NOTA: Antes de enviarle a su empleador esta solicitud, usted puede colocar una cinta o grapar la solicitud de manera que su informacin de salud no sea visible y as mantener la privacidad esta informacin.

Solicitud de inscripcin o cambio para empleados de

Pensilvania

(para grupos de 51 a 100 empleados)

Los planes Aetna VisionSM Preferred son asegurados por Aetna Life Insurance Company. Los planes Aetna PPO y Aetna Indemnity son asegurados por Aetna HealthAssurance Pennsylvania, Inc., o por Aetna Life Insurance Company. Los planes Aetna HNOption y Aetna HNOnly son asegurados por Aetna Health Inc. y Aetna Health Insurance Company. Los planes dentales son brindados o administrados por Aetna Life Insurance Company. Los planes de seguro de la visin son asegurados por Aetna Life Insurance Company. Para la cobertura de la visin, algunos servicios de administracin de reclamos son brindados por First American Administrators, Inc., y algunos servicios de administracin de la red son brindados por medio de EyeMed Vision Care, LLC (EyeMed).

INSTRUCCIONES: Usted debe completar esta solicitud de inscripcin en su totalidad. De lo contrario, se le devolver y se retrasar el procesamiento. Usted es el nico responsable de que los datos sean exactos y completos. Si desea rechazar la cobertura, debe completar la seccin G. Use solo tinta negra para completar esta solicitud.

Nmero de grupo

Nmero de identificacin de miembro de Aetna (si est disponible)

Nombre de la compaa:

Fecha de entrada en vigor

Fecha de contratacin

Perodo de espera de beneficios* Clase 1 Clase 2

* Solo se requiere cuando el empleador tiene 2 perodos de espera de beneficios.

Nueva contratacin

Recontratacin/reactivacin

Nueva inscripcin de grupo

Inscripcin tarda

Renuncia

Inscripcin abierta

Prdida de cobertura

Agregar cnyuge

Agregar pareja

Agregar hijo dependiente

Cambio de cobertura

Cambio de nombre

Fecha de terminacin del empleado:

Retirar cnyuge

Retirar pareja

Retirar hijo dependiente

Cancelar cobertura

Otro

COBRA Plan de continuacin estatal para: Empleado Dependiente

Duracin de la continuacin: 18 meses 36 meses Otra

Hecho habilitante Fecha original del hecho habilitante Fecha de prdida de la cobertura

A. Informacin del empleado. Usted debe completar esta seccin.

Nmero de Seguro Social Apellido, nombre, inicial del segundo nombre Cargo

Direccin de residencia N. de apto. Ciudad, estado Cdigo postal

Direccin del trabajo Ciudad, estado Cdigo postal

Telfono de residencia

( ) -

Telfono del trabajo

( ) -

Idioma primario (opcional) Cantidad de dependientes que se inscriben en la cobertura mdica, incluido el cnyuge o la pareja

Salario

$ Por hora

Semanal

Mensual

Cantidad de horas que trabaja por semana

Marque una opcin:

Tiempo completo Medio tiempo

1099 Jubilado

Estacional Temporal

COBRA Sindicato

GR-69209-3 SP (7-16) 1 PA R-POD

/ /

B. Seleccin de la cobertura. Completar con letra de imprenta legible. (Las casillas superiores son solo para uso del empleador o Aetna).

Nmero de control/grupo Sufijo Cuenta Nmero de plan Cdigo de clase

1. Cobertura mdica S No Para inscribirse, marque la categora de HSA. Luego, marque el tipo de producto e ingrese el nombre del plan elegido.

Elija una opcin

HSA HSA (cuenta de ahorros de salud): S No

Tipo de producto y nombre del plan (ingrese el nombre del plan a continuacin) HNOnly

Savings Plus HNOption

PPO

AWH (Aetna Whole Health) HNOption

Indemnity (disponible solo si las redes de PPO no estn disponibles)

Otro

Nmero de control/grupo Sufijo Cuenta Nmero de plan

2. Cobertura dental S No Para inscribirse, ingrese a continuacin el nmero y el nombre del plan.

Planes no voluntarios: Nmero de plan: Nombre del plan: Si elige FOC, marque: DMO o PPO

Planes voluntarios: Nmero de plan: Nombre del plan: Si elige FOC, marque: DMO o PPO

Antes de hoy, tena usted cobertura con este plan dental del empleador? S No Se puede tener en cuenta la cobertura acreditable de nuevos miembros que se inscriben en planes voluntarios de grupo de traspaso. Los empleados recin contratados deben marcar lo siguiente, si corresponde:

Empleados recin contratados que seleccionan un plan voluntario y cuyo plan de Aetna es de un grupo de traspaso: En los ltimos 90 das, cont con un plan dental que incluyera cobertura bsica y preventiva durante 12 meses? Se excluyen los planes de descuento para atencin dental y aquellos que cubren solo la atencin preventiva. S No

Nmero de control/grupo Sufijo Cuenta Nmero de plan

3. Cobertura de la visin S

No

Aetna VisionSM Preferred

C. Personas cubiertas. Enumere las personas a quienes usted desea inscribir, agregar, cambiar o retirar de la cobertura. Agregue ms hojas si es necesario. NOTA PARA LA COBERTURA MDICA: Si bien la Ley de Cuidado de Salud Asequible exige cobertura para hijos dependientes de hasta 26 aos de edad, es posible que su plan le brinde cobertura para hijos mayores de 26 aos. Consulte los documentos de su plan o comunquese con el administrador de beneficios.

1 Agregar

Cambiar Retirar

Nombre del empleado (apellido, nombre, inicial del segundo nombre) Sexo (M/F)

Fecha de nacimiento (MM/DD/AAAA)

Estado civil Soltero Casado Divorciado Viudo Separado legalmente

Elije cobertura: Mdica Dental De la visin

N. de identificacin del mdico de atencin primaria (PCP)

Paciente actual

S

2 Agregar

Cambiar

Retirar

Nombre (apellido, nombre, inicial del segundo nombre) Cnyuge Pareja

Sexo (M/F)

Nmero de Seguro Social

Fecha de nacimiento (MM/DD/AAAA)

/ /

Elije cobertura: Mdica Dental De la visin

N. de identificacin del PCP

Paciente actual

S

3 Agregar

Cambiar

Retirar

Nombre (apellido, nombre, inicial del segundo nombre) Hijo Hijastro Otro

Sexo (M/F)

Nmero de Seguro Social

Fecha de nacimiento (MM/DD/AAAA)

/ /

Estado Diferente apellido Est discapacitado

Elije cobertura:

Mdica Dental De la visin

N. de identificacin del PCP

Paciente actual

S

Contina en la pgina siguiente.

GR-69209-3 SP (7-16) 2 PA

C. Personas cubiertas (continuacin)

4 Agregar

Cambiar

Retirar

Nombre (apellido, nombre, inicial del segundo nombre) Hijo Hijastro Otro

Sexo (M/F)

Nmero de Seguro Social

Fecha de nacimiento (MM/DD/AAAA)

/ /

Estado Diferente apellido Est discapacitado

Elije cobertura:

Mdica Dental De la visin

N. de identificacin del PCP

Paciente actual

S

5 Agregar

Cambiar

Retirar

Nombre (apellido, nombre, inicial del segundo nombre) Hijo Hijastro Otro

Sexo (M/F)

Nmero de Seguro Social

Fecha de nacimiento (MM/DD/AAAA)

/ /

Estado Diferente apellido Est discapacitado

Elije cobertura:

Mdica Dental De la visin

N. de identificacin del PCP

Paciente actual

S

6 Agregar

Cambiar

Retirar

Nombre (apellido, nombre, inicial del segundo nombre) Hijo Hijastro Otro

Sexo (M/F)

Nmero de Seguro Social

Fecha de nacimiento (MM/DD/AAAA)

/ /

Estado Diferente apellido Est discapacitado

Elije cobertura:

Mdica Dental De la visin

N. de identificacin del PCP

Paciente actual

S

D. Informacin de los dependientes

Enumere todos los dependientes de la seccin C que vivan en otro domicilio. Nombre Direccin

E. Coordinacin de los beneficios

Tendr otro seguro de salud al mismo tiempo que esta cobertura? S No

Si respondi que s, la cobertura de Aetna que solicita reemplazar la cobertura que tiene ahora? S No Nombre de la persona Compaa de seguros Nombre de la persona Compaa de seguros

F. Informacin de Medicare

Nombre de la persona Medicare Parte A

Medicare Parte B

Medicare Parte D

Mayor de 65 aos Discapacidad

Fecha de comienzo de

enfermedad renal en etapa terminal

S No S No S No S No S No

S No S No S No S No S No

G. Rechazo de la cobertura. Marque todo lo que corresponda.

Comprendo que soy elegible para solicitar esta cobertura a travs de mi empleador; sin embargo, rechazo la cobertura que marco a continuacin.

Empleado: Mdica Dental

De la visin

Cnyuge/pareja: Mdica Dental

De la visin

Hijos: Mdica Dental De la visin

Motivos por los que se rechaza la cobertura Cobertura de grupo de los padres

Cobertura de grupo del cnyuge o la pareja

Medicare

Medicaid Cobertura para jubilados

Cobertura segn COBRA

Seguro por medio de otro trabajo

Cobertura militar TRICARE

Cobertura individual (a travs del mercado de seguros)

Cobertura individual (por fuera del mercado de seguros)

Otro plan de grupo brindado por mi empleador

No deseo cobertura

Otro

Certifico que se me ha dado el derecho de solicitar esta cobertura; sin embargo, rechazo la cobertura como se menciona anteriormente. Al rechazar esta cobertura de grupo, entiendo que es posible que yo o mis dependientes tengamos que esperar hasta el prximo aniversario del plan para inscribirnos en la cobertura de grupo.

Firma del empleado SOLO en caso de rechazar la cobertura para el empleado o los dependientes.

Rechazo la cobertura. Firma del empleado: X Fecha (mes/da/ao)

Nombre del empleado EN LETRA DE IMPRENTA:

GR-69209-3 SP (7-16) 3 PA

Condiciones de inscripcin

En mi nombre y en el de los dependientes enumerados, estoy de acuerdo con lo siguiente y lo acepto: 1. Reconozco que al inscribirme en los siguientes planes, la cobertura ser brindada por las siguientes entidades (denominadas, en forma colectiva,

Aetna): Planes HNOption y HNOnly de Aetna: Aetna Health Inc. y Aetna Health Insurance Company. Planes de PPO e Indemnity de Aetna: Aetna HealthAssurance Pennsylvania, Inc., o Aetna Life Insurance Company. Planes Aetna VisionSM Preferred: Aetna Life Insurance Company. First American Administrators, Inc. (una filial de EyeMed Vision Care, LLC),

o sus filiales brindan ciertos servicios de adjudicaciones de reclamos y otros servicios administrativos. Cobertura dental y todas las dems coberturas de salud: Aetna Life Insurance Company.

2. Entiendo y estoy de acuerdo en que la solicitud de mi empleador determinar la cobertura, y que no habr cobertura hasta que Aetna haya aprobado mi solicitud de inscripcin y la solicitud del empleador.

3. Entiendo y acepto que esta solicitud de inscripcin o cambio puede ser transmitida a Aetna o a su agente por mi empleador o su agente. Autorizo a todo mdico, profesional de la salud, hospital u organizacin de atencin de salud (proveedores), incluidas las farmacias o los administradores de la base de datos de beneficios de farmacia, a brindar a Aetna o a su agente informacin sobre antecedentes mdicos, antecedentes de utilizacin de recetas, servicios o tratamientos suministrados a cualquiera de las personas nombradas en esta solicitud de inscripcin o cambio, incluso informacin sobre salud mental y abuso de sustancias. Adems, autorizo a Aetna a usar esta informacin y a divulgarla a filiales, proveedores, pagadores, otras compaas de seguros, administradores de terceros, prestadores, consultores y autoridades gubernamentales con jurisdiccin cuando sea necesario para mi atencin o tratamiento, pago de servicios, operacin de mi plan de salud o actividades relacionadas. He analizado los trminos de esta autorizacin con mi cnyuge o pareja, y con mis dependientes adultos competentes, y he obtenido su consentimiento sobre dichos trminos. Esta autorizacin conservar su validez durante el plazo de la cobertura y, posteriormente, por el tiempo que permita la ley. Entiendo que me corresponde recibir una copia de esta autorizacin cuando la solicite y que la fotocopia tiene la misma validez que el original. Esta autorizacin es voluntaria. Sin embargo, entiendo que si me niego a firmar este formulario de autorizacin, mi capacidad para inscribirme en los planes mdicos antes descritos podra verse afectada. Tengo derecho a revocar esta autorizacin en cualquier momento si se lo notifico por escrito a Aetna, a menos que mi informacin ya haya sido usada o divulgada conforme a esta autorizacin. Sin embargo, debido a que esta informacin es esencial para la administracin de los planes, entiendo que revocarla puede hacer que se cancele mi inscripcin en los planes mdicos antes descritos.

4. Los documentos del plan determinarn los derechos y las responsabilidades de los miembros y regirn en caso de conflicto con cualquier comparacin de beneficios, resumen u otra descripcin del plan.

5. Entiendo y acepto que, con excepcin de Aetna Rx Home Delivery y Aetna Specialty Pharmacy, todos los proveedores y prestadores participantes son contratistas independientes y no son agentes ni empleados de Aetna. Aetna Rx Home Delivery, LLC, y Aetna Specialty Pharmacy, LLC, son subsidiarias de Aetna Inc. No se puede garantizar la disponibilidad de algn proveedor en particular, y la composicin de la red de proveedores est sujeta a cambios. La notificacin de los cambios se brindar de acuerdo con las leyes estatales aplicables.

6. Entiendo y acepto que, con algunas excepciones descritas en los documentos del plan, los planes de HMO y DMO ofrecen solamente cobertura para los beneficios remitidos y que, para estar cubiertos, los servicios deben ser prestados por un mdico de atencin primaria o un dentista de atencin primaria participantes, o por un especialista, un hospital, una farmacia, un dentista u otro proveedor participantes, conforme a lo autorizado por la remisin del mdico de atencin primaria participante.

Declaro que toda la informacin provista en esta solicitud es verdadera y completa. He ledo y acepto las condiciones de inscripcin y de declaraciones falsas en esta solicitud de inscripcin o cambio para empleados.

Entiendo que, en caso de no firmar esta solicitud dentro de los 31 das posteriores a la solicitud de transaccin anterior, o si por cualquier motivo Aetna no recibiera notificacin de la solicitud de transaccin anterior dentro de un perodo razonable posterior al hecho, mi elegibilidad y la de mis dependientes podra verse afectada.

Soy empleado del empleador que aparece en la pgina 1 y estoy trabajando a tiempo completo, por lo menos 25 horas semanales, para este empleador en el lugar usual de trabajo. Autorizo a que se realicen deducciones de mis ingresos para las contribuciones requeridas para la cobertura y acepto realizar todos los pagos necesarios y requeridos para dicha cobertura.

Declaraciones falsas: Toda persona que, a sabiendas y con intencin de defraudar a cualquier compaa de seguros o a otra persona, presente una solicitud de seguro o una declaracin de reclamo que contenga informacin esencialmente falsa o que oculte, con el propsito de engaar, informacin relacionada con hechos esenciales de dicho reclamo, comete un acto fraudulento de seguro, lo cual constituye un delito; consecuentemente, dicha persona est sujeta a sanciones penales y civiles.

Si desea recibir los documentos de manera electrnica, ingrese en su cuenta segura para miembros en aetna.com/individuals-families/aetna-navigator.html.

Firma del empleado SOLO en caso de solicitar cobertura para usted o sus dependientes.

Firma del empleado (obligatorio)

Correo electrnico del empleado Fecha (mes/da/ao)

GR-69209-3 SP (7-16) 4 PA

http://www.aetna.com/individuals-families/aetna-navigator.html

Nombre de la compaa:

Nombre del empleado:

H. Todas las personas que se inscriben en la cobertura deben completar el cuestionario de salud en su totalidad.

Sus antecedentes mdicos y los de sus dependientes. La siguiente informacin es confidencial y no ser enviada ni mostrada a su empleador. Usted o sus dependientes deben responder TODAS las preguntas. Si el formulario de inscripcin est incompleto, se puede retrasar la fecha de entrada en vigor de la cobertura.

1. En los ltimos cinco aos, alguna de las personas que solicitan cobertura ha consultado a un mdico, psiquiatra, psiclogo u otro profesional, o ha recibido tratamiento por parte de estos, o se le ha diagnosticado alguna de las siguientes enfermedades o trastornos? (Marque todo lo que corresponda).

S No

a. Diabetes b. Infertilidadc. Enfermedades o trastornos

metablicos y endocrinos d. Enfermedades o trastornos

del pncreas e. Enfermedades hepticas o

hepatitis f. Enfermedades o trastornos

del sistema inmunitario g. Trastornos de la sangre h. Hemofilia i. Epilepsia o convulsiones j. Enfermedades o trastornos

coronarios k. Parlisis o paresia

l. Tumores, quistes o crecimientos anormales

m Lupus sistmico o discoide n. Enfermedades o trastornos pulmonares

o respiratorios o. Consumo de alcohol o drogas p. Enfermedades renales, de la vejiga o

urinarias q. Enfermedades circulatorias o vasculares r. Enfermedades del sistema digestivo,

estomacales o intestinales s. Enfermedades o trastornos del sistema

nervioso central t. Trastorno del tejido conectivo u. Trastorno de la glndula pituitaria, las

glndulas suprarrenales o

de crecimiento

v. Defectos de nacimiento o anormalidades congnitas

w. Artritis, problemas de huesos, articulaciones ymsculos, dispositivos protsicos

x. Trastorno mental, nervioso, emocional o alimentario y. Ataques cerebrales, enfermedades del cerebro o

neurolgicas

z. Trasplante: Recomendado Pendiente

Completo aa. Se le aconsej someterse a exmenes

una ciruga hospitalizacin se requiere tratamiento o an no se ha

determinado el tratamiento.bb. Cncer: Tipo: Etapa

Ciruga Quimioterapia Radiacincc. Usa: Muletas Andador Silla de ruedas dd. Otro

2.

Algunas de las personas que se nombran en este formulario de inscripcin tuvo un resultado positivo por exposicin a la infeccin por virus de inmunodeficiencia humana (VIH) o se le diagnostic el sndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) causado por la infeccin por VIH u otro tipo de enfermedad o afeccin derivada de dicha infeccin? A alguna de las personas que se nombran en este formulario de inscripcin se le diagnostic el ARC (AIDS-related complex, complejo asociado al SIDA)?

S No

3. Alguna de las personas est embarazada actualmente? Fecha probable de parto Marque los casilleros

correspondientes: Cesrea planificada Se espera un nacimiento mltiple (Nmero ) Complicaciones: Pasadas o actuales

S No

4. Alguna de las personas que solicitan cobertura tuvo gastos mdicos superiores a $5,000 en los ltimos 24 meses? S No 5. A alguna de las personas que solicitan cobertura se le recetaron medicamentos durante los ltimos 12 meses? S No 6. Alguna de las personas que solicitan cobertura tiene una enfermedad conocida que requiere tratamiento continuo? S No

SI RESPONDI S A ALGUNA DE LAS PREGUNTAS DE LA SECCIN H, DEBE COMPLETAR LAS SECCIONES I y J.

I. Cuestionario de salud. Detalles para las respuestas afirmativas de la seccin H. Enumere a todas las personas que se inscriben en la cobertura.

Nombre Edad Altura Peso Es

fumador?

Toma actualmente

medicamentos con receta?

S No S No

S No S No

S No S No

S No S No

S No S No

J. A continuacin, incluya ms informacin sobre los casilleros que marc anteriormente. (Si necesita ms espacio, adjunte una nueva hoja y asegrese de firmarla y ponerle la fecha).

Pregunta No. Nombre

Afeccin/ diagnstico/ tratamiento

Fecha de inicio

Fecha de finalizacin del

tratamiento

Nombres de los medicamentos

con receta Dosis An toma el

medicamento S No

S No

S No

S No

S No

S No

Firma del empleado (obligatorio) Fecha (mes/da/ao)

GR-69209-3 SP (7-16) 5 PA

Aetna cumple con las leyes federales de derechos civiles aplicables y no discrimina, excluye ni trata

de manera diferente a ningn individuo por su raza, color, nacionalidad, sexo, edad o discapacidad.

Aetna brinda servicios y asistencia gratuitos a las personas con discapacidades y a las que necesitan

asistencia de idioma.

Si necesita un intrprete calificado, la informacin escrita en un formato alternativo, servicios de

traduccin u otro tipo de servicios, llame al 1-888-238-6201.

Si cree que no brindamos estos servicios de manera adecuada o que discriminamos por alguna de las

caractersticas mencionadas ms arriba, puede comunicarse con el Civil Rights Coordinator y

presentarle una reclamacin:

Civil Rights Coordinator, P.O. Box 14462, Lexington, KY 40512 (clientes de CA HMO: P.O. Box 24030 Fresno, CA 93779), 1-800-648-7817, TTY: 711 Fax: 859-425-3379 (clientes de CA HMO: 860-262-7705), CRCoordinator@aetna.com.

Tambin puede presentar una queja en el portal de quejas en Internet de la Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos en https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf, o por escrito a U.S. Department of Health and Human Services, 200 Independence Avenue SW., Room 509 F, HHH Building, Washington, DC 20201. Adems, puede llamar al 1-800-368-1019, 800-537-7697 (TDD).

Aetna es el nombre comercial que se utiliza en los productos y servicios proporcionados por una o ms de las compaas subsidiarias del grupo Aetna, entre las que se incluyen Aetna Life Insurance Company, los planes de Coventry Health Care y sus compaas afiliadas (Aetna).

GR-69209-3 SP (7-16) 6 PA

https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsfmailto:CRCoordinator@aetna.com

TTY: 711

For language assistance in your language call 1-888-238-6201 at no cost. (English)

Para obtener asistencia lingstica en espaol, llame sin cargo al 1-888-238-6201. (Spanish)

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Pour une assistance linguistique en franais appeler le 1-888-238-6201sans frais. (French)

Para sa tulong sa wika na nasa Tagalog, tawagan ang 1-888-238-6201nang walang bayad. (Tagalog)

T11 sh7 shizaad kehj7 bee sh7k1 adoowo[ n7n7zingo Din4 kehj7 koj8 t11 j77ke h0lne 1-888-238-6201. (Navajo)

Bentigen Sie Hilfe oder Informationen in d eutscher Sprache? R ufen Sie uns k ostenlos unter der Nummer 1-888-238-6201 an. (German)

Pr asistenc n gjuhn shqipe telefononi falas n 1-888-238-6201. (Albanian)

1-888-238-6201 (Amharic)

Arabic) .1-888-238-6201) ( )

() 1-888-238-6201 : (Armenian)

Niba urondera uwugufasha mu Kirundi, twakure kuri iyi nomero 1-888-238-6201 ku busa. (Bantu-Kirundi)

Alang sa pag-abag sa pinulongan sa (Binisayang Sinugboanon) tawag sa 1-888-238-6201nga walay

bayad. (Bisayan-Visayan)

() 1-888-238-6201 (Burmese)

Per rebre assistncia en (catal), truqui al nmero gratut 1-888-238-6201. (Catalan)

Para ayuda gi fino (Chamoru), gang 1-888-238-6201 sin gstu. (Chamorro)

( ) 1-888-238-6201 . (Che rokee)

(Chahta) anumpa ya apela a chi I paya hinla 1-888-238-6201. (Choctaw)

Gargaarsa afaan Oromiffa hiikuu argachuuf lakkokkofsa bilbilaa 1-888-238-6201 irratti bilisaan bilbilaa.

(Cushite)

Bel voor tolk- en vertaaldiensten in het Nederlands gratis naar 1-888-238-6201. (Dutch)

Pou jwenn asistans nan lan g Kreyl Ayisyen, rele nimewo 1-888-238-6201 gratis. (French Cre ole)

1-888-238-6201 . (Greek)

GR-69209-3 SP (7-16) 7 PA

No ke kkua ma ka 'lelo Hawai'i, e kahea aku i ka helu kelepona 1-888-238-6201. Kki

'ole 'ia kia kkua nei. (Hawaiian)

Yog xav tau kev pab txhais lus Hmoob hu dawb tau rau 1-888-238-6201. (Hmong)

Maka enyemaka ass na Igbo kp 1-888-238-6201 na akwgh gw bla (Ibo)

Para iti tulong ti pagsasao iti pagsasao tawagan ti 1-888-238-6201 nga awan ti bayadanyo. (Ilocano)

Untuk bantuan dalam bahasa Indonesia, silakan hubungi 1-888-238-6201 tanpa dikenakan biaya. (Bahasa Indonesia)

Per ricevere assistenza linguistica in italiano, pu chiamare gratuitamente 1-888-238-6201. (Italian)

1-88 8-238-6201 (J apanese)

v>w>frRp>Rw>fuwdRusd.ft*D>f usd.f ud; 1-888-238-6201 v>wtd.f'D;w>fv>mfbl.fv>mfphRb.f (Karen)

1-888-238-6201 . (Korean)

m k gbo-kp-kp dypdyis-wnw, 1-888-238-6201 (Kru-Bassa)

(Kurdish) . 6201-238-888-1

, 1-888-238-6201 . (Laotian)

an bk jipa ilo Kajin Majol, kallok 1-888-238-6201 ilo ejjelok wnn. (Marshallese)

Ohng palien sawas en soun kawewe ni omw lokaia Ponape koahl 1-888-238-6201ni sohte isais. (Micronesian-

Pohnpeian).

1-888-238-6201 (Mon-Khmer, Cambodian)

Tn kuny thok Thuj cl 1-888-238-6201 kecn ac. (Nilotic-Dinka)

For sprkassistanse p norsk, ring 1-888-238-6201 kostnadsfritt. (Norwegian)

Fer Helfe in Deitsch, ruf: 1-888-238-6201aa. Es Aaruf koschtet nix. (Pennsylvanian Dutch)

GR-69209-3 SP (7-16) 8 PA

(Persian ) . 6201-238-888-1

Aby uzyska pomoc w jzyku polskim, zadzwo bezpatnie pod numer 1-888-238-6201. (Polish)

Para obter assistncia lingustica em portugus ligue para o 1-888-238-6201 gratuitamente. (Portuguese)

(Punjabi) , 1-888-238-6201

Pentru asisten lingvistic n romnete telefonai la numrul gratuit 1-888-238-6201(Romanian)

, 1-888-238-6201.

(Russian)

Mo fesoasoani tau gagana I le Gagana Samoa valaau le 1-888-238-6201 e aunoa ma se totogi. (Samoan)

Za jezinu pomo na hrvatskom jeziku pozovite besplatan broj 1-888-238-6201. (Serbo-Croatian)

Fii yo on heu balal e ko yowitii e haala Pular noddee e oo numero oo 1-888-238-6201. Njodi woo fawaaki on. (Sudanic-Fulfulde)

Ukihitaji usaidizi katika lugha ya Kiswahili piga simu kwa 1-888-238-6201 bila malipo. (Swahili)

)Assyrian-Syriac(. 6201-238-888-1

1-888-238-6201 (Thai)

Kapau oku fiemau h tokoni i he lea faka-Tonga telefoni 1-888-238-6201 o ikai h ttngi.

(Tongan)

Ren ninnisin chiak ren (Kapasen Chuuk) kopwe kkkri 1-888-238-6201 nge esapw kam

ngonuk. (Trukese-Chuukese)

(Dil) ars dil yardm iin. Hibir cret demeden 1-888-238-6201. (Turkish)

, 1-888238-6201. (Ukrainian)

(Urdu ) 6201-238-888-1

c h tr ngn ng bng (ngn ng), hy gi min ph n s 1-888-238-6201. (Vietnamese)

)Yiddish. ( 1-888-238-6201.

Fn rnlw npa d (Yorb) pe 1-888-238-6201 li san ow kankan rr. (Yoruba)

GR-69209-3 SP (7-16) 9 PA

pa-ee-51-100-spanishSolicitud de inscripcin o cambio para empleados de PensilvaniaA. Informacin del empleado. Usted debe completar esta seccin.B. Seleccin de la cobertura. Completar con letra de imprenta legible. (Las casillas superiores son solo para uso del empleador o Aetna).C. Personas cubiertas. Enumere las personas a quienes usted desea inscribir, agregar, cambiar o retirar de la cobertura. Agregue ms hojas si es necesario.D. Informacin de los dependientesE. Coordinacin de los beneficiosF. Informacin de MedicareG. Rechazo de la cobertura. Marque todo lo que corresponda.Condiciones de inscripcinH. Todas las personas que se inscriben en la cobertura deben completar el cuestionario de salud en su totalidad.I. Cuestionario de salud. Detalles para las respuestas afirmativas de la seccin H.J. A continuacin, incluya ms informacin sobre los casilleros que marc anteriormente. (Si necesita ms espacio, adjunte una nueva hoja y asegrese de firmarla y ponerle la fecha).TTY: 711

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Nmero de grupo: Nmero de identificacin de miembro de Aetna (si est disponible): Fecha de entrada en vigor: Fecha de contratacin: Clase 1: Clase 2: Nueva contratacin: Recontratacin/reactivacin: Nueva inscripcin de grupo: Renuncia: Inscripcin abierta: Prdida de cobertura: Agregar cnyuge: Agregar pareja: Agregar hijo dependiente: Cambio de cobertura: Cambio de nombre: Fecha de terminacin del empleado:: Fecha de terminacin del empleado: Retirar cnyuge: Retirar pareja: Retirar hijo dependiente: Cancelar cobertura: Plan de continuacin estatal: Empleado: 18 meses: 36 meses: Otra: Otra_1: Hecho habilitante: Fecha original del hecho habilitante: Fecha de prdida de la cobertura: Apellido, nombre, inicial del segundo nombre: Cargo: Direccin de residencia: N: de apto: de identificacin del mdico de atencin primaria (PCP): de identificacin: de identificacin_1: de identificacin del PCP_3: de identificacin del PCP_4: de identificacin del PCP_5:

Direccin del trabajo: Ciudad, estado: Cdigo postal: Telfono de residencia: Telfono de residencia_1: Telfono de residencia_2: Telfono del trabajo: Telfono del trabajo_1: Telfono del trabajo_2: Idioma primario (opcional): Cantidad de dependientes que se inscriben en la cobertura mdica, incluido el cnyuge o la pareja: Salario: Por hora: Cantidad de horas que trabaja por semana: Tiempo completo: Medio tiempo: 1099: Jubilado: Estacional: Temporal: COBRA: Sindicato: Inscripcin tarda: Semanal: Mensual: COBRA_1: Ciudad, estado_1: Cdigo postal_1: Dependiente: S: No: No_1: Si_1: HNOnly: HNOnly_1: Savings Plus HNOption: Savings Plus HNOption_1: PPO_1: AWH (Aetna Whole Health) HNOption: AWH (Aetna Whole Health) HNOption_1: Indemnity (disponible solo si las redes de PPO no estn disponibles): Indemnity (disponible solo si las redes de PPO no estn disponibles)_1: Otro_1: S_2: S_3: No_2: No_3: No_4: S_4: Otro_3: Nmero de plan: Nmero de plan_1: Nombre del plan: Nombre del plan_1: DMO: PPO: DMO_1: PPO_2: PPO_3: No_5: Agregar: Agregar_1: Agregar_2: Cambiar: Retirar: Retirar_1: Retirar_2: Cambiar_2: Cambiar_3: Nombre del empleado (apellido, nombre, inicial del segundo nombre): Sexo (M/F): MM_1: MM_2: DD: DD_1: DD_2: YYYY: YYYY_1: YYYY_2: Soltero: Viudo: Casado: Separado legalmente: Divorciado: De la visin: Si_5: Si_6: Cnyuge: Pareja: Pareja_1: Sexo (M/F)_1: Nmero de Seguro Social: Mdica_1: Dental_1: Dental_2: De la visin_1: De la visin_2: Hijo: Hijastro: Otro_5: Otro_6: Sexo (M/F)_2: Nmero de Seguro Social_1: Nmero de Seguro Social_2: Diferente apellido: Est discapacitado: Agregar_3: Agregar_4: Agregar_5: Cambiar_4: Cambiar_5: Cambiar_6: Retirar_3: Retirar_4: Retirar_6: Hijo_3: Hijo_4: Hijo_5: Hijastro_3: Hijastro_4: Hijastro_5: Otro_8: Otro_11: Otro_12: Otro_13: Otro_14: Otro_15: Sexo (M/F)_3: Sexo (M/F)_4: Sexo (M/F)_5: Nmero de Seguro Social_3: Nmero de Seguro Social_4: Nmero de Seguro Social_5: MM: MM_3: MM_4: MM_5: DD_3: DD_4: DD_5: YYYY_3: YYYY_4: YYYY_5: Diferente 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No_22: No_23: No_24: Fecha de comienzo de enfermedad renal en etapa terminal_1: Fecha de comienzo de enfermedad renal en etapa terminal_2: Empleado:: Mdica: Mdica_2: Mdica_4: Mdica_5: Mdica_6: De la visin_6: Cnyuge/pareja:: Mdica_7: De la visin_7: Dental_6: Dental_7: Hijos:: Mdica_8: De la visin_8: Dental_8: Cobertura de grupo de los padres: Cobertura de grupo del cnyuge o la pareja: Medicare: Medicaid: Cobertura para jubilados: Cobertura segn COBRA: Seguro por medio de otro trabajo: Cobertura militar TRICARE: Cobertura individual (a travs del mercado de seguros): Cobertura individual (por fuera del mercado de seguros): Otro plan de grupo brindado por mi empleador: No deseo cobertura: Otro: Otro_2: Otro_4: Otro_7: Otro_9: Otro_10: Otro_16: Otro_17: Rechazo la cobertura: Fecha (mes/da/ao): Nombre del empleado EN LETRA DE IMPRENTA:: Correo electrnico del empleado: Fecha (mes/da/ao)_2: Nombre de la compaa:: Nombre de la compaa:_1: Nombre del empleado:_1: S_25: No_25: Diabetes: Infertilidad: Enfermedades o trastornos metablicos y endocrinos: Enfermedades o trastornos del pncreas: Enfermedades hepticas o hepatitis: Enfermedades o trastornos del sistema inmunitario: Trastornos de la sangre: Hemofilia: Epilepsia o convulsiones: Enfermedades o trastornos coronarios: Parlisis o paresia: Tumores, quistes o crecimientos anormales: Lupus sistmico o discoide: Enfermedades o trastornos pulmonares o respiratorios: Consumo de alcohol o drogas: Enfermedades renales, de la vejiga o urinarias: Enfermedades circulatorias o vasculares: Enfermedades del sistema digestivo, estomacales o intestinales: Enfermedades o trastornos del sistema nervioso central: Trastorno del tejido conectivo: Trastorno de la glndula pituitaria, las glndulas suprarrenales o de crecimiento: Defectos de nacimiento o anormalidades congnitas: Artritis, problemas de huesos, articulaciones y msculos, dispositivos protsicos: Trastorno mental, nervioso, emocional o alimentario: Ataques cerebrales, enfermedades del cerebro o neurolgicas: Trasplante:: Recomendado: Pendiente: Completo: Se le aconsej someterse a: exmenes: una ciruga: hospitalizacin: se requiere tratamiento o: an no se ha determinado el tratamiento: Cncer:: Tipo:: Etapa: Ciruga: Quimioterapia: Radiacin: Usa:: Muletas: Andador: Silla de ruedas: Otro_18: S_26: Fecha probable de parto: Cesrea planificada: Se espera un nacimiento mltiple: Nmero: Complicaciones:: Pasadas o: actuales: S_27: S_28: S_29: S_30: S_31: S_32: S_33: S_34: S_35: S_36: S_37: S_38: S_39: S_40: S_41: S_42: S_43: S_44: S_45: S_46: No_26: No_27: No_28: No_29: No_30: No_31: No_32: No_33: No_34: No_35: No_36: No_37: No_38: No_39: No_40: No_41: No_42: No_43: No_44: No_45: No_46: Otro_19: Nombre_1: Nombre_2: Nombre_3: Nombre_4: Nombre_5: Edad_1: Edad_2: Edad_3: Edad_4: Edad_5: Altura_1: Altura_2: Altura_3: Altura_4: Altura_5: Peso_1: Peso_2: Peso_3: Peso_4: Peso_5: Pregunta No: _1: _2: _3: _4: _5: _6:

Nombre_6: Nombre_7: Nombre_8: Nombre_9: Nombre_10: Nombre_11: Afeccin/diagnstico/tratamiento_1: Afeccin/diagnstico/tratamiento_2: Afeccin/diagnstico/tratamiento_3: Afeccin/diagnstico/tratamiento_4: Afeccin/diagnstico/tratamiento_5: Afeccin/diagnstico/tratamiento_6: Fecha de inicio_1: Fecha de inicio_2: Fecha de inicio_3: Fecha de inicio_4: Fecha de inicio_5: Fecha de inicio_6: Fecha de finalizacin del tratamiento_1: Fecha de finalizacin del tratamiento_2: Fecha de finalizacin del tratamiento_3: Fecha de finalizacin del tratamiento_4: Fecha de finalizacin del tratamiento_5: Fecha de finalizacin del tratamiento_6: Nombres de los medicamentos con receta_1: Nombres de los medicamentos con receta_2: Nombres de los medicamentos con receta_3: Nombres de los medicamentos con receta_4: Nombres de los medicamentos con receta_5: Nombres de los medicamentos con receta_6: Dosis_1: Dosis_2: Dosis_3: Dosis_4: Dosis_5: Dosis_6: Fecha (mes/da/ao)_3: