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5. INSUFICIENCIA VENOSA CRONICA

Dr. Mario Bravo Martnez

Introduccin

La insuficiencia venosa crnica es un conjunto de sntomas y signos que demuestran la

existencia de una dificultad en el retorno venoso, en forma crnica, en su camino hacia el

corazn central. La hemodinmica de la circulacin arterial es relativamente simple y estdominada por la funcin de bomba del corazn. Por el contrario la hemodinmica del

retorno venoso desde las extremidades inferiores, realizado contra la gravedad y contra el

peso de la propia sangre es ms complicada y es multifactorial.

Los factores involucrados en el retorno venoso son los siguientes:

1.- LA MASA SANGUINEA DE LAS EXTREMIDADES: Esta masa corresponde a un 30a 35% del volumen sanguneo total y de este volumen el 60 al 75% es sangre venosa,

siendo el resto, lo menos, volumen arterial de las extremidades.

2.- LOS DUCTOS O VIAS DE RETORNO VENOSO: Hay que recordar que la sangre

regresa al corazn mediante el sistema superficial y por el sistema venoso profundo que es

el que mayor causal de sangre lleva. Ambos estn integrados mediante las venasperforantes. La direccin del flujo normal es de superficial a profundo a travs de las venas

perforantes y de profundo al corazn. La disposicin de las vas y la existencia en estos

sistemas de vlvulas dirigen el flujo en la direccin sealada.

3.- EL CORAZON PERIFERICO FORMADO POR LOS SIGUIENTES ELEMENTOS:

Las contracciones musculares.

Las contracciones de las venas.

El vis a tergo capilar.

La aspiracin torcica negativa, (fundamental durante el sueo y en el individuo

anestesiado) vis a fronte.

Las vlvulas venosas.

En este corazn perifrico multifactorial que hemos enunciado existen el flujo de precarga

(distole de la bomba muscular) el flujo de eyeccin (sstole de la bomba muscular) y elflujo de poscarga determinado fundamentalmente por el estado de la va hacia proximal.

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Insuficiencia Venosa Crnica

Universidad de Chile Facultad de Medicina Occidente 47

Etiologa

Las causas ms frecuentes que producen un desorden fisiopatolgico del retorno venoso

de las extremidades inferiores son las siguientes:

- El sndrome postrombtico, considerado en nuestro medio como la causa principal de estaenfermedad.

- La avalvulacin congnita parcial o total del sistema venoso.Puede haber una avalvulacin completa o un menor numero de vlvulas o un desarrolloparcial de velos valvulares.

- Excepcionalmente hemos observado como causas las angiodisplasias combinadas con

fenmenos de hipertensin venosa como ocurre en el sndrome de Klippen-Trenaunay, enaneurismas venosos o en fstulas arterio venosas, en algunas compresiones extrnsecas por

malformaciones seas o musculares, y en el sndrome de Ellers-Danlos.

Finalmente se citan como etiologa de IVC las iatrogenias y los traumatismos venosos

capaces de interrumpir los ductos descritos, las ligaduras venosas teraputicas, la fibrosis

por radioterapia y las compresiones crnicas de diversa naturaleza.

La importancia de la IVC es que hoy es un problema mayor en la poblacin general y

tambin individual.

La prevalencia de sntomas o signos de la insuficiencia venosa crnica es de 2 por 1000 y

de estos cerca de 1% estar amenazada de realizar una lcera de la pierna en el curso de su

vida. El impacto mdico social y econmico es enorme porque produce ausencia laboral, loque graba la economa familiar de muchas personas. Porque necesita un porcentaje alto de

horas mdicas y de das camas de hospitalizacin que comprometen severamente el

presupuesto de la salud publica y privada de los Estados. En 1995 el profesor Jantet deLondres, inform del gasto de 600 millones de libras esterlinas como presupuesto anual de

la IVC en Inglaterra durante un ao. En Portugal y en Alemania se han hospitalizado ms

pacientes con IVC que pacientes con angor o con asma Bronquial.

En Insuficiencia Venosa Crnica, sea primaria, o sea ligada a una disminucin del tono

venoso por una menor elasticidad o por estructura fbroelstica deficiente, o sea secundaria

a una trombosis venosa profunda, lo sustancial como punto fsiopatolgico fundamental esla hipertensin venosa crnica.

Cualquier etiologa de la insuficiencia venosa crnica se traducir en alteracionesanatmicas que producen reflujo u obstruccin. La hipertensin venosa crnica trae como

consecuencia perturbaciones de la micro circulacin cutnea, la piel llega a ser roja,

hmeda y pruriginosa, descrita clnicamente como eczema.

Los leucocitos se atrapan en estos capilares de alto flujo liberando radicales libres que

daan los tejidos. Entonces la apariencia clnica es de un estado inflamatorio. Estos

cambios que se resumen en una hipertensin venosa microangioptica son particularmente

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Apuntes de Ciruga

Hospital San Juan de Dios Departamento de Ciruga48

marcados en la piel perimaleolar y son el prembulo para la aparicin de la lesin final

caracterstica de esta enfermedad, el eslabn final que es la lcera de origen venoso.

El Sndrome Postrombtico

La trombosis venosa profunda de las extremidades inferiores puede localizarse en el

segmento iliofemoral, en el segmento femoropoplteo, o en el segmento poplteo distal.

Es una complicacin frecuente en nuestro medio. Los estudios estadsticos dan unporcentaje de un 35% de TVP en los servicios de ciruga nacionales, en pacientes de alto

riesgo (pacientes mayores de 40 aos, operacin de ms de una hora, ms dos factores de

Virchow). En trminos de Especialidades la ciruga provee el 15% de las TVP, la

traumatologa alrededor de un 30% la oncologa y la ginecologa un 20% cada uno siendoel resto de los porcentajes miscelneos.

Cuando se produce un trombo en el sistema venoso, el trombo que es un tejido vivo,evoluciona, en horas, a adherirse a la pared y a los velos valvulares, tendiendo a provocar

un dao en ellas mediante un compromiso inflamatorio o flebtico del endotelio. Por eso es

tan importante la precocidad con que se inicie el tratamiento mdico de esta patologa. Seha demostrado que despus de 72 horas el trombo provoca un dao menor pero estar

siempre presente en las vlvulas o en la pared venosa.

La pared venosa pierde su elasticidad, las vlvulas se fibrosan especialmente en su nguloparietal inferior y la difusibilidad a travs de los poros venosos se aumenta permitiendo el

encharcamiento o edema de los tejidos vecinos. Estas lesiones venosas de la TVP pueden

extenderse a las vlvulas y a la pared de las venas comunicantes produciendo el mismofenmeno fisiopatolgico. Secundariamente ya sea por el tratamiento heparnico, por

fibriniolisis y por accin de los elementos proteolticos de la sangre venosa, cuando se

forma un trombo puede evolucionar en dos formas:

1. - a su recanalizacin, que es lo ms frecuente especialmente, (90%) en las trombosis

poplteo distales.

2. - puede haber obstruccin definitiva del lumen venoso lo que ocurre felizmente en no

ms de un 10 o un 12%. La vena permanece bloqueada y no se recanaliza.

Estas dos formas de evolucin dependen de la mayor o menor cantidad de enzimas

proteolticas que generan las paredes de las venas de ese segmento, de la relacin con la

velocidad del flujo venoso, de la relacin con la extensin de la trombosis, y de la relacincon la oportunidad del inicio del tratamiento con heparina.

En la avalvulacin tanto congnita o postrombtica se produce el reflujo.

En el Sndrome de Avalvulacin en general hay poco edema hay menos manifestaciones de

eczema y la lcera venosa es poco exudativa y de desarrollo ms lento.

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Esto es porque se ponen en marcha los elementos o circuitos amortiguadores de venas

colaterales del segmento aortoilaco como son las venas por va prepbica que empiezan adrenar hacia el lado opuesto. Como lo es la vena femoral profunda en el segmento

femoropoplteo, y como son las venas musculares en el segmento infrapoplteo. Tambin

como coadyuvante a la hipertensin venosa avalvulada existe el desarrollo del sistema

linftico cuyo drenaje puede aumentar hasta 10 veces su tasa normal. Igualmente se hadocumentado que la actividad fibrinoltica es capaz de eliminar sustancialmente los

depsitos de fibrina pericapilar.

En cambio en el Sndrome Obstructivo tienden a desarrollar una mayor hipertensin venosaen que los mecanismos compensadores no sern capaces de disminuir la hipertensin

venosa y exhibirn clnicamente una enfermedad ms florida, con gran edema que se

desarrolla rpida y extensamente al ponerse de pie (2 horas de ortostatismo), en que 1a

aparicin de lipodermatoesclerosis y lceras es mucho ms rpida.

En el sndrome postrombtico hay que dar especial importancia a las trombosis

infrapoplteas, muchas de las cuales son asintomticas o con escaso edema cuandocomprometen a. una o dos de las tres venas de la pierna. Pero, si daan la vlvula popltea

son significativas.

Es importantetambin dar susignificado y tomar las medidas profilcticas necesarias para

que un enfermo que ha tenido una trombosis venosa profunda no tenga una retrombosis

especialmente durante los 6 primeros meses posteriores al episodio, en que la frecuencia de

este fenmeno de retrombosis es de alrededor de 15 a 20%.

Es por lo expuesto anteriormente que algunos autores describen las formas:

- formas clnicas escleroulcerosas.

- escleroedematosas.

Reconocindose tambin las formas mixtas de la insuficiencia venosa crnica.

Manifestaciones Clnicas

Bsicamente consisten en la aparicin gradual de manifestaciones que dependen de

la magnitud de la hipertensin venosa. Estas son el edema, la dilatacin de las venas

superficiales, las alteraciones cutneas conocidas como lipodermatoesclerosis odermatocelulitis y la claudicacin venosa.

La alteracin hemodinmica de la IVC es la que fundamentalmente determina la cuanta delos procesos fisiopatolgicos y en cada etapa de agravamiento de la alteracin

hemodinmica se produce distintas etapas de alteracin cutnea en las extremidades que

determinan a su vez distintos tratamientos para cada una de ellas.

Es oportuno recordar en este momento las etapas de la lipodermatoesclerosis o

dermatocelulitis que van indicando el deterioro progresivo de la hipertensin venosa hasta

llegar a las formas ms graves:

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Apuntes de Ciruga


1. - Presencia solo de edema en la extremidad y de sensacin de ortostatismo o cansancio al

estar ms de dos horas de pie. Este edema va de distal a proximal y compromete la masamuscular. Es sensib1e a 1as variaciones posturales, es decir desaparece con la posicin

decbito dorsal. A diferencia del linfedema que compromete la piel y el celular con poca

infiltracin muscu1ar y que no es sensible a los cambios posturales de manera que no se

resuelve totalmente con la posicin decbito dorsa1 durante toda la noche.

2. - En esta etapa el paciente presenta edema y vrices secundarias en relacin con

colaterales de perforantes y por lo tanto encontraremos una corona de pequeas venas ycapilares venosos all donde se transmite con ms facilidad la hipertensin venosa que es elrea de las perforantes de Cocket en las zona perimaleolar interna. Si hay otras perforantes

directas insuficientes de localizacin menos frecuente se producirn lceras venosas en

otras zonas, como son los malolos externos y en la cara antero externa de la pierna, etc.

3. - En esta etapa hay hiperpigmentacin e induracin de la piel. Desde el punto de vista

fisiopatolgico de la IVC existe en esa etapa hipertrofia de la bomba msculo venosa de

tipo compensador.

Hay aparicin de vrices secundarias en consideracin especialmente a la insuficiencia del

sistema perforante. En esta tercera etapa se marca el momento en que la progresin de lahipertensin venosa descompensa todos los sistemas coadyuvantes de la funcin venosa. Se

descompensan los circuitos venosos amortiguadores y se descompensa o se agota la funcin

linftica. Entonces en esta etapa aparece un agravamiento rpido de la

lipodermatoesclerosis que puede o no acompaarse de aumento del edema y comoepifenmeno final aparece la lcera venosa.

4. - La cuarta etapa se llama de sndrome fleboartrsico. Se caracteriza por la progresinde la lipodermatoesclerosis que crece desde la piel hasta el periostio y se extiende

invadiendo los tendones y la articulacin tibiotarsiana. La inmovilidad de sta lleva a un

mayor deterioro de la bomba msculo venosa. En estos pacientes la pierna aparece delgadacon un manguito esclerotrfico extenso que compromete incluso el dorso del pie y es

caracterstica la presencia de grandes lceras. La palpacin de la masa muscular

soleogemelar demuestra su marcada hipotrofia. Sorprendentemente esta rigideztibioastragalina desaparece progresivamente con el tratamiento de la dermatocelulitis y la

cicatrizacin de la lcera.

Linfedema Postrombtico

Es el ms grave de los linfedemas. Acontece por una grave lesin del sistemavenoso profundo capaz de generar un edema permanente de alto flujo y bajo contenido

proteico secundario a la hipertensin venosa. El sistema linftico se agota en su funcin de

vlvula de seguridad del sistema venoso y colabora en este caso en la acumulacin delquidos y protenas de cadena larga en el espacio intersticial. Al principio el edema es

blando y cede parcialmente con el reposo. Compromete el celular y la piel e infiltra menos

masa muscular. Pero su evolucin es rpida haca el fibroedema y se ve entorpecida por la

aparicin de trastornos trficos de lpodermatoesclerosis que lesionan los capilares

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arteriales y linfticos. Se producen infecciones a repeticin pues el acmulo linftico es un

excelente medio de cultivo para los grmenes. Resulta un estado inflamatorio crnico conperi y endo linfangitis que destruyen este sistema. El edema de gran contenido proteico

favorece la aparicin de fibroblastos formndose as un crculo vicioso que

permanentemente agrava la enfermedad de lipodermatoescleross. Es el ms grave y

complejo de los linfedemas ya que a los caracteres normales de los sistemas linfticos seagrega la insuficiencia venosa crnica la lipohipodermitis y la lcera. Estos pacientes tienen

un edema permanente no modificable con la posicin decbito dorsal sufren de prurito

intenso y eczema drmico acompaado muchas veces de pequeos puntos de linforrea.

Tratamiento de la Insuficiencia venosa crnica

1.-Tratamiento mdico.2.-Tratamiento quirrgico.

Tratamiento mdico:

El tratamiento mdico corresponde al tratamiento del edema y al tratamiento de la lcera.

Tratamiento del Edema: la presencia de edema en la IVC agrava la evolucin de lalipodermatoesclerosis especialmente cuando se asocia linfedema. De existir una lcera

realimenta su crculo vicioso por aumento de los radicales libres y de los factores que hacen

caer a cero el factor presin tisular ya que se haya afectado por la fibroesclerosis.

1. Medidas de orden general

Higiene de las extremidades especialmente de los espacios interdigitales y de la concavidad

del pie. Se evitarn infecciones micticas, por estreptos u otros grmenes a travs demicrotraumastismos.

Corregir la obesidad que limita extraordinariamente la movilidad de las extremidades

inferiores y el desarrollo de la bomba muscular.

Evitar la exposicin exagerada al sol o a cualquier otra fuente de calor (estufas, termas,

depilaciones, etc).

2. Elevacin de los pies

En la cama durante la noche ms de 20 cms.Reduccin de la estada de pie o de la estada pasiva sentada ms de 2 horas, generalmentedebido a razones laborales

Implementacin de un plan de gimnasia dirigidos a desarrollar la bomba msculo venosa.

Se deben prohibir todos los ejercicios que signifiquen maniobras de Valsalva como los

ejercicios abdominales, y algunos deportes (karate, los ejercicios con pesa, la barra, elremo, etc.)

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Apuntes de Ciruga


El mejor mtodo de ejercicio es la hidrogimnasia. El mejor beneficio del ejercicio es elaumento de la colateralidad venosa y el desarrollo de los circuitos compensatorios tanto en

el reflujo como en las obstrucciones de la IVC.

3. Drenaje Linftico Manual

Este procedimiento que permite drenar el lquido acumulado y los elementos proteicos es

de gran utilidad para disminuir la lipodermatoesclerosis. Debe ser realizado por personalmdico o kinesilogo entrenado.

4. Presoterapia

La presoterapia debe realizarse con bajos registros de presin, menores a 30 mm Hg, debeser secuencial y por tiempos breves. Hay quienes discuten su aplicacin porque si se usan

mayores presiones que las enunciadas o por perodos ms largos podra producir lesiones

del espacio intersticial y provocar dao de las vas linfticas iniciales.

5. Tratamiento Farmacolgico

Las Benzopironas, del grupo de las cumarinas y el de las flabonas producen el

fraccionamiento de las macromolculas o cadenas largas proteicas del intersticio las que al

ser divididas difunden mas libremente y a mayor velocidad tanto a travs del sistema

venoso como del sistema linftico. Es discutible que los llamados flebotnicos aumentaranel tono venoso. Segn Iusem esta accin no est demostrada. El uso diario de 500 o 1000

miligramos durante un tiempo prolongado de 2 o 3 meses ha demostrado ser efectivo en la

reduccin del edema, en la disminucin de los procesos inflamatorios, en la reduccin delacumulo de radicales libres y de la concentracin de leucocitos. Es significativo tambin su

efecto sobre los sntomas clnicos de la enfermedad. Sin embargo su capacidad es slo de

tratamiento sintomtico pues no actan sobre los factores etiolgicos anatmicos yhemodinmicos de la IVC, como es la insuficiencia de las perforantes.

En forma especial incluimos en el tratamiento farmacolgico, adems de 1as Benzopironas,el frmaco dobesilato de calcio.

6. Uso de soportes elsticos

Los soportes elsticos constituyen un procedimiento teraputico fundamental en la IVC.

El soporte elstico esta dirigido a controlar el edema, a aumentar la velocidad del retorno

venoso al brindar un apoyo externo a la bomba muscular y comportarse como un soporteexterno compresivo des sistema venoso superficial.

Los soportes elsticos, para ser aceptados mdicamente, deben cumplir con los siguientes

factores tcnicos:

- Tener una presin determinada en el tobillo y una gradiente de presin.

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La presin debe estar acorde con la patologa y grado de la afeccin. Como gua se puedeestablecer lo siguiente:

a) Compresin leve (sistema venoso superficial): 20 a 30 mm Hg.

b) Compresin mediana: 30 a 35 mm Hg (IVC)c) Compresin fuerte: 30 a 35 mmHg y a veces hasta 40 (SPT grave, fibroedema,

linfedema secundario).

Los vendajes elsticos estn incluidos dentro de lo que se llama vendajes de compresin.En algunos casos es til agregar los llamados vendajes de contensin.

En 1880 Pablo Unna confeccion una bota blanda inelstica para el tratamiento del edema.

Estos vendajes impiden que la pierna aumente de volumen al ponerse de pie pero nocomprimen. Hoy imitando la bota de Unna existen vendajes de contensin como es el

tensoplast de 7,5 cm de ancho.

7. Tratamiento de las infecciones

Las infecciones en las lesiones cutneas de la IVC son frecuentes llmese celulitis olinfangitis o los signos directos de supuracin de la superficie ulcerada.

Los signos clnicos indicarn claramente si se trata de una infeccin localizada o si existen

signos de progresin a distancia como puede ser la existencia de lneas de linfangitis o decelulitis en los tejidos vecinos o la presencia de linfoadenitis inguinal o de fiebre.

En la infeccin localizada usamos en la lcera como mtodo nico y notoriamente efectivolo que se llama el lavado y cepillaje; se coloca la extremidad del paciente inmersa en un

recipiente con agua hervida enfriada, o con suero, al que se podr agregar povidona, agua

oxigenada u otro antisptico. El propio enfermo se lavar durante 20 minutos la superficieulcerada con un hisopo suave eliminando los detritus necrosados, las zonas de fibrina y los

acmulos de pus o de linforrea. Este mtodo simple, es probadamente superior a cualquier

otro mtodo farmacolgico local o al uso de diversos materiales como implantes decolgeno, planchas de poliuretano, membrana miosintetizada, etc. que a veces son

coadyuvantes de este tratamiento, una vez eliminada la infeccin.

La existencia e identificacin de grmenes en el cultivo de la lesin nos permite usar losantibiticos ms tiles. Consideramos que el 60% de las infecciones de las lesiones

cutneas de la IVC son por estafilococo. En el 30% lo ser por grmenes Proteus. En el

menor porcentaje por estreptococos o por floras bacterianas diversas como E.coli. Enenfermos inmunodeprimidos (diabticos) podr haber infeccin por anaerobios.

Hoy est eliminado de la medicina el uso de vacunas de microbacterium parvum como se

haca algunos aos antes.

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Apuntes de Ciruga


Estudio de laboratorio de la IVC

En los ltimos aos el desarrollo de mtodos no invasivos ha sido un factor

significativo en la documentacin y en la orientacin teraputica de la insuficiencia venosa

crnica.

En el pasado la flebografa que en gran parte nos proporcionaba la anatoma del sistemavenoso, y la medicin de la presin venosa ambulatoria constituyeron los principales

exmenes de diagnstico. Costosos e invasivos, estas exploraciones estn hoy da

obsoletas. El doppler color permite identificar en el 90% la presencia y el sitio de reflujo ode obstruccin y la pletismografia de aire nos proporciona la informacin funcional porquecuantifica en ml/seg el volumen de eyeccin, el volumen de reflujo y el volumen residual.

El mtodo Doppler:

El doppler manual de onda continua es til para la deteccin del reflujo safenofemoral y de

la unin safenopopltea. Siendo operador dependiente es una tcnica que se usa

rutinariamente en el paciente ambulatorio pues provee una rpida orientacin paradeterminar los sitios de reflujo, mediante las maniobras de Valsalva o la compresin

muscular proximal y distal al punto en estudio. Nosotros creemos que el mtodo de

Doppler manual detecta tambin con una sensibilidad de alrededor del 100% el reflujopoplteo.

Sabemos que existen falsos positivos en esta regin debido a variaciones de la safena corta

o a reflujos de las venas gastronemias o de la vena de Yacomini que pueden simular reflujovenoso profundo a pesar de que existen vlvulas competentes. Esta deficiencia puede ser

aclarada con el Duplex Scanner.

Duplex Scanner:

Este mtodo ha probado ser el ms seguro e indicado entre los mtodos de estudio delsistema venoso de las extremidades inferiores porque detecta rpidamente en casi un 100%

la presencia o ausencia de reflujo, y porque es capaz tambin de identificar los sitios de

obstruccin, informando sobre la extensin en los troncos o vas principales longitudinalesprofundas o en las vas transversales del sistema perforante.

El mtodo Duplex Scanner exige el uso de un sensor de 7,5 MHz pulsado. El examen debe

ser hecho por un operador calificado en el estudio del sistema venoso, conocedor de latcnica de posicin del enfermo y de las maniobras, absolutamente protocolizadas. El flujo

venoso normal es rtmico con la respiracin aumentando durante la expiracin. La ausencia

de flujo venoso espontneo significa obstruccin del segmento.

La maniobra de valsalva o la compresin proximal de los msculos al sitio de la lesin

produce detencin del flujo normal al cerrarse las vlvulas competentes. Por lo tanto laaparicin de reflujo durante estas maniobras significa incompetencia valvular. La ausencia

de ritmicidad respiratoria a nivel femoral y hasta el segmento poplteo significa la

obstruccin de un segmento proximal (Ilaco).

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La compresin distal al sensor, de la masa muscular, debe traducirse normalmente en un

aumento de la seal de flujo. La falta de aumento de la seal traduce una estenosis o unaobstruccin distal al sensor.

El Ecodoppler en color o Triplex combina la ecotomografa de tiempo real o mtodo B

con el doppler pulsado lo que permite visualizar la anatoma de los vasos sanguneos y suscaractersticas de flujo. Es posible examinar las venas ilacas hasta las venas tibiales

anteriores y posteriores y es posible estudiar todas las perforantes y las venas del soleo. El

operador experimentado debe determinar las caractersticas del continente y del contenidovenoso:

1. -El continente significa determinar la anatoma de la pared venosa, la anatoma de los

velos valvulares, y el estado del tejido perivenoso.

2. -El estudio del contenido significa determinar el flujo o la permeabilidad del lumen

venoso o las caractersticas de la sustancia (trombo) y la extensin de este material en el

rbol venoso. A medida que el trombo se envejece en horas o en das aumenta el contenidode colgeno de los mismos por lo que los ms antiguos son ecognicos. El ecografista

deber conocer segn el grado de ecogenicidad la antigedad en horas o en das de los

trombos e informar al clnico. El signo ms significativo para demostrar la presencia de untrombo en la vena es la falta de compresin de la misma con el sensor doppler.

Reflujo: del mismo modo mediante maniobras de valsalva o de compresin muscular

proximal o distal a la lesin el operador nos debe informar de la presencia y la localizacinde los reflujos, el que debe estar acompaado del informe del estado funcional de los velos

valvulares.

En la insuficiencia valvular congnita podremos observar velos delgados parcialmente

desarrollados pero con caractersticas anatmicas parecidas a los velos normales.

En el SPT se observan velos valvulares engrosados, rgidos e incompetentes.

El nico inconveniente actual del triplex es que no puede medir en ml/seg los volmenes deflujo, los volmenes de reflujo o los volmenes de eyeccin. Esto se determina por la

pletismografa de aire.

El futuro del Triplex ser la visualizacin tridimensional de las venas, la medicin de losvolmenes, y el estudio asociado a medios de contraste.

Pletismografa de aire:

El pletismgrafo de aire est conformado por una bota de PVC que rodea toda la pierna,

conectada a un transductor de presin que permite leer en forma automtica las variacionesdel volumen de la pierna traducida a ml/seg.

Estando el paciente en decbito dorsal con su pierna elevada en 15 cms se le pide que se

ponga de pie.

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Apuntes de Ciruga


Se produce el llenamiento del sistema venoso de la extremidad. Este es de 100 a 150 ml/segen una extremidad normal en 2 seg y es de 150 a 350 ml/seg en una con IVC.

Estando el paciente de pie se le pide que haga una flexin enrgica del ortejo mayor. Esto

mide el volumen de eyeccin.

La fraccin de eyeccin vara de un individuo a otro y de una pierna a otra segn sean las

caractersticas del corazn perifrico (masa muscular, estado valvular, volumen sanguneo,lagos del soleo, etc). La fraccin de eyeccin normal varia entre 70 y 120 ml/seg.

Se considera una disminucin moderada del volumen de eyeccin si est disminuida en

menos de un 40% y severa del volumen si est disminuida en ms de un 40%. La fraccin

de eyeccin disminuye en las vrices en menos de un 30%, en cambio en una trombosisvenosa aguda disminuye entre un 30 a un 50% dependiendo de la localizacin y extensin

de sta.

Posteriormente se le pide al paciente que haga unas 10 veces flexiones de todos los ortejos

del pie lo que provoca el mximo posible de vaciamiento venoso de la extremidad. El

volumen que quede en la pierna corresponde al volumen residual.

Recalcamos que el volumen residual es directamente proporcional a la presin venosa

ambulatoria por lo que no es necesario realizar esta medicin como un examen agregado.

El volumen de reflujo es cero en un individuo normal, si aumenta en 1 a 5 ml/seg es unreflujo mnimo, de 5 a 10 ml/seg es moderado y si aumenta en ms de 10 es un reflujo

grave.

La comparacin de las mediciones de volmenes de eyeccin, de reflujo y de volumen

residual, de acuerdo con Nicolaides, nos permite determinar con un mnimo, moderado y

alto riesgo el desarrollo de dermatocelulitis y de ulceracin. Llama la atencin que este esel mtodo ms exacto para determinar ste grado de riesgo, lo que no determina el estudio

anatmico del doppler color por s mismo.

Pacientes con mnimo riesgo son aquellos que tienen un volumen de eyeccin mayor de60% y un reflujo moderado o mnimo. Estos pacientes tienen generalmente un volumen

residual menor de 60 cm de agua.

Al respecto Ciano Quirs, en 1960 determin que este nivel de hipertensin venosa

marcaba el lmite crtico en la IVC. Es decir, los pacientes que tienen presin venosa menor

de 60 cm de agua en el tobillo se tratan en su mayor parte exclusivamente con tratamientomdico y muy rara vez era necesario el tratamiento quirrgico.

Riesgo mediano de desarrollo de lesiones de IVC son los pacientes con una fraccin deeyeccin mayor de 40% y un reflujo grave es decir, mayor de 10 ml/seg.

Riesgo alto de dermatocelulitis y de ulceracin lo tienen aquellos pacientes que tienen unvolumen de eyeccin menor de 40% y un volumen de reflujo severo mayor de 10 ml/seg.

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Indudablemente que los pacientes en que el Eco doppler color ha determinado y localizadoel reflujo o la obstruccin, y en los que la pletismografa de aire determina un riesgo

mediano o alto de lesiones cutneas son determinantemente de tratamiento quirrgico y

medico en el menor tiempo posible de evolucin de la IVC.

Tratamiento quirrgico:

El tratamiento quirrgico de la IVC esta dirigido idealmente a restaurar el estado anatmicode las vas y de las vlvulas del sistema venoso de las extremidades inferiores, es decir a

corregir las zonas de obstruccin y los puntos de reflujo.

Ciruga de la obstruccin:

La obstruccin venosa crnica con agotamiento de los circuitos amortiguadores se tratamediante by-pass veno venosos derivativos.

Existen derivaciones o by-pass en el segmento iliofemoral y en el segmentofemoropopliteo.

SEGMENTO ILIOFEMORAL:

1. By-pass femoroaxilar

Se ha propuesto esta derivacin hecha con una safena o con ambas safenas en la trombosisde la vena cava especialmente de la cava superior por procesos evolutivos del mediastino,

llmese procesos neoplsicos, procesos tuberculosos, procesos inflamatorios inespecficos y

procesos mesenquimticos. Esto produce una hipertensin endocraneana progresivainsoportable para el paciente que deriva en una muy mala calidad de vida. Sin entrar en

detalles, informamos que la vena safena interna uni o bilateral es cosechada en todo su

trayecto hasta la regin maleolar, Mediante un tnel subcutneo tallado por la pared de lalnea axilar anterior del abdomen y del trax se deriva hacia el cuello. Se hace una

anastomosis uni o bilateral a las venas yugulares.

El flujo intracraneano y supra cava superior se derivar hacia la vena femoral produciendode inmediato una disminucin de la hipertensin endocraneana. Hemos realizado esta

tcnica, con enorme beneficio para el paciente, que no era capaz de soportar la hipertensin

endocraneana. Su mayor dificultad se basa en el bajo ndice de permeabilidad observado enel largo plazo. Hoy da con el uso de heparinas de bajo peso molecular esta tcnica ha

mejorado enormemente su porcentaje de permeabilidad a largo plazo.

2. - Derivaciones veno venosas en Sgmento iliofemoral

En 1958 el Dr. Eduardo Palma de Uruguay realiz el primer by-pass veno venoso

contralateral, en un sndrome post flebtico con oclusin de una vena ilaca.

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Se diseca la safena interna del lado venoso sano hasta la rodilla y mediante un tnelsubcutneo se traslada va suprapbica al lado en que la vena ilaca est obstruida y se

realiza una anastomosis safeno-femoral comn. De esta manera el flujo de la pierna cuya

ilaca est obstruida se hace va femoral-safena interna y femoroilaco contralateral.

Este puente derivativo, llamado operacin de Palma, produce una notoria disminucin de la

hipertensin venosa de la extremidad con sndrome post flebtico y por s solo es capaz de

mejorar significativamente las condiciones hemodinmicas de las IVC y revertir eldesarrollo de una lipodermatoesclerosis y secundariamente de una lcera venosa.

Los estudios a largo plazo demuestran una permeabilidad de 50% del by-pass veno venoso

contralateral a 5 aos, controlada en Eco Doppler color.

Como factores coadyuvantes de su permeabilidad se describe el uso de la fstula arterio

venosa distal al by-pass para aumentar el flujo del puente venoso. Tambin se describe

come factor coadyuvante el uso de anticoagulante como la heparina de bajo peso molecularo los anticoagulantes orales en forma permanente.

3. - Derivaciones veno-venosas homolaterales popliteo - femorales

En 1965 Andrew Dale, de Nashville, difundi el by-pass poplteo-femoral comn en el caso

de una obstruccin de la femoral superficial por una trombosis venosa profunda. Para estaderivacin se usa la vena safena interna, cuyo extremo a nivel de la rodilla se libera y se

profundiza a la vena popltea permeable haciendo una anastomosis termino lateral.

El flujo de la extremidad con la vena femoral superficial obstruida, se hace desde vena

popltea a travs de la safena y drena en la vena femoral comn. Este by-pass veno venoso

homolateral lateral tiene una permeabilidad a largo plazo de ms de 75%.

Se usan como factores coadyuvantes el tratamiento anticoagulante, los ejercicios y el uso de

un soporte elstico de presin de 25 a 30 mm de mercurio.

4. - Derivaciones veno-venosas en el Segmento Infrapoplteo

No se han intentado derivaciones veno venosas en el segmento infrapoplteo porque su

efecto sobre el desarrollo de la lipodermatoesclerosis o de la ulceracin es de menor

cuanta. En segundo lugar, en este segmento existe una rica colateralidad del sistemavenoso profundo y un circuito amortiguador por la vena de Leonardo lo que compensa

naturalmente la hipertensin venosa del sector.

Distinto es el caso en que la trombosis compromete a las tres venas de la pierna o a la

trombosis venosa profunda que inicindose en una vena de la pantorrilla se extiende y

compromete a la vena popltea.

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Ciruga reconstructiva valvular del Sistema Venoso Profundo

El tratamiento quirrgico de la insuficiencia venosa avalvular incluye a los

pacientes avalvulares congnitos y a los pacientes avalvulares del sndrome post

trombtico. Las operaciones que se proponen hoy en da para esta patologa son:

1. - Las valvuloplastas externas

2. - Las valvuloplastas internas3. - La interposicin de segmentos valvulados4. - Injertos de segmentos valvulados tomados de otros territorios venosos

5. - En fase experimental, el implante de vlvulas mecnicas

1. - Valvuloplastas externas: consisten en la colocacin de un anillo o cinta externa detefln que reduce el volumen de reflujo en un 40% determinado por el Eco doppler intra

operatorio.

Los resultados han sido de variable porcentaje, crendose una buena situacin en el post

operatorio inmediato. En el largo plazo, se va generando una hiperplasia entre el anillo

protsico y la pared de la vena, lo que lleva a veces a una reestenosis o a una situacin detrombosis.

Actualmente ha tenido mejor xito post operatorio precoz y mediato la valvuloplasta

externa practicada por Beltramino. Consiste en la localizacin de los velos valvularesincompetentes mediante transiluminacin y mediante puntos externos, uno o dos, realizados

con prolene 7 u 8.0, se traccionan y se ponen en tensin los velos valvulares insuficientes.

Esto debe realizarse en 1 o 2 vlvulas del tercio inferior de la vena femoral superficial y enla vena popltea. Los resultados a un ao y a 18 meses son promisorios aunque las

estadsticas todava son limitadas.

Pertenecen a la historia de la ciruga flebolgica la realizacin de plegamientos de la pared

venosa mediante puntos que podran incluir la tnica media y la adventicia tratando de

invaginar la pared venosa y constituir una especie de vlvula artificial. Esta tcnica fueideada por los doctores Siano Quirs de Argentina y otros como Pasolini y Longui.

2. - Valvuloplastas internas: consisten en la reparacin a cielo abierto de las vlvulas

insuficientes, mediante puntos de traccin en sus ngulos laterales.

Esto significa la venotoma y el clampage proximal y distal de la vena, durante el acto

quirrgico, y la proteccin de trombosis mediante el uso de heparina intraoperatoria, ms laanticoagulancia oral durante tres o ms meses del post operatorio.

El primero en realizar esta tcnica en 1970 fue el Dr Kistner cuya tcnica ha sidomodificada solo en el aspecto del abordaje o del sitio de la venotoma por el Dr Raju. La

tcnica de Kistner supone una venotoma en el lugar de la protuberancia de la localizacin

de los velos valvulares, venotoma longitudinal. Raju aborda la vlvula por una incisin

transversal 2,5 cm por encima de la protuberancia valvular.

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Kistner present una serie de 52 casos en marzo de 1977 con un 80% de resultados buenosa largo plazo. Esto signific la desaparicin del edema, la regresin de las manifestaciones

de lipodermatoesclerosis y la cicatrizacin de la lcera. La flebografa retrgrada, demostr

la continencia total en el 50% de los casos y una continencia parcial en el 22% de los casos.

El control alejado fue hecho a 13 aos de post operatorio. Estas tcnicas de valvuloplastainterna estn limitadas al grupo de sndrome de IVC con falla valvular congnita o

adquirida ya que en los sndromes post trombticos la retraccin valvular y las alteraciones

parietales hace prcticamente irrealizable este tipo de valvuloplasta interna.

3. - Transplantes valvulares:

Tcnica de Taheri.

Esta tcnica consiste en la obtencin de cuatro cms de vena humeral o axilar incluyendo

una o dos vlvulas cuya continencia se hace en el mismo acto operatorio por maniobra de

compresin proximal y empuje del flujo venoso hacia la vlvula para probar sucompetencia. Tambin se puede usar el doppler intraoperatorio. Se diseca la vena popltea

proximal por encima de la interlnea, con la tcnica de abordaje lateral clsico; se separa de

la arteria popltea proximal y se le extirpa a la vena un segmento de 2 o 3 cm. un cm menosque la longitud de del trozo de vena humeral o axilar a injertar.

Entonces se coloca el injerto mediante suturas proximales y distales trmino terminales con

prolene 8.0.

Indudablemente que esta tcnica requiere el uso de anticoagulancia con heparina

intraoperatoria y la proteccin del injerto en el post operatorio inmediato, con ejercicios deeyeccin, por ejemplo flexiones peridicas diarias del pie y proteccin mediante

anticoagulancia oral durante un periodo prolongado de tres a seis meses. Es importante

destacar que con estas operaciones no se debe exigir la normalizacin total de lahemodinamia venosa de los pacientes sino que se considera un xito el descenso a niveles

de riesgos leves o mnimos de desarrollo de lipodermatoesclerosis o lceras como lo

expusimos, a la descripcin del examen de pletismografa de aire.

4. -Las transposiciones venosas:

Estas tcnicas descritas por Kistner y Queral tienen por objeto, interponer una o msvlvulas en segmentos de recanalizacin post trombtica que no permiten una

reconstruccin valvular. Es as como el tercio proximal de la vena femoral superficial se

anastomosa con la safena interna proximal valvulada normal, o con la rama verticalprincipal de la vena femoral profunda en forma trmino terminal. Kistner considera que la

anastomosis realizada a la rama vertical de la femoral profunda rinde resultados ms

duraderos porque las vlvulas de la safena interna son menos firmes y su eje es menoscontinente.

La alternativa de la anastomosis con la rama vertical de la femoral profunda es mejor

fisiolgicamente porque est influida directamente por la accin muscular lo que reproduce

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una situacin semejante a lo normal.

La mayor objecin sobre esta tcnica de transposicin venosa es que en el caso de

producirse una trombosis post operatoria de la anastomosis quedara disminuida o alterada

la principal va supletoria de drenaje del venoso de esa extremidad

5. - Implante de vlvulas mecnicas:

Ulloa Dominguez present en 1991 en el congreso latinoamericano de flebologa laimplantacin de una vlvula artificial. Esta vlvula era implantada por una venotomatransversa a nivel de la femoral comn y sujeta a las paredes por puntos de cerclaje superior

e inferior. El control de los 5 primeros pacientes a un ao de post operatorio no demostr

deterioro de la vlvula y el estudio hemodinmico corrobor el descenso de las presiones

venosas distales y se obtuvo mejora clnica; lamentablemente este tipo de operacin fueinterrumpido por el mismo autor y no hemos tenido conocimiento en la literatura mdica de

otros intentos de prtesis mecnicas semejantes.

Operaciones fisioreceptivas de la Lipodermatoesclerosis y de la Ulcera

En 1930 y para salvar el desprestigio en que haba cado la simple safenectoma que

se practicaba hasta la poca, se inicia con Linton, el estudio y la ligadura de las venas

perforantes. En junio de 1956, Cockett de Inglaterra, publica en el British Journal of

Surgery un trabajo maestro en que se establecen los principios de la fisiologa de las venasperforantes y la localizacin anatmica de las clnicamente ms importantes. Introduce y

determina la importancia de su tratamiento quirrgico para la cicatrizacin definitiva de la

lcera venosa.

Se han descrito tcnicas de tratamiento de las venas perforantes a cielo abierto como son las

operaciones de Linton, la operacin de Cockett y hoy da las operaciones con incisionesmuy pequeas previo mapeo en Eco Doppler.

Tambin se han realizado operaciones a ciegas, para la seccin sub-aponeurtica de lasvenas perforantes. Un ejemplo es la operacin de Cigorraga y la tcnica moderna de

ligadura y seccin sub aponeurtica o cauterizacin de venas perforantes mediante el uso

de la videoscopa.

En nuestra opinin, en el grupo de pacientes que tienen fase 1 y fase 2 de dermatocelulitis

realizamos la ligadura subaponeurtica de venas perforantes mediante incisiones mnimas

en el sitio exacto de venas perforantes insuficientes. Generalmente son las venas de Boyd ode Sherman y la primera y segunda de Cockett.

Esto obliga a un examen Doppler color de mapeo preoperatorio realizado por un operadorespecializado en sistema venoso de las extremidades inferiores.

En la etapa 3, de induracin y pigmentacin de la dermatocelulitis, hacemos

aponeurectomas longitudinales separadas, interrumpidas, de no ms de 3 o 4 cms, en el

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tercio inferior de la pierna. A travs de ella y mediante diseccin roma o digital localizamos

las perforantes mencionadas anteriormente y hacemos su divisin subaponeurtica.

En la etapa 4, es decir en la etapa de ulceracin, nuestra indicacin quirrgica es la

siguiente: no esperamos la cicatrizacin de la lcera; exigimos la absoluta ausencia de

infeccin, en ella y en los tejidos vecinos, comprobado con cultivos negativos. Realizamosentonces la reseccin cutneo aponeurtica de la lcera, es decir, eliminamos el tejido

ulcerado siguiendo un nivel inmediatamente subaponeurtico, lo que nos permite cortar o

extirpar todas las perforantes que generan la lcera. La reseccin cutneo aponeurtica dela lcera es seguida en forma inmediata de injertos dermo epidrmicos tipo Tirsch es decir,de piel total tomada de la cara anterior del muslo en forma de pequeos trozos, de no ms

de 1/2 cm que son sembrados en el lecho de la lcera resecada. Los injertos se fijan con

trocitos de grasa de vaselina con cloxacilina, de manera que no queden espacios no

adherentes al lecho receptor. Se comprimen con una venda de gasa y posteriormente seforma una verdadera bota de ulna, pero usando la venda de linn (no yeso). Esta bota,

permite al paciente, levantarse, y caminar fuera del hospital desde el segundo da de la

operacin. A los 15 das descubrimos la zona injertada. En una revisin de mil lcerasvenosas a ms de 5 aos plazo presentada en el Congreso de Cirujanos de Valdivia,

confirmamos un resultado de cicatrizacin de la lcera a largo plazo de un 94.5% de los

pacientes.

El autor no recomienda las aponeurectomas extensas tipo Cockett o Linton salvo casos

muy seleccionados. Mediante el Eco doppler y la Pletismografa se ha determinado que las

perforantes clnicamente ulcerognicas son principalmente las de Boyd, las de Sherman yespecialmente la primera y segunda de Cockett, porque siendo venas muy cortas de 1 o 2

cms trasmiten directamente la hipertensin venosa del sistema profundo hacia la piel.

Estas perforantes son fcilmente mapeadas con el Eco doppler color.

Finalmente, como conclusin de este captulo, debemos recalcar que el tratamiento de la

insuficiencia venosa crnica es fundamentalmente quirrgico, pero debemos enseartambin, que la ciruga debe ser seguida de todas las medidas de tratamiento mdico que

coadyuvan a la disminucin del dao venoso y que fueron enunciadas antes en este

captulo.

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