Síndrome nefrótico
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Dr. Carlos AvendañoResidente medicina
Esquema Esquema Glomérulo Glomérulo NormalNormal
V D´Agati, et al. NEJM 2011; 365:2398-2411
Aumento de Aumento de permeabilidad de la permeabilidad de la membrana basal membrana basal glomerularglomerular
PÉRDIDA DE LA BARRERA GLOMERULAR A LAS PROTEÍNAS
MANIFESTACIONES MANIFESTACIONES CLÍNICASCLÍNICASDesnutrición: proteinuria masiva
Hígado graso : hiperlipidemias
Anemia hipocrómica macrocítica: déficit de transferrina
Edema: aumento de la reabsorción de sodio e hipoalbuminemia
Hipocalcemia : alteraciones del metabolismo de la vitamina D
Deficit cinc
DESNUTRICIONDESNUTRICION
prevalencia del 40%generalmente anorexia, pauta
dietética inadecuada ( déficit energético y proteico ) pérdida de peso: (masa muscular)
Disminución función inmunológica
Nutr Hosp. 2009;24(6):744-747
DISLIPIDEMIADISLIPIDEMIA
HDL: normal o bajoApo B, CII y E: elevados
(VLDL y LDL)AI y AII: normales (HDL)disminución
pronunciada en la Fracción cardioprotector HDL2
Se asocian a grado de enfermedad.
PRESIÓN ONCOTICAPRESIÓN ONCOTICA
Estimulación de transcripción génica de
apoproteina hepática B. ( mecanismo desconocido)◦El aumento de apolipoproteinas no
es compensatorio (no aumenta la presión oncótica)
HIPERCOLESTEROLEMIHIPERCOLESTEROLEMIA A
Síntesis hepática mejorada de lipoproteínas con Apo B (VLDL1,VLDL2, IDL, LDL).◦Diminución del catabolismo
207 adultos no diabéticos (media proteinuria 7,2 g/24 h), la concentración de colesterol total medio fue de 302 mg / dl kidney int. 2004; 66:348.
Estudio de 100 pacientes : colesterol total >200 mg / dl en el 87 %, 300 mg / dl en el 53 %, 400 mg / dl en el 25 %
Am j Kidney Dis 1993; 22:135
Más del 80 % tienen niveles de colesterol LDL mayor de 130 mg / dl J Gen intern Med 2004; 19:1405
HIPERTRIGLICERIDEMIAHIPERTRIGLICERIDEMIA
Alteración del metabolismo Cascada eliminación lípidos por lipasas
de lipoproteínas
Mas relacionada con la proteinuria, que con la hipoalbuminemia (presión oncotica)
IMPLICACIONES CLÍNICASIMPLICACIONES CLÍNICAS
mayor riesgo de enfermedad aterosclerótica◦patogénesis de la enfermedad
coronaria◦hiperlipidemia también puede
mejorar la tasa de lesión glomerular progresiva
PROTEINURIAPROTEINURIAReducción de la proteinuria:
◦control de la enfermedad primaria◦Reducción hipertensión glomerular y
podocitos
Kidney International Supplements (2012) 2, 156–162
TRATAMIENTO TRATAMIENTO perfil de lípidos en ayunaterapia con glucocorticoidesLDL objetivo : menor que 70 mg
/ dl incluyen modificación de la dieta,
IECAS, estatinas, y tal vez otros fármacos hipolipemiantes.
MODIFICACIÓN DE LA MODIFICACIÓN DE LA DIETADIETAENERGÍA.- Adulto 35-50 kcal/k/d dieta no está comprobada: Rol
modesto sobre la hiperlipidemiadieta de soja vegetal que es rico
en ácidos grasos monoinsaturados y poli insaturados y baja en proteínas produce una reducción del 25 al 30 % niveles de lípidos,
Aceite de pescado a esta dieta no aumenta el efecto hipolipemiante
clin nephrol 1993; 40:315
PROTEÍNASPROTEÍNAS
Dietas altas para prevenir la desnutrición◦progresión a ERC.
Dieta 0.6-0.8 g/k/d + 1 g/ g de proteinuria. ◦80 % deberá ser de alto valor biológico. reduce la proteinuria, mantiene el balancenitrogenado (+)y puede tener un efecto
beneficiosoen la velocidad de progresión de ERC
GRASASNo dar >30 % de calorías
requeridas y no > 10% de grasa saturada
dieta rica en alimentos de origen vegetal
elevado contenido en fibra
HIPERLIPIDEMIAHIPERLIPIDEMIAseguir las directrices : alto RCVrestricción dietética de grasas y
colesterol ◦Rol modesto sobre la hiperlipidemia
Estatinas◦ protege de una disminución de la TFG,
aunque esto no se ha establecido◦ no se ha demostrado que reduce
eventos cardiovasculares◦riesgo de mialgias / miositis
Acido nicotínico tiene sólo un efecto hipolipemiante modesto◦Produce enrojecimiento y dolor de cabeza
Acido fíbrico: reducen Tg 50%◦ gemfibrozilo , bajar el nivel de colesterol total en un 10 a 30 %, pero se asocian a >riesgo de miopatía, sobre todo si se da con estatina
Iecas: 10-20%Estatinas :
◦LDL en un 20 a 45 por ciento◦Poco efecto sobre Tg◦Lp igualmente en altos valores de referencia
◦efecto renoprotector
VITAMINA D Y CALCIOVITAMINA D Y CALCIO
Perdida de proteína transportadora de vitamina D
Absorción intestinal de calcio : disminuida
suplementación con vitamina D.
OLIGOELEMENTOS: HIERRO – OLIGOELEMENTOS: HIERRO – CINC - COBRECINC - COBRE
Perdida de transferrina y/o eritropoyetina : anemia hipocrómica macrocítica,◦no es frecuente◦No debe administrarse hierro: reabsorción
tubular puede causar fibrosis intersticial renal
Cinc y al cobre◦pérdidas urinarias: importancia no definida◦Suplementar si evidencia de deficit◦Nunca de rutina
SODIO Y LÍQUIDOSSODIO Y LÍQUIDOS
El edema indica un estado de sobrecarga de Na* corporal
restricción moderada de 3 g/d◦Sobrecarga hidrica◦Control de HT
Diuréticos
EDEMAEDEMADiuréticos + restricción dietética
de sodio moderada resistente a diuréticos con VFG
normal
Dieta baja en grasas (< 30 % de Dieta baja en grasas (< 30 % de las calorías totales) y colesterol las calorías totales) y colesterol
(<200 mg/dl), (<200 mg/dl),
Creatinina: 0,95, VFG: > 60, ml/min/, P: 3,31 mg/dL, K: 4,23 mmol/L, Proteínas Totales:3,8 gr/dL. Albúmina: 1.74 gr/dL. Proteinuria: 14,55 g/24Colesterol total: 180 mg/dL, Tg: 110 mg/dL, HDL: 44 mg/dL, LDL: 68,8 mg/dL, Ácido úrico: 7,23
peso 86,7 kg, talla 171 cm, IMC peso 86,7 kg, talla 171 cm, IMC 29,65 kg/m 2. 56,1 litros de 29,65 kg/m 2. 56,1 litros de agua (64,7%), 76,6 kg de masa magraagua (64,7%), 76,6 kg de masa magra(88.4%) y 10,1 kg de masa grasa (11,6%). edemas con fóvea (88.4%) y 10,1 kg de masa grasa (11,6%). edemas con fóvea hasta las rodillashasta las rodillas
Peso 79,4 kg, IMC 27,15 kg/m2 46,5 litros de agua (58,6%), 63,5 kg de masa magra (80,0%) y 15,9 kg de masa grasa (20,0%). Creatinina1,58 mg/ dl, VFG 48 ml/min, P 4,4 mg/dL y K 5,37 Proteínas totales: 4,8 albúmina: 3,15 . Proteinuria: 2.1 g/24 h. Col.total: 140 mg/dL, Tg: 88 mg/dL, HDL: 64 mg/dL, LDL: 58,4 mg/dL, Ácido úrico: 10,75 mg/dL.