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18 Revista FLEBOLOGÍA, Órgano Oficial de la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología - Año 42 / Nº 2 / Agosto de 2016

Artículo Original

Esclerosis combinada para el tratamiento de complejas flebopatías

Sergio Garbarz,1 César Sanchez,2 Úrsula Tropper,2 Claudia Hadrowa,3 Laura Sabelli,3 Verónica Ferro3

1 Director Médico.2 Presidentes de honor.3 Médicos de staff.Flebológica Argentina (www.flebologica.com.ar). Buenos Aires, Argentina.

Flebología 2016;42:18-24

Publicado en www.sociedadflebologia.com

ResumenEl tratamiento de las recidivas varicosas constituye un importante desafío para el médico flebólogo. Sin embargo, la recidiva varicosa del muñón lue-go de una safenectomía interna continúa siendo un problema aún mayor y de difícil resolución. Este hecho se evidencia por una parte, en la re-sistencia de los pacientes de transitar un nuevo acto quirúrgico, y por la otra, en las dificultades que presenta la escleroterapia en estos casos aún con espuma, entre las cuales se destacan el gran tamaño habitual del saco varicoso y la proximidad de la vena femoral. En el lapso de 2 años, detec-tamos 9 casos de recidiva quirúrgica del muñón safeno por reflujo del confluente safeno-femoral. A todos ellos se les realizó un tratamiento médi-co no quirúrgico en consultorio consistente en la sumatoria de 2 procedimientos consecutivos de esclerosis ampliamente difundidos; uno práctica-mente en desuso y el otro consagrado en la prác-tica diaria en todo el mundo: el 1º es el método de Toprover modificado por C Sánchez que se basa

Correspondencia: Sergio GarbarzCorreo electrónico: [email protected]

en la introducción de un hilo catgut en la zona a tratar que con el correr de los días genera una esclerosis física y el 2º es la aplicación del método Foam con espuma compacta (de la clasificación de Garbarz)1 provocando la esclerosis química adicional. En 8 casos se logró la oclusión total y en el restante se consiguió una reducción de más del 80% del tamaño original. Este último se trató de un seudoaneurisma de 32 mm de diámetro. Todos los pacientes fueron evaluados con eco-doppler previo al tratamiento y luego en forma inmediata al mismo, a los 3, 6 y 9 meses. Este método de esclerosis combinada que sinergia los efectos terapéuticos de un cuerpo extraño (escle-rosis física) y de un agente detergente (esclerosis química) ha resultado ser eficaz, económico y fácil de implementar para resolver lo que hasta ahora constituía, a nuestro juicio, un problema para el médico de la especialidad.

Palabras claves. Recidiva varicosa, insuficiencia de cayado, esclerosis combinada.

Combined sclerosis for the treatment of complex varicose veinsSummary

Treatment of varicose veins recurrence is a ma-jor challenge for the phlebologist doctor. Howe-

19Revista FLEBOLOGÍA, Órgano Oficial de la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología - Año 42 / Nº 2 / Agosto de 2016

Esclerosis combinada para el tratamiento de complejas flebopatías Sergio Garbarz y col

Las recidivas varicosas en general constituyen un importantísimo capítulo de la flebología actual y motivo de consulta frecuente en el consultorio flebológico, por ello continúan siendo tema de discusión en todos los foros de la materia.

Muchos autores coinciden en que la indicación terapéutica del muñón recidivado es una nueva cirugía ya que el tratamiento esclerosante resulta ineficaz.2 Esto se debe al efímero contacto de la sustancia esclerosante con el endotelio debido a la dilución inmediata en el importante caudal venoso del saco residual, el escaso o nulo vasoepasmo de las fibras musculoelásticas de la pared venosa.3 y a la cercanía del confluente safeno-femoral al sitio de inyección, lo que produce la rápida migración de la espuma hacia el sistema venoso profundo.

A todo esto se le agrega otro factor adverso que es el gran volumen habitual del saco varico-so residual, que obliga a incrementar sustancial-mente la cantidad de sustancia requerida para el tratamiento y consecuentemente las complicacio-nes como trombosis venosa profunda e inclusive accidentes cerebrovasculares.4, 5 Esto se contrapo-ne con el riesgo de trombosis venosa profunda (debido nuevamente a la mencionada proximidad de la vena femoral), que sugiere el uso de bajas cantidades y concentraciones de sustancia escle-rosante, lo cual reduce más aún la posibilidad del éxito terapéutico.

Sin embargo, la resolución quirúrgica no siem-pre es posible debido al rechazo que manifiestan los pacientes a someterse a otro procedimiento quirúrgico habiendo padecido el fracaso de la 1º intervención.

Desarrollo

Con el éxito del método foam creció nuestro entusiasmo por resolver este problema ya que las ventajas de un tratamiento sencillo, ambulatorio, no invasivo, económico, de bajo riesgo, en con-sultorio y repetible resultaban ideales frente a un tratamiento quirúrgico de mayor complejidad.

Pero nuestra experiencia en estos casos fue decepcionante con numerosos actos terapéuticos fallidos. A pesar de las maniobras manuales para aumentar el contacto de la espuma con el endo-telio y de la elastocompresión simultánea o de la tumescencia previa para reducir el diámetro vas-cular, el resultado no fue satisfactorio.

ver varicose veins recurrence of the stump after internal safenectomy remains to be even a ma-jor problem with difficult resolution. On the one hand the resistance of patients to move forwards a new surgical procedure and on the other the difficulties of sclerotherapy in these cases even with foam, emphasizing the usual large varicose sack and the proximity of the femoral vein. In the span of two years, we detected 9 cases of sur-gical recurrence of saphenous stump with reflux of saphenofemoral confluent. All subjects un-derwent a medical non-surgical treatment consis-tent in two consecutive widely known procedures: one virtually obsolete and the other consecrated in daily practice worldwide: the first one is method Toprover modified by C. Sanchez based on the in-troduction of a catgut thread in the treated area that over the days generates a physical sclerosis and the second is the application of compact foam method (classification of Garbarz)1 causing additio-nal chemical sclerosis. In 8 cases, total occlusion was achieved and in the remainder a reduction of more than 80% of the original size was achieved. The latter was an pseudoaneurysm 32 mm diame-ter. All patients were evaluated with Doppler ul-trasound prior to treatment and then immediately to it, at 3, 6 and 9 months. This method of combi-ned sclerosis that synergizes therapeutic effects of a foreign body (physical sclerosis) and a detergent agent (chemical sclerosis) has proved effective, economical and easy to implement to solve what until now constituted in our view, a problem for this medical specialty.

Key words. Varicose recurrence, saphenofemo-ral junction insufficiency, combined sclerosis.

Introducción

En los últimos años las terapéuticas endovascu-lares lideradas por la escleroterapia con espuma, el láser y la radiofrecuencia han ido conquistando gran parte del terreno de tratamiento de la patología ve-nosa; sin embargo, todavía persisten algunas áreas donde la resolución de la enfermedad con métodos no quirúrgicos presenta grandes dificultades.

Justamente la recidiva del muñón luego de una safenectomía interna es un fiel exponente de lo anteriormente mencionado.



y comienza la liberación de elementos procoagu-lantes que favorecen la trombosis parietal local. Por debajo del endotelio se encuentra la mem-brana basal (que contiene colágeno 4 sintetizado por las células endoteliales) y por debajo está el subendotelio que posee colágeno 3, el cual tiene gran atracción plaquetaria, y al quedar descubier-to por alguna lesión endotelial, comenzará la for-mación de un trombo venoso.

Así cuando un cuerpo extraño lesiona el endo-telio se producen una serie de cambios que favo-recen la trombosis y esclerosis venosa posterior.

Además, el endotelio mantiene una estrecha relación con las plaquetas. Cuando el endotelio es dañado se produce primero activación y adhe-sión de las plaquetas al endotelio, y luego agre-gación plaquetaria. Las plaquetas liberan sustan-cias como el ADP, la serotonina y el tromboxano (TXA2), quienes ejercen importantes acciones so-bre la vasomotilidad (vasoespasmo).

Entonces comenzamos insertando un hilo catgut en el lugar de la patología generando los cambios mencionados y potenciando a continua-ción el accionar de la espuma esclerosante apli-cada en el endotelio previamente alterado (pro-trombótico).

Figura 1.

En ese momento llegamos a pensar que ha-bíamos encontrado el límite del método foam y que no era posible tratar estos casos con esta te-rapéutica.

Entonces nos encontrábamos frente a un de-safío que consistía en desarrollar un tratamiento no quirúrgico (respetando la voluntad de los pa-cientes), sencillo y económico como el método foam, pero que resulte efectivo y sin aumentar los riesgos trombóticos.

Planteado dicho enigma, entendimos que el camino a seguir consistía en sensibilizar el endo-telio venoso al accionar de la espuma de manera que ésta pueda ejercer sus efectos soslayando las dificultades enunciadas como lo haría en cual-quier otro territorio varicoso.

El endotelio vascular juega un importantísimo papel en la regulación, mantenimiento y control de las funciones cardiocirculatorias a través de la producción y liberación de múltiples sustancias como distintos anticoagulantes.6

Ya se han identificado más de 100 sustancias liberadas por las células endoteliales. Entre ellas se destacan sustancias que inhiben el mecanismo de la coagulación (Figura 1). Sin embargo, cuando éste es lesionado se produce una situación inversa



Antecedentes

En el año 1877 Riedinger utilizó el hilo de catgut para detener las hemorragias óseas y durante la Se-gunda Guerra Mundial muchos cirujanos también lo utilizaron para mitigar las hemorragias en los hos-pitales destinados a la evacuación de heridos.

En el año 1961, el Prof Dr G S Toprover, jefe de la Clínica Quirúrgica dependiente de la Facul-tad de Medicina de Volgogrado en Rusia, publi-ca un trabajo sobre el tratamiento de várices con catgut. Éste consistía en tratar de atravesar la ma-yor longitud de la vena en cuestión con el catgut y dejarlo durante varios días antes de retirarlo.7

Otros autores en aquellos años se hicieron eco de este trabajo y publicaron su experiencia con este método.8

También Pereira Da Silva en Brasil,9 en la década del 70, realizó algunas modificaciones a esta tera-péutica pero de todos modos no tuvo aceptación por diferentes motivos y cayó en desuso. En el año 1993 el Dr César Sánchez aporta su propia técnica comparando el uso del catgut simple y el crómico.10

Si bien la técnica se conoce con el nombre de método Toprover, es más correcto hablar de es-clerosis por cuerpo extraño. Esto se debe ya que corresponde, y es justo mencionar que el primer trabajo publicado de esclerosis física de las várices con hilos fue de A Johnston Abraham (cirujano del St Andrew´s Hospital en Inglaterra), quien describió perfectamente y documentó en 7 casos con estu-dios histopatológicos la trombosis producida luego de la colocación de hilos de seda en 1952. Dicho estudio fue publicado en el British Medical Journal.11

Materiales y métodos

Nueve pacientes fueron admitidos para el pre-sente estudio. Las edades fueron entre 38 y 79 años de edad; 2 hombres y 7 mujeres. Todos ellos habían sido operados previamente de la vena safena inter-na con técnicas tradicionales y en el ecodoppler se observaba el muñón aislado recidivado con severo reflujo proveniente de la vena femoral. En todos los casos se comprobó la ausencia del resto del conduc-to safeno y de algún otro reflujo2 que pueda haber originado dicha recidiva (criterios de exclusión).

Una paciente presentaba una dilatación tipo aneurismática ya que el muñon medía 32 mm de diámetro (Figura 2) y al examen físico se veía como una voluminosa protrusión en la ingle (Figura 3).

Figura 2.

Todos los pacientes fueron tratados con escle-rosis combinada siguiendo el mismo protocolo:

Día 1º: 1. Se realiza el hilvanado del muñón con aguja curva y el hilo de catgut en sentido longitu-dinal de distal a proximal; cuando asoma la aguja y el catgut embebidos en sangre (confir-mando la positividad de la maniobra), a 1 cm aproximadamente del sitio de la 1º punción (Figura 4) se deja un lazo (por donde se pasa el apósito que dejaremos a modo de capito-neé) y se vuelve a pasar la aguja por el mismo orificio de salida.Así se progresa repitiendo la maniobra tratan-do de abarcar la mayor longitud posible y al final hacemos un nudo simple con los cabos proximal y distal.

Día 7º: 1. Se retira el apósito y el catgut.

2. Se coloca al paciente con el plano inclinado y ángulo de seguridad de C Sánchez.12

3. Preparación de la espuma compacta: se colo-ca 1 cm de polidocanol al 3% en un jeringa de 5 cm y en otra jeringa de igual tamaño se intro-ducen 4 cm de aire; a través de la mezcla de los 2 contenidos y enérgicos pasajes entre ambas jeringas (método de Tourbillon o de Tessari)13 se obtienen 10 cm de dicha espuma (foam). Es sumamente importante que esta espuma pre-parada en el momento de su aplicación (home made) sea de burbujas menores a 50 micrones, es decir, de consistencia tipo mouse.1 Cualquier defecto en la cohesividad de las burbujas, vida media y estabilidad de la microespuma podría llevar al fracaso terapéutico.14



4. Se realiza una punción con una aguja tipo butterfly nº 27 o catéter de Sánchez hasta corro-borar mediante aspiraciones que la misma se en-cuentre siempre en el compartimiento venoso.

5. Se inyectan 10 cm de la espuma preparada en forma lenta y continua.

6. Se colocan apósitos, calza elástica corta y venda elástica en el muslo que el paciente usa-rá durante 1 semana sin ningún tipo de restric-ción en sus actividades habituales.

Día 14º:1. Se controla al paciente y se le indica conti-nuar sólo con la calza por 1 semana más.

En el caso de la dilatación sacciforme del cayado que mencionamos (seudoaneurisma), si bien no se logró la oclusión total del mismo, la reducción fue no-table clínicamente y por ecografía (Figuras 5, 6 y 7).

Figura 3. Figura 4.

Figura 5.



Figura 6. Figura 7.

Conclusiones

La esclerosis combinada produce la sinergia de dos fenómenos: la esclerosis física a través de un cuerpo extraño y la esclerosis química a través de la espuma, potenciando el efecto terapéutico so-bre la pared venosa y posibilitando en este caso, el tratamiento de flebopatías que no habían res-pondido antes a la escleroterapia.

Referencias

1. Garbarz S. Clasificacion de espumas en esclerotera-pia. X Congreso Argentino e Internacional de Fle-bología y linfología. Mayo 2013.

2. Pozzi J. Tratamiento Quirúrgico de la recidiva vari-cosa post-cirugía. Várices recidivadas. UNR editora; abril de 2001; 12: 222-223.

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4. Bergan J, Pascarella L, Mekenas L. Venous disor-ders: Treatmet with sclerosant foam. Journal of Cardiovascular Surgery 2006; 47: 9-18.

5. Gibson KD, Ferris BL, Pepper D. Foam Sclerotherapy for the Treatment of Superficial Venous Insufficien-cy. Surgical Clinics of North America 2007.

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7. Toprover GS. Principles of surgical therapy in varico-se veins of the lower extremities. Vestnik khirurgii imeni I. I. Grekova. 1961; 87: 49-56.

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9. Pereira L. Nuestra experiencia con la operacion de toprover en el tratamiento de las várices. Revista Ar-gentina de Angiología 1970; 4(1): 85.

10. Sánchez C, Pereira da Silva L, Altmann-Canestri E, y col. Revista de Angiología y Cirugía Vascular 1997; 6: 167-171.

11. Johnston Abraham A. A New Operative Method Of Causing Thrombosis In Varicose Veins. The British Medical Journal 1952; 2(4778): 260-262.

12. Sanchez C, Tropper U, y col. Tratado de esclerotera-pia, flebectomía ambulatoria y úlceras venosas 1996.

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14. Wollmann JC. Kreussler Pharma, Wiesbaden, Ger-many. Sclerosant foams Stabilities, physical proper-ties and rheological behaviour. Phlebologie 4/2010.

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