sudeck
-
Upload
krn-castro -
Category
Documents
-
view
140 -
download
0
Transcript of sudeck
35MEDICINA GENERAL 2002; 40: 35-37
Distrofia simpático-reflejaM.E. ALBARRÁN JUAN, C. MARTÍN MUÑOZ, M. L. VALLES UGARTE, J. J. ORTIZ SEPTIÉN
Médicos de familia. Área 11 de Madrid
arón de 63 años, con antecedentes persona-les de tuberculosis hace 30 años y epilepsiadesde la infancia. En tratamiento farmacoló-
gico con Trinuride H forte® + Epilantín® (Difenilhi-dantoina + Fenobarbital) + Depakine 200® (ac. val-proico) hace 35 años (última revisión por neurólogohace años). No fumador, no bebedor, no otros hábi-tos tóxicos. No intervenciones quirúrgicas. No aler-gias conocidas. Profesión: encargado de tienda de ali-mentación, con movilización constante de grandescargas y manejo de cuchillos de gran peso con mi-crotraumatismos repetidos. Diestro.
Acude a su médico de Atención Primaria enuna primera visita por edema en mano derecha, quedisminuye a lo largo del día, de 3-4 meses de evolu-ción progresiva, con dolor a la movilización activa ycontrarresistencia, impotencia funcional e hiperalge-sia. No dolor en reposo, no parestesias ni aumentode temperatura general ni local. No prurito, no lesio-nes cutáneas ni sudoración.
Refiere también en el interrogatorio dolor en ro-dilla derecha incrementado al subir y bajar escaleras.
A la exploración se objetiva un aumento deldiámetro de mano derecha con discreta palidez ehipotermia local de la piel. Fuerza, sensibilidad yROT conservados, flexión volar de MCF e IFP deaproximadamente 30º, que se reduce con la exten-sión forzada pasiva. Ligero edema y endurecimientode la zona palmar con limitación para cerrar la ma-no. Signos de Phalen y Tinel negativos. La explora-ción de la mano izquierda y rodillas fueron norma-les.
Resto de exploración normal, salvo hipertrofiagingival.
Se piden radiología de manos, cervicales, rodi-llas, EMG, ECG y analítica completa, y se pauta trata-miento con AINE.
Tras una semana el paciente acude con empeo-ramiento del cuadro; presenta edema importante demano derecha indurado y cianosis, acompañado dedolor en zona cubital del antebrazo y muñeca irra-diado a 3º, 4º y 5º dedos con imposibilidad para ha-cer la pinza y para cerrar la mano.
Los resultados de las pruebas son:• Rx cervicales y rodillas: signos de osteoporo-
sis y artrosis.• Rx manos: mano izquierda normal.
mano derecha: aumento de partesblandas + osteoporosis yuxtaarti-cular + signos degenerativos.
• Analítica sangre: hemograma normal, bioquí-mica: colesterol = 255. Resto normal.
• EMG: Normal. Se descarta afectación del ner-vio cubital y mediano.
• ECG: RS a 65 lpm. Sin hallazgos significati-vos.
Dada la evolución del cuadro clínico y los re-sultados de las pruebas se decide ampliar las mismaspara descartar TVP; se realiza:
• Doppler: "trifásico radial y cubital. Paso bue-no en arterias interdigitales".
• Eco-doppler: "sistema venoso profundo per-meable y con flujo aumentable por compresión distala nivel axilo-braquial-radio-cubital".
Al descartar TVP se continúa el estudio:• Rx tórax: Signos degenerativos incipientes en
columna dorsal. Índice cardiotorácico normal. Seaprecian tractos fibrosos asociados a imágenes pleu-
V
CASO CLÍNICO
MedicinaGeneral
36
MedicinaGeneral
MEDICINA GENERAL 2002; 40: 35-37
ronodulares en lóbulo superior izquierdo en probablerelación con tuberculosis antigua.
• Ax sangre: ANA, FR y fosfatasas alcalinasnormales.
• Gammagrafía ósea: hipercaptación con pa-trón típico de Distrofia Simpático-Refleja en mano yrodilla derecha (aumento de la captación del isótopoen el hueso periarticular).
A la vista de los resultados se descartaron otrasposibles patologías: síndrome túnel del carpo, enfer-medad de Dupuytren, trombosis venosa profunda, ci-catriz hipertrófica y conectivopatía.
Se inició tratamiento con AINE + protector gás-trico + calcitonina intranasal + calcio + rehabilitacióny se cambiaron los antiepilépticos tomados hasta elmomento por Epanutin® (fenitoína) 1-1-1, dada unaposible asociación entre fenobarbital y desarrollo desíndrome hombro-mano (entidad clínica englobadadentro de la distrofia simpático-refleja); coincidió conabandono del puesto de trabajo del paciente.
Un mes después había disminuido el dolor y lasintomatología objetivada, por lo que se mantuvo eltratamiento farmacológico y se aconsejó rehabilita-ción domiciliaria diaria, caminar en llano, nataciónpara prevenir anquilosamientos y preservar la funcio-nalidad existente.
En revisiones posteriores la evolución fue bue-na; no precisó la toma de fármacos, por lo que seretiraron todos los medicamentos salvo el Epanutin®y rehabilitación que mantiene en la actualidad.
■ DISCUSIÓN
El síndrome de distrofia simpático-refleja (SDSR)se caracteriza por dolor espontáneo y a la palpación,
generalmente en la parte distal de una extremidad,acompañado de signos y síntomas de inestabilidadvasomotora, cambios tróficos en la piel y desminera-lización ósea de desarrollo rápido.
Muchos de estos dolores se cronifican y son de-bidos al resultado de un daño o malfunción del siste-ma nervioso central o periférico; son útiles los antide-presivos y algunos anticonvulsivantes (fenitoína) parasu tratamiento.
En las 2/3 partes de los casos se puede identifi-car el agente desencadenante (en nuestro caso pare-cen ser los microtraumatismos de repetición y la to-ma de fenobarbital durante muchos años).
■ CLÍNICA
La evolución es en tres fases clínicas:1ª fase: dolor e hinchazón del extremo distal
del miembro afecto que aparece semanas o mesesdespués del proceso desencadenante. El dolor es in-tenso y urente. La extremidad afectada está caliente,edematosa, y dolorosa a la palpación sobre todo alre-dedor de las articulaciones. Puede haber sudoraciónexcesiva y aumento del crecimiento del vello.
2ª fase: Al cabo de 3 a 6 meses la piel sufre unaatrofia gradual y se hace brillante y fría.
3ª fase: Tras otros 3 a 6 meses se atrofia la piely el tejido subcutáneo con una contractura irreversi-ble en flexión de la mano o el pie.
■ TRATAMIENTO
Se considera fundamental el diagnóstico y el tra-tamiento precoz para evitar la incapacidad permanente.
37
CASO CLÍNICODISTROFIA SIMPÁTICO-REFLEJA
MEDICINA GENERAL 2002; 40: 35-37
• movilización adecuada.• control del dolor (AINE, antidepresivos, anti-
convulsivantes…).• En algunos pacientes ha resultado beneficioso
un ciclo corto de prednisona en conjunción con fi-sioterapia.
• TENS (trancutaneous electrical nerve stimulation).
■ CONCLUSIONES
1. Es fundamental en este tipo de patologías la
realización de una buena anamnesis que práctica-mente nos indicará el diagnóstico, teniendo en cuen-ta la presencia de factores desencadenantes de la en-fermedad.
2. Al desaparecer o controlar los factores de-sencadenantes pueden que mejore la evolución.
3. En cuanto al tratamiento destacamos la ne-cesidad de interrelacionar los diferentes tratamien-tos, en los que la fisioterapia juega un papel funda-mental para la recuperación de la funcionalidad ytambién para la ralentización del avance de la en-fermedad.
1. Martin LA, Hagen NA. Neuropathicpain in cancer patients: mechanisms,syndromes, and clinical controversies. JPain Symptom Manage 1997; 14(2): 99-117.2. Milhorat TH, Kotzen RM, Un HT,
Capocelli AL, Milhorat RH. Dysesthe-sic pain in patiens with Syringomyelia.Neurosurgery 1996; 38(5): 940-947.
3. Davis HT, Crombie IK , MacraeWA. Polarised views on treating neu-
rogenic pain. Pain 1993; 54: 341-346.
4. Medicina Interna. Farreras Rozman.Vol II. 14 ed. 2000.
5. Principios de Medicina Interna. Harri-son. Vol II.14ª edición. 1998.
■ BIBLIOGRAFÍA