S1286-935X%2812%2960821-1

� E – 14-792

Esguinces de tobillo

T. Bauer, P. Hardy

Los esguinces de tobillo son una de las lesiones más frecuentes en traumatología y pue-r tipo delesión,

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den producirse en cualquieque más se afecta y, tras sucrónica). Las lesiones vancon ruptura de varios ligacondrales), de las que depefísica a los 4-5 días del trpara detectar con precisióEl tratamiento de un esguantiinflamatorios, y se asoconsistente en la combinauna recuperación rápida ycrónica lateral del tobillo. Nmedial y de la sindesmosisdiferido y cuyo pronóstico© 2012 Elsevier Masson SAS. Todos los der

Palabras clave: Esguince deSindesmosis

Plan

■ Introducción 1Resena anatómica: anatomía funcional y biomecánicadel tobillo 1

■ Esguince del ligamento colateral lateral del tobillo 3Esguince reciente del ligamento colateral lateral deltobillo 3Secuelas de los esguinces del ligamento colateral lateraldel tobillo 5Inestabilidad crónica lateral del tobillo 6

■ Esguince del ligamento colateral medial del tobillo 7Fisiopatología 7Diagnóstico clínico 7Pruebas de imagen 7Tratamiento 7

■ Esguince de la sindesmosis 7Fisiopatología 7Diagnóstico 8Pruebas de imagen 8Tratamiento 8

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EMC - Aparato locomotor

Volume E – 14-792 2012doi:10.1016/S1286-935X(12)60821-1

deporte. El ligamento astragaloperoneo anterior es elpueden aparecer secuelas (dolor crónico, inestabilidad

ple elongación a la ruptura completa, en ocasionesy lesiones asociadas (capsulares, tendinosas y osteo-gravedad y el pronóstico del esguince. La exploraciónmo del tobillo es el método más eficaz y el más útilptura ligamentaria reciente y las lesiones asociadas.

eral reciente de tobillo se basa en la analgesia y losna movilización precoz y a un tratamiento funcionalontrol postural y trabajo propioceptivo, para permitir

odo, evitar la principal secuela, que es la inestabilidadue pasar por alto los esguinces del ligamento colateraln mucho más infrecuentes, de diagnóstico a menudoaleatorio.dos.

Inestabilidad del tobillo; Lesiones ligamentarias;

IntroducciónLos esguinces de tobillo son una de las lesiones más

recuentes, suponen alrededor del 20% de todos los trau-atismos deportivos y constituyen el motivo de consultaás común en traumatología. Los esguinces de tobillo se

roducen en cualquier tipo de deporte, independiente-ente del nivel, y con mayor frecuencia en los deportes

olectivos (fútbol, baloncesto, voleibol), con saltos y cam-ios de apoyo. En la mayor parte de los casos (un 80%),on esguinces del ligamento colateral lateral del tobillo.os esguinces de la sindesmosis tibioperonea distal y losel ligamento colateral medial son menos frecuentes, peroo deben pasarse por alto [1–8].

esena anatómica: anatomía funcionalbiomecánica del tobilloLa articulación del tobillo consta de las articulaciones

ibioastragalina, tibioperonea distal y astragaloperonea.e trata de una articulación relativamente complejaebido a su anatomía osteocartilaginosa, ligamentaria yendinosa.

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dx.doi.org/10.1016/S1286-935X(12)60821-1

E – 14-792 � Esguinces de tobillo

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Figura 2. Anatomía ligamentaria del tobillo: vista posterior.1. Membrana interósea; 2. ligamento tibioperoneo poste-roinferior (fascículo superficial); 3. ligamento tibioperoneoposteroinferior (fascículo profundo o ligamento transverso)46p

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Figura 1. Anatomía ligamentaria del tobillo: vista frontal.1. Membrana interósea; 2. ligamento tibioperoneo anteroinfe-rior (fascículo principal, proximal); 3. ligamento tibioperoneoanteroinferior (fascículo distal); 4. ligamento astragaloperoneoanterior; 5. ligamento calcaneoperoneo. 6. ligamento colateralmedial.

Las superficies articulares son la mortaja tibioperonea(más grande a nivel anterior que posterior), la trócleadel astrágalo (que forma el pivote) y la articulación dela sindesmosis. Entre los ligamentos del tobillo, se distin-guen los de la sindesmosis tibioperonea distal (que unelas epífisis distales de la tibia y del peroné) y los amplioscomplejos ligamentarios que unen la tibia y el peroné conel esqueleto del retropié (el ligamento colateral lateral y elligamento colateral medial).

La sindesmosis tibioperonea distal está compuestapor tres ligamentos: tibioperoneo anteroinferior, tibio-peroneo posteroinferior y tibioperoneo interóseo. Elligamento tibioperoneo anteroinferior, que es el más laxo,se dispone entre el margen anterior del maléolo lateraly el tubérculo tibial anterior de Tillaux-Chaput, presentauna oblicuidad en sentido superior y medial, y está com-puesto por varios fascículos; el fascículo distal, oblicuo a
nivel del ángulo tibioperoneo distal, contacta con el bordedorsolateral del astrágalo en flexión plantar [8] (Fig. 1). Elligamento tibioperoneo posteroinferior está compuestopor un fascículo superficial (dispuesto entre el borde pos-terior del maléolo lateral y el tubérculo tibial posterior) yun fascículo profundo, al que Sarrafian denomina liga-mento transverso [9] (Fig. 2). Este ligamento transversose inserta en la fosita posterior del maléolo lateral y enel margen posterior tibial por detrás del cartílago de lasuperficie articular, es triangular al corte y constituye unverdadero rodete dependiente de la superficie articularinferior tibial. Gracias a que aumenta el tamano y la con-cavidad de la superficie articular astragalocrural, mejora laestabilidad de la articulación y limita la translocación pos-terior del astrágalo. El ligamento tibioperoneo interóseoes la continuidad más densa de la membrana interósea anivel de la sindesmosis.
El ligamento colateral lateral está situado en la partelateral de la articulación del tobillo y consta de tres fascí-culos totalmente independientes entre sí de delante haciaatrás: el ligamento astragaloperoneo anterior (LAPA), elligamento calcaneoperoneo (LCP) y el ligamento astra-galoperoneo posterior (LAPP) (Figs. 1 a 3). El ligamentoastragaloperoneo anterior es ancho y rectangular, está encontacto estrecho con la cápsula y suele estar compuestopor dos bandas separadas por un espacio que permite lapenetración de la perforante de la arteria peronea y su

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; ligamento colateral medial; 5. ligamento intermaleolar;. ligamento astragaloperoneo posterior; 7. ligamento calcaneo-eroneo.

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igura 3. Anatomía ligamentaria del tobillo: vista lateral.. Ligamento astragaloperoneo posterior; 2. ligamento calcaneo-eroneo; 3. ligamento astragaloperoneo anterior; 4. ligamentoibioperoneo anteroinferior.

nastomosis con la arteria maleolar lateral [9, 10]. Se insertan el margen anterior del maléolo lateral y sigue unairección anteromedial hasta su inserción en el cuerpoel astrágalo justo por delante de la superficie articu-

ar ocupada por el maléolo lateral. Es casi horizontaluando el tobillo está en posición neutra y se vuelveertical en flexión plantar. Es el ligamento que más seraumatiza del tobillo, y cualquier traumatismo de esteigamento, incluso aunque no provoque laxitud, puedeausar una sinovitis crónica alrededor de un tejido cicatri-al exuberante, que forma en ocasiones un seudomeniscoesponsable de un conflicto en el receso maleolar late-al [10–12]. El ligamento calcaneoperoneo es un cordónólido que se inserta en el borde anterior del maléolo late-al por debajo del ligamento astragaloperoneo anterior.a punta del maléolo lateral está libre de cualquier inser-ión ligamentaria, como se puede observar durante una


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artroscopia de tobillo. En posición neutra del tobillo, elligamento calcaneoperoneo se dirige en sentido inferior,posterior y medial hasta su inserción calcánea sobre unpequeno tubérculo en la parte posterior del muro late-ral del calcáneo, por detrás del tubérculo de los peroneos.El ligamento calcaneoperoneo está cruzado en su partesuperficial por los tendones peroneos y su vaina, que dejanuna huella cóncava. En su cara profunda, está separadode la articulación subastragalina por el ligamento astraga-localcáneo. El ligamento calcaneoperoneo controla dosarticulaciones (astragalocrural y subastragalina), a dife-rencia de los otros dos elementos del ligamento colaterallateral, que sólo controlan la articulación astragalocrural.El ligamento calcaneoperoneo siempre se tensa durantelos movimientos del tobillo y adopta una posición hori-zontal en flexión plantar y vertical en flexión dorsal. Elvalgo o varo del astrágalo modifica de forma considera-ble la tensión del ligamento calcaneoperoneo y explicalos traumatismos posibles de este ligamento sin flexióndel tobillo asociada. El ligamento astragaloperoneo pos-terior es un ligamento grueso, resistente, fasciculado ytriangular, con vértice lateral y con una dirección aproxi-madamente horizontal. Se origina sobre el borde medialdel maléolo lateral a nivel de la fosita maleolar y se dirigehacia el borde posteroinferior de la superficie maleolarlateral del astrágalo. Algunas fibras de la parte superior delligamento astragaloperoneo posterior se dirigen en sen-tido medial y superior hacia el borde posterior de la tibia.Estas fibras se fusionan con el fascículo profundo del liga-mento tibioperoneo posterior (ligamento transverso) parareforzar el rodete existente a nivel del margen posteriorde la tibia. Estas fibras forman el ligamento intermaleolarposterior [13–15].

El ligamento colateral medial (ligamento deltoideo) esun ligamento ancho, resistente y multifasciculado que seextiende desde el maléolo medial hasta el hueso navicu-lar, el astrágalo y el calcáneo (Figs. 1 y 2). Su descripciónsigue teniendo algunos aspectos controvertidos, pero estáconstituido por dos capas, una superficial y otra pro-funda. Los fascículos de la capa superficial cruzan dosarticulaciones (astragalocrural y subastragalina), mientrasque los fascículos de la capa profunda sólo cruzan laarticulación astragalocrural. Se han descrito seis fascícu-los a nivel del ligamento colateral medial, de los quetres son constantes (calcaneonavicular plantar, tibiona-vicular y tibioastragalino posterior profundo) y tres sonvariables (tibioastragalino posterior superficial, tibiocal-
cáneo y tibioastragalino anterior profundo) [16, 17]. Esteligamento limita la abducción del astrágalo. Cualquierlesión del ligamento colateral medial puede causar unconflicto anteromedial y/o posteromedial, o una inesta-bilidad medial del tobillo.
Los últimos elementos relevantes de la anatomía fun-cional de la articulación del tobillo están representadospor los tendones peroneos, que son los principales ever-sores del retropié. Participan de forma dinámica en laestabilidad lateral del tobillo.

La posición del tobillo (en flexión plantar o dorsal) en elmomento del traumatismo y las características de la fuerzaaplicada (rotación lateral o medial) determinan las estruc-turas ligamentarias del tobillo que se traumatizan [18].

� Esguince del ligamentocolateral lateral del tobilloEsguince reciente del ligamentocolateral lateral del tobilloFisiopatología y clasificaciones

Los traumatismos del tobillo en inversión (que asocianflexión plantar del tobillo, varo del retropié y rotación

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Esguinces de tobillo � E – 14-792

edial del mediopié) son los principales causantes desguinces del ligamento colateral lateral.Existen varias clasificaciones para intentar evaluar la

ravedad de un esguince del ligamento colateral lateralel tobillo [19–22]. Las distintas escalas tienen en cuenta las

esiones anatómicas (al distinguir los diferentes ligamen-os afectados y el tipo de lesión, yendo de la elongaciónla ruptura completa), los síntomas (dolor, hematoma,

dema, laxitud), la intensidad del traumatismo y la reper-usión funcional. En la práctica, algunos criterios de estasscalas son muy teóricos e imposibles de evaluar de formabjetiva durante un traumatismo reciente, sobre todo laaloración de la laxitud de un tobillo con un traumatismoeciente (que, en teoría, requeriría una evaluación bajonestesia) o la presencia de afectación aislada o no delAPA.De forma global, los esguinces del ligamento colateral

ateral se clasifican en tres estadios de gravedad, que seasan en la extensión de las lesiones ligamentarias y laepercusión funcional [21]:

en los esguinces de estadio I, existe una elongaciónaislada del LAPA sin ruptura completa. El paciente pre-senta un edema moderado anterolateral, asociado enocasiones a un hematoma. Existe un punto dolorosoa la palpación del LAPA. La movilidad de la articula-ción tibioastragalina está conservada o poco limitada.No se observa ninguna laxitud y, en la mayoría de lasocasiones, el apoyo completo es posible. La repercu-sión funcional de los esguinces de tobillo de estadioI es moderada y las actividades deportivas pueden rea-nudarse a los 10-15 días;los esguinces de estadio II implican una afectación liga-mentaria más grave, con ruptura completa del LAPA yruptura parcial o elongación del LCP. En la exploración,se observa un edema con equimosis y una zona dolorosade toda la parte anterolateral del tobillo. La movilidadsuele estar disminuida. La laxitud es nula o escasa y elapoyo monopodal es imposible;en los esguinces de estadio III, existe una ruptura delLAPA, del LCP y de la cápsula, con una posible rup-tura del LAPP. Se observa la presencia de edema y unaequimosis difusa y dolorosa de toda la parte lateral deltobillo. La exploración física puede mostrar la presen-cia de laxitud, pero depende de la magnitud del edemay de la relajación muscular durante la realización de laspruebas.

iagnósticoEl proceso diagnóstico ante un «esguince de tobillo»

ebe ser riguroso para permitir diferenciar un trauma-ismo benigno de una auténtica ruptura ligamentariaLAPA aislado o no), cuya evolución natural sin trata-

iento suele ser desfavorable [23]. Además, la exploraciónísica debe permitir evaluar la gravedad del esguince yetectar las lesiones asociadas. La exploración física a los-5 días del traumatismo es el elemento más eficaz y mástil para detectar con precisión la presencia de una rup-ura ligamentaria reciente: su sensibilidad es del 98% y suspecificidad, del 84% [24].La anamnesis permite precisar el mecanismo del trau-atismo, los antecedentes del tobillo afectado y algunos

ignos indicativos de una ruptura ligamentaria. La presen-ia de un chasquido audible durante el traumatismo noermite diferenciar entre una lesión ligamentaria benignauna ruptura. La intensidad del dolor se debe precisar: en

aso de ruptura ligamentaria, el paciente suele tener quenterrumpir cualquier actividad, mientras que, si no existeuptura, generalmente puede continuar sus actividades.simismo, en cuanto a la aparición de edema, si existena ruptura ligamentaria, suele aparecer de forma inme-iata; en cambio, si no existe ruptura, el edema apareceás tarde.

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En la exploración física también se deben buscar ele-mentos que apunten hacia una ruptura ligamentaria. Eldolor a la palpación del LAPA no es específico; en cam-bio, la ausencia de dolor significa que no hay rupturaligamentaria. El hematoma anterolateral es un buen signode ruptura ligamentaria (sensibilidad, 86%; especificidad,68%). La existencia de un cajón astragalino anterior (quese busca con la rodilla flexionada a 90◦ y con una rela-jación adecuada del paciente), así como la sensación deresalte durante su reducción, son muy sugestivos de laruptura del LAPA (sensibilidad, 74%; especificidad, 77%).La asociación de dolor a la palpación del LAPA, hematomay cajón astragalino anterior indica casi siempre la rupturaligamentaria (sensibilidad, 98%; especificidad, 84%). Laexploración física debe descartar una fractura (palpaciónde los maléolos, de la base del quinto metatarsiano y delhueso navicular) y buscar lesiones asociadas (ruptura de lavaina de los tendones peroneos, fracturas osteocondralesde la cúpula astragalina) [24].

Pruebas de imagenLa realización de radiografías (proyección frontal del

tobillo, frontal con 30◦ de rotación medial y lateral) trasun esguince del ligamento colateral lateral del tobillo noes sistemática. Sólo deben efectuarse si se sospecha unafractura según los criterios de Ottawa [25]:• paciente mayor de 55 anos;• imposibilidad de reanudar el apoyo y de dar cuatro

pasos;• dolor a la palpación de los maléolos (en la punta o en

el borde posterior a lo largo de 6 cm);• dolor a la palpación de la base del quinto metatarsiano

o del hueso navicular.Las radiografías en tensión (varo forzado y cajón ante-

rior) carecen de utilidad en el diagnóstico y la evaluaciónde los esguinces recientes, debido a su gran variabilidady su escasa reproducibilidad. Además, no existe ningunacorrelación entre la laxitud observada en caso de rupturaligamentaria reciente y el desarrollo de posibles síntomascrónicos (laxitud, dolor) [4, 26].

La resonancia magnética (RM) y la ecografía permi-ten mostrar con precisión las lesiones de los ligamentoscolaterales al distinguir las rupturas complejas o parcia-les, las distensiones o los engrosamientos. Sin embargo,estas exploraciones tienden a subestimar la magnitud de
la ruptura ligamentaria. Por otra parte, permiten mos-trar la presencia de derrame articular, lesión condral,edema óseo, avulsión osteocondral o lesión tendinosa. Sinembargo, a pesar de la precisión de estas exploraciones,su utilización en el contexto de los esguinces recientesde tobillo no aporta ninguna superioridad respecto a laexploración física y radiográfica simple, pues las lesionesobservadas no modifican el tratamiento y en la actualidadno constituyen factores predictivos de la evolución y delresultado a largo plazo [27–29].
TratamientoAunque el esguince del ligamento colateral lateral del

tobillo sea uno de los traumatismos deportivos másfrecuentes, el tratamiento óptimo sigue siendo controver-tido. Varios estudios han confirmado que la ausencia detratamiento después de un esguince de tobillo aumen-taba el riesgo de aparición de secuelas (inestabilidad,dolor) [30–32]. Asimismo, la inmovilización (bota de yeso)no debería utilizarse más, incluso para los esguincesgraves, debido a los malos resultados obtenidos en com-paración con los que se logran con rapidez después de untratamiento funcional [33–35]. Parece que la movilización yla reanudación del apoyo precoces, asociadas a la rehabili-tación propioceptiva, constituyen el mejor tratamiento delos esguinces laterales recientes de tobillo (incluidos los de

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stadio III) en términos de reanudación de las actividadesprofesionales y deportivas) y de resultados funcionales a

edio o largo plazo [26, 30, 36].

ratamiento quirúrgicoEn la actualidad, no existe una indicación evidente

ara la reparación quirúrgica en los esguinces recientes deobillo [26]. Aunque el tratamiento quirúrgico permitebtener mejores resultados que el tratamiento funcio-al después de estos esguinces recientes (en términos deolor residual, laxitud, sensación de inestabilidad y rea-udación de la actividad deportiva al mismo nivel), estoebe sopesarse con el período de recuperación más largo,

a rigidez del tobillo, el riesgo de complicaciones y eloste socioeconómico propios del tratamiento quirúrgico,or lo que en la actualidad no es posible afirmar que elratamiento quirúrgico es mejor que el funcional [37, 38].demás, si fracasa el tratamiento funcional, sobre todoon una laxitud residual, se puede efectuar un tratamientouirúrgico con resultados muy buenos, incluso variosnos después del esguince inicial.

ratamiento funcional y rehabilitaciónDespués de un tratamiento funcional con movilización,

eanudación precoz del apoyo y rehabilitación propiocep-iva, los resultados clínicos son buenos en el 70-90% deos casos, mientras el 10-30% de los pacientes desarrollaníntomas de inestabilidad crónica o dolor [26, 30]. El trata-iento funcional permite una reanudación más rápida

e las actividades deportivas sin alterar el resultado fun-ional a largo plazo [39]. El fundamento del tratamientouncional y de la rehabilitación se basa en la recuperacióne la movilidad del tobillo sin pérdida de la propiocepción

o antes posible, una vez pasada la fase dolorosa aguda.El tratamiento funcional después de un esguince

eciente del ligamento colateral del tobillo puede dividirsen cuatro fases: la fase inicial, la rehabilitación precoz, laehabilitación tardía y la fase final. La duración de cadana es variable y depende de las capacidades de recupera-ión y de cicatrización de cada paciente.La fase inicial se centra en el tratamiento del edema

on el principio RICE (acrónimo inglés de reposo, hielo,ompresión, elevación). Este protocolo clásico, asociado an tratamiento antiinflamatorio, es muy eficaz en el con-rol del edema y la disminución del dolor en la semanaosterior al traumatismo [40]. Sin embargo, es difícil saberi este protocolo (y sobre todo la crioterapia) permite
na rehabilitación más precoz [41]. La reanudación delpoyo completo, con la cobertura de una férula, se efec-úa lo antes posible para evitar la pérdida de coordinacióneuromuscular, especialmente de los músculos peroneos.xisten varios modelos de férulas rígidas o semirrígidas;u función principal consiste en limitar el movimientoe inversión del tobillo, lo que permite la reanudación
nmediata de la marcha sin muletas y, progresivamente,e las actividades deportivas. Estas férulas son más eficacesue el vendaje funcional en lo que se refiere a la estabili-ad, el edema y la reanudación de las actividades. Además,xponen a menos complicaciones cutáneas [42–44].Durante la fase de rehabilitación precoz, los objetivos

on la recuperación de las amplitudes de la articulación delobillo (en movimiento pasivo y activo, con estiramientoe la cadena muscular posterior), la reanudación del des-rrollo del paso (con apoyo completo) y, sobre todo, laecuperación del control sensitivomotor del tobillo. Estaoordinación neuromuscular de los peroneos disminuyee inmediato después de un esguince de tobillo y esecesario realizar una rehabilitación propioceptiva (con

rabajo progresivo del equilibrio en apoyo bipodal y des-ués unipodal, primero con férula y luego sin ella) paravitar el riesgo de aparición de inestabilidad residual. Estaase dura varias semanas y se permite que el paciente rea-ude sus actividades deportivas de forma progresiva con

a férula [45, 46].


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mdpde cuadros de dolor prolongado y de edema medial. Laslesiones del fascículo profundo del ligamento deltoideo(sin lesión ósea) también pueden causar dolor posterome-

La fase siguiente consiste en una intensificación de larehabilitación propioceptiva, insistiendo en el refuerzomuscular, el trabajo de resistencia, el control sensitivomo-tor del tobillo y el aumento progresivo de las actividadesdeportivas.

La fase final comienza aproximadamente 2 meses des-pués del esguince y consiste en la reanudación de todaslas actividades deportivas, incluido el salto y los depor-tes con pivote. La férula se debe mantener durante todoel período de rehabilitación para reducir el riesgo de reci-diva del esguince; se retira de forma progresiva en la fasefinal [47].

PrevenciónEl mejor tratamiento de las lesiones ligamentarias del

tobillo sigue siendo la prevención. Aunque esto sea prác-ticamente imposible, es probable que muchos esguinceslaterales de tobillo se hubiesen podido evitar. Existen dosmétodos preventivos principales que han demostrado serútiles en la práctica clínica deportiva: el entrenamientomuscular propioceptivo, por una parte, y la ortesis de tobi-llo (ortesis flexible, vendaje funcional, férula semirrígida),por otra [46–48]. El entrenamiento muscular propioceptivoparece reducir el riesgo de traumatismo ligamentario deltobillo, sobre todo en los pacientes que ya han sufridoesguinces. Su eficacia aún está por demostrar en los depor-tistas que nunca han sufrido esguinces de tobillo [46]. Elotro método de prevención es el uso de ortesis de tobilloo de vendaje funcional, muy extendido entre los depor-tistas. Este vendaje parece actuar disminuyendo la laxitudlateral del tobillo, limitando los extremos de la amplitudarticular o reduciendo el tiempo de reacción de los mús-culos peroneos (lo que influye en la propiocepción deltobillo). Sin embargo, como el vendaje funcional se aflojatras 15-30 minutos de actividad deportiva, es difícil expli-car con claridad su acción. No obstante, este dispositivosigue siendo muy popular entre los deportistas y entre-nadores [26, 48]. También hay que destacar el uso de ortesisplantares, que constituye un buen método de prevenciónen caso de varo (pie cavo varo, tibia vara).

Secuelas de los esguinces del ligamentocolateral lateral del tobillo

Los esguinces recientes del ligamento colateral lateraldel tobillo se relacionan con una tasa elevada de dolor
residual y, a largo plazo, provocan una restricción de lasactividades en aproximadamente un 33% de los pacientes.El desarrollo de dolor residual después de un traumatismodel tobillo en supinación se relaciona con la lesión inicialprovocada por el traumatismo.
Dolor lateralEn menos del 10% de los casos se desarrolla una ines-

tabilidad lateral crónica después de un esguince agudo detobillo, que puede causar dolor lateral crónico. En otrassituaciones, el dolor lateral residual puede deberse a unaavulsión antigua con seudoartrosis (punta del maléololateral, apófisis lateral del astrágalo), a un esguince de lasindesmosis no diagnosticado o a una inestabilidad subas-tragalina (probablemente subestimada) [46, 49].

Dolor anterolateralEl síndrome del seno del tarso (cuya incidencia exacta

sigue sin conocerse, aunque podría aparecer en alrededordel 66% de los traumatismos del tobillo en supinación) esla causa de la mayoría de los cuadros de dolor anterolateralresidual. Existe una asociación estrecha entre los esguin-ces del ligamento colateral lateral del tobillo y las lesionesdel seno del tarso; las lesiones del complejo ligamenta-rio lateral después de un traumatismo en supinación se

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xtienden con mucha frecuencia a las inserciones capsula-es astragalinas anteriores y al seno del tarso (que englobastructuras ligamentarias, tejido adiposo, vasos y ramaserviosas), lo que produce una inflamación local crónica.l dolor se agrava con la actividad y los movimientose supinación y pronación. El tratamiento conservadorlásico del esguince hace que desaparezca el dolor del sín-rome del seno del tarso, pero a menudo se requiere una

nfiltración de corticoides en el seno del tarso, lo que per-ite lograr la curación en más del 66% de los casos [50, 51].

i esto fracasa, es necesario realizar una intervención,onsistente en la resección del tejido fibroso e inflama-orio en el seno del tarso, lo que permite obtener una

ejoría significativa en alrededor del 90% de los casos.l tratamiento artroscópico parece especialmente útil ensta situación, porque permite realizar un estudio lesio-al con precisión y expone a menos complicaciones quel tratamiento a cielo abierto (dolor residual, dificultadesicatriciales) [52].También pueden aparecer cuadros de dolor anterolate-

al más distal en caso de fractura o avulsión del cuboidescuando hay un retraso de consolidación o una verda-

era seudoartrosis de una fractura de la base del quintoetatarsiano.

olor anteromedialDespués de un esguince de tobillo, alrededor del 60% de

os pacientes presentan dolor anteromedial en esta articu-ación, relacionado con lesiones condrales mediales (parte

edial de la cúpula astragalina o del pilón tibial, cari-la articular del maléolo medial). Estas lesiones puedeneberse a la presencia de cuerpos extranos o a la formacióne osteofitos, causantes de una sinovitis anteromedial y den conflicto anterior del tobillo. En menos ocasiones, elolor anteromedial puede deberse a una fractura o a unavulsión del hueso navicular.

olor posteromedialEl dolor posteromedial (perimaleolar y retromaleolaredial) se debe en la mayoría de los casos a lesiones

el ligamento deltoideo. Puede tratarse de una fracturaarcelar o de una avulsión del maléolo medial, causante

ial persistente, con formación de calcificaciones y de unngrosamiento fibroso doloroso del complejo ligamenta-io colateral medial.

olor posteriorDurante el traumatismo en varo equino forzado del

obillo, las lesiones ligamentarias colaterales lateralesoexisten con lesiones posteriores por compresión destructuras óseas y capsuloligamentarias posteriores (mar-en posterior del pilón tibial, apófisis posterior delstrágalo o del hueso trígono, ligamento transverso,igamento intermaleolar posterior, ligamento astragalope-oneo posterior). Este mecanismo de compresión puederovocar fracturas parcelares (de la apófisis posterior, delstrágalo o del hueso trígono) y, sobre todo, lesiones deos tejidos blandos con inflamación y fibrosis cicatrizal,ausantes de un conflicto posterior del tobillo.

olor posterolateralEl dolor posterolateral persistente después de un

sguince de tobillo debe hacer que se busquen lesionese los tendones peroneos en su trayecto retromaleolar.e deben distinguir las tendinopatías de los peroneosperitendinitis, tendinopatía fisuraria o nodular, rupturaarcial) de la inestabilidad de los peroneos.

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Dolor profundo de la articulación del tobilloLos dolores profundos tibioastragalinos mecánicos que

persisten durante varias semanas (más de 6) después deun esguince de tobillo son muy sugestivos de la presen-cia de lesiones osteocondrales de la cúpula del astrágalo.Puede tratarse de lesiones anterolaterales tipo fracturas oavulsiones por un mecanismo de cizallamiento en el surcoastragaloperoneo durante el traumatismo en inversión,en ocasiones con liberación de cuerpos extranos osteo-condrales, causantes de bloqueos y de sinovitis. Con másfrecuencia, se trata de lesiones posteromediales por impac-tación, causantes de edema óseo y de lesión de la placasubcondral, que evolucionan a osteonecrosis y geodas; suevolución es lenta y la repercusión clínica es muy varia-ble. En la mayoría de los casos se trata de pacientes quepresentan un dolor profundo de la articulación tibioas-tragalina, que se agrava con la actividad o el deporte yque persiste o aparece varios meses después del episodiodel esguince. La exploración física ofrece pocos datos ya la palpación no suelen encontrarse puntos dolorososprecisos.

Inestabilidad crónica lateral del tobilloDefiniciones y diagnóstico

La inestabilidad crónica es la principal secuela que refie-ren los pacientes después de un esguince de tobillo (suprevalencia se estima en un 20-40%). Hay que distinguir lainestabilidad (síntoma subjetivo que percibe el paciente)de la laxitud del tobillo (que se objetiva en la exploraciónfísica). Muchas afecciones del tobillo pueden provocaruna sensación de inestabilidad sin ninguna laxitud niproblemas de control neuromuscular: lesiones osteocon-drales, conflicto, cuerpos extranos, síndrome del seno deltarso, inestabilidad de los peroneos.

Ante un cuadro de inestabilidad crónica del tobillo des-pués de un esguince y después de haber descartado lasdistintas lesiones susceptibles de provocar sensaciones deinestabilidad, la principal dificultad consiste en distinguirla inestabilidad funcional de la inestabilidad en un cuadrode laxitud crónica.

La inestabilidad funcional aparece en el 10-30% de lospacientes que han sufrido un esguince del ligamento cola-teral lateral del tobillo. Se trata de un síndrome clínicodurante el cual los pacientes refieren molestias en el tobi-
llo, con inestabilidad e imposibilidad de reanudar susactividades deportivas, mientras que no existe ningunalaxitud evidente en la exploración física o en el estudioradiográfico. Parece que hay varios factores implicados enel desarrollo de esta inestabilidad funcional del tobillo,como los trastornos de la propiocepción, la prolongacióndel tiempo de reacción muscular, los trastornos de man-tenimiento del equilibrio y la debilidad muscular, queaparecen después de cualquier traumatismo del tobillo.Este desequilibrio neuromuscular, que causa trastornospropioceptivos, parece deberse a lesiones de los meca-norreceptores a nivel del ligamento colateral lateral y delos tendones y músculos peroneos [45, 53–59]. En alrededordel 10% de los casos, existe una laxitud crónica lateraltras un esguince de tobillo, que puede objetivarse por undesplazamiento anómalo del astrágalo respecto a la pinzabimaleolar en la exploración física.
Las dos principales pruebas clínicas en busca de unalaxitud lateral del tobillo son el varo forzado y el cajónanterior.

La prueba en varo forzado suele ser difícil de realizar yes muy poco reproducible, con una sensibilidad y espe-cificidad bajas. Si se realiza en flexión plantar, evalúa elligamento astragaloperoneo anterior, mientras que, si seefectúa en posición neutra, analiza a la vez el ligamentoastragaloperoneo anterior y el ligamento calcaneopero-neo.

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La prueba del cajón anterior evalúa esencialmente eligamento astragaloperoneo anterior y debe realizarse enigera flexión plantar del tobillo; no se trata de un sim-le movimiento de traslación posteroanterior, sino de unovimiento que asocia una traslación y una rotaciónedial en el que el ligamento deltoideo actúa como centro

e rotación [58].Aunque estas pruebas se realicen de forma adecuada,

u fiabilidad sigue siendo baja; no permiten cuantificaron precisión la amplitud de la ruptura ligamentaria yresentan una tasa elevada de falsos negativos (debidos a

as contracturas musculares reflejas) [48, 60]. Las radiografíasn tensión (varo forzado y cajón anterior) son los únicosétodos de imagen que permiten verificar la existencia

e una laxitud lateral anómala del tobillo. Sin embargo,xisten grandes diferencias de los valores medidos, debi-as a variabilidades fisiológicas (hiperlaxitud, sexo, edad),écnicas (tensiones manuales o instrumentales, tipo yuración de la tensión ejercida, fuerza aplicada, utiliza-ión de anestesia, posición del tobillo) y metodológicascriterios de medición, reproducibilidad de las proyeccio-es y de las mediciones). Esto explica la gran dispersióne los valores publicados, tanto para los tobillos sanosomo para los traumatizados [60–63]. Por tanto, no existe unriterio (valores umbrales, técnica, método de medición)econocido de forma universal para la medición del cajónnterior y del varo forzado, lo que constituye la principalimitación de estas radiografías en tensión [61, 62]. Por este

otivo, dichas radiografías sólo deben plantearse cuandoos síntomas clínicos sean sugestivos de una laxitud lateralrónica, para la cual las informaciones proporcionadas pora medición del cajón anterior y del varo forzado modi-can el tratamiento. Para la prueba en varo forzado enosición neutra, se admite que un ángulo superior a 15◦

o una diferencia de más de 10◦ respecto al otro lado) esinónimo de una ruptura del ligamento astragaloperoneonterior y del ligamento calcaneoperoneo.Para la prueba en cajón forzado, se mide la menor dis-

ancia entre el borde posterior del pilón tibial y la cúpulael astrágalo; un valor de 10 mm (o una diferencia demm respecto al otro lado) es patológica [60].La ecografía y la RM permiten obtener informacionesuy precisas sobre el estado de los ligamentos traumati-

ados (aspecto cicatrizal y engrosado, ruptura, distensión,usencia de visualización), que pueden ayudar en la elec-ión de las técnicas quirúrgicas de reconstrucción en casoe inestabilidad crónica lateral con laxitud. No obstante,
stas exploraciones no demuestran la laxitud.
ratamientoDebido a que más de la mitad de los pacientes que tie-

en una inestabilidad crónica del tobillo después de unsguince no presentan ninguna laxitud lateral anómala,s indispensable comenzar siempre el tratamiento de unanestabilidad crónica mediante una rehabilitación fun-ional. Este tratamiento tiene como objetivo mejorar elontrol neuromuscular del tobillo mediante un trabajoropioceptivo, básicamente de los músculos peroneoslo que permite mejorar el tiempo de reacción neuro-

uscular, la fuerza en eversión, el equilibrio muscular yl control postural). El empleo de ortesis o de vendajeuncional puede ayudar a mejorar este control neuromus-ular, que es el aspecto fundamental en el tratamiento dea inestabilidad crónica lateral del tobillo [64–66].

Cuando fracasa la rehabilitación propioceptiva bienealizada para la inestabilidad crónica lateral del tobilloon laxitud anómala, se puede proponer una reparaciónuirúrgica. Existen muchas técnicas quirúrgicas de recons-rucción del plano ligamentario colateral, con dos grandesrupos:

las reconstrucciones anatómicas: sutura directa delos fascículos (Broström, 1966) o retensado capsulo-ligamentario (Duquesnoy, 1980; Alghren, 1989), en


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ocasiones con refuerzo mediante el retináculo de losextensores (Blanchet, 1975; Gould, 1980; Saragaglia,1985) o mediante el periostio peroneo (Roy-Camille,1986). Estos procedimientos permiten, en teoría, unareparación lo más anatómica posible, con poca rigidez,a la vez que respetan los tendones peroneos. Los tejidoscicatrizales retensados son en ocasiones de mala calidady suele ser necesario realizar un refuerzo perióstico paralograr mejores resultados [67];

• las ligamentoplastias del plano ligamentario colaterallateral, con las numerosas técnicas que emplean elperoneo corto (Watson Jones, 1952; Evans, 1953; Cas-taing, 1961; Christmann-Snook, 1969; Colville, 1994),el delgado plantar (Anderson, 1985) o el tercer peroneo(Mabit, 1996). Estas técnicas presentan muchas varian-tes para reproducir de forma isométrica los distintosfascículos del plano ligamentario colateral del tobillo.Tienen el inconveniente de emplear los tendones pero-neos y conllevan el riesgo de causar una rigidez dolorosade la articulación subastragalina y tibioastragalina. Susresultados parecen ser estables a largo plazo [68].Ninguna técnica quirúrgica (reconstrucción anatómica

frente a ligamentoplastia) ha demostrado ser superior;tampoco ninguna técnica quirúrgica ha demostrado sermejor que el tratamiento médico con rehabilitación pro-pioceptiva. En el postoperatorio, con la rehabilitaciónprecoz parecen obtenerse mejores resultados que con lainmovilización [69].

� Esguince del ligamentocolateral medial del tobilloFisiopatología

Las lesiones del ligamento colateral medial del tobillo(o ligamento deltoideo) deben sospecharse después de untraumatismo en eversión o en pronación. Por lo general,el pie está fijo en el suelo y una fuerza en eversión lleva eltobillo a un valgo forzado o una fuerza en rotación medialprovoca una pronación forzada del retropié. Los esguincesdel ligamento deltoideo también pueden producirse en elcontexto de las fracturas equivalentes bimaleolares. Losesguinces del ligamento deltoideo pueden causar dolorcrónico medial e inestabilidad crónica medial [70].

Diagnóstico clínicoDurante los esguinces recientes del ligamento deltoi-

deo, existe una equimosis y un hematoma en la regiónsubmaleolar medial. En caso de lesión crónica, sólo per-siste el dolor en el surco maleolar medial, que se evidenciaen la palpación del borde anterior del maléolo medial [71].En la inspección, con el paciente en bipedestación, seobserva un valgo excesivo del retropié y una pronación delmediopié, lo que indica una laxitud medial del tobillo [72].Hintermann et al. han descrito una prueba que permitedistinguir el valgo del retropié por insuficiencia del tibialposterior del valgo asociado a una laxitud anómala delligamento deltoideo: el valgo del retropié y la pronacióndel pie desaparecen cuando se solicita al paciente queactive su músculo tibial posterior en bipedestación o quese ponga de puntillas (prueba de elevación de un solotalón). Esta prueba sencilla permite descartar una insu-ficiencia del músculo tibial posterior. A continuación, serealiza de forma comparativa la búsqueda de una laxitudmedial excesiva mediante la puesta en valgo forzado deltobillo y la de un cajón astragalino anteromedial [70].

Pruebas de imagenUn estudio radiográfico estándar (proyecciones frontal

y lateral del tobillo) es suficiente en los esguinces recientes

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el ligamento deltoideo para demostrar la existencia dena fractura o una diastasis tibioastragalina medial. Enaso de lesión crónica, un estudio radiográfico en cargaproyección frontal del tobillo en carga) permite analizara deformación en valgo del astrágalo respecto a la tibia

mostrar una posible alteración condral. Las radiogra-ías en valgo forzado pueden mostrar una laxitud medialn los casos recientes de lesión del ligamento deltoideo,ero aportan poca información en caso de lesiones cró-icas [70, 71]. Las otras pruebas de imagen, como las quee realizan con inyección de contraste, la TC o la RM,portan poca información en el análisis del ligamento del-oideo, pero pueden ser útiles para poner de manifiesto lasesiones osteocondrales en caso de esguince crónico deligamento deltoideo.

En resumen, el diagnóstico de esguince del ligamentoeltoideo es básicamente clínico. En los casos crónicos, sebserva una sensación de inestabilidad asociada a dolorn el surco maleolar medial y una deformación del pien valgo y pronación reducible por la acción del músculoibial posterior.

ratamientoLa ruptura completa reciente aislada del ligamento cola-

eral medial del tobillo es infrecuente. En la mayoría de lascasiones, se produce después de una fractura equivalenteimaleolar. La persistencia de una diastasis medial tras laeducción y osteosíntesis del peroné debe hacer que seusque una incarceración del ligamento colateral medial,o que requiere un acceso quirúrgico. En la exploración, seuele observar una avulsión de la inserción proximal deligamento deltoideo, y puede efectuarse una reinserciónon puntos transóseos o con grapas.La ruptura crónica del ligamento deltoideo puede afec-

ar al fascículo superficial o al profundo de forma aislada,a ambos fascículos a la vez. Puede estar localizada en

res puntos: avulsión proximal, ruptura en pleno cuerpoavulsión distal. Dependiendo de la zona de ruptura, la

eparación se lleva a cabo con puntos transóseos o conrapas, o bien mediante sutura directa, tras la escisión delejido cicatrizal.

Durante la reconstrucción del plano ligamentario cola-eral medial del tobillo, es indispensable realizar al mismoiempo una inspección del tendón del tibial posterior, queuede presentar una tenosinovitis o una elongación por
vulsión distal. Es necesario llevar a cabo un tratamientodecuado del tendón tibial posterior en la misma inter-ención. En ocasiones, si hay una lesión grave del tendónibial posterior o un valgo del retropié, es necesario realizarn procedimiento óseo complementario (osteotomía deedialización del calcáneo, alargamiento del arco lateral,
oble artrodesis) [70].

Esguince de la sindesmosisLas lesiones aisladas de la sindesmosis son infrecuentesdifíciles de diagnosticar. Van desde una ruptura parcial,

stable, a la ruptura completa, inestable y que provoca unaiastasis intertibioperonea. El principal riesgo es pasar porlto un esguince de la sindesmosis, con la aparición den deterioro articular rápido, cuyo tratamiento da peoresesultados que si se realiza en el estadio agudo [73].

isiopatologíaLas lesiones de la sindesmosis están presentes en las

racturas bimaleolares supraligamentarias. En cambio, lasupturas aisladas de la sindesmosis son relativamentenfrecuentes y se han descrito en jugadores de fútbol ame-icano y esquiadores.

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El mecanismo lesional que provoca la ruptura de la sin-desmosis asocia una rotación lateral y una flexión dorsalforzada del tobillo. En flexión dorsal forzada, los ligamen-tos de la sindesmosis se tensan y una fuerza en rotaciónlateral del tobillo empuja el astrágalo contra el peroné(que se desplaza en sentido lateral y posterior) y provocaun estiramiento del ligamento tibioperoneo anteroinfe-rior y después su ruptura. Si la fuerza persiste, las tensionesse transmiten a continuación al ligamento tibioperoneointeróseo y al ligamento tibioperoneo posteroinferior, quese rompen. La lesión final está representada por la fracturadel peroné. Sin embargo, ningún estudio ha sido capaz dereproducir una lesión aislada de la sindesmosis mediantela aplicación de un momento de fuerza en rotación late-ral en el tobillo, y es probable que estén implicados otrosmovimientos. En especial, durante los traumatismos ensupinación, una ruptura parcial de la sindesmosis se aso-ciaría a un esguince del ligamento colateral lateral deltobillo en el 4-8% de los casos [74].

DiagnósticoMediante la anamnesis, se intenta precisar la duración

evolutiva de los síntomas y el mecanismo lesional: untraumatismo en rotación lateral y flexión dorsal forzadasorienta hacia una lesión de la sindesmosis.

En la inspección, se puede observar la presencia deedema y de equimosis en la parte anterolateral del tobi-llo; no obstante, los esguinces de la sindesmosis tienden aprovocar menos edema y la equimosis suele ser más pro-ximal que en los esguinces del ligamento colateral lateraldel tobillo. La palpación del surco tibioperoneo anteriormuestra la presencia de dolor, que puede ascender a lolargo del peroné. Cuando se sospecha una lesión de la sin-desmosis, es indispensable palpar todo el peroné hasta larodilla y los dos maléolos para buscar una posible fracturade Maisonneuve.

Existen varias pruebas para confirmar la presencia deuna lesión de la sindesmosis:• la prueba de compresión: el peroné se pinza contra

la tibia en la mitad de la pantorrilla. Esta compre-sión provoca una separación de ambos huesos a nivelde la sindesmosis, con un dolor anterolateral sobre lazona [75, 76];

• la prueba del algodón: se trata de la traslación mediola-teral del astrágalo en la mortaja. La prueba es positiva
cuando el desplazamiento percibido es mayor que el dellado contrario;
• la prueba de traslación del peroné: con el pacientesentado y la pierna colgando, el maléolo lateral se tras-lada de delante hacia atrás. Si existe una lesión de lasindesmosis, esta prueba provoca dolor y se observauna movilidad anteroposterior excesiva respecto al ladocontralateral;

• la prueba de rotación lateral: con el paciente sentado yla pierna colgando, el pie se sitúa en posición neutra yse aplica un movimiento de rotación lateral del mismo,lo que causa dolor a nivel de la sindesmosis [74].En caso de lesión crónica de la sindesmosis (con una

evolución de más de 6 meses), el paciente presenta undolor anterolateral persistente, con sensación de inestabi-lidad y dificultades para caminar en terreno irregular. En laexploración se observa un empastamiento anterolateral,con limitación de la flexión dorsal. Parece que las pruebasmás fiables son la del algodón y la de traslación del peroné,pero muchas veces ninguna de las dos es muy sugestiva yes necesario realizar un estudio complementario de ima-gen, asociado en ocasiones a una artroscopia [77, 78].

Pruebas de imagenLa sindesmosis puede estudiarse a partir de radiogra-

fías simples (proyecciones frontal y de mortaja: frontal

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igura 4. Referencias radiográficas para el diagnóstico dea ruptura de la sindesmosis. En la radiografía frontal de unobillo normal sin afectación de la sindesmosis, el espacio radio-ransparente tibioperoneo debe ser inferior a 6 mm. El espacioadiotransparente medial (2) debe ser inferior o igual a 4 mminferior al espacio radiotransparente superior (1). El tubérculo

ibial anterior debe superponerse sobre el peroné al menos 6 mm3).

on 30◦ de rotación medial), analizando las relacionesntre el extremo distal de la tibia y del peroné (Fig. 4).e pueden observar avulsiones sobre los tubérculos tibia-es (fractura de Tillaux) y, en los casos crónicos, puedeonerse de manifiesto una sinostosis o una calcificacióne la sindesmosis.Existen tres criterios que permiten describir una sindes-osis normal [79]:el espacio radiotransparente tibioperoneo (en la radio-grafía frontal o en la proyección de mortaja) es el mejorcriterio para analizar la sindesmosis, porque se afectapoco por la rotación de la placa y debe ser inferior a6 mm;la superposición del peroné y de la tibia (superior a6 mm en la proyección frontal y superior a 1 mm enla proyección de mortaja);el espacio radiotransparente medial debe ser inferior o
igual a 4 mm.En caso de duda en las radiografías simples, se pueden
ealizar radiografías comparativas en tensión (en rotaciónateral forzada). Sin embargo, en algunos casos de rup-ura parcial de la sindesmosis, las radiografías en tensiónueden seguir siendo falsamente negativas, por lo que seequieren otras exploraciones [80].

La gammagrafía con tecnecio-99m permite evaluar lasesiones ocultas de la sindesmosis con una sensibilidad del00% y una especificidad del 71-93% de precisión en eliagnóstico de una lesión de la sindesmosis en ausenciae fractura [74].Las reconstrucciones mediante TC permiten demostrar

a presencia de diastasis de la sindesmosis de menos demm que no se visualizan en las radiografías simples [81].a RM es más útil, porque es más fiable que las radiografíasla TC para el diagnóstico de lesión de la sindesmosis (conna sensibilidad del 100% y una especificidad superiorl 90%); también permite visualizar las posibles lesionesigamentarias y osteocondrales asociadas [77, 82].

ratamientoEl tratamiento de las lesiones de la sindesmosis asocia-

as a una fractura bimaleolar es más sencillo que el de lasesiones aisladas de la sindesmosis.


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En caso de fractura bimaleolar (o equivalente) asociadaa una lesión de la sindesmosis, el tratamiento comienzacon la rehabilitación anatómica de la fractura y continúacon la evaluación intraoperatoria de la estabilidad de lasindesmosis. Un control fluoroscópico después de realizaruna osteosíntesis, con una prueba en rotación lateral ouna prueba del algodón, permite visualizar una diastasisresidual. En caso de duda, es preferible fijar la sindesmo-sis por exceso que subestimar una posible diastasis [74]. Lasíntesis de la sindesmosis puede realizarse con tornillos de3,5 mm o 4,5 mm y con una fijación tricortical o tetracor-tical. También se pueden utilizar sistemas de fijación másflexibles con un sistema “endobuton”, que ofrece resulta-dos similares [83]. Durante la fijación de la sindesmosis, eltobillo suele colocarse en flexión dorsal máxima, aunqueparece que esta colocación no influye en la movilidad pos-toperatoria en flexión dorsal. La retirada del tornillo no esobligatoria, pero no debería realizarse antes de 3 meses [84].

Las lesiones aisladas de la sindesmosis son menos fre-cuentes y a menudo no se diagnostican, por lo que sutratamiento es inadecuado. En caso de lesión reciente osubaguda (menos de 3 meses) que se considere estableen la exploración física y radiográfica, con respeto de lasrelaciones anatómicas en las pruebas de imagen, se puederealizar un tratamiento funcional, basado en los síntomas(inmovilización, bota de marcha, ortesis amovible, reha-bilitación). Sin embargo, se debe advertir al paciente deque el período de recuperación es más prolongado quepara un esguince lateral clásico [85]. En caso de lesión de lasindesmosis reciente o subaguda que se considere inesta-ble en la exploración física y en las pruebas de imagen, sedebe plantear una reducción y fijación de la sindesmosiscon control fluoroscópico. En algunos casos en los que lareducción no sea posible, puede ser necesario acceder ala sindesmosis o al surco maleolar medial para escindir eltejido cicatrizal. Se debe llevar a cabo una reconstruccióndel ligamento tibioperoneo anteroinferior en función delos hallazgos intraoperatorios [86]. Si existe una lesión cró-nica aislada de la sindesmosis (de más de 3 meses deevolución), es necesario efectuar su reconstrucción conresección del tejido cicatrizal. Se han descrito varias téc-nicas de reconstrucción: reparación directa con fijación,ligamentoplastias del ligamento tibioperoneo anteroinfe-rior, medialización del tubérculo de Tillaux. La artrodesisde la sindesmosis sólo está indicada en las reintervencio-nes por fracaso previo o en las lesiones antiguas de másde 6 meses de evolución [87–90].

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