Revista Optometria Mayo

AVISO

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contenido

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Dirección eDitorial

Dra. Olga Lucía Giraldo

Dirección acaDémica

Héctor Pérez Estepa

comité científico

Dra. Sandra Johanna GarzónDra. Miriam Teresa MayorgaDra. Matilde MoraDr. Marcelo Carrizosa

eDitores

Jairo Ballén, William Bello [email protected]

Diseño

Jairo Ballén, William Bello, Diana Henao

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ISSN: 0122 - 1957

Junta DirectiVa nacional PresiDente Dr. José Manuel Gómez Ojeda

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Dra. Genny Castillo

Vocales

Dr. Héctor Horacio Pérez EstepaDra. María del Pilar Serrato Dr. Rodolfo Eduardo Martínez Flórez Dra. Margarita Cifuentes

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tesorera Dra. Alexandra Garzón

reVista oPtometríaÓrgano de divulgación de la Federación Colombiana de Optómetras Resolución Mingobierno 0050048 Personería Jurídica n.o 75 / Abril de 1950

marzo 2013Las opiniones expresadas en los artículos reflejan exclu-sivamente el punto de vista de sus autores. Prohibida la reproducción total o parcial del contenido editorial de esta revista sin la autorización expresa de los editores. Los editores no se hacen responsables por el contenido de los anuncios publicitarios incluidos en esta revista.

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EditorialDr. José Manuel Gómez O.D.

Calendario

Congreso Seco 2013Dra. Genny Castillo O.D.

Luis Fernando Villalobos

Queratocono

Nuevas generacionesDr. Marco Aurelio Torres Segura O.D.

Brien Holden Vision InstituteDra. Luisa Casas O.D.

NotasDr. Héctor Pérez Estepa O.D.

1 parte

Dr. Luis Fernando Estrada O.D.

Fidelizacion de pacientes 1 parte

Liliana Marcela Acuña BedoyaSara Viviana Angulo Sánchez

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Marzo, el mes tuyo, el mío, el nuestro, el de todos..., FELIZ DÍA colegas.

¿Por qué se felicita a un optómetra? Existirá un sinnúmero de razones, pero es claro que sentir la pasión de ser artesanos del destino del mundo es una de las principales.

"La vida depende de la visión y la visión del paciente depende del profesional que la cuida”, así que somos protagonistas de primer orden en la vida de muchas personas, por eso los felicito colegas y nuestro deseo en este mes especial es seguir contribuyendo al gremio que todos queremos, aportando al beneficio de nuestra profesión, brindando las herramientas necesarias para ocupar un sitio en la sociedad y defendiendo con criterio nuestros intereses.

Fedopto es tu familia y desde el corazón te felicitamos por formar parte de ella.

Cordialmente

José Manuel Gómez O.D. PresidenteFederación Colombiana de Optó[email protected]

editorial

OptometrasFelíz día

AVISO

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Notas

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El inicio de una nueva era por la

que queremos

Hace un par de años, hablar de optometría era involucrarnos en el ámbito refractivo y ortópti-co; hoy en día, la evolución de las ciencias de

la salud, el fortalecimiento de los planes curriculares de las distintas facultades de Optometría del país, y las necesidades de nuestra población, han permitido invo-lucrarnos en otros campos también muy importantes y valiosos en la salud pública.

Actualmente, el optómetra colombiano incursiona en la optometría pediátrica, la contactología, la cirugía refractiva, la prótesis ocular, el cuidado primario, la baja visión, los exámenes especiales y la telemedicina, la gerencia en salud, la salud pública, la salud ocupacional, las ciencias biomédicas, la administración y la gerencia en empresas de la óptica y contactología, etc. Esto nos permite inferir que la optometría colombiana está avanzando a pasos gigantes y que con cada uno de nuestros esfuerzos veremos en un futuro no muy lejano, el verdadero reconocimiento por parte de las empresas prestadoras de salud.

Con base en esta nueva tendencia presentamos a uste-des el nuevo formato de la revista Fedopto, dirigida por la prestigiosa Federación Colombiana de Optómetras, donde todos nuestros colegas tendrán espacio para publicar sus artículos, reportar sus casos clínicos, realizar comentarios, todo esto para permitir un adecuado ensamblaje entre la academia y la clínica. Invito a cada uno de los especialistas de la salud visual y ocular a que formemos parte de este inicio de una nueva era y seamos partícipes en el desarrollo integral de nuestra maravillosa profesión, siempre velando por el beneficio de cada uno de nuestros pacientes.

¡Por la optometría que todos queremos!

Héctor Pérez EstepaDirector Académico NacionalFederación Colombiana de Optó[email protected]

Estimado lector, nuevamente están abiertas las inscripciones en nuestros diplomados virtuales.

Recuerda que puedes participar en los diplomados de Alergia Ocular, Ojo Seco y Dirección Científica, donde podrás afianzar tus conocimientos.

Ingresa a www.fedopto.org o envía un mensaje a [email protected], [email protected]. También puedes comunicarte al (571) 6110972 y solicitar más información.

VirtualFedopto

Es un motivo de orgullo para Fedopto, anunciar que el póster en español realizado por la Dra. Lina M. Acuña y la Dra. Sara V.

Agudelo, estudiante de la Universidad, ha tenido reconocimiento internacional por su participación en el Congreso SECO 2013 y se le otorgará un incentivo económico.

La Federación de Optómetras entregará este reconocimiento en la próxima asamblea ordinaria el 20 de abril en Bogotá.

Felicitamos a las doctoras que con su esfuerzo y dedicación dejan en alto el nombre de la optometría colombiana.

Fedopto felicita a la Dra. Carol Violet Pinzón, nombrada directora del Programa de Optometría de la Fundación Universitaria

del Área Andina Seccional Pereira, después de una convocatoria en el mes de noviembre de 2012. La Dra. Pinzón es optómetra egresada de la Fundación Universitaria del Área Andina Seccional Pereira, especialista en Gerencia en Instituciones de Salud, especialista también en Auditoría en Salud y maestrante en Dirección Estratégica de Organizaciones de Salud.

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Luis Fernando Villalobos

Estudiante pregrado Optometría U.L.S

Estudiante Diplomado en Inmunología U. Bosque

Un abordaje molecularla córnea está compuesta por cinco capas celulares, que aunque diferentes teóricamente, funcionan igual, con una información genómica y expresión de moléculas importantes para mantener su transparen-cia y estabilidad; cuando se produce una alteración entre estas moléculas proteicas, la córnea comienza a sufrir cambios drásticos, los cuales hacen que se descompense, perdiendo su transparencia, espesor y estabilidad, como es el caso del queratocono, donde la córnea asume una forma cónica como consecuencia de un adelgazamiento no inflamatorio del estroma. (Rabinowitz, 1998)

Palabras claves:Queratocono, aquaporina, metaloproteinasas, glucosaminoglicanos, proteoglicanos.

QueratoconoIntroducciónLa biología molecular es fundamental para conocer y entender las ciencias biológicas, las cuales son la base de la formación para muchas profesiones, en especial, las que tienen que ver con el sector de la salud, por lo cual se hace necesario que los profesionales en el área conozcan el funciona-miento de las células, puesto que estas forman los organismos vivos, y las alteraciones moleculares en estas son la causa de los trastornos celulares y, por consiguiente, de los tejidos y organismos; muchas de estas alteraciones son la causa de un sinnúmero de patologías que no solamente incluyen la parte sistémica sino también la ocular. En el área de la salud visual y ocular constantemente se manejan pacientes con algún tipo de ectasia, razón por la cual debemos conocer la función celular, puesto que

cuidado primario

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En el caso del queratocono; la córnea asume una forma cónica como consecuencia de un adelgazamiento no inflamatorio del estroma.

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Composición molecular de la córneaLa capa más densa que tiene la córnea es el estro-ma, que contempla un 90 a 95 % del espesor total de la misma; esta capa está compuesta por coláge-no. El estroma está integrado por laminillas paralelas que forman la matriz extracelular. Estas laminillas se embalan con fibrillas de colágeno uniformemente distribuidas, de diámetros uniformes. Esta distribu-ción uniforme de las fibrillas de colágeno es respon-sable de la transparencia de la córnea. La distribu-ción uniforme de las fibrillas de colágeno se regula por glicoconjugados macromoleculares conocidos como proteoglicanos (PGs).

La matriz extracelular de la córnea contiene una clase de pequeños PGs intersticiales conocidos como proteoglicanos de unión a colágeno, peque-ños y ricos en leucina. Estos proteoglicanos están asociados a cadenas de codroitin sulfato, kearatan sulfato o dermatán sulfato, glucosaminoglicanos que son esenciales para la matriz extracelular y el sostén del mismo. (Arias, 1993) Se sabe que los GAG poseen muchas actividades biológicas, tales como la interacción con factores de crecimiento y la regula-ción de la proliferación celular y la diferenciación. Se ha documentado que el estroma corneal contiene un promedio de 0,0103 g por cm3 de GAG. Además, se ha demostrado que la disminución en el índice de refracción del colágeno es presumiblemente debido a la ausencia de cadenas de GAG. (Yang, 2012)Otra molécula interesante es el lumican, el cual

se cree que es esencial para la transparencia de la córnea, en la que se regula el diámetro uniforme de las fibrillas de colágeno. (Turki Almubrad, pág. 2011) Estudios recientes han demostrado que el lumican participa en el mantenimiento de la homeostasis del tejido y modula funciones celulares. (Dragana Nikitovic et. al, 2008)

Por otro lado, existe un denso y complejo entra-mado intercelular. Se han descrito varias clases de moléculas responsables de la adherencia intercelular, destacándose en el epitelio corneal dos grupos: 1) cadherinas, glicoproteínas dependientes del calcio, y 2) integrinas, proteínas integradas en la membrana celular. Además, y al igual que otros epitelios, las cé-lulas basales se unen entre sí mediante microestruc-turas que además tienen un papel de comunicación y formación de barreras.

Fundamentalmente hay tres distintos tipos de es-tructuras: 1) desmosomas, que son interdigitaciones entre las superficies celulares, con varios componen-tes moleculares propios; 2) uniones estrechas (tight junctions), que forman un sistema que impide el paso de moléculas, y 3) uniones comunicantes (gap junctions), que se encuentran mayores en las células basales, formando canales de iones y de moléculas

hidrofílicas. (Colina, 2011)

Filamento de anclaje

Placa de anclaje

Membrana Bowman

Fibrillas de anclaje Lámina reticular

Lámina densaLámina lúcida

Membrana basal

Hemidesmosoma

Los síndromes asociados al queratocono son: Down, osteogenesis imperfecta, Ehlers-Danlos; por lo mismo se ha

convertido en un aspecto patognomónico.

Acuaporinas Las acuaporinas (AQPs) son una superfamilia de las principales proteínas intrínsecas, y en la cór-nea, como es un tejido avascular con mecanismos de microcirculación únicos asistidos por canales de agua, para satisfacer las demandas nutriciona-les y la eliminación de los subproductos metabó-licos de sus propias células. (Kumari, 2012) En la córnea, el epitelio estratificado exterior expresa AQP5 y AQP3, queratocitos estromales expresan AQP1, y una capa unicelular, capa endotelial inte-rior, la cual expresa AQP1 y AQP. (Verkman, 2002)

Al parecer, la AQP5 desempeña un papel en la permeabilidad al agua del epitelio de la córnea. Estas observaciones sugieren un papel integral de AQP1 y AQP5 en la prevención de la deshidrata-ción y el mantenimiento de la transparencia de la córnea. (Funaki, 1998)

Los bajos niveles de expresión de la AQP1 han demostrado que se asocia con cambios en la hi-dratación corneal y el mantenimiento del espesor del estroma. Los cambios en el espesor corneal pueden dar lugar al deterioro de la transparencia corneal. (Shankardas, 2010)

Además, hoy en día se está enfocando la medicina y la terapia hacia las acuaporinas, por lo menos en glaucoma y otro tipo de enfermedades sistémicas. (Shankardas, 2010)

Se ha dejado entrever el papel primordial y clave de estas proteínas para mantener las concentraciones homeostáticas. (JR, 2002) Se demostró en un estudio con ratones que la supresión de estas proteínas reduce la permeabilidad corneal y, por lo tanto, pro-duce edema corneal, cambiando el espesor corneal y la conformación de las fibras de colágeno.

Dilema molecular en KCAunque ya se tiene gran conocimiento sobre la com-posición molecular de la córnea, aun ha sido bas-tante complicado desentrañar las verdaderas causas del queratocono desde el punto de vista molecular; sin embargo, hay bastantes investigaciones que re-lacionan ciertas moléculas y su interacción con otras, que pueden estar afectadas en el queratocono, por ejemplo (L, 2012) menciona en su estudio que la inadecuada organización entre las laminillas de colágeno es un rasgo característico de queratocono. Además, que la formación de enlaces covalentes entre las fibrillas de colágeno y elastina, mantienen las propiedades biomecánicas de la córnea.

Por otro lado, los niveles aumentados de enzimas de degradación pueden desarrollar un papel en el adelgazamiento estromal debido al daño tisular que ocasionan estas enzimas. (Kanoff, 2012) Se ha vincu-lado la sobreexpresión de las metaloproteinasas de la matriz (MMP), que se consideran principalmente responsables de la destrucción y, por consiguiente, la pérdida de la matriz extracelular. (Brejchova, 2009) Las MMPs, enzimas proteolíticas capaces, colectiva-mente, de degradar todas las moléculas de la matriz extracelular, son esenciales para este proceso. Su inducción durante la curación de heridas es clave y se cree que desempeñan un papel en la remodela-ción de la matriz extracelular. (Gabison, 2005).

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Un factor clave y que se ha demostrado a nivel celular es el estrés oxidativo; por ejemplo, en los querato-citos (fibroblastos) se ha comprobado que tienen una mayor producción de reactivos de especias de oxígeno y nitrógeno, y aumento de la actividad de catalasa. (Mootha, 2012)

Se ha descrito que hay alteraciones bioquímicas en la colagenasa corneal, con un aumento descontrolado y esto hace que se descompense el colágeno, lo cual conduce al adelgazamiento estromal. (Lema, 2010) También se ha sugerido sobre la apoptosis que sufren los queratocitos al activarse mecanismos genéticos para su autodestrucción. (RM, 2002)

Asociación genética del queratoconoExisten múltiples síndromes asociados al queratoco-no; por lo mismo, se ha convertido en un aspecto pa-tognomónico en síndromes como el Down, osteoge-nesis imperfecta, Ehlers-Danlos, entre otros, y como hemos visto, en el queratocono hay una alteración en el colágeno, y algunos de estos síndromes poseen alteraciones en el colágeno, por lo mismo se han es-tudiado bastantes genes implicados en esta patología asociados a síndromes.Por ejemplo, algunos están asociados con mutaciones a escala del ADN mitocondrial. En un estudio a nivel mitocondrial se presentaron dos nuevas mutaciones en pacientes con KC, los cuales albergaban una dele-ción de dos bases, citocina y adenina, lo que provoca un desplazamiento en el marco de lectura y hace que introduzca un codón en la posición 287 de la proteína ND2 ocasionando la alteración. (Pathak, 2011)

En otro estudio se asocia el retículo endoplásmico con chaperonas moleculares, que actúan en el en-rollamiento del colágeno, tales como la Hsp47. Esta asociación sugiere que estas chaperonas moleculares ayudan en el proceso de plegado procolágeno. Se sabe que está involucrado el RE en la retención de procolágeno I y que al ser sintetizado produce muta-ciones en el grupo carboxilo-terminal propéptido, lo que ocasiona osteogénesis imperfecta. (Ko, 2002) A su vez, la causa es la mutación de los genes (COL1A1 y COL1A2) que codifican la proteína más abundante de la matriz celular y de sostén óseo, el colágeno tipo I. (Tau, 2007)

El estudio del geno-ma humano ha permitido dilucidar los genes afectados en diversas patologías; se ha descrito que hay un fuerte antecedente familiar y ha sido documentado en un 6 %-10 % de los pacientes con un genotipo de modo autosómica dominante y ligada al cromosoma X. Su prevalencia en familiares de primer grado es del 13,5 %. (Paliwal, 2009)

Son pocos los estudios que relacionan las mutaciones en AIPL1, CRB1 y CRX, los cuales están implicados en pacientes con amaurosis congénita de Leber, hacién-dolas susceptibles a queratocono, aunque la evidencia científica es poca, sin embargo, sí se ha estudiado con-secutivamente el gen VSX1 asociado al queratocono. (Paliwal, 2009)

El VSX1 es un gen que actúa en el desarrollo y se consi-dera importante en el desarrollo ocular y normalmente se expresa en el desarrollo de la córnea. El ARNm del VSX1 ha sido encontrado en el nivel exterior de la capa nuclear interna de la retina humana, tejido embrionario cráneo-facial y de la córnea. El gen tiene 5 exones que abarcan 6,2 kb de la secuencia de codificación. Diversas variantes genéticas del gen VSX1 se han informado en varias partes del mundo, pero un papel patogénico definitivo de las variantes genéticas en el queratocono no se ha establecido todavía. (Paliwal, 2009) Otro gen, el LOX, codifica para la proteína-lisina 6-oxidasa, una enzima adicional celular que inicia la reticulación de los colágenos y elastina mediante la catalización de la desa-minación oxidativa del grupo epsilon-amino en ciertos residuos de lisina e hidroxilisina. Otro es el gen Sparc, que codifica para la proteína cisteína/osteonectina, la cual provoca cambio en la forma celular, inhibiendo la progresión del ciclo celular, e influye en la síntesis de la matriz extracelular. El gen LOX y el Sparc se localizan en los cromosomas 5q23.2 y 5q31.3-q32, respectivamente, y estas regiones muestran una vinculación sugerente en el queratocono y, por lo tanto, están indicados como posibles candidatos genes para el queratocono. (Bonis, Mutational screening of VSX1, SPARC, SOD1, LOX, and TIMP3 in keratoconus, 2011)

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Discusión Sin embargo, otros autores hablan sobre la heterogeneidad genética y la sospecha de variabilidad fenotípica del queratocono, y que por lo mismo han sido obstáculos para la identificación de los genes para esta condición. (Heon, 2002).

En un estudio reciente en India, de 66 casos de queratocono solo fue identificado en un único caso el gen VSX1. Así que la falta de cambios patogénicos en el gen VSX1 sugiere que las mutaciones del gen VSX1 solo podrían ser responsables de una fracción muy pequeña del total de casos observados y deben ser investigados en diferentes poblaciones. Esto también sugiere que otros locus, como el 13q32, pueden estar involucrados en la patogénesis de queratocono. (Tanwar, 2010)

No obstante, la expresión del gen VSX1 está asociada en la retina, donde se ha descrito que desempeña un papel en el desarrollo de las interneuronas bipolares.

Otros estudios no han encontrado ninguna expresión en la córnea del ratón cuando usaron PCR en comparación del ARN aislado de la córnea humana adulta. Sin embargo, el descubrimiento de que no hay anomalías corneales se observó mediante examen histológico, macroscópico y microscópico, por lo cual sugiere que el gen VSX1 no esté involucrado en el queratocono. (AJ, 2006)

Se encontró que el gen BMP4 se expresó significativamente, más alto en el queratocono que en córneas normales. Y este gen BMP4 es conocido por mediar la apoptosis o inducir el desarrollo de la cresta neural y otros tipos de células durante su formación. El gen BMP4 y su receptor se encuentra en todos los tipos de células (células epiteliales, los queratocitos y células endoteliales) de la córnea humana. Debido a que los queratocitos se derivan de la cresta neural, el gen BMP4 estimula la apoptosis de los fibroblastos corneales y tiene un papel en la mediación de la proliferación de queratocitos en su desarrollo y posteriormente en la apoptosis de los mismos en el queratocono. Desde que se encontró una alta expresión del gen BMP4 en el queratocono, se sugirió que podría desempeñar un papel importante en la mediación de la apoptosis de los queratocitos en el queratocono. (Lee, 2009)

Sería interesante proponer una terapia monoclonal que inhiba la sobreexpresión de las MMP, para de esta manera poder controlar y evitar en su totalidad la degradación de la matriz extracelular. Por otro lado, las acuaporinas desempeñan un papel clave en el control de la homeostasis del agua producida por el metabolismo celular y en vista de que estas presentan alteración, sería interesante investigar la manera de que por medio de terapia génica se pueda contribuir a mejorar, o expresar estas proteínas, contribuyendo a evitar la apoptosis de las células adyacentes.

A pesar de los últimos avances científicos, no se ha podido consolidar desde un marco molecular la patogénesis del queratocono. Por lo mismo, se necesita seguir indagando en el tema, y lo ideal sería que se hicieran estudios multicéntricos para que no exista segregación en las diferentes poblaciones, debido a que la raza, la posición geográfica, tienden a predisponer cambios en la expresión de genes y, por lo mismo, no es concluyente la información sobre un gen asociado a una patología multifactorial.

El queratocono es más a menudo una condición esporádica aislada, a pesar de varios informes individuales de su coexistencia con otros trastornos.

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Existen síndromes asociados que permiten dilucidar por medio de pruebas como el PCR, que sirven para identificar genes con compromisos multiorgánicos asociados; entre los genes estudiados se encuentran LOX, Sparc, COL1A1, COL1A2 y VSX1. Algunos de estos con una alteración en el colágeno, otros sugieren que hay una mala función de las chaperonas al sintetizar el procolegano; de hecho, por esta misma causa han cobrado importancia la proteómica y la genética; puede ser que un gen sí se exprese, pero al momento de cumplir su función como proteína no esté funcionalmente dispuesta, lo que ocasiona alteración en su conformación, por lo cual esta proteína no servirá efectivamente, ocasionando alteraciones en tejidos u órganos.

ConclusiónEl estudio molecular ha permitido conocer con cierto grado de profundidad la patogenia del queratocono.

Desde que en los eritrocitos se encontraron las proteínas permeables (aquaporina), se han descrito y estudiado sus funciones y han cobrado relevancia en el queratocono, pues según estos estudios, hay alteración en la expresión de esta proteína ocasionando un daño en la homeostasis de las células estromales provocando su muerte, y por ende, haciéndose más delgada esta capa junto con la membrana basal.

Otro aspecto es la parte genética. El queratocono es más a menudo una condición esporádica aislada, a pesar de varios informes individuales de su coexistencia con otros trastornos. En algunos estudios se ha descrito que el factor de herencia es clave y se han documentado casos de transmisión autosómica recesiva, dominante (Heon, 2002), lo cual deja entrever el compromiso genético del queratocono.

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stromal tissue engineering. molecular vision.

Referencias

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y las lesiones de la vía óptica. Una revisión1a parte

La TC y la RM en la

Liliana Marcela Acuña Bedoya

Sara Viviana Angulo Sánchez16

cuidado primario

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ResumenDeterminar las aplicaciones clínicas de la image-nología (TC y RM) para el diagnóstico y manejo de algunas patologías orbitarias y lesiones de la vía óptica, a partir de una revisión bibliométrica. Mate-riales y métodos: se realizó una revisión bibliométri-ca mediante estrategias de búsqueda en las bases de datos Pubmed, Medline, entre otras. Inicialmen-te se llevó a cabo la búsqueda de artículos publi-cados respecto a las generalidades de las técnicas de neuroimagen, sus principios físicos, indicaciones clínicas y contraindicaciones; posteriormente la re-visión se orientó a la exploración de publicaciones acerca del uso de la tomografía computarizada y la resonancia magnética en el diagnóstico de patolo-gías específicas.

Resultados y discusiónCon la presente revisión bibliométrica se identificó el examen de preferencia por ciertos autores entre 2009 a 2012 para algunas patologías orbitarias y lesiones de la vía óptica.

Palabras clavesTC, RM, contraste, neuroimagen, selar, paraselar, neoplasias

orbitarias, neuritis óptica, oftalmopatía tiroidea, fístula carótido-

cavernosa, retinoblastoma, celulitis.

Sin embargo, en el proceso de búsqueda se evidenció que algunas patologías presentaron frecuencias similares durante un periodo de tiem-po determinado, mientras que otras demostraron cambios significativos en el examen de elección a través de los años, lo que sería un indicador para asegurar que ambas técnicas son complementa-rias para el diagnóstico, tratamiento y seguimien-to de la patología. No obstante, es indispensable reconocer las manifestaciones clínicas puesto que tendrán un valor predictivo a la hora de elegir el examen diagnóstico; así mismo, es importante hacer hincapié en el beneficio de la detección precoz de patologías mortales, lo cual ha favore-cido la investigación en el ámbito de la medicina preventiva, puesto que la imagen no solo desem-peña un papel de diagnóstico, sino que es crucial en la valoración de la extensión de la enfermedad ocular, la extensión retrobulbar y la metástasis intracraneal en determinados casos.

El uso de la tomografía computarizada y la resonancia magnética, se identificó el examen de preferencia por ciertos autores entre 2009 y 2012, para algunas patologías orbitarias y lesiones de la vía óptica

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La Ley 372 de 1997 que rige la actividad profesional del optómetra en Colombia, incluye “acciones de prevención y corrección de las enfermedades del ojo y del sistema visual por medio del examen, diagnós-tico, tratamiento y manejo que conduzca a lograr la eficiencia visual y la salud ocular”5.

De este modo, la integralidad de la optometría les exige a los profesionales del área de la salud visual tener el conocimiento acerca de la anatomía, la patología y los avances en neuroinmagen que les permita realizar una evaluación óptima de los des-órdenes orbitarios y de la vía visual o incluso realizar la remisión pertinente, asumiendo como objetivos primordiales la excelencia clínica y el bienestar del paciente obtenidos a través de la transdisciplinarie-dad médica y de otros profesionales de salud. No obstante, es evidente el desconocimiento por parte de los optómetras con respecto a las técnicas de neuroimagen, por lo cual surge la necesidad de dar a conocer los principios básicos de funcionamiento y las indicaciones específicas para las patologías más frecuentes, teniendo en cuenta los hallazgos semio-lógicos que se pueden presentar durante la consulta optométrica. El presente trabajo determinó las aplicaciones clínicas de la imagenología como apoyo para el diagnóstico y manejo de algunas patologías orbitarias y lesiones de la vía óptica a partir de una revisión bibliométrica.

IntroducciónLa radioimagen ha recorrido un largo camino desde el descubrimiento de los rayos X en 1895 hasta el desarrollo de sofisticadas técnicas de imagen como la tomografía computarizada (TC) y la resonancia magnética (RM)1; en consecuencia han sido méto-dos de gran utilidad para el diagnóstico de lesiones estructurales, orbitarias e intracraneales.

La resonancia magnética (RM) se basa en las propie-dades de la interacción entre campos magnéticos y eléctricos2, durante las últimas décadas, sus aplica-ciones han tenido una rápida expansión. Por su par-te, la tomografía computarizada (TC) se basa en el principio de atenuación de los rayos X en los tejidos que poseen diferentes densidades o valores de ate-nuación3. Cada uno de estos métodos diagnósticos tiene tanto especificidad como sensibilidad para el diagnóstico precoz de patologías orbitarias y de la vía óptica que han sido ampliamente discutidas en investigaciones; sin embargo, las indicaciones para algunas patologías no han sido específicas; pues la tomografía computarizada (TC) y la resonancia magnética (RM) son procedimientos de diagnóstico complementarios y pueden ser utilizados conjunta-mente en algunas circunstancias4.

La (RM) se basa en las propiedades de la interacción entre campos magnéticos y eléctricos y la (TC) se basa en el principio de atenuación de los rayos X en los tejidos que poseen diferentes densidades o valores de atenuación

cuidado primario

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por un anillo detector situado en el gantry y

los datos obtenidos son analizados por un ordenador.

La densidad o valor de atenuación del tejido, en cada

punto, son calculados; la imagen se reconstruye de acuerdo con elementos

de la imagen denominados píxeles; a cada píxel se le asigna un valor numérico; estos valores se comparan con el valor de atenuación del agua y se muestran en una escala de unidades arbitrarias llamadas unidades Hounsfield, asignadas por sir Gordfrey Hounsfield, pionero de la TAC.

La escala de Hounsfield es una escala cuantitativa que describe el radio de densidad; en esta escala se asignan diferentes valores de atenuación, por ejemplo, para el agua el valor de atenuación es cero, mientras que materiales más densos como el plomo atenúan o bloquean el haz de rayos X; el material menos denso permite que el haz pase a través de los detectores. Así, por convención, materiales densos como los huesos aparecen más brillantes (unidades positivas de Hounsfield) en la TAC y el material menos denso como el aire aparece más oscuro (unidades negativas Hounsfield)6.

Durante la década de 1980, con los avances técnicos se habilitó el tubo de rayos X para girar continuamente en una dirección alrededor del paciente; esto condujo en 1989 a la introducción de la TAC de tipo helicoidal (o espiral), que permitió a que las grandes regiones anatómicas del cuerpo lograran estar menos expuestas a la radiación global; así mismo, se incrementó el rendimiento del paciente6.

El Multicorte o multidetector para la exploración de TAC es la actual generación de escáneres disponibles en el mercado; no solamente emplean el principio de escáneres helicoidales, sino que incorporan varias filas de anillos detectores (de 4 a 64) y, por lo tanto, pueden adquirir múltiples cortes por rotación del tubo y mayor superficie cubierta en un tiempo determinado por el haz de rayos X, lo que ofrece una imagen muy clara de la órbita, el tejido circundante y el cerebro; este procedimiento dura aproximadamente una hora 6, 7.

MetodologíaSe realizó una revisión bibliométrica empleando estrategias de búsqueda en las bases de datos Pubmed, Medline, entre otras. Inicialmente se llevó a cabo la búsqueda de artículos publicados respecto a las generalidades de las técnicas de neuroimagen, sus principios físicos, indicaciones clínicas y contraindicaciones; posteriormente, la revisión se orientó a la exploración de publicaciones acerca del uso de la tomografía computarizada y la resonancia magnética en el diagnóstico de patologías específicas con los ítems buscados en inglés "magnetic resonance imaging", "MR", "orbit computed tomograpy", "CT", "diagnostic imaging", "neuro-ophtalmic desorders", "imaging retinoblastoma", "imamging techniques", "Macromolecular MRI Contrast Agents" "Cavernous hemangioma", "carotid cavernous fistula", "Graves`s orbitopathy", "optic glioma", "optic neuritis", "orbital cellulitis". Los artículos fueron seleccionados con base a su aplicabilidad directa en el tema y la estrategia de búsqueda estuvo limitada por año de publicación (2009 – 2012). Adicionalmente, se reunió información de revistas electrónicas y de libros de neuroradiología especializados en el tema.

Antecedentes Tomografía Computarizada (TC O TAC)La tomografía axial computarizada (TAC) es una modalidad de radiología empleada para evaluar una variedad de trastornos que afectan la cabeza y el cuello, entre otros; aparece por primera vez en 1972, basada en el estándar de rayos X con la atenuación por los tejidos de diferentes densidades, la presencia de los rayos X, significa exposición a la radiación, a diferencia de la resonancia magnética. Las imágenes se adquieren por la rotación rápida de un tubo de rayos X; la radiación transmitida se mide

El Multicorte o multidetector para la exploración de TAC es la actual generación de escáneres disponibles en el mercado.

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El examen estándar debe consistir en la adquisición de imágenes en el plano axial, y cuando se utiliza un escáner multidetector, se reconstruye en el plano coronal. En ausencia de cualquier contraindicación, el contraste por vía intravenosa debe administrar-se en la evaluación de neoplasias, enfermedades inflamatorias y lesiones vasculares; no obstante, las imágenes con precontraste son necesarias cuando se intenta identificar calcio en entidades como el retinoblastoma8. En el plano axial las secciones contiguas o superpues-tas deben ser obtenidas de la parte superior del seno frontal y continuar inferiormente a través del paladar duro; en cambio, en el plano coronal las secciones contiguas o que se superponen se deben obtener del reborde orbitario de la silla turca. En ambos casos, el grosor del corte de la pantalla no debe exceder los 3 mm; cuando se evalúan los pequeños cuerpos ex-traños, el grosor de los cortes en la pantalla no debe exceder los 1,5 mm8.

Resonancia magnética (RM)La resonancia magnética, una herramienta útil en la medicina de diagnóstico y en la investigación preclínica, utiliza los protones de agua del tejido para visualizar las estructuras anatómicas con alta resolución espacial. La primera imagen de resonancia magnética fue publicada en 1973 por Paul Lauterbur. Posteriormente, los estudios iniciales fueron realizados en humanos y publicados en 1977, finalmente la primera publicación de la utilización de agentes de contraste paramagnéticos apareció en la década de 1980.

Durante las últimas décadas, las aplicaciones de la RM en la clínica han ido en rápida expansión9.

La RM es un método de imagen multiplanar basa-da en la interacción entre la radiofrecuencia (RF), campos electromagnéticos y algunos núcleos del cuerpo (por lo general, los núcleos de hidrógeno). La resonancia magnética es un examen sensible para detectar patologías, esta sensibilidad se da gracias a variaciones en las propiedades de relajación magné-tica de los diferentes tejidos, tanto normales como patológicos y la dependencia de la señal de resonan-cia magnética en estas propiedades de los tejidos. Los puntos fuertes de la RM son la alta resolución es-pacial (<0,1 mm), la resolución temporal, la ausencia de radiación ionizante, la penetración a los tejidos, y múltiples mecanismos de contraste10−12.

La resonancia magnética genera imágenes de tejidos mediante la medición de la interacción entre campos eléctricos, campos magnéticos externos y el momen-to magnético de protones de agua. Cualquier átomo que tenga un número impar de protones (como en el caso del átomo de hidrógeno) posee la capacidad de comportarse como un pequeño imán en presencia de un campo magnético (momento magnético) y de generar otro campo magnético al serle aplicada una onda eléctrica o de radiofrecuencia13. El ser humano adulto normal tiene aproximadamente 60 % del peso corporal compuesto de agua; los protones de agua tienen un momento magnético y las orientaciones de estos son aleatorias en la ausencia de un campo magnético externo. Cuando el paciente se coloca en un equipo de RM, los momentos magnéticos se alinean con los protones a lo largo (baja energía) o en contra (alta energía) del campo magnético estático (B0) del escáner y crean una magnetización neta que apunta hacia la dirección del principal campo mag-nético. El número de protones en estado de energía más baja es ligeramente mayor que aquellos en el campo de energía más alta9.

cuidado primario

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Los contrastes tienen potencial para detectar los biomarcadores relacionados con la patología en correlación con su localización anatómica precisa

La RM posee tiempos de relajación; el fenómeno de relajación se debe a una serie de procesos físicos en los cuales los hidrogeniones se excitan y, luego, al cesar la excitación, vuelven a la situación original13.

Estos momentos de relajación se clasifican en: El tiempo de relajación T1, definido como el tiempo requerido después de la excitación de 63 % de la magnetización longitudinal para recuperar su magnitud original. El tiempo de relajación T2 se define como el tiempo requerido después de la excitación de la magnetización para reducirse al 37 % de su valor inicial a través de procesos irreversi-bles. La relajación es fundamental para el contraste de una imagen de RM, ya que los tejidos tienen características diferentes de relajación. Los tejidos con poco tiempo de relajación T1 dan una fuerte señal de RM, lo que resulta en imágenes brillantes en T1, es decir, contraste positivo de la imagen, visualizan bien la grasa y la anatomía, mientras que los tejidos con poco tiempo de relajación los T2, presentan una débil señal de RM, lo que resulta en imágenes oscuras en T2, es decir, contraste negativo de la imagen, como es el caso de muchos tumores malignos9, 12,14.

Neuroimagen (TC y RM) con ContrasteEl contraste de la imagen puede lograrse mediante la adición de un compuesto paramagnético deno-minado "agente de contraste". Estas moléculas ac-túan como catalizadores, por ejemplo, para acortar los tiempos de relajación de las moléculas de agua que se generan como resultado de los cambios de la señal en RM 14. Los contraste tiene potencial para detectar los biomarcadores relacionados con la patología en correlación a su localización anatómica precisa; el uso de agentes de contraste ha crecido considerablemente en los últimos años, y han sido ampliamente aplicados en la clínica para la detección de tumores cerebrales, aneurismas, y obstrucciones arteriales, y la perfusión de órganos por nombrar unas pocas aplicaciones 9, 12 , 14. Una dosis de 0,05 mmol / kg de gadolinio inyectado por vía intravenosa es usualmente empleado y se obtienen seis series consecutivas de tres imágenes en el plano coronal cada 10 segundos 15, 16.

La gran mayoría de agentes se basan en Gd (III); sin embargo, otros iones paramagnéticos, tales como Mn (II) y Fe (III), también se han utilizado17.

En el caso del TAC el material de contraste emplea-do es el yodado; en general, el uso de contraste mejora la sensibilidad y la especificidad del TAC, así como la interpretación y análisis. Sin embargo, es ne-cesario tener en cuenta las reacciones adversas que se puedan presentar, como las reacciones alérgicas al yodado, así mismo, es necesario tener presentes antecedentes de insuficiencia renal o contraindica-ciones para el uso de contraste en la TAC2.

En cuanto a RM, un campo local magnético de tipo fluctuante es necesario para inducir la relajación de los protones del agua. El Gd (III) tiene 7 electrones no apareados y genera un campo local grande, ya que cae en la solución. Sin embargo, el Gd (III) con iones de agua no puede utilizarse debido a que for-ma un fosfato insoluble, carbonato y/o complejos de hidróxido en sangre a un pH de 7,4; además, se ha demostrado en experimentos in vitro e in vivo en ra-tas que el Gd (III) es tóxico para las células humanas, probablemente debido a la inhibición de canales transmembranales a través de Ca (II) o mediante la formación de agregados de sal inorgánicos insolu-bles tales como los aniones de fosfatos 14, 17.

Una forma evidente de reducir la toxicidad de los iones de Gd (III) es administrar en forma de un complejo estable mediante el uso de un ligando multidentado para quelar los iones de Gd (III). Amplios estudios describen ligandos de Gd (III), y la mayoría son ligandos poliamino-policarboxilato; el diseño de agentes de contraste para RM debe equi-librar la necesidad de una alta estabilidad termodi-námica e inercia cinética con respecto a la liberación de Gd (III) (seguridad del agente) con un efecto de relajación intenso en los protones del agua (eficacia del agente) 9, 14.

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co. Universidad Nacional de Colombia. Schandinavia Pharm Ltda. Colombia; 2005. p. 13-37.4. Bilaniuk LT, Farber M. Imaging of developmental anomalies of the eye and the orbit. AJNR Am J Neurora-

diol 1992; 13(2):793- 803.5. Ministerio de Educación Nacional [internet]. Colombia. 1997. [consulta el 3 de abril de 2012]. Disponible

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Synth. 2011 August 1; 8(4): 535–565.15. Chaudhary V, Bano S. Imaging of the pituitary: Recent advances. Indian J Endocrinol Metab. 2011

September; 15(Suppl3): S216–S223.16. Kadom N, Sze R. Radiological Reasoning: Leukocoria in a Child. AJR 2008September; 191 (3): S40-S44.17. Lu Z, Wu X. Polydisulfide Based Biodegradable Macromolecular Magnetic Resonance Imaging Contrast

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Referencias

AntecedentesCon base en la revisión de la muestra bibliométrica se identificaron una serie de situaciones clínicas, que por sus índices de prevalencia se destacan en el estudio imagenológico; cada una de ellas mostró una variación en las frecuencias de las publicaciones a lo largo de tiempo, en el cual se delimitó la búsqueda (2009 - 2012). Aunque algunas patologías mostraron cambios significativos en cuanto a la técnica de elección, otras mantuvieron frecuencias similares durante el mismo periodo de tiempo, lo cual corrobora las afirmaciones de algunos autores, que aseguran que son técnicas complementarias, y la preferencia por algún procedimiento está supeditada a múltiples factores. La tabla 1 describe las Frecuencias de las publicaciones durante el periodo de recolección de

datos (2009-2012).

Frecuencia de las publicaciones durante el periodo de recolección de datos (2009-2012)

Año Indicación clínica Frecuencia (# de autores)

TC RM

2009

Neoplasias orbitarias y del nervio ópticoHemangioma cavernoso 3 5

Glioma de nervio óptico 0 3

Neuropatías del nervio óptico Neuritis óptica 0 5

Alteraciones vasculares Fístula arótido-cavernosa 2 3

Trastorno endocrino Oftalmopatía tiroidea

Causa de leucocoria Retinoblastoma 4 3

Alteraciones de senos paranasalesCelulitis orbitaria o postseptal 3 1

Celulitis periorbitaria o preseptal 7 1

2010



Neuropatias del nervio óptico Neuritis óptica 0 7

Alteraciones vasculares Fístula carótido-cavernosa 2 2

Trastorno endocrino Oftalmopatía tiroidea 3 4


Alteraciones de senos paranasalesCelulitis orbitaria o preseptal 5 0

Celulitis periorbitaria 3 1

2011







Alteraciones de senos paranasalesCelulitis orbitaria 2 1


2012







Alteraciones de senos paranasalesCelulitis orbitaria o preseptal 6 3


La tabla permite reconocer la RM como el examen de elección para la mayoría de indicaciones neuro-oftálmicas, siendo esta la que tiene mayor frecuencia de elección independientemente de la patología a evaluar. Sin embargo, hay casos como en las celulitis pre post

septal, en las cuales la técnica de elección es la TC.

Espere en nuestra próxima edición la segunda parte de este artículo.

cuidado primario

Vision InstituteBrien Holden

Luego de 30 años de dedicación, con el lema “Excelente visión para todos”, Brien Holden Vision Institute es hoy una de las más grandes

y exitosas empresas sociales en la historia del cuida-do visual. Mundialmente reconocida por su capaci-dad para transformar el trabajo de investigación de la visión en acreditados productos comerciales, po-sibilita que sus ingresos puedan ser reinvertidos en avances tecnológicos que la asistan en el logro de su objetivo: visión de calidad para todos. Es importante destacar que, no conforme con invertir en tecnolo-gía, cada año el Instituto asigna valiosos recursos a estudios de posgrado, proyectos de investigación para el mejoramiento de la salud pública y la crea-ción de soluciones sostenibles para una corrección equitativa en salud visual en el mundo entero.

La comercialización de la tecnología desarrollada por el Instituto hace posible que pueda invertir en profundizar su trabajo de investigación, crear opor-tunidades de educación y apoyar iniciativas de salud pública en África, América, Mediterráneo Oriental, Europa, Sudeste de Asia y Pacífico Occidental.

En 1998, el Instituto transformó su preocupación en acción ante la evidente ausencia de educación para el cuidado visual, especialmente en errores refracti-vos en países en desarrollo.

La falta de centros de entrenamiento y de oportu-nidades de educación había traído como conse-cuencia una crítica escasez de recursos humanos y servicios, lo cual afectaba a millones de personas. Esta situación dio lugar a la creación de la ONG International Centre for Eyecare Education (ICEE, por sus siglas en inglés).

En 2010, ICEE se convirtió oficialmente en la división de salud pública de Brien Holden Vision Institute. Ambos han compartido la misma oficina principal y el mismo presidente, desde el día en que ICEE abrió sus puertas en 1998 en Sídney, Australia. “Sabemos que un par de gafas y el tener acceso a servicios para el cuidado visual significan mejor rendimiento escolar, mayores oportunidades de empleo y, en definitiva, mejor calidad de vida. Por lo menos 640 millones de personas en el mun-do son ciegas o sufren de impedimentos visuales, porque no tienen acceso a un par de gafas”, dijo el profesor Brien Holden, presidente del Instituto.

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educacion

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Brien Holden Vision Institute es hoy en día una de las más grandes y exitosas empresas sociales

en el cuidado visual

En 2010, la Organización Mundial de la Salud (OMS) estimó que más de 285 millones de personas en el mundo entero sufren de impedimentos visuales relacionados con la visión de lejos, de las cuales, 39 millones son ciegas y 246 millones sufren de baja visión. Se calcula que 43 % (123 millones) de estas últimas, sufren de impedimentos visuales mayo-res (<6/18 en el mejor ojo). Esto se debe a errores refractivos que no han sido corregidos, como la miopía, la hipermetropía y el astigmatismo. Esta cifra incluye al menos ocho millones de personas ciegas (<3/60 en el mejor ojo). Adicionalmente, 65 % de las personas con impedimentos visuales y 82 % de las personas ciegas tienen 50 o más años de edad.

Se calcula que las cifras de personas que sufren de problemas serios de visión y ceguera, clasificadas por regiones de la OMS, son las siguientes: 90 millones en el Pacífico Occidental, 90 millones en el Sudeste de Asia, 26 millones en África, 26 millones en las Américas, 28 millones en Europa y 23 millones en el Mediterráneo Oriental.

Los programas del instituto son llevados a cabo siguiendo una estrategia de varias facetas, que giran en torno a cuatro pilares -preparación del recurso humano, mejoramiento de los servicios, investiga-ción y servicio social-. 25

Reunión de ALDOO Chile, Oct 2012. La Dra. Luisa Casas con los representantes de Bolivia, Argentina, Uruguay y Chile conocieron las actividades de educación del instituto y socializaron las necesidades de cada país.

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En colaboración con el Caribbean Council for the Blind, el instituto ha brindado apoyo a la Universidad de Guyana en forma de materiales educativos para la Facultad de Optometría. Según las palabras del profesor Kovin Naidoo —delegado por África ante la Agencia Internacional para la Prevención de la Ceguera (IAPB, por sus siglas en inglés), director de Programas Globales de la división de salud pública de Brien Holden Vision Institute y profesor asociado de la Universidad de Kwazulu Natal—, “desde su creación, la división de salud pública se ha dedica-do a brindar oportunidades de educación para el cuidado visual a comunidades en desarrollo. Una labor de esta magnitud persigue la amplia distribu-ción de la educación y su captación por parte de los miembros del sector de la salud visual, el cual crece rápidamente. Esto representa un paso hacia el logro del conocimiento consistente de la optometría a escala mundial.

"Para tener un mayor impacto y efectividad, la educación debe ser impartida de manera gratuita en todo tipo de institución educativa en optometría, especialmente en los países en desarrollo”.

Programas del instituto son llevados a cabo siguiendo una estrategia de varias facetas, que giran en torno a cuatro pilares: preparación del recurso humano, mejoramiento de los servicios, investigación y servicio social.

La organización genera personal calificado en cada país mediante el entrenamiento de optómetras y otros profesionales locales, que se desempeñan en centros y clínicas para el cuida-do visual. Mediante la investigación epidemio-lógica y el seguimiento de las operaciones se determinan las necesidades de cada área y se procura un funcionamiento continuo y exitoso de los servicios, a la vez que se mide el impac-to del trabajo llevado a cabo y se identifican modelos que pueden ser replicados con mayor profundidad.

Gracias a los esfuerzos del instituto se han creado los primeros programas y facultades de Optometría en Malaui, Eritrea y Mozambi-que. Nueve optómetras han egresado de la Facultad de Optometría de la Universidad de Lúrio, en Mozambique, siendo los primeros del país, de la mano de la Dra. Vivien Ocampo. Así mismo, el instituto mantiene los programas y facultades de Optometría de Mali y Tanzania y está totalmente comprometido con la creación de programas de Optometría de Camerún y Kenia. También trabaja en la creación, imple-mentación, financiamiento, apoyo logístico y académico de nuevos programas de Optome-tría en Vietnam, Bangladesh, Sri Lanka, Uganda y posiblemente Zimbabue.

Dra. Vivien Ocampo con sus estudiantes Mozambique Eye Care Projecta

educacion

Hace seis meses la oficina latinoamericana del ins-tituto se mudó a Colombia, con la dirección de su coordinadora regional, la doctora Vivien Ocampo, y la coordinadora regional de educación, Luisa Casas Luque.

Nuevos objetivos y estrategias han sido desarro-llados para 2013 y 2014 en torno a las áreas de preparación del recurso humano, mejoramiento de los servicios, investigación y servicio social. El insti-tuto trabajará inicialmente en el análisis situacional de todos los países de Latinoamérica y las islas del Caribe, para determinar las carencias de cada país. Este análisis servirá para ejecutar un plan estratégico y aliviar las necesidades de la región. Actualmente se encuentra disponible una variedad de materiales educativos y recursos en línea, en idioma inglés, en la dirección http://www.brien-holdenvision.org/education/optometry-resources.html. El lanzamiento de la plataforma multilingüe (francés, español y portugués) estará disponible en este año.

“Las iniciativas de mejoramiento de los servicios y el trabajo social serán tomadas en consideración en etapas posteriores en aquellos países donde exista una significativa necesidad de educación.

Puede que los retos a los que se enfrentan Latinoa-mérica y el Caribe sean difíciles, pero la experiencia del Instituto en el área del cuidado visual y la salud pública, lo sitúa en una posición privilegiada para enfrentar y atender estas necesidades en la región. Ciertamente, la organización posee una gran expe-riencia en la implementación y apoyo de programas de Optometría en otros lugares del mundo. En los países miembros de la Asociación Latinoamericana de Optometría y Óptica (ALDOO), la Federación Colombiana de Optómetras (Fedopto) y la Red Epidemiológica Iberoamericana para la Salud Visual y Ocular (Reisvo), se llevarán a cabo trabajos de investigación prioritarios que apoyarán y fortalecerán proyectos para corregir el error refractivo”, dijo el profesor Naidoo.

El instituto contribuirá trabajando con los gobiernos de cada país, la industria del cuidado visual, los sistemas de salud, las asociaciones profesionales, las comunidades y los individuos, a fin de generar el compromiso necesario para la creación de sistemas accesibles y sostenibles para el cuidado visual, que sean simbióticos y culturalmente aceptables para las comunidades que los necesitan.

Una labor de esta magnitud persigue la amplia distribución de la educación visual

Editor’s NotesBrien Holden Vision Institute Foundation (formerly the International Centre for Eyecare Education) is a global non-profit, non-governmental organisation and the public health division of Brien Holden Vision Institute. In the last fourteen years, the Institute has delivered sustainable eye care services, education and training programs in 54 countries. The Institute is focused on the elimination of uncorrected vision impairment and avoidable blindness by developing eye care solutions within communities in most need, thereby improving opportunities in education, employment and quality of life. The public health division of the Institute is supported by Optometry Giving Sight.

educacion

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Entre las estrategias de mercadeo de las gran-des cadenas y el nuevo esquema de salud derivado de la Ley 100, parecería que el tra-

bajo profesional independiente tuviera un panora-ma oscuro. Sin embargo, no todas las posibilidades están agotadas y debemos hacer un esfuerzo por retener y aumentar nuestros pacientes particulares, porque finalmente ellos son los únicos que nos pue-den garantizar un futuro digno, despejado o, por lo menos, ocupado en nuestra actividad profesional.

Reducir en 5 puntos la deserción de clientes o

pacientes en nuestro caso, se traduce en

una duplicación de los márgenes de su óptica o

consultorio.

1ª partepacientes

Dr. Luis Fernando Estrada O.D.

Fidelización de

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mercadeo

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Parece que nuestros pacientes rara vez reconocen al profesional que los examinó en la ocasión anterior, a veces no recuerdan ni el sexo, y los más agrade-cidos misericordiosamente evocan la institución u óptica donde se los atendió; para la mayoría de nuestros pacientes somos seres anónimos, lo cual nos hace vulnerables y víctimas fáciles de la infide-lidad.

Cada vez resulta evidente que la fidelidad, “por-que sí”, ya no existe más. Los pacientes no están dispuestos a ser pacientes con nosotros, al contra-rio, cada vez son más impacientes y exigentes en nuestra relación mutua. Por eso —a todos nos ha pasado—, mínimo un paciente nos ha puesto los cuernos, y sería importante saber el porqué.

Atérrense, las estadísticas dicen que la deserción de pacientes para un negocio promedio puede ir de 10 a 30 % anual y esto, acumulativamente, puede llegar a ser entre un 25 y un 50 %. Esa estadística seguramente es replicable con facilidad en nuestro consultorio. Ahora, ¿por qué se van los pacientes?

Dicen las estadísticas que de los pacientes que se nos van, el 1 % nos la juega con el altísimo, esto es, se aterrizan, o sea que se mueren de deceso.Hay un 3 % que se va de viaje o cambia de domici-lio. A uno le parece que con esta estampida, podría ser incluso el 30 %, pero bueno, creámosle al 3.

Un 5 % terminan siendo vecinos, conocidos o ami-gos de algún colega y acaban por jugárnosla con ellos. Se cuentan acá los que también son reclutados por amigos, que pese a que no tienen intereses en nuestra actividad, se han sentido excelentemente atendidos en otro sitio y quieren que sus amigos gocen las mieles de una muy buena atención.

Hay solo un 9 % que gustan de la consulta gratis, los grandes descuentos y van de puerta en puerta preguntando ¿cuánto vale la consulta? Ellos desertan por precio.

Existe un 14 % que nos abandonan porque tienen problemas de calidad con nuestros servicios.Pero la cifra de peso de los infieles es el 68 %, que se van porque consideran que somos indiferentes, fríos, apáticos o impersonales en nuestras relaciones, o mejor dicho, que el servicio no está adecuadamente prestado por todos los actores que intervienen en la atención en nuestro consultorio.

Si analizamos bien esta estadística, podremos ver que el 82 % de esos pacientes que desertan po-dríamos conservarlos si tenemos una organización adecuada y realmente centrada en el paciente.

31

32

Por eso se dice que su consultorio es el que tiene que esforzarse para que sus pacientes no acudan donde otros colegas o, lo que es peor, a la competencia.

Para bien o para mal, el consumidor hoy es todopode-roso. Está mejor informado y formado. Es más exigen-te. Es consciente de su valor.

Las preguntas serían:

¿Por qué son importantes los pacientes leales?

¿Es importante tomarse el esfuerzo de conservar nuestros pacientes?

¿Cuál es la ventaja de conservar un paciente por 5 o 10 años?

Muchas ópticas o consultorios tienen por objetivo prin-cipal estar ocupados, hacer consulta, vender lentes, de cuando en cuando vender monturas o lo que sea posible y obtener utilidades.

Sin embargo, pese a su intención financiera, no nece-sariamente conocen el valor real de la lealtad de un paciente.

Conservar nuestros pacientes nos permite ser más rentables y, sobre todo, más efectivos.

Los ingresos que nos genera cada paciente, individualmente, crecen en la medida en la que él permanece más tiempo con nosotros.

El profesor Frederick F. Reichheld, experto en fidelización de clientes, después de diversas investigaciones encontró que reducir en cinco puntos la deserción de clientes o pacientes en nuestro caso, se traduce en una duplicación de los márgenes de la óptica o consultorio.

¿De dónde sale este rendimiento extra?Considere todas esas inversiones que se hacen para atraerlos, como publicidad, comisiones, relaciones públicas, etc. Tenga en cuenta el menor desgaste en atención. Los pacientes leales vienen a consulta y aceptan sus reco-mendaciones automáticamente, sin mayor esfuerzo por parte de nuestros colaboradores o de nosotros mismos. Esto genera un menor costo en la atención.

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mercadeo

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Además, cuando un paciente es leal, está dispues-to a aceptar un precio mayor. Adicionalmente, este paciente adquirirá más artículos de los que un primerizo común compraría. Y ni qué hablar de los referidos, esas personas que llegan y sin haber sabido nunca de usted ya confían y están dispuestas a aceptar todas sus recomendaciones.

Las estadísticas dicen que cuesta diez veces más conseguir un paciente nuevo que mantener uno de esos que siempre nos hacen pasar malos ratos. Además, recuerde el poder de la comunicación; si usted a su paciente lo atiende bien, él le comuni-cará a ocho personas de las que seguramente irán apareciendo los referidos. Eso sí, equivóquese y no le contará a ocho sino a 14.

Si a estas alturas usted cree que es importante hacer un esfuerzo por ganar la lealtad de su paciente, vamos a los conceptos básicos:

La lealtad es un sentimiento que nos genera vínculos implícitos de adhesión a otros y que nos comprometen a cumplirles las leyes de la fidelidad y del honor.

Aterricemos más el concepto, con una mayor precisión. Somos leales a nuestra familia, a nuestros amigos, a nuestro equipo de fútbol, a nuestro país, y todo ello porque han conseguido despertar en nosotros un sentimiento de pertenencia que, en mu-chas ocasiones, no sabríamos definir de una forma racional. La lealtad o la fidelidad del paciente opera de la misma forma. Debemos generar un sentimien-to muchas veces inexplicable.Propongo un ejercicio mental. Piense en una marca, una compañía, un servicio, al que usted le profese lealtad. Puede ser una marca de vehículo, una de ropa, un almacén, incluso un médico o clínica.

Ahora piense qué razones ha tenido para generar ese sentimiento de lealtad. Seguramente tendrá en su lista palabras tan diversas como calidad, oportunidad, facilidad, trato cálido, relaciones predecibles, experiencia, confiabilidad.

Analicemos primero la construcción del concepto.Iniciemos por el héroe de la película.

El pacienteNo podemos ser “monedita de oro” para gus-tarle a todo el mundo. Es evidente que nuestros pacientes, de alguna manera, tienen rasgos o ca-racterísticas que se repiten y eso se conoce como perfil del paciente. Es lógico que no podremos desarrollar una estrategia que trate de generar sensaciones, emociones o sentimientos en todas las personas de nuestra área de influencia o de nuestra ciudad.

En ocasiones no lo hacemos de manera racional, pero hemos ido seleccionando los pacientes que tenemos. Nuestra propuesta comunicacional, la presentación de nuestro consultorio, el personal que nos colabora y la oferta de productos acaba por seducir a algunos y alejar a otros. Pero no se asuste; eso es lo correcto y la idea es identificar un perfil para que nuestras estrategias apunten a consolidarlo.

Si a un paciente se atiende bien, él lo comunicará a 8 personas, que seguramente

irán apareciendo.

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¿Cuál es la edad promedio de sus pacientes?¿Cuál es su extracción socioeconómica o estrato?¿Cuál es su sexo?¿Cuál es su ocupación?¿En qué zona viven?

Hay que identificar los elementos más comunes o que más se repiten en nuestros pacientes y eso podríamos definirlo como un perfil.Después de que lo tenga identificado, toda su estrategia deberá apuntar hacia la seducción de ese público. Eso no es un invento nuevo. El señor Vilfrido Pareto nos compartió hace más o menos cien años su principio, que si lo aplicáramos a este tema nos ayudaría a sacar la conclusión de que el 80 % de nuestros ingresos provienen del 20 % de nuestros pacientes (seguramente nuestros pacien-tes leales). A ese perfil debemos orientar la estrategia si queremos ser efectivos. Por eso, de los pacientes debemos conocer mínimamente sus necesidades y sus expectativas. Pero los consumidores han cam-biado. La época en la que ellos se debían ajustar a nosotros es cosa del pasado. Ellos saben que exis-te un exceso de oferta y que utilizarán los servicios o productos que mejor les satisfagan.Mire lo que ha pasado, por ejemplo, con el mar-keting; antes era de masa, ahora el concepto es marketing relacional. Discúlpeme lo violento de la expresión, pero ahora al paciente se le apunta con mira telescópica.

En la medida en que usted desarrolle un buen conocimiento de sus pacientes, con más facilidad podrá diseñar estrategias a la medida, que antici-pen sus deseos.

Pero ¿qué debemos satisfacer de los pacientes? Abra-ham Maslow, ya hace más de 30 años, escalafonó las necesidades del ser humano y encontró que no propia-mente las más indispensables son las que más estima o valora. En ocasiones, recordar esa escala de valores nos puede dar elementos para la acción. La gente estima y da importancia a la aceptación social y a la autoesti-ma, y hay quienes se siguen empeñando en dar cosas materiales como la consulta gratis.

La genteDentro del proceso de fidelización, la pieza clave es la gente, los integrantes del equipo o empleados. ¿Por qué? La lealtad se desarrolla atendiendo a una jerarquía que parte de un primer nivel representado por el individuo, esto es, que inicialmente se logra el establecimiento de la relación entre individuos; en un segundo nivel, la lealtad ocurre entre grupos, los cuales están conformados por individuos que establecen esa relación; finalmente, en el tercer nivel se da la lealtad ante principios y valores, es decir, la lealtad a los princi-pios y valores constituye un elemento crítico en el éxito de una organización.

Desde luego, en todos los niveles existe una participa-ción fundamental de los individuos, integrados como empleados y pacientes, buscando un interés común y un beneficio mutuo. Nuestro paciente siempre estará relacionándose con personas.Una buena estrategia en este aspecto fidelizará sus empleados y, consecuentemente, hará que ellos, a su vez, fidelicen sus pacientes.

Cada día lleva su afán y el primer afán es el de compro-meter a todos los que interactúan con el paciente.

Espere en nuestra próxima edición la segunda parte de este artículo.

Al desarrollar un buen conocimiento de los pacientes,

más fácil se podrá diseñar estrategias sobre medida que

anticipe los deseos.

mercadeo

Congreso SECO 2013

¡¡Una experiencia de educación!!

El Congreso SECO, organizado por So-CO (Southern Council of Optometris) que se realiza anualmente en Atlanta,

Georgia, dirigido a optómetras, estudian-tes y aliados de optometría, se llevó a cabo desde el 27 de febrero hasta el 3 de marzo de 2013. Con 400 horas de educación cotinuada de alto nivel científico, diseñadas para el optó-metra en salud visual, abarcó temas como glaucoma, retina, pediatría, farmacología, tecnología, práctica de equipos (OCT-3D), entrenamiento visual, baja visión, lentes de contacto y cirugía Refractiva.

Gracias al acuerdo que existe entre Fedopto y SoCO, una delegación de 11

optómetras colombianos tuvo la oportu-nidad de asistir a cursos, talleres y simpo-

sios dentro de un paquete que incluía 22 horas de educación continuada, simposios con

alimentación incluida, asistencia a eventos sociales (recepción del presidente y fiesta de clausura tipo Louisiana, al son de pianos y una banda de rock), visita a la muestra comercial y memorias como miembros de SoCO.

Dra. Genny Castillo O.D.

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Congreso Seco

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La muestra comercial incluyó 250 casas comercia-les con conexión a internet y el Centro de Apren-dizaje Avanzado, donde los optómetras recibían horas adicionales de educación, analizando los afiches publicados.

Fedopto entregó una placa de reconocimiento a SoCO, sociedad estadounidense de los optóme-tras del sur, por sus 90 años de esfuerzo para el engrandecimiento de la profesión de optometría, brindando educación continuada del más alto nivel a todos los profesionales de la salud visual.

El Congreso SECO 2013 fue una experiencia de aprendizaje, alianzas estratégicas y eventos socia-les inolvidables.

El congreso SECO se llevó a cabo desde el 27 de Febrero hasta el 3 de marzo de 2013, c on 400 horas de educación de alto nivel científico para el optómetra en salud visual.

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Libia María Cordero Negrete

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Testimonios

1. Hola todos (as), espero que hayan tenido buen viaje y encontrado todo en orden.Para Fedopto, representada por el Dr. José Manuel Gómez y la Dra. Olga Lucía Giraldo, mi agradecimiento por esta magnífica oportunidad de crecimiento personal, cultural y profesional. Disfruté mucho el evento (con más frío del que esperaba, pero soportable...), y es mi deseo que nuestros colegas aprovechen estas oportunidades, realmente vale la pena asistir y participar. Para Genny, mis felicitaciones por la gestión realizada. Para mis compañeros, la esperanza de volver a encontrarnos en eventos similares. Para todos, mi amistad.

2. Cordial saludo a Fedopto, su presidente, dirección ejecutiva, secretaría, por la gestión que vienen realizando con gremios y asociaciones internacionales y que todos los federados podemos disfrutar de estos beneficios. Gracias por la invitación. Con este tipo de eventos los optómetras nos capacitamos, nos actualizamos y despertamos hacia una dimensión futurista que hace amar más nuestra profesión y que tenemos un gran compromiso investigativo y científico por desarrollar. A todos los que asistieron a este encuentro mis recuerdos y que volvamos a encontrarnos también en los eventos nacionales. Hasta pronto y mil felicidades para todos.

Desde el día que Fedopto me dio la posibilidad de ir al Congreso SECO 2013 en Georgia, Atlanta, gran expectativa presentaba, porque además de la importancia de conocer la cultura de Estados Unidos, también me invadía el deseo en conocer el nivel profesional en que nos encontramos los optómetras en Colombia, con respecto al primer mundo.Organización desde el momento de la inscripción (antes de viajar) ya que teníamos la posibilidad de escoger la conferencia de nuestro interés y nos enviaron vía e-mail los temas-resumen a tratar. En el momento de la inscripción nos imprimieron los tickets del horario que cada uno programó con anterioridad. Con estos tickets se ingresaba a las conferencias correspondientes. Desde ese mismo momento aumentaba más la expectativa, puesto que los temas a tratar eran bastante interesantes y clínicos, como segmento anterior, cirugía refractiva, glaucoma, enfermedades de retina, nutrición para retina, manejo y análisis para exámenes especiales, legislación e implementación de las normas para ejercer la profesión, etc.Adicionalmente, me pareció muy interesante que las conferencias estaban programadas para una hora, y en ocasiones de dos hasta tres horas cambiando de expositores y teniendo una armonía tan agradable que el grado de concentración en la misma era total. A los doctores expositores se les sentía el deseo real de transmitir sus conocimientos, había comunicación interactiva en las conferencias, preguntas y respuestas al respecto.

Myriam Teresa Mayorga C.

Congreso Seco

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El hall de exposición era bastante amplio, con variedad de productos como lentes de contacto, monturas, accesorios, venta de equipos especiales como OCT, autorrefractómetro, lámpara de hendidura, topógrafo, paquímetro, y algo sorprendente fue encontrar un equipo láser para hacer las cirugías refractivas; estaban haciendo demostraciones en ojos de cerdo, cirugías con Intralase, donde el optómetra realiza estas cirugías junto con la compañía del oftalmólogo.

Esto me reafirma el nivel tan alto y el valor real del profesional optómetra, pero no solo es por el título, sino porque realmente la formación académica y práctica en Estados Unidos es muy alta comparada con respecto a nuestro sistema, tienen muy claro el manejo del segmento anterior y de exámenes especiales, el análisis de cada caso, le invierten a tener los instrumentos que mejor necesiten para realizar los mejores diagnósticos y exitosos tratamientos. Los pacientes ven al optómetra con respeto, confianza y total seguridad del buen manejo para sus dificultades, tanto que la consulta de optometría cuesta mínimo 80 dólares… ¿Cuánto cuesta en nuestro consultorio?

Esta vez me sentí orgullosa de ser optómetra porque se me abrió la mente de pensamiento, con el deseo de explorar más conocimiento y poder ver nuestra profesión con una idea más clínica; definitivamente, esta profesión se debe seguir explorando, no se estanca, debemos estar a la vanguardia de los avances, ya que si avanza la oftalmología, de igual forma la optometría. Nuestra profesión no es retinoscopia = gafas, ese pensamiento debe acabar.

La cultura en Estados Unidos es algo sorprendente, ya que las personas son muy respetuosas en la forma como se tratan con otras personas, por ejemplo, al caminar nadie tropieza a otra persona, al conducir, nadie se le atraviesa a otra, respetan muy juiciosamente las señales de tránsito, los peatones pasan por la senda peatonal, no entre los carros, no escuché ningún pito de carro, no hay trancones, cuando se está haciendo fila para pagar algún servicio, se guarda una distancia prudencial (2 metros) entre la persona que está pagando y la que está detrás, etc. En los días en que estuvimos el clima fue bastante bajo, llegamos a los cero grados, muy bajo para lo que estamos acostumbrados, pero en los hoteles, buses, metro, almacenes tenían calefacción, y no se sentía demasiado, realmente allí se siente que les gusta la comodidad y por eso uno percibe tranquilidad en sus vidas.

Le agradezco a nuestra federación Fedopto por preocuparse y hacer ese tipo de actividades involucrándonos en el desarrollo de un mayor conocimiento para nuestra vida profesional. A estos eventos necesitamos ir todos los optómetras. Espero que cada vez seamos más los que nos reunamos para hacer fuerza y lograr un cambio significativo en nuestra profesión tan golpeada por la legislatura de nuestro país, como las grandes marcas que solo nos ven a nivel comercial, y no nos valoran como lo que realmente somos: profesionales de la salud, optómetras.

La formación acedémica y práctica en Estados Unidos es muy alta comparada con la de nuestro sistema. Teniendo claro el análisis de cada caso.

Jenny Herrera Rodríguez

Congreso Seco

Dr. Marco Aurelio Torres Segura O.D.Vicepresidente Fedopto

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Objetivo: aumentar el número de afiliados, fortalecer el sentido de pertenencia, fomentar el sano colegaje y defender el digno ejercicio de la profesión. Como: con una administración más humana, basada no solo en la distribución de los recursos, sino fundamentada en el concepto del desarrollo integral del optómetra y de la optometría.

Presupuesto: recursos propios de la federación.Tiempo de ejecución: dos años

Proyecto

Informar sobre los objetivos, logros y relaciones con instituciones

estatales y particulares con sentido de pertenencia. Generar

estrategias compartidas en los colegios para incrementar el

número de estudiantes que vean en la optometría un proyecto de vida.

Vamos por las nuevas generaciones

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Estrategias:

1. Con las universidades

Estudiantes: dar a conocer a los estudiantes la historia de la federación, su misión y su visión, así como su estructu-

ra financiera, administrativa y operativa.

Informar sobre los objetivos, logros y relaciones con ins-tituciones estatales y particulares, generando sentido de

pertenencia.

Dar a conocer las diferentes agremiaciones de optómetras y su relación con la federación, logrando diferenciar los roles para los cuales se crearon.

Promover eventos científicos, culturales y deportivos entre

los diferentes programas.

Relacionar permanentemente a los estudiantes con los

profesionales y su ejercicio ético.

Fomentar el liderazgo creando el Consejo General Estudian-til y brindar un puesto en la junta directiva ampliada, con voz y voto.

Docentes: servir de contacto con los diferentes docentes que manejen cátedras similares para generar crecimien-to solidario en conocimientos específicos.Capacitar a los docentes en la parte legal y gremial e impulsar el deseo de compartir dicha información en sus cátedras para el creci-miento general de la optometría

Directivas: generar estrategias compartidas en los colegios para incrementar el número de estudiantes de bachillerato que vean en la optometría un proyecto de vida.Velar por disminuir la deserción de los estudiantes de las diferentes facultades.

2. Con los colegas

Presencia: programar visitas a los diferentes capítulos y seccionales por parte del presidente o miembros de la junta directiva. Ampliar tecnológicamente las comunicaciones con la federación. Abrir en la revista un espacio permanente a las diferentes asociaciones y a las facultades de Optome-tría para informar sobre sus objetivos, su misión y su visión, sus logros, etc. Crear un medio de comunicación de menor costo, que llegue a todos los optómetras graduados.

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Creación: conformar tres capítulos en la ciudad de Bogotá para impulsar la seccional Bogotá, Distrito Capital, con colegas regidos en su ejercicio por la Secretaría Distrital de Salud. Cada uno coordinado y apadrinado por un vocal de la junta directiva o su suplen-te.Conformar la seccional Cundinamarca con colegas que laboren en los diferentes munici-pios y regidos en su ejercicio por la Secretaría de Salud de Cundinamarca.

Capacitación: orientada a dar a conocer la estructura administrativa, financiera y opera-tiva de la federación, así como la distribución de los recursos. Brindar capacitación perma-nente sobre aspectos de contratación, aspec-tos jurídicos de la optometría y su ejercicio legal, y realizar trabajos con casas comerciales sin agresiones al mercado para generar estra-tegias sanas de acercamiento entre optóme-tras, comercio e industria. Socialización de las diferentes leyes que rigen la optometría mediante talleres de manejo y aplicación.

Encuentros: entre colegas que ejercen de manera independiente, con temas específicos como emprendimiento, creación de empresa manejando materias como economía, finan-zas, contabilidad, administración, mercadeo, informática y publicidad.

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Con colegas que trabajan de forma dependiente, con temas específicos como contratación, derechos y deberes que la Constitución Nacional brinda e implementar el respaldo gremial. Con colegas que abarquen otros oficios, como representantes de ventas, comerciantes de productos, etc.

Con los escritores de temas de optometría para dar a conocer sus trabajos y fomentar entre cole-gas y estudiantes el espíritu por escribir o adquirir los trabajos literarios o científicos.Con los miembros honorarios para generar estrate-gias de participación activa.

3. Con las agremiaciones Generar una cultura de trabajo común en beneficio de la optometría con reuniones y comunicación permanentes entre las juntas directivas.Poner a disposición de las diferentes agremiaciones de la optometría la estructura administrativa de la federación, así como sus medios de comunicación masivos.

En los congresos organizados por la federación, dar un espacio para que cada agremiación organi-ce un microevento científico de su especialidad.Fomentar entre los socios de la federación de op-tómetras graduados la afiliación de acuerdo con su especialidad a las diferentes asociaciones.

4. Con las casas comercialesSeguir garantizando mediante nuestra organi-zación, que con ética y sin agredir ni deteriorar el mercado, se puede crecer financieramente y lograr permanencia en el medio.

5. Con la industriaTrabajar permanentemente y demostrar que pue-de elevar sus niveles de productividad si cuenta con recursos humanos competitivos, que desde la formación superior y de la mano de la federación puedan asimilar, digerir e interpretar los diferentes procesos que se siguen al interior de una empresa para hacerla más grande.

6. Con la sociedadDar a conocer por medios de comunicación que contamos con buenas universidades y programas de optometría, organizaciones gremiales, recursos humanos competitivos y capacitados para garanti-zar una excelente salud visual y ocular.

Promover un espacio para que cada agremiación organice un micro evento de comunicación masiva.

Proyecto

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FORMACIÓN

CALIF

ICAD

AENCUENTRO R

EINVENTADO

INNOVACIÓN COMPARTIDA

INSPIRACIÓN INFINITA

26-29SEPT.

Mundial de la Óptica P A R Í S

Del 26 al 29 de septiembre se celebrará la Feria Mundial de la Óptica, SILMO, en el recinto ferial de París NordVillepinte (Francia). La Cámara Colombo-Francesa de Comercio e Industria, en su papel de promotora de ferias francesas en Colombia, está encargada de promocionar el evento. Los profesionales que estén interesados pueden contactarse al e-mail:[email protected]

Con el lema “Estética, Salud y Negocios”, la armonía del sector salud visual, se realizará el 21, 22 y 23 de agosto en Corferias, realizado por el Grupo Franja. ¡No te lo pierdas! Mayores informes: www.franjapublicaciones.com.

SIMPOSIO FRANJA 2013Agosto 2

1 al 23

Septiem

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FORMACIÓN

CALIF

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26-29SEPT.

Mundial de la Óptica P A R Í S

SILMO 2013

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Revista Optometria Mayo

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