Sahs en primaria vs1
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SINDROME APNEA OBSTRUCTIVA DEL SUEÑO (SAHS)
• Cuadro de somnolencia y trastornos neuropsiquiátricos y cardiorespiratorios ,secundarios a episodios repetidos de obstrucción de la vía aérea superior (VAS) que provoca constantes desaturaciones de la oxihemoglobina y despertares transitorios dando lugar a un sueño no reparador ( SEPAR)
• Apnea: Interrupción respiración superior a 10’.
√ Normal: hasta 5 h (60a) – 10 h (>60a).
• Hipopnees: disminución del flujo un 50% acompañandose de desaturacion y/o arousals.
√ Normal = hasta 15 apnees – hipopnees / h.
NOMENCLATURA
APNEA - HIPOAPNEA
APNEA AUSENCIA DE FLUJO POR MAS DE 10 SEG.
HIPOAPNEA DISMINUCION DEL FLUJO MAS DE UN 30-50% DEL BASAL ACOMPAÑADO DE DESATURACION Y/ O AROUSAL DURANTE 10 SEG.
DESATURACION CAIDA DE LA SAT.O2 DE UN 3 –4%
Consenso Nacional sobre el síndrome de apneas-hipopneas del sueño (GES)
Intensidad de la obstrucción
30-90%
VAS normal SRAVAS Hipopnea Apnea
ASINTOMÁTICO--------------------------------------- ------------------------SINTOMÁTICO
SAHSNo SAHS
>10 segundos
>90%
FACTORES PREDISPONENTES
Obesidad (10-14 veces riesgo de TRS) Sexo y edad Tabaco , Alcohol Algunos fàrmacos Obstrucción nasal Adenoides–Amígdalas ↑ Micrognàtia , Bocio Enfer.Endo. (hipotiroidismo,acromegalia..) Factores geneticos (morfologia) Otros (Sind.Down ,Pierr Robin...)
MecanismeSUCESSOS PRIMARIS CONSEQÜÈNCIES FISIOLÒGIQUES CARACTERÍSTIQUES CLÍNIQUES
Iniciació del son
Apnea
Despertar del son
Restabliment del flux d’aire
Retorn al son
O2 CO2
pH
Mort nocturna “inexplicable”
Hipert. pulmonarInsuf. cardíaca dreta
Hipert. A.sistèmica
Policitèmia
Somnolència diürna excessivaDeteriorament intel·lectual
Canvis personalitatTrastorn del comportament
Son inquiet
Bradicàrdia vagalLatits cardíacs ectop.
Vasoconstric. pulmonar
Vasoconstric. general
Estimulació de l’eritropoiesi
Pèrdua de son profundFragmentació son
Activació motora excessiva
Disfunc. cerebral
Obesity – Hypoventilation
Syndrome
Snoring UARS Hypopneas
Obstructive Sleep Apnea
HISTÒRIA NATURAL
PREVALÈNCIA
✹ Hombres / Mujeres = 3-6/1.
✹ Roncadores un 41%
✹ ↑ con la edad
✹ Riesgo cardiovascular ( HTA,C.Isquemica,AVC)
✹ Sin síntomas:5-10%
✹ Con síntomas: 2 - 4%
✹ Disminución esperanza de vida
PROBLEMAS DE TIEMPO
¿QUÉ HACER?ACCION
MULTIDISCIPLINARIABUSCAR ALTERNATIVAS VALIDAS
• CONSENSO NACIONAL SOBRE EL SINDROME DE APNEAS-HIPOPNEAS DE SUEÑO .GRUPO ESPAÑOL DE SUEÑO (GES)
• GRUPO ESPAÑOL DE SUEÑO (GES)(ORDEN ALFABÉTICO):
• Asociación Española de Pediatría (AEP)
• Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria (AEPAP)
• Asociación de Estudios de Prevención y Salud Laboral (AEPSAL)
• Asociación Ibérica de Patología del Sueño (AIPS)
• Dirección General de Tráfico (DGT)
• Organización Médica Colegial (OMC)
• Sociedad Española de Cardiología (SEC)
• Sociedad Española de Medicina General (SEMG)
• Sociedad Española de Medicina de Tráfico (SEMT)
• Sociedad Española de Medicina Familiar y comunitaria (SEMFYC)
• Sociedad Española de Medicina Rural y Generalista (SEMERGEN)
• Sociedad Española de Neurofisiología Clínica (SENFC)
• Sociedad Española de Neurología (SEN)
• Sociedad Española de Ortodoncia (SEO)
• Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR)
• Sociedad Española de Otorrinolaringología (SEORL)
• Sociedad Española de Prótesis Estomatológica (SEPES)
• Y con la colaboración de:• Un epidemiólogo clínico: Felipe Aizpuru Barandiarán• Un especialista en bioética: Fernando Carballo• Un magistrado: Purificación Martorell• Un paciente: Jesus Polo Fernandez de Aróyabe• La Organización de consumidores y Usuarios (OCU): Jose María Gonzalez Vigueras• Un representante de proveedores de Servicios (Air Products): Mercedes Franco-Gay
SAOS : CLÍNICA
Factor predisponente: obesidad
Síntoma nocturno: ronquido
Síntoma diurno: somnolencia
ESTEREOTIPADA. SI TÍPICS.
HISTORIA CLINICA
• DIURNOSSOMNOLENCIACEFALEA MATUTINACANSANCIO CRONICOSEQUEDAD DE BOCAIRRITABILIDADDEPRESIONPERDIDAD DE MEMORIAIMPOTENCIA SEXUAL
• NOCTURNOSRONQUIDO PAUSAS RESPIRATORIASSUEÑO AGITADODIAFORESISDESPERTARESINSOMNIONICTURIA , POLIURIASOMNILOQUIOSEXCESO DE SALIVACIÓN
EXPLORACION FISICA
• Datos antropométricos– IMC (Kg / Talla2) – Medición del perímetro de cuello ,cintura y
cadera.
• Inspección nasal y orofaríngea.• Exploración cardio – respiratoria.• Exploración Neurologíca y valoración de
patología psiquiatrica
OTRAS EXPLORACIONES
• RADIOLOGICAS– TELERADIOGRAFIA DE CRANEO– TAC OROFARINGEO– RNM
• ANALITICAS (Función tiroidea)• FUNCIONALISMO PULMONAR
– CURVA FLUJO VOLUMEN– GASOMETRIA ARTERIAL (A VALORAR)
DIAGNÒSTICO
Polisomnografia completa
Polisomnografia respiratòria
Pulsioximetria
Otros
APNEAS OBSTRUCTIVAS (AO) EN SUPINO ,AL FINAL DE LA APNEA (A) RONQUIDO Y AROUSAL
AROUSAL
AA
A
AO
APNEAS OBSTRUCTIVAS (AO) EN DECUBITO ,AL FINAL DE LA APNEA OBSTRUCTIVA EN FASE 2 DE SUEÑO. EXTRASISTOLES COINCIDENTES CON EL FINAL DE LA APNEA.
EXTRASISTOLES
AO
FRECUENTES APNEAS OBSTRUCTIVAS (AO) CON MOV.PIERNAS (MP) Y AROUSALS (A) EN DECUBITO SUPINO. DESATURACIONES (DES.SATO2)
AO
MP
A
DES.SAT.O2
CAMBIO DE POSICION DECUBITO LATERAL DESAPARECEN LAS APNEAS PERSISTIENDO LOS RONQUIDOS ( R)
R
POLIGRAFIA CON APNEAS OBSTRUCTIVAS (AO) CON DESATURACIONES (DES.SAT.O2) RONQUIDOS (R ).OBSERVAR LA OSCILACION DE LA PTT
AO
PTT
R
DES.SAT.O2
HAY QUE BUSCARA OTRAS ALTERNATIVAS VALIDAS
HAY QUE BUSCARA OTRAS ALTERNATIVAS VALIDAS
MONTAJE DE PSG RESPIRATORIA
SENSOR DE FLUJO
RONQUIDO
BANDA TORACICA
SENSOR DE POSICION
BANDA ABDOMINAL
PULSIOXIMETRO
DETALLE DEL REGISTRO DE FLUJO
SLEEPSTRIPTM
TRACTAMENT Perdida de peso y corrección de factores
predisponentes CPAP UPFP Traqueostomia Protesis mandibulares
Segun severidad
Tratamiento del SAHS.
Medidas higiénico-dietéticas: Adelgazamiento Evitar sedantes Evitar alcohol Evitar tabaco Medidas posturales Descongestión nasal
Continuous Positive Airway Pressure
Prótesis de avance mandibularUvulopalatofaringoplastiaOsteotomías mandibulares
Cirugía-ORL
Tratamiento con CPAP
Continuous Positive Airway Pressure
¿A quién?
1. IAH>30 con síntomas o enf cardiovascular (ECV)
2. IAH<30 sin síntomas
3. IAH<30 sin síntomas pero ECV
4. IAH>30 sin síntoma ni ECV
SI
NO
IND
NOConsenso SAHS 2005
Tratamiento con CPAP
MECANISMO DE ACCIÓN
Presión positiva sobre la vía aérea durante todo el cicloRespiratorio habitualmente entre 5 y 20 cmH20
Tratamiento con CPAP ¿Es eficaz?
La CPAP ha demostrado ser untratamiento rápidamente eficaz, eficiente, seguro y bien tolerado
-Lo tolera el 70-80% individuos-Mejora la hipersomnia-Hace desaparecer el ronquido-Mejora la calidad de vida-Reduce la demanda sanitaria-Más efectivo en formas gravesy sintomáticas-Posiblemente reduce la morbimortalidad cardiovascular
Efectos adversos con la CPAP
Problemas nasofaringeos -Congestión/obstrucción nasal Corticoides/descongestionantes -Epistaxis Humidificación -Sequedad faríngea Humidificación -Sensación de frío Aire templado -Irritación cutánea Cambio de mascarilla
Problemas oculares -Conjuntivitis Ajuste de mascarilla
Otros -Cefalea Pasajera. Analgesia -Ruido del generador Nuevos dispositivos -Insomnio Pasajero.
EFECTOS ADVERSOS POSIBLE SOLUCIÓN
Efectos adversos de la CPAP¿Quien debe solucionar el problema?
Medicina primaria: -Efectos secundarios simples y locales
Empresa suministradora: -Mal funcionamiento dispositivo -Recambios de material
Unidad del sueño: -Intolerancia al tratamiento -Reaparición de síntomas -Nuevas prescripciones -Efectos secundarios graves
CONCLUSIONES• 1
• 2
• 3
• 4
MEDICIONES DE SOMNOLENCIA
• SUBJETIVAS– Escala de Epworth.– Escala de Stanfortd.– Grado de severidad clínica...etc
• OBJETIVAS– Test de latencia múltiple.(valoración de narcolepsia)– Test de mantenimiento de vigilia – Test de vigilancia y atención ...etc
ESCALA DE EPWORTH (MEDICION SUBJETIVA)
¿ QUE POSIBLIDADES TIENE DE QUEDARSE DORMIDO? PUNTUANDO DEL 0 A 3
0 = NINGUNA POSIBLILIDAD , 1= ALGUNA , 2 = BASTANTE , 3 = MUCHA SENTADO Y LEYENDO VIENDO LA TELEVISION SENTADO EN PUBLICO (TEATRO,CONCIERTOS..) COMO PASAJEROS EN VIAJES DE UNA HORA DE DURACIÓN ESTIRADO DURANTE EL MEDIODÍA SENTADO Y HABLANDO CON ALGUIEN SENTADO DESPUES DE LAS COMIDAS SIN ALCOHOL CONDUCIENDO , PARADO EN UN SEMÁFORO...
MAXIMA PUNTUACION =24
INDICE DE MASA CORPORAL (IMC)
• IMC < 25
Normopeso 25– 30
Sobrepeso 30- 40 Obeso >40 Obesidad
mórbida
INSPECCION Y MEDICIONES
PERIMETRO DEL CUELLO
CINTURA CADERA
INSPECCION OROFARINGEA
• DISMORFIA SEPTAL
• AUMENTO DEL PALADAR BLANDO Y PILARES POSTERIORES.
• HIPERTOFIA AMIGDALAR
• AUMENTO DE LA UVULA
• AUMENTO DE BASE DE LENGUA
CRITERIOS DE MALLAMPATI
5- 9%
Identificación del SAHS
TRES PREGUNTAS INICIALES CLAVE NECESARIAS
¿USTED RONCA? La falta de ronquido es rara en los SAHS
¿SE QUEDA SIN RESPIRACIÓN MIENTRAS RONCA? Las apneas, si son repetidas, son características del SAHS
¿SE DUERME EN SITUACIONES EN LAS QUE NO DEBERÍA DORMIRSE? La hipersomnia diurna “per se” es causa suficiente para enviar al paciente para estudio
Preguntar siempre al paciente o al conyugue
1
2
3
Exploración del SAHS
ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN
-TRES PREGUNTAS CLAVE -Resto de historia clínica (preguntar al conyugue): crisis asfícticas, sueño no reparador, nicturia, cambios de carácter, problemas sexuales. -Cuantificación de la hipersomnia -Toma de sedantes o similares y alcohol -Profesiones de riesgo -HTA y su control. FR y eventos cardiovasculares -Síntomas nasales. -Exploración del área ORL y facial-maxilar -IMC, perímetro del cuello y cambios de peso
Consenso SAHS 2005
PRIORIZACION DEL PACIENTE CON SOSPECHA DE SAHS
• EXCESIVA SOMNOLENCIA DIURNA INCAPACITANTE.
• HTA DE DIFICIL CONTROL • C. ISQUEMICA , ARRITMIAS• ACCIDENTES VASCULOCEREBRALES• PROFESIONES DE RIESGO• RESTO DE CASOS SE DERIVAN CON
CARÁCTER ORDINARIO. NO REMITIR RONCADORES SIMPLES ,OBESOS O HIPERTENSOS SIN SINTOMAS
Derivación a la U. sueño
DERIVACIÓN PREFERENTE O URGENTE
HIPERSOMNIA GRAVE
SOSPECHA DE SAHS ENINDIVIDUOS DE RIESGO
Laboral Cardiovascular
HTA DE DIFÍCIL CONTROL
ORDINARIA
RONCOPATÍA MÁS OTRODATO SUGESTIVO DE SAHS
EVENTOS CV PREVIOS CON ALGÚN DATO SUGESTIVO
DE SAHS
HIPERSOMNIA NO GRAVE NOEXPLICADA
NO DEBE REMITIRSE LA HTA, OBESIDAD O RONCOPATÍA AISLADAS
SAHS EN ATENCION PRIMARIA
• SAHS es una enfermedad con una alta prevalencia
• Asociada con problemas cardiovasculares accidentes cerebrovasculares.
• Incremento de la mortalidad.• Abordaje interdisciplinario (A. primaria,
neumólogos, unidades de sueño, neurólogos , ORL, cardiólogos..etc)
Gracias
LA PRESIÓN IDÓNEA SE CARACTERIZA
• Flujo de aire normal, no amputado.• Desaparecen las apneas.• Desaparecen las hipoapneas. • Desaparece el ronquido.• Eficaz en todas los estadios de sueño.• Eficaz en cualquier posición.• Mejora la arquitectura del sueño.• Desaparecen los arousals.
INDICACIONES DE LA PSG
• SOSPECHA CLINICA DE SAOS• ALTERACIONES EN EL CONTROL
RESPIR. CON PCO2>45 mmHg O ASOC. A HTP,CEFALEAS MATUTINAS, DISNEA DE ESFUERZO, POLIGLOBULIA, SOMNOLENCIA DIURNA
• DEFECTOS VENTILATORIOS RESTRICTIVOS ASOC. A LAS COMPLICACIONES ANTERIORES
• EPOC CON PCO2 >55 ASOC.POLIGLOBULIA O HTTP
• ARRITMIAS NOCTURNAS
HAY QUE BUSCARA OTRAS ALTERNATIVAS VALIDAS
HAY QUE BUSCARA OTRAS ALTERNATIVAS VALIDAS
SÍNDROME DE APNEAS OBSTRUCTIVAS DURANTE EL
SUEÑO
➨SAS / SAOS /SAHS:
Conjunto de signos y si síntomas producidos por la existència de apneas y/o hipoapneas nocturnas.
Accidentalidad y SAHS
Teran J et al. N Engl J Med 1999; 240: 847
EL Pais, Marzo-2005
El SAHS incrementa en 6 veces los acc tráfico y en 11 vecessi además se ha bebido
La CPAP reduce en 5 veces la posibilidad de acc tráfico Cassel W et al. Eur Respir J 1996;9:2606-11
INDIVIDUOS DE RIESGO
El SAHS incrementa el riesgo de accidentes laborales, domésticos y de tráfico
¿Qué es la Apnea del Sueño?
La Apnea del Sueño es una enfermedad que se produce por bloqueo de la vía
aérea mientras se duerme lo que impide
el paso de aire a los pulmones. Este hecho altera el sueño normal de
forma importante provocando excesivo sueño al día siguiente. Ello conlleva un incremento en el riesgo de accidentes
de tráfico y laborales así como de diversas enfermedades cardiovasculares o un
mayor descontrol en la tensión arterial
¿Tiene tratamiento?
¿Tengo Apnea del Sueño?
7 mil lones de personas en España pueden tener Apnea del
SueñoSólo unas 100.000 están
diagnosticadasLa Apnea del Sueño incrementa
en 6 veces el riesgo de un accidente de tráfico
La Apnea del Sueño puede provocar diversas
enfermedades cardiovasculares
Hoy en día la Apnea del Sueño tiene un tratamiento muy eficaz: La CPAP. Este
dispositivo consigue mantener su vía aérea abierta durante toda la noche gracias a que genera una presión de aire (diferente para
cada paciente) que impide su colapso.
Hasta un 80% de los pacientes consiguenuna buena tolerancia y buenos resultados
Debes sospechar que tienes Apnea del Sueño en las siguientes situaciones: -Ronquidos frecuentes muy potentes o entrecortados -Te han dicho que dejas de respirar mientras duermes -Te duermes durante el día con mucha facilidad y en situaciones en las que no deberías de dormirte -A menudo te despierta de noche una sensación de ahogo brusco -Tienes una tensión arterial que no se consigue controlar a pesar de utilizar varias pastillas -A pesar de haber dormido durante toda la noche, te levantas de la cama ya muy cansado por la mañana
No todo el que ronca tiene Apnea del Sueño, pero casi todos los que padecen Apnea del Sueño son roncadores
No todo el mundo precisa CPAP, en ocasiones es suficiente con mantener
ciertas medidas dietéticas.
NO TE QUEDES CON LA DUDA Y CONSULTA A TU MÉDICO