SINOC AE afg 010312 024 aesgestionclinica.sespa.es/pdf/sinoc_ae.pdf · 2016. 1. 22. · DIRECCION...

DIRECCION DE SERVICIOS SANITARIOS Servicio Gestión Clínica

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Control de versiones: esta página corresponde a la versión 3 - 2012 del SINOC-ae (v3).

Sistema de Información Normalizado para los Objetivos de

Calidad (SINOC)

3

2012

Objetivos –Indicadores ae


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Autores Carlos A. Díaz Vázquez Rebeca Suárez Gutiérrez José María Navia-Osorio Pablo Mola Caballero de Rodas Oscar Suárez Álvarez Revisores versión 3 Alejandra Fueyo Gutiérrez Valentín Javier Rodríguez Martínez Rebeca Suárez Gutiérrez Servicio de Gestión Clínica Dirección de Servicios Sanitarios Servicio de Salud del Principado de Asturias © Servicio de Salud del Principado de Asturias (SESPA) Depósito Legal: AS-1636-2009


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Abreviaturas empleadas

AGC, Área de Gestión Clínica AE, Atención Especializada

SINOC, Sistema de Información Normalizado para los Objetivos de Calidad

UGC, Unidad de Gestión Clínica


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Control de versiones

V Fecha Cambio relevante Código control

1 30.11.2009 jmnov1

2

25.04.2011 Remaquetación del documento y correcciones generales en la redacción

rsgv2

2

26.04.2011 Corrección Indicador 2a2: Se introduce Meta Internacional para la seguridad del paciente 1

rsgv2

2

26.04.2011 Nueva redacción indicador 2c8: se añade contención mecánica rsgv2

2

26.04.2011

Corrección Indicador 4c2: se introduce Meta internacional para la Seguridad de los Pacientes 2 rsgv2

2

26.04.2011 Nueva redacción del indicador 5b2

rsgv2

2

26.04.2011

Corrección Indicador 5b3 y 5bc: se introduce Meta internacional para la Seguridad de los Pacientes 5

rsgv2

2

04.05.2011 Nueva redacción del indicador 5c1 y 5 c3

rsgv2

2

04.05.2011 Corrección Indicador H�.4: se introduce Meta internacional para la Seguridad de los Pacientes 6

rsgv2

2

04.05.2011 Se suprime el indicador C1.4 (C1.7 en la versión 2 en la herramienta)

rsgv2

2

04.05.2011

Se suprime el objetivo C2, con la consiguiente re-numeración del resto de objetivos del módulo consultas

rsgv2

2

04.05.2011

Se incluyen y re-numeran los indicadores del objetivo C2 suprimido dentro del objetivo C1 (el C3 pasa a llamarse C2 en la versión 2 y el C4 pasa a llamarse C3 en la versión 2, y el C5 pasa a ser C4)

rsgv2

2

04.05.2011

Corrección Indicador Q2.1: se introduce Meta internacional para la Seguridad de los Pacientes 4

rsgv2

2

04.05.2011

Se suprime el objetivo LAB.1, con la consiguiente re-numeración del resto de objetivos del módulo laboratorios.

rsgv2

2

04.05.2011

El indicador del objetivo LAB.1 suprimido, se incluye y re-numera dentro del siguiente objetivo

rsgv2

3 (actual)

14.11.2011

Se uniformiza y modifica la redacción de los indicadores: 1.a1, 1.c1, 1.e1, 1.f1, 1.g1, 2.a5, 2.b2, 2.b4, 2.c4, 2.c5, 2.c6, 2.c7, 2.c8, 2.c9, 2.c10, 2.d1, 2.d2, 2.d5, 2.e1, 2.e3, 2.f3, 3.b2, 3.b4, 3.b5, 4.a1, 4.b1, 4.b2, 4.d1, 5.a1, 5.a3, 5.b1, 5.b4, 5.b5, 5.b8, 5.b9, 5.c1, 5.c2, 5.c3, H3.1, H4.1, H6.5, H10.6, H10.7, H12.3, C 1.7, C 3.4, Q1.1, AN2.3

3 (actual) 14.11.2011

Se suprimen los indicadores 1.a2, 1.a3, 1.d1, 1.d2, 1.d3, 1.h2, 1.i1, 1.i2, 2.a3, 2.a6, 2.b1, 2.b3, 2.b5, 2.b6, 2.c2, 2.c3, 2.e2, 2.f1, 2.f2, 2.g1, 2.g2, 2.g3, 3.b1, 3.b3, 4.a3, 4.a4, 4.c3, 4.d2, 5.b2, 5.b6, 5.b7, 5.c4, 5.c5, H1.1, H1.2, H2.1, H2.2, H3.2, H3.3, H4.2, H5.1, H5.2, H6.1, H6.2, H6.3, H6.4, H7.1, H7.2, H8.1, H8.2, H9.1, H9.2, H10.1, H10.2, H10.3, H10.4, H10.5, H11.1, H11.2, H11.3, H12.2, H12.4, H13.2, H13.3, H13.4, H13.5, H13.7, H13.8, c 1.1, c 1.2, c 1.3, c 1.4, c 2.1, c 2.2, c 2.3, c 3.1, c 3.2, c 3.3, c 3.4, c 3.5, c 4.1, c 4.2, c 4.3, c 5.1, C 5.2, Q1.2, Q1.3, Q1.4, Q1.5, Q1.6, Q2.2, Q2.3, Q3.1, Q3.2, Q3.3, Q4.1, Q4.2, Q5.1, AN 2.1, AN 2.2, AN 3.1, AN 3.2, AN 4.1, AN 4.2, AN 4.3, AN 4.4

3 (actual)

14.11.2011

Se añaden los indicadores 1.a4, 1.d4, 1.i3, 2.b7, 2.c11, 2.c12, 2.f4, 2.g4, 2h.1, 3.b9, 4.a5, 5.b10, 5.b11, 5.c6, H1.3, H2.3, H3.5, H5.3, H6.6, H7.3, H9.4, H13.9, C 1.8, C 2.6, C 2.7, Q1.7, Q1.8, Q3.5, Q4.3, AN2.4, AN3.3, AN4.5


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Índice Objetivos e indicadores de Calidad para las Áreas de Gestión Clínica de Atención Especializada: SINOC-AE (SINOC Hospitales-Módulos)................................................ 8 Módulo común ............................................................................................10 SINOC. Modulo Hospitalización .........................................................................26 SINOC. Módulo Consultas................................................................................32 Modulo cirugía ............................................................................................35 Módulo Anestesia y Reanimación ......................................................................38 Módulo Laboratorios .....................................................................................41 Modulo radiología ........................................................................................48


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Documentos que complementan el “SINOC- objetivos – indicadores ae”

SINOC- fundamentos

Disponible en gestionclinica.org Detalla los principios que justifican y sustentan el SINOC

SINOC-ap

Disponible en gestionclinica.org Incluye los objetivos de calidad y sus indicadores de desempeño, con especificación del momento en que se espera que una UGC los alcance (según nivel de encuadramiento)

SINOC-despliegue de indicadores

Documentación auxiliar para los responsables de calidad de las UGC. Especifica como desarrollar cada uno de los indicadores.

DAIME-Extendido Documento que explica en detalle la herramienta DAIME de despliegue (desarrollo) de los indicadores de desempeño.


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Lo que se detalla en las siguientes páginas

Objetivo 1.a Se describe el objetivo, es el primer objetivo (a) del grupo de objetivos (1), “Derechos del paciente”, de ahí su nomenclator “1.a”

Indicador 1.a1 Se describe un indicador de desempeño*. Es el primer indicador (1) del objetivo (1.a)

(*) que en una fase posterior (dependiente de la propia AGC) estos indicadores de desempeño conducirán al establecimiento de indicadores de resultados (cualitativos o cuantitativos, según la naturaleza del indicador de desempeño).

Aunque no se explicite objetivo por objetivo, debe entenderse que todos los objetivos e indicadores deben contar con:

1. Un sistema de seguimiento y evaluación periódica

2. Registro documental que permitan una revisión externa del avance de los mismos Todos los indicadores son evaluados extensamente aplicado el DAIME-extendido.


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Objetivos e indicadores de Calidad para las Áreas de Gestión Clínica de Atención Especializada: SINOC-AE (SINOC Hospitales-Módulos) El desarrollo de las Unidades y Áreas de Gestión Clínica (UGC/AGC) del Servicio de Salud del Principado de Asturias que regula el Decreto 66/2009 tiene como uno de sus objetivos el implantar un sistema de acreditación y mejora de la calidad adaptado a las características de Asturias. Como herramienta para la determinación de objetivos e indicadores de desempeño se ha diseñado el SINOC (Sistema de Información Normalizada de Objetivos de Calidad).

El SINOC ha sido utilizado en las Unidades de Gestión Clínica (UGC) de Atención Primaria desde su constitución. La uniformidad en la cartera de servicios de Atención Primaria ha posibilitado el empleo de un modelo de SINOC común para todas las UGC. En el caso de la asistencia hospitalaria no es posible aplicar un sistema único de indicadores ya que cada AGC tiene una cartera de servicios distinta. Para solucionar este problema se diseñó el SINOC-AE: SINOC-Hospitales (módulos). Como su nombre indica se trata de un sistema modular y sus elementos se aplican a cada una de las AGC en función de sus características. SINOC-Especializada contiene un grupo de módulos básicos y otro grupo de módulos específicos. Los módulos considerados básicos son los siguientes:

• Módulo común • Módulo Hospitalización • Módulo Consultas • Módulo Cirugía • Módulo Anestesia • Módulo Laboratorios • Módulo Radiología

Las AGC de AE deben desarrollar indicadores del módulo común y del resto de módulos que les aplique (hospitalización, consultas, etc.) en virtud del tipo de asistencia que presten. A partir de los acuerdos de gestión del ejercicio 2012, para cada una de las AGCs/UGCs de Atención Especializada, se individualizan los indicadores de calidad que forman parte de su acuerdo de gestión, de forma que cada AGC/UGC disponga de un SINOC propio y singularizado, definido con el nombre de dicha AGC/UGC.


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Descripción de los Objetivos de Calidad para las AGC-AE


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Módulo común Comprende las áreas y objetivos siguientes: Área relacionada con el paciente: 1.-Derechos del Paciente a.-Garantizar el derecho de los pacientes al trato confidencial, seguridad e integridad de sus datos en todas las fases del procedimiento asistencial b.- Garantizar el Derecho de los pacientes a la participación en la mejora de la AGC c.- Garantizar el derecho de los pacientes a la información sobre sus Derechos y Deberes d.- Garantizar el derecho de los pacientes a otorgar o denegar el consentimiento en procedimientos e intervenciones e.- Garantizar el derecho de los pacientes a la intimidad f.- Garantizar el derecho de los pacientes a la autonomía personal g.- Garantizar el derecho a la mejor atención ante un conflicto ético h.- Garantizar los derechos de los pacientes en los ensayos clínicos i.- Facilitar la donación de órganos y tejidos 2.- Asistencia a los pacientes y educación a.- Elaborar e implantar un protocolo de recepción del paciente en todas las modalidades asistenciales b.- Implantar una sistemática de evaluación de los pacientes. c.- Reducir la Variabilidad de la práctica clínica (incluye tratar adecuadamente a los pacientes de riesgo clínico) d.- Garantizar la continuidad de la Asistencia. e.- Mejorar la educación del paciente en el cuidado de su salud. f.- Detectar y notificar errores. g.- Garantizar la seguridad en la sedación

Área relacionada con la AGC y los profesionales: 3.- Mejora de la organización y liderazgo a.- Dotar de una Identidad a la AGC b.- Definir la estructura de Liderazgo 4.- Competencia profesional, docencia e investigación a.-Asegurar la competencia profesional programando y desarrollando la formación de los profesionales b.- Asegurar la competencia profesional en RCP c.- Mejorar la competencia de los nuevos profesionales d.- Fomentar la Investigación.

5.- Entorno de la asistencia e infraestructura a.-Elaborar un Plan de autoprotección b.- Disponer un entorno de la asistencia seguro y saludable c.- Controlar el material médico y medicamentos


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Área relacionada con el paciente Grupo de Objetivos 1: Derechos del paciente

Objetivo 1.a

Garantizar el Derecho de los pacientes al trato confidencial, seguridad e integridad de sus datos en todas las fases del procedimiento asistencial

Indicador 1.a1 La AGC debe elaborar un modelo de COMPROMISO DE CONFIDENCIALIDAD

Meta

a b c1 C2 Si Si Si Si

Indicador 1.a4

La AGC dispone de procedimientos para garantizar la confidencialidad, SEGURIDAD E INTEGRIDAD DE LOS DATOS DE LOS PACIENTES (tanto en la relación directa y personal como en todos los circuitos de intercambio de información clínica) que incluyen que la AGC identifica las personas autorizadas por el paciente a recibir información clínica y lo hace constar en la Historia

Meta

a b c1 C2 Si Si Si

Objetivo 1.b Garantizar el Derecho de los pacientes a la participación en la mejora de la AGC

Indicador 1.b1

La AGC dispone de un procedimiento para la GESTIÓN DE RECLAMACIONES, QUEJAS Y SUGERENCIAS de los pacientes

Meta


Indicador 1.b2

La AGC dispone de información obtenida a través de ENCUESTAS DE SATISFACCIÓN a los ciudadanos, incluyendo sus resultados como un elemento de mejora en la adecuación de sus servicios y prestaciones

Meta



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Objetivo 1.c Garantizar el derecho de los pacientes a la información sobre sus Derechos y Deberes

Indicador 1.c1

La AGC dispone de una CARTA DE DERECHOS Y DEBERES de los pacientes y una política de difusión de la misma que asegure su conocimiento por parte de los pacientes

Meta

a b c1 C2 Si Si Si

Objetivo 1.d

Garantizar el derecho de los pacientes a otorgar o denegar el consentimiento en procedimientos e intervenciones

Indicador 1.d4

La AGC define la relación de intervenciones y/o procedimientos que requieren CONSENTIMIENTO INFORMADO y utiliza modelos de consentimiento establecidos al efecto. Además, dispone de mecanismos que permiten la trazabilidad de los mismos

Meta


Objetivo 1.e Garantizar el derecho de los pacientes a la intimidad

Indicador 1.e1

La AGC cuenta con procedimientos que GARANTIZAN LA INTIMIDAD de los pacientes (barreras físicas en las consultas, áreas reservadas para disponer de información confidencia)

Meta

a b c1 C2 Si Si


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Objetivo 1.f Garantizar el derecho de los pacientes a la autonomía personal

Indicador 1.f1 La AGC establece un procedimiento de información pro-activa sobre DIRECTRICES PREVIAS (testamento vital)

Meta

a b c1 C2 Si Si

Indicador 1.f2

La AGC dispone de un procedimiento para “LA SUSTITUCIÓN EN LA TOMA DE DECISIONES” (familiar, tutor o representante legal) en condiciones de incapacitación o cuando el paciente menor de edad no sea capaz intelectual ni emocionalmente de comprender el alcance de la intervención sanitaria

Meta

a b c1 C2 Si Si Si

Objetivo 1.g Garantizar el derecho a la mejor atención ante un conflicto ético

Indicador 1.g1 La AGC debe elaborar un protocolo para gestionar LOS CONFLICTOS ÉTICOS que puedan surgir

Meta

a b c1 C2 Si Si

Indicador 1.g2 La AGC ha desarrollado un CÓDIGO ÉTICO, escrito y accesible a los profesionales y a los ciudadanos

Meta

a b c1 C2 Si Si

Objetivo 1.h Garantizar los derechos de los pacientes en los ensayos clínicos

Indicador 1.h1

La AGC cuenta con un sistema de SUPERVISIÓN DE TODAS LAS INVESTIGACIONES en las que participen los pacientes

Meta



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Objetivo 1.i Facilitar la donación de órganos y tejidos

Indicador 1.i3

La AGC está integrada en los procesos de COORDINACIÓN DE DONACIÓN Y TRANSPLANTE de órganos y tejidos. Además, dispone de una sistemática para informar a los pacientes en situación de decidir o a sus familiares, sobre el procedimiento para la donación de órganos y tejidos

Meta


Área relacionada con el paciente Grupo de Objetivos 2: Asistencia a los pacientes y Educación

Objetivo 2.a

Elaborar e implantar un procedimiento para la recepción del paciente en todas las modalidades de prestación de la asistencia sanitaria

Indicador 2.a1 La AGC ha elaborado un PLAN DE ACOGIDA DE LOS PACIENTES que van a recibir asistencia sanitaria en sus diferentes modalidades

Meta

a b c1 C2

Si Si Si Si

Indicador 2.a2

La AGC ha elaborado e implantado un sistema de IDENTIFICACIÓN INEQUÍVOCA DE LOS PACIENTES que van a recibir asistencia sanitaria (Meta Internacional para la seguridad del paciente 1)

Meta


Indicador 2.a4

La AGC ha elaborado un plan para la SUPRESIÓN O MINIMIZACIÓN DE LAS BARRERAS físicas, lingüísticas y culturales

Meta

a b c1 C2 Si Si

Objetivo 2.a

Elaborar e implantar un procedimiento para la recepción del paciente en todas las modalidades de prestación de la asistencia sanitaria (2)

Indicador 2.a5

La AGC cuenta con un procedimiento mediante el cual el paciente y los familiares autorizados para ello reciben INFORMACIÓN SOBRE LA NORMATIVA DE FUNCIONAMIENTO y organización de las plantas de hospitalización, consultas u otros lugares en los que se preste asistencia a los pacientes

Meta

a b c1 C2 Si Si Si


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Objetivo 2.b Implantar un procedimiento sistematizado de evaluación del paciente

Indicador 2.b2

La AGC cuenta con un procedimiento para la identificación y registro de las necesidades de CUIDADOS DE ENFERMERÍA de los pacientes

Meta


Indicador 2.b4

La AGC evalúa sistemáticamente el ESTADO NUTRICIONAL DE LOS PACIENTES en todas las situaciones clínicas, los re-evalúa periódicamente y adopta las medidas adecuadas en caso necesario

Meta

a b c1 C2 Si Si

Indicador 2.b7

La AGC dispone de UN PROCEDIMIENTO PARA ELABORAR LA HISTORIA CLÍNICA, los elementos mínimos que han de registrarse y la ubicación de los datos en la misma, de manera que sean fácilmente accesibles

Meta


Objetivo 2.c Reducir la Variabilidad de la práctica clínica

Indicador 2.c1

La AGC consensúa GUÍAS COMUNES diagnosticas y terapéuticas para las patologías y procesos clínicos más frecuentes

Meta

a b c1 C2 Si Si Si

Objetivo 2.c Reducir la Variabilidad de la práctica clínica (2)

Indicador 2.c4

La AGC cuenta con un protocolo para el manejo de SANGRE y HEMODERIVADOS y los profesionales lo aplican siempre que es necesario

Meta

a b c1 C2 Si Si Si

Indicador 2.c5

La AGC cuenta con un protocolo para la atención de los pacientes COMATOSOS O EN SOPORTE VITAL y los profesionales lo aplican siempre que es necesario

Meta

a b c1 C2 Si Si Si


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Indicador 2.c6

La AGC dispone de un protocolo para el manejo de los pacientes CONTAGIOSOS E INMUNODEPRIMIDOS y los profesionales los aplican siempre que es necesario

Meta

a b c1 C2 Si Si

Indicador 2.c7

La AGC dispone de un protocolo para el manejo de los pacientes DIALIZADOS y los profesionales lo aplican siempre que es necesario

Meta

a b c1 C2 Si Si Si

Indicador 2.c8

La AGC cuenta con un protocolo para la atención de pacientes con CONTENCIÓN MECÁNICA y los profesionales lo aplican siempre que es necesario

Meta


Indicador 2.c9

La AGC dispone de un protocolo para el tratamiento de los pacientes que reciben QUIMIOTERAPIA O MEDICACIÓN DE ALTO RIESGO y los profesionales lo aplican siempre que es necesario

Meta

a b c1 C2 Si Si

Indicador 2.c10

La AGC dispone de una GUÍA FÁRMACO-TERAPÉUTICA que orienta a unos criterios de prescripción de calidad basados en estándares de buena práctica y los profesionales que prescriben siguen dicha política

Meta

a b c1 C2 Si Si

Objetivo 2.c Reducir la Variabilidad de la práctica clínica (3)

Indicador 2.c11

La AGC tiene definidos procedimientos para realizar una EVALUACIÓN PERIÓDICA DE LAS HISTORIAS CLÍNICAS

Meta

a b c1 C2 Si Si

Indicador 2.c12

La AGC cuenta con un protocolo para la atención de pacientes en situación de EMERGENCIA y / o que precisen RESUCITACIÓN y los profesionales lo aplican siempre que es necesario

Meta

a b c1 C2 Si Si Si


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Objetivo 2.d Garantizar la continuidad de la Asistencia

Indicador 2.d1

La AGC garantiza la CONTINUIDAD DE LA ASISTENCIA al usuario en todo momento, fomentando la coordinación interna (entre los profesionales y/o servicios que integran el Área) y la externa (con otras AGCs, hospitales…), así como con atención primaria

Meta

a b c1 C2 Si Si Si

Indicador 2.d2 La AGC tiene protocolizado el TRASLADO DE LOS PACIENTES URGENTES

Meta


Indicador 2.d3

La AGC ha protocolizado las indicaciones en las que un paciente debe ser TRANSFERIDO A OTRA AGC del hospital o a otro centro, sanitario o no sanitario, incluyendo los TRÁMITES ADMINISTRATIVOS, la DOCUMENTACIÓN CLÍNICA que ha de acompañar al paciente, las necesidades de TRANSPORTE entre centros y los criterios de indicación de la necesidad de que un profesional de la AGC acompañe al paciente durante el traslado

Meta

a b c1 C2 Si Si Si

Indicador 2.d4

La AGC ha protocolizado EL TIPO DE TRANSPORTE que utilizará el paciente al ser dado de alta o cuando tiene que acudir al hospital en función de sus condiciones individuales

Meta

a b c1 C2 Si Si

Objetivo 2.d Garantizar la continuidad de la Asistencia (2)

Indicador 2.d5

La AGC tiene definido un circuito que GARANTIZA LA CONTINUIDAD de la asistencia al paciente cuando surgen conflictos ante la negativa del profesional a la asistencia POR SITUACIÓN PERSONAL O CONFLICTO ÉTICO

Meta

a b c1 C2 Si Si Si


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Objetivo 2.e Educar al paciente en el cuidado de su salud

Indicador 2.e1

La AGC dispone de un PROGRAMA EDUCATIVO planificado para colectivos específicos con PATOLOGÍAS CRÓNICAS, según las necesidades y capacidades de cada persona

Meta

a b c1 C2 Si Si Si

Indicador 2.e3

La AGC dispone de un PROGRAMA EDUCATIVO INDIVIDUAL y desarrolla actividades educativas sobre las personas afectadas por PATOLOGÍAS AGUDAS

Meta

a b c1 C2 Si Si

Objetivo 2.f Detectar y notificar errores

Indicador 2.f3

La AGC establece una sistemática para NOTIFICAR AL PACIENTE LOS ERRORES que se hayan podido producir en el curso de la asistencia

Meta

a b c1 C2 Si Si

Indicador 2.f4

La AGC establece una sistemática para DETECTAR LOS POSIBLES ERRORES que se produzcan en el proceso asistencial y establece protocolos para su notificación y estudio, de cara a instaurar políticas de prevención

Meta


Objetivo 2.g Garantizar la seguridad en la sedación

Indicador 2g.4

La AGC establece protocolos de actuación que permiten que LA SEDACIÓN DEL PACIENTE para la realización de procedimientos diagnósticos o terapéuticos, la realice el médico responsable del paciente, SIN PARTICIPACIÓN DE UN ANESTESISTA. Dicha AGC se responsabiliza de que el MÉDICO responsable sea COMPETENTE para realizar la sedación y para ello cuenta con un programa de formación, certificación y re-certificación

Meta

a b c1 C2 Si Si


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Objetivo 2.h Controlar el dolor

Indicador 2h.1

La AGC EVALÚA SISTEMÁTICAMENTE la necesidad de TRATAMIENTO ANALGÉSICO de los paciente en todas las situaciones clínicas, los re-evalúa periódicamente y adopta las medidas adecuadas (plan y registro de la analgesia) en caso necesario en todos los ámbitos

Meta

a b c1 C2 Si Si Si

Área relacionada con la AGC y los profesionales Grupo de Objetivos 3 : Mejora de la Organización y Liderazgo

Objetivo 3.a Dotar de una Identidad a la AGC

Indicador 3.a1

La AGC dispone del documento donde se definen MISIÓN, VISIÓN, VALORES y los servicios que se prestan a los usuarios y a la comunidad

Meta

a B c1 C2 Si Si Si Si

Indicador 3.a2 La AGC dispone de un documento estratégico donde queda definido su PLAN DE CALIDAD

Meta



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Objetivo 3.b Definir la estructura de Liderazgo

Indicador 3.b2

La AGC tiene constituida la COMISIÓN DE DIRECCIÓN, que cumple con las funciones encomendadas según el Decreto Regulador de Unidades de Gestión Clínica

Meta


Objetivo 3.b Definir la estructura de Liderazgo (2)

Indicador 3.b4

La AGC cuenta con LA OPINIÓN DE SUS PROFESIONALES, mediante encuestas de satisfacción y de evaluación de funcionamiento u otras herramientas validadas

Meta

a B c1 C2 Si Si Si

Indicador 3.b5

La AGC tiene UN ORGANIGRAMA explicito de funciones y responsabilidades de sus integrantes

Meta

a b c1 C2 Si Si Si

Indicador 3.b6

La AGC cuenta con al menos un GRUPO DE MEJORA, MULTIDISCIPLINAR, centrado en la evaluación de la historia clínica y de los procesos de calidad que se generen en el equipo

Meta

a b c1 C2 Si Si Si

Indicador 3.b7

Existe PARTICIPACIÓN de representantes de la AGC EN ÓRGANOS DEL HOSPITAL: grupos de trabajo, comisiones técnicas, etc.

Meta

a b c1 C2 Si Si Si

Indicador 3.b8 La AGC tiene implantados los procedimientos que definen los CANALES DE COMUNICACIÓN INTERNA

Meta

a b c1 C2 Si Si

Indicador 3.b9

La AGC cuenta con un DIRECTOR-A de la UGC que cumple con las funciones encomendadas según el Decreto Regulador de Unidades de Gestión Clínica y funcionalmente, con un RESPONSABLE DE CALIDAD

Meta



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Área relacionada con la AGC y los profesionales Grupo de Objetivos 4 : Competencia profesional, docencia e investigación

Objetivo 4.a

Asegurar la competencia profesional programando y desarrollando la formación de los profesionales

Indicador 4.a1

La AGC conoce las NECESIDADES FORMATIVAS DE LOS PROFESIONALES del Área, mediante encuestas periódicas de evaluación de necesidades formativas, u otra herramienta que se estime oportuna

Meta


Indicador4.a 2 La AGC dispone de una sistemática de EVALUACIÓN PERIÓDICA DE LAS COMPETENCIAS de los profesionales

Meta

a b c1 C2 Si Si Si

Indicador 4.a5

La AGC cuenta con una PLANIFICACIÓN Y PROGRAMACIÓN DE LA ACTIVIDAD FORMATIVA Y DOCENTE para sus integrantes y para los alumnos o profesionales que temporalmente realicen labores en dicha UGC (grado, postgrado y formación especializada, especificando según el caso) y elabora una Memoria Anual de la misma

Meta

a b c1 C2 Si Si Si

Objetivo 4.b Asegurar la competencia profesional en RCP

Indicador 4.b1

La AGC tiene definidos los NIVELES DE FORMACIÓN EN MEDIDAS DE SOPORTE VITAL BASICO necesarios para cada perfil profesional y establecerá una sistemática de comprobación de dicho nivel para cada profesional

Meta

a b c1 C2 Si Si Si

Indicador 4.b2

La AGC tiene definido un plan para MANTENER ACTUALIZADA LA FORMACIÓN en medidas de SOPORTE VITAL en sus profesionales, según las necesidades detectadas, que garantiza que todos los médicos y enfermeras tengan al menos 6 horas de formación en resucitación en los 36 meses previos a la evaluación

Meta

a b c1 C2 Si Si Si


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Objetivo 4.c Mejorar la competencia de los nuevos profesionales

Indicador 4.c1

La AGC cuenta con un PLAN DE ACOGIDA a los nuevos Profesionales que incluye las medidas para asegurar su capacitación en las funciones a desarrollar en la AGC

Meta


Indicador 4.c2

La AGC tiene unas normas para asegurar la COMUNICACIÓN EFECTIVA Y SIN ERRORES entre los profesionales que son conocidas por todos sus miembros y se aplican sistemáticamente (Meta internacional para la Seguridad de los Pacientes 2)

Meta


Objetivo 4.d Fomentar la Investigación

Indicador 4.d1

La AGC define, al menos, una LÍNEA DE INVESTIGACIÓN CLÍNICA y desarrolla, como mínimo, un trabajo de investigación en el contexto de dicha línea

Meta

a b c1 C2 Si Si Si

Indicador 4.d3

La AGC elabora una MEMORIA ANUAL DE INVESTIGACIÓN, incluida la producción científica en forma de comunicaciones a reuniones y congresos posters, publicaciones en revistas científicas y libros

Meta

a b c1 C2 Si Si Si

Área relacionada con la AGC y los profesionales Grupo de Objetivos 5: Entorno de la Asistencia e Infraestructura

Objetivo 5.a Elaborar un Plan de autoprotección

Indicador 5a1

La AGC dispone de UN PLAN DE EMERGENCIAS, centrado especialmente en la hipótesis de un incendio, que garantice la evacuación efectiva de todas las personas presentes en el edificio. Están claramente definidas las responsabilidades y actuaciones a seguir

Meta



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Objetivo 5.a Elaborar un Plan de autoprotección (2)

Indicador 5.a2

La AGC realizará, al menos una vez al año, un SIMULACRO DE INCENDIOS y evacuación de las instalaciones

Meta

a b c1 C2 Si Si

Indicador 5.a3

La AGC tiene definido un plan de FORMACIÓN E INFORMACIÓN ANTE CATÁSTROFES INTERNAS Y EXTERNAS donde se explicitan las responsabilidades y actuaciones a seguir. Este plan es gradual y se demuestra a través de las sesiones de formación realizadas, que en el nivel (a) y nivel (b) se referirán a formación sobre catástrofes internas (incendios y evacuación) y en el nivel (c) también sobre catástrofes externas (accidentes de tráfico, explosiones, inundaciones...)

Meta

a b c1 C2 Si Si

Objetivo 5.b Disponer un entorno de la asistencia seguro y saludable

Indicador 5.b1

La AGC garantiza un entorno de la asistencia seguro, confortable y accesible al paciente y en este sentido elabora un MAPA DE RIESGOS del centro identificando elementos y zonas de riesgo del entorno asistencial y definiendo acciones para minimizar dichos riesgos

Meta

a b c1 C2 Si Si Si

Indicador 5.b3

La AGC dispone de un programa de PREVENCIÓN Y CONTROL DE LAS INFECCIONES (Meta internacional para la Seguridad de los Pacientes 5)

Meta


Indicador 5.b4

La AGC dispone de un panel de INDICADORES DE INFECCIÓN HOSPITALARIA y se revisan y publican sus resultados periódicamente

Meta

a b c1 C2 Si Si Si

Indicador 5.b5

La AGC dispone de una política de HIGIENE CORRECTA DE LAS MANOS (Meta Internacional de Seguridad de Pacientes 5)

Meta



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Objetivo 5.b Disponer un entorno de la asistencia seguro y saludable (2)

Indicador 5.b8

La AGC cuenta con un procedimiento para la DISMINUCIÓN DE RIESGOS DE EXPOSICIÓN LABORAL de origen biológico, que incluye la política sobre uso de guantes, mascarillas y gafas

Meta

a b c1 C2 Si Si

Indicador 5.b9

La AGC dispone de un procedimiento de actuación en caso de ACCIDENTE CON MATERIAL CORTANTE-PUNZANTE

Meta


Indicador 5.b10

La AGC tiene establecido un procedimiento para la GESTIÓN DE RESIDUOS y para la gestión de materiales peligrosos (punzante y/o cortantes con restos biológicos, material radiológico si existe, etc.)

Meta


Indicador 5.b11

La AGC cuenta con un procedimiento para la LIMPIEZA DE SALAS, MATERIALES Y EQUIPOS, así como limpieza y esterilización del material clínico reutilizable

Meta

a b c1 C2 Si Si Si


-25-


Objetivo 5.c Controlar el material médico y medicamentos

Indicador 5.c1

La AGC tiene definido un procedimiento para INVENTARIAR EL MATERIAL SANITARIO de la misma y realiza su inventario periódicamente

Meta

a b c1 C2 Si Si Si

Indicador 5.c2

La AGC define el procedimiento para CALIBRAR EL MATERIAL SANITARIO y mantiene los equipos calibrados en tiempo y forma según las especificaciones establecidas por el fabricante

Meta

a b c1 C2 Si Si

Objetivo 5.c Controlar el material médico y medicamentos (2)

Indicador 5.c3

La AGC dispone de un procedimiento para REGISTRAR LAS INCIDENCIAS, donde se registran todas aquellas relativas al MATERIAL SANITARIO y otras incidencias similares a destacar. Además, se informa periódicamente a los profesionales de la AGC sobre la misma

Meta

a b c1 C2 Si Si

Indicador 5.c6

La AGC tiene establecida una sistemática para la CONSERVACIÓN, CONTROL E INVENTARIO DE LOS MEDICAMENTOS almacenados en los lugares en los que presta asistencia y cuenta con un responsable para ello

Meta

a b c1 C2 Si Si Si


-26-


SINOC. Modulo Hospitalización

El alcance del proceso “Hospitalización”, al que corresponde este módulo, es el comprendido entre el momento en el que el paciente ingresa en la planta de hospitalización del Área de Gestión Clínica (AGC) y el momento en el que la abandona por ser dado de alta o por ser trasladado a otro servicio del mismo u otro hospital.

En este módulo se tiene también en consideración el caso de los pacientes ingresado “fuera de planta”; es decir ingresados en otras plantas de hospitalización del hospital distinta a las asignadas a la AGC.

Esquemáticamente el proceso hospitalización puede representarse de la manera siguiente y desglosarse en los siguientes subprocesos:

• “Acogida” • “Asistencia médica” • “Cuidados de enfermería” • “Hostelería” • “Alta”

Proceso “hostelería”

Proceso “cuidados de enfermería”

Proceso “asistencia médica”

Salida de Planta

Ingreso en

Planta

Proceso “acogida”

Proceso “alta”


-27-


EL proceso “Acogida” incluye las actividades que se realizan al acceder el paciente a la planta de hospitalización. Los procesos “Asistencia Médica” Y “Cuidados de Enfermería” incluyen las actuaciones sanitarias propiamente dichas sobre el enfermo. En el concepto “Hostelería” se incluyen las atenciones complementarias, no médicas, que recibe el paciente.

En el concepto alta se incluyen una serie de actividades, sanitarias y no sanitarias, necesarias para que el paciente abandone el hospital pero no deje de recibir asistencia sanitaria en ningún momento. Acogida

Objetivo H 1 Establecer la pertinencia del ingreso hospitalario

Indicador H1.3

La AGC dispone de una sistemática, que incluye tanto las INDICACIONES DE HOSPITALIZACIÓN, así como el registro del MOTIVO DE INGRESO en la historia clínica del paciente

Meta


Objetivo H 2 Identificar a los profesionales responsables de la asistencia

Indicador H2.3

La AGC ha elaborado un protocolo mediante el cual se ASIGNA INEQUÍVOCAMENTE a los responsables de la asistencia del paciente en cada momento, de tal modo que dicho paciente o los familiares autorizados, son capaces de IDENTIFICAR A LOS PROFESIONALES RESPONSABLES DE LA ASISTENCIA

Meta

a b c1 C2 Si Si Si

Objetivo H 3 Identificar las situaciones que vayan a requerir cuidados especiales

Indicador H3.1

La AGC evalúa las características físicas, psicológicas y sociales de los pacientes que sean susceptibles de producir una DEMORA EN EL ALTA por causas no estrictamente médicas y se adoptan medidas para paliarlas

Meta

a b c1 C2 Si Si Si

Indicador H3.4

La AGC tiene establecido un procedimiento para la detección de pacientes con RIESGO DE CAÍDA y su prevención (Meta internacional para la Seguridad de los Pacientes 6)

Meta



-28-


Indicador H3.5

La AGC identifica a sus grupos de PACIENTES VULNERABLES con necesidades especiales y dispone al menos de un protocolo para la atención de pacientes en RIESGO DE ABUSO (MAYORES, DISCAPACITADOS, NIÑOS). Además, los profesionales lo aplican siempre que es necesario

Meta

a b c1 C2 Si Si

Asistencia médica y cuidados de enfermería

Objetivo H 4

Organizar la AGC de manera que se garantice la atención continua y la coordinación entre sus componentes

Indicador H4.1

La AGC está organizada de forma que se garantiza la atención del paciente por personal cualificado 24 HORAS, 7 DÍAS A LA SEMANA

Meta

a b c1 C2 Si Si Si

Objetivo H 5 Planificar la asistencia

Indicador H5.3

En la AGC, el médico y la enfermera responsables PLANIFICAN Y REGISTRAN LA ATENCIÓN prestada a cada paciente en las 24 horas que siguen al ingreso. La atención al paciente se presta de acuerdo con la planificación y se registra en la historia clínica

Meta



-29-


Objetivo H 6 Emitir las órdenes de manera correcta

Indicador H6.5 En la AGC, las órdenes para realizar ESTUDIOS DE DIAGNÓSTICO POR IMAGEN u otros medios INCLUYEN UNA INDICACIÓN CLÍNICA, cuando sea necesaria, para su interpretación

Meta

a b c1 C2 Si Si Si

Indicador H6.6

La AGC dispone de un procedimiento que define las características de LA CORRECTA EMISIÓN DE LAS ÓRDENES MÉDICAS en cuanto a: capacitación e identidad reconocible del emisor de la orden, localización de la orden en la historia clínica, seguimiento o ajuste a los protocolos y políticas de la AGC. Además, se deja constancia escrita del seguimiento de las mismas

Meta


Objetivo H 9 Atender correctamente a los pacientes terminales y moribundos

Indicador H9.3

La AGC ha establecido un procedimiento de ACTUACIÓN EN EL CASO DE FALLECIMIENTO de los pacientes, incluyendo la atención e información a los familiares y los trámites legales necesarios

Meta

a b c1 C2 Si Si

Indicador H9.4

La AGC dispone y aplica un procedimiento específico para la ATENCIÓN A LOS PACIENTES TERMINALES y moribundos y para sus familias, optimizando su comodidad y dignidad

Meta

a b c1 C2 Si Si

Objetivo H 7 Proporcionar una dieta adecuada a las necesidades del paciente

Indicador H7.3

La AGC facilita a todos los pacientes, previa VALORACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL y sus necesidades, una dieta conforme a sus modelos estandarizados. Dispone de ORDEN DE ALIMENTACIÓN EN LA HISTORIA CLÍNICA. La distribución de los alimentos se realiza según los horarios y respeta las condiciones de conservación establecidas

Meta

a b c1 C2 Si Si


-30-


Objetivo H 10 Manejar los medicamentos con seguridad

Indicador H10.6

La AGC tiene definido un procedimiento para el ALMACENAMIENTO Y LA DISPENSACIÓN de los MEDICAMENTOS PROPORCIONADOS POR EL PROPIO PACIENTE

Meta

a b c1 C2 Si Si

Indicador H10.7

La AGC cuenta con un procedimiento que garantiza que los MEDICAMENTOS SE ADMINISTRAN AL PACIENTE ADECUADO EN EL MOMENTO ADECUADO Y EN LA DOSIS Y VÍA ADECUADOS, y registra siempre en la historia clínica la administración del medicamento al paciente

Meta


Objetivo H 12 Proporcionar al paciente un entorno adecuado

Indicador H12.1

La AGC tiene establecido un procedimiento para hospitalizar al paciente en la HABITACIÓN MÁS ADECUADA a sus características personales

Meta

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Indicador H12.3 En la AGC existe un REGLAMENTO y se cumple respecto al HORARIO DE VISITAS

Meta



-31-


Alta

Objetivo H.13 Planificar el alta o derivación del paciente

Indicador H13.1

La AGC tiene establecidos unos CRITERIOS DE INDICACIÓN DE ALTA O DERIVACIÓN del paciente en el momento adecuado

Meta

a b c1 C2 Si Si Si

Indicador H13.6

La AGC establece el mecanismo, si el paciente precisa realizar estudios complementarios o acudir a consultas de revisión, para PROPORCIONAR LA FECHA Y HORA de las citas, haciéndolas CONSTAR EN EL INFORME DE ALTA

Meta

a b c1 C2 Si Si

Indicador H13.9

La AGC dispone de un procedimiento que define los CONTENIDOS MÍNIMOS QUE DEBE TENER EL INFORME que siempre reciben todos los pacientes al alta, y conserva una copia del mismo en la historia clínica del paciente, al que se le informa con lenguaje comprensible sobre el contenido del mismo

Meta



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SINOC. Módulo Consultas

El alcance del proceso “Consultas”, al que corresponde este módulo, es el comprendido entre el momento en el que la AGC recibe la petición de consulta y hasta el momento en el que el paciente recibe el informe de alta o seguimiento correspondiente.

Esquemáticamente el proceso “Consultas” puede representarse de la manera siguiente y desglosarse en estos subprocesos:

• Recepción de la petición de consulta y citación del paciente • Asistencia médica en la consulta • Alta o seguimiento

Recepción de la petición de consulta

Petición de consulta

Valoración de la consulta

Citación del paciente

Citación para consulta

Subp

roce

so:

Rece

pció

n de

la

peti

ción

y c

itac

ión

Consultas de seguimiento

Subp

roce

so:

Asi

sten

cia

méd

ica

en

cons

ulta

Primera consulta

Estudios complementarios

ALTA seguimiento o

derivación

Informe de Alta

Subp

roce

so:

Alt

a


-33-


Recepción de la petición de consulta y citación del paciente

Objetivo C 1 Establecer un procedimiento para el manejo de la solicitud de consultas

Indicador C1.7

La AGC ha establecido un procedimiento para la RECEPCIÓN DE PETICIONES DE CONSULTA, con la presencia de unos elementos mínimos y asegura su CONOCIMIENTO Y DIFUSIÓN por parte de los peticionarios así como la RESPUESTA A LA SOLICITUD

Meta


Indicador C1.8

La AGC ha establecido un sistema para la VALORACIÓN DE LAS PETICIONES DE CONSULTA incluyendo la identificación de las personas responsables de la misma, así como un procedimiento de PRIORIZACIÓN de las peticiones según las necesidades del paciente y la comunicación final de la cita

Meta


Objetivo C 2 Proporcionar asistencia adecuada médica y/o de enfermería en la primera consulta

Indicador C2.6 En la AGC, las consultas disponen tanto del MATERIAL definido como NECESARIO para prestar una asistencia adecuada, como de LA RELACIÓN DE MEDICAMENTOS que deben estar disponibles (y no se encuentra en la consulta ningún fármaco no incluido en dicha relación)

Meta

a b c1 C2 Si Si Si

Indicador C2.7

En la AGC el paciente recibe INFORMACIÓN SOBRE LOS RESULTADOS OBTENIDOS en la primera consulta, sobre la necesidad o no de consultas sucesivas o estudios complementarios. Dispone también de un procedimiento de actuación para FACILITAR LAS CITAS SUCESIVAS cuando se precisen

Meta

a b c1 C2 Si Si


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Alta o seguimiento

Objetivo C 3 Establecer un procedimiento para dar de alta al paciente atendido en consultas

Indicador C3.4

En la AGC, una vez finalizado el proceso de diagnóstico del paciente, se EMITE UN INFORME CLÍNICO que se entrega al paciente y del que se guarda una copia en la Historia Clínica. Este informe refleja, los resultados clínicos y analíticos más relevantes, la impresión diagnóstica, el tratamiento y la fecha de la siguiente consulta, si la hubiera.

Meta

a b c1 C2 Si Si

Objetivo C 4 Planificar las consultas sucesivas. En esta edición se suprime este objetivo


-35-


Modulo cirugía

El módulo incluye solamente las actividades correspondientes a los servicios quirúrgicos. Se excluyen de este módulo las acciones que corresponden específicamente al servicio de Anestesia que estarían incluidas en el módulo específico de esa AGC.

El alcance del módulo es el comprendido entre el momento en el que al paciente se le indica la necesidad de someterse a una intervención quirúrgica y hasta el momento en el que abandona el hospital.

Decisión de intervención quirúrgica

Información al paciente

Programación

Acto Quirúrgico

Ingreso hospitalario

Consentimiento informado

Postoperatorio

Alta

Estudios pre-operatorios

Cirugía ambulatoria


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Objetivo Q.1 Informar al paciente adecuadamente y respetar sus decisiones

Indicador Q.1.1

En la AGC EL PACIENTE Y LAS PERSONAS AUTORIZADAS SON INFORMADAS de los motivos por los que debe ser operado, de la posibilidad de otros tratamientos alternativos y de los riesgos y beneficios

Meta


Indicador Q.1.7

La AGC tiene un procedimiento para INFORMAR AL PACIENTE y familia de la necesidad de HEMOTERAPIA y de los sistemas de autotransfusión. Este procedimiento contempla la actuación a seguir ante los casos de RECHAZO DE HEMOTERAPIA por motivos religiosos o de otro tipo

Meta

a b c1 C2 Si Si

Indicador Q 1.8 La AGC ha desarrollado una sistemática de coordinación en la programación de pacientes que le permite informa a éste de la fecha probable de intervención con un intervalo de variación de fechas mínimo, y que EVITA LA CADUCIDAD DE LS ESTUDIOS PREOPERATORIOS.

Meta

a b c1 C2 Si Si Si

Objetivo Q.2 Garantizar la seguridad del paciente quirúrgico

Indicador Q.2.1

La AGC ha establecido un procedimiento de aplicación en todos los casos para asegurar que se interviene al PACIENTE CORRECTO CON EL PROCEDIMIENTO CORRECTO Y EN EL LUGAR CORRECTO. (Meta internacional para la Seguridad de los Pacientes 4)

Meta


Indicador Q.2.4

La AGC ha establecido UN LISTADO DE VERIFICACIONES a realizar inmediatamente antes del inicio de la intervención quirúrgica e inmediatamente después de finalizarla

Meta



-37-


Objetivo Q.3 Documentar los datos relevantes de la intervención quirúrgica

Indicador Q.3.4

La AGC ha establecido un procedimiento para MINIMIZAR LA INFECCIÓN DE LAS HERIDAS QUIRÚRGICAS

Meta


Indicador Q.3.5

La AGC establece cómo han de documentarse los DATOS MÁS SIGNIFICATIVOS DEL PROCESO QUIRÚRGICO, de los hallazgos y de las muestras que se hayan tomado y antes de que el paciente abandone el área quirúrgica, se añade a la historia clínica una nota o informe que incluye el diagnóstico postoperatorio y las indicaciones terapéuticas inmediatas

Meta

a b c1 C2 Si Si Si

Objetivo Q.4 Control del estado fisiológico del paciente

Indicador Q.4.3

En la AGC se planifica la ATENCIÓN MÉDICA Y DE ENFERMERÍA durante la intervención quirúrgica y en la fase postoperatoria inmediata y se registran los planes en la historia del paciente

Meta

a b c1 C2 Si Si


-38-


Módulo Anestesia y Reanimación

El módulo incluye el intervalo temporal comprendido entre la recepción de la petición de consulta y hasta el momento en el que el servicio de anestesia deja de ser responsable de la atención del paciente porque es dado de alta o trasladado a la planta de hospitalización del servicio quirúrgico.

Consulta y Estudios preoperatorios

Información al paciente

Proceso intraoperatorio

Proceso preoperatorio

inmediato

Consentimiento informado

Proceso Postoperatorio

Traslado/Alta

Estudios pre-operatorios

Módulo Consulta


-39-


Objetivo AN.1 Garantizar la seguridad en la sedación moderada y profunda

Indicador AN.1.1

La AGC tiene elaborada una normativa en la que se recogen las INDICACIONES Y PROCEDIMIENTO a seguir en la SEDACIÓN MODERADA Y PROFUNDA

Meta


Indicador AN.1.2 La AGC ha elaborado un protocolo en el que se estipulan los REQUISITOS PARA PRACTICAR LA SEDACIÓN bajo la responsabilidad del cirujano y sin presencia del anestesista

Meta

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Objetivo AN.2 Garantizar que el paciente puede ser anestesiado minimizando los riesgos

Indicador AN.2.3 En la AGC se RE-EVALUA AL PACIENTE inmediatamente antes de la inducción de la anestesia y el resultado de la segunda evaluación se registra en la historia clínica

Meta

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Indicador AN.2.4

En la AGC todos los pacientes que vayan a ser anestesiados han sido EVALUADOS PREVIAMENTE POR UN ANESTESISTA capacitado para ello y los resultados de esta evaluación se registran en la historia clínica. Es el propio anestesista el que informa al paciente o familiar autorizado de los riesgos, beneficios y alternativas y recoge su consentimiento informado por escrito.

Meta


Objetivo AN.3 Se aplica la anestesia con el menor riesgo

Indicador AN.3.3

En la AGC se ANOTAN LAS CARACTERÍSTICAS DE LA ANESTESIA utilizada en la historia clínica del paciente, así como los resultados de los controles que se realizan de forma permanente al paciente anestesiado.

Meta

a b c1 C2 Si Si Si


-40-


Objetivo AN.4 El postoperatorio se controla adecuadamente

Indicador AN.4.5

En la AGC se CONTROLA Y DOCUMENTA EL POSTOPERATORIO del paciente hasta el momento en que es dado de alta del área de reanimación/despertar y se transfiere al servicio quirúrgico responsable. Esto incluye la planificación y registro en la historia clínica de la atención médica y de enfermería, la hora de entrada y salida y la emisión de un informe escrito cuando el paciente abandona el área de reanimación

Meta

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-41-


Módulo Laboratorios

El módulo incluye los procesos comprendidos entre el momento en el que el servicio de laboratorio recibe la petición de consulta y el momento en el que el resultado sale del laboratorio con destino al servicio clínico que hizo la petición.

Recepción de la petición analítica

Recogida y/o recepción de la

muestra

Emisión del informe

Proceso de análisis

Petición

Normas de obtención y transporte


-42-


Objetivo LAB.1 Obtener las muestras de manera correcta

Indicador LAB.1.1

La AGC ha determinado qué MUESTRAS han de obtenerse directamente por la propia AGC y qué muestras pueden proceder DE OTROS SERVICIOS clínicos intra o extra hospitalarios

Meta

a b c1 C2 Si Si Si

Indicador LAB.1.2

La AGC ha establecido una SISTEMÁTICA DE INFORMACIÓN A LOS SERVICIOS PETICIONARIOS que les permita informar al paciente sobre cómo, dónde y cuándo debe presentarse para que se le haga una determinación analítica

Meta

a b c1 C2 Si Si Si

Indicador LAB.1.3 La AGC ha determinado las CONDICIONES TÉCNICAS para la obtención, conservación y almacenado de las MUESTRAS

Meta


Indicador LAB.1.4 La AGC ha establecido un procedimiento para la IDENTIFICACIÓN DE LAS MUESTRAS EN EL PUNTO DE EXTRACCIÓN

Meta



-43-


Objetivo LAB.2 Transportar las muestras adecuadamente

Indicador LAB.2.1

La AGC ha determinado la manera correcta de TRANSPORTAR LAS MUESTRAS y ha informado a los responsables de cada punto de extracción

Meta


Indicador LAB.2.2 La AGC ha informado a los responsables de cada punto de extracción la normativa que regula el transporte de muestras biológicas.

Meta

a b c1 C2 Si Si

Indicador LAB.2.3 La AGC ha establecido procedimientos para REVISAR periódicamente que EL TRANSPORTE de muestras se esté haciendo según lo establecido

Meta

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Indicador LAB.2.4 La AGC dispone de una sistemática para CORRELACIONAR inequívocamente LA MUESTRA recibida con LA PETICIÓN de analítica del paciente

Meta



-44-


Objetivo LAB.3 Realizar el proceso analítico de manera adecuada

Indicador LAB.3.1

La AGC TIENE ESTABLECIDOS PROCEDIMIENTOS para cada una de las DETERMINACIONES ANALÍTICAS que se hacen en el laboratorio

Meta


Indicador LAB.3.2 La AGC ha determinado qué determinaciones analíticas se deben DERIVAR A OTROS LABORATORIOS y la manera correcta de transportar las muestras

Meta

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Indicador LAB.3.3 La AGC tiene establecido un PROCEDIMIENTO PARA ACCEDER a instituciones o LABORATORIOS EXPERTOS en áreas de diagnóstico especial

Meta

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-45-


Objetivo LAB.4 Garantizar la fiabilidad de los resultados

Indicador LAB.4.1 La AGC ha establecido una sistemática para realizar un CONTROL DE CALIDAD INTERNO

Meta


Indicador LAB.4.2 La AGC se somete periódicamente a CONTROLES DE CALIDAD EXTERNOS

Meta


Indicador LAB.4.3 La AGC revisa periódicamente que LOS LABORATORIOS EXTERNOS a los que envía muestras para su análisis se someten también a CONTROLES DE CALIDAD

Meta

a b c1 C2 Si Si

Indicador LAB.4.4 La AGC ha establecido un sistema que permite IDENTIFICAR A LAS PERSONAS que participaron en EL PROCESO ANALÍTICO

Meta


Indicador LAB.4.5 La AGC ha dispuesto con la Dirección del hospital un programa de CALIBRACIONES PERIÓDICAS y controla su seguimiento

Meta

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Objetivo LAB.5 Informar de los resultados puntual y adecuadamente

Indicador LAB.5.1

La AGC ha establecido cuales son LAS DEMORAS que debe esperar el peticionario para cada tipo de muestra y las cumple, incluyendo las determinaciones analíticas urgentes

Meta


Indicador LAB.5.2

La AGC informa a los receptores de los resultados analíticos de los RANGOS DE NORMALIDAD de cada determinación analítica, tanto de las realizadas en el propio laboratorio como las realizadas en laboratorios externos; ajustándolas a las características de edad, sexo u otras peculiaridades que sean relevantes para su interpretación

Meta

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Objetivo LAB.6 Establecer medidas de seguridad

Indicador LAB.6.1

La AGC ha establecido medidas para evitar o minimizar los ACCIDENTES CON MATERIAL CORTANTE/PUNZANTE

Meta


Indicador LAB.6.2 La AGC ha establecido un procedimiento para RETIRAR DE MANERA SEGURA EL MATERIAL BIOLÓGICO

Meta

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Indicador LAB.6.3

La AGC ha establecido una sistemática para manejar y ELIMINAR ADECUADAMENTE LOS REACTIVOS TÓXICOS O CONTAMINANTES

Meta



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Objetivo LAB.7 Proteger la intimidad del paciente

Indicador LAB.7.1 La AGC ha establecido un procedimiento para GARANTIZAR LA CONFIDENCIALIDAD del paciente, tanto en la recepción de los informes como en la extracción y emisión de los informes.

Meta

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Indicador LAB.7.2 La AGC ha establecido un procedimiento para la conservación de elementos biológicos a largo plazo, incluyendo las serotecas, garantizando el cumplimiento de la legislación vigente.

Meta

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Modulo radiología

El módulo incluye los procesos comprendidos entre el momento en el que el servicio de Radiodiagnóstico recibe la petición de consulta y el momento en el que el resultado sale del servicio de Radiología con destino al servicio clínico que hizo la petición.

Recepción de la petición de Radiología

Emisión del informe

Proceso de diagnóstico

Petición


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Objetivo Rad.1 Tramitar las peticiones de consulta adecuándose a las necesidades del paciente y del servicio clínico peticionario

Indicador Rad.1.1

La AGC ha establecido UN SISTEMA DE RECEPCIÓN DE CONSULTAS y citaciones que hace innecesaria la participación del paciente en el trámite burocrático

Meta

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Indicador Rad.1.2

La AGC ha establecido un SISTEMA DE VALORACIÓN DE CONSULTAS y organización del trabajo que permite fijar la fecha de consulta en un plazo determinado, razonable y conocido por los pacientes y los servicios peticionarios

Meta

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Indicador Rad.1.3

La AGC ha hecho pública su CARTERA DE SERVICIOS incluyendo las franjas horarias en las que los servicios están disponibles

Meta


Indicador Rad.1.4 La AGC cumple los PLAZOS DE LISTA DE ESPERA fijados para cada tipo de estudios

Meta

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-50-


Objetivo Rad.2 Evitar la variabilidad

Indicador Rad.2.1 La AGC ha establecido un PROTOCOLO TÉCNICO para la realización de cada tipo de estudio radiológico

Meta


Indicador Rad.2.2

La AGC ha determinado el tipo de CAPACITACIÓN NECESARIA PARA INTERPRETAR LOS ESTUDIOS RADIOLÓGICOS estableciendo de manera consensuada con los servicios peticionarios el tipo de estudios que no requerirán la interpretación por un radiólogo

Meta

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Indicador Rad.2.3

La AGC ha desarrollado un SISTEMA DE CONTROL DE CALIDAD tanto en lo referente a las características técnicas de la imagen como a la interpretación de los estudios

Meta

a b c1 C2 Si Si

Objetivo Rad.3 Garantizar la seguridad del paciente

Indicador Rad.3.1

La AGC ha establecido un procedimiento de control de peticiones para valorar el RIESGO DE SOBRE-EXPOSICIÓN DE LOS PACIENTES a causa de la reiteración de estudios

Meta


Indicador Rad.3.2

La AGC ha establecido un procedimiento, consensuado con los servicios peticionarios, para establecer las INDICACIONES DE LOS ESTUDIOS de su cartera de servicios

Meta

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Indicador Rad.3.3

La AGC ha establecido un procedimiento para evitar la aparición de REACCIONES potencialmente peligrosas en RELACIÓN CON EL EMPLEO DE MEDIOS DE CONTRASTE

Meta



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Objetivo Rad.4 Garantizar la seguridad de las instalaciones y del personal

Indicador Rad.4.1

La AGC cumple con la legislación referente a LA SEGURIDAD DE INSTALACIONES RADIOLÓGICOS e informa a la Dirección del hospital de las modificaciones legales que se produzcan con el fin de adaptarse a las nuevas circunstancia

Meta


Indicador Rad.4.2

La AGC, en colaboración con la Dirección del hospital, dispone de un sistema de REVISIÓN PERIÓDICA DE LA SEGURIDAD DE LAS INSTALACIONES RADIOLÓGICAS

Meta a b c1 C2 Si Si Si Si

Indicador Rad.4.3

La AGC ha elaborado INSTRUCCIONES TÉCNICAS DE SEGURIDAD DIRIGIDAS A SU PERSONAL y realiza actividades de recuerdo periódicamente y cada vez que se introduzcan variaciones que afecten a la seguridad de las instalaciones

Meta

a b c1 C2 Si Si Si

Indicador Rad.4.4 La AGC tiene establecida una sistemática de CONTROL DE LA CARGA RADIOLÓGICA que recibe su personal

Meta


Indicador Rad.4.5

La AGC ha elaborado utiliza un procedimiento adecuado para la ELIMINACIÓN DE REACTIVOS potencialmente tóxicos o contaminantes

Meta



-52-


Objetivo Rad.5 Mantener los equipos correctamente

Indicador Rad.5.1

La AGC controla que la CALIBRACIÓN DE LOS EQUIPOS se haga según se ha dispuesto especialmente en lo referente a su periodicidad y a los sistemas de medición empleados

Meta

a b c1 C2 Si Si

Indicador Rad.5.2

La AGC controla que se haga EL MANTENIMIENTO PERIÓDICO DE LOS EQUIPOS que utiliza informando a la Dirección del centro de las alteraciones de funcionamiento que aconsejen la sustitución de los equipos

Meta

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