Seminario N° 16: Controles, Fracasos y Pronóstico

Alumnos: Pamela GarcíaAndrea GarcíaFrancisca GodoyCecilia GodoyFernán GómezGustavo Gonzalez Gonzalo Gonzalez

Docente: Dr. San Martín

Salud y enfermedad

Salud y Enfermedad coexisten y están en interacción dinámica, la cual está influenciado por diversos factores que pueden variar en el tiempo y según circunstancias dadas.

Relación de “equilibrio” en distintos niveles.

Alteración del funcionamiento normal de un organismo o de alguna de sus partes debida a una causa interna o externa, cosa que perturba negativamente o daña a

una persona en lo moral o espiritual.

” Un estado de completo bienestar físico, mental y social y no solo la ausencia de enfermedad o incapacidad” OMS.

Armonía bio-psico-social al interrelacionarse dinámicamente con el medio en el que vive

Enfermedad

Salud

Si bien al finalizar la fase activa de nuestro tratamiento damos de alta a nuestros pacientes, estos nunca pueden “darse de alta” de forma que no se los vuelva a ver, ya que el estado de salud de una persona depende de

diversos factores que cambian en el tiempo, no se puede asegurar un estado de “salud máxima” por siempre. Si se puede controlar en cambio, de forma de tratar de mantener un estado mayormente positivo o tratar de

evitar el extremo negativo.

Controles

Inspección a través de un examen realizado después de finalizar la fase activa del tratamiento, para verificar su efectividad, evaluar la mantención

de salud por parte del paciente.

Su importancia recae en mantener las condiciones positivas de salud logradas durante el tratamiento, o intervenir a tiempo en caso de que pesquisemos cambios negativos, para evitar un deterioro mayor.

Fracaso e Iatrogenia

IATROGENIA FRACASO

Tratamiento que falla en la obtención de éxito o sobre vida, o bien que no cumple con. Las expectativas del paciente

Daño producido al paciente o a algún área específica de este, debido a una mala praxis durante la actividad profesional.

Factores que Influyen en Evolución del Paciente tras el Alta

Factores de tipo:

• Biológicos• Mecánico-Funcionales• Psico-sociales del paciente• Físicos del paciente• Técnicos• Del profesional odontólogo

Factores Biológicos

Edad: Daño acumulado en el tiempo sobre las estructuras orales. En edad avanzada hay deterioro físico: Pérdida de agudeza visual y auditiva,

menor capacidad del sistema inmune, disminución de la

fuerza muscular, disminución de masa ósea, patología

crónica invalidante, polifarmacia por diversas

condiciones sistémicas coexistiendo

Raza y Sexo: Relacionado con las características

sociales y con las conductas que propenden a la

mantención de la salud, como por ejemplo la

higiene o la asistencia a controles.

Condición Sistémica: Puede llevar a un fracaso de nuestra rehabilitación, sobre todo en

pacientes que no mantienen un control adecuado de dicha

condición. Pacientes descompensados generan

mayor susceptibilidad a infecciones, pacientes que consumen ciertos tipos de

medicamentos tienen tendencia a una menor producción de

saliva, presentan también una dificultad mayor para realizar una buena higiene oral y un peor pronóstico protésico.

Factores Mecano-Funcionales• Son factores que alteran la estructura biológica.

• En odontología, rehabilitamos en base a artificios que reemplazan parcial o completamente las estructuras dentales que se encontrarán soportados en remanente biológico, y toda fuerza es transmitida por lo que es vital tener un conocimiento técnico sobre nuestras rehabilitaciones, ya sea en su construcción como en su indicación.

• Los malos hábitos y parafunciones que no son consideradas previamente en el diseño de los aparatos aumentan la posibilidad de fracaso a corto plazo.

• Los fracasos son múltiples, desde caries recidivante a fracturas. Esto se extrapola a cualquier artificio odontológico, desde restauraciones, a prótesis removible o fija.

Factores Psicosociales• Psicológico: Factor de suma importancia para el éxito o fracaso del tratamiento realizado. • – La depresión según la OMS es la cuarta enfermedad en morbilidad mundial y es

común que en pacientes con depresión exista un aumento en la existencia de caries, mala higiene oral y problemas periodontales, por lo tanto se requiere de un manejo dental adecuado que incluye un vigoroso programa de prevención, el uso de productos salivales artificiales en los casos más graves, enjuagues antisépticos y flúor.

•Socio-Economico-Cultural:

• – En el nivel sociocultural influye mucho el significado e importancia que el paciente le da a su boca, así mismo influirán en él opiniones que se den en su entorno social más cercano.

• – Las personas con un nivel socioeconómico alto pueden optar a mejores tratamientos, al contrario de las personas con menos recursos , muchas veces deben optar a tratamientos que no son óptimos y tendrán mayores tasas de fracasos y un peor pronóstico.

Factores Físicos• Alteración de sus funciones intelectuales o físicas que implican un

entorpecimiento o impedimiento de las actividades cotidianas normales. – Enfermedades como Parkinson – Alteraciones físicas como parálisis – Ceguera – Otras condiciones discapacitantes• Requieren en muchos casos un tratamiento con un equipo interdisciplinario,

además de motivación reiterativa , apoyo familiar y técnicas de higiene bucal adecuadas, se ha descrito el uso de cepillos eléctricos como beneficioso para el cuidado de su salud oral, estos pacientes tiene una mayor tasa de fracasos.

• El énfasis del manejo odontológico consiste en lograr y mantener una adecuada salud bucal, estado que ayudará a mejorar la función global del paciente, permitiéndole desarrollar estrategias compensatorias y promoviendo su independencia, logrando así un mejor pronóstico.

Factores Técnicos

• Es de vital importancia a la hora de realizar los tratamientos, tener los conocimientos y habilidades necesarias para llevarlos a cabo de manera exitosa, lo anterior, incidirá directamente en el pronóstico de nuestra rehabilitación. Fallas en una adecuada técnica conlleva a diversos fracasos

Factores del profesional odontólogo

• A pesar que la experiencia del clínico puede colaborar mucho en la alianza terapéutica, la experiencia clínica sola no posee un mucho valor, ya que puede ser inadecuada debido a que su base se sustenta sobre un conjunto “limitado” de pacientes que no representan la totalidad de los que se tiene información médica evidenciada, por eso es importante tener sustento científico en las decisiones.

Mala praxis y bioética . Violación de preceptos tales como:

• Del actuar con conocimiento • Del actuar con las debidas precauciones• Del actuar con criterio

Frecuencia de ControlesControl post tratamiento: es la inspección a través de un examen realizado después de finalizar la fase activa del tratamiento, para verificar la efectividad de éste y evaluar la mantención de salud por parte del paciente, y así establecer un tratamiento de soporte. Además se evalúan factores de riesgo y hábitos del paciente.En clínica integral se evalúan principalmente:- Periodoncia- Endodoncia- Operatoria y rehabilitación - ATM, indicador de posibles daños de nuestros tratamientos

La frecuencia de los controles post tratamiento va a depender del riesgo del paciente.

Índice de mantenimiento integral:

Fue creado para valorar objetivamente la salud de las personas que vuelven al control una vez terminado el tratamiento integral. Está diseñado en base a subíndices, para que sea simple, práctico y de fácil aplicación.

Cada área tiene 3 opciones: - 1: bueno - 2: regular - 3: deficiente

Y a cada área se le asigna un coeficiente de multiplicación: - Periodoncia: 10 - Restauración: 10 - Endodoncia: 3 - Higiene Oral: 21 - ATM: 3

Endodoncia: Experiencia clínica:• 1: Ausencia de signos síntomas de patología pulpar• 2: Presencia de signos o síntomas de patología pulpar• 3: Presencia de signos síntomas de patología pulpar o periapical en dientes con tratamiento

endodontico previo.

Periodoncia: Modificación del índice de necesidad de tratamiento periodontal:• 1: Sacos de hasta 4 mm• 2: Sacos de 5 o 6 mm• 3: Sacos de más de 6 mm o presencia de supuración

ATM: Presencia de hallazgos clínicos:• 1: Sin signos ni síntomas de disfunción articular• 2: Con signos pero sin síntomas de disfunción articular• 3: Con signos y síntomas de disfunción articular

Higiene Oral: Índice de Green y Vermillon:• 1: Menos o igual a 20% de superficies• 2: De 21 a 50% de superficies• 3: Más de 50% de superficies

Restauraciones: Parámetros desarrollados en el USPHS (United States public Service):• 1: Adaptación, estética y morfofunción aceptable• 2: Adaptación aceptable, alteración en la estética o morfofunción.• 3: Adaptación inaceptable, sin importar los otros criterios de evaluación

Parámetro Factor multiplicador % del total

Periodoncia1 Bolsas de hasta 4mm 10

302 Bolsas de 5 ó 6mm 103 Bolsas de más de 6mm 10

Restauración

1 Adaptación, estética y morfo función aceptables 10

302 Adaptación aceptable, alteración en estética o morfofunción 10

3 Adaptación inaceptable, sin importar los demás criterios 10

Endodoncia

1 Ausencia de signos o síntomas de alteración pulpar o periapical 3

92

Presencia de signos o síntomas de alteración pulpar o periapical en dientes

con tratamiento endodóntico previo3

3Presencia de signos o síntomas de

alteración pulpar o periapical en dientes sin tratamiento endodóntico previo

3

Higiene oral1 Placa menor o igual a 20% de superficies 7

212 Placa en 21 a 50% de superficies 7

3 Placa en más del 51% de superficies 7

ATM

1 Sin signos ni síntomas de disfunción articular 3

92 Con signos pero sin síntomas de disfunción articular 3

3 Con signos y síntomas de disfunción articular 3

Tipo paciente Porcentaje Frecuencia

Paciente tipo I Menos de 36% Debe controlar entre 6 y 12 meses

Paciente tipo II Entre 37% y 53% Debe controlar cada 4 meses

Paciente tipo III Entre 54% y 76% Debe controlar cada 3 meses

Paciente tipo IV Mayor a 76% Debe controlar cada 30 y 45 días

10 (R) + 10 (P) + 21 (H) + 3 (A) + 3 (E) = RIESGO DEL PACIENTE EN %

• Al sumar el valor de cada área se obtiene un porcentaje que define el tipo de paciente de la siguiente forma:

Qué Controlar1)Entrevista al paciente:

• Actualización de antecedentes médicos generales.• Establecer el diálogo de acuerdo a su experiencia con la(s) nueva(s) rehabilitaciones en boca. Sus ventajas y desventajas,

cumplimiento de expectativas e inquietudes presentes.• Reevaluación de los factores de riesgo generales.

2)Examen clínico:• Examen extraoral.• Examen intraoral de tejidos blandos en busca de posibles lesiones.• Evaluación periodontal.• Evaluación dental/odontograma.• Reevaluación de factores de riesgo del diente y sitio.• Inspección acuciosa de las restauraciones y rehabilitaciones realizadas para asegurar sus condiciones óptimas.

3)Motivación y re-instrucción:• Estimulación al paciente para la mantención de salud oral.• Evaluación de técnica de cepillado y reeducación.

4)Tratamiento de sitios enfermos:• Instrumentación de sitios refractarios de enfermedad periodontal.• Acondicionamiento de restauraciones o realizar nuevas restauraciones.• Pulido coronario.

5) Aplicación de flúor preventivo

6) Examen radiográfico de control (si fuese necesario)

7) Determinación de la Terapia de Mantenimiento según los factores de riesgo presentes en este control

¿Qué se debe analizar durante los controles?

Nivel de higiene y placa

• Importante para saber si el IH ha mejorado y por ende el pronóstico de nuestro tratamiento

Control de obturaciones

• Observar si éstas aún están en perfecto estado, sin necesidad de reparación

Controlar nivel periodontal

• Importante para ver como se encuentra la encía, si hay que reforzar o cambiar la técnica de higiene

Explicar al paciente la fecha del próximo

control

• Debido a que siempre debemos estar controlando, debemos establecer la frecuencia de ésto

En la ficha clínica se debiera considerar:

Indice de higiene Indice de placa Indice de sangrado Periodontograma de salida

Ausencia de manchas blancas o lesiones cariosas

Actividad 2Caso clínicoPaciente sexo masculino, 61 años de edad, ASA I, inestabilidad oclusal, contacto prematuro; desdentado parcial superior clase II modificación 1 e inferior clase III modificación 2, periodontitis crónica localizada moderada, en actividad de caries, poliobturaciones, diente 4.5 periodontitis apical asintomática.

Índice aplicadoPeriodoncia: sacos de hasta 4 mm: 1x10= 10%Restauración: Adaptación inaceptable, sin importar los demás criterios: 3x10= 30%Endodoncia: Presencia de signos o síntomas de alteración pulpar o periapical en dientes sin tratamiento endodóntico previo: 3x 3= 9%Higiene Oral: Placa en más del 51% de superficies: 3x7=21%ATM: Con signos pero sin síntomas de disfunción articular: 2x3=6%

Porcentaje total: 76%. Controles cada 3 meses.Portador de PPR: El control del paciente debe continuar a la semana, al mes, trimestralmente y una vez al año.

La aplicación del índice constituye una forma objetiva de valorar su riesgo general como paciente odontológico integral, siendo una herramienta útil para su control y además mejorar el pronóstico.

Actividad 2Fracaso odontológico 1

Exposición del material de relleno endodóntico de diente 1.4 por más de 2 semanas.

Conducta a seguir:1. Anamnesis odontológica en relación a la

restauración del diente.2. Evaluación de factores de riesgo

presentes.3. Evaluación de sintomatología del diente.

3. Derivación a Endodoncia de Posgrado para la realización de retratamiento endodóntico con la interconsulta correspondiente.

4. EDUCACIÓN e INDICACIONES al paciente sobre la necesidad de realizar tratamiento rehabilitador lo antes posible.

5. Rehabilitación en base a PFU de diente 1.4

Actividad 2Fracaso odontológico 2

Lesión de caries bajo restauración de RC OD diente 1.5

Conducta a seguir:1. Anamnesis odontológica en relación a la

restauración del diente.2. Evaluación de factores de riesgo

presentes.3. Evaluación de sintomatología del diente.4. Test de sensibilidad del diente.5. Retiro de RC OD

3. Evaluación de remanente coronario sano.4. Aplicación de materiales de protección pulpodentinaria.5. Restauración de RC OD.6. EDUCACIÓN e INDICACIONES al paciente.