Seminario denervacion renal
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INTRODUCCION
Problema de salud pública
Población adulta
Mortalidad 7.5 MM
Proyección año 2025: 1.500 MM
Prevalencia urbana
Riesgo se duplica con ↑ 20/10mmHg
Lancet 2009; 373: 1275–81. Hypertension. 2011;57:911-917
1° Enfermedades cardiovasculares:
20.61%
Anuario de mortalidad 2008, Ministerio del poder popular para la salud
Enfermedades cardiovasculares:
17,89%
TASA DE MORTALIDAD
ESTADISTICAS DEL SERVICIO DE CARDIOLOGIA
CONSULTA EXTERNA 2011
Enero
Febrero
Marz
oAbril
May
oJu
nioJu
lio
Agosto
Septiembre
Octubre
Noviembre
Diciembre
050
100150200250300350
PacientesN (2642)
MECANISMOS FISIOPATOLOGICOS DE LA HIPERTENSION ARTERIAL SISTEMICA
MECANISMONEURAL
MECANISMO RENAL
MECANISMO VASCULAR
SISTEMA RENINA
ANGIOTENSINA ALDOSTERONA
HIPERTENSION ARTERIAL SISTEMICA
Braunwald, 8va edición, 2009. cap 40, pag 1027-34
Hipertrofia VIArritmiasConsumo de O2
VasoconstricciónAteroescleroisis
Resistencia aLa insulina
AferenciaRenal
↑ Renina: activación SRAA↑ Retención de Na y agua
↓ Flujo sanguineo renal
Vasopresina
Eferencia Renal
Trastornos del sueño
Hypertension. 2009;54. Am J Cardiol 2010;105:570 –576
1940
1960
1970
1980
1990
2000
1950
Reserpina (1949)
Hidroclorotiazida (1958)
Verapamilo (1963) Furosemida (1964) Propanolol (1965)
Nifedipina (1975) Prazosina (1977)
Captopril (1981)
Losartan (1995)Aliskiren (2007)
Diuréticos
βbloqueantes
Ca antagonistas
1α Bloqueantes
IECAs
Antagonistas AT1Inhibidores de la
Reninahttp://www.riesgocardiovascular.com/pdf-zip/MCV_2009_0.pdf
EVOLUCION FARMACOLOGICA
• Ca Antagonistas
• Diuréticos (Tiazidas)
• Betabloqueantes
• IECA• ARA II
Aumento de la actividad de renina
Aumento de la actividad del sistema
nervioso simpático
Aumento de la resistencia
vascular
Expansión del volumen
circulante
http://www.riesgocardiovascular.com/pdf-zip/MCV_2009_0.pdf
• A pesar de numerosas drogas y combinaciones seguras y efectivas:
El 30% de los pacientes con tratamiento óptimo y regular no alcanzan las cifras meta.
• Hipertensión arterial refractaria: recibe 3 clase de medicamentos (diurético) a dosis máxima sin éxito.
International Journal of Hypertension Volume 2011, ArticleID 196518,
• A pesar de la creciente comprensión de los mecanismos bioquímicos implicados, las actuales estrategias farmacológicas tienen limitaciones significativas, incluyendo eficacia insatisfactoria, efectos secundarios a menudo desagradables y la no implicación del paciente (definida como la falta de adherencia o inercia por parte del médico).
Luz del vaso
Media
AdventiciaNerviosRenales
Am J Cardiol 2010;105:570 –576. JACC, Cardiovascular intervention. Vol 5, No3, pag 249. 2012
INERVACION RENAL
• Describir el efecto de la denervación quirúrgica sobre la tensión arterial diastólica.
• Realizado en 294 pacientes y 78 controles
• Logró la disminución en 29% de los pacientes sometidos a la intervención.
Circulation 1951, 4:173-183
Annals of Surgery, 1949, 109:6:850-871
• Denervación en 113 pacientes
• Edades 15-50 años
• Masculino: 46
• Repercusión en órgano diana
• Abordaje torácico en 2 tiempos
RESULTADOS:• Disminución a valores normales: 31
• disminuyó pero aun elevada: 43
• Sin modificación: 23
Annals of Surgery, 1949, 109:6:850-871
• Criterio de selección: TAD > 110mmHg
• Muestra de 212 pacientes (127 femenino)
• Disminución sostenida durante 4-10 años de la TAD >
20mmHg fue de 26%
• Mejora de la retinopatía hipertensiva en en 49%
• Supervivencia de los 5 años de 76%
• Mortalidad de 4%
British Medical Journal , Jan. 17, 1959. 142-144
COMPLICACIONES
• Alta tasa de morbilidad y mortalidad
• Hiperhidrosis
• Hipotensión ortostática severa
• Disfunción en la motilidad de colon y vejiga.
• Disfunción eréctil
NEJM, 1951:245,121
PERSPECTIVA TERAPEUTICA
TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSION ARTERIAL SISTEMICA
DENERVACIONQUIRURGICA MEDICAMENTOS DENERVACION
CATETER
DENERVACION SIMPATICA RENAL
• Symplicity®Catheter System™, Ardian, Inc., Palo Alto, CA, USA
• Medida de 6F – 8F• Acoplado a dispositivo de
radiofrecuencia• Diseñado para uso arterial renal
WWW.MEDTR0NIC.COM
Criterios de Selección
• Mayor de 18 años.
• Tensión arterial sistólica ≥160mmHg.
• Tratamiento con 3 medicamentos (diurético).
• Arteria Renal ≥ 4 mm de diámetro y ≥ 20 mm largo
Lancet 2009; 373: 1275–81
Criterios de Exclusión
• FG ≤45ml/min por 1.73m².• DM tipo 1.• HAS secundaria.• Alteración de la anatomía arterial renal.• SCA o ACV en los últimos 6 meses• MCP o ICD• Embarazo o gestación programada
Lancet 2009; 373: 1275–81
EVIDENCIA
• Seguridad y efectividad
• Durabilidad
• Regresión de la Hipertrofia ventricular izquierda
• Mejora en el metabolismo de la glucosa
Lancet 2009; 373: 1275–81
• Determinar la efectividad y seguridad de la denervación simpática renal por catéter, en pacientes con hipertensión arterial sistémica refractaria.
• Estudio realizado Junio 2007 a Noviembre 2008
• Seguimiento durante un año
• Evaluación por imagen la anatomía posterior a procedimiento
CONCLUSIONES
• Disminución de > 10mmHg en 87% de los pacientes.
• Descenso progresivo, al año: -24/-11mmHg
• Procedimiento seguro.
Lancet 2009; 373: 1275–81
Evaluar seguridad y durabilidad a largo plazo ( 2 años)
Estudio multicéntrico
Abierto, No aleatorizado
Junio de 2007 a Mayo de 2010
153 pacientes (39% femenino)
Edad 57 ± 11 años Hypertension. 2011;57:911-917
RESULTADOS
Hypertension. 2011;57:911-917
Cambios promedio de la tensión arterial durante los 24 meses
CONCLUSIONES
• Reducción significativa en 92% de los pacientes
(32/14mmHg) a 24m
• Procedimiento sin complicaciones en 97%.
• Filtración glomerular sin variación importante.
• Sin reporte de hipotensión ortostática.
Hypertension. 2011;57:911-917
Demostrar que la denervación simpática renal a través de catéter reduce, de manera segura, la tensión arterial en pacientes refractarios con tratamiento óptimo.
Estudio aleatorizado, multicéntrico
Determinar la disminución de la TA a los 6m.
Seguridad: disminución de la FGr >25%, estenosis arterial >60% y compuesto cardiovascular (IM, MS, IC, ACV, etc.)
Lancet 2010; 376: 1903–09
Lancet 2010; 376: 1903–09
Proporción de pacientes según si tuvieron o no disminución de la presión arterial a los 6 meses y cuantos <140mmHg
Lancet 2010; 376: 1903–09
Valores diferenciales de FGr, Cr y cistatina C con respecto al basal y luego a 6to mes
CONCLUSIONES
• Reducción >10mmHg en el 84% de los pacientes con
denervación.
• Procedimiento realizado sin complicaciones.
• No hubo modificación en el perfil de funcionamiento renal.
• Compuesto cardiovascular: 5 hospitalizaciones por
emergencia hipertensiva.
Lancet 2010; 376: 1903–09
• Evaluar el impacto de la reducción de la tensión arterial producida por la denervación simpática renal, sobre la hipertrofia ventricular izquierda.
• Realizado Octubre 2009-Enero 2011.
• Denervación a 46 pacientes y 18 controles.
• Determinación a través de ecocardiograma de los parámetros de
masa y función diastólica
JACC Vol. 59, No. 10, 2012
CONCLUSIONES
• La denervación renal estuvo asociado a una reducción de 17%
masa a los 6m en pacientes con HVI.
• Aumento de la función sistólica: reducción del VTSVI y
aumento de la FE%.
• Mejoría de la función diastólica evaluado por doppler y
disminución de tamaño de la AI.
JACC Vol. 59, No. 10, 2012
• Evaluar de relación entre el sistema simpático y el metabolismo
de la glucosa y el rol terapéutico de la denervación renal.
• Marzo 2009 a Mayo 2010
• 37 pacientes a denervación renal y 13 controles
• Determinación de glicemia, HbA1c.
• Seguimiento al 1er m y 3er m.Circulation. 2011;123:1940-1946
CONCLUSIONES
• El sistema nervioso simpático renal es un importante regulador de la resistencia a la insulina.
• La denervación mejora la sensibilidad a la insulina, el metabolismo de la glucosa, en adición a la disminución de la tensión arterial.
Circulation. 2011;123:1940-1946
SYMPLICITY 3• 500 Pacientes
• Énfasis en el tratamiento con espironolactona
• Evaluación con MAPA
Renal Denervation and SYMPLICITY HTN-3: What to Expect .George Bakris, MD; Raymond R. Townsend, MD. Posted: 21/11/2011. MEDSCAPE
SYMPLCITY MUNDIAL: • 5000 pacientes• HAS, IC, ERC, Apnea del sueno, resistencia a la insulina.
SYMPLCITY HF• Pacientes en IC y/o ERC• 40 pacientes• Fase II
ESC, Marzo, 2012, vol 10 N22
CONCLUSIONES
• La denervación simpática renal a través de catéter, en pacientes seleccionados, resultó un procedimiento efectivo y seguro.
• El beneficio cardiovascular es evidente en el aspecto clínico, anatómica y funcional.
• La interrupción del sistema nervioso simpático renal pone en manifiesto su intervención en otros trastornos.
• Es necesario evaluar ensayos con mayor poder estadístico y a largo plazo.