RIVASTIGMINA-

Para el tratamiento de ciertos tipos

de demencia

¿Sabia usted que? Enero 2012

Demencia

Consiste en un síndrome clínico progresivo y mayormente irreversible, caracterizado por un

deterioro general de las funciones mentales. La enfermedad de Alzheimer es la causa de la

mayoría de los casos de demencia (alrededor del 60%). La demencia vascular y la demencia con

cuerpos de Lewy (DCL) son las responsables de la mayoría de los casos restantes. Colombia

reportó en el 2000 una de las más bajas prevalencias de demencia de la región de latinoamérica

y el caribe [1].

Enfermedad de Alzheimer (EA)

La EA consiste en una condición neurodegenerativa que afecta considerablemente la calidad de

vida, debido a alteraciones cognitivas y comportamentales severas, que conllevan un alto costo

derivado de la atención de estos pacientes. La EA permanece incurable y su patogénesis es aun

oscura. El estudio Delphi estimó que en 2001 había 24,3 millones de personas con EA en el

mundo. La OMS estima que para el 2025, ¾ de la población mundial mayor de 60 años

habitará en los países en vía de desarrollo, por lo que se espera una alta carga de la

enfermedad en estos países [2].

Demencia en Enfermedad de Parkinson (EP)

La prevalencia de la demencia en la Enfermedad de Parkinson se encuentra en un 20-40% y la

enfermedad aumenta de 2 a 6 veces el riesgo de sufrir este desorden. La demencia aparece de

manera tardía generalmente en los pacientes con EP, en la mayoría de los casos 8 años o más

después del inicio de los síntomas motores. En los otros casos se debe sospechar otros tipos

de demencia. La comorbilidad de la EA y de enfermedades cerebrovasculares con la EP es

frecuente [3].

Descripción del medicamento

La rivastigmina es un inhibidor reversible de la acetilcolinesterasa, grupo al que también

pertenecen los fármacos donepezilo y galantamina. Esta aprobado por el INVIMA para el

tratamiento de pacientes con demencia leve o moderada del tipo Alzheimer o asociada con la

Enfermedad de Parkinson. Se encuentra disponible en forma de cápsulas, parches

transdérmicos y solución oral bajo el nombre comercial de Exelon®. Las cápsulas también se

comercializan bajo el nombre comercial de Rivamer® [4].

Eficacia

Enfermedad de Alzheimer

En general, la evidencia existente muestra una eficacia de modesta a insignificante de la terapia

farmacológica al detener o retrasar el deterioro cognitivo, funcional, comportamental y global

[5-8]. Una revisión sistemática reciente mostró que no existen diferencias significativas de

eficacia entre los distintos inhibidores de la colinesterasa [6]. Se ha documentado, además, que

la relevancia clínica de los beneficios considerados estadísticamente significativos en los

estudios clínicos no ha sido claramente establecida con base en la experiencia de los pacientes

y cuidadores. La gran mayoría se basan en opiniones de expertos, abriendo la posibilidad de

sesgos [9]. Así, los resultados de los ensayos clínicos deben ser interpretados con precaución.

Un meta-análisis de la Colaboración Cochrane determinó que altas dosis de rivastigmina

cápsulas (6-12 mg diarios) estaban asociadas con una mejora modesta de dos puntos en la

función cognitiva medida con la escala ADAS-Cog (que puntúa de 0 a 70) comparada con el

placebo, y una mejora en 2.2 puntos en el funcionamiento diario medido con las escala de

Deterioro Progresivo, ambas después de 26 semanas. En dosis menores (<4 mg), las

diferencias fueron similares pero sólo fueron significativas estadísticamente para la función

cognitiva [10].

El estudio clínico IDEAL, comparó la rivastigmina en parches transdérmicos, en cápsulas y el

placebo en pacientes con EA. El parche de 9.5 mg/día se consideró equivalente a la formulación

en cápsulas y superior al placebo. Sin embargo el estudio no estaba diseñado para evaluar la no

inferioridad de los parches en esta dosis con respecto a las cápsulas. Sólo el 17.4% de los

pacientes tratados con parches transdérmicos alcanzaron la disminución en la escala ADAS-

Cog predefinida como clínicamente relevante (4 puntos), comparados con 19.0% de los

pacientes tratados con cápsulas y 10.5% con el placebo [11].

Demencia en pacientes con Enfermedad de Parkinson

En el estudio que logró la aprobación de la FDA, la rivastigmina mostró una modesta mejora

en el desempeño cognitivo medido con la escala ADAS-Cog de 2,1 en promedio a las 24

semanas, frente a un empeoramiento de 0,7 puntos en el grupo de placebo. El 19,8% de los

pacientes presentó mejoras relevantes clínicamente, comparados con 14,5% en el grupo de

placebo. [12,13]. Sin embargo, algunos de los criterios de inclusión ponen en duda la validez

del estudio. Primero, no se descartó la comorbilidad AD y EP con pruebas diagnósticas como

MRI y TC. Esto es importante ya que la EA y la EP son diagnósticos de exclusión [3,13].

Además, los pacientes incluidos fueron diagnosticados con EP con al menos dos años de

anterioridad al inicio del estudio, lapso corto, considerando que la demencia relacionada a la

EP es de inicio tardío generalmente, como ya se mencionó.

No existen estudios que muestren los efectos de la rivastigmina en la calidad de vida, el tiempo

antes de la admisión en instituciones de asilo o mortalidad. Además, dada la naturaleza crónica

y progresiva de estas patologías, son necesarios estudios a largo plazo que valoren la eficacia

de estas terapias. [13,14]

Seguridad

Comparada con los otros fármacos del grupo, la rivastigmina parece tener una mayor

incidencia de eventos adversos, además de presentar las tasas más altas de abandono, según

una revisión sistemática reciente [6]. Los estudios clínicos han mostrado la necesidad de titular

las dosis de rivastigmina durante las primeras 12 semanas de tratamiento.

En el estudio IDEAL, los parches transdérmicos de rivastigmina de 9,5 mg/día comparados con

las cápsulas en dosis de 3 a 12 mg/día tuvieron una menor incidencia GLOBAL de efectos

adversos. Los más comunes fueron los gastrointestinales como nauseas y vómito. Sin embargo,

sorprende el hecho que la tasa global de abandono debido a efectos adversos fue mayor en el

grupo que utilizó los parches transdérmicos, frente al grupo que utilizó las cápsulas [11]. La

tabla 1 muestra la incidencia de efectos adversos comparativa entre las distintas formulaciones

de rivastigmina. Se han reportado reacciones cutáneas con severidad suficiente para causar el

abandono del tratamiento en un número apreciable de pacientes y varios accidentes de

sobredosificación. [15].

Tabla 1. Incidencia comparativa de efectos adversos para las distintas formulaciones de

rivastigmina en el estudio IDEAL.

Parches 9,5 mg/d Cápsulas 3-12 mg/d Placebo

Incidencia global 50,5% 63,3% 46,0%

Náuseas 7,2% 23,1% 5,0%

Vómitos 6,2% 17,0% 3,3%

Abandonos por

efectos adversos

11,0% 9,0% 6,0%

Costo

Tabla 2. Costos de algunas de las formulaciones de rivastigmina

DCI DDD CTD (COP)

Rivastigmina Cápsulas

(Exelon)

9 mg 8,527

Rivastigmina Parches

Transdérmicos

9,5 mg 6,675

Lugar en la terapéutica

Enfermedad de Alzheimer

NICE recomienda el uso de inhibidores de la colinesterasa en pacientes con EA leve a

moderada en el tratamiento sintomático de la demencia. Ninguna de estas terapias retrasa el

progreso de la enfermedad. La selección debe hacerse de acuerdo al costo de

adquisición dado que no existen diferencias relevantes en eficacia y seguridad

entre los mismos. La memantina se recomienda en pacientes intolerantes a estos fármacos o

con EA severa. Únicamente los especialistas deben iniciar tratamiento con estos fármacos. El

tratamiento sólo debe continuarse cuando se observe un efecto significativo en los síntomas

cognitivos, globales, funcionales o comportamentales, que compensen los efectos adversos.

Esta evaluación debe ser periódica y debe tener en cuenta factores como discapacidades

físicas, problemas sensoriales, de aprendizaje o de comunicación, que pueden hacer necesarios

ajustes en las escalas de evaluación de la demencia [14].

Demencia en pacientes con Enfermedad de Parkinson

La aprobación del fármaco en esta indicación ha sido criticada, debido a que no existe

evidencia clara que demuestre que constituye una entidad clínica distinguible. Los ensayos

clínicos existentes muestran beneficios modestos, y es probable la existencia de errores en su

diseño que harían inciertos sus hallazgos [13] SIGN establece que no existe evidencia suficiente

para recomendar el uso de los inhibidores de la colinesterasa para la demencia en los pacientes

con EP en su guía para esta patología [16].

Papel de los parches transdérmicos

Bastantes fuentes de información independiente han establecido que los parches transdérmicos

no suponen un avance terapéutico con respecto a las formulaciones ya existentes de

rivastigmina en el mercado y se asocian con costos mayores [17-20]. Sin embargo, gracias a la

regulación reciente, estos puede resultar ser más económicos. Aunque parecen ser mejor

tolerados a nivel gastrointestinal, no es claro si esto disminuye las tasas de descontinuación de

la terapia. En ciertos casos, las reacciones adversas dermatológicas pueden hacer necesario

detener el tratamiento. También se ha documentado el riesgo de errores de medicación,

incluyendo sobredosis graves, con los mismos, lo que haría necesario un seguimiento más

cercano a estos pacientes. Aunque pueden ser útiles en pacientes con problemas de

deglución, existen formas líquidas del medicamento que pueden ser útiles en estos casos.

Uso Off-Label

El uso de rivastigmina en otros tipos de demencia y para otros síntomas neurológicos no ha

sido aprobado por el INVIMA ni la FDA. Estos usos no poseen evidencia suficiente que

permita determinar que el balance riesgo/beneficio del medicamento sea adecuado para los

mismos.

MENSAJES CLAVE

La enfermedad de Alzheimer se caracteriza por un deterioro neurológico progresivo que

afecta seriamente la calidad de vida de los pacientes y de sus cuidadores. Su prevalencia es

considerable y continua en aumento.

La demencia asociada a la enfermedad de Parkinson se presenta generalmente de manera

tardía. La comorbilidad de la EA, la EP y enfermedades cerebrovasculares es relativamente

frecuente.

La eficacia de los fármacos indicados para la demencia en EA es modesta y no han

demostrado modificar el curso de la enfermedad, son relativamente seguros y no se han

detectado diferencias significativas entre los mismos en ninguno de estos dos aspectos. La

elección debe realizarse en términos del menor costo de adquisición.

El tratamiento debe iniciarse y supervisarse por un experto. La terapia debe continuarse

solamente si se observa una mejora considerable en los síntomas que compense los efectos

adversos que experimente el paciente.

No existen ventajas demostradas de los parches transdérmicos de rivastigmina con respecto a

las otras formulaciones disponibles, aparte del costo. Aunque se ha documentado una menor

incidencia de efectos adversos GI, las tasas de abandono de la terapia parecen ser mayores

que con las cápsulas. Además, los parches parecen requerir un cuidado particular para evitar

la ocurrencia de errores de medicación.

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