.6

Los Ríos 68 0.8 154 0.9 74 1.0 86 0.7 77 0.7 42 0.3 3 0.0 504 0.7

Manabí 109 0.8 297 9.8 117 0.9 223 1.0 156 0.8 103 0.4 12 0.0 1 017 0.7

MoronaSantiago

13 0.6 27 0.7 14 0.9 10 0.4 10 0.6 1 0.1 1 0.0 76 0.5

Napo 15 1.1 23 0.9 10 0.9 11 0.6 3 0.2 4 0.3 0 0.0 66 0.6

Orellana 18 1.0 24 0.7 9 0.6 12 0.5 3 0.2 3 0.2 0 0.0 69 0.5

Pastaza 10 0.9 18 0.9 1 0.1 7 0.5 2 0.2 2 0.2 0 0.0 40 0.5

Pichincha 220 0.9 326 0.7 131 0.6 193 0.4 71 0.2 58 0.1 6 0.0 1 005 0.4

SantaElena

30 0.8 64 1.0 17 0.6 33 0.6 15 0.4 11 0.2 2 0.0 172 0.6

SantoDomingo

51 1.3 88 1.1 26 0.7 54 0.8 22 0.4 21 0.3 3 0.0 265 0.7

Sucumbíos 19 0.9 43 1.0 12 0.6 22 0.7 12 0.5 3 0.1 1 0.0 112 0.6

Tungurahua 40 0.9 67 0.7 27 0.5 33 0.4 24 0.3 11 0.1 2 0.0 204 0.4

ZamoraChinchipe

10 0.9 21 0.9 9 0.9 11 0.7 7 0.7 3 0.2 0 0.0 61 0.7

Total 1 368 0.9 2 546 0.8 1 024 0.7 1 449 0.6 812 0.4 547 0.2 46 0.0 7 792 0.5

Porcentaje 18.5 33 13 19 10 7 0.5 100

15

ARTÍCULO ORIGINAL


presenta la tasa de 2.5 con relación al grado leve, y Manabí de 0.5 con relación al grado profundo. La tabla 2 detalla la tasa de prevalencia según la clasificación etiopatogénica de la discapacidad intelectual. Las tasas de prevalencia más altas en el grupo prenatal se encuentran en Zamora Chinchipe (3.7), Bolívar (3.5) y Sucumbíos (3.3). En el grupo perinatal se encuentran Zamora Chinchipe (2.9), Bolívar (2.3) y Loja (2.2). Y en el grupo postnatal se encuentran Napo (1.0), Sucumbíos (0.9) y Zamora Chinchipe (0.9).

En cuanto a las causas prenatales, de 20285 (28%) personas con discapacidad intelectual en las diferentes provincias del Ecuador, se encuentra un predominio evidente de las etiologías multifactorial (42%) y cromosómica (42%). Las provincias con mayor prevalencia de etiología prenatal genética encontrada son Zamora Chinchipe (2.4), Bolívar (2.3) y Loja (2.1). Con respecto a las 51132 (72%) personas con discapacidad intelectual restantes, no se posee información. En la etiología prenatal genética multifactorial, además del componente genético individual de la persona, se adicionan diferentes factores del ambiente para determinar un fenotipo que presente discapacidad cognitiva. Se encontraron 8526 personas, en

las que se evidenció antecedente patológico familiar de retraso mental y la existencia de consanguinidad parental. Este último fenómeno es considerado como responsable de las altas frecuencias de enfermedades genéticas asociadas a discapacidades en varias provincias del país, producto de matrimonios entre parientes. Con respecto a la etiología cromosómica, 8450 personas presentaron este problema, correspondiendo la gran mayoría al diagnóstico con Síndrome de Down.

La tabla 3 corresponde a las tasas de prevalencia de las personas con síndrome de Down (SD) en relación con los diferentes grupos de edad. Se analizaron un total de 7792 individuos, correspondiendo a una tasa de prevalencia a nivel nacional de 0.5. Las provincias con mayor tasa de prevalencia de SD son Manabí (0.7), Santo Domingo (0.7) y Zamora Chinchipe (0.7). En cuanto a los grupos de edad, las provincias con las tasas de prevalencia más altas son Santo Domingo (1.3) (0 a 4 años), Manabí (9.8) (5 a 14

Tabla 4. Causas de discapacidad intelectual en las comunidades indígenas del Ecuador.

Causas (n / %)

Grupos Mono-génico

Cromo-sómico

Multifac-torial

Prenatal ambiental

Prenatal inespecí-

fico

Perinatal Postnatal Psicosis Inclasifi-cado

Total

Achuar 1 / 0.0 0 / 0.0 4 / 0.1 2 / 0.1 0 / 0.0 8 / 0.3 4 / 0.1 0 / 0.0 1 / 0.0 20 / 0.7

Awa 0 / 0.0 1 / 0.0 2 / 0.1 1 / 0.0 3 / 0.3 4 / 0.4 2 / 0.3 0 / 0.0 2 / 0.1 15 / 0.5

Kañari 5 / 0.2 2 / 0.1 9 / 0.3 6 / 0.2 9 / 0.3 13 / 0.4 9 / 0.3 1 / 0.0 7 / 0.2 61 / 2.0

Karanki 3 / 0.1 1 / 0.0 1 / 0.0 5 / 0.2 2 / 0.1 9 / 0.3 2 / 0.1 0 / 0.0 5 / 0.2 28 / 0.9

Chachi 1 / 0.0 1 / 0.0 3 / 0.1 3 / 0.1 7 / 0.2 9 / 0.3 5 / 0.2 0 / 0.0 3 / 0.2 32 / 2.0

Cofán 4 / 0.1 1 / 0.0 0 / 0.0 1 / 0.0 2 / 0.1 3 / 0.1 1 / 0.0 0 / 0.0 1 / 0.0 13 / 0.4

Waorani 2 / 0.1 3 / 0.1 0 / 0.0 1 / 0.0 3 / 0.1 3 / 0.1 2 / 0.1 0 / 0.0 0 / 0.0 14 / 0.5

Kichwa 146 / 4.9 136 / 4.5 288 / 9.6 276 / 9.2 153 / 5.1 552 / 18.4 252 / 8.4 16 / 0.5 203 / 6.8 2022 / 67.4

Natabuela 0 / 0.0 0 / 0.0 0 / 0.0 0 / 0.0 0 / 0.0 1 / 0.0 0 / 0.0 0 / 0.0 0 / 0.0 1 / 0.0

No aclara 4 / 0.1 1 / 0.0 11 / 0.4 9 / 0.3 0 / 0.0 5 / 0.2 2 / 0.1 0 / 0.0 0 / 0.0 32 / 1.1

Otavalo 4 / 0.1 5 / 0.2 4 / 0.1 7 / 0.2 7 / 0.2 23 / 0.8 12 / 0.4 2 / 0.1 5 / 0.2 69 / 2.3

Panzaleo 8 / 0.3 2 / 0.1 10 / 0.3 18 / 0.6 3 / 0.1 30 / 1.0 8 / 0.3 1 / 0.0 4 / 0.1 84 / 2.8

Puruwá 14 / 0.5 0 / 0.0 22 / 0.7 10 / 0.3 4 / 0.1 12 / 0.4 15 / 0.5 0 / 0.0 7 / 0.2 84 / 2.8

Salasaca 0 / 0.0 0 / 0.0 1 / 0.0 0 / 0.0 1 / 0.0 2 / 0.1 0 / 0.0 0 / 0.0 0 / 0.0 4 / 0.1

Saraguro 8 / 0.3 6 / 0.2 15 / 0.5 11 / 0.4 6 / 0.2 35 / 1.2 10 / 0.3 0 / 0.0 9 / 0.3 100 / 3.3

Shiwiar 0 / 0.0 1 / 0.0 1 / 0.0 0 / 0.0 0 / 0.0 2 / 0.1 0 / 0.0 0 / 0.0 0 / 0.0 4 / 0.1

Shuar 29 / 1.0 35 / 1.2 36 / 1.2 48 / 1.6 27 / 0.9 139 / 4.6 74 / 2.5 1 / 0.0 12 / 0.4 401 / 13.4

Siona 0 / 0.0 1 / 0.0 2 / 0.1 0 / 0.0 0 / 0.0 0 / 0.0 0 / 0.0 0 / 0.0 0 / 0.0 3 / 0.1

Tsa’chila 0 / 0.0 1 / 0.0 2 / 0.1 3 / 0.1 1 / 0.0 5 / 0.5 1 / 0.0 0 / 0.0 1 / 0.0 14 / 0.5

Total 229 / 7.6 197 / 6.6 411 / 13.7 401 / 13.4 228 / 7.6 855 / 28.5 399 / 13.3 21 / 0.7 260 / 8.7 3001 / 100


años), Bolívar (1.0) (15 a 19 años), y Manabí en los grupos de 20 a 29, de 30 a 39 y de 40 a 59 años con tasas de 1.0, 0.8 y 0.4, respectivamente.

En el Ecuador existen un total de 4431 personas con DI producto de la consanguinidad de sus descendientes. Las provincias con mayor tasa de prevalencia por cada 1000 habitantes, debido a la consanguinidad son: Loja (0.93) (418), Zamora Chinchipe (0.85) (78), Bolívar (0.78) (143), Cañar (0.72) (162), Manabí (0.63) (857) y Orellana (0.54) (73), Napo (0.52) (54), Chimborazo (0.51) (210), Azuay (0.47) (332), Morona Santiago (0.44) (65), Sucumbíos (0.42) (75), Tungurahua (0.35) (179), Santo Domingo (0.34) (124), El Oro (0.37) (223), Cotopaxi (0.26) (118), Carchi (0.26) (42), Pastaza (0.26) (22), Imbabura (0.23) (91), Los Ríos (0,20) (158), Esmeraldas (0,20) (106), Guayas (0,16) (576), Santa Elena (0,16) (48), Pichincha (0.11) (275) y Galápagos (0.08) (2). Generando una tasa de prevalencia nacional de 0.31 por cada 1 000 habitantes.

En la tabla 4 se detallan las causas de DI de 3001 personas pertenecientes a las diferentes comunidades indígenas ecuatorianas. Los grupos indígenas con mayor número de personas con discapacidad son los Kichwa (2 022) (67.4%), Shuar (401) (13.4%) y Saraguro (100) (3.3%). Los grupos Kichwa y Shuar son los que más causas presentaron con respecto a los factores monogénico, cromosómico, multifactorial, prenatal, perinatal, postnatal y psicosis.

DiscusiónA lo largo de las últimas cuatro décadas el aumento de la discapacidad, del 10% al 15% de la población mundial, ha generado un problema que debe ser tratado eficazmente con el objetivo de controlar el aumento de la población afectada y mejorar su calidad de vida [3].

Los diferentes estudios poblacionales de discapacidad, realizados a nivel mundial, han sido enfocados desde varias perspectivas lo cual ha conllevado a tener cifras de frecuencias que pueden resultar muy diferentes entre poblaciones [19]. La mayoría de reportes sobre frecuencias de discapacidades se han realizado a partir de estudios censales, encuestas poblacionales e información obtenida en servicios de salud [20]. Además, otros factores de variabilidad pueden estar relacionados con el uso de diferentes definiciones del concepto discapacidad y con los diferentes enfoques de tipo metodológico [21].

En el Ecuador, las prevalencias de las diferentes provincias variaron entre 10.8 y 30.4 por cada 1000 habitantes, siendo Galápagos, Napo, Los Ríos y Orellana las provincias con menor prevalencia, y Bolívar, Cotopaxi y Chimborazo las provincias con mayor prevalencia de discapacitados. Esta variabilidad podría ser explicada, entre otros factores, por el grado de desarrollo socioeconómico desigual que exhiben las diferentes provincias.

La prevalencia de discapacidad en el Ecuador es de 20.3 por cada 1000 habitantes (2%) [10], siendo igual o discretamente inferior a las cifras de prevalencia poblacional reportadas en otros países de América Central, América del Sur y Europa. La

frecuencia de discapacidad en El Salvador es del 1.5% (año 2003), Honduras presenta el 2.7% (2002), Guatemala el 3.7% (2005), Nicaragua el 10.3% (2003), Panamá el 11.3% (2005), Cuba el 3.3% (2011) [21], Brasil el 6%, Chile el 6.4%, Argentina el 6.8%, Bolivia el 9.3%, Venezuela el 10%, México el 10%, Colombia el 12%, Uruguay el 15%, Perú el 31.3% [2], y España el 8.9% [22].

Con relación a la clasificación etiopatogénica de la discapacidad intelectual, las provincias de Zamora Chinchipe, Bolívar, Sucumbíos, Loja y Napo presentan las tasas de prevalencia más altas en los grupos prenatal, perinatal y postnatal. El síndrome de Down o trisomía 21 es la alteración cromosómica más frecuente encontrada en las personas con DI [23], con una tasa de prevalencia nacional de 0.5 por cada 1000 habitantes, descendiendo notablemente su frecuencia en muchos países debido a la implementación del diagnóstico prenatal citogenético [12]. La prevalencia del síndrome de Down varía moderadamente en diversos países de América del Sur, siendo 2.5 nacimientos vivos en Chile, 2.0 en Argentina, 1.9 en Paraguay, 1.7 en Brasil, 1.7 en Colombia, 1.6 en Bolivia, 1.5 en Venezuela, 1.3 en Uruguay y 0.98 en Cuba [24].

Investigaciones realizadas por el Estudio Colaborativo Latinoamericano de Malformaciones Congénitas (ECLAMC) han determinado que, debido a factores genéticos y ambientales propios del Ecuador, existe una elevada frecuencia de otros problemas malformativos como la fisura labial, fisura palatina, microtia, subluxación de cadera, pie varo, polidactilia, hidrocefalia, espina bífida, paladar hendido, atresia esofágica, hipospadias, anencefalia, defectos septales, microftalmia y defectos conotruncales [25–28].

Una de las causas que puede desarrollar las diferentes enfermedades genéticas en el Ecuador es la consanguinidad. La consecuencia más relevante que genera la consanguinidad es el incremento de la homocigocidad en los genes ligados a DIARNS en hijos de padres emparentados biológicamente [29]. La tasa de prevalencia nacional de DI por consanguinidad es de 0.31 por cada 1000 habitantes. La mayor prevalencia en la costa se encuentra en la provincia de Manabí (0.63), en la sierra es Loja (0.93) y en el oriente es Zamora Chinchipe (0.85).

Por otro lado, el Ecuador se caracteriza por ser un país multiétnico y presentar en su población diversas comunidades indígenas, las cuales brindan datos importantes en el análisis de la discapacidad en el Ecuador. Tanto la prevalencia de DI como la prevalencia de consanguinidad resultó ser más frecuente en la región amazónica. Esta zona se encuentra conformada por comunidades indígenas cerradas y de escasos recursos económicos, quienes tienen limitado


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intercambio cultural con otras regiones ecuatorianas debido a sus propias costumbres, fomentando el problema de la consanguinidad y endogamia. Las comunidades indígenas con mayor frecuencia de discapacidad intelectual son los Kichwa (67.4%), Shuar (13.4%) y Saraguro (13.4%) [30].

En conclusión, el “Primer estudio biopsicosocial clínico genético de las personas con discapacidad en el Ecuador” realizado a través de la Misión Solidaria Manuela Espejo y con el apoyo de ministerios e instituciones, ha sido fundamental para identificar, clasificar y cuantificar la prevalencia de los individuos con discapacidad en todo el territorio ecuatoriano, y brindarles paralelamente una mejor calidad de vida mediante la prestación de servicios de salud, atención y provisión de ayudas técnicas e insumos médicos, implementación de infraestructura médica, y lo más importante, respetar los derechos de las personas discapacitadas a nivel familiar, social y laboral. Este estudio realizado respetando las normas de la Convención sobre los Derechos Humanos de las Personas con Discapacidad y la Constitución del Ecuador, sirve como ejemplo para que otras naciones se involucren en el cuidado de las personas con discapacidad a nivel mundial.

Conflicto de interésLos autores declaran no poseer conflictos de interés.

AgradecimientosAgradecemos a la Vicepresidencia de la República del Ecuador y al programa Misión Solidaria Manuela Espejo por permitirnos realizar el texto y análisis técnico del Primer estudio biopsicosocial clínico genético de las personas con discapacidad en el Ecuador.

FinanciamientoInstituto de Investigaciones Biomédicas, Universidad de las Américas.

Contribución de los autoresLos autores (CPyM, ALC) declaran haber contribuido de forma similar en la idea, diseño del estudio, análisis, interpretación de datos y redacción del artículo.

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Descripción clínica de una serie de casos de bacteriemia por Acinetobacter baumannii en la Unidad de CuidadosIntensivos del Hospital Carlos Andrade Marín, Quito-EcuadorFausto Guerrero-Toapanta 1 Santiago Salazar-Coba 2 Guillermo Falconí-Morales 3

Resumen

1 Médico, especialista en Medicina Crítica. Tratante del Área de Cuidados Intensivos, Hospital Carlos Andrade Marín y Unidad de Cuidados Intensivos, Hospital Vozandes Quito.2 Médico, postgradista en Medicina Crítica y Terapia Intensiva; Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Central del Ecuador.3 Médico, especialista en Terapia Intensiva. Tratante de la Unidad de Cuidados Intensivos, Hospital Vozandes Quito.

Correspondencia: Dr. Fausto GuerreroE-mail: [email protected]

ContextoAcinetobacter baumannii (AB) es un microorganismo que produce infecciones asociadas a la atención de salud. La incidencia de bacteriemia por AB depende de la endemia de cada centro y la presencia de un brote epidémico.ObjetivoDescribir las características clínicas de los pacientes con episodios de bacteriemia por AB.DiseñoSerie de casos.Lugar y sujetosPacientes con episodios de bacteriemias por AB en la Unidad de Cuidados Intensivos durante el período 2011-2013, registrados en la base de datos Whonet de los años 2011, 2012 y 2013, del Hospital Carlos Andrade Marín, Quito-Ecuador.Mediciones principalesIncidencia de bacteriemia por AB, factores de riesgo, estancia hospitalaria, mortalidad.ResultadosSe identificaron 36 casos de bacteriemia por AB en el período 2011-2013. La incidencia fue de 9.7 por 1000 admisiones en UCI. En el 53% de los casos el episodio de bacteriemia se presentó a partir de los 14 días de estancia en UCI. Un 72% de los casos recibió tratamiento antimicrobiano previo al episodio de bacteriemia y todos tenían varios dispositivos invasivos. Al momento de la bacteriemia el 83% de los casos cumplía criterios de síndrome de disfunción multiorgánica. El 86% de los casos tuvo infección por AB con resistencia extensa a antibacterianos. Para el tratamiento de la bacteriemia en el 79% se utilizó terapia combinada según recomendaciones del protocolo de la UCI. La mortalidad en los pacientes con bacteriemia por AB fue del 39%.ConclusiónLas infecciones por AB constituyen un grave problema en las unidades de cuidados intensivos. La hospitalización prolongada, el uso de múltiples dispositivos invasivos y el empleo previo de antimicrobianos son factores frecuentemente encontrados en estos pacientes. El inicio de un tratamiento rápido y con terapia combinada es fundamental en el manejo de estos pacientes.

ARTÍCULO ORIGINAL

Recibido con correcciones: 11 – Febrero – 2015Aceptado: 15 – Abril – 2015

Palabras clave: Bacteriemia, Acinetobacter baumannii, Infección nosocomial, Unidad de Cuidados Intensivos, Resistencia a antibacteria-nos, Serie de casos.

Forma de citar este artículo: Guerrero-Toapanta F, Salazar-Coba S, Falconí-Morales G. Descripción clínica de una serie de casos de bacteriemia por Acine-tobacter baumannii en Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Carlos Andrade Marín, Quito-Ecuador. Rev Med Vozandes 2015; 26: 19 – 24.



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Guerrero-Toapanta F, et al.Descripción clínica de una serie de casos de bacterie-mia por Acinetobacter baumannii (...)


ContextAcinetobacter baumannii (AB) is a microorganism that produces infections associated with health care. The incidence of AB bacteremia depends on the endemicity of each center and the presence of an outbreak.ObjectiveTo describe the clinical characteristics of patients with AB bacteremia.DesignCase series study.Subjects and settingPatients with episodes of AB bacteremia in the Intensive Care Unit during the period 2011-2013 and registered in the Whonet database of the Carlos Andrade Marín Hospital, Quito-Ecuador.Main measuresIncidence of AB bacteremia, risk factors, hospital stay, mortality.Results36 cases of AB bacteremia were identified in the period 2011-2013. The incidence was 9.7 per 1000 admissions at the ICU. 53% of cases developed the AB bacteremia after 14 days of ICU stay. 72% of patients received antimicrobial therapy prior to the episode of bacteremia and all had several invasive devices. 83% of cases had criteria for multiple organ dysfunction syndrome at the moment of AB bacteremia. 86% had infection with an AB extensively drug-resistant. For the treatment of AB bacteremia combined therapy was used in 79% of cases according to management protocol of ICU. The mortality of patients with AB bacteremia was 39%.ConclusionAB infections are a serious problem in intensive care units. Prolonged hospitalization, the use of multiple invasive devices and prior antimicrobial use are factors frequently found in these patients. A rapid onset of empirical treatment and combined therapy is essential in the management of these patients.

AbstractClinical description of a series of cases of Acinetobacter baumannii bacteremia in Intensive Care Unit of Carlos Andrade Marín Hospital; Quito-Ecuador.

Keywords: Bacteremia, Acinetobacter baumannii, No-socomial infection, Inten-sive Care Unit, Antibiotic resistance, Case series.

IntroducciónAcinetobacter baumannii (AB) es un cocobacilo Gram negativo, aerobio, estricto, no fermentador, catalasa positivo, oxidasa positivo e inmóvil. AB es considerado un patógeno “oportunista” relacionado con las infecciones asociadas a la atención de salud (IAAS). La adquisición (colonización o infección) de AB ocurre por lo general luego de un período de dos a tres semanas de hospitalización, principalmente en unidades de cuidados intensivos (UCI) [1, 2]. AB coloniza fácilmente las superficies animadas e inanimadas, permaneciendo largos períodos en las mismas, lo que dificultad su eliminación

completa. Es un organismo que adquiere con facilidad resistencia a múltiples antimicrobianos

[2], a través de varios mecanismos: 1) elaboración de enzimas inactivadoras de antimicrobianos, 2) impermeabilidad de la membrana externa e incapacidad de alcanzar a las dianas bacterianas, 3) mutaciones que alteran las dianas o las funciones celulares.

AB coloniza o infecta principalmente a los pacientes críticamente enfermos y está relacionado con neumonía asociada a la ventilación, infecciones del torrente sanguíneo

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relacionadas con catéter venoso central, e infecciones del tracto urinario relacionadas con sondas vesicales. Algunos de los factores de riesgo que se han propuesto para la colonización o infección por AB son la cirugía mayor, trauma, quemaduras extensas, estancia hospitalaria prolongada en UCI, ventilación mecánica, dispositivos intravasculares, sonda vesical y terapia previa con antimicrobianos [3].

La incidencia de bacteriemia por AB depende de la presencia de un brote epidémico o de la endemia propia del centro. No disponemos de un estudio local sobre las características clínicas de las infecciones por AB, en parte por la baja patogenicidad, lo que dificulta distinguir infección de colonización. En base a estos antecedentes se decidió realizar un estudio para describir las características clínicas de los pacientes con bacteriemia por AB atendidos en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Carlos Andrade Marín.

Sujetos y métodosEl estudio fue realizado en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) del Hospital Carlos Andrade Marín. El hospital pertenece al Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social, es de nivel III y cuenta con 612 camas. El ACI es una unidad polivalente, cerrada, con 26 camas. El estudio fue aprobado por la Jefatura del Servicio. Por ser de tipo observacional y retrospectivo, con diseño de serie de casos, no se consideró factible obtener un consentimiento informado de los pacientes.

Se revisó la base de datos Whonet del hospital para obtener los episodios de bacteriemia durante los años 2011, 2012 y 2013, a partir de los cuales se identificaron los casos y se revisaron las hojas de ingreso-egreso y el sistema informático del hospital, para obtener los datos de las características clínicas de los mismos. Los criterios de inclusión de los sujetos fueron: edad mayor de 18 años, diagnóstico de sepsis (basado en las definiciones de la Campaña de Sobrevida de la Sepsis 2012), aislamiento de AB en hemocultivo. Se excluyeron los sujetos con estancia menor de 48 horas en la UCI y aquellos con aislamiento de AB en hemocultivo pero sin correlación clínica.

En los sujetos seleccionados se registraron sus características: edad, sexo, procedencia, fecha de ingreso al hospital, fecha de ingreso al UCI, fecha de alta del UCI, fecha del alta del hospital, enfermedades subyacentes, escores pronósticos, tipo de AB en relación a multirresistencia, empleo de dispositivos y otros procedimientos invasivos.

Según la severidad de sus enfermedades subyacentes, se distribuyeron usando la clasificación de McCabe y Jackson

[4], para clasificarlos en: categoría 1 (pacientes delicados, con padecimientos con probabilidad de muerte en un período mayor de 5 años); categoría 2 (pacientes graves, con padecimientos con probabilidad de muerte dentro de los siguientes 4 ó 5 años); categoría 3 (pacientes muy graves, con padecimientos con probabilidad de muerte en menos de 6 meses). Se clasificó a los AB de acuerdo al nivel de resistencia bacteriana [5] como XDR (extensively

drug-resistant: resistencia ≥1 antimicrobiano en cada una de todas las categorías específicas para AB, pero sensible al menos a 2 categorías), MDR (multi-drug resistant: resistencia ≥1 antimicrobiano en cada una de todas las categorías específicas, pero sensible al menos a 3 categorías) y PDR (pandrug resistant: resistente a todas las categorías). Se registró el impacto de los episodios de bacteriemia en relación a días de hospitalización en UCI, días de hospitalización en el HCAM, uso de antimicrobianos y mortalidad.

Las variables cuantitativas se expresaron como promedio ± desviación estándar y como mediana e intervalos interquartiles. Las variables cualitativas se expresaron como porcentajes.

ResultadosDurante los tres años revisados (2011, 2012 y 2013) se identificó en total 36 casos de bacteriemia por AB con cuadro clínico de infección del torrente sanguíneo. Considerando que en el período 2011-2013 hubo 3705 admisiones, la incidencia fue de 9.7 por 1000 admisiones. Las características generales de los casos se presentan en la tabla 1. La enfermedad de base que motivó el ingreso a cuidados intensivos, en su mayoría fue de tipo quirúrgico (n=16; 44%), clínico (n=12; 33%) y por trauma (n=8; 22%). En relación a la severidad de la enfermedad subyacente, el 69% de los casos fueron categorizados como muy graves, 19% como graves y 11% fueron pacientes delicados. Las comorbilidades más comunes fueron diabetes (n=8; 22%), inmunodepresión (n=5; 14%) e insuficiencia renal crónica (n=3; 8%).

La mayoría de pacientes (n=19; 52%) estuvieron más de dos semanas en el UCI antes de presentar el episodio de bacteriemia por AB, seis pacientes (17%) permanecieron entre 3 y 7 días, y 11 pacientes (31%) entre 8 y 14 días. Entre los dispositivos y procedimientos a los que estaban más expuestos fueron la sonda vesical (92%) y el catéter venoso central (89%); tabla 1.

El 72% de los pacientes estaban con tratamiento antimicrobiano en el momento del diagnóstico de infección del torrente sanguíneo por AB. Los antimicrobianos que recibían previa a la bacteriemia por AB eran cefalosporinas de segunda o tercera generación (n=4; 11%), fluoroquinolonas (n=4; 11%), aminoglucósidos (n=13; 36%), piperacilina+tazobactam o ampicilina+sulbactam (n=23; 64%), imipenem o meropenem (n=25; 69%).

Las bacteriemias fueron principalmente unimicrobianas (53%), secundarias a foco a distancia (50%) y adquiridas en el UCI (83%); tabla 1. La presentación clínica en relación a la gravedad de la bacteriemia por AB fue sepsis (n=4; 11%), sepsis

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severa (n=12; 33%), choque séptico (n=19; 53%), síndrome de disfunción multiorgánica (n=30; 83%), procalcitonina >0.5 (n=17; 77%). El patrón de resistencia antimicrobiana de los AB aislados en los hemocultivos fue calificado como germen multisensible (n=2; 6%), multirresistente (MDR, n=3; 8%), con resistencia extensa (XDR, n=31; 86%) y no hubo casos de resistencia absoluta (PDR).

En cuanto al tratamiento el 79% usó terapia combinada siguiendo las recomendaciones del protocolo de la unidad. Los antimicrobianos más utilizados en estos esquemas fueron: ampicilina+sulbactam (n=17; 61%), imipenem o meropenem (n=14; 50%), rifampicina (n=7; 25%), levofloxacina (n=7; 25%), amikacina (n=5; 18%), colistina (n=3; 11%), minociclina (n=2; 7%). La mortalidad de los pacientes con bacteriemia por AB tanto en la UCI como en el hospital fue del 39%, debiendo mencionarse que hubo 11 pacientes (31%) que fueron transferidos a unidades externas de prestación de servicios por la necesidad de uso de antimicrobianos que no se les podía ofrecer en el hospital.

DiscusiónEn el año 2002, en los Estados Unidos de Norteamérica (EEUU) se realizó una estimación de las infecciones asociadas a la atención de salud (IAAS) y su impacto en la mortalidad de los pacientes y se estableció que 1.7 millones de IAAS ocurrieron en los hospitales y se asociaron aproximadamente con 99000 muertes [6]. En el 2013 el CDC reportó una incidencia estimada de 12000 IAAS causadas por AB, con un 63% de infecciones causadas por AB MDR (7300 casos al año), con un estimado de 500 muertes al año

[7]. Estas cifras en conjunto con otros patógenos multirresistentes constituyen un problema de salud pública.

La mayoría de infecciones por AB en pacientes en unidades de cuidados intensivos se presentan en el tracto respiratorio. En el 2005, Gaynes [8] reportó una frecuencia del 5-10% de neumonía adquirida en la UCI por AB. Sin embargo, AB puede causar manifestaciones clínicas en otros sitios. Un estudio de vigilancia en EEUU (período 1995-2002) detectó una frecuencia de 1.3% de casos de infección del torrente sanguíneo causado por AB [9] y en un estudio similar se determinó una frecuencia de 1.6% para la infección del tracto urinario en UCI [3].

El problema del aislamiento de AB en tracto respiratorio es identificar si los pacientes están colonizados o infectados por AB. Hay que realizar un análisis minucioso de las características clínicas, microbiológicas, de laboratorio e imagen para definir infección por AB y planificar el tratamiento apropiado. Por este motivo, para


Tabla 1: Descripción de los 36 casos de bacteriemia por Acinetobacter baumannii atendidos en la Unidad de Cuidados Intensivos. Hospital Carlos Andrade Ma-rín, 2011-2013.

Características generales Frecuencia

Sexo masculino 24 (66.6)

Edad (años) 57.5 (37–72)

Estancia hospitalaria previo ingreso UCI (días)

1 (0–5)

Estancia hospitalaria total (días) 25.5 (13.7–44.7)

Estancia en UCI (días) 15 (9–24.2)

Escala SOFA (puntaje) 5.6 ± 3.6

Escala APACHE (puntaje) 13.7 ± 7.5

Dispositivos y procedimientos empleados

Sonda vesical 33 (91.6)

Catéter venoso central 32 (88.8)

Ventilación mecánica invasiva 27 (75.0)

Cirugía previa 17 (47.2)

Nutrición parenteral 13 (36.1)

Cirugía urgente 11 (30.5)

Depuración extrarrenal 2 (5.5)

Lugar de adquisición de la bacteriemia

IAAS extrahospitalaria 1 (2.7)

IAAS intrahospitalaria fuera del UCI 5 (13.8)

IAAS intrahospitaliaria en el UCI 30 (83.3)

Tiempo de presentación de la bacterie-mia

Sólo un episodio de bacteriemia 36 (100.0)

Momento del primer episodio en hospital (días)

11 (6.7–17.2)

Momento del primer episodio en el UCI (días)

8.5 (4.7–14.2)

Sitio de origen de la bacteriemia

Bacteriemia primaria 16 (44.4)

Secundaria a infección de catéter veno-so central

2 (5.5)

Secundaria a foco a distancia 18 (50.0)

Presentación de la bacteriemia

Unimicrobiana 19 (52.7)

Polimicrobiana 17 (47.2)

Mortalidad asociada

Mortalidad en UCI (>48 horas) 14 (38.8)

Mortalidad total hospitalaria 14 (38.8)

Transferencia del paciente a otros cen-tros

11 (30.5)

Datos se presentan como: número (porcentaje), mediana (intercuartiles 25 – 75), o media ± desviación estándar, según corresponda para el tipo de variable.

SOFA. Secuencial organic failure acute.APACHE. Acute physiologic and chronic health evaluation.IAAS. Infección asociada a la atención de salud.UCI. Unidad de Cuidados Intensivos.

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social para que reciban tratamiento antimicrobiano específico, como cuando la disponibilidad (por ejemplo, de colistina) no era adecuada en la institución. AB se ha convertido en un problema en nuestra unidad [25], sin embargo su incidencia ha cambiado en los últimos años [26, 27], con una tendencia a disminuir y a ser reemplazada por otros tipos de bacterias multirresistentes. Colocar los catéteres intravasculares con rigurosas normas de asepsia, realizar un correcto mantenimiento de los mismos, retirar de forma precoz los dispositivos invasivos innecesarios, emplear de manera racional los antimicrobianos, una buena adherencia a guías de higiene de manos, medidas de aislamiento, limpieza y desinfección hospitalaria, ayudarán a disminuir la incidencia de esta infección en un futuro cercano.

Conflictos de interésLos autores declaran no poseer conflictos de interés.

FinanciamientoEstudio financiado con fondos propios de los autores.

AgradecimientoNuestro agradecimiento a la Lic. Martha Alarcón (Lic. en laboratorio clínico del ACI-HCAM) por su apoyo con datos del Whonet.

Contribuciones de los autoresFG: Aportaciones importantes en la idea y diseño del estudio, análisis e interpretación de datos, redacción del borrador del artículo, revisión crítica de su contenido con aporte intelectual y aprobación de la versión final.SS: Aportaciones importantes en la idea y diseño del estudio, recolección de datos y análisis de datos.GF: Revisión crítica del contenido con aporte intelectual y aprobación de la versión final.

este estudio se escogió la infección en el torrente sanguíneo por AB, ya que la probabilidad de colonización es nula y se la correlacionó con la clínica de infección para descartar posibles contaminaciones de la muestra.

La incidencia encontrada de 9.7 episodios de bacteriemia por AB por cada 1000 admisiones es extremadamente alta si la comparamos con datos publicados por autores de Estados Unidos y Europa. Así, Beck-Sagué [10] comunicó una tasa de 1.7 episodios por 1000 admisiones en el análisis de un brote epidémico en cinco unidades de cuidados intensivos; en el estudio de Tilley [11] fue 0.03 episodios por 1000 admisiones; Cisneros [12] en el análisis de un período (1993-2000) encontró cifras de 1.85 a 0.6 episodios por 1000 admisiones; y, Rodríguez-Baño [13] en un trabajo similar reportó 1.2 a 0.02 episodios por 1000 admisiones. Sin embargo, Aguirre y colaboradores [14] determinaron una tasa de 14 bacteriemias de AB por cada 1000 ingresos, en un estudio realizado en una UCI de Guadalajara México, valor que tal vez se aproxime a nuestra realidad latinoamericana.

El perfil del paciente que en nuestra unidad de cuidados intensivos desarrolla una infección del torrente sanguíneo por AB, es un sujeto adulto mediano, con varias comorbilidades, una pobre expectativa de vida a su ingreso al UCI, que permanece más de dos semanas de hospitalización en la unidad y que está recibiendo antimicrobianos al momento de presentar la infección por AB. El abordaje diagnóstico de estos pacientes se debería enfocar en buscar un foco a distancia, ya que el 50% de las bacteriemias fueron secundarias a otros focos. Es importante mencionar que el 77% de pacientes tuvieron un nivel de procalcitonina sobre el valor de corte de positividad (>0.5), lo que constituye una herramienta auxiliar ante la sospecha de una infección del torrente sanguíneo, algo que concuerda con estudios clínicos que han determinado valores de sensibilidad y especificidad del 74.2% y 70.1%, respectivamente, para este marcador [15, 16].

El tratamiento debe ser precoz y agresivo y dependerá de múltiples factores: la severidad y tipo de infección, las características del paciente, la relación pk/pd y la susceptibilidad a los diferentes grupos de antimicrobianos. La mayoría de casos identificados (83%) tuvieron un síndrome de disfunción multiorgánica en el momento del diagnóstico de bacteriemia, además que las cepas de AB fueron extremadamente resistentes a los antimicrobianos (XDR, 86%). Esta característica constituye un reto para el tratamiento de los pacientes, ya que no existen estudios con buena evidencia al respecto y el tratamiento se basa en reportes de casos o series de casos. Nuestra unidad tiene un protocolo específico para el tratamiento de este tipo de gérmenes, siendo la recomendación el uso de terapia combinada [17]. En general se prefiere un carbapenémico (meropenem como primera opción) en dosis altas y en infusión extendida (3 horas), en combinación con sulbactam y/o colistina para el tratamiento de estos pacientes en quienes debemos asegurar un tratamiento adecuado y con terapia combinada tal como recomiendan los protocolos actuales [18 – 24].

En esta serie de casos la mortalidad fue del 39%, cifra similar a la de otros estudios [23], sin considerar a los pacientes que fueron transferidos a clínicas de convenio con la seguridad


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Comparación de la capacidad discriminatoria de lospuntajes de riesgo GRACE y TIMI para eventoscardiovasculares durante la hospitalización enpacientes con infarto agudo de miocardio sinelevación ST y angina inestableNey Garcés 1 Luis Montenegro 1 Alberto Narváez 2 Edwin Guzmán 3

Resumen

1 Médico, Egresado Pontificia Universidad Católica del Ecuador.2 Médico, Especialista en Salud Pública. Docente, Pontificia Universidad Católica del Ecuador. Docente, Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Central del Ecuador.3 Médico, Especialista en Cardiología. Hospital Carlos Andrade Marín, Quito-Ecuador.

Correspondencia: Dr. Ney Fernando GarcésE-mail: [email protected]

Contexto En pacientes con síndrome coronario agudo los puntajes de riesgo GRACE y TIMI son herramientas para estimar el pronóstico de desenlaces cardiovasculares. Las comparaciones entre ambos puntajes en poblaciones latinoamericanas son escasas.ObjetivoComparar la capacidad discriminatoria de los puntajes GRACE y TIMI para eventos cardiovasculares durante la hospitalización en pacientes con infarto de miocardio sin elevación ST (IMSEST) y angina inestable (AI).DiseñoCohorte retrospectiva.Lugar y sujetos378 pacientes con diagnóstico de IMSEST o AI atendidos durante el período 2011 – 2014 en el Hospital Carlos Andrade Marín de la ciudad de Quito.Mediciones principalesPuntaje de riesgo GRACE, puntaje de riesgo TIMI, aparición de eventos cardiovasculares (muerte, reinfarto, angina refractaria e intervención coronaria de urgencia) durante la hospitalización. Capacidad discriminatoria de los puntajes evaluada mediante curvas ROC.ResultadosEn los pacientes predominó el sexo masculino (78%). En orden de frecuencia los eventos cardiovasculares fueron: intervención coronaria de urgencia (51%), angina refractaria (12%), muerte (9%) y reinfarto (5%). El score GRACE presentó resultados de área bajo la curva (AUC) mayores y estadísticamente significativos para muerte (AUC: 0.72; ρ<0.0001), mientras que para angina refractaria e intervención coronaria de urgencia, el score TIMI tuvo resultados estadísticamente significativos; sin embargo su AUC no presentó valores representativos. Para el reinfarto el score GRACE presentó valores estadísticos limítrofes con una AUC baja.ConclusiónEl score GRACE tiene una mejor capacidad pronóstica para muerte y reinfarto frente al score TIMI en pacientes con IMSEST y AI.

ARTÍCULO ORIGINAL

Recibido: 03 – Febrero – 2015Aceptado: 04 – Agosto – 2015

Palabras clave: Síndrome coronario agudo, In-farto de miocardio sin elevación de ST, Angina inestable, Pronóstico, Escalas de riesgo.

Forma de citar este artículo: Garcés N, Montenegro L, Narváez A, Guzmán E. Com-paración de la capacidad discriminatoria de los puntajes de riesgo GRACE y TIMI para eventos cardiovasculares durante la hospi-talización en pacientes con infarto agudo de miocardio sin elevación ST y angina inesta-ble. Rev Med Vozandes 2015; 26: 25 – 30.



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Garcés N, et al.Comparación de la capacidad discriminatoria de los puntajes de riesgo GRACE y TIMI (...)


ContextThe risk scores GRACE and TIMI are tools to estimate the prognosis of cardiovascular outcomes in patients with acute coronary syndrome. There are few comparisons between the two scores in Latin American populations.ObjectiveTo compare the discriminatory ability of GRACE and TIMI scores for cardiovascular events during hospitalization in patients with myocardial infarction without ST elevation (NSTEMI) and unstable angina (UA).DesignRetrospective cohort.Subjects and settings378 patients with a diagnosis of NSTEMI or UA attended during the period 2011-2014 in the Carlos Andrade Marín Hospital, Quito-Ecuador.Main measurementsGRACE risk score, TIMI risk score, cardiovascular events (death, re-infarction, refractory angina and emergency coronary angioplasty) during hospitalization. Discriminatory capacity of the scores assessed by ROC curves.ResultsMale patients were the most frequent (78%). The frequency of cardiovascular events was: emergency coronary angioplasty (51%), refractory angina (12%), death (9%) and re-infarction (5%). The GRACE score showed higher and statistically significant results of area under the curve (AUC) for death (AUC: 0.72; ρ<0.0001), whereas for refractory angina and emergency coronary angioplasty the TIMI score had statistically significant results; however the AUC did not provide representative values. For re-infarction the GRACE score presented borderline statistical values with low AUC.ConclusionThe GRACE score has a better prognostic value for death and re-infarction compared to TIMI score in patients with NSTEMI and AI.

AbstractComparison of the discriminatory capacity of GRACE and TIMI risk scores for cardiovascular events during hospitalization in patients with acute myocardial infarction without ST elevation and unstable angina

Keywords: Acute coronary syndrome, Myocardial infarction without ST elevation, Unstable angina, Prognosis, Risk scores.

IntroducciónLas enfermedades no transmisibles (ENT) amenazan con destruir el desarrollo social y económico mundial, las enfermedades cardiovasculares forman parte de estas, compartiendo factores de riesgo e impacto económico mundial. En el año 2008 se registraron 57 millones de muertes en todo el mundo, de las cuales 63% se debieron a ENT, principalmente enfermedades cardiovasculares (48%) y cánceres (21%) [1].

A nivel mundial, la cardiopatía isquémica representa la principal causa de morbimortalidad y alrededor del mundo un millón de personas padecen un síndrome coronario agudo sin elevación del ST [2]. En los pacientes que presentan elevación del

segmento ST, se procura realizar intervencionismo o fibrinólisis ya que se supone la oclusión total de una arteria coronaria y sus graves complicaciones en el tejido miocárdico [3, 4]. Sin embargo, en aquellos pacientes que no presentan el mencionado signo electrocardiográfico la toma de decisiones se dificulta sobre todo en función del pronóstico y el rumbo que tomará el tratamiento propuesto (conservador o invasivo). La elevación del segmento ST se presenta en el 33% del total de personas con un síndrome coronario agudo, el restante 67% no presenta alteraciones, pese a manifestar sintomatología [3]. Estas personas tienen una amplia variabilidad pronóstica, que va desde la ausencia de síntomas hasta la

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muerte [5], por lo que se hace evidente la necesidad del uso de puntajes de riesgo (scores) para apoyar el juicio clínico frente a la toma de decisiones.

El puntaje GRACE (por Global Registry of Acute Coronary Events) fue desarrollado en 2004 y validado en estudios poblacionales [6–8]. El Puntaje TIMI (por Thrombolysis In Myocardial Infarction) fue desarrollado a partir del estudio TIMI 11B y ESSENCE en 1999. Es el más utilizado actualmente alrededor del mundo y su aplicación es sencilla, pero GRACE ha demostrado tener mejor potencial pronóstico para mortalidad, en poblaciones no seleccionadas, durante la hospitalización, a 30 días e incluso más tiempo de seguimiento. Algunos estudios para validar estas escalas se han hecho en diferentes poblaciones latinoamericanas. Aunque existe alguna evidencia de que el puntaje GRACE es superior al puntaje TIMI en los pacientes con ST elevado, hay muy pocos estudios que comparen la capacidad discriminatoria de ambos puntajes de riesgo en síndrome coronario sin elevación del ST y en escenarios latinoamericanos [5, 7]. Para el presente trabajo se escogieron estos dos puntajes de riesgo que son los de mayor uso en la actualidad y con los que mejor se han familiarizado los médicos del medio hospitalario ecuatoriano.

Sujetos y métodosPara el estudio se utilizó una cohorte histórica de pacientes mayores de 18 años, con diagnóstico de IMSEST y AI, ingresados al servicio Cardiología o a la Unidad de Cuidados Coronarios de Hospital Carlos Andrade Marín de Quito, en el periodo comprendido entre el 01 de enero del 2011 hasta el 30 de abril del 2014. No fueron incluidos aquellos pacientes que no tuvieron datos clínicos completos en la historia clínica para el cálculo de los puntajes. El estudio y el acceso al sistema informático de historias clínicas de la institución (A-S 400) fueron autorizados por el comité de ética del hospital.

Para el puntaje GRACE, las variables registradas fueron: presión arterial sistólica al ingreso, frecuencia cardiaca al ingreso, tipo de Killip – Kimball (puntaje de fallo ventricular izquierdo), calor de creatinina sérica al ingreso, paro cardiaco al ingreso, edad, presencia de alteración (descenso) del segmento ST en el ECG inicial, presencia de elevación de enzimas cardiacas [5, 7]. Según el puntaje obtenido, el riesgo de eventos se categorizó como: bajo (≤88 puntos), medio (89 a 118 puntos) y alto (>118 puntos).

A su vez, para el puntaje TIMI los datos para calificar sus siete parámetros fueron: presencia de enfermedad coronaria conocida (estenosis coronaria >50%), tratamiento con ácido acetilsalicílico en los 7 días previos al ingreso, presencia de dos o más periodos de angina (24 horas previas al ingreso), presencia de tres o más factores de riesgo para enfermedad coronaria, presencia de elevación de enzimas cardiacas, edad igual o mayor a 65 años, presencia de alteración (descenso) del segmento ST en el ECG inicial [5, 7]. El riesgo fue categorizado como: bajo (1 a 2 puntos), medio (3 a 4 puntos) y alto (5 a 7 puntos).

Los eventos cardiovasculares investigados en el estudio y que ocurrieron durante la hospitalización fueron:

Angina Refractaria (dolor precordial recurrente, a pesar del uso de nitratos), Reinfarto (elevación nueva de marcadores cardiacos [Troponina T >24.90 ng/L] posterior al evento inicial de ingreso durante la hospitalización), Muerte (cese de los signos vitales durante la hospitalización, posterior a un evento coronario sin elevación del segmento ST), Intervencionismo Coronario de Urgencia (procedimiento que se realiza como medida de tratamiento urgente debido a un proceso isquémico coronario, caracterizado por la dilatación de las arterias coronarias a través de la colocación de un stent u otros recursos disponibles en el hospital).

La valoración de la capacidad discriminatoria de los modelos de riesgo (puntajes) para cada uno de los eventos cardiovasculares, se realizó mediante el cálculo del área bajo la curva (AUC) o estadístico C (>0.70 aceptable capacidad discriminatoria) utilizando curvas ROC, con un intervalo de confianza del 95%. Cada uno de los eventos fue manejado en la base de datos como variable dependiente y cada uno de los puntajes como variable independiente cuantitativa continua.

ResultadosSe estudiaron 378 pacientes atendidos por infarto de miocardio sin elevación del ST (IMSEST) y angina inestable (AI). El sexo masculino predominó con el 78%, mostrando una relación aproximada de 4 a 1 frente a las mujeres. Se alcanzó la mayor frecuencia de estas patologías entre los 65 y 74 años, siendo esta etapa cuatro veces mayor que al grupo etario de 20 a 44 años y aproximadamente ocho veces más que el grupo de 80 a 99 años. El diagnóstico con mayor prevalencia fue el IMSEST con un 69%, mientras que la angina inestable apareció en un 31%. Un 68% de los pacientes presentaron elevación de enzimas cardiacas, 40% presentaron la alteración del segmento ST.

El 64% de pacientes tuvo al menos un evento cardiovascular durante su hospitalización y en orden de frecuencia fueron: intervención coronaria de urgencia (51%), angina refractaria (12%), muerte (9%) y reinfarto (5%). Los eventos cardiovasculares fueron clasificados como de riesgo alto en el 65% para GRACE y en el 33% para TIMI. Al comparar la estratificación de riesgo registrada en la historia clínica y la calculada por los investigadores, pudimos observar que para GRACE la estratificación fue casi idéntica entre los dos tipos de datos, mientras que para TIMI, aunque los datos mantuvieron una misma tendencia, la estratificación tuvo marcadas diferencias incluso en más de 10 puntos porcentuales, sobre todo en la estratificación de riesgo bajo y alto.

El análisis mediante curvas ROC comparativas de ambos puntajes se presenta en la figura 1. Se encontró que el puntaje GRACE tuvo un resultado de área bajo la curva (AUC) mayor y estadísticamente

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significativo para muerte (AUC: 0.72; ρ<0.0001), mientras que para angina refractaria e intervención coronaria de urgencia el puntaje TIMI presentó resultados estadísticamente significativos, sin embargo su AUC no tuvo valores representativos. Para el reinfarto el puntaje GRACE presentó valores estadísticos limítrofes con una AUC baja; tabla 1.

DiscusiónEl infarto sin elevación del segmento ST (IMSEST) y la angina inestable (AI) son parte del síndrome coronario agudo. Las personas con estos diagnósticos constituyen una población heterogénea con diferentes niveles de riesgo para la aparición de eventos cardiovasculares posteriores al evento agudo. El pronóstico de los pacientes con patologías coronarias depende de la aparición y extensión del daño miocárdico [9]. La finalidad de este trabajo fue definir que herramienta (puntajes TIMI o GRACE) es mejor para determinar el pronóstico de los pacientes con estos diagnósticos, manifestado por la aparición de eventos cardiovasculares. El presente estudio demostró que ambos puntajes son útiles para diferentes circunstancias, por lo que podríamos dividir a los eventos en dos categorías: en primer lugar aquellos eventos que implican gravedad inmediata como muerte y reinfarto, para los cuales el puntaje GRACE tuvo superioridad pronóstica; y, en segundo lugar, aquellos eventos que indican un proceso de largo tiempo de evolución, con daño previo del árbol coronario, antecedentes de riesgo previo y que condicionan al paciente a un estado de fragilidad coronaria como angina refractaria, en los que TIMI

parece ser superior.

En forma general podemos atribuir estas diferencias entre ambos puntajes a las variables que cada uno utiliza, la forma de puntuar las mismas y la población en las que fueron creadas. Así, el puntaje TIMI fue el primer modelo multivariable creado para síndrome coronario agudo [7], desarrollado en un estudio retrospectivo que estudió una población proveniente de estudios de intervención, los cuales tuvieron criterios estrictos de inclusión y exclusión, que impiden aplicar los resultados a una población no seleccionada. El puntaje GRACE por su parte se desarrolló en una población no seleccionada, la cual contenía el espectro completo de síndromes coronarios, incluidas personas con IMSEST y AI, el cual durante su desarrollo demostró un buen nivel de predicción para muerte intrahospitalaria [9].

Las variables que componen los puntajes son uno de los factores más importantes para explicar las diferencias en el desempeño de los mismos. En el estudio de Correia et al., [5] se encontró que las tres variables compartidas por los dos puntajes (edad, troponinas positivas y alteración de ST) se asocian a la aparición de eventos cardiovasculares, pero ninguna de las variables exclusivas de TIMI se asoció con los eventos, en contraste con el puntaje GRACE del cual tres de


Figura 1. Curvas ROC de los puntajes TIMI y GRACE frente a diferentes eventos cardiovasculares, en pacientes con diagnóstico de IMSEST y AI. Hospital Carlos Andrade Marín, Quito 2011 – 2014.

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las cinco variables exclusivas se asociaron a eventos. De la misma forma, GRACE da una gran importancia a variables de presentación clínica en el momento del proceso coronario [10], lo que aparentemente le permite predecir eventos agudos como muerte y reinfarto. TIMI por su lado posee variables que indican una enfermedad coronaria previa en tratamiento o la presencia de alto riesgo coronario por los antecedentes previos, lo que le permite predecir condiciones de fragilidad coronaria como angina refractaria o el riesgo de padecer eventos cardiovasculares durante la hospitalización.

En general en nuestro estudio la mayoría de pacientes quienes presentaron un evento cardiovascular determinado, se ubicaron en la puntuación de riesgo medio y alto en ambos puntajes. La estratificación GRACE además de incluir a la mayoría de los pacientes con un determinado evento en el riesgo alto, clasificó a los mismos de forma escalonada y ordenada directamente proporcional con la aparición de los mismos; es decir, pocos en el riesgo bajo, una mayor cantidad en riesgo medio y la mayoría de pacientes en riesgo alto, lo que contrasta con el puntaje TIMI cuya estratificación si bien incluyó a la mayor parte de pacientes con eventos cardiovasculares en el riesgo medio y alto, no tuvo este mencionado comportamiento escalonado, incluyendo a estas personas en riesgo medio e incluso en ocasiones en mayor cantidad que el riesgo alto.Aunque la incidencia de los eventos cardiovasculares no fue alta en el presente estudio, se pudo observar en las curvas ROC un área bajo la curva estadísticamente significativa en varios eventos, en los que se encontró una superioridad tanto de TIMI como de GRACE aunque con un AUC baja, debido posiblemente a la naturaleza retrospectiva del estudio efectuado. No obstante, estos hallazgos se corresponden exclusivamente a los eventos ocurridos durante la hospitalización de los pacientes, debido a que no fue posible realizar un seguimiento a 30 días o 6 meses, por la ausencia de datos clínicos suficientes que aporten con esa información para el estudio. Además, su extrapolación inicial es para el hospital lugar de estudio, pues aunque es un hospital de referencia nacional, probablemente no representa a la población nacional.

Es importante indicar que la mayor parte de los casos fallecidos y aquellos con reinfarto, coincidieron con el

siguiente perfil: paciente masculino, entre los 70 y 80 años, con elevación de enzimas cardiacas, diagnóstico de infarto sin elevación del ST, alteración del segmento ST y presencia de 3 o más factores de riesgo. La mayor parte de estos pacientes fueron calificados por TIMI como de riesgo medio y alto; sin embargo, el puntaje GRACE calificó a la mayor parte de los pacientes fallecidos y a los de reinfarto como de riesgo alto. El puntaje GRACE además mostró superioridad pronóstica frente a los valores de TIMI, al presentar en las curvas ROC un AUC mayor, con una alta significancia estadística para ambos eventos cardiovasculares.

En Latinoamérica existen muy pocos estudios relacionados que comparen el puntaje TIMI y el puntaje GRACE en pacientes con AI e IMSEST [7], pero la mayor parte de los estudios existentes coinciden en la superioridad pronóstica de GRACE frente a TIMI en relación a muerte y reinfarto [5, 7]. En un estudio prospectivo realizado en Argentina de similares características, no se encontraron diferencias significativas entre los puntajes GRACE y TIMI para la aparición de eventos cardiovasculares durante un año de seguimiento, sin embargo se encontró superioridad pronóstica del puntaje GRACE frente a TIMI para la predicción de muerte y reinfarto durante la hospitalización, hallazgos similares al presente estudio [9]. En esta investigación el puntaje TIMI presentó una escasa AUC para angina refractaria e intervención coronaria de urgencia. Sin embargo GRACE no demostró ningún valor estadísticamente significativo. Es importante indicar que para angina refractaria, el puntaje TIMI capturó a la mayor parte de pacientes en la estratificación de riesgo alto. Por lo anterior, conducir un estudio prospectivo mejoraría la toma de datos para probar la posible utilidad del mencionado puntaje en estos eventos.

Existen pocos estudios realizados en población latinoamericana que incluyan a la angina refractaria en sus análisis. Así, Ocampo et al., [7] aunque no estudiaron directamente a este evento, mencionan que el puntaje TIMI muestra una superioridad para angina refractaria cuando se busca a los pacientes

Tabla 1: Resumen del área bajo la curva (AUC) y nivel de significancia estadística (ρ) de los puntajes TIMI y GRACE frente a eventos cardiovasculares durante la hospitalización, en pacientes con diagnóstico de IMSEST y AI. Hospital Carlos Andrade Marín, Quito. 2011 – 2014.

Evento Puntaje GRACE Puntaje TIMI

AUC IC95% p AUC IC95% p

Muerte 0.72 0.63 – 0.81 0.00 0.59 0.49 – 0.69 0.06

Reinfarto 0.63 0.48 – 0.78 0.05 0.59 0.44 – 0.75 0.15

Angina refractaria 0.48 0.39 – 0.56 0.71 0.60 0.51 – 0.70 0.02

Intervención coronaria de urgencia 0.50 0.44 – 0.56 0.98 0.58 0.52 – 0.63 0.00

IMSEST. infarto de miocardio sin elevación ST.

AI. angina inestable.

IC95%. intervalo de confianza al 95% del área bajo la curva.


con angina inestable. En el presente estudio la aparición de angina refractaria fue dos veces más frecuente en los pacientes con angina inestable que en los pacientes con IMSEST. Esto se debe probablemente a que el puntaje TIMI, al ser desarrollado en una población seleccionada de pacientes candidatos a intervencionismo y con antecedentes de daño del árbol coronario, tiene mayor capacidad para identificar a pacientes son estos diagnósticos en la muestra general no seleccionada.

En el estudio de Correia et al [5], para la realización del análisis se unió a la angina refractaria junto a otros eventos como muerte y reinfarto, obteniéndose un resultado en el cual GRACE fue mejor predictor de estos eventos. Esta variación metodológica no permite la comparación de sus resultados con la presente investigación. Para una intervención coronaria de urgencia, el puntaje TIMI resultó superior que GRACE, con una escasa AUC. Existen muy pocos estudios en los que la intervención coronaria de urgencia, sea considerada como un evento cardiovascular, ya que en algunos estudios se la emplea como criterio de inclusión [7, 11]. La aparente superioridad del puntaje TIMI frente a GRACE en este caso, se debe probablemente a que incluye una variable angiográfica relacionada con el intervencionismo coronario. Según Ocampo et al., [7] esta particularidad se suma al hecho de que para el desarrollo del puntaje TIMI fue utilizada una población que incluyó solo pacientes que fueron sometidos a intervención coronaria de urgencia, con tratamiento farmacológico y con inhibición dual antiplaquetaria, lo que confiere mayor efectividad al puntaje para encontrar a los pacientes que probablemente serán sometidos a intervencionismo.

En conclusión, el puntaje GRACE tiene una mejor capacidad pronóstica para muerte y reinfarto frente al puntaje TIMI en pacientes con IMSEST y AI. Estos hallazgos deben ser verificados a través de un estudio en mayor número de centros hospitalarios del país y utilizando un diseño prospectivo que realice un seguimiento a 30 días y 6 meses luego del evento cardiovascular agudo.


AgradecimientoAl Hospital Carlos Andrade Marín por facilitar la realización de esta investigación, particularmen-te al Servicio de Cardiología y al Departamento de Docencia.


Presentaciones previasEl estudio fue presentado previamente en la Pontifica Universidad Católica del Ecuador, en el marco de las ponencias de tesis de grado.

Contribuciones de los autoresNG: Idea original, diseño del estudio, recolección, análisis e interpretación de los datos, redacción del borrador y del artículo final. LM: Recolección de datos, interpretación de los datos, redacción del borrador y del artículo final. AN: Diseño del estudio y metodología, revisión de resultados y discusión. EG: Idea y diseño del estudio, revisión científica de contenidos, resultados y discusión.


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Bowel obstruction due to knotting as an atypicalpresentation of acute appendicitis: case presentationand clinical comparison with 13 international casesFernando Torres 1 Giovanni Andrés Roldán 2 Gissela Cobo 2 Harry Dorn 3

Abstract

1 Surgeon, Hospital de los Valles, Cumbayá-Ecuador. Professor of Surgery, Medicine School, “San Francisco de Quito” University.2 Intern of Medical Course, Medicine School, “San Francisco de Quito” University.3 Surgeon, Chief of Surgery Department, “Hospital de los Valles”, Cumbayá-Ecuador.

Correspondence: Dr. Fernando TorresE-mail: [email protected]

ContextAcute appendicitis is one of the main indications for an emergent abdominal surgical intervention. The classic presentation includes abdominal pain, nausea and vomiting. However, it has a variety of atypical presentations, especially in late adulthood. Subject and methodsWe report a case of an elderly patient with a positive past abdominal surgical history whose initial symptoms and imaging suggested bowel obstruction with significant clinical deterioration. The surgical management consisted of an exploratory laparotomy, finding an intestinal obstruction at the ileocecal valve due to a necrotic appendix wrapped around it; named Appendiceal Tie Syndrome. We reviewed the literature to look for similar cases in MEDLINE database. Of the eligible papers, we selected only case reports. We performed a clinical comparison of our case with the previous reports.ResultsIn the reviewed articles, 13 reported cases were similar to ours. Including our patient, seven cases were older than 60 years of age and 10 were male. The most common duration of symptoms was 3 to 4 days prior surgery. Among the 14 cases of acute appendicitis with knotting, five reported bowel resection. In the majority of cases that involved elderly patients, a bowel resection was necessary due to small bowel necrosis. In contrast, in our case, there was no evidence of necrosis, nor need of bowel resection, despite the age of the patient and the prolonged evolution of 63 hours from the onset of symptoms and surgical resolution. The possible explanation for the preservation of the intestine is that the strength of the ileocecal valve helped to safeguard its vascularity preventing necrosis. ConclusionThis case let us emphasize the importance of early detection and surgical resolution of an atypical acute appendicitis particularly in patients with signs and symptoms of bowel obstruction. Furthermore, it is critical not to underestimate the possible complications of this apparently simple diagnosis because it can cause high morbidity and mortality. In addition, we considered that our findings, supported by other published case reports, suggest an association between appendix knotting and a history of past abdominal surgeries.

ORIGINAL ARTICLE

Received: 24 – August – 2015Accepted: 30 – September – 2015

Key words: Acute appendicitis, Bowel obstruc-tion, Tie syndrome, Appendicular knotting, Atypical presentation.

Cite this article as: Torres F, Roldán GA, Cobo G, Dorn H. Bowel obstruction due to knotting as an atypical presentation of acute appendicitis: case presentation and clinical comparison with 13 international cases. Rev Med Vozandes 2015; 26: 31 – 38.

This article is licensed un-der a Creative Commons de tipo Attribution – Non comercial – No derivatives 4.0 International Licence


32

Torres F, et al.Bowel obstruction due to knotting as an atypical presentation of acute appendicitis (...)


Contexto La apendicitis aguda es una de las principales indicaciones para una intervención quirúrgica abdominal de emergencia. La presentación clásica incluye dolor abdominal, náusea y vómito. Sin embargo, existe una gran variedad de presentaciones atípicas, especialmente en los pacientes adultos mayores. Sujeto y métodosSe presenta el caso de una paciente adulta mayor con antecedentes de cirugías abdominales previas, cuyos síntomas y exámenes de imagen iniciales sugirieron un proceso de obstrucción intestinal con deterioro clínico significativo. El manejo quirúrgico consistió en una laparotomía exploratoria. Entre los hallazgos se encontró una obstrucción intestinal en la válvula íleo-cecal debido a que el apéndice en estado necrótico lo estaba envolviendo, lo que se denomina Síndrome por Anudamiento Apendicular. Se efectuó una búsqueda en MEDLINE y se realizó una comparación clínica con los reportes de casos internacionales.ResultadosSe identificaron otros 13 casos similares reportados internacionalmente. Incluyendo nuestro paciente, siete casos fueron mayores de 60 años de edad y 10 eran hombres. La duración más común de los síntomas fue de 3 a 4 días antes de la cirugía. Entre los 14 casos de anudamiento apendicular, cinco reportaron una resección intestinal. En la mayoría de los casos correspondientes a pacientes adultos mayores, la resección intestinal fue necesaria debido a necrosis del intestino delgado. En contraste, en nuestro caso no hubo evidencia de necrosis, ni necesidad de resección intestinal, a pesar de la edad del paciente y la evolución prolongada de 63 horas desde el inicio de los síntomas y la resolución quirúrgica. La posible explicación para la preservación del intestino es que la fuerza de la válvula ileocecal ayudó a salvaguardar la vascularidad y prevenir la necrosis.ConclusiónEste caso permite enfatizar la importancia de una detección y resolución quirúrgica temprana en una apendicitis aguda con presentación atípica, particularmente en pacientes con signos y síntomas de obstrucción intestinal. Es muy importante no subestimar las posibles complicaciones que este diagnóstico aparentemente simple, ya que puede causar alta morbilidad y mortalidad. Además, nuestros hallazgos y los casos publicados, sugieren una posible asociación entre el anudamiento apendicular y los antecedentes de cirugías abdominales previas.

ResumenObstrucción intestinal debido a anudamiento como presenta-ción atípica de la apendicitis aguda: presentación de un caso y comparación clínica con 13 casos internacionales

Palabras clave: Apendicitis aguda, Obstrucción intesti-nal, Síndrome de anu-damiento, Anudamiento apendicular, Presentación atípica.

33

IntroductionAcute appendicitis is a common condition that results from the inflammation of the vermiform appendix which requires a rapid diagnosis and treatment. In the United States, the reported crude annual incidence of acute appendicitis is 11 cases per 10000 people [1]. The initial point of the diagnosis and management decision focuses on the clinical presentation, including the typical pain in the right iliac fossa in 96% of cases, nausea in 80% and vomiting in 73% [2]. Despite this, the classic presentation occurs in only 31% of patients [2]. There have been reports of acute appendicitis with atypical presentations, especially in older adults, including bowel obstruction [2]. This clinical scenario is less common and can be explained as the result of 4 different mechanisms: by adynamic ileus, adhesion formations, direct obstruction of the intestine by the inflamed appendix and intestinal obstruction due to mesenteric ischemia [3]. In all four mechanisms the predominant clinical presentation is bowel obstruction, which masks the classic presentation of appendicitis and lengthens the time of diagnosis and treatment. This could cause complications and fatal consequences for the patient [4]. Moreover, the diagnosis may be delayed even more in the elderly patient because the clinical presentation is different from the general population. In fact, the classic pain of appendicitis is only present in 35% of the aging population and there is a higher risk of complications (2.5 times) and mortality (12 times) [5, 6]. Altogether we recommend considering the diagnosis of acute appendicitis in a typical scenario of bowel obstruction. We report a case of acute appendicitis in an 82 year-old patient with an intestinal obstruction by strangulation of the ileocecal valve and her briefly comparison with other 13 international cases.

Subject and methodsCase presentationAn 82 year-old female patient came to the emergency department with abdominal pain and bloating. The pain started 26 hours prior to hospital admission and initially began as diffuse, progressive, burning abdominal pain with 6 out of 10 intensity. The pain subsequently localized to the epigastric region and finally migrated to the right lower quadrant. It was accompanied by nausea, four episodes of bilious vomiting and difficulty passing flatus. Additionally, three days prior to the onset of abdominal pain, she suffered from constipation. She normally has forceful bowel movements every 2 days. Past medical history included hypothyroidism diagnosed 13 years ago and treated with levothyroxine 50 µg daily as well as chronic constipation for 13 years treated with lactulose 15 ml every other day. Four years ago, she had a hysterectomy for an unspecified benign uterine tumor. Around this time, she also had a left inguinal hernia repair.

Physical examination at admission showed normal vital signs, dry oral mucosa, distended abdomen and decreased bowel sounds. She had diffuse tenderness predominantly with deep palpation in the right lower

quadrant, positive Blumberg, McBurney, and Dunphy signs, and negative Rovsing and Murphy signs. No masses were palpated. On rectal examination, she had an adequate sphincter tone, the rectal vault was empty with absence of macroscopic blood. The remainder of the examination was noncontributory. A nasogastric tube was placed initially without immediate presence of liquid.

Figure 1 Abdominal X-ray. Pneumatization and dilation of small bowel loops with characteristic arrangement of obstructive abdomen. Absence of gas in the rectal vault.

Laboratory tests showed 7590 leukocytes/mm3 with 89.1% neutrophils. On admission, an abdominal X-ray (figure 1) demonstrated pneumatization and dilated small bowel loops characteristic of abdominal obstruction. The CT scan also showed dilated bowel loops and air-fluid levels (figure 2-A and 2-B). The patient subsequently was admitted with the diagnosis of bowel obstruction. Nine hours after admission she developed leucopenia 860/mm3 with 45.3% neutrophils and a C-reactive protein (CRP) of 190.80 mg/L. Thirty-three hours after admission, the clinical picture worsened, with greater abdominal distention accompanied by 1460/mm3 leukocytes, 55.5% neutrophils, a CRP of 216.7 mg/L, and a procalcitonin (PCT) of 4.42 ng/mL.

An exploratory laparotomy was performed 63

ORIGINAL ARTICLE



hours from the onset of symptoms. During the procedure, approximately 800 ml of inflammatory peritoneal fluid was identified as well as a distended jejunum and ileum. An intestinal obstruction at the ileocecal valve was found due to a necrotic posterior appendix wrapped around it- this is known as Appendiceal Tie Syndrome (figure 3). The other intestinal loops and the mesentery were normal and there was no evidence of intestinal necrosis. Histopathological macroscopic results reported a cecal appendix measuring 7x1 cm, covered with an opaque serosa and fibrinoid-purulent material. On microscopy, a cecal appendix was observed with areas of necrosis and abundant polymorphonuclear inflammatory infiltrate that involved the entire wall thickness (figure 4). The diagnosis of necrotizing acute appendicitis was confirmed.

Search strategyWe reviewed the literature to look for similar cases in MEDLINE database using the terms “acute appendicitis” AND “bowel obstruction”, yielding 839 results, “atypical appendicitis presentation” yielding 119 results, “appendiceal tie syndrome” yielding 2 results. Of the eligible papers, we selected only case reports.

Clinical comparison with other casesData were extracted from selected articles using pre-defined parameters about the case reported: sex, age, and duration of symptoms; type of surgery performed, findings at operation, need of intestinal resection, and past-history of abdominal surgery. We performed a clinical comparison of our case in these variables with the previous reports.

ResultsIn the reviewed articles, 13 reported cases were similar to ours [3,

7 – 16]. The first one published in 1973 [7] and the last in 2015 [15]; table 1. Nine articles reported a single patient [3, 8 – 15], and two articles reported simultaneously two different patients [7, 16]. Including our patient, seven cases were older than 60 years of age and 10 were male. Duration of symptoms ranged from 1 to 7 days prior surgery, but the most frequent duration was between 3 and 4 days in seven cases; table 1. Among the 14 cases of acute appendicitis with knotting published in the literature, five required bowel resection [7 – 10, 13], seven preserved the bowel integrity [3, 7, 11, 12, 14] and in two cases no description was offered [16].

In the majority of cases that involved elderly patients, a bowel resection was necessary due to small bowel necrosis [8 – 10]. In contrast, in our case, there was no evidence of necrosis despite the age of the patient and the time (63 hours) elapsed between the onset of symptoms and surgical resolution.

Rajan et al [15], reported a case of a 65 y/o male elderly patient in which there was no need for resection. Similarly, in our case, intestinal resection was not required, regardless of the extensive time of evolution. The possible explanation for the preservation of the intestine in this case is that the strength of the ileocecal valve helped to safeguard its vascularity preventing necrosis.

Figure 2-A - Abdominal Computed Tomo-graphy, coronal view. Dilation of small bowel loops due to obstruction

Figure 2-B - Abdominal Computed Tomogra-phy, sagital view. Dilation of small bowel loops and air-fluid levels


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ORIGINAL ARTICLE


Figure 3 - Exploratory laparotomy. Appendiceal knotting around the ileo-cecal valve causing bowel obstruction.

Figure 4 - Microscopy of the appendix. Polymorpho-nu-clear inflammatory infiltrate involving the entire thickness of the appendiceal wall.

DiscussionAcute appendicitis is a condition that needs to be diagnosed in a timely manner in order to avoid complications such as an inflammatory mass, an abscess, a ruptured appendix, and generalized peritonitis, among others [2]. Taking into account that it can present atypically at different ages, health professionals should recognize the clinical variants of this common disease. Bhandari et al. [3] classified the presentation of different cases of acute appendicitis with strangulation into two types: the

first with predominant features of appendicitis and the second with classic features of bowel obstruction. Our case corresponds to the second type. In particular, acute appendicitis was found during an exploratory laparotomy of a patient with apparent acute intestinal obstruction and clinical deterioration. Thus, one should consider that acute appendicitis can be masked by obstructive symptoms, as in the case presented, and must be part of the differential diagnosis in a patient with abdominal pain, especially in the elderly.

The singularity of the case presented lies in the arrangement and location of the appendix around the ileocecal valve. This unusual anatomic location caused complete obstruction, delaying the clinical diagnosis for 63 hours. According to the literature reviewed, the location of appendiceal knotting is mainly in the distal ileum and none in the ileocecal valve as described in this case report [10, 11, 14, 15].

The mechanism of the appendiceal knotting is that the tip of this organ is adhered to its body forming an annular structure for the passage of bowel loops. Bose et al. [7] proposes that it is difficult to explain the adherence of the appendix to the intestine but the most likely mechanism is that the inflamed appendix adheres to the hyperactive bowel loops in the acute phase. It is less likely that this particular location of the initial uninflamed appendix resulted in the knotting of the ileocecal valve [7].

One hypothesis proposed is that the existing anatomical location of the appendix around the ileocecal valve possibly occurred by the previous abdominal surgeries that the patient went through. For this reason, we must consider that a positive abdominal surgical history relates to the presentation of abdominal obstruction in acute appendicitis, particularly in patients with Appendiceal tie syndrome. In the cases reported (Table 1), most authors do not mention the history of abdominal surgery. Of all the elderly patients, only 3 cases described past surgical history. No previous surgeries were reported in one case and hysterectomies were reported in the remaining two cases. Hence, there might be an influence of past surgeries in tie syndrome especially in older adults. However, more investigation on this topic is required to establish a real association.

It is important that health professionals consider acute appendicitis with an atypical presentation as the etiology for intestinal obstruction. With this in mind, it can be treated as soon as possible to avoid complications. One suggestion is to use the parameters in the blood count, CRP and PCT, as indicators for surgical need in patients with intestinal obstruction. More than 10000 leukocytes/mm3 has a positive likelihood ratio for appendicitis of 2.47 (95%CI: 2.05-2.95, p<0.001) and if this value is greater than 12000/mm3, the positive likelihood ratio is 2.75 (95%CI: 1.99-3.80, p<0.05) [17]. Moreover, if the C-reactive protein is greater than 10 mg/L, it has a positive likelihood ratio for appendicitis of 1.97 (95%CI: 1.58-2.45, p<0.001) and if it is greater than 20 mg/L the positive likelihood ratio is 2.39 (95%CI: 1.67-3.41, p<0.05) [17]. Additionally, PCT raising more than 0.57 ng/



Table 1: Cases of mechanical bowel obstruction due to knotting in 13 patients with acute appendicitis reported in literature compared with the case reported.

Case Autor, year [Reference]

Sex, age (years)

Duration of symptoms (days)

Findings at operation Surgery Intestinal resection

Past history of abdominal surgery

1 Bose, 1973 [7]

M,50 1 Gangrene of the distal ileum. Inflamed and retro – ileal appendix. Its distal half was wrapped around a loop of ileum, producing a strangulating obstruction.

Retrograde appendi-cectomy + bowel resection

Five feet of gan-grenous ileum

Not reported

2 Bose, 1973 [7]

M, 35 1 Small intestine distended and bluish. Volvulus of the ileum. Appendix encircling the loop of ileum, causing mechanical obstruction and strangulation of the gut. In-flammation of the tip of the appendix and adherent to the small intestine. Meckel’s diverticulum in the terminal part of the ileum.

Retrograde appendi-cectomy

The vol-vulus was undone and the Meckel’s diverti-culum removed.

Not reported

3 Assenza, 2005 [8]

F, 78 1 Bloody peritoneal fluid. Inflamed appendix wrap-ping around the last loop of ileum, producing volvolus of bowel

Ileocecal resection + Reconstruc-tion of bowel

Caecum and about 70 centime-ters of ileum

Not reported

4 Menon, 2007 [9]

M, 81 1 Inflamed appendix wrap-ped around the mid ileal loop forming an appen-dico-ileal knot, resulting in strangulation of small bowel.

Laparotomy + appen-dicectomy + bowel resection

20 cm of ischae-mic bowel

Not reported

5 Bhandari, 2009 [3]

M, 24 7 Hemorrhagic fluid. Dilated jejunal loops. Strangulation of the ileal segment by a band of inflamed appendix and omentum producing a window underneath, through which the intestine had protruded.

Appendi-cectomy

No resec-tion was needed.

Not reported

6 Harrison, 2009 [16]

F, 62 4 Inflamed appendix. Small bowel obstruction.

Appendi-cectomy + adhesiolysis

Not repor-ted

None

7 Harrison, 2009 [16]

M, 83 4 Inflamed appendix causing small bowel obstruction

Laparotomy + adhesioly-sis + appen-dicectomy.

Not repor-ted

Not reported

8 Lukong, 2009 [11]

M, 10 6 Inflamed appendix with the tip knotted at the terminal ileum and an inflamma-tory mass surrounding the tip. Herniation of part of the terminal ileum. Dilated appendix and stomach. Collapsed distal ileum and colon. Ischaemic portion on the terminal ileum.

Laparotomy + appendi-cectomy


None

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ORIGINAL ARTICLE


Case Autor, year [Reference]

Sex, age (years)

Duration of symptoms (days)

Findings at operation Surgery Intestinal resection

Past history of abdominal surgery

9 O´Donnell, 2009 [10]

F, 86 3 Distention of proximal small bowel with an ischaemic segment. The appendix had surrounded a loop of the terminal ileum, causing obstruction. Buried tip of the appendix resulting in a tour-niquet type-effect on the small bowel. Chronic inflam-mation of the appendix.

Laparotomy + appen-dicectomy + bowel resection

40 cm segment of small bowel

Histerectomy

10 Chatterjee, 2013[13]

M, 26 3 Hemorrhagic fluid. Dilatation of the jejunum and ileum. The tip of the inflamed appendix was adherent to the ileum forming a ring like structure with herniation of the ileum. Gangrenous ileal segment.

Laparotomy + bowel resection

Seg-mental ileocolic resection

None

11 Inoue, 2013 [12]

M, 3 3 Dilatation of a loop of ileum due to obstruction by the adherent and encircling vermiform appendix. At the middle of the appendix was adhered to the me-senterium and formed the hernia orifice. Necrotic distal appendix due to torsion.



Not reported

12 Awale, 2015 [14]

M, 20 4 Distended loops of small bowel. Constricting ring around the terminal ileum created by a phlegmonous appendicitis.


No resec-tion was needed

None

13 Ranjan, 2015 [15]

M, 65 4 Small bowel obstruction caused by knotting due to encircling of the small bowel by appendix. Gangrenous inflammation of periappen-dicular tissue.



None

14 Torres, 2015 [Case re-ported]

F, 82 1 Inflamatory peritoneal fluid. Distended jejunal and ileum loops. Intestinal obstruction at the ileocecal valve due to necrotic appendix atta-ched to posterior region.



Histerectomy

Sex: M: Male; F: Female.

Table 1. Continuation

mL is a marker of intestinal ischemia in patients with intestinal obstruction, and therefore could help in the decision for surgery [18]. Consequently, a high clinical suspicion and the use of laboratory tests could lead to a prompt diagnosis of bowel obstruction due to acute appendicitis.

ConclusionThe diagnosis of acute appendicitis is challenging due to its diverse presentations, especially in older adults. It is therefore important to know the atypical presentations of this common disease and consider the diagnosis of acute appendicitis if the clinical symptoms suggest


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intestinal obstruction. Intestinal obstruction in some cases of acute appendicitis occurs due to knotting of the appendix around the bowel loops causing ischemia and necrosis, which in turn significantly increases morbidity and mortality. A high clinical suspicion accompanied by laboratory tests and relevant imaging studies can lead to an early diagnosis and resolution without surgical complications.

Informed consent statementThe study participant provided informed written consent.

Conflict-of-interestNo conflicts declared

Financial disclosureThere was no grant support for this manuscript.

Institutional review board statementThe study was reviewed and approved by Institutional Review Board of the Universidad San Francisco de Quito

Author contributionsTorres F generated the idea of the manuscript, made the documentation of the case and the study design for clinical comparison with other cases, reviewed the draft and corrected the final version of the article. Roldán GA and Cobo G made the review of the literature and wrote the draft. Dorn H reviewed and corrected the draft and approved the final version of the article. Torres F was the leader of the surgical team.


Artículos de la Rev Med Vozandes con mayor número de visitas on-line en IMBIOMED durante el período 2012-2014

39Revista Médica VozandesVolumen 25, Número 1-2, 2014

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Escobar-Pabón G, Hervas S, Abad X. Éxito del tratamiento de la litotricia extracorpórea por ondas de choque en la práctica habitual: estudio observacional con litotriptores electromagnético y electrohidráulico. Rev Med Vozandes 2014; 25: 33 – 40.

En el artículo impreso, por error de diagramación, el título del abstract (página 34) dice “Epidemiology of peritonitis in patients on peritoneal dialysis treated at the Hospital Carlos Andrade Marín”, siendo lo correcto:

“Treatment success of extracorporeal shock-wave lithotripsy in clinical practice: observational study with electrohydraulic and electromagnetic lithotripters”

El equipo editorial de la Rev Med Vozandes expresa sus disculpas a los autores.

Correcciones

Correcciones

Terapia con cierre asistido al vacío en un paciente de 15 años de edad con fascitis necrotizante y gangrena de FournierLiveth Arévalo-García 1 Adriana Pérez-Padilla 1

Resumen

1 Médico Residente. Servicio de Cirugía Plástica. Hos-pital Enrique Garcés, Quito.

Correspondencia: Dra. Liveth Arévaloe-mail:[email protected]

Contexto La fascitis necrotizante es una infección rápida con necrosis del tejido subcutáneo que puede progresar a zona inguinal y perineal dando lugar a la gangrena de Fournier.Presentación de CasoSe describe un paciente varón de 15 años de edad sin antecedentes patológicos relevantes, que ingresó al servicio de emergencia del Hospital Enrique Garcés con dolor intenso, edema, eritema y limitación funcional de miembro inferior izquierdo, que progresó a choque séptico secundario a fascitis necrotizante y gangrena de Fournier. Fue sometido a desbridamiento quirúrgico y terapia VAC (cierre asistido al vacío) como medio de curación de las zonas afectadas. Luego de colocar injertos autólogos de piel se mantuvo el sistema VAC sobre las zonas de lesión e injerto, con recambio del sistema cada 72 horas. Progresivamente se evidenció disminución en los valores de leucocitosis, neutrofilia e interleuquina-6. Luego de 50 días en UCI fue trasladado a hospitalización por 13 días más, culminando con éxito su cobertura total cutánea, dejando como secuela cicatrices y leve limitación funcional a nivel de rodilla izquierda. Fue dado de alta y referido al servicio de rehabilitación. ConclusiónEl sistema VAC es una opción terapéutica eficaz y segura para el tratamiento de heridas e infecciones severas del tejido blando.

ContextNecrotizing fasciitis is a quick infection with necrosis of subcutaneous tissue that may progress to inguinal and perineal area leading to Fournier’s gangrene.Case ReportA male patient aged 15 with no relevant medical history, who was admitted to emergency service at the Enrique Garcés hospital with severe pain, edema, erythema and functional limitation of the left leg that progressed to septic shock secondary to necrotizing fasciitis and Fournier’s gangrene. He underwent surgical debridement and therapy with VAC (vacuum assisted closure) was used as a tool for healing the affected areas. After placing autologous skin grafts the VAC was maintained over areas of injury and grafting, with change of the system every 72 hours. A decrease was observed in the values of leukocytosis, neutrophilia and interleukin-6. After 50 days in ICU the patient was derived to hospitalization for 13 days. Its total skin coverage was successfully completed, leaving scars and mild functional limitation at the level of left knee. He was discharged and referred to rehabilitation services.ConclusionThe VAC system is an effective and safe treatment option for wounds and severe soft tissue infections.

REPORTE DE CASO

Recibido: 16 – Diciembre – 2015Aceptado: 13 – Abril – 2015

Palabras clave: Fascitis necrotizante, Gangrena de Fournier, Cierre asistido al vacío, Reporte de caso.


Este artículo está bajo una licencia de Creative CommonsAttribution-NonCommercial-NoDerivs 3.0 Unported License

AbstractTherapy with vacuum assisted closure in a 15 years old patient with necrotizing fasciitis and Fournier’s gangrene

Keywords: Necrotizing fasciitis, Fournier’s gangrene, Vacuum assisted closure, Case report.

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Forma de citar este artículo: Arévalo-García L, Adriana Pérez-Padilla A. Terapia con cierre asistido al vacío en un paciente de 15 años de edad con fasci-tis necrotizante y gangrena de Fournier. Rev Med Vozandes 2015; 26: 41 – 45.

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IntroducciónLa gangrena de Fournier es una infección subcutánea progresiva del periné y los genitales. La mayoría de los casos son causados por flora polimicrobiana, que incluyen bacterias gram positivas, gram negativas y anaerobias. Estos organismos infecciosos se extienden rápidamente a lo largo de la fascia de Colles, fascia perineal, Dartos en el escroto y el pene, que puede comprometer incluso la fascia de Scarpa. La gangrena de Fournier constituye una emergencia quirúrgica con una tasa de mortalidad, que oscilan entre el 20% hasta el 80% según varios estudios [1–3]. El tratamiento requiere de un amplio espectro antibiótico y un agresivo y pronto desbridamiento quirúrgico [1, 2, 4].

La fascitis necrotizante se define clínicamente como una infección de tejidos blandos que cursa con inflamación rápidamente progresiva, necrosis de tejido celular subcutáneo y fascias, y el debilitamiento generalizado de la piel con preservación de los músculos, asociados a una alta tasa de morbi-mortalidad [4, 5]. Los factores de riesgo incluyen traumatismos, infecciones de heridas, alcoholismo, enfermedad vascular periférica, tabaquismo, inmunosupresión, diabetes, picaduras de insectos y el uso de drogas por vía parenteral [2, 4, 6].

Actualmente, la terapia de presión negativa es una alternativa en el tratamiento de las heridas complejas [2, 7]. El sistema VAC (cierre asistido al vacío) para el tratamiento de la infección de la herida quirúrgica consta de una bomba controlada electrónicamente, un apósito de espuma, sondas que drenan el exudado a través de una película adhesiva hermética que cubre la herida y usa una presión negativa ajustable (presión negativa intermitente entre 125 -130 mmHg), promoviendo así la circulación de la sangre y la curación [8].

Reporte de Caso Paciente masculino de 15 años de edad, nacido y residente en Quito, sin antecedentes patológicos personales, quirúrgicos, ni alergias; sin hábitos de alcoholismo, tabaquismo o drogadicción. Presentó dolor intenso en miembro inferior izquierdo, teniendo como causa aparente caída desde su propia altura cuatro días antes sobre su rodilla izquierda; a las 24 horas presentó inflamación y limitación funcional por lo cual acudió a “sobador” quien realizó masajes y colocó sustancias (se desconoce cuáles) sobre miembro inferior izquierdo e indicó el uso de antiinflamatorios tópicos. A las 72 horas presentó agravamiento de su cuadro por lo que acudió a emergencias del Hospital Enrique Garcés. Al examen físico se evidenció edema de miembro inferior izquierdo (+++/+++), eritema, ampollas en pierna y llenado capilar mayor a tres segundos. Los exámenes de gabinete reportaron valores alterados: leucocitosis 15.87 k/uL, neutrofilia 13.32 k/uL (83.9%), hemoglobina 11.7 g/dL, hematocrito 33.8 g/dL, plaquetopenia 82000 k/uL; tiempos de coagulación prolongados: TP 24.9 seg, TTP 20 seg, INR 2.11; marcadores humorales de sepsis elevados: procalcitonina 80.3 ng/mL, interleuquina-6 >5000 pg/mL; en química sanguínea: glucosa 45 mg/dL, urea 95 mg/dL, creatinina 2.7mg/dL. Fue diagnosticado de celulitis de

miembro inferior izquierdo más insuficiencia renal aguda, en base al cuadro clínico y exámenes de laboratorio. Se administró por vía intravenosa: hidratación, analgesia más antibioticoterapia (vancomicina 500mg cada 6 horas). Fue valorado por cirugía vascular descartándose síndrome compartimental. A las 24 horas de su ingreso al servicio de emergencia el paciente sufrió descompensación hemodinámica; en la biometría hemática se evidenció: leucocitosis de 30.07 k/uL; neutrofilia de 264 k/uL (87,7%); hemoglobina 14.1 g/dL; plaquetopenia de 45000 k/uL; interleuquina-6 >5000 pg/mL. Se decidió su ingreso a la Unidad de Cuidados Intensivos con diagnóstico de choque séptico con foco primario en partes blandas. Al examen se encontró necrosis de piel en zona perineal, escrotal y muslo izquierdo; foto 1. Con el diagnóstico de fascitis necrotizante más gangrena de Fournier, se inició terapia antibiótica intravenosa administrada por veinte y un días: imipenem (500 mg cada 12 horas), linezolid (600 mg cada 12 horas) y Clindamicina (600 mg cada 6 horas). Luego de valoración por cirugía general se planificó y realizó una limpieza quirúrgica, encontrando una piel escrotal necrótica más hematoma peritesticular, piel de región inguinal izquierda necrótica, edema de miembro inferior izquierdo, fascitis necrotizante desde región inguinal izquierda hacia cara lateral que compromete los compartimentos lateral, externo y posterior de muslo izquierdo y compartimento tibio-peróneo posterior; además, colección purulenta en tejidos blandos de rodilla izquierda en poca cantidad (3cc).

El control de exámenes complementarios posteriores a la limpieza quirúrgica demoestró cómo cambio más relevante la disminución de interleuquina-6 hasta 43.85 pg/mL. Las pruebas rápidas y confirmatorias para VIH efectuadas no fueron reactivas. Se consultó a nuestro servicio (cirugía plástica) y al examen físico se encontró necrosis de tejidos blandos y fascias de miembro inferior izquierdo en región inguinal; muslo en sus caras anterior, media y posterior; en pierna las caras lateral y posterior; signos de isquemia, secreción purulenta y testículos expuestos sin piel escrotal. Se realizaron curaciones convencionales en UCI, más limpiezas quirúrgicas por dos semanas consecutivas, con evolución tórpida. A partir de la tercera semana se realizaron limpiezas quirúrgicas cada 72 horas utilizando un sistema VAC de tipo domestico; foto 2. En la cuarta semana se aprecio un adecuado tejido de granulación y se decidió colocar injertos autólogos de piel parcial sobre región inguinal izquierda y pierna izquierda, manteniendo sistema VAC sobre zonas de lesión y zona injertada con recambio del sistema cada 72 horas por dos semanas más; foto 3.

Arévalo-García L, et al.Terapia con cierre asistido al vacío en un paciente de 15 años de edad con fascitis necrotizante (...)


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Foto 1. Paciente con evidente Gangrena de Fournier, antes de la primera limpieza quirúrgica.

Foto 2. Componentes del Sistema VAC (cierre asistido al vacío): Flecha N°1 indica mangueras de succión del sistema VAC en funcionamiento con aspiración del exudado. Flecha N° 2 indica espumas de poliuretano cubiertas con película adhesiva.

Foto 3. Evolución de las heridas luego de cuatro sema-nas de limpiezas quirúrgicas con sistema VAC. Flecha N° 1 indica zona donadora de injertos de piel parcial, flecha N° 2 indica zona receptora.

Foto 4. Injertos integrados. Paciente en condi-ción estable y ambulatorio.

Progresivamente se evidenció disminución en los resultados de exámenes de gabinete realizados, posterior a la quinta limpieza quirúrgica y al segundo recambio con VAC: leucocitosis de 13.27 k/uL; neutrófilos 8.39 k/uL (63,2%); interleuquina-6 de 75.12 pg/mL. En la sexta semana se realizaron injertos autólogos de piel parcial en zona perineal, manteniendo el sistema. Al finalizar la séptima semana se observó injertos de piel integrados. Antes de la ultima colocación de injertos de piel, los resultados de biometría fueron: leucocitos 8.53 k/uL, neutrófilos 4 k/uL (46.8%), hemoglobina 11.2 g/dL, hematocrito 36%, plaquetas 492000 k/uL, interleuquina-6 de 25.38 pg/mL y procalcitonina 0.05 ng/mL. La disminución en las cifras de leucocitosis, neutrofilia e interleuquina-6 durante las primeras limpiezas quirúrgicas y la terapia VAC se expone en las figuras 1 y 2.

Luego de 50 días de hospitalización en UCI el paciente fue trasladado a hospitalización en el servicio de cirugía plástica por 13 días más, donde se culminó con éxito su cobertura total cutánea, dejando como secuela cicatrices y leve limitación funcional a nivel de rodilla izquierda; foto 4. Fue dado de alta y referido al servicio de rehabilitación.

Discusión La gangrena de Fournier se define como una fascitis necrotizante rara, caracterizada por una endarteritis obliterante y trombosis de las arterias subcutáneas, que da como resultado una gangrena del tejido subcutáneo y de la piel. El tejido dañado puede extenderse al pene, pared abdominal anterior, región glútea e inguinal [2, 7]. La fascitis necrotizante es más frecuente en el sexo masculino, debido a la mayor incidencia

REPORTE DE CASO


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de trauma en varones [4]. Aunque la infección tiene predilección por el abdomen y la ingle, la mayoría de los investigadores han observado que la infección es más común en las extremidades; sin embargo, puede ocurrir en cualquier parte del cuerpo, incluyendo espalda, cuello y órbita [4]. Dentro de las manifestaciones clínicas, la más frecuente es el edema de la zona afectada (80%), seguido del dolor (79%), eritema (70%), flictenas (25%), necrosis de piel (24%) y crepitación (20%) [5].

La gangrena de Fournier debe ser diagnosticada y tratada inmediatamente, en particular en pacientes con antecedentes de enfermedades autoinmunes, alcoholismo, consumo de drogas por vía intravenosa, cáncer y diabetes mellitus. Esta última condición, junto con la edad avanzada, son factores muy predisponentes para una gangrena de Fournier [1, 4], aunque ninguna de estas condiciones estuvo presente en nuestro paciente. La enfermedad también se ha descrito como más frecuente en los países en vías de desarrollo y se atribuye a bajos niveles de higiene y la mala

situación socioeconómica [1, 5]. Esta patología es considerada una infección polimicrobiana, donde las especies aisladas más comúnmente son las enterobacterias, especialmente Escherichia coli, seguidas por Streptococcus, Staphilococcus, Pseudomona aeruginosa, Bacteroides y Clostridium, gérmenes que están presentes en la flora normal gastrointestinal y perineal. Con menor frecuencia se identifican bacterias anaerobias. El foco de infección suele ser variable.

En el caso presentado la causa aparente de esta patología fue inicialmente el traumatismo que sufrió a nivel de rodilla izquierda y la posterior manipulación mediante masajes y aplicación de sustancias tópicas no especificadas por parte de un “sobador”. El uso de este tipo de prácticas y tradiciones empíricas responde al ámbito cultural en que se ve envuelta nuestra sociedad, pero a


Figura 1. Variación en las cifras (en k/uL) de leucocitos y neutrófilos del pacien-te, desde el estado de shock séptico y luego de las limpiezas quirúrgicas sin terapia VAC, con terapia VAC y al momento del alta.

Figura 2. Variación en las cifras (en pg/mL) de Interleuquina-6 del paciente, desde el estado de shock séptico y luego de las limpiezas quirúrgicas sin tera-pia VAC, con terapia VAC y al momento del alta.

Arévalo-García L, et al.Terapia con cierre asistido al vacío en un paciente de 15 años de edad con fascitis necrotizante (...)

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veces conllevan consecuencias y dejan secuelas graves, como lo ocurrido con el paciente. El microorganismo aislado fue Streptococcus beta hemolítico grupo A de un cultivo obtenido de partes blandas de la rodilla izquierda, lo cual podría estar acorde con el posible origen de la infección.

Durante el proceso de curación el paciente requiere en la mayoría de los casos de varias intervenciones de limpiezas quirúrgicas con excéresis de tejido necrótico, que algunas veces conlleva una pérdida importante de tejido perineal e incluso la realización de ostomía de descarga para el control de la infección en los casos más graves [6,7]. El caso presentado requirió una ileostomía debido a la contaminación de región inguinal y perineal con heces fecales.

El sistema VAC (cierre asistido al vacío) fomenta la perfusión, la migración de fibroblastos, la mitosis y proliferación celular; así como una eliminación del exceso de exudados y la reducción de edema localizado, todo lo cual aumenta la cicatrización [6, 9, 10]. Además, este sistema de presión negativa constante favorece un microambiente de anaerobiosis; induce la vascularización en las heridas, aumenta su oxigenación y disminuye por lo tanto el edema tisular, lo que proporciona un ambiente adecuado que previene la sobreinfección, como lo han demostrado estudios clínicos aleatorizados [6,10].

Lo anterior permite que el sistema VAC sea eficaz para el manejo de heridas infectadas complejas proporcionando mayor confort al paciente al disminuir de forma significativa el número de curaciones en quirófano y en planta, lo que implica también menos utilización de sedación evitando el subsecuente fenómeno de taquifilaxia. El recambio del sistema generalmente, se realiza cada 48 a 72 horas o de acuerdo a la necesidad [6, 7].

Según la literatura, se recomienda la terapia VAC cuando otros sistemas de curación han fallado [1, 9]. El sistema de cierre asistido al vacío de tipo domestico implementado en este caso, fue una herramienta útil para el manejo del paciente. Es así que, a diferencia de curaciones húmedas convencionales, la aplicación de esta terapia VAC de tipo doméstico, usando espumas de poliuretano, con

una presión negativa intermitente entre 125 y 130 mmHg, facilitó la limpieza de la herida con aparecimiento rápido de tejido de granulación y la pronta cobertura con injertos autólogos de piel parcial. Cabe resaltar que al disminuir el número de curaciones con el uso del sistema VAC, se disminuyó el tiempo de hospitalización y sus costos asociados, el mismo que habría sido mayor empleando curaciones húmedas convencionales.

Conflictos de InterésLos autores declaran no poseer conflictos de interés.

AgradecimientoAl Dr. Edison Ramos (Jefe del servicio de Cirugía Plástica del Hospital Enrique Garcés); y al Dr. Byron Noroña (Medico Tratante del servicio de Cirugía Plástica del Hospital Enrique Garcés), por las facilidades brindadas para el reporte de este caso.


Contribuciones de los autoresLos autores declaran haber contribuido de forma similar en el artículo.

REPORTE DE CASO


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Perspectivas actuales sobre el uso terapéutico del veneno de serpientes

Esteban Ortiz-Prado 1,2

Carla Molina 2

Darío Ramírez 2

Estefanía Espín 2

David Fierro 2

Resumen1 Facultad de Medicina, Universidad de las Améri-cas, Quito, Ecuador.2 ENFARMA EP; Gerencia de Investigación y Desa-rrollo, Quito, Ecuador.

Correspondencia: Dr. Esteban Ortiz-PradoE-mail: [email protected]

Durante años los venenos de serpiente han sido empleados con ciertos fines terapéuticos los cuales han sido relativamente poco estudiados. La mayoría de los venenos de serpientes poseen un sin número de moléculas con actividad concreta sobre proteínas y receptores específicos del cuerpo humano. Estas características convierten a los venenos en fuentes de inspiración para diseñar nuevas moléculas con actividad farmacológica, que de cierta forma contribuyen a proponer tratamientos médicos nuevos para el cáncer, la trombosis, la esclerosis múltiple, los trastornos neuromusculares o algunos trastornos cardiovasculares.

En este artículo se revisa las principales proyecciones terapéuticas de los distintos venenos de serpientes que actualmente se están considerando para la industria farmacéutica como herramientas terapéuticas innovadoras para el desarrollo de nuevos fármacos.

AVANCES EN MEDICINA

Recibido: 30 – Octubre – 2015Aceptado: 23 – Noviembre – 2015

Palabras clave: Serpiente, Veneno, Enfermedades, Tratamientos, Fármacos, Uso de venenos de serpientes.

Este artículo está bajo una licencia de Creative Commons de tipo Recono-cimiento – No comercial – Sin obras derivadas 4.0 International Licence

Historically, snake venoms have been used as a therapeutic option to treat several pathologies worldwide. These activities have been studied due to the presence of several proteins and molecules that have important molecular activity with human receptors. These features are currently been considered as one important source of inspiration to design new molecules with pharmacological activity, specially in diseases like cancer, thrombosis, multiple sclerosis, neuromuscular disorders and cardiovascular disorders.

In this article we review the principal therapeutic projections that are currently being considered for the pharmaceutical industry as an innovative and therapeutic tool for the development of new drugs.

AbstractCurrent perspectives on the therapeutic use of snake venom

Keywords: Snake, Venom, Diseases, Treatments, Drugs.

Revista Médica VozandesVolumen 25, Número 1-2, 2014

Forma de citar este artículo: Ortiz-Prado E, Molina C, Ramírez D, Espín E, Fierro D. Perspectivas actuales sobre el uso terapéu-tico del veneno de serpientes. Rev Med Vozandes 2015; 26: 47 – 52.

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IntroducciónEn la naturaleza existen muchos animales capaces de utilizar armas químicas como métodos de cacería o de defensa [1]. Entre estos se encuentran los arácnidos, los escorpiones, algunos peces y serpientes marinas, las serpientes terrestres, algunas ranas, varios invertebrados marinos y algunos mamíferos [2, 3]. Estas armas químicas usualmente pueden ser caracterizadas como venenos, especialmente cuando provocan algún tipo de alteración local o sistémica en sus víctimas [4]. En la mayoría de los casos, la finalidad de estas secreciones altamente toxicas es paralizar o inmovilizar la presa y/o digerirla, con el fin de evitar que la presa pueda infligir alguna lesión al atacante o huya definitivamente [5]. Entre los principales efectos en las víctimas del veneno tenemos: dolor, inflamación, infecciones locales, alteraciones hemostáticas y de la cascada de la coagulación, alteraciones cardiovasculares, renales y nerviosas [6, 7].

A pesar de que los accidentes ofídicos y los envenenamientos por animales ponzoñosos son una importante causa de morbimortalidad a nivel mundial [8], también existen reportes sobre sus posibles beneficios terapéuticos [9]. En general, los venenos son compuestos principalmente proteico-enzimáticos formados por un sin número de moléculas con actividades agonistas o antagonistas sobre proteínas y receptores específicos; tal especificidad las convierte en el objeto del diseño de nuevas moléculas con actividad farmacológica, además de ser instrumentos que han permitido descifrar detalles moleculares de diversos procesos fisiológicos [5, 9, 10].

HistoriaDurante miles de años los venenos han sido empleados por diferentes civilizaciones y culturas como armas letales o para tratar diversas enfermedades y males. Desde la Grecia antigua hasta las tribus de indígenas aisladas del Amazonas han usado a los distintos venenos como herramienta de cacería. Por ejemplo, la mitología griega señala que Hércules embebía sus lanzas y flechas con veneno que emanaba de la Hidra de Lerna. En el año 326 A.C, Alejando el Grande y su ejército fueron reprimidos en la India con flechas envenenadas, posiblemente con veneno de la víbora de Russel [11, 12].

No solo existen reportes de los usos bélicos de los venenos, muchas poblaciones como los chamanes del Agari manejaban serpientes con el fin de ordeñarlas y usar su veneno con fines terapéuticos. El primer reporte del uso medicinal de estas serpientes se remonta al año uno A.C. cuando Mitrídates del Reino del Ponto recluto chamanes de Agari del Mar Negro para que le ayuden a curar sus enfermos [12]. En el año 67 A.C., Mitrídates requirió de los servicios chamánicos de sus curanderos con el fin de parar la hemorragia que había sufrido en el campo de batalla, la misma que fue detenida y corregida luego de que sus alquimistas instilaran pequeñas dosis de veneno de serpiente en la herida provocando un efecto procoagulante de la misma [12]. En épocas más recientes varias culturas, incluidas las indochinas y las precolombinas de las Américas, se

han caracterizado por usar varios tipos de compuestos con fines terapéuticos, entre los cuales se encuentran algunos tipos de veneno [13, 14].

Este continuo interés ha llevado a que en la actualidad, gracias a los avances tecnológicos y la llegada de la biotecnología, sea posible la extracción, purificación, el estudio y la comercialización de estas biotoxinas con fines terapéuticos [9, 10]. Hoy en día muchas secreciones activas producidas por los animales han sido empleadas en el desarrollo de nuevos fármacos con el fin de tratar enfermedades prioritarias, destacándose entre ellas la hipertensión, el cáncer, problemas de coagulación y algunas infecciones [9, 15 – 19].

Los venenos de serpiente

Los venenos de serpiente son básicamente saliva modificada que se produce a raíz de la incapacidad de matar o cazar por constricción o usando la fuerza a sus presas, o bien como un mecanismo de defensa [17]. Esta secreción se sintetiza y almacena en áreas específicas del cuerpo de la serpiente, estructuras conocidas como glándulas de veneno [20]. Estas sustancias son usualmente líquidos claros de color ópalo y viscosos, que al secarse forman cristales debido a su estructura molecular [20]. Su composición es muy variada, difiere de región a región, entre especies, entre género y grupo etario [15, 19, 20]. Su estructura molecular es una mezcla compleja de enzimas, péptidos, carbohidratos, minerales y proteínas [21]. Los diferentes venenos de serpiente contienen cationes inorgánicos tales como sodio, calcio, potasio, magnesio y pequeñas cantidades de zinc, níquel, cobalto, hierro, manganeso [22]. Estos componentes farmacológicamente activos pueden dividirse en las siguientes categorías: enzimas, toxinas polipeptídicas, glicoproteínas y compuestos de bajo peso molecular [23].

En términos generales, las distintas porciones de venenos y sus fracciones tienen distintos efectos sobre los tejidos. Este daño está relacionado con el tipo de veneno, la potencia del mismo, la cantidad inoculada y la susceptibilidad de las víctimas [24]. Muchos de los venenos de serpientes tienen como mecanismo de acción dañar el tejido epitelial vascular, con afectación directa o indirecta de las células sanguíneas, alterando de esta forma la cascada de la coagulación, la filtración vascular y por ende el gasto cardíaco [17]. Otra forma importante de daño tisular es la afectación del tejido nervioso central o periférico, ocasionado por venenos neurotóxicos, altamente letales [18]. Sobre estos mecanismos de destrucción tisular y daño nervioso, se conoce mucho; sin embargo, estudiar los usos y beneficios del veneno en dosis tolerables no tóxicas ha sido más complejo.

Ortiz-Prado E, et al.Perspectivas actuales sobre el uso terapéutico del veneno de serpientes


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Usos médicos de los venenosde serpientesEn lo referente a los posibles usos médicos de los distintos derivados del veneno de serpientes se puede asegurar que todos se encuentran en etapas de investigación y ninguno cuenta directamente con soporte bibliográfico suficiente que recomiende su uso con cierto nivel de confianza.

En un barrido de las principales publicaciones científicas realizadas en este campo, se puede evidenciar que al menos 130000 manuscritos publicados en distintas bases de datos científicas contienen las palabras claves “veneno de serpiente” y “usos de venenos de serpientes”, esto en inglés o en español. Entre los campos más investigados y el posible beneficio del veneno sobre distintas patologías o enfermedades, aquellas relacionadas con la oncología y los efectos del veneno de serpientes sobre células

cancerígenas o sus potenciales anticoagulantes, son los temas que más producción científica arrojan; figura 1. Desde otro punto de vista, las áreas de investigación que contienen más accesos en las distintas bases de datos y fuentes científicas son las que probablemente han tenido mejores resultados en investigación preclínica o clínica. Se debe resaltar que existen patentes derivadas de venenos de serpientes. En la base de datos de la World Intellectual Property Organization (WIPO) hasta el 2015 constan más de doscientas patentes; figura2.

Cáncer

El cáncer es un conjunto de patologías que representan millones de dólares en fármacos a nivel mundial, tanto en tratamientos como en

AVANCES EN MEDICINA


Figura 2. Número de patentes afines con el veneno de serpientes.Fuente. WIPO, 2015.

Figura 1. Tendencia mundial en investigación del veneno de ser-pientes y sus posibles usosFuente. Scopus.

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investigación; sin embargo, el cáncer sigue siendo una de las principales causas de muerte a nivel mundial. En la actualidad el cáncer se ha convertido en un desafío para los investigadores médicos, no solo por la dificultad en su tratamiento sino por los efectos secundarios de los mismos [25 – 27].

El cáncer se desarrolla en la medida que las células tumorales proliferen e invadan otros tejidos del cuerpo y depende de la participación de varías moléculas de señalización celular como los factores de crecimiento [5]. Se caracteriza por la división incontrolada de células, transformación de células, evasión de la apoptosis, invasión aledaña, angiogénesis y finamente metástasis. Los componentes aislados de venenos de serpiente muestran prometedoras aplicaciones para el tratamiento de diversos cánceres humanos [27, 28]. Varias investigaciones se han realizado sobre el efecto de los venenos de serpiente en cultivos de células tumorales y algunos de ellos ya se encuentran en evaluación a través de ensayos clínicos de fase I y II de investigación farmacéutica [23, 27, 28].

Algunos de los mecanismos de acción de los venenos sobre las células tumorales incluyen el aumento a la afluencia de iones de calcio, inducción de la liberación de citocromo C, aumento o disminución en la expresión de las proteínas que controlan el ciclo celular, daño de la membrana celular, impedimento en la formación de fibrina, inducción de la apoptosis y control del tamaño del tumor, inhibición de la síntesis de ácidos nucleicos para impedir la proliferación celular, disminución de la expresión y actividad de las metaloproteinasas de la matriz extracelular y bloqueo de las integrinas evitando así la migración, invasión y el potencial angiogénico [27, 28].

La citotoxicidad de los venenos de serpiente se relaciona con alteraciones en el metabolismo celular con un efecto importante sobre las células tumorales en comparación con las células normales [23]. Las desintegrinas son moléculas de bajo peso molecular con diferente estructura, potencia y especificidad. Inicialmente estas fueron aisladas a partir de venenos de serpientes de la familia viperidae [28]. Las desintegrinas se encuentran como tales o formando dominios en las metaloproteinasas de la clase P-III, en todos los venenos de serpientes estudiados hasta la fecha (familias Atractaspididae, Elapidae, Viperidae y Colubridae) [8]; son productos naturales cuya característica principal es la habilidad para interactuar y alterar la actividad de las integrinas [5, 10, 15]. Algunas desintegrinas como la contortrostatina aislada del veneno de Agkistrodon contortrix evitan la adhesión celular e inhiben su interacción con el tejido circundante, lo que resulta en la disminución de la motilidad e invasividad celular [23]. Es conocido que los tumores logran adquirir resistencia a ciertos tratamientos cuando las drogas son dirigidas hacia una sola diana molecular. Las desintegrinas mimetizan el ligando natural de las integrinas por lo que el desarrollo de resistencia es poco probable [29].

Coagulación

Los venenos afectan también a las plaquetas mediante inhibición de la agregación plaquetaria y la inducción de activadores fibrinolíticos (alfa-fibrinogenasas) para generar

hemorragia. Las proteínas del veneno afectan a la cascada de coagulación de la sangre y para cada factor de coagulación existen compuestos del veneno de la serpiente capaces de activar o inactivar los mismos [5].

El accidente cerebro-vascular es una enfermedad grave cuyos tratamientos son muy limitados. Ciertos derivados del veneno de serpiente tienen un efecto antagónico sobre la glicoproteína GpIb, de unión al factor de von Willebrand. La inhibición de esta proteína evita la adhesión plaquetaria a la pared del vaso dañado evitando el accidente cerebro-vascular. En consecuencia, este tipo de derivados del veneno de serpiente constituyen candidatos para desarrollar un fármaco eficaz para la prevención o el tratamiento de enfermedades trombóticas [5, 15]. Un ejemplo es el Ancrod aislado de Callosellasma rhodostoma para el tratamiento de accidentes cerebro-vasculares isquémicos. Resultados de investigaciones iniciales han demostrado que al exponer a esta sustancia a ratones de laboratorio, disminuyó considerablemente el déficit neurológico. El tratamiento con Ancrod antes de la formación del trombo inducido experimentalmente, impidió la trombosis y aseguró la permeabilidad del vaso [15]. No obstante, Ancrod no tiene ningún efecto trombolítico posterior. Otro agente con potencial efecto trombolítico es la fibrolasa aislada de Agkistrodon contortrix [9, 30 – 32].

Enfermedades Neurodegenerativas

Toxinas aisladas de la mamba verde (Dendroaspis angusticeps) pueden ser útiles en la investigación y determinación de los diferentes roles fisiológicos de los subtipos de receptores muscarínicos que son de gran importancia en enfermedades neurodegenerativas, tales como el Alzheimer y el Parkinson. Se espera que el bloqueo selectivo de estos receptores sea de gran ayuda para restablecer los movimientos normales en las personas que sufren por causa de estas enfermedades [5, 18].

Actividad analgésica

Algunos venenos en dosis muy pequeñas tienen una potente actividad analgésica similar a la morfina y pueden reducir el dolor intratable asociado con el cáncer [23], en este grupo se encuentra la “hannalgesina” que es aislada de la cobra real (Ophiophaus hannah). Esta toxina se une a los receptores de opioides causando una analgesia 2700 veces más fuerte que la morfina. Este efecto se le atribuye a sus componentes peptídicos [33]. Otra proteína neurotóxica fue aislada del veneno de Naja atra conocida como cobrotoxin; esta toxina produce efectos analgésicos fuertes a través de un mecanismo



51

de opiáceos independiente, puede sustituir al uso de la morfina y suprimir los efectos de abstinencia y dependencia que desencadenan las drogas opiáceas [33, 34].

En la carrera del descubrimiento de compuestos con actividad analgésica, se identificaron algunos muy específicos como las conatocinas, las mismas que tienen dianas moleculares muy bien identificadas y han sido estudiados como potentes analgésicos en modelos animales de dolor para Alzheimer, Parkinson o depresión [34].

Hipertensión arterial

En el caso específico de la presión arterial, la mordedura de serpiente venenosa ocasiona bloqueo neuromuscular, estimulación colinérgica y filtración vascular, causando hipotensión, baja perfusión, shock y muerte [32, 35, 36]. Estos hallazgos clínicos son los responsables de que un grupo de investigadores lograran estudiar dichos venenos con el fin de buscar la causa molecular de hipotensión causada por venenos de serpientes, específicamente en Brasil [32]. Esta investigación llevo a varios grupos de investigadores a sintetizar las moléculas encontradas en el veneno de la Bothrops jararaca que contenía un bloqueador de la enzima convertidora de angiotensina, más conocido como captopril [32].

Otros usos potenciales

En la actualidad el veneno de serpiente es empleado en la producción de una amplia gama de cremas y productos cosméticos a los que se les han atribuido efectos rejuvenecedores, antidepresivos, anti-cicatrizantes, entre otros [37]. Un ejemplo es la utilización de veneno con fines cosméticos, de serpientes que provienen de todos los bosques del mundo [37]. En algunos reportes y debido a la afinidad que tienen algunas de las proteínas de los venenos de serpientes con los receptores colinérgicos, se ha hipotetizado que estos productos y sus derivados pueden tener un efecto parecido al atribuido a la toxina botulínica. No obstante no existen estudios científicos que avalen el resultado y la eficacia de ninguno de estos productos [38, 39].

ConclusionesDe la literatura científica disponible es posible conocer que el veneno de serpiente tiene un potencial terapéutico muy importante para la generación de nuevas moléculas enfocadas hacia los principales blancos de aplicabilidad clínica. En Ecuador hay una gran biodiversidad, pero el desarrollo científico técnico en este campo es aún incipiente y no existen reportes sobre el desarrollo de nuevas moléculas a raíz de los venenos encontrados en las principales especies de serpientes. Sin embargo, esta situación brinda la oportunidad de que la industria farmacéutica local pueda generar proyectos de investigación enfocados en descubrir los potenciales que puedan tener las distintas proteínas en los venenos de nuestras serpientes.

Conflictos de interésLos autores trabajan en ENFARMA – Empresa Pública de Fármacos – del Ecuador.

FinanciamientoTrabajo financiado con fondos propios de los autores.

Contribuciones de los autoresLos autores declaran haber contribuido de forma similar en la revisión y redacción del manuscrito.

AVANCES EN MEDICINA


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Tapa metálica de botella como cuerpo extraño en esófago

Oscar Eskola-Villacís 1

Freddy Maya-Aguirre 2

Edisson Moya-Paredes 3

1 Médico, Postgradista B5, Cirugía Cardiotorácica; Universidad San Francisco de Quito; Hospital Carlos Andrade Marín.2 Médico, Residente asistencial, Cirugía Cardiotorácica; Hospital Carlos Andrade Marín.3 Médico, Cirujano Torácico; Tratante de la Unidad de Cirugía Pulmonar; Hospital Carlos Andrade Marín.

Correspondencia: Dr. Oscar Andrés Eskola VillacísE-mail: [email protected]

IMÁGENES MÉDICAS

Recibido: 14 – Mayo – 2015 Aceptado: 05 – Junio – 2015


Este artículo está bajo una licencia de Creative CommonsAttribution-NonCommercial-NoDerivs 3.0 Unported License

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Forma de citar este artículo: Eskola-Villacís O, Maya-Aguirre F, Moya-Paredes E. Tapa metálica de botella como cuerpo extraño en esófago. Rev Med Vozandes 2015; 26: 53 – 54.

Foto 1. Radiografía postero-anterior de cuello.

Foto 2. Radiografía lateral de cuello.

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FinanciamientoNinguno.

Contribuciones de los autoresOE preparó el reporte. FM documentó fotográ-ficamente. EM y OE fueron los cirujanos a cargo del procedimiento quirúrgico.

Paciente de 22 años de edad, que estando bajo estado etílico bebió una cerveza que aún tenía la tapa metálica sobre el pico de la botella, deglutiendo de forma accidental ese objeto junto con parte del contenido líquido. Presentó disfagia notoria, tos y vómito, sin lograr eliminar el cuerpo extraño. Por la persistencia del cuadro acudió a emergencia de nuestro hospital, a las 6 horas del inicio del cuadro. Al examen se encontró un paciente ansioso, aún bajo efectos de alcohol, sin disfonía y con signos vitales estables. La auscultación pulmonar y cardiaca fue normal. En las radiografías de tórax posteroanterior y cuello, se observó la presencia de un objeto metálico a nivel del cuello, compatible con tapa de botella de cerveza y localizado en tercio superior del esófago; fotos 1 y 2 (flechas). Fue valorado por Gastroenterología y en la endoscopia digestiva alta no fue posible remover el objeto por varias ocasiones. Consultaron a Cirugía Torácica, decidiendo realizar una esofagoscopia rígida y se logró retirar un cuerpo metálico, correspondiente a tapa de botella; foto 3. El paciente permaneció hospitalizado tres días en el servicio de Cirugía Torácica, bajo vigilancia de probables complicaciones secundarias a la remoción del presente cuerpo extraño, luego de lo cual fue dado de alta.


Eskola-Villacís O, et al.Tapa metálica de botella como cuerpo extraño en esófago

Foto 3. Objeto metálico extraído mediante esofagosco-pía rígida.

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IntroducciónLa otosclerosis es una enfermedad que envuelve la capsula ótica y puede causar desmineralización y cambios otoespogióticos que conducen a hipoacusia conductiva progresiva con afectación particular en las frecuencias bajas (500-2000 Hz). Tiene una herencia autosómica dominante con penetrancia incompleta. La incidencia se estima en 6.1 casos por cada 100 mil habitantes. Las mujeres se afectan más que los hombres (65% vs. 35%), la mayoría de los casos ocurren entre la segunda y tercera décadas de la vida, el embarazo puede acelerar el proceso otoesclerótico y el cuadro suele ser bilateral en el 60% de los pacientes [1, 2].

La cirugia es el método de elección en el tratamiento de la otosclerosis. Tanto la estapedectomía o estapedotomía son los procedimientos preferidos, siendo la segunda el procedimiento más frecuentemente utilizado por conllevar menos complicaciones quirúrgicas [3, 4]. Algunos estudios han reportado umbrales óseos estables después de la cirugía, mientras que otros muestran una pérdida auditiva neurosensorial de diversos grados a lo largo de años [5 – 10].

El objeto de este estudio fue evaluar la mejora auditiva mediante su promedio pre y post cirugía, así como valorar la disminución del gap en los pacientes sometidos a estapedotomía en el Hospital Vozandes Quito.

MétodosSe realizó un estudio observacional y descriptivo, sobre una serie de casos atendidos en el Servicio de Otorrinolaringología del Hospital Vozandes Quito desde Marzo a Octubre del año 2013. La investigación fue aprobada por el Comité de Docencia e Investigación del hospital. Para el estudio se incluyó a todo paciente con hipoacusia conductiva leve a severa, valorados previamente con audiometría e impedanciometría normal (curva tipo A) y reflejo estapedial ausente; tomografía de oídos de alta resolución normal; y que fueron sometidos a estapedotomía por un diagnóstico de otosclerosis. Se excluyó a los pacientes en quienes se realizó estapedectomía, colocación de prótesis tipo TORP, aquellos pacientes que se perdieron durante el seguimiento y pacientes con hipoacusias mixtas profundas.

En todos los casos, la estapedotomía se realizó conforme práctica habitual del servicio. En resumen, esta fue con anestesia general, mediante abordaje endoaural habitual y desarticulación incudoestapedial, sección de músculo del estribo, fractura de sus ramas y perforación de la platina con fresa de diamante de 0.6mm. Se utilizó prótesis tipo Caussen de 4.5mm x 0.6mm y prótesis tipo Houssen de 4.5 x 0.6mm. En ninguno de los casos se cubrió la ventana oval con algún tipo de material antes o después de la colocación de la prótesis. Todo este abordaje quirúrgico se realizó con microscopio empleando una lente de 300.

Para fines del estudio se analizaron los siguientes datos: sexo, grupo etario, mejora auditiva (valorada por el promedio de pérdida), cierre de gap y aparecimiento de complicaciones postquirúrgicas. Para el análisis de datos se utilizo estadística descriptiva y la prueba no paramétricas de Kruskal – Wallis para el análisis comparativo pre y postquirúrgico.

ResultadosSe identificaron un total de 37 pacientes con otosclerosis con criterios de inclusión, de los cuales seis fueron excluidos: estapedectomía realizada (n=1), prótesis tipo TORP colocada (n=1) y pérdidas de seguimiento (n=4). En los 31 casos finalmente investigados, la edad media fue 43.1 años y la mayoría fueron mujeres (n=22; 71%). El lado más afectado fue el oído derecho; tabla 1.

CARTA CIENTÍFICA

Resultados de estapedotomía en el tratamiento de otosclerosis: serie de casos

1 Médico. Residente B4, Postgrado de Otorrinolarin-gología; Hospital Vozandes Quito; Universidad San Francisco de Quito2 Médico. Especialista en Otorrinolaringología. Tratante del Hospital Vozandes Quito. Director del Postgrado de Otorrinolaringología; Universidad San Francisco de Quito.

Correspondencia: Dr. Hernán AriasE-mail: [email protected]

Recibido: 10 – Julio – 2015Aceptado: 20 – Agosto – 2015

Palabras clave: Otosclerosis, Estapedotomía, Resultados audiométricos, Complicaciones, Serie de casos.

Hernán Arias-Segovia 1

Diego Samaniego 2



Forma de citar este artículo: Arias-Segovia H, Samaniego D. Resulta-dos de estapedotomía en el tratamiento de otosclerosis serie de casos. Rev Med Vozandes 2015; 26: 55 – 56.

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Arias-Segovia H, et al.Resultados de estapedotomía en el tratamiento de otosclerosis: serie de casos


Tabla 1. Características demográficas de 31 casos de otosclerosis sometidos a estapedotomía. Servicio de Otorrinolaringología, Hospital Vozandes Quito, marzo-octubre 2013.

Característica Número (porcentaje)

Sexo

Masculino 9 (29)

Femenino 22 (71)

Grupo de edad

20 a 30 años 2 (6)

31 a 40 años 11 (36)

41 a 50 años 11 (36)

51 a 60 años 6 (19)

61 años o más 1 (3)

Oido afectado

Derecho 20 (65)

Izquierdo 11 (35)

Tabla 2. Valores de audición y gap en 31 casos de otosclerosis so-metidos a estapedotomía. Servicio de Otorrinolaringología, Hospital Vozandes Quito; marzo-octubre 2013.

Audición Gap

Prequirúrgico Postquirúrgico Prequirúrgico Postquirúrgico

Promedio 56.5 dB 32.4 dB 33.75 dB 10.85 dB

Valor mínimo 30 dB 15 dB 10 dB 0 dB

Valor máximo 85 dB 74 dB 57 dB 47 dB

M e d i a n a (Q2)

56 dB 30 dB 36 dB 10 dB

El promedio de audición prequirúrgica fue de 56.5 ± 12.88 dB, donde el 75% de los pacientes presento una media de audición de 64.8 dB y el 25% valores de 49.35 dB. El promedio de audición postquirúrgica fue de 32.4 ± 10.96 dB, presentando el 75% de los pacientes una media de 34.5 dB y el 25% 26 dB (p=0.35 en la prueba de Kruskal-Wallis). El gap prequirúrgico promedio fue de 33.75 ± 11.09 dB y la disminución del gap postquirúrgico fue de 10.85 ± 9.97 dB (p= 041); tabla 2.

En estos pacientes intervenidos quirúrgicamente mediante estapedotomía, se identificaron las siguientes complicaciones postoperatorias: vértigo (n=7), perforación de la membrana timpánica (n=2) y empeoramiento auditivo (n=1).

ComentarioLa otosclerosis causa una hipoacusia conductiva progresiva que afecta la calidad de vida en un sinnúmero de pacientes, por lo cual la cirugía (estapedotomía) sigue siendo la mejor opción de mejora

auditiva y con bajo porcentaje de complicaciones.

En la literatura hay varios trabajos comparando la pérdida de audición pre y post quirúrgica con resultados similares a los obtenidos en este estudio. Olszewska et al., al valorar 68 pacientes (51 mujeres y 17 hombres) tratados quirúrgicamente con estapedotomía observaron que la pérdida de audición media fue de 63.3 dB y luego de la intervención hubo una mejora a 26.6 dB, con una disminución del gap por debajo de 10 dB en el 74% de los casos [7]. Huang et al., evaluaron la efectividad de la estapedotomía en el tratamiento de la otosclerosis en un periodo de 3 años (2006 a 2009) en un total de 81 pacientes encontrando que el cierre del gap fue de 20 dB en un 70.7% [8]. Por su parte Sperling et al., en una serie de 45 casos, observaron un cierre del gap óseo - aéreo en el 91% de los pacientes igual o inferior a 10 dB en los 6 meses posteriores a la cirugía [9].

En el trabajo realizado se observó que la media de la pérdida auditiva estuvo en 56.5 dB con una mejora de audición en el postquirúrgico a 32.4 dB y una disminución del gap por debajo de 13 dB en el 75% de los pacientes. No haber encontrado una diferencia estadísticamente significativa obedecería a que el número de sujetos investigado fue pequeño, pero se pudo observar que de una hipoacusia moderada a severa la mayoría de pacientes en la evaluación postquirúrgica cambiaron a hipoacusia leve e incluso en un 10% a una audición normal.

En conclusión, en los pacientes con otosclerosis la estapedotomía es una buena opción quirúrgica para alcanzar una mejora auditiva de 20 dB en los pacientes y su complicación postquirúrgica más relevante es el vértigo periférico de moderada intensidad en aproximadamente el 22% de los pacientes.

Conflictos de interésLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses relacionados con los materiales e insumos usados en esta serie de casos.


Contribuciones de los autoresLos autores declaran haber contribuido de forma similar en la realización del estudio y redacción del manuscrito.

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57

IntroducciónLas apraxias (dificultad o imposibilidad de ejecutar actos motores proposicionales aprendidos) son uno de los dominios cognitivos inicialmente alterados en las demencias [1], a pesar de esto, son escasas las publicaciones sobre el tema. Según Liepmann, existe una sola forma de ejecutar movimientos cualificados, que se afecta en tres diferentes niveles: apraxia ideomotora (incapacidad para poner en práctica un acto motor), apraxia ideatoria (alteración del plan ideacional del acto), apraxia melocinética (afectación en la destreza del movimiento); esta última es actualmente discutida [2]. Estos trastornos pueden ser fácilmente valorados con el test AST (Apraxia Screen of Tulia) [3]. Posteriormente, Kleist describió a la apraxia construccional como una alteración del manejo del espacio evidente en la ejecución de dibujos [4], que puede valorarse con el test FCR (Figura Compleja de Rey). Las apraxias de tipo ideatoria, ideomotora y construccional han sido ampliamente estudiadas y tienen su correspondiente correlato anatómico. La finalidad de este estudio fue establecer la diferencia en el patrón de deterioro de estos tres tipos de apraxias en los dos tipos de demencia más comunes: la Enfermedad de Alzheimer (EA) y la Demencia Vascular (DV).

MétodosEl estudio fue descriptivo y correlacional. Se inició con el análisis de la historia clínica de los pacientes que asistieron a consulta externa de Neurología del Hospital Carlos Andrade Marín durante los meses de enero, febrero y marzo del año 2014. Para el estudio se incluyeron pacientes de ambos sexos, edad mayor a 65 años, diagnóstico confirmado de demencia (ya sea de tipo EA o DV), nivel de escolaridad mínimo 5 años e hispanohablantes. Se excluyó a pacientes con presencia o antecedentes de trastornos motores no relacionados con la demencia, trastornos perceptivos, psiquiátricos, metabólicos o con alteración en su estado de conciencia.

Las variables del estudio fueron: tipo de demencia, estadio de la demencia, tipo de apraxia (ideomotora, ideatoria y construccional). Posterior a la firma del consentimiento informado se procedió a la toma de test para diagnóstico de apraxia. Para precisar la gravedad de la demencia se utilizó la escala de deterioro global (GDS); en la valoración de la apraxia construccional se aplicó el test FCR y para las apraxias ideatoria e ideomotora el test AST. Los resultados fueron almacenados en una base de datos para su correspondiente análisis estadístico a través del paquete SPSS, considerando un nivel de significancia de 0.05 en la comparación.

CARTA CIENTÍFICA

Deterioro de las praxias enpacientes con enfermedad deAlzheimer y demencia vascular

1 Neuropsicóloga Clínica, Clínica La Merced; Hospital Carlos Andrade Marín.

Correspondencia: Karen Alicia MerizaldeE-mail: [email protected]

Recibido: 23 – Marzo – 2015Aceptado: 22 – Mayo – 2015

Palabras clave: Adulto mayor, Apraxia, De-mencia, Deterioro cognitivo.

Karen Merizalde 1



Forma de citar este artículo: Merizalde K. Deterioro de las praxias en pacientes con enfermedad de Alzheimer y demencia vascular. Rev Med Vozandes 2015; 26: 57 – 59

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Merizalde K.Deterioro de las praxias en pacientes con enfermedad de Alzheimer y demencia vascular


Figura 1 Comparación del tipo de apraxia de acuerdo a cada estadio en la Enfermedad de Alzheimer. Apra-xia Construccional (AC): GDS-3 (n=2; 33%), GDS-4 (n=4; 67%), GDS-5 (n=7; 88%) y GDS-6 (n=5; 100%). Apraxia Ideatoria (AID): GDS-3 (n=0), GDS-4 (n=1; 17%), GDS-5 (n=5; 62%) y GDS-6 (n=5; 100%). Apraxia Ideomotora (AIM): GDS-3 (n=0), GDS-4 (n=2; 33%), GDS-5 (n=6; 75%) y GDS-6 (n=5; 100%).

Figura 2 Comparación del tipo de apraxia de acuerdo a cada estadio en la Demencia Vascular. Apraxia Cons-truccional (AC): GDS-3 (n=0), GDS-4 (n=2; 29%), GDS-5 (n=4; 80%) y GDS-6 (n=5; 100%). Apraxia Ideatoria (AID): GDS-3 (n=0), GDS-4 (n=2; 29%), GDS-5 (n=2; 40%) y GDS-6 (n=4; 80%). Apraxia Ideomotora (AIM): GDS-3 (n=0), GDS-4 (n=1; 14%), GDS-5 (n=1; 20%) y GDS-6 (n=4; 80%).

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CARTA CIENTÍFICA


ResultadosSe evaluaron un total de 47 pacientes de los cuales 25 tenían diagnóstico de EA y 22 DV. A la valoración del GDS se registró 11 pacientes en estadio GDS-3, 13 en GDS-4, 13 en GDS-5 y 10 en GDS-6. Posterior a la valoración con la FCR y AST se evidenció que 61.7% de los sujetos presentaron apraxia construccional, 40.4% apraxia ideomotora y 40.4% apraxia en ambos tipos de demencia, independientemente a su nivel de gravedad.

En los pacientes con EA la apraxia construccional estuvo presente desde etapas tempranas de la patología con la presencia del 30% en GDS-3. Por su lado, la apraxia ideomotora se encontró ausente en esta etapa, en GDS-4 surgió con un 33% de casos, mientras que la apraxia ideatoria apareció también en el GDS-4 pero con un porcentaje mucho menor (17%). Los tres tipos de apraxia continuaron aumentando con mayor severidad del GDS, con un incremento drástico en GDS-5 y finalmente confluyendo en GDS-6 alcanzando un 100% de casos con apraxia; figura 1.

En la DV las apraxias estuvieron completamente ausentes en los inicios de la demencia, en el estadio GDS-4 se pudo observar pocos casos. En GDS-5 la apraxia construccional ascendió llamativamente, mientras que las apraxias ideatoria e ideomotora mantuvieron un ascenso gradual según el estadio. Finalmente en el estadio GDS-6 el 80% de los pacientes mostraron apraxias ideatoria e ideomotora y el 100% una apraxia construccional; figura 2.

Comentario

Tomando en cuenta los dos tipos de demencia más frecuentes (EA y DV), las apraxias mostraron un curso de deterioro diferente. La apraxia construccional es la variante con mayor presencia en las demencias, especialmente en la EA, donde no solamente inicia en etapas tempranas sino también adquiere relevancia diagnóstica en etapas moderadas y graves alcanzando el 100% de casos. La apraxia ideatoria al parecer es la que ejerce menor impacto, tiene un inicio lento en etapas moderadas-graves; sin embargo asciende bruscamente y alcanza la totalidad de casos en etapas graves.

En la DV se observa un patrón diferente. Las apraxias estuvieron completamente ausentes en los inicios de la demencia, en el GDS-4 aparecen pocos casos sin una clara relevancia. En GDS-5, considerada una fase tardía de la enfermedad, la apraxia construccional se presenta de forma más elevada que las apraxias ideatoria e ideomotora, las cuales aumentan en un estadio GDS-6.

Conforme los resultados obtenidos, estos dos tipos de demencia llevan un patrón de deterioro práxico diferente, pero el tipo apraxia más afectada en ambas demencias es la construccional. Esta diferencia en el patrón de deterioro práxico puede deberse al compromiso temprano de las regiones temporo-parietales más evidente en demencias primarias como la EA, al tratarse de zonas que están directamente involucradas con la ejecución del movimiento

intencionado cuyo déficit produce apraxia [5]. En la DV la manifestación dependería mucho de las zonas cerebrales afectadas que aligeran o empeoran el cuadro apráxico.

Hay que tener en cuenta que estos resultados no abarcan pacientes con estadios GDS-1, 2 y 7 al no haber sido identificados. Tampoco se ha efectuado una comparación con pacientes adultos mayores sin demencia, ni en pacientes de los servicios de Geriatría o Medicina Interna. Realizar un estudio más amplio con este tipo de subgrupos permitiría caracterizar mejor las apraxias investigadas.

Conflictos de interésLa autora declara no poseer conflictos de interés.

AgradecimientoA los participantes de la investigación y al personal médico del Servicio de Neurología del HCAM.

FinanciamientoEstudio Autofinanciado.

Contribuciones de los autoresKM fue responsable de la idea, diseño, recolección de datos, interpretación de resultados y redacción del artículo.

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IntroductionMarfan syndrome (MFS) is an autosomal dominant disorder, due to mutations on the gene that encodes fibrillin-1 (FBN1), which is a major component of extracellular microfibrils of the connective tissue [1, 2]. The incidence of MFS is about 2 to 3 per 10,000 individuals, with no difference in gender prevalence and, in approximately 75% of cases, the mutation is inherited from an affected parent, and the other cases can be due to de novo mutations [1].

The syndrome usually affects the skeletal, cardiovascular and optical systems, among others, and the accurate diagnosis is based on family history, clinical signs, and Ghent criteria [1–6]. Cardiovascular manifestations of MFS, in special aorta ecstasy and/or dissection, are related to poor outcomes, involving the most severe complications and the majority of deaths in this population. Therefore, additional care is recommended for patients intending to get pregnant [1, 2, 5].

Case report An asymptomatic 34-year-old Brazilian female with a family history of MS, had the diagnosis of this condition in her childhood and was regularly followed in our service during seven years. Although completely advised about possible complications during pregnancy, and the risk of genetic transmission of the mutant gene to descendants, she maintained her intention to be pregnant. Her physical examination disclosed arachnodactyly and classical signs of articular hypermobility (figure 1), dolichocephalus, high stature and scoliosis, in addition to severe myopia. There were no abnormalities in her laboratory evaluations, and genetic evaluation was not done due to high cost.

Routine aortic images obtained before pregnancy showed an aortic root with 38 mm and slight prolapse of the mitral valve. Transthoracic echocardiograms revealed a persistent mitral valve prolapse and an ecstasy of the aortic root ranging from 31 mm in 2006 to 38 mm in 2013 (Table 1). The patient was also evaluated by other imaging screenings, which disclosed a small liver hemangioma (at segment VII), in addition to colloid cyst and three nodes on the right thyroid lobe.

During the fifteenth week of pregnancy, she came to the emergency service complaining of intense abdominal pain and nausea, but abdominal ultrasonography study showed no abnormalities. With diagnosis of acute abdominal syndrome, the patient was surgically approached. During the open surgery, the retrocecal ruptured appendicitis was removed. An empiric schedule with cephalothin was initially used, and changed by gentamicin due to positive culture for P. mirabilis.

She persisted under medical control in gestation period, and a cesarean procedure was performed at forty weeks of pregnancy, when prophylactic propranolol 40 mg/ day was prescribed. Aortic root caliper and hemodynamic parameters as cardiac rate and blood pressure were

SCIENTIFIC LETTER

Marfan syndrome - management ofcomplication during pregnancy:case study

1 Professor-adjunct of Internal Medicine of Armed Forces Hospital, and Catholic University of Brasília. Brasília-DF, Brazil. 2 Medical Resident of Internal Medicine of Armed Forces Hospital. Brasília-DF, Brazil. 3 Medical Student of Integrated Colleges of Education Union of the Central Plateau, Brasília-DF, Brazil. 4 Cardiologist of Saint Helena Hospital, Brasília-DF, Brazil.

Correspondence: Dr. Vitorino Modesto dos SantosE-mail: [email protected]

Received: 01 – March – 2015Accepted: 18 – March – 2015

Key words: Marfan syndrome, Aorta, Pregnancy, Case Report

Vitorino Modesto dos Santos 1

Gabriel Luan Queiroz Alves da Cunha 2

Matheus Luan Queiroz Alves da Cunha 3

Marisa Carla de Matos Queiroz 4

Renan Lins Queiroz Alves da Cunha 4


This article is licensed un-der a Creative Commons de tipo Attribution – Non comercial – No derivatives 4.0 International Licence

Cite this article as: Santos VM, Cunha GLQA, Cunha MLQA, Queiroz MCM, Cunha RLQA. Marfan syndrome - mana-gement of complication during pregnancy case study. Rev Med Vozandes 2015; 26: 61 – 63.

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Modesto dos Santos V, et al.Marfan syndrome - management of complication during pregnancy: case study


normal. Actually, she is asymptomatic and has been followed at outpatient Cardiology service.

Table 1. Comparative findings of transthoracic echocardio-grams.

Data Aortic diameter

October 23, 2006 38 mm

March 31, 2008 35 mm

January 26, 2010 31 mm

August 16, 2011 33 mm

December 07, 2011 38 mm

June 13, 2012 35 mm

August 03, 2012 36 mm

October 05, 2012 35 mm

November 28, 2012 35 mm

January 29, 2013 38 mm

Discussion The patient herein reported with MFS was followed by clinical and echocardiographic assessment and did not have cardiovascular complications during pregnancy and puerperium. Worthy of note, periodic measurements of ascending aorta showed diameters <40 mm [1, 4–7]. Cardiovascular complications are expected to occur in patients with MS, and special care should be taken to accurately follow pregnant patients. Management of aortic complications, including aneurysmatic dilatation

and/or dissection can be accomplished by the assessment of the aortic volume, usually by sequential echocardiograms during the period of pregnancy [1, 4–9]. Aortic angiotomography and angioressonance may be used to measure aortic parameters, but should be restricted to cases with dubious findings of transthoracic echocardiograms during pregnancy [3, 5]. Women with MFS must be recommended to avoid pregnancy, which poses hormonal end metabolic changes and increases the probability of aortic aneurism enlargement or dissection [4–7]. Perinatal prevalence of aortic dissection in MFS ranges from 3.9% to 12%, and complications as premature rupture of membranes or cervical incompetence may occur in up to 40% of cases [1, 3–5]. Pyeritz reported 20 pregnant women with MFS and acute aortic dissection and 16 (80%) died [8]. Moreover, according to recent guidelines aortic dissections during pregnancy more often occur with aortic root diameter >40 mm before pregnancy. Therefore, prophylactic replacement of the ascending aortic can be done prior the conception in this group of females [4–7].

Transesophagic echocardiogram is considered the gold pattern tool to evaluate patients with MS; although with less accuracy, the aortic changes of the patient herein reported were followed by transthoracic echocardiogram, which is easier to perform in developing countries

[2]. The other systems that may be compromised by the syndrome are not likely to cause severe risk to the patients, but should be monitored as well (in special the oral hygiene, because oral

Figure 1. Classical features of the Marfan syndrome. A. arachnodactyly - the hand fingers are very long and slender in comparison to the palm of the hand.B. sign of Walker-Murdoch - overlap of the distal phalanges of the thumb and fifth finger when encircling the opposite wrist.C. sign of Steinberg - the thumb projects well beyond the limit of the hand if it is held across the same palm.

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SCIENTIFIC LETTER


infection by diverse kinds of microorganisms may origin infective endocarditis [5, 8], which can play a significant role on poor outcomes, and often affect the quality of life of this group of patients.

Initial recommended cardiovascular management includes the use of beta-blockers, because they reduce the heart rate and the inotropism, lowering the risk of aortic dissection or aneurysm [9]. Ocular involvement occurs in up to 80% of cases and ectopia of lentis is the most common change. Ophthalmic treatment includes the use of glasses, and diverse local surgery procedures [9]. Counselling for patients should highlight the risk of high intensity exercises and physical jobs [6].

The patient herein reported had arachnodactyly, dolichocephalus, high stature, scoliosis, ectopia lentis, thumb and wrist signs, dilatation of the ascending aorta, and mitral valve prolapse [1, 2, 6]. New diagnostic criteria involve genetic analysis of mutations in the FBN1 gene [9, 10], with high cost [3]. Indeed, about 1000 variants have been reported in association with MFS [10]. People of high income can easily perform complete genetic evaluation to clear the origin of MFS, but the exact pathogenicity of the syndrome was not determined in our patient because of the cost [3].

In conclusion, despite of elevated risk of Marfan syndrome-related complications during pregnancy, which play a role in poor outcomes, the patient had uneventful evolution except for acute appendicitis. Early diagnosis and administration of beta-blockers in the setting of primary care

attention constitute a useful tool, which can improve the quality of life and provides better outcomes in MFS. Physical features of MFS are easy to detect, if health workers pay the due attention about them. Case studies may increase the awareness of young physicians about less usual clinical conditions.

Conflicts of interestThe authors have no conflict of interest to disclose.

Financial relationship and funding sourcesNone (including any biotechnology manufacturer, pharmaceutical company, or other commercial entity that has an interest in the subject matter or materials discussed in the manuscript).

Author contributionsThe authors have the same contribution in the ma-nuscript preparation.

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IntroducciónLa colecistectomía laparoscópica es uno de los procedimientos quirúrgicos más comunes en la actualidad. En los Estados Unidos, aproximadamente 700 mil colecistectomías se realizan anualmente, el 70% de las cuales se llevan a cabo por vía laparoscópica. La morbilidad postoperatoria, mortalidad y estancia hospitalaria se reducen con la colecistectomía laparoscópica, por lo cual ha tomado el lugar de la colecistectomía abierta como el procedimiento operativo estándar para colecistitis [1]; sin embargo, conlleva una mayor incidencia de lesión de la vía biliar, debido a que el procedimiento laparoscópico ofrece una limitada visibilidad en tres dimensiones y en el sentido táctil [2–5].

Por otra parte, las anomalías y variaciones anatómicas de los conductos biliares y del sistema vascular representan retos operatorios y un riesgo para complicaciones posoperatorias. Las anomalías de los segmentos hepáticos derechos representan un 20% de las variantes anatómicas biliares. Sin embargo, la total independencia de un segmento hepático o de un sector supone sólo un 2% de las malformaciones congénitas del árbol biliar. Aunque un conducto hepático aberrante que desemboca en el conducto cístico no es especialmente raro, el conducto hepático derecho que desemboca en el conducto cístico es extremadamente infrecuente, con sólo seis casos reportados hasta el momento [6, 7].

Presentación del casoPaciente masculino de 30 años de edad con diagnóstico de colelitiasis desde hace dos años en los cuales ha presentado varios episodios de dolor en hemiabdomen superior derecho. Acudió a la sala de emergencia de Hospital Carlos Andrade Marín con dolor abdominal tipo cólico de doce horas de evolución, de intensidad 8/10, localizado en epigastrio e hipocondrio derecho, acompañado de vómito por varias ocasiones. Por el cuadro el paciente se había automedicado analgésicos sin que ceda el dolor. No refiere ictericia, acolia, ni coluria. Al examen físico sus signos vitales se encontraron estables. Los hallazgos positivos fueron: dolor a la palpación en hipocondrio derecho, Signo de Murphy (+) y resto de examen normal. Se realizaron exámenes complementarios que demostraron leucocitosis con neutrofilia, función renal y hepática normales; el ultrasonido abdominal reportó colelitiasis con cálculos de 11 y 12 mm de diámetro, paredes de vesícula engrosadas y vías biliares intra y extra hepáticas no dilatadas; foto 1.

Se programó una colecistectomía laparoscópica, durante la cual se encontró como hallazgos una vesícula de paredes gruesas, distendida, de 7x4x3 cm de diámetro, emplastronada con epiplón; conducto cístico fino y corto; y se evidenció la presencia de un conducto del segmento VI anómalo con terminación a nivel del conducto cístico; foto 2. No se presentaron complicaciones durante la cirugía y la evolución post-quirúrgica fue favorable. Se realizó una colangioresonancia de control dos semanas después de la cirugía, la cual demostró un conducto hepático funcional que drenaba el segmento hepático VI; foto 3.

CARTA CIENTÍFICA

Conducto biliar aberrante del segmento VI con terminación a nivel del conducto cístico: reporte de caso

1 Médico, Postgradista R5 de Cirugía General; Hospital Carlos Andrade Marín.2 Medico, Tratante del Servicio de Cirugía General; Hospital Carlos Andrade Marín.3 Medico Familiar; Pontificia Universidad Católica del Ecuador.

Correspondencia: Dr. Andrés MorenoE-mail: [email protected]

Recibido: 04 – Septiembre – 2015Aceptado: 29 – Septiembre – 2015

Palabras clave: Anomalías de la vía biliar, Conducto biliar aberrante, Conducto hepáti-co accesorio, Colecistectomía laparoscópica, Reporte de caso.

Andrés Moreno-Roca 1

Carlos López-Ayala 2

Ruth Jimbo-Sotomayor 3


Forma de citar este artículo: Moreno-Roca A, López-Ayala C, Jimbo-Sotomayor R. Conducto biliar aberrante del segmento VI con terminación a nivel del conducto cístico: reporte de caso. Rev Med Vozandes 2015; 26: 64 – 66.


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CARTA CIENTÍFICA


Foto 1 Ultrasonido abdominal. se observa colelitiasis con cálculos de 11 y 12 mm de diámetro, paredes de vesí-cula engrosadas y vías biliares intra y extra hepáticas no dilatadas.

Foto 2 Colecistectomía laparoscópica. se observa una vesícula distendida; conducto cístico fino y corto; y la presencia de un conducto del segmento VI anómalo con terminación a nivel del conducto cístico.

Foto 3 Colangioresonancia de control. se observa un conducto hepático funcional que drena el segmento hepático VI.

ComentarioSe considera la presencia de un conducto biliar aberrante cuando el drenaje de un sector o segmento hepático no presenta comunicación con el resto del árbol biliar. En reportes cadavéricos se ha encontrado que la frecuencia de conductos biliares aberrantes es del 14% al 28% [6]. Esta constituye la anomalía más importante y de trascendencia en relación a las lesiones iatrogénicas, por cuanto su ligadura o sección implica una complicación de muy difícil diagnóstico y que exige una reconstrucción quirúrgica compleja [7 8].

En un estudio que incluyó 100 mil pacientes sometidos a colecistectomía durante el período 1992 a 2001, se encontró que tres pacientes tuvieron un conducto hepático derecho accesorio y en uno de estos pacientes el conducto hepático derecho drenó en el conducto cístico [9]. Ante la sospecha o confirmación de un conducto biliar aberrante se considera realizar una colangiografía intraoperatoria que confirme el mapa real del árbol biliar intrahepático [10].

Las consecuencias de las lesiones de la vía biliar podrían tener graves repercusiones para algunos de los pacientes, debido al riesgo de secuelas a largo plazo (estenosis del conducto biliar común con colangitis a repetición); además, este tipo de lesiones representan una carga económica para la sociedad y un alto índice de demandas médico legales [3]. Además de una anomalía biliar aberrante, otros factores de riesgo para que ocurra una lesión quirúrgica de la vía biliar son el sexo masculino, edad avanzada, colecistitis y colecistectomía laparoscópica [11]. Un buen dominio anatómico durante una colecistectomía, implica conocer las complejas relaciones entre la arteria hepática, el árbol biliar extra-hepático y la vesícula biliar, para prevenir lesiones del tracto biliar. De igual forma es importante conocer y entender las variaciones congénitas de la vía biliar y sus implicaciones quirúrgicas.

Conflictos de interésLos autores declaran no poseer conflictos de interés personales, profesionales ni financieras con el tema en referencia.

AgradecimientoAl servicio de cirugía general del Hospital Carlos Andra-de Marín


Contribuciones de los autoresAM: idea y diseño, documentación del caso; interpretación; redacción del artículo. CL: revisión crítica con aporte al contenido del artículo y aprobación de la versión final. RJ: redacción del artículo y revisión crítica del contenido.

Douce R, et. al.Hemorragia subaracnoidea no traumática:revisión general (...)

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Moreno-Roca A, et al.Conducto biliar aberrante del segmento VI con termi-nación a nivel del conducto cístico: reporte de caso



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Actualmente, la revista prioriza la publicación de artículos originales y cartas científicas. Por este motivo, solamente dos reportes de caso serían publicados en extenso dentro de cada número

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de la revista y otras comunicaciones de ese tipo podrían condensarse hasta formato de carta.

Publicaciones previas, duplicadas y redundantesLa Rev Med Vozandes no aceptará manuscritos que se han presentado simultáneamente a otras revistas biomédicas (envío duplicado), o que han sido aceptados por otra revista, y en caso de detección podrá emprender las acciones legales que se consideren pertinentes. Tampoco acepta artículos en condición de publicaciones redundantes o duplicadas (aquel artículo que coincide sustancialmente con uno ya publicado en versión impresa o electrónica), a menos que se especifique la re-publicación por decisión del autor y del editor, por prioridades de difusión científica y de salud pública, y siempre que se cuente con la autorización escrita de la revista responsable de la publicación original.

Los autores sí pueden someter a revisión artículos completos que previamente han tenido presentaciones parciales, tales como exposiciones de resultados preliminares o resúmenes o póster, presentados en congresos científicos, disertaciones de tesis, o publicados solo como resumen en actas de reuniones científicas o en formatos similares. En todos estos casos, los autores deberán detallar la modalidad y lugar de la comunicación o presentación parcial efectuada y certificar que el trabajo en extenso no ha sido publicado previamente.

En el caso de artículos directamente relacionados con publicaciones completas previas, efectuadas en otra revista sobre el mismo tema o investigación, el título del nuevo artículo deberá describir claramente que se trata de una continuación (por ejemplo, con descriptores “parte I”, “parte II”, etc.) o complemento del artículo inicial (por ejemplo, “[Titulo original]: resultados a corto plazo” y “[Título original]: seguimiento de cinco años”), el cual deberá también estar citado y referenciado en el nuevo artículo. Idealmente, copias de este material deberán incluirse con el artículo que se presenta para ayudar al consejo editorial a tomar una decisión al respecto.

Los trabajos derivados del análisis de bases de datos secundarias, de igual forma deberán especificar el origen de la base de datos y en caso de no tratarse de una base de datos pública, deberán citarse las publicaciones de las investigaciones que dieron origen a la base de datos y aquellas derivadas de la explotación secundaria de la misma.

Los autores también pueden presentar a la Rev Med Vozandes para su evaluación, artículos no aceptados por otras revistas (adjuntando los comentarios editoriales de las mismas).

III. Preparación del manuscritoEl artículo deberá estar escrito en tamaño de hoja ISO A4 (21 x 29.7 cm), con un margen de 3 cm en los 4 bordes y espaciado a 1.5 líneas. El tipo de fuente puede ser libre, pero se recomienda el empleo de Arial 12 puntos. El texto debe tener alineación a la izquierda. Los títulos y subtítulos

deberán estar claramente destacados en letra negrita. Todas las páginas deberán estar numeradas en el ángulo inferior derecho.

Las figuras que muestren imágenes (radiografías, histología, fotografías, etc.) deberán enviarse como archivos separados en formato electrónico JPEG con resolución de 150 o 300 dpi (puntos por pulgada). Las figuras de expresión de resultados (barras, pasteles, diagrama de puntos) deberán enviarse en gama de grises, salvo que se justifique la necesidad de colores, y en resoluciones adecuadas para su ajuste en diagramación. Los autores deberán facilitar los archivos de origen de estas figuras en caso necesario para efectuar ajustes de edición. Todas las figuras deberán tener su respectiva numeración secuencial y un texto al pie que describa correctamente los aspectos que se presentan en la imagen; así como marcas en su interior para orientar al lector en el detalle de interés. Las tablas deberán tener una numeración consecutiva y un título que describa correctamente su contenido. Otros detalles relacionados se exponen más adelante.

Registro de investigaciones Conforme la normativa vigente del Ministerio de Salud Pública (MSP) del Ecuador, los ensayos clínicos ejecutados en el país obligatoriamente deberán indicar que poseen la respectiva aprobación y registro ministerial. El proceso puede consultarse en la Web de la Dirección de Inteligencia de la Salud del MSP: www.salud.gob.ec/direccion-de-inteligencia-de-la-salud

Los ensayos clínicos no ejecutados en Ecuador, deberán indicar el número de registro internacional del estudio (si lo poseen) y el comité de ética responsable de la aprobación.

La Rev Med Vozandes recomienda a los autores, realizar también el proceso de registro y aprobación de estudios observacionales a ser ejecutados en el país. El proceso puede cumplirse en la web de la Dirección de Inteligencia de la Salud antes mencionada.

Extensión de los manuscritosSegún la sección de la revista a la cual postularán los artículos, deberán tener las siguientes extensiones:

• Artículos originales: entre 3500 y 5000 palabras, sin considerar resumen y referencias bibliográficas; un máximo de 6 tablas y 4 figuras; cuerpo del artículo en formato IMRD (introducción – métodos – resultados – discusión) y características acordes al diseño de investigación. Obligatoriamente los ensayos clínicos deberán cumplir la normativa CONSORT y los metaanálisis y revisiones sistemáticas

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los lineamientos PRISMA. Se recomienda a los autores seguir otras normativas vigentes según el tipo de diseño de investigación; tabla 1. El número de referencias deberá estar acorde al contenido y deberán citarse exclusivamente aquellas más relevantes para el artículo. Un número excesivo de referencias podrá ser interpretado por el editor / consejo editorial, como una baja capacidad de los autores para discriminar la literatura científica de interés. El editor / consejo editorial de la revista se reserva el derecho de reducir la extensión y condensar los contenidos, para publicar el artículo en la sección Cartas Científicas.• Reportes de Caso: entre 2000 y 2500 palabras, salvo que se justifique un mayor contenido; máximo 3 tablas y 4 figuras; cuerpo del artículo en formato ICD (introducción – presentación del caso – discusión); con un máximo de 15 referencias bibliográficas, salvo que científicamente se justifique un mayor número. El editor / consejo editorial de la revista se reserva el derecho de reducir la extensión y condensar los contenidos, para publicar el artículo en la sección Cartas Científicas.• Cartas científicas: entre 1000 y 1500 palabras; máximo 1 tabla y 2 figuras, salvo que se justifique un mayor número. Cuerpo del artículo en formato IMRD o ICD según corresponda para una investigación original o reporte de caso, respectivamente. Un máximo de 10 referencias bibliográficas se considera suficiente para estos manuscritos. • Cartas al editor: máximo 1000 palabras, salvo que se justifique un mayor contenido; hasta una tabla y una figura; máximo 10 referencias bibliográficas (incluyendo la del artículo publicado que se comenta, de ser éste el motivo de la carta).• Imágenes médicas: extensión máxima de 300 palabras, describiendo la condición clínica que se presenta; máximo 3 figuras/fotografías; máximo 2 referencias bibliográficas.• Práctica clínica: entre 4000 y 5000 palabras, sin considerar resumen y referencias bibliográficas; un máximo de 6 tablas y 4 figuras, salvo que se justifique un mayor número; cuerpo del artículo con subtítulos

conforme sea necesario; el número de referencias deberá estar acorde al contenido y extensión del manuscrito.• Revisiones clínicas: entre 4000 y 5000 palabras, sin considerar resumen y referencias bibliográficas; un máximo de 6 tablas y 4 figuras, salvo que se justifique un mayor número; cuerpo del artículo con subtítulos conforme sea necesario; el número de referencias deberá estar acorde al contenido y extensión del manuscrito.

Para el detalle de los contenidos a ser preparados, véase sección IV “estructura de los manuscritos – cuerpo del artículo”.

Autores En general se considera que un “autor” es alguien que ha realizado contribuciones intelectuales sustantivas a un estudio publicado. El número de autores debe encontrarse en sincronía con la complejidad y alcance del trabajo o investigación realizada. El grado de participación de los distintos autores debe ser suficiente como para aceptar públicamente la responsabilidad de la parte del contenido a su cargo. Véase sección IV “estructura de los manuscritos - encabezados”.

Grado de contribución Deberá ser declarado para cada uno de los autores, principalmente en los artículos de investigaciones originales, teniendo en cuenta como mínimo los siguientes criterios:

1) Aportaciones importantes en la idea y diseño del estudio, la recolección de datos, el análisis e interpretación de datos.2) Redacción del borrador del artículo o la revisión crítica de su contenido con aporte intelectual sustancial.3) Aprobación final de la versión que va a publicarse.



Tabla 1. Recomendaciones para la estructura del artículo científico según el diseño del estudio.

Diseño del estudio Normativa Fuente

Revisiones sistemáticas y meta-análisis

PRISMA (antes QUORUM) http://www.prisma-statement.org/

Ensayos controlados aleatorizados y otros ex-perimentales en humanos

CONSORT http://www.consort-statement.org

Metaanálisis de estudios observacionales

MOOSE http://www.consort-statement.org/Initiatives/MOOSE/ moose.pdf

Estudios observacionales STROBE http://www.strobe-statement.org

Estudios de exactitud diagnóstica

STARD http://www.consort-statement.org/stardstatement.htm

Revisión ética y científica de estudios

ASSERT http://www.assert-statement.org/

Se solicita a los autores revisar la normativa que corresponda al tipo de trabajo original comunicado en sus artículos antes de enviarlos a la Rev Med Vozandes.

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Los autores deberían cumplir las condiciones 1, 2 y 3, aunque posiblemente con distintos grados de contribución, lo cual podría serles de utilidad para definir el orden de mención en caso de que este no haya sido predefinido. Véase sección IV “estructura de los manuscritos - encabezados”.

Agradecimientos y colaboradores del trabajoTodos los colaboradores que no cumplen los criterios de autoría deberán aparecer en la sección de agradecimientos. En el apartado agradecimientos se deben incluir: personas que colaboraron sólo con ayuda técnica, logística, operativa, etc.; colaboraciones en la revisión y redacción del manuscrito; las direcciones o jefaturas de departamentos médicos cuya participación sea de carácter general. Véase sección IV “estructura de los manuscritos - complementos”.

FinanciamientoLas ayudas económicas y materiales, fondos derivados de proyectos o subvenciones, y otras fuentes de financiamiento que permitieron la realización del estudio, trabajo o manuscrito, deberán ser mencionadas en la sección de financiamiento. Véase sección IV “estructura de los manuscritos - complementos”.

Conflictos de interés Todos los autores deberán efectuar una declaración de posibles conflictos de interés. Existe un conflicto de intereses cuando un autor (o la institución a la que pertenece el autor), tiene relaciones (que también se conocen como compromisos duales, competencia de intereses o conflicto de lealtades) personales o financieras que podrían influir de forma poco adecuada (sesgo) en sus acciones. Estas relaciones varían desde aquellas cuyo potencial es insignificante hasta las que tienen suficiente potencial para influir sobre los juicios; no todas las relaciones, sin embargo, suponen un verdadero conflicto de intereses. La posibilidad de conflicto de intereses puede existir tanto si una persona cree que la relación afecta a su juicio científico como si no. Las relaciones financieras – como empleo, asesorías, propiedad de acciones, honorarios recibidos, informes, peritajes, etc. – deben ser totalmente descritas en el apartado correspondiente del artículo. Véase sección IV “estructura de los manuscritos - complementos”.

Protección de los pacientes y de los animales queparticipan en la investigación Cuando se informa de experimentos con seres humanos, los autores obligatoriamente deberán indicar si los procedimientos seguidos cumplen los principios éticos de la comisión responsable de la experimentación humana (institucional y nacional) y de la Declaración de Helsinki. Si existe alguna duda sobre si la investigación se llevó a cabo cumpliendo la Declaración de Helsinki, los autores deberán explicar las razones de su metodología y demostrar que el comité de ética de su institución aprobó los aspectos dudosos del estudio.

Los pacientes tienen derecho a la privacidad, que no debe ser infringida sin el consentimiento informado. Todo lo que se refiere a la posible identificación de la persona, incluidos los nombres o iniciales de los pacientes o el número de historia clínica, no deberán publicarse. Tampoco fotografías

(ocultar la región ocular en las fotografías de los pacientes no es una protección adecuada para preservar el anonimato) ni datos genealógicos deben ser presentados, a menos que dicha información sea esencial para los objetivos científicos y que el paciente –o su progenitor o tutor– dé el consentimiento escrito para su publicación. El consentimiento informado para este propósito requiere presentar al paciente el manuscrito que planea a publicarse. En el artículo deberá indicarse si se ha obtenido el respectivo consentimiento informado de los pacientes.

En el caso de realizar experimentos con animales, los autores deberán indicar si se ha cumplido las normativas nacionales e institucionales para el cuidado y uso de animales de laboratorio.

Uso de tablasLas tablas recogen la información de forma concisa y la presentan de forma eficiente; ofrecen también la información con los grados de detalle y precisión deseados. La inclusión de datos en tablas y no en el texto permite reducir la extensión del mismo. Elaborar cada tabla a en una hoja aparte. Cada tabla deberá estar mencionada dentro del cuerpo del manuscrito. Numerar las tablas consecutivamente y colocar su título en la parte superior. Cada columna deberá tener su respectivo subtítulo.

Los autores deben colocar las explicaciones en notas a pie de tabla, no en el título. Explicar en notas a pie de tabla todas las abreviaturas no habituales. Para las notas a pie de tabla, usar los siguientes símbolos en este orden: * † ‡ § || ¶ ** †† ‡‡.

Deben describirse también las medidas estadísticas de variabilidad, como la desviación estándar y el error estándar de la media. Si se usan datos de otra fuente, ya sea publicada o no publicada, obtener el permiso correspondiente y hacer mención completa de la fuente.

Uso de ilustraciones (figuras)Las figuras deben numerarse consecutivamente siguiendo el orden de primera aparición en el texto. Si se utiliza una figura ya publicada, debe mencionarse la fuente original y presentar la autorización escrita del propietario del copyright para reproducir el material, excepto en el caso de documentos de dominio público. Si se usan fotografías de personas, los sujetos no deben poder identificarse o sus fotografías deben ir acompañadas de la correspondiente autorización escrita para usarlas (véase sección III “protección de los pacientes”).

Las figuras deben diseñarse o fotografiarse en calidad profesional. Deben entregarse como archivos separados en formato JPEG y resolución



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adecuada para su impresión (300 dpi). Las leyendas de las ilustraciones se incluirán al pie de la figura. Cuando se empleen símbolos, flechas, números o letras para identificar partes de las ilustraciones, deberán identificarse y explicarse claramente en la leyenda. En caso necesario debe especificarse la escala o medidas de referencia e identificar el método de coloración de las microfotografías.

Unidades de medidaLas medidas de longitud, altura, peso y volumen deberán darse en unidades métricas (metro, kilogramo o litro) o en los múltiplos o submúltiplos decimales. Las temperaturas deben expresarse en grados Celsius. La presión sanguínea debe medirse en milímetros de mercurio. Para las medidas hematológicas, de química clínica, u otras, utilice unidades del Sistema Internacional de Unidades (SI), si es apropiado incluir las unidades de medida alternativas entre paréntesis.

Uso de abreviaturas y símbolosUsar solamente abreviaturas estándar. Evite el uso de abreviaturas en el título. La primera vez que se usa una abreviatura debe ir precedida por el término sin abreviar, a menos que sea una unidad de medida estándar.

Para mayor información consulte los “Requisitos de uniformidad para manuscritos enviados a revistas biomédicas”, establecidos por el International Committee of Medical Journal Editors, disponibles en: http://www.icmje.org.

IV. Estructura de los manuscritosLos artículos, independientemente de su extensión y sección a la cual postulan, estarán estructurados en tres grandes bloques: encabezados – cuerpo del artículo – complementos. Cada uno de estos bloques deberá contener los distintos apartados solicitados por el cuerpo editorial de la Rev Med Vozandes. En la tabla 2 se presenta una lista de verificación de contenidos que debe revisar el autor antes del envío del artículo. Los manuscritos que no se encuentren completos en sus componentes tienen pocas posibilidades de iniciar un trámite de revisión.

Encabezados• Título del artículo: Utilice títulos concisos, descriptivos y acordes al contenido del artículo. En muchas ocasiones puede ser recomendable que el título describa el diseño del estudio. Los autores pueden sugerir también un “título resumido” del artículo.• Autores: Deberán escribirse de la forma en que los autores posteriormente desean que tenga lugar su citación. Por ejemplo: David Salomon King, o, David S. King serían citados como King DS; mientras que David King solamente se citará como King D. Si se desea ser citado con los dos apellidos, se sugiere utilizar el guión intermedio para mantenerlos vinculados. Por ejemplo: Patricio López-Jaramillo, se citará como López-Jaramillo P.• Grado académico: Para cada autor se deberá indicar su principal grado académico o nivel de titulación. Se recomienda emplear solamente la máxima titulación y no múltiples títulos que la persona

pueda tener.• Institución de origen: Cada autor deberá describir con el nombre correcto y completo, la unidad, departamento e institución a la cual pertenece. • Institución del crédito científico: Especificar, de ser el caso, el/los departamento(s) e instituciones a los que debe atribuirse el trabajo. En ocasiones son coincidentes total o parcialmente con las instituciones de filiación personal de los autores.• Grado de contribución: Para cada autor, según el aporte en la idea, planificación, ejecución del estudio, análisis e interpretación de resultados y redacción del artículo. Véase apartado previo “preparación del manuscrito”. Esta información debe presentarse en este bloque de información, aunque posteriormente sea reubicada por el editor al final del manuscrito.• Autor para correspondencia: Indicar el nombre, dirección postal, números de teléfono y fax, y dirección de correo electrónico del autor que será responsable de la correspondencia sobre el manuscrito, incluyendo los procesos de revisión y envío de comentarios de los evaluadores. En un artículo aceptado, los datos de correspondencia serán publicados y esto debe ser considerado por los autores. • Resumen (Abstract): Todos los artículos deberán presentarse con un resumen en castellano de aproximadamente 250 palabras y su traducción al inglés. Para artículos originales deberá estructurarse con los siguientes segmentos: Contexto, Objetivo, Diseño, Lugar y sujetos, Mediciones principales, Resultados y Conclusión. Para investigaciones breves la estructura podrá estar limitada a: Objetivo, Métodos, Resultados y Conclusión. Para reportes de caso, la estructura contendrá: Contexto, Presentación del Caso y Conclusión. En los artículos de revisión y similares, el resumen deberá estar en formato narrativo. Las cartas científicas y al editor no requieren de resumen. El resumen no deberá contener información no incluida dentro del cuerpo del artículo, ni referencias bibliográficas.• Palabras clave (Key words): Después del resumen, deberá incluirse entre 3 y 7 palabras clave o frases cortas, que sinteticen los principales temas del artículo y permitan su indización. Se recomienda utilizar los términos que aparecen en el Medical Subject Headings (MeSH) del Index Medicus, disponibles en http://www.nml.nhi.gov/mesh/meshhome.htmAlternativamente, podría emplearse los DeCS Descriptores en Ciencias de la Salud



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(DecS) aplicados por varias revistas latinoamericanas, disponibles en http://decs.bvs.br

Cuerpo del artículoEl cuerpo del artículo sobre investigaciones originales deberá tener la estructura IMRD: Introducción, Sujetos y métodos, Resultados y Discusión. Esta estructura es el reflejo directo del proceso de investigación científica. La presencia de subapartados en los resultados y discusión pueden ser útiles para aclarar su contenido y guiar la lectura en manuscritos extensos.

Para artículos sobre ensayos clínicos controlados, los autores deben remitirse a la declaración CONSORT (www.consort-statement.org). Esta guía proporciona un conjunto de recomendaciones, que incluyen una lista de los puntos que deben darse a conocer y un diagrama de flujo de pacientes. Para otra serie de diseños de estudio también han sido elaboradas las correspondientes pautas de redacción y se recomienda a los autores que consulten aquellas correspondientes a su trabajo; tabla 1.

El cuerpo del artículo en los reportes de caso, revisiones y similares, necesitan otro tipo de estructura conformada por distintos títulos y subtítulos (véase sección III “preparación del manuscrito”), pero deben cumplir con los bloques encabezados y complementos generales (véase tabla 2). El recuento de palabras y el número total de tablas y figuras que se envían, pueden también ser indicados en el encabezado.

• Introducción: En la introducción se debe expresar el contexto o los antecedentes del estudio (por ejemplo, la naturaleza del problema y su importancia) y enunciar el propósito específico u objetivo de la investigación o la hipótesis que se pone a prueba en el estudio u observación. Tanto los objetivos principales como los secundarios deberían estar claramente formulados. Se deben incluir sólo las referencias que sean estrictamente pertinentes y no añadir datos o conclusiones del trabajo que se presenta.

• Sujetos y métodos: En esta sección se debe exponer claramente cómo se realizó el estudio. Ha de informarse sobre el lugar y fechas de ejecución del estudio, así como el comité de ética responsable de aprobar el protocolo. Entre otros aspectos ha de describirse la selección de los sujetos, incluyendo criterios de inclusión, exclusión, retirada y obtención del consentimiento informado. Los métodos, variables, instrumentos y procedimientos deben informarse con suficiente detalle para permitir a otras personas juzgar la validez de las mediciones e incluso reproducir los resultados. Las intervenciones, medicamentos y sustancias químicas usadas, incluyendo los nombres genéricos, las dosis y las vías de administración han de detallarse completamente.

Los métodos estadísticos, incluyendo las asunciones para el cálculo del tamaño de la muestra, deben poseer suficiente detalle para que un lector

experto con acceso a los datos originales pueda comprobar los resultados que se presentan. Cuando sea posible, cuantificar los hallazgos y presentar sus medidas de magnitud de efecto (RR, RRR, NNT) con los indicadores de medida de error o incertidumbre adecuados (como valor de p e intervalos de confianza al 95%). Especificar las técnicas utilizadas para el análisis estadístico y el software utilizado.

Los autores de metaanálisis y revisiones sistemáticas deben describir los métodos usados para localizar, seleccionar, extraer y sintetizar los datos. Estos métodos también deben sintetizarse en el resumen.

• Resultados: Presente los resultados siguiendo una secuencia lógica en el texto, tablas e ilustraciones, y destacando en primer lugar los hallazgos más importantes. No repita en el texto datos de las tablas o ilustraciones. Los materiales extra o suplementarios y los detalles técnicos (como los formularios de recolección de datos o encuestas) pueden situarse en un anexo donde puedan consultarse sin interrumpir la secuencia del texto. Cuando los datos se resuman en el apartado Resultados, al ofrecer los resultados numéricos no sólo deben presentarse los derivados (por ejemplo, porcentajes), sino también los valores absolutos a partir de los cuales se calcularon. Limitar el número de tablas y figuras a las estrictamente necesarias para ilustrar el tema del artículo.

• Discusión: Destacar los aspectos más novedosos e importantes del estudio y las conclusiones que se desprenden de la interpretación de los resultados. No repetir en detalle datos u otro material que aparezca en la Introducción o en el apartado de Resultados. En el caso de estudios experimentales es útil empezar la discusión resumiendo brevemente los principales resultados; a continuación, explorar los posibles mecanismos o explicaciones de dichos hallazgos, comparar y contrastar los resultados con los de otros estudios relevantes, exponer las limitaciones del estudio, interpretar los hallazgos negativos y explorar las implicaciones de los resultados para futuras investigaciones y para la práctica clínica. Relacionar las conclusiones con los objetivos del estudio, evitando hacer afirmaciones rotundas y sacar conclusiones que no estén debidamente respaldadas por los datos. En particular, los autores deberían evitar afirmaciones sobre los costes y beneficios económicos a menos que el manuscrito incluya



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datos económicos con sus correspondientes análisis. Evitar afirmaciones o alusiones a aspectos de la investigación que no se hayan llevado a término. Cabe la posibilidad de establecer nuevas hipótesis cuando tengan base, pero calificándolas claramente como tales.

• Referencias bibliográficas: Las referencias bibliográficas deberán ser actualizadas, salvo que científicamente sea pertinente la mención de citas con mucho tiempo de haber sido publicadas. Las referencias deben numerarse consecutivamente, siguiendo el orden en que se mencionan por vez primera en el texto. Deberán estar redactadas de forma correcta (véase ejemplos más adelante), conforme las recomendaciones del ICMJE: http://www.icmje.org.

Siempre que sea posible se debe dar a los lectores las referencias directas de las fuentes originales de

la investigación. Evite citar resúmenes como referencias. Evitar citar una “comunicación personal” a menos que proporcione una información esencial no disponible en una fuente pública. Deberá identificar las referencias del texto, las tablas y las leyendas con números arábigos entre paréntesis y en negrita. Las referencias que sólo se citan en tablas o en leyendas de figuras deben numerarse en función de la secuencia establecida por la primera identificación del texto de una tabla o figura concreta. Los títulos de las revistas deben abreviarse conforme al estilo del Index Medicus. La lista de revistas indexadas para MEDLINE, se puede consultar en http://www.nlm.nih.gov.

Finalmente, utilizar exclusivamente la cantidad de referencias relevantes y



Tabla 2. Lista de verificación de contenidos antes del envío de un artículo original a la Rev Med Vozandes

Encabezados

1. Título del artículo

2. Autores del artículo

3. Grado académico de cada autor

4. Institución de origen o pertenencia de cada autor

5. Institución del crédito científico

6. Grado de contribución de cada autor

7. Autor responsable para correspondencia

8. Resumen estructurado en castellano

9. Palabras clave en castellano (términos MeSH o DeCS)

10. Resumen (abstract) del artículo en inglés (y otro idioma en caso necesario)

11. Palabras clave (key words) en inglés (términos MeSH)

Cuerpo del artículo

12. Introducción

13. Sujetos y métodos

14. Resultados

15. Discusión

16. Referencias bibliográficas

Complementos

17. Conflictos de interés de cada autor (obligatorio)

18. Agradecimientos (de ser pertinente)

19. Presentaciones o publicaciones previas (de ser pertinente)

20. Apéndices/anexos (de ser necesario)

Se solicita a los autores verificar el cumplimiento correcto en características y contenido de cada uno de los apartados y la posible necesidad de adjuntar información adicional según corresponda para el artículo (por ejemplo, permisos para reproducción de imágenes, formatos de consentimiento, publicaciones pre-vias, etc.).Los apartados del cuerpo del artículo pueden variar para manuscritos que se corresponden con reportes de caso, revisiones, imágenes, etc. (véase preparación del manuscrito), pero los encabezados y comple-mentos son comunes.

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necesarias para el tipo específico de artículo. Un listado exhaustivo de referencias, sobre todo en los artículos que no son de revisión, no implica necesariamente un gran dominio en el conocimiento del tema y en determinados casos podría denotar una falta de criterio científico para seleccionar aquellas más adecuadas y relevantes. El equipo editorial de la Rev Med Vozandes comprueba la exactitud de todas las citas bibliográficas y la relación de la misma con el lugar en el cual ha sido utilizada dentro del texto.

ComplementosConsideramos complementos del manuscrito a los aspectos relacionados con el documento o investigación presentada. Excepto los conflictos de interés, la presencia de agradecimientos, presentaciones preliminares, apéndices y anexos dependen de la pertinencia de ser comunicadas.

• Conflictos de interés: Declaración de las relaciones personales, profesionales y financieras o de otro tipo, que puedan acarrear conflictos de interés. Véase sección III “preparación del manuscrito”.• Agradecimientos: Mención a las personas, instituciones, departamentos que colaboraron de forma directa o indirecta con el trabajo. Las fuentes de financiamiento y subvenciones también deben ser mencionadas en este apartado. Véase sección III “preparación del manuscrito”.• Financiamiento: Declaración de las fuentes de financiamiento, subvenciones o fondos económicos, recibidos para el estudio o trabajo. De no existir fuentes externas, los autores deberán declarar el trabajo como “autofinanciado” o “fondos propios”. Véase sección III “preparación del manuscrito”.• Presentaciones previas: Declaración completa de las presentaciones preliminares y los artículos previos que pudieran considerarse publicaciones redundantes del mismo trabajo. Véase sección III “preparación del manuscrito”.• Apéndices y anexos: La mención del listado completo de investigadores en el caso de trabajos cuya autoría se ha expresado como grupo de trabajo, puede comunicarse en este apartado. De igual forma, la información sobre las reuniones efectuadas durante la elaboración de guías clínicas y similares, puede merecer una descripción específica. Determinados formularios, cuadernos para reporte de caso u otra información complementaria del trabajo puede ser presentada como anexos al artículo.

V. Redacción de referenciasbibliográficasLas referencias deben estar redactadas de forma correcta (véase ejemplos más adelante), conforme las recomendaciones del ICMJE: http://www.icmje.org

A continuación se exponen varios ejemplos, pero una versión completa puede ser consultada gratuitamente en:http://www.nlm.nih.gov/bsd/bsd/uniform_requirements .html

Artículos de Revistas Artículo estándar: Mencionar los seis primeros autores, seguidos de “et al.”

• Rose ME, Huerbin MB, Melick J, Marion DW, Palmer AM, Schiding JK, et al. Regulation of interstitial excitatory amino acid concentrations after cortical contusion injury. Brain Res 2002; 935: 40-46.

Revista con paginación continua: Opcionalmente se puede omitir el número del ejemplar.

• Halpern SD, Ubel PA, Caplan AL. Solid-organ transplantation in HIV-infected patients. N Engl J Med 2002; 347: 284- 87.

Autor colectivo: El autor es un equipo de investigadores.

• Diabetes Prevention Program Research Group. Hypertension, insulin, and proinsulin in participants with impaired glucose tolerance. Hypertension 2002; 40(5): 679-86.

Autoría compartida entre autores individuales y un equipo:

• Vallancien G, Emberton M, Harving N, van Moorselaar RJ; Alf-One Study Group. Sexual dysfunction in 1,274 European men suffering from lower urinary tract symptoms. J Urol 2003;169(6):2257-61.

Artículo en un idioma distinto del inglés: • Ellingsen AE, Wilhelmsen I. [Disease anxiety among medical students and law students]. Tidsskr Nor Laegeforen 2002; 122(8): 785-7.

Suplemento de un volumen:• Geraud G, Spierings EL, Keywood C. Tolerability and safety of frovatriptan with short- and long-term use for treatment of migraine and in comparison with sumatriptan. Headache 2002;42 Suppl 2:S93-9.

Suplemento de un número: • Glauser TA. Integrating clinical trial data into clinical practice. Neurology 2002; 58(12 Suppl 7): S6-S12.

Número sin volumen:• Banit DM, Kaufer H, Hartford JM. Intraoperative frozen section analysis in revision total joint arthroplasty. Clin Orthop 2002;(401):230-8.

Libros y otras Monografías Autores individuales:

• Murray PR, Rosenthal KS, Kobayashi GS, Pfaller MA. Medical microbiology. 4th ed. St. Louis: Mosby; 2002.

Editor(es), Compilador(es):• Gilstrap LC 3rd, Cunningham FG,



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VanDorsten JP, editors. Operative obstetrics. 2nd ed. New York: McGraw-Hill; 2002.

Organización(es) como autor:• Royal Adelaide Hospital; University of Adelaide, Department of Clinical Nursing. Compendium of nursing research and practice development, 1999-2000. Adelaide (Australia): Adelaide University; 2001.

Capítulo de un libro:• Meltzer PS, Kallioniemi A, Trent JM. Chromosome alterations in human solid tumors. In: Vogelstein B, Kinzler KW, editors. The genetic basis of human cancer. New York: McGraw-Hill; 2002: 93-113.

Actas de conferencias: • Harnden P, Joffe JK, Jones WG, editors. Germ cell tumours V. Proceedings of the 5th Germ Cell Tumour Conference; 2001 Sep 13-15; Leeds, UK. New York: Springer; 2002.

Tesis:• Borkowski MM. Infant sleep and feeding: a telephone survey of Hispanic Americans [dissertation]. Mount Pleasant (MI): Central Michigan University; 2002.

Material electrónico CD-ROM:

• Anderson SC, Poulsen KB. Anderson’s electronic atlas of hematology [CD-ROM]. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2002.

Artículo de revista solo publicada en Internet:• Abood S. Quality improvement initiative in nursing homes: the ANA acts in an advisory role. Am J Nurs [serial on the Internet]. 2002 Jun [cited 2002 Aug 12];102(6):[about 3 p.]. Available from: http://www.nursingworld.org/AJN/2002/june/Wawatch.htm

Monografía en Internet:• Foley KM, Gelband H, editors. Improving palliative care for cancer [monograph on the Internet]. Washington: National Academy Press; 2001 [cited 2002 Jul 9]. Available from: http://www.nap.edu/books/0309074029/html/.

Página principal de un sitio Web: • Cancer-Pain.org [homepage on the Internet]. New York: Association of Cancer Online Resources, Inc.; c2000-01 [updated 2002 May 16; cited 2002 Jul 9]. Available from: http://www.cancer-pain.org/.

VI. Envío de los manuscritosLa recepción de manuscritos es permanente durante el año. Los artículos finalizados deberán ser enviados por correo electrónico a las direcciones:

• [email protected]• [email protected]

El artículo deberá ser enviado como archivo adjunto (no pegado en el cuerpo del mensaje) en un formato de texto compatible Microsoft Word for Windows. El archivo deberá estar denominado con el primer apellido del autor de correspondencia y/o el tópico que aborda el documento. Por ejemplo: Villamar_PrevalenciaDiabetes.doc

Solamente en caso excepcional, podrá ser presentado en un CD/DVD dirigido a:Revista Médica VozandesDepartamento de Docencia Médica e InvestigaciónHospital Vozandes QuitoVillalengua Oe2-37, entre Veracruz y Av. 10 de AgostoCasilla postal 17-17-619Quito, Ecuador.

Los artículos deberán estar acompañados por una carta firmada por los autores (mínimo el responsable de correspondencia) solicitando su consideración para posible publicación y en la cual se haga constar la siguiente información:

• Declaración explícita de no haber sido enviado simultáneamente a otra revista biomédica, ni que ha sido publicado previamente (salvo para los artículos con presentaciones preliminares).• Declaración donde se afirme que el manuscrito ha sido leído y aprobado por todos los autores, y que se cumplen todos los requisitos de autoría tal y como han sido definidos en esta normativa de la revista.

La carta también deberá facilitar cualquier información adicional que pueda ser útil al editor, como por ejemplo el tópico que aborda y su relevancia; datos de presentaciones preliminares; etc. De ser necesario, deberá adjuntarse una copia de las autorizaciones para reproducir material ya publicado, para usar ilustraciones o para dar a conocer información sobre personas identificables, así como para mencionar a determinadas personas por sus contribuciones.

Certificación de recepción de manuscritosUna vez confirmada la recepción de los documentos completos, la Rev Med Vozandes emitirá un certificado en el cual constará el número de registro asignado al manuscrito. Este número será utilizado para todos los procesos de revisión y archivo de documentaciones, así como para atender consultas de los autores. La certificación de recepción será enviada exclusivamente al autor responsable de correspondencia.

Proceso de revisiónLos trabajos presentados, que cumplen con los requisitos formales indicados en este documento, serán registrados y sometidos a un proceso de arbitraje, el cual incluye una revisión primaria a cargo de editores y una subsecuente revisión por pares.

Dependiendo de la cantidad de documentos que se encuentren en trámite, el resultado de la primera fase de evaluación puede tardar



aproximadamente treinta días. De considerarse pertinente, el artículo (bajo autoría anónima) será enviado a jueces externos para una segunda revisión por pares, cuyo resultado podría tardar un tiempo similar. La identidad de los revisores es absolutamente confidencial.

A partir del proceso de revisión podrían derivarse ciertas recomendaciones, lo cual implica que no es posible garantizar la aceptación definitiva para publicación de un manuscrito recibido. Hasta que los resultados de la revisión estén disponibles, los autores no deberán presentar simultáneamente el manuscrito a otra revista biomédica.

Los manuscritos aceptados iniciarán un proceso de edición y diagramación. Los manuscritos no aceptados, quedarán en libertad de ser presentados a otras revistas. Los manuscritos que requieren correcciones, se consideran dentro del proceso regular de trámite y no deberán presentarse a otra revista hasta disponer de un resultado definitivo de evaluación. Los autores dispondrán de máximo 45 días para presentar una versión corregida, luego de lo cual serán calificados como no aceptados y descartados.

Cuando la revisión editorial exija una nueva versión del trabajo, con cambios sustantivos, los editores podrán pedir que los autores renueven la declaración de responsabilidad de autoría para indicar su acuerdo con la versión que se publicará.

Los manuscritos de extensiones cortas y bien redactadas científica y metodológicamente, tienen mayores posibilidades de aceptación que un artículo extenso con inexactitudes o errores en forma y fondo.

La Rev Med Vozandes se reserva el derecho de aceptación de los manuscritos, el momento de su publicación y no se responsabiliza de las afirmaciones realizadas por los autores.

VII. Publicación y derechos autoríaLos manuscritos aceptados quedarán en propiedad de la Rev Med Vozandes, pero el autor conservará sus derechos de propiedad intelectual. Todos los artículos publicados contarán con una licencia de Creative Commons para Atribución - No comercial -Sin obras derivadas 3.0 Unported License

Antes de efectuar la publicación de un artículo aceptado, el mismo será sometido a un proceso de edición para corrección gramatical, estilo narrativo y ajustes específicos de contenido (incluyendo la posible reducción en la extensión) pero respetando en todo momento la esencia del original. Los autores de correspondencia recibirán una prueba previa de imprenta para ser revisada e informar sobre posibles enmiendas necesarias.

La fecha de publicación, así como el número de ejemplar al cual será asignado el artículo, se encuentra en dependencia de prioridades marcadas por el Editor. En caso de que existan dos artículos aceptados de un mismo autor, solamente se publicará uno y el otro será asignado al siguiente ejemplar en edición.

Cada autor podrá solicitar un ejemplar impreso de la revista en la cual consta su artículo y recibirán la versión digitalizada del mismo a fin efectuar la impresión de separatas según sus requerimientos personales.

La Rev Med Vozandes se publica en versión impresa y los contenidos digitalizados en formato PDF para Acrobat se encuentran disponibles en Internet para favorecer su libre acceso y distribución.


77Revista Médica VozandesVolumen 26, Número 1, 2015

EDITORIALLa seguridad del paciente y el reto de la calidad asistencial

La investigación clínica y su evaluación ética

ARTICULOS ORIGINALESAnálisis de personas con discapacidad en población mestiza e indígena del Ecuador

Descripción clínica de una serie de casos de bacteriemia por Acinetobacter baumannii en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Carlos Andrade Marín, Quito-Ecuador

Comparación de la capacidad discriminatoria de los puntajes de riesgo GRACE y TIMI para eventos cardiovasculares durante la hospitalización en pacientes con infarto agudo de miocardio sin elevación ST y angina inestable

Bowel obstruction due to knotting as an atypical presentation of acute appendici-tis: case presentation and clinical comparison with 13 international cases

ARCHIVO VOZANDESArtículos Top-10 período 2012-2015

Correcciones

REPORTE DE CASOTerapia con cierre asistido al vacío en un paciente de 15 años de edad con fascitis necrotizante y gangrena de Fournier

AVANCES EN MEDICINAPerspectivas actuales sobre el uso terapéutico del veneno de serpientes

IMÁGENES MEDICASTapa metálica de botella como cuerpo extraño en esófago

CARTAS CIENTÍFICASOriginales brevesResultados de estapedotomía en el tratamiento de otosclerosis: serie de casos

Deterioro de las praxias en pacientes con enfermedad de Alzheimer y demencia vascular

Presentación de casosMarfan syndrome - management of complication during pregnancy: case study

Conducto biliar aberrante del segmento VI con terminación a nivel del conducto cístico: reporte de caso

INFORMACION A LOS AUTORESNormas de publicación de la Revista Médica Vozandes

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Revista Médica VozandesVolumen 26, Número 1, Año 2015


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Revista Médica Vozandes - hospitalvozandes.com · falta un proceso, tal vez doloroso y largo para...

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