TALLER DE INSULINIZACIÓN - Endocrinología El...
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TALLER DE INSULINIZACIÓN
San Salvador
7 de marzo de 2012
Ponentes
Dr. Carlos Alvayero
Dra. Alma Rosa Monterrosa
PREGUNTA PRINCIPAL
¿Es correcta la forma
en que insulinizamos?
Objetivos
Mediante la discusión de casos clínicos el participante logrará:
• Actualizar los conocimientos en relación al uso de insulinas y las evidencias clínicas recientes para identificar de forma oportuna …
• el paciente que requiere insulina • el paciente que necesita optimizar e intensificar la insulinización
• conocer los tipos de insulinas disponibles y sus diferencias
• aplicar los conocimientos adquiridos en la práctica clínica
• mejorar la calidad de vida y pronóstico de los pacientes con DM2
Agenda
1. Razones para insulinizar 2. Por que, cuando y como iniciamos Insulina en
el DM2 3. Por que es importante la titulación de la dosis 4. Tipos de insulinas disponibles y sus diferencias 5. Intensificación: por que, cuando y como 6. Seguimiento del paciente DM2 que usa insulina:
Tips del experto
Agenda. Casos Diabetes Mellitus 2
• Caso 1: El paciente en monoterapia oral que no logra el control
• Caso 2: El paciente en combinación de antidiabéticos orales que no logra el control
• Caso 3: El paciente en terapia oral + insulina basal humana que presenta hipoglucemia: cambio a basal análoga
• Caso 4:El paciente en terapia oral que inicia insulina basal análoga
• Caso 5: El paciente en terapia oral + insulina basal que no logra el control
Paciente 1. El paciente en monoterapia oral que no logra el control.
• Don Mario. 45ª. IMC 28 • DM 2 desde hace 5 años tratado con metformina
• Inicialmente con “buena respuesta” a metformina
• Reporta que desde hace 1 año su GA promedio es 150 mg/dl, y A1c 7.5%
• Niega síntomas de hipoglucemia
• Esta el paciente bien controlado?
• A que glucosa promedio equivale una A1c de 7.5%?
Es importante llegar a las metas de control en Diabetes Mellitus porque…
ADA. Standards of care 2011. AACE 2007, GPC SSA 09308, México, 2008
*
Un control glucémico adecuado disminuye complicaciones
Los niveles de A1c reflejan las cifras de glucosa en los últimos 3 meses
Nivel de A1c (% )
Nivel promedio de glucosa plasmática (mg/ dl)
6 126
7 154
8 183
9 212
10 240
11 269
12 298
American Diabetes Association. Position Statement 2009. Valores ADAG
Progresión de la enfermedad
Normal
Resistencia a insulina
Secreción de insulina
Función célula
β
Adaptado de Bergenstal et al. In: Degroot et al (eds). Endocrinology 2001; pp. 821–35.
Deterioro de célula β
Resistencia a insulina
12
Falla a terapia antidiabética oral
Kahn et al, (ADOPT), NEJM 2006;355(23):242743
8.0
6.0
7.5
7.0
6.5
Tiempo (años)
0 0 2 3 4 5 1
Rosiglitazona Metformin Glibenclamida
ADOPT
Tiempo (años)
Falla a monoterapia (%)
Paciente 1. El paciente en monoterapia oral que no logra el control.
• Don Mario. 45ª. IMC 28 • DM 2 desde hace 5 años tratado con metformina
• Inicialmente con “buena respuesta” a metformina
• Reporta que desde hace 1 año su GA promedio es 150 mg/dl, y A1c 7.5%
• Niega síntomas de hipoglucemia
• Fue muy pronto iniciar con metformina al momento del diagnóstico hace 5 años?
La importancia de iniciar metformina pronto
Brown J. Diabetes Care 2010
La importancia de iniciar metformina con descontrol leve
Brown J. Diabetes Care 2010
Paciente 1. El paciente en monoterapia oral que no logra el control.
• Don Mario. 45ª. IMC 28 • DM 2 desde hace 5 años tratado con metformina
• Inicialmente con “buena respuesta” a metformina
• Reporta que desde hace 1 año su GA promedio es 150 mg/dl, y A1c 7.5%
• Niega síntomas de hipoglucemia
• Menciona 3 razones por las que pueda estar descontrolado Don Mario.
Adherencia al tratamiento?
• En el paciente con descontrol glucémico se debe evaluar el apego a: • Alimentación adecuada • Medicamentos orales • Insulina
• Identificar barreras para la adherencia
DAWN. International Diabetes Monitor, 2007
Causas secundarias de hiperglucemia?
• Existen factores que pueden afectar temporalmente el control glucémico: • Infecciones no aparentes:
• Enfermedad periodontal • Osteomielitis
• Medicamentos: • Glucocorticoides
• Eventos vasculares silentes
Leibovitz H. Therapy for diabetes mellitus and related disorders. 4th edition. American Diabetes Association. 2004
Paciente 1. El paciente en monoterapia oral que no logra el control.
• Don Mario. 45ª. IMC 28 • DM 2 desde hace 5 años tratado con metformina
• Inicialmente con “buena respuesta” a metformina
• Reporta que desde hace 1 año su GA promedio es 150 mg/dl, y A1c 7.5%
• No hay datos de infección y refiere adherencia al tratamiento
• Cuál es el siguiente paso?
Opciones de terapia antidiabética
Reducción de A1c *
Riesgo de hipoglucemia
Cambio de peso
Gastro intestinales
SU/ Glinidas 1.52% ++/+ ++/= /
Metformin 1.52% Neutro Neutro ++
Glitazonas 1.21.5% Neutro +++
Acarbosa 0.8% Neutro Neutro +++
Inhibidores de DPP IV
0.60.9% Neutro Neutro
Exenatida (sc) 0.81.1% Neutro Pérdida +++
Liraglutide (sc) 1.5% Neutro Pérdida ++
Bolen S. Annals of Internal Medicine 2007; 147 Kimmel B. Clinical Diabetes 2005; 23, Sherifali D, Diabetes Care, 2010, Holst, et al. Diabetologia 2009
A1c 7.5% (meta <7% )
En falla a metformina se debe adicionar un 2do medicamento
No hipoglucemia Pérdida de peso
Náusea y vómito
Metformina + insulina intensificada
Metformina + insulina basal
Metformina + SU
Diagnóstico:
Metformina
Monoterapia 2 Orales
Metformina + TZD
No hipoglucemia Edema/ Insuf cardíaca Pérdida ósea
Metformina + GLP1
Metformina + SU + TZD
Metformina + insulina basal
Sección 2: Terapias menos validadas
Sección 1: Terapias bien establecidas
3 orales ó 2 orales + insulina?
• Guías ADA/EASD 2008* • ACE/AACE roadmap 2006. AACE 2007
• Guías IDF 2005
Nathan et al., Diabetes Care 2008;31:111.
Las guías de práctica clínica en México contemplan un 2do medicamento en falla a monoterapia
Adaptado de: Diagnóstico, metas de control ambulatorio y referencia oportuna de la diabetes mellitus tipo 2 en el primer nivel de atención, México: Secretaría de Salud, 2008.
Falla a monoterapia (sulfonilurea ó metformina Paciente con descontrol grave
Falla a combinación
Tenemos años para realizar ajustes terapéuticos en DM 2?
Normal
Resistencia a insulina
Secreción de insulina
Función célula
β
Adaptado de Bergenstal et al. In: Degroot et al (eds). Endocrinology 2001; pp. 821–35.
Deterioro de célula β
Resistencia a insulina
Dieta y ejercicio
1 med 2 meds: 2 orales ó
1 oral + GLP1
2 meds + insulina basal
Insulina basal + prandial ó premezcla
Años
El nivel de descontrol glucémico predice duración de la diabetes
Monnier L, et al. Diabetes Care, 2007
ENSANUT 2006. Villalpando S, et al. Salud Pública de México, 2010
A1c Tratamiento
En que nivel de control estamos en DM 2 en México?
(*)
Tenemos meses para hacer los ajustes terapéuticos!
Normal
Resistencia a insulina
Secreción de insulina
Función célula
β
Adaptado de Bergenstal et al. In: Degroot et al (eds). Endocrinology 2001; pp. 821–35.
Deterioro de célula β
Resistencia a insulina
Dieta y ejercicio
1 med
UKPDS al diagnóstico
2 meds: 2 orales ó
1 oral + GLP1
2 meds + insulina basal
Insulina basal + prandial ó premezcla
Meses!
México
De Fronzo al diagnóstico
(*)
Optimizando el control: terapia de combinación inicial
Normal
Resistencia a insulina
Secreción de insulina
Función célula
β
Adaptado de Bergenstal et al. In: Degroot et al (eds). Endocrinology 2001; pp. 821–35.
Deterioro de célula β
Resistencia a insulina
Dieta y ejercicio
1 med
UKPDS al diagnóstico
2 meds: 2 orales ó
1 oral + GLP1
2 meds + insulina basal
Insulina basal + prandial ó premezcla
Meses!
México
De Fronzo al diagnóstico
(*)
Recortando el tiempo para lograr el control en DM 2: terapia de combinación desde el inicio
Zinman B. The American Journal of Medicine 124(1A):S19S34, 2011
2 meds: 2 orales ó
1 oral + GLP1
2 meds + insulina basal
Insulina basal + prandial ó premezcla
Zinman B. The American Journal of Medicine 124(1A):S19S34, 2011
Ventajas de terapia de combinación temprana en DM 2
Bennett W L et al. Ann Intern Med doi:10.1059/00034819154920110503000336, 2011
Revisión sistemática de monoterapia vs terapia de combinación
Paciente 1. El paciente en monoterapia oral que no logra el control.
• Don Mario inicia glibenclamida en combinación a metformina
• En las siguientes semanas se ajusta su dosis a 10 mg/día
• A los 3 meses su GA es de 100 mg/dl, GPP 120140 mg/dl y A1c 6.7%. Episodios de hipoglucemia ocasional
• Aumento de peso de 2 kgs • Se continua su manejo con glibenclamida y metformina
• Por cuanto tiempo?
Falla a monoterapia con metformin: adición de SU
7.5
–3 –2 –1 0 1 2 3
10.0
9.5
9.0
8.5
8.0
7.0
Tiempo de inicio de sulfonilurea (años)
HbA 1c (%)
Media
Quartil superior
Quartil inferior
0
Riedel et al. Diabetes. 2006;55(Suppl 1):A132
A1c 7.5%
Paciente 1. Resumen
• A1c <7% = menos complicaciones • En pacientes con A1c>7% no retrasar el escalonamiento del tratamiento más de 3 meses
• El nivel de A1c es una guía para estimar la posibilidad de llegar a las metas con terapia adicional
• En falla a monoterapia oral la adición de otro antidiabético oral disminuye A1c en promedio ~1.5 puntos
• “La DM 2 es progresiva: la intensificación del tratamiento es la regla más que la excepción”
Paciente 2. El paciente en terapia oral combinada que no logra el control
• Don Carlos. 50ª. IMC 26 • DM 2 X 8 años • En metformin y glibenclamida dosis máximas desde hace 2 años
• Desde hace 1 año progresivamente con A1c 8.8 – 9.2% . GA 270 mg/dl
• Refiere adherencia a alimentación y Rx.
• Cuál es el siguiente paso?
Opciones de antidiabéticos orales
Reducción de A1c *
Riesgo de hipoglucemia
Ganancia de peso
Gastro intestinales
$
SU 1.52% ++ ++ +
Glinidas 1.52% + + ++
Metformin 1.52% Neutro Neutro ++ +
Glitazonas + 1.21.5% Neutro +++ +++
Acarbosa 0.8% Neutro Neutro +++ ++
Inhibidores de DPP IV
0.61.2% Neutro Neutro ++
+ Mayor riesgo cardiovascular Bolen S. Annals of Internal Medicine 2007; 147 Kimmel B. Clinical Diabetes 2005; 23
* Reducción promedio como monoterapia
A1c 9.2% (meta <7% )
Paciente 2. El paciente en terapia oral combinada que no logra el control
• A1c >8.5% hace poco probable que se logren las metas de control al adicionar un 3er medicamento
• Don Carlos tiene solo 8 años con la enfermedad.
• Es muy pronto para iniciar con insulina?
• Cuál es el incremento de riesgo de hipoglucemia al iniciar insulina?
La progresión de la enfermedad es variable en cada paciente
PreDiabetes Diabetes
Elgzyri T et al. Diabetologia 49 (Suppl. 1):46 , 2006.
•A menor edad al momento del diagnóstico más rápida la progresión de la enfermedad •<50 años = inicio de insulina en 2.5 años en promedio
Riesgo de hipoglucemia en pacientes con DM 2 que inician insulina
Prop
orción
rep
ortand
o po
r lo menos
un ep
isod
io
de hipog
lucemia severa
Diabetes tipo 2 Diabetes tipo 1
SU Insulina <2 años
Insulina >5 años
Insulina <5 años
Insulina >15 años
UKPDS Hypoglycemia Study Group. Diabetologia (2007) 50:1140–1147
Paciente 2. El paciente en terapia oral combinada que no logra el control
• Don Carlos. 50ª. IMC 26 • DM 2 X 8 años • A1c 9.2%, GA 270 mg/dl en glibenclamida y metformina
• Se decide iniciar insulina
• Cuál opción de insulina seleccionaría usted?
Insulina Nombre comercial
Inicio de acción
P ico Duración
PRANDIAL (BOLO) a. Ultrarápida Aspart* Lispro* Glulisina*
b. Rápida Regular
NovoRapid Humalog Shorant
Novolin R
515 min 515 min 515 min
3060 min
3090 min 3090 min 3090 min
24 hrs
45 hrs 45 hrs 45 hrs
68 hrs
BASAL a. Larga Detemir* Glargina*
b. Intermedia NPH
Levemir Lantus
Novolin N
24 hrs 24 hrs
24 hrs
Sin picos Sin picos
410 hrs
24 hrs 24 hrs
1016 hrs
PREMEZCLA Aspart bifásica 70/30* Lispro mix 75/25*
Insulina humana 70/30
NovoMix 30 Humalog Mix 25
Novolin 70/30
515 min 515 min
3060 min
3090 min 3090 min
24 hrs min
1016 hrs 1016 hrs
1016 hrs
* Insulinas análogas
Opciones de insulina en DM 2
• Opciones: • Insulina basal + antidiabéticos orales
• NPH, detemir, glargina
• Insulina premezcla + antidiabéticos orales • IH 70/30, aspart bifásica 70/30, lispro mix 25
• Insulina prandial + antidiabéticos orales • Regular, aspart, lispro, glulisina
La mayoría de las guías de DM 2 recomiendan insulina basal de inicio
• Guías ADA/EASD 2008* • ACE/AACE roadmap 2006. AACE 2007
• Guías IDF 2005
(*)
Racional para inicio con insulina basal
• Simplicidad: • Inicio una vez al día • Ajuste de dosis basado en glucosa de ayunas
• Seguridad: • Bajo riesgo de hipoglucemia • Minimiza ganancia de peso (ej. detemir)
• Efectividad
Holman R. New Engl J of Med. 2007
Secreción fisiológica de insulina en personas normales
Horas del día
Niveles de insulina en plasm
a
Secreción insuficiente de insulina en personas con DM 2
Horas del día
Niveles de insulina en plasm
a
DM 2
Explicando la terapia: Inicio de insulina en DM 2
Horas del día
Niveles de insulina en plasm
a
1er paso. Suplementar insulina basal
Paciente 2. El paciente en terapia oral combinada que no logra el control
• Don Carlos. 50ª. IMC 26 • DM 2 X 8 años • A1c 9.2%, GA 270 mg/dl en glibenclamida y metformina
• Se decide iniciar insulina basal análoga una vez al día a la hora de acostarse
• Qué dosis de insulina seleccionaría usted?
Dosis de inicio de insulina basal en DM 2
• Dosis: • Tradicionalmente se han utilizado:
• 1012 unidades a la hora de acostarse • 0.150.2 UI/kg
• Bases: iniciar dosis bajas para • Evaluar la respuesta en glucosa de ayunas • Familiarizar al paciente con la técnica de inyección • Evitar episodios de hipoglucemia temprananamente
(*)
Paciente 2. El paciente en terapia oral combinada que no logra el control
• Don Carlos. • A1c 9.2%, GA 270 mg/dl, en glibenclamida y metformina
• Se decide iniciar insulina basal análoga 10 unidades una vez al día a la hora de acostarse
• Cómo se monitorea la glucosa y se ajusta la dosis?
PREDICTIVE: Reducción de A1c en DM 2 a los 6 meses con insulina detemir
HbA1c %
9.6
7.7
0.0 1.0 2.0 3.0 4.0 5.0 6.0 7.0 8.0 9.0 10.0 11.0 12.0
En ADO previamente
P reestudio
Sem 12
Sem 26
*** p < 0.001
***
N= 169 169
Efficacy Analysis Set
Barrientos M, Bravo R, Castañeda R, Lavalle F, Márquez E, Zacarias R. Trabajos libres. SMNE y CMMI, 2009
Falla a ADOs en combinación ADO´s + insulina detemir
PREDICTIVE: Reducción de glucosa de ayunas en 6 meses con insulina detemir
Glucoa de ayunas (mg/dL) 237.8
127.8
0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 200 220 240
DM 2
Preestudio Sem 12 Sem 26
***
*** p < 0.001
N= 214 214
Efficacy Analysis Set
Barrientos M, Bravo R, Castañeda R, Lavalle F, Márquez E, Zacarias R. Trabajos libres. SMNE y CMMI, 2009
Paciente 2. El paciente en terapia oral combinada que no logra el control
• Don Carlos. • A1c 9.2%, GA 270 mg/dl, en glibenclamida y metformina
• Se decide iniciar insulina basal análoga 10 unidades una vez al día a la hora de acostarse
• Cómo podemos mejorar el ajuste de dosis y el % de pacientes que llegan a metas con insulina basal?
Insulina basal: algoritmo de ajuste de dosis tradicional
PhilisTsimikas. Clin Therapeutics. 2006
Glucosa de ayunas promedio
Ajuste de dosis semanal
<56 mg/dl 4 UI
5672 mg/dl 2 UI
73108 mg/dl Continuar misma dosis
109144 mg/dl + 2 UI
145162 mg/dl + 4 UI
>162 mg/dl + 6 UI
Insulina basal: Algoritmo 303 Ajuste de dosis por el paciente
Glucosa de ayunas
7090mg/ dl
0 Mantener Dosis
Glucosa de ayunas
80110 mg/ dl
Incrementar 3 unidades
Disminuir 3 unidades
Glucosa de ayunas >90 mg/dl
Glucosa de ayunas <70 mg/dl
Glucosa de ayunas >110 mg/dl
Glucosa de ayunas <80 mg/dl
Ajuste cada 3er día según el promedio de la glucosa de ayunas
•244 pacientes con DM 2 con falla a orales que iniciaban insulina detemir
Diabetes Obes Metab. Jun 2009;11(6):623631
7090 mg/dL
80110 mg/dL
Ajuste de dosis por el paciente mejoría en HbA 1c
Inicial Sem 12 Sem 20
Tiempo /semanas
Promedio de HbA 1c (%)
8.0
7.8
7.6
7.4
7.2
7.0
6.8
6.6
6.4
6.2
6.0
8.2
7.94
7.04
7.00*
7.99
6.93 6.77*
* cambio en ambos grupos p = 0.019 at 20 weeks
TITRATE ® Blonde et al
1.22% HbA 1C
0.94% HbA 1C
Blonde L et al., Diabetes Obesity & Metabolism. 2009; 11:623–31.
Qué tan importante es la titulación de dosis de insulinas basales?
PREDICTIVE México (Observacional)
0.3 U/ Kg
24 9.6 7.7 26%
TITRATE (algoritmo ajustado por paciente)
0.57 U/ kg
20 8.0 6.7 64%
Castañeda R, Barrientos M, Bravo, R. Rev Colegio Med Interna, 2009 Blonde L, Diabetes Obes Metab. Jun 2009;11(6):623631
6/ 10 pacientes con DM 2 controlados
Qué ofrece el uso óptimo de insulinas basales en DM 2?
Blonde L et al., Diabetes Obesity & Metabolism. 2009; 11:623–31.
Combinación de antidiabéticos orales con insulina basal
• Sulfonilureas, glinidas ó inhibidores de DPP IV • Se pueden combinar (la mayoría de los estudios de insulinas basales han continuado la sulfonilurea)
• Existe riesgo de exacerbación de hiperglucemia si se descontinúa la sulfonilurea simultáneamente con el inicio de dosis bajas de insulina basal
• Si se observa hipoglucemia considerar reducir la dosis de la sulfonilurea o descontinuar su uso
Combinación de antidiabéticos orales con insulina basal
• Metformina • Altamente recomendable su combinación con insulina • Se requieren menores dosis de insulina
• Menor ganancia de peso • Mejoría en TG • Menor riesgo cardiovascular (UKPDS)
• Menor riesgo de cáncer en DM 2? • *Recordar que puede ocasionar malabsorción de B12
• Glitazonas • Recordar que su combinación con insulina aumenta riesgo de edema, e insuficiencia cardíaca (En Europa esta contraindicada su combinación)
Paciente 2. El paciente en terapia oral combinada que no logra el control
• Don Carlos inicia basal análoga 10 unidades por la noche en combinación a metformin +glibenclamida • GA inicial 270 mg/dl
• Después de 1 semana: • GA promedio 180 mg/dl • Se incrementa la dosis de basal análoga a 13 unidades y se continua el ajuste de dosis cada 3er día
• A los 4 meses: • Basal análoga 42 unidades por la noche. • GA: 110120 mg/dl. A1c 6.9%. Niega hipoglucemia.
Paciente 2. Resumen
• En pacientes en terapia oral combinada con A1c >8.5 se debe considerar inicio de insulina
• En DM 2 la duración del período entre el diagnóstico al inicio de insulina es variable
• Las insulinas basales constituyen una opción simple, efectiva y segura de inicio
• Inicialmente se sugiere iniciar dosis bajas, siempre seguido de un ajuste de dosis de acuerdo a la respuesta en cifras de glucosa de ayunas
Paciente 3. El paciente en terapia oral + insulina con hipoglucemia
• Susana. 38 años • DM 2 X 2 años. IMC 29 • En SU + metformina • Inició NPH hace 6 meses debido a A1c de 9.5%
• Dosis actual: 30 UI/noche • GA promedio 160 mg/ dl • Hipoglucemia nocturna frecuente y ganancia de peso
• Cuál es la razón de la hipoglucemia nocturna?
Variabilidad y efecto pico de insulina NPH
0.4 U/kg NPH, muslo
0 4 8 12 16 20 24 0
2
4
6
Tiempo (horas) Tasa de infusión de glucosa
(mg/kg/min)
Clamp 1 Clamp 2 Clamp 3 Clamp 4
T. Heise et al. Diabetes 2004; 53:16141620
Paciente con DM 1 que recibió la misma dosis de NPH en días diferentes
Paciente 3. Limitación de titulación por hipoglucemia
• NPH. Hipoglucemia nocturna.
• Posibles soluciones: • Dividir la dosis de NPH (acción intermedia) 2 veces al día?
• Cambiar a análogo basal (detemir, glargina)?
Insulinas basales tradicionales vs modernas
• Insulinas tradicionales • NPH (Neutral protamin Hagedorn)
• Insulinas modernas • Detemir • Glargina
• Acción prolongada • Menor riesgo de hipoglucemia (*nocturna)
• Menor variabilidad • Menor ganancia de peso (detemir)
• Diferencias en control glucémico?
1. Mayor duración de acción con insulinas análogas vs NPH
INSULINAS BASALES
a. Insulinas tradicionales NPH
b. Insulinas modernas Detemir Glargine
Inicio 24 hrs
24 hrs 24 hrs
P ico 410 hrs
Sin pico Sin pico
Duración 1016 hrs
2024 hrs 2024 hrs
Adapted from DeWitt DE. JAMA 2003 Heise T, Pieber TR. Diab Obes Metab 2007; 9:648659
* * * * * * **
0
0.2
0.4
0.6
0.8
1.0
1.2
**
2. Menor riesgo de hipoglucemia nocturna con insulina detemir vs NPH
*p < 0.05, **p< 0.001 RR
* *
Reducción de riesgo relativo de hipoglucemia nocturna detemir vs NPH
3. Menor variabilidad de efecto intra individual: análogos vs NPH Infusión de glucosa (mg/kg/min)
NPH insulina glargina
0 16 8 24
7 6 5 4
2 3
1 0
0 16 8 24
7 6 5 4
2 3
1 0
0 16 8 24
7 6 5 4
2 3
1 0
0 16 8 24
7 6 5 4
2 3
1 0
0 16 8 24
7 6 5 4
2 3
1 0
0 16 8 24
7 6 5 4
2 3
1 0
0 16 8 24
7 6 5 4
2 3
1 0
0 16 8 24
7 6 5 4
2 3
1 0
0 16 8 24
7 6 5 4
2 3
1 0
insulina detemir
Tiempo (horas) Heise T et al. Diabetes 2004;53:161420.
4. Menor ganancia de peso con insulina detemir vs NPH
Estudios en DM 2
Cambio en peso (kg)
Detemir
NPH
* * * * * * * * * * *
1
0.5
0
0.5
1
1.5
2
*p < 0.05
2.5
3
* *
Estudios treatto target
Glargina *
3.9
NPH vs detemir: sin diferencias en control glucémico?
7.0
7.5
8.0
8.5
9.0
9.5
0 4 8 12 16 20 Semanas
HbA 1c (%)
Detemir pm
NPH pm
NS
1.48 %
1.74 %
Philis –Tsimikas A, Clinical Ther 2006;28: 15691581
Aumento de hipoglucemia con NPH vs detemir
0
0.1
0.2
0.3
0.4
0.5
0.6
0.7
0.8
0.9
0 4 8 12 16 20 24
0
50
100
150
200
250
300
350
400
Semanas
Eventos de hipoglucemia
Detemir
NPH
Hermansen et al. Diabetes Care 2006
¡A1c de 7.5% NO es necesariamente = a 7.5% !
Perfil de análogo de insulina basal
A1c 7.5%
Perfil de NPH A1c 7.5%
Hiperglucemia
Hipoglucemia
Paciente 3. El paciente en terapia oral + insulina con hipoglucemia • Susana. 38 años • DM 2 X 2 años. IMC 29 • En SU + metformina, inició NPH hace 6 meses debido a A1c 9.5%
• Dosis actual: 20 UI AM y 10 UI PM • Ahora A1c 7.5% • GA promedio 160 mg/ dl • Hipoglucemia nocturna severa
• Qué tan grave es tener hipoglucemia severa?
• Podemos identificar quién esta a riesgo?
Hipoglucemia severa =mortalidad
Bonds DE, et al. British Medical Journal, 2010
Hipoglucemia y mortalidad
Bonds DE, et al. British Medical Journal, 2010
Podemos identificar al paciente a riesgo de hipoglucemia con NPH?
Se asocia a incremento de hipoglucemia
Mujeres +
Edad avanzada +
Pobre control de A1c (por cada incremento de 1% )
+ HR 1.76 a 1.15 (IC 95% 1.52.0 a 1.021.21)
Nefropatía (proteinuria) +
Hipoglucemia previa +
Miller ME, et al. British Medical Journal, 2010
2. El paciente en terapia oral + insulina con hipoglucemia • Susana. 38 años • DM 2 X 2 años. IMC 29 • En SU + metformina + NPH 2 veces al día
• Hipoglucemia severa
• El médico cambia a insulina basal análoga 1 vez al día (25 unidades al día, 15% menos que NPH)
• Se resuelve la hipoglucemia y A1c mejora a 6.7% con ajuste de dosis
Quién es candidato a NPH vs análogo?
• Paciente DM 2 con falla a orales por iniciar insulina basal con alto riesgo de hipoglucemia:
• Mujer ó • Edad avanzada ó • A1c descontrolada ó • Hipoglucemia previa ó • Nefropatia (proteinuria)
• Iniciar análogo de insulina basal (menor riesgo de hipoglucemia)
• Paciente con DM 2 que ya inició NPH + antidiabéticos orales y presenta hipoglucemia severa:
• Alto riesgo de mortalidad
• Se sugiere cambio a insulina análoga basal
Paciente 3. Resumen
• La insulina NPH tiene varias limitantes que pueden presentarse a un nivel de control de A1c equivalente a insulinas análogas
• Pacientes en NPH que no presentan hipoglucemia, ganancia de peso significativa y logran metas de control pueden continuar su Rx
Paciente 3. Resumen
• Pacientes con DM 2 candidatos a cambio de NPH a insulina basal análoga • Con episodios de hipoglucemia o ganancia de peso • Con poca adherencia al tratamiento por 2 ó mas inyecciones al día
• Pacientes con DM 2 candidatos a iniciar con basal análogo en lugar de NPH • Pacientes a riesgo de hipoglucemia (edad avanzada, monitoreo deficiente, enfermedad cardiovascular (ACCORD))
Paciente 4. Paciente que inicia insulina análoga basal en combinación con orales
• Pamela. 48 años • DM 2 X 5 años. IMC 32 • En SU + metformin + glitazona sin lograr el control
• A1c 8.3% • Su médico decide iniciar una insulina basal análoga
Qué diferencias existen entre los análogos basales?
Comparación de análogos basales: detemir y glargina
Mecanismo de acción glargina Mecanismo de acción glargina
Membrana capilar
Precipitación
pH 4.0
Sangre capilar
Tejido subcutáneo, pH 7.4
Disolución
dímeros 10 –5 M 10 8 M
monómeros 10 –3 M
Insulina detemir LysB29(Ntetradecanoyl)des(B30)
• Solución cristalina • pH neutro • 1 IU= 24 nmol
Thr
Glu
Lys
Val Phe
Asn
Glu
Leu
Gln
Tyr
Leu Ser Cys Ile Ser Cys
Cys
Gln
Glu
Val
Ile
Gly Tyr
Cys Asn Lys
Pro Thr
Tyr Phe Phe Arg Gly
Glu Gly
Cys
Val
Leu
Tyr
Leu
Ala
Val
Leu
His
Ser Gly
Cys Asn Gln Leu His B1
A21
A1
B29 Thr
Diferencias “básicas” Estructura
Unión reversible a la albúmina:
Acción prolongada ≈ 24 horas Selectividad tisular a nivel hepático
Adición de acido graso:
Mayor liposolubilidad Mejor penetración en membranas
Solubilidad:
Menor variabilidad al no depender de la precipitación.
Detemir vs glargina en DM 2
King A. Poster 993. European Association for the Study of Diabetes Meeting, 2008
Hora del dia
Gluco
sa san
guínea mg/dl
0.4 U/kg 0.8 U/kg Insulina detemir
Insulina glargina
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 0
0.5
1.0
1.5
2.0
2.5
3.0
Tasa de infusión de glucosa
(mg/kg/min)
Tiempo (h)
Detemir vs glargina en DM 2
Klein O et al. Diab Obes Metab 2007; 9:290299
Podemos evitar la ganancia de peso en diabetes tipo 2?
Glibenclamida (n=277)
Años después de la aleatorización
Insulina humana (n=409)
Metformina (n=342)
Tratamiento convencional
UKPDS: hasta 8 kg en 12 años ADOPT: hasta 4,8 kg en 5 años
Peso (kg)
Rosiglitazona Metformina Glibenclamida
Cambio de peso (kg)
0
1
5
0 3 6 9 12
8
7
6
4
3
2
Años
0 1 2 3 4 5
96
92
88
0
100
UKPDS 34. Lancet 1998:352:854–65. n=el la línea de referencia; Kahn et al (ADOPT). NEJM 2006;355(23):2427–43
El incremento de peso se asocia a incremento de complicaciones y costos
Por cada kilogramo de peso corporal ganado se incrementa en:
El riesgo de eventos cardiovasculares El riesgo de osteoartrosis
Anderson JW. et al. Obes Res 2001;9 Suppl 4:326S–34S. Clarke P. et al. Diabet Med 2003;20(6):44250.
Cicuttini FM. et al. J Rheumatol 1996;23(7):1221–6.Kotlarz H, et al. Arthritis Rheum 2009;60(12):3546–53.
Glargina: +2.6 kgs promedio en DM 2
∆2.6 ∆
2.3
0.0
0.5
1.0
1.5
2.0
2.5
3.0
3.5
4.0
YkiJarvinen et al. 2000
Rosenstock et al. 2001
Riddle et al. 2003
Fritsche et al. 2003
Massi Benedetti et al. 2003
Cambio en peso (kg)
Insulina glargina
NPH
∆0.4
∆2.0
∆1.4
∆3.0 ∆
2.8 ∆2.7
∆1.9
∆3.7
∆3.9
am pm
+insulina reg +orales
Peso no reportado en:
Eliaschewitz et al. 2006
p < 0.001
Detemir: +0.9 kgs promedio en DM 2
Estudios en DM 2
Cambio en peso (kg)
Detemir
NPH
* * * * * * * * * * *
1
0.5
0
0.5
1
1.5
2
*p < 0.05
2.5
3
* *
Glargina *
3.9
Detemir: menor ganancia de peso en pacientes obesos
Hermansen et al. Diabetes 2005;54(Suppl 2):OR271
Insulina detemir NPH
Indice de masa corporal inicial
0.5 ≤25 >2527 >2729 >2931 >31
Cam
bio de peso prom
edio (kg)
35
36
34
39
55
37
42
50
69
76
0.0
0.5
1.0
1.5
2.0
2.5
3.0
3.5
SEGURIDAD MOLECULAR DE
ANALOGOS DE INSULINA
Acción de insulina
Insulina
Receptor de insulina
Receptor de insulina de tirosinakinasa
Efectos metabólicos
Efectos mitogénicos
Receptor IGFI
Concentraciones suprafisiológicas de insulina
Adaptado de Kurtzhals et al. Diabetes 2000;49:999.
Afinidad receptor de insulina
Potencia metabólica
Afinidad receptor IGF1
IGFIR/IR afinidad
Potencia mitogénica (Celulas Saos/B10)
Insulina humana 100 100 100 1 100
Asp B10 205 ± 20 207 ± 14 587 ± 50 2.9 975 ± 173
Insulina lispro 84 ± 6 82 ± 3 156 ± 16 1.9 66 ± 10
Insulina aspart 92 ± 6 101 ± 2 81 ± 9 0.9 58 ± 22
Insulina glargina 86 ± 3 60 ± 3 641 ± 51 7.5 783 ± 13
Insulina detemir ~18 46 ~ 27 X 4
16 ± 1 0.9 ~ 11 X 4
Tipos de insulina y efectos en IGF1
Insulin detemir: overview of safety profile
David RussellJones
David RussellJones, EASD 2009, Vienna.
METAANÁLISIS de SEGURIDAD CON DETEMIR
Baja incidencia de malignidad para Detemir versus NPH
Detemir (n 3983) NPH (n 2661)
Eventos (n) Tasa de eventos Eventos (n) Tasa de
eventos
8 0.36 13 0.92
Peto Odds ratio: 2.53 (p<0.05) Mantel – Haenszel ratio: 2.53 (p<0.05)
Tasa de eventos / 100 years exposure
Dejgaard et et al, accepted by Diabetologia, Published on line 17 Oct
Incidencia de malignidad: Detemir vs Glargina
Neoplasias Malígnas Detemir (n=1219) Glargina (n=830)
Eventos (n=8)
Tasa de eventos (0.87) Eventos (n=8) Tasa de eventos (1.27)
Mamario 1 0.11 3 0.48
Vejiga 2 0.22 0 0
Pial 2 0.22 1 0.16
Colon 0 0 1 0.16
Pulmón 1 0.11 2 0.32
Prostata 1 0.11 0 0
Pancreas 1 0.11 1 0.16
Tasa de eventos / 100 años de exposición
Peto Odds ratio: 1.36 (p=ns) Mantel – Haenszel ratio: 1.32 (p=ns)
Dejgaard et et al, accepted by Diabetologia, Published on line 17 Oct
Conclusiones
• Detemir es equivalente a la insulina humana en todos los parámetros de seguridad molecular.
• No hay una razon ‘apriori’ para creer que Detemir tiene algún riesgo para incrementar la mitogenicidad.
• Detemir es una iinsulina segura por que tiene baja afinidad al rIGF1 y menor potencia mitogénica
David RussellJones, EASD 2009, Vienna.
Menor variabilidad de detemir vs glargina Infusión de glucosa (mg/kg/min)
NPH insulina glargina
0 16 8 24
7 6 5 4
2 3
1 0
0 16 8 24
7 6 5 4
2 3
1 0
0 16 8 24
7 6 5 4
2 3
1 0
0 16 8 24
7 6 5 4
2 3
1 0
0 16 8 24
7 6 5 4
2 3
1 0
0 16 8 24
7 6 5 4
2 3
1 0
0 16 8 24
7 6 5 4
2 3
1 0
0 16 8 24
7 6 5 4
2 3
1 0
0 16 8 24
7 6 5 4
2 3
1 0
insulina detemir
Tiempo (horas)
Heise T et al. Diabetes 2004;53:161420.
Variabilidad
Duración de acción
HbA1c
Hipoglucemias
Ganancia de peso
Dosis
Análogos basales en DM2 Análogos basales en DM2 NPH vs Lantus® vs Levemir® NPH vs Lantus® vs Levemir®
+++ ++ + +++ +++
↓ ↓ ↓
+ + +++ +++ +++ +
+/++* ++ ++
Paciente 4. Resumen
*Pieber T et al. Diabetologia (suppl) 2005
Detemir Glargina
pH Neutro, unión a albúmina
Ácido
Duración de acción promedio
24 hrs (>0.35 UI/kg)
24 hrs (>0.35 UI/kg)
Δ Peso corporal promedio
+ 0.9 kgs (DM 2) + 2.6 kgs (DM 2)
Riesgo de hipoglucemia*
Menor vs NPH Menor vs NPH
Afinidad IGF1 + ++++
Variabilidad glucémica
Detemir < glargina Detemir < NPH
Glargina > detemir Glargina < NPH
Paciente 5. El paciente con insulina basal + orales que no logra el control
• Don Juan. 66 años • DM 2 x 8 años. IMC 24 • En SU + Met + análogo basal 60 unidades por la noche (0.6 U/kg)
• No refiere hipoglucemia • GA 130150 mg/ dl, A1c 8.2% , GPP 240 mg/ dl
• En un período se incremento la dosis de insulina hasta 80 unidades sin mejoría (0.8 U/kg)
Porqué no logra el control ?
Pacientes que no logran el control con insulina basal tienen un déficit de
secreción prandial
Normal
30 0 30 60 90 120
Tiempo (min)
Insulina en plasm
a (µU/mL)
1ª fase (secreción aguda)
2nd phase
120
100
80
60
40
20
0
DM 2
Insulina en plasm
a (µU/mL)
120
100
80
60
40
20
0
30 0 30 60 90 120
Tiempo (min)
Pfeiffer MA et al. Am J Med 1981; 70:579588.
FPG = fasting plasma glucose; PPG = postprandial plasma glucose
HbA HbA 1C 1C
PPG PPG FPG FPG + +
= =
Monnier L et al. Diabetes Care 2003;26:881–885.
El control de glucosa postprandial es importante para lograr las metas de A1c
50% 55% 60% 70%
50% 45% 40% 30%
30%
70%
<7.3 7.38.4 8.59.2 9.310.2 >10.2
Glucosa postprandial
Glucosa en ayunas
0
20
40
60
80
100
HbA 1c (%)
% contribución a HbA 1c
Explicando la terapia: Falla a insulina basal en DM 2
Horas del día
Niveles de insulina en plasm
a
1. Reemplazo de insulina basal
2. Déficit de secreción prandial establecido
El progresivo déficit insulinosecretor postprandial de DM T2 es debido a pérdida de las células beta
150
100
50
0
Normales
0 4 0 4 0 4 0 4 0 4 h
Insulin: glucose ratio
Adapted from Coates et al. Diab Res Clin Prac 1994;26:177–8
9–12 12–15 >15
DM T2 (GA mmol/L)
<9
DEFICIENCIA INSULINA
Paciente 5. El paciente con insulina basal + orales que no logra el control
• Don Juan. 66 años • DM 2 x 8 años. IMC 24 • En SU + Met + análogo basal 60 unidades por la noche
• A1c 8.2% , GPP 240 mg/ dl
Qué tan frecuente se logra el control con insulina basal + orales en DM 2?
Estudio Duración (semanas)
HbA1c inicial HbA1c final <7%
4T 52 8.48.6 7.27.6 28 Lanmet Diabetologia 2006
36 9.19.3 7.17.2 ~50 ?
Glargine metaanalysis. Rosenstock, et al, Diabetes care 2005
2428 8.78.8 7.77.8 3132
INITIATE YkiJarvinan, Diabetes Care 2007
24 8.78.8 6.86.9 > 50 ?
Levemir, Harmensen Diabetes Care 2006
24 8.58.6 6.66.8 7074%
Levemir Haak, DOM 2005 24 7.87.9 7.57.6 ? INITIATE, Raskin, NM30 & glargine Diabetes care 2005
28 9.8 7.4 40
AtLantus, Diabete Care 2005 24 8.9 7.7 – 7.9 26 30
Laptop, Diabetes care 2005 24 8.5 ± 0.98 7.15 ± 0.9 49.4
PREDICTIVE México (Observacional)
24 9.6 7.7 26%
TITRATE (algoritmo ajustado por paciente)
20 8.0 6.7 64%
Estudios intervencionales con insulinas basales análogas
Paciente 5. El paciente con insulina basal + orales que no logra el control
• Don Juan. 66 años • DM 2 x 8 años. IMC 24 • En SU + Met + análogo basal 60 unidades por la noche
• A1c 8.2% , GPP 240 mg/ dl
Cuál es el siguiente paso?
Explicando la terapia: Falla a insulina basal en DM 2
Horas del día
Niveles de insulina en plasm
a
1. Reemplazo de insulina basal
2. Reemplazo de insulina prandial
En pacientes con falla a insulina basal + orales: intensificación de insulina
No hipoglucemia Pérdida de peso
Náusea y vómito
Metformina + insulina intensificada
Metformina + insulina basal
Metformina + SU
Diagnóstico:
Metformina
Monoterapia 2 Orales
Metformina + TZD
No hipoglucemia Edema/ Insuf cardíaca Pérdida ósea
Metformina + GLP1
Metformina + SU + TZD
Metformina + insulina basal
Sección 2: Terapias menos validadas
Sección 1: Terapias bien establecidas
3 orales ó 2 orales + insulina?
• Guías ADA/EASD 2008* • ACE/AACE roadmap 2006. AACE 2007
• Guías IDF 2005 Nathan et al., Diabetes Care 2008;31:111.
Paciente 5. El paciente con insulina basal + orales que no logra el control
• Don Juan. 66 años • DM 2 x 8 años. IMC 24 • En SU + Met + análogo basal 60 unidades por la noche
• A1c 8.2% , GPP 240 mg/ dl
• Decidimos intensificar con premezcla. Cómo?
• Decidimos intensificar con basalbolo. Cómo?
Paciente que no logra el control con insulina basal + orales: el siguiente paso
• Transición a un régimen intensificado que incluya una insulina prandial
• Cambio a premezcla • Basalbolo
Intensificación de insulina en DM 2
Insulina basal + antidiabéticos
orales
Necesidad de control GPP
Progresión de la enfermedad
Basal/Bolo 12 bolo dosis/día
Intensificación
Premezcla 2 dosis/día
Basal bolo 4 dosis/día
Intensificación
Premezcla 3 dosis/día
A1c >7%
Weyer et al. Diabetes Care 1997;20:1612–4.
Premezclas: aspart bifásica vs insulina humana 70/ 30
Hora del día
Insulina aspart premezcla 70/30
4 8 12 16 20 24
35
25
15
0
Inyección
5
Insulina humana premezcla 70/30
Cobertura basal
Alimento Período interprandial
Cobertura prandial
70% acción basal
30% ación prandial
Cambio en HbA 1c (%)
p = 0.106* 2.0
1.5
1.0
0.5
0
Basal Bolo
4 iny/ día Premezcla 2 iny/ día
p = 0.0129*
2.0
1.5
1.0
0.5
0
Pacientes sin uso previo de insulina
Pacientes con uso previo de insulina
8.50%
7.07%
8.61%
6.92%
8.17%
7.47%
8.28%
7.05%
Premezcla vs basalbolo análogo
Basal Bolo
4 iny/ día Premezcla 2 iny/ día
Liebl et al. Diabetes 2006;55(Suppl. 1):A123
*Basalbolo
Premezcla vs basalbolo análogo
Hipoglucemia Premezcla 2 iny
Basal Bolo 4 iny
Grave (n) 0 5
Leve (% patients) 28% 31%
Leve nocturna (% patients) 7.3% 7.4%
Incidencia de hipoglucemia leve (eventos/paciente/año)
1.9 1.8
Hipoglucemia leve nocturna (eventos/paciente/año)
0.5 0.7
Diferencias entre tratamientos no significativas
Liebl et al. Diabetes 2006;55(Suppl. 1):A123
*Basalbolo
Resumen de intensificación práctica con premezcla
• I. Suspender insulina basal • II. Iniciar 2 dosis de premezcla (desayuno y cena)
• Iniciar con una dosis 15% menor • 2/3 partes en el desayuno y 1/3 parte en la cena
• III. Ajuste de dosis semanal • Monitoreo de glucosa antes de desayuno y cena • Paso 1: Incremento de dosis de insulina en la cena basado en glucosa de ayunas
• Paso 2: Incremento de dosis de insulina en el desayuno basado en glucosa precena
Resumen de intensificación práctica con basalbolo
• I. Continuar insulina basal • II. Iniciar insulina prandial (38 unidades con los alimentos) • 1 dosis con la comida principal • 3 dosis al día (desayuno, comida y cena)
• III. Ajuste de dosis semanal • Basado en glucosa postprandial promedio
• IV. Ajustar cantidad diaria total de insulina basalbolo (50% basal y 50% dosis prandiales)
Como hay que intensificar la insulino terapia desde una insulina basal…
1. I r directamente a un regimen basal bolus
2. Añadir bolus uno a uno conforme se requiera
3. Cambiar de insulina basal a una mezcla
4. Depende del paciente individual
UK/DB/1210/0473
Opciones de intensificación en DM 2
• Premezcla (23 dosis)
• Régimen de conveniencia • Posibilidad de intensificar con 1 tipo de insulina
• Efectividad y seguridad similar a basalbolo
• Ventajas de régimen análogo: control GPP, menor hipoglucemia y flexibilidad
• Monitoreo 2 veces al día • Dosis relativamente fijas
• Basalbolo: estándar de oro en DM 1 (4 dosis) • Régimen flexible • Requiere individualizar los 2 tipos de insulina
• Efectividad y seguridad similar
• Ventajas de régimen análogo: control GPP, menor hipoglucemia, flexibilidad de dosis
• Monitoreo 34 veces al día • Dosis de bolo con ajuste de acuerdo a carbohidratos
Paciente 5. El paciente con insulina basal + orales que no logra el control
• Don Juan. 66 años • En SU + Met + análogo basal 60 unidades por la noche
• A1c 8.2% , GPP 240 mg/ dl
• Se decide suspender la insulina basal y la sulfonilurea
• Se cambia a aspart bifásica 30: 32 unidades con el desayuno y 18 con la cena y se ajusta semanalmente la dosis
• A los 3 meses A1c 7.2% , GPP 140 mg/ dl
Paciente 5. Resumen
• Paciente que no logra sus metas con insulina basal tiene un déficit de secreción de insulina prandial definitivo
• Por lo cual presenta hiperglucemia postprandial • Requiere una transición a:
• Premezcla ó • Basalbolo
Herramientas prácticas en DM2
• Iniciar A tiempo • Inicio de insulina (ej. basal) en pacientes que no logran el control con antidiabéticos orales
• Utilizar una Buena dosis • Ajuste de dosis adecuado en base a monitoreo
• Decidir el Cambio a un regimen intensificado • Si el paciente en insulina basal (0.5 U/kg) + antidiabéticos orales no llega a las metas de A1c en 36 meses cambiar a: • Premezcla 2 ó 3 veces al día • Basalbolo
6 de cada 10 pacientes con DM 2 controlados
Qué ofrece el uso óptimo de insulinas basales en DM 2?
Blonde L et al., Diabetes Obesity & Metabolism. 2009; 11:623–31. Holman R, et al. 4T study 3 year data. New Engl J of Med, 2007
4 a 6 de cada 10 pacientes con DM 2 controlados
Qué ofrece el uso óptimo de esquemas intensificados (basalbolo ó premezclas) en DM 2?
Blonde L et al., Diabetes Obesity & Metabolism. 2009; 11:623–31. Holman R, et al. 4T study 3 year data. New Engl J of Med, 2007
Optimizando e intensificando Optimice la dosis de insulina basal
Sequential prandial doses
Full prandial coverage
Single prandial dose
Premixed insulin therapy
Fixed vs flexible prandial doses
4T study STEPw ise study
PREFER study OPAL study
Fix vs Flex study
Sequential vs full basal–bolus
Lankisch et al. Diab Obes Metab
2008;10:1178–85
Meneghini et al. Diabetes 2010;59(Suppl. 1):A199
Holman et al. NEJM 2009;361:1736–47; Milek et al.
Diabetologia 2008; 50(Suppl. 1):S412
Liebl et al. Diab Obes Metab
2009;11:45–52
Estudio STEPw ise™
• Deseñado en respuesta a las guias de ADA/EASD • Optimisar (dosis basal) e intensificar (añadir bolus) cuando la HbA 1c ≥7%
• Administración de Insulina Aspart una vez al día progresando a dos y tres veces al día de acuerdo a las necesidades
SMPG, selfmonitored plasma glucose; PPG, postprandial blood glucose Meneghini et al. Diabetes 2010;59(Suppl. 1):A199 and data on file
Aleatorización
0 12 12 24 36 sem
Inicio de Insulina detemir + OADs
Periodo 1 Periodo 2
Objetivo pre prandial: 4–6 mmol/l
Objetivo pre prandial: 4–8 mmol/l
Periodo 3
+ IAsp ×1
SimpleSTEP
ExtraSTEP
+ IAsp ×1
+ IAsp ×2
+ IAsp ×2
+ IAsp ×3
+ IAsp ×3
In Criiterios de inclusión • DM T2 >6 meses • HbA 1c 7.510.0% • Insulina Basal ≥3 mesos+1–3 OADs
STEPw ise™: diseño
Meneghini et al. Diabetes 2010;59(Suppl. 1):A199
STEPw ise™: cambio en HbA 1c
0.4
1.1 1.3
0.5
1 1.1
1.4 1.2 1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 0.0
Change to week 11
Change to week 23
Change to week 36
HbA 1c (%) ExtraSTEP
SimpleSTEP
El cambio ajustado a la A1c Basal p=NS
Meneghini et al. Diabetes 2010;59(Suppl. 1):A199 and data on file
STEPw ise™: intensificacion a lo largo del estudio
4.2
19.2
76.7
5.5
17.3
77.2
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
One bolus Two boluses
Three boluses
Week 36
ExtraSTEP SimpleSTEP
IAsp boluses were added to one meal at a time if HbA 1c <7.0% was not reached within each of the three 12week treatment periods
Meneghini et al. Diabetes 2010;59(Suppl. 1):A199 and data on file
Patients %
Conclusiones globales del estudio
• Reducción global en HbA 1c de 1.2% fue alcanzada con la adición de IAsp
• Las mayores reducciones en HbA 1c fueron alcanzadas con la primera y segunda injección de IAsp
• La mejoría en control glucémico fue comparable en ambos grupos
• La frecuencia de eventos hipoglucémicos aumentó a medida que se incrementó el número de inyecciones de IAsp
• El tratamiento basal–bolo puede ser introducido de una manera más amigable usando una simple adición escalonada de insulina prandial
Logrando el Control Glucémico Paradigmas del Tratamiento con Insulina
AHO
Basal Basal / Bolo
Premezcla 3
Premezcla 1
Premezcla 2
Bomba
Logrando el Control Glucémico Tratamientos con Insulinas Análogas
BiAspart 30
3x día
Detemir
1x día
Detemir + Aspart
1x día + 1x3x día
BiAspart 30
1x día
Aspart Bomba
AHO
BiAspart 30
2x día