SHOCK Dr. F. Epelde 2010-2011 SERVEI D’URGÈNCIES.
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SHOCK
Dr. F. Epelde2010-2011
SERVEI D’URGÈNCIES
• Varón de 40 años. Fumador de un paquete de tabaco al día.
• No tiene antecedentes de interés.
• Clínica de fiebre elevada en el día de ayer.
• Valorado por su médico de familia le prescribe paracetamol 500 mg cada 8 h con el diagnóstico de presunción de virasis.
• En el día de hoy se levanta de la cama y cae al suelo.
• Se encuentra obnubilado.
• Su familia llama al 061.
• A la llegada del 061
• TA 70-40 mm Hg. FC 110 lpm. rítmico. FR 20 rpm. Tax 39ºC.
• Sat 02 76%
• Mal perfundido.
• Crepitantes bibasales.
VAMOS A PENSAR
• ¿Cual seria tu actitud en prehospitalaria?
• 02 para tener una sat 02 > 92%.
• Cánula vía periférica.
• Administración de cristaloides.
• Traslado a hospital.
• ¿Cuál seria tu actitud en el hospital?
• Nivel de triage.
• ¿Que solicito y en que orden?
• ¿Que prescribo y en que orden?
• ¿Que decido?
TIPOS
– HIPOVOLEMICO.
– CARDIOGENICO.
– OBSTRUCTIVO.
– DISTRIBUTIVO.• SEPSIS, Addison, anafilaxia, neurogénico,
tireotoxicoxis, Beri-beri.
TIPO TA GC PVC RVP
↓ Vol. ↓ ↓ ↓ ↑
Cardio ↓ ↓ ↑ ↑
TAPON ↓ or N ↓ or N ↑ or N ↑
P. E. ↓ ↓ ↓ or N ↑
Distrib ↓ ↑ ↓ ↓
PATRON HEMODINÁMICO
SHOCK SEPTICO
LA CELULA INICIA METABOLISMO ANAEROBICO PRODUCC. ACIDO LÁCTICO DAÑO CELULAR
AUMENTO PERMEABILIDAD MEMBRANA SALIDA DE LÍQUIDO Y ELECTROLITOS
Na+/K+ BOMBA DAÑADA
DAÑO MITOCONDRIAL
MUERTE CELULAR
InfectionInfection
ParasiteParasite
VirusVirus
FungusFungus
BacteriaBacteriaTraumaTrauma
BurnsBurns
SepsisSepsis SIRSSIRSSevereSevereSepsisSepsis
SevereSevereSIRSSIRS
Adapted from SCCM ACCP Consensus Guidelines
shock
BSIBSI
LOCALIZACION INFECCION
Abdomen15%
Culture Negative
20%
Lung47%
Urine 10%
Other8%
GERMENES
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Gram pos Gram neg Fungal
Early
Late
MORTALIDAD
0
5
10
15
20
25
30
<1 1-4
5-9
10-1
415
-19
20-2
425
-29
30-3
435
-39
40-4
445
-49
50-5
455
-59
60-6
465
-69
70-7
475
-79
80-8
4
>85
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10
0,0
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25
30
35
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45
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%
MANEJO
• DIAGNÓSTICO SINDRÓMICO.
• TRATAMIENTO DE SOPORTE.
• TRATAR LA CAUSA
OBJETIVOS: HEMODINAMIA
• PVC: 8 – 12 mmHg
• PRESION ARTERIAL MEDIA: ≥ 65 mmHg
• DIURESIS: 0.5 mL/kg/h
• SATURACIÓN VENOSA CENTRAL (SVC): ≥ 70%
ANTIBIOTICOS EN EL SHOCK SEPTICO
-Considerar el lugar de la infección.
-Valorar los gérmenes mas frecuentes.
-Elegir los antibióticos dependiendo de las sensibilidades mas frecuentes.
-Iniciar el tratamiento antibiótico precoz.
DISMINUCION DE LA MORTALIDAD SI EL ANTIBIOTICO INICIAL ES EL ADECUADO
APROXIMACION DIAGNÓSTICA
• ABC’s! Mantener Sat 02 mayor al 90%
• Estabilización hemodinámica– Administración de fluidos rápida.
• 0,5 l de SSF cada 5-10 min..• Se pueden requerir de 2 a 6 litros en la fase inicial. • Cuidado en pacientes con IC. • Monitorizar TA, FC, FR, estado mental, diuresis
(1cc/Kg/h), PVC, perfusión cutánea.
Soporte con inotropos: • Iniciarlos si no hay respuesta al aporte de volumen
o hay signos de sobrecarga. • Objetivo mantener la TA media mas de 65 mm Hg
– Dopamina 5-20 microgramos/Kg/min» Beta-1, dopaminérgica y alpha 1 adrenérgico
– Noradrenalina» Beta-1 y alfa adrenérgico.
• Terapéutica antibiótica empírica. – Inicio ASAP.– Cultivar previamente. – Antibioterapia dirigida a los posibles
gérmenes– Cobertura de Gram + y - generalmente
(amplio espectro). – Dosis plenas e IV.
¿QUE ANTIBIOTICOS EMPLEARIAN?
• Retirada de la fuente de infección si es posible. – Catéteres centrales. – Sondas Foley: reemplazarlas. – Drenaje de foco purulento.