T 03. i. respiratorias 22032010
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INFECCIONES DEL APARATO
RESPIRATORIO
Patogénesis y Diagnóstico
Microbiológico
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INFECCIONES DEL APARATO RESPIRATORIO (ITR)
- Representan el 10% de la morbilidad y mortalidad a nivel mundial
- 20% visitas de atención primaria. España- La mayoría son de etiología viral- 75% del consumo mundial de antibióticos
es en ITR
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INFECCIONES DEL APARATO RESPIRATORIO
T. Superior -ORL-Resfriado comúnFaringoamigdalitisLaringitisLaringotraqueobronquitis(crup)SinusitisOtitis
T. InferiorBronquitis agudaBronquiolitisExacerbaciones EPOCNeumonía de la comunidadNeumonía hospitalaria
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PATOGENOS RESPIRATORIOS
Virus respiratoriosRinovirusCoronavirusAdenovirusInfluenza, ParainfluenzaeV.Respiratorio sincitial
BacteriasEstreptococos hemolíticosStreptococcus pneumoniaeHaemophilus influenzaeMoraxella catarrhalisB. pertussisChlamydophila pneumoniaeMycoplasma pneumoniaeCoxiella burnetti (F.Q.)Legionella pneumophila
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Etiología de la Faringitis Aguda
•Rinovirus•Adenovirus•Coronavirus•Herpes simplex•Influenza•Parainfluenza•Coxsackie•EBV•CMV•VIH
•Streptococcus pyogenes ( hemolítico grupo A)•Estreptococos grupos C y G•Anaerobios•Corynebacterium spp.•N.gonorrhoeae•Mycoplasma pneumoniae•Chlamydia psittaci y pneumoniae•Arcanobactrium haemolyticum
Virus (70%)Bacterias (30%)
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Etiología bacteriana más frecuente de Sinusitis Aguda
• Streptococcus pneumoniae (30-40%)• Haemophilus influenzae (20%)• Streptococcus pyogenes• Moraxella catahhralis• Staphylococcus aureus• Eikinella corrodens• Otras bacerias
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Etiología bacteriana más frecuente de Epiglotitis Aguda
• Haemophilus influenzae (95%)• Streptococcus pneumoniae• Staphylococcus aureus• Streptococcus pyogenes• Pasteurella multocida
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BRONQUITIS AGUDA
Muy frecuente. 50 casos/1.000 hs/año
Etiología. 50-90% vírica
Diagnóstico. Fácil establecer. Difícil de confirmar
Tratamiento. Medidas de soporte
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Etiología más frecuente de la Bronquitis Aguda
• Virus respiratorios (>50%)• Mycoplasma pneumoniae• Menos frecuentes:
– V.sarampión C. pneumoniae– Enterovirus B.pertussis– Rubeola Legionella spp.– Herpes simple Otras bacterias
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Etiología de las reagudizaciones en el paciente con bronquitis crónica
Mycoplasma pneumoniaeChlamydophila pneumoniaeVirus
Microorganismos de frecuencia no determinada
Staphylococcus aureusEnterobacteriasPseudomonas aeruginosa
Microorganismos poco frecuentes(<10%)
Streptococcus pneumoniaeMoraxella catarrhalis
Microorganismos frecuentes (10-30%)
Haemophilus influenzaeMicroorganismos muy frecuentes (>30%)
MicroorganismosPrevalencia
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0
100
200
300
400
500
AÑOS1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996
T/100.000 H.
Fuente EDO. Centro Nacional de Epidemiología
NEUMONIA. ESPAÑA 1982-1996Incidencia notificada por 100.000 habitantes
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0,1
1
10
100
TOTAL NEUMONIA TUBERCULOSIS
SEPTICEMIA I GASTROINTESTINALES INF RENAL/VESICAL
SIDA
1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994
CAUSAS INFECCIOSAS DE MUERTEESPAÑA 1980 -1994
Tasas por 100.000 habitantes
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CLASIFICACION NEUMONIA
- TIPO DE PACIENTE:Normal.Inmunodeprimido
- LUGAR DE ADQUISICIÓN: ComunitariaNosocomial
- TRATAMIENTO: Domicilio u hospital
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NEUMONIA: PATOGENIA• Mecanismos de defensa físicos
– Filtro aerodinámico– Atrapamiento– Tos– Sistema mucociliar
• Mecanismos inmunológicos– Sustancias tensioactivas– IgA e IgG– Complemento– Macrófagos alveolares
• Aspiración secreciones orofaríngeas
• Inhalación del aire inspirado
• Vía hematógena
• N. bacteriana clásica• N. atípicas• N. aspirativa
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NAC. ETIOLOGIA. PROBLEMAS
40-50% casos etiología desconocida Datos muy variablesSeries “de hospital”Edad - Gravedad - Comorbilidad
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0 5 10 15 20 25 30
G-neg Enterobacteria
H Influenzae
Legionella spp
M pneumoniae
Viral
C pneumoniae
S pneumoniae
Proportion of Cases (%)
Key Pathogens Associated with Community-Acquired Pneumonia (CAP) – Europe
(5,961 Adult Hospitalized CAP Patients in 26 Prospective Studies from 10 European Countries)
Woodhead MA. Chest 1998;113:183S–187S
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Etiología de la NAC en Europa
22588735
42
264413
181144
1932
0’20’4221260
S.pneumoniaeH. influenzaeLegionella sppS. aureusEnterobacteriasAtípicosVirusNo identificados
UCI, %Hospital, %Comunidad, %Microorganismo
Atípicos: M. pneumoniae, C. pneumoniae, C. psitacci y C burnetiiVirus: Influenza, parainfluenzae, adenovirus y VRS
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NEUMONIA: ETIOLOGÍA• N. bacteriana clásica
– S. pneumoniae 20 - 65%– H. influenzae 3 - 10%– Bacilos gram (-) 1 - 8%– S. aureus 1 - 5 % – Otros 3 - 5 %
• N. atípicas– L. pneumophila 2 -10 %– M. pneumoniae 2 -18%– C. pneumoniae 4 - 15%– C. burnettii 1 - 10%– Virus 2 - 15%– Otros 1 - 5 %
• N. aspirativa– Peptostreptococcus spp– Prevotella spp– Porphyromonas spp– Bacteroides spp– Fusobacterium spp,– Enterobacterias– Estreptococos grupo
viridans
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GUIA PARA EL MANEJO DE NEUMONIA AGUDA ADQUIRIDA EN LA
COMUNIDAD- American Thoracic Society- Sociedad Española Patología Ap. Resp
(SEPAR)- Clasificación de Fine (1997) de 1 a 5
categorías
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GUIA PARA EL MANEJO DE NEUMONIA AGUDA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD
Características del paciente Puntos asign.
Factores demográficos Edad: o Hombres Edad o Mujeres Edad Residencia de ancianos
años años-10 años+10
Comorbilidad Enfermedad neoplástica Hepatopatía Insuficiencia cardiaca Enfermedad cerebrovascular Nefropatía
+30 +20 +10 +10 +10
Examen físico Alteración estado mental Frecuencia respiratoria 30/minutos o más Presión sistólica <90 mmHg Temperatura <35ºC ó >40ºC Pulso >125/minuto
+20 +20 +20 +15 +10
Hallazgos laboratorio pH <7.35 BUN >10.7 mmol/L Sodio <130 mEq/L Glucosa>13.9 mmol/L Hematocrito <30% PO2 <60 mmHg Derrame pleural
+30 +20 +20 +10 +10 +10 +10
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Criterios convencionales de ingreso hospitalario en la neumonía adquirida en la comuniad.
Características del paciente Puntos asign.
Factores demográficos Edad: o Hombres Edad o Mujeres Edad Residencia de ancianos
años años-10 años+10
Comorbilidad Enfermedad neoplástica Hepatopatía Insuficiencia cardiaca Enfermedad cerebrovascular Nefropatía
+30 +20 +10 +10 +10
Examen físico Alteración estado mental Frecuencia respiratoria 30/minutos o más Presión sistólica <90 mmHg Temperatura <35ºC ó >40ºC Pulso >125/minuto
+20 +20 +20 +15 +10
Hallazgos laboratorio pH <7.35 BUN >10.7 mmol/L Sodio <130 mEq/L Glucosa>13.9 mmol/L Hematocrito <30% PO2 <60 mmHg Derrame pleural
+30 +20 +20 +10 +10 +10 +10
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NAC. CLASIFICACIÓN DEL RIESGO DE MUERTE
Categoria Edad/pts Mortalidad1 <60 0.4%2 <70 0.7%3 71-90 2.8%4 91-130 8.5%5 >130 31.1%
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NEUMONIA CATEGORIA 1
- Edad. Menor de 60 años- Ausencia de comorbilidad.- Buena situación clínica.
Buen estado mentalPulso < 125. Tensión art. >90Fr. Resp. <30 Temperatura 35-40º
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NEUMONIA CATEGORIA 2- Evidencia de comorbilidad
Neoplasias, ECV., Enfermedad Renal, Enfermedad Hepática, Insuf. cardiacay/o
- Más de 60 añosPuntuación inferior a 70.Tratamiento: Domiciliario
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NEUMONIA. CATEGORIAS. PUNTUACION
- Cat. 3. 71-90. Tto. en Observación
- Cat. 4. 91-130. Tto. Ingreso Planta
- Cat. 5. >130. Tto. UCI
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NAC. DECISIÓN DE INGRESO
C ConfusiónU Urea > 30R Frecuencia respiratoria > 30/minB Presión sanguínea sístólica<90 ó diastólica≤6065 Mayor de… * Tener en cuenta situación social
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ESPAÑA. MORTALIDAD DE NEUMONIAS TRATADAS
Extrahospitalaria 1%Hospitalaria 15%UCI 54%
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NEUMONIA. PATOGENOS ATIPICOS
No sensación de gravedad Pacientes jóvenesDisociación clínico-radiológicaAntecedentes epidemiológicos
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NAC. ATIPICA
C. burnetti. Fiebre Q 2-5% Chlamydia pneumoniae 10-25%Legionella pneumophila2-15% brotesMycoplasma pneumoniae8-12% brotesVirus 12%
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TIPOS DE INFECCION PULMONAR POR
ANAEROBIOS Infección pleuropulmonar con necrosis titular
Absceso pulmonar Empiema con ó sin fístula broncopleural Neumonía necrotizante
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CONDICIONES PARA LA INFECCION PULMONAR POR
ANAEROBIOS1 Presentación subaguda ó crónica2 Condiciones predisponentes
– Aspiración– Supuración por anaerobios extrapulmonares
• Dental• Abdominopélvica
3 Olor fétido del esputo ó empiema4 Formas bacterianas sugestivas de anaerobios en
las tinciones5 Cultivos negativos en aerobiosis
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NAC. VIRUS INFLUENZAE
Relativamente frecuentePuede ser gravePresentaciones
- Neumonía gripal 1ª- Neumonía mixta- N. bacteriana post-gripal
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GRIPE Y NEUMONIA: BACTERIAS ASOCIADAS
Streptococcus pneumoniae 48%Staphylococcus aureus 26%Haemophilus influenzae 11%
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NAC. VIRICAS
V. Varicella ZosterGrave. Frecuente en adultos
V. SarampiónV. Respiratorio Sincitial
Frecuente en niños y adultosAdenovirus
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NAC: ETIOLOGIA POR EDAD
S. pneumoniaeL. pneumophila
BGN, otrosS. pneumoniaeM. pneumoniaeC. pneumoniae
RSVParainfluenza
Adenovirus
Virus
Bacteria
0 5 50 65 años
![Page 36: T 03. i. respiratorias 22032010](https://reader034.fdocumento.com/reader034/viewer/2022042722/58a11cb91a28abb91b8b4c37/html5/thumbnails/36.jpg)
NEUMONIAS. CLASIFICACION
1. Extrahospitalaria ó domiciliaria 2. Hospitalarias ó nosocomiales
• Pacientes no ventilados• Pacientes con ventilación mecánica
• Precoz• Tardía
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NEUMONIA HOSPITALARIA (NH)
Concepto: 48-72 horas hospitalizado Frecuencia: 4-7 / 1.000 altas.
Pacientes intubados 25%Mortalidad: 25-50%
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NEUMONIA HOSPITALARIA.
PATOGENIAMicroaspiración contenido orofaríngeo ó gástricoInoculación directa aerosoles - Equipo T. respiratoriaDiseminación hematógena de focos sépticos
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NEUMONIAS HOSPITALARIAS
Neumonia Endógena Primaria (Precoz)Propia flora. Primeros 4 díasEtiología. Similar a N. Comunitaria
Neumonía Endógena Secundaria (Tardía)
Propia flora. Después de 4 díasEtiología. BGN. P. aeruginosa
Neumonía exógenaInoculación externa por aerosoles
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NEUMONIA HOSPITALARIA (NH)
Etiología diferentePeor pronósticoMortalidad:
Tratamiento adecuado 32.4%Tratamiento inadecuado 50.2%
España 2000
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INFECCION RESPIRATORIA. PROBLEMAS
Frecuentes infecciones mixtasVariaciones temporales en su etiologíaPatrones locales de resistencia
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TECNICAS NO INVASORAS
1. Hemocultivos2. Examen y cultivo de esputo3. Detección de antígenos4. Detección de anticuerpos5. Métodos moleculares
![Page 43: T 03. i. respiratorias 22032010](https://reader034.fdocumento.com/reader034/viewer/2022042722/58a11cb91a28abb91b8b4c37/html5/thumbnails/43.jpg)
HEMOCULTIVOS. DIAG. NEUMONIA
VENTAJAS INCONVENIENTESSencillo Poco sensibleBarato Bajo VPNMuy específicoAlto VPP
NEUMONIAS BACTERIEMICAS
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ESPUTO DIAG. NEUMONIA
VENTAJAS INCONVENIENTESSencillo No disponibilidadBarato Contaminación OFBacterias Baja sensibilidadHongos Baja especificidadParásitos Bajos VPN y VPP
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NEUMONIA COMUNITARIA.
DIAGNOSTICO. ESPUTOa) Tinción de GRAMCalidad de la muestraCriterio y experiencia del
microbiólogoTratamiento AB previosPatógenos no visibles
b) CultivosCalidad de la muestraCultivos especialesRentabilidad 20-80%
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ANTIGENURIA. NEUMONIA
Legionella
Streptococcus pneumoniae
Rapidez. Facilidad. Caro
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T. AMPLIFICACIÓN NEUMONIA
L. pneumophila, M. pneumoniae, C. pneumoniae, CMV, y P. jiroveci
Rapidez. Facilidad. Caro
![Page 48: T 03. i. respiratorias 22032010](https://reader034.fdocumento.com/reader034/viewer/2022042722/58a11cb91a28abb91b8b4c37/html5/thumbnails/48.jpg)
METODOS RAPIDOS DIAG. NEUMONIAS
Tinciones de esputo 10 min.IFD de esputo 20 min.Antigenuria 20 min.PCR en tiempo realMicroarrays
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SEROLOGIA EN NEUMONIAS
Parejas de suerosGran utilidad en neumonías por “atípicos”:
- Mycoplasma pneumoniae- Chlamydia pneumoniae- Fiebre Q- Legionella (?)- Virus
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Técnicas invasoras: Indicaciones
• Paciente grave o riesgo de infección por microorganismo no habitual o resistente
• No respuesta al tratamiento• Diagnóstico no establecido por técnicas no invasoras• No existan contraindicaciones• Se disponga de personal experto
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TECNICAS INVASORAS. NEUMONIA
1 Aspiración transtraqueal (TTA)2 Fibrobroncoscopia
– Lavado broncoalveolar (BAL)– Cepillado bronquial (BB/CTT)– Biopsia
3 Aspiración transtorácica4 Biopsia pulmonar abierta
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FIBROBRONCOSCOPIA. NEUMONIA
VENTAJAS INCONVENIENTESVisualización CostosoCultivo No siempre posibleAlta especificidad EspecialistaAlta sensibilidad CuantificaciónAlto VPP Riesgos
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ASPIRACION TRANSTORACICA CON AGUJA
VENTAJAS INCONVENIENTESDisponible Control radiológicoExamen inmediato RiesgosAlta especificidad No en ventiladorAlto VPP Bajo VPNEvacuación Cooperación
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Métodos diagnósticos en N.A.V.M.
• Técnicas protegidas (fibrobroncoscopio)– Lavado broncoalveolar (BAL)
• Punto de corte: 10 4 UFC/mL (105 – 106 UFC/mL )• S: 33 – 100% E: 50 - 100%
– Cepillado bronquial (BB/CTT)• Punto de corte: 105 – 106 UFC/mL • S: 42 – 93% E: 45 - 100%
• Técnicas ciegas• Punto de corte:103 – 104 UFC/mL • S: 63 – 100% E:66 - 96%
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Métodos diagnósticos en N.A.V.M.
• Adecuar el tratamiento de pacientes con NVM
• Dudoso impacto en mortalidad atribuible
• Disminuye la mortalidad los 14 días
• Mas rápida resolución clínica
• Menor uso de antibioterapia
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PROCEDIMIENTOS DIAG. NEUMONIAS
Rx torax SiempreEsputo T. y C. Si existeHemocultivos Cat. 3 y 4Serología 1ª muestra suero Guardar(opcional) 2ª muestra suero Estudio paraleloAntigenuria En sospechaTécnicas invasoras Opcional Cat 3 y 4
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ACTITUD GENERALCat. 1 y 2
Hemocultivos?Suero para guardarEsputo si existe
Cat. 3 y 4HemocultivosEsputo < Antigenuria -
SospechaTécnicas invasoras
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ESTRATIFICACION PARA EL TRATAMIENTO DE LA NAC
Leve
Moderada
Grave
Domicilio
Hospital
UCI
Incidencia Mortalidad Lugar del tto.
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REGLAS INICIALES PARA EL TRATAMIENTO DE LA NAC
Empírico y apropiado
Precoz Según la gravedad