TALLER.

Medición de desempeño

clínico para generar valor.

Luisa Fernanda Pombo MD.

Octubre 2016

Medición

Calidad

Medición y Calidad

Ciclo de Deming

• Espiral de mejora continua

• PHVA

Modelo de Mejoramiento

Definir problema

Análisis

Acciones / Herramientas

Ejecución

Verificación

Resultados

Estandarización

P

H

V

A

Medición

Calidad

Objetivos de calidad

Medición y Calidad

Mejorar los procesos de atención en salud

Propósito común

Calidad en salud es el grado por el que los

servicios asistenciales incrementan la

posibilidad de resultados de salud

deseados para individuos y poblaciones, en

concordancia con el conocimiento

profesional actual.

IOM 2001

Calidad

Crossing the quality chasm:

a new health system for the 21st century

“….a pesar de los inmensos avances

en el conocimiento científico y en la

innovación tecnológica en salud, los

resultados de los procesos de

atención que perciben los pacientes

y el impacto en la salud de las

poblaciones, muestran una brecha

importante entre el cuidado de salud

que se tiene y el que deberíamos

tener.”

Porque definir valor en salud?

Acaso no es obvio?

Acaso valor no es:

• Prepararse muy bien?

• Mantenerse actualizado?

• Darle al paciente lo mejor que está a

mi alcance?

Si

Porque definir valor en salud?

Acaso no es obvio?

Kenneth Arrow

Premio Nobel en Economía 1963

Tiene un altísimo costo en cualquier

economía de cualquier país.

Lo que recibe el paciente y la sociedad a

cambio no es claro.

Michael Porter

Valor en salud es el máximo resultado

alcanzable en relación con su costo.

Donald Berwick

Triple meta

Máximo bienestar para la población

requiere que se logre:

Donald Berwick

Triple meta

Máximo bienestar para la población requiere que

se logre:

• Mejor experiencia en el cuidado

(humanización, satisfacción del paciente,

atención centrada en el paciente)

• Mejor relación entre resultado y costo (costo-

efectividad, DALYS)

• Mejores condiciones de salud de la población

Richard Bohmer

Prestación de servicios es el

proceso de aplicar el mejor

conocimiento médico existente a

la resolución de sus problemas.

• Secuencial

• Iterativo

Richard Bohmer

Secuencial (diabetes)

Con base en amplia evidencia de alta calidad:

• Establece un “camino estandarizado” o modelo

de atención

• Se mide la ejecución del modelo

• Se reduce la variación

• Se garantiza el logro del mejor resultado

Richard Bohmer

Iterativo (enfermedad neurológica

degenerativa)

Con base en evidencia en evolución:

• Atención “experimental”

• Se intenta un acercamiento terapéutico, si

falla se intenta otro

• Se continua en este ciclo

• Sin garantía de obtener el mejor resultado.

Cómo mejorar los resultados?

Rediseño de los procesos de atención.

• Poner en la línea de frente la atención en

salud.

• Centrando la atención en el paciente.

• Enfoque hacia el objetivo primario de los

procesos de atención: – Prevenir.

– Curar.

– Aliviar el sufrimiento físico y emocional.

19

Camino a la Calidad - Resultados

“Bohmer R. Designing health care”. 2009

Conocimiento Procesos para

la atención Organizaciones

Profesionales

de la salud

Resultados de

salud de la

población

Medición para la calidad

• Valor para el paciente

– Mejores resultados

(outcomes).

– Mejor atención.

– Menor costo

Evaluación de calidad

• No hay medición de resultados.

• No hay rendición de cuentas en el mercado.

• La calidad percibida por el usuario se relaciona

más con:

• Relaciones interpersonales

• Comodidades y tecnología

• Oportunidad

Consecuencias

• Competencia suma cero.

• Costos altos

• Acceso restringido

• Uso de procedimientos inefectivos y subutilización

de intervenciones efectivas

• Los eventos adversos evitables son

inaceptablemente frecuentes

• No se conoce la efectividad de los prestadores

Calidad de atención en las

comunidades estudiadas*

PROMEDIO

0 20 40 60 * McGlynn EA (NEJM, junio 26/2003)

RAND (Research Highlights, mayo 2004)

Kerr EA (Health Affairs, mayo 2004)

Calidad de atención en salud

2.660 ciegos y

29.000 IRC

Promedio de glicemia

no medido 24% Diabetes

68.000 muertes < 65% bien tratados HTA

37.000 muertes 39 - 55% bien tratados IAM

10.000 muertes 36% de ancianos sin

vacuna Neumonía

9.600 muertes 62% sin tamizaje Cáncer colorectal

Complicaciones o

muertes potencialmente

prevenibles (año) Hallazgo Patología

Cómo medir valor en salud?

1. Énfasis en resultados claves de la atención

para el paciente.

2. Poner al paciente en el centro de la

atención: PROMs.

3. Integración y coordinación de la atención.

4. Resultados y costos en el mismo eje de

medición.

5. Sistema de información: Registros

clínicos/HC electrónica.

Condiciones

iniciales del

paciente

PROCESOS

Protocolos

/Guías

Indicadores

Marcadores

Outcomes

Resultados de

salud

Adherencia

del paciente

Estructura

Satisfacción :

percepción -

resultados Satisfacción

con la atención

Porter ME. What is value in health care? N Engl J Med 2010;

363:2477-81

Resultados claves de la atención para el paciente.

Resultados claves de la atención para el paciente.

Desempeño clínico

Es la suma de la efectividad y la

seguridad de una intervención en

salud”, en el cual la efectividad es el

logro del propósito de la intervención

en salud y la seguridad es la ausencia

o el control del riesgo.

Centro de excelencia

Un programa de salud cuya oferta de valor se

sustenta en resultados clínicos y niveles de

seguridad del paciente comparables con los

mejores referentes, costos altamente competitivos

en el mercado y volúmenes y frecuencias de

atención mínimos predeterminados, de una

enfermedad o condición de salud específica.

El programa utiliza la mejor evidencia científica

disponible y es como mínimo referente nacional

en el servicio que ofrece.

Unidad de análisis

• Condición de salud.

• A lo largo de todo el ciclo de atención.

¿CÓMO

DESARROLLARLO? ¿QUÉ ES? ¿PARA QUÉ?

•Incrementar ventas

•Incrementar participación

en el mercado

•Incrementar rentabilidad

•Desempeño clínico:

•Efectividad

•Seguridad

•Volumen

•Costo

•Satisfacción

•Confiabilidad del

resultado

•Equipo de salud

•Ciclo de mejoramiento

del proceso

Respaldo de la

oferta de valor

•Foco

•Desempeño

clínico

•Referente

•Medición

•Comparación

•Mejoramiento

•Evidencia

•Implementación

•Demostración

Curva de

aprendizaje

Cómo mejorar los resultados?

1. Definir la estrategia: Ofrecer alto valor

Seis preguntas estratégicas

1. ¿Cuál es nuestro objetivo fundamental?

• Que tratan de hacer y para quien.

• Valor para el paciente: Objetivo fundamental.

2. ¿En qué negocios estamos? (Crear valor para el paciente)

• Mejorar resultados del paciente con una condición particular.

3. ¿En que alcance del negocio debemos competir?

• Que y que no hacer (servicios ofrecidos).

• No se pueden satisfacer todas las necesidades de los pacientes.

4. ¿Cómo vamos a ser diferentes en cada negocio?

• Propuesta de valor única.

5. ¿Que sinergias se pueden crear entre las unidades de negocio?

• Integración y coordinación de la atención.

6. ¿Cual debe ser la densidad geográfica y el alcance?

• Expansión geográfica debe asociarse a la generación de valor.

2. Definir Foco.

¿En qué soy bueno?

• Cual es la misión de la organización

• Cuales son las condiciones específicas relevantes

• Criterios

– Volumen

– Costo

– Equipo clínico

– Procesos

– Sistema de información

– Tecnología

– Manejo de comorbilidades y episodios agudos

Implementación de la estrategia

• Proceso o programa a rediseñar.

• Propuesta de valor única

– Poner en la línea de frente la atención

en salud.

– Centrando la atención en el paciente.

– Enfoque hacia el objetivo primario de

los procesos de atención:

• Prevenir.

• Curar.

• Aliviar el sufrimiento físico y emocional.

2. Definir Objetivos del Programa/Modelo

atención.

• Resultados de desempeño

clínico.

Propiedad intelectual OES - Organización para la Excelencia de la Salud ® Año 2015 35

Conocimiento Procesos para

la atención Organizaciones

Profesionales

de la salud

Resultados de

la atención en

salud

Resultados son relevantes

Propiedad intelectual OES - Organización para la Excelencia de la Salud ® Año 2015 36

Evidencia científica.

• Prevenir y retardar la

presentación de la diabetes

• Prevenir y desacelerar las

complicaciones de la diabetes,

especialmente enfermedad

cardiaca, falla renal, disminución

de la visión y amputación de

miembros.

• Mejorar la calidad de vida de las

personas con diabetes.

• Ayudar a las personas a

recuperarse de episodios de

enfermedad.

1. La meta primaria del tratamiento debería

ser la condición de remisión clínica

2. Remisión clínica es definida como la ausencia de signos

y síntomas de una significativa actividad inflamatoria

3. Una baja actividad de la enfermedad

puede ser una alternativa terapéutica aceptable

4. Mientras se alcanza la meta de tratamiento la terapia

medicamentosa debe ser ajustada al menos cada tres meses

5. Las mediciones de la actividad de la enfermedad deben

realizarse mensual en alta actividad o c/3-6 meses en baja

6. Es necesario incluir en la rutina clínica el uso de mediciones

validadas compuestas de la actividad de la enfermedad

7. Cambios estructurales y pérdida funcional debe sumarse

en las decisiones clínicas, a las mediciones de actividad

8. La meta deseada del tratamiento debe mantenerse

durante el curso restante de la enfermedad

9. La medición de la actividad debe estar influenciada por

comorbilidades, factores del pte. y riesgos de medicamentos

10. El pte. debe ser informado apropiadamente sobre la meta

y del tratamiento y la estrategia para lograrla

SOPORTE PARA LA

ATENCION DE PACIENTE

MEDICIONES

PROTOCOLOS Y

PROCESOS DE

ATENCION

RECOMENDACIONES DEL “TASK FORCE”

Josef S Smollen, Daniel Aletaha, …(T2T experts, Treating rheumatoid arthritis to target: recommendations of

an international task force. Ann Rheum Dis 2010; 69; 631-637. doi:10.1136/ard 2009.123919

JERARQUIA DE LA MEDICIÓN DE

RESULTADOS

Sobrevida

Grado de recuperación

Tiempo de recuperación/retorno a

las actividades normales

Efectos secundarios o adversos

asociados al proceso de cuidado y

tratamiento

Sostenibilidad de la salud lograda en

el tiempo

Consecuencias de la terapia a largo

tiempo

Dimensiones

Escalón 1

Estado de salud

logrado o

mantenido

Escalón 2

Proceso y

recuperación

Escalón 3

Sostenibilidad de

la salud

Porter ME. What is value in health care? N Engl J Med

2010; 363:2477-81

Diabetes M T2

Mortalidad

Metas terapéuticas

Lesión órgano blanco

Calidad de vida

T. Retorno actividades

normales

T. Retorno al trabajo

Eventos adversos

medicamentosos

Complicaciones

Hospitalizaciones

Susceptibilidad a

infecciones

Desempeño clínico

• Efectividad: Logro Objetivos

intermedios y a largo plazo.

– Considerando todas las

necesidades del

paciente.

– Esfera Biomédica /

FLECS.

• Seguridad: Control del

riesgo (Primario y Técnico).

DIABETES

• Identificación factores de riesgo.

• Diagnóstico temprano.

• Metas Terapéuticas:

– HbA1c< 7%.

– Colesterol <130

– TA< 140/90

– Calidad de vida

• Hospitalizaciones

– Hipo

– Hiper

• Amputación

• Diálisis

• IAM

• ACV

Desempeño clínico

Ajuste por riesgo

• Condiciones entrada.

– En Artritis Reumatoide: Tiempo diagnóstico, deformidades,

erosiones, comorbilidades.

– Cáncer: Estadío al diagnóstico.

– Diabetes: Edad, Comorbilidades, lesión de organo blanco

al diagnóstico.

3. Diseño/Rediseño programa o modelo de

atención.

• Especificar el alcance de la enfermedad

• Condiciones coexistentes /comorbilidades

• Complicaciones relacionadas

CONDICION DE SALUD

Ciclo de atención fin Inicio

Ciclo de atención.

La atención en salud debe responder de

manera integral a las necesidades del

individuo o paciente (1).

…..Conjunto de acciones e intervenciones que se requieren para

recuperar la salud del paciente o …enfermedades crónicas

reversar, mantener controlada la enfermedad y evitar sus

secuelas.

• Enfoque centrado en el paciente o individuo

• Coordinación de la atención.

43 (1) Porter M, Teisberg E. 2006. Redefining Health Care. Harvard Business Press. P 105.

Prevención

y acciones

colectivas

Promoción Diagnóstico

precoz

Valoración

Inicial

Diagnóstico Plan de

tratamiento

Ejecución

del plan de

tratamiento

Seguimiento

Prevención y manejo de complicaciones

Manejo de comorbilidades

Educación y apoyo para el auto-

cuidado

Ciclo de atención

44

Ruta del paciente

Va

lor

Construcción del Modelo de atención

Propiedad intelectual OES - Organización para la Excelencia de la Salud ® Año 2012 45

Conocimiento

Resultados en la

atención en salud

Conocimiento.

• Avances en el conocimiento han permitido

un alto nivel de estandarización.

– Guías practica clínica

Construcción del Modelo de atención

Propiedad intelectual OES - Organización para la Excelencia de la Salud ® Año 2012 46

Conocimiento Procesos para la

atención

Profesionales

de la salud

Resultados en la

atención en salud

Profesionales de la salud

• Equipo clínico multidisciplinario

– Apropiación del conocimiento (evidencia)

– Herramientas.

– Procesos y procedimientos

• Curva de aprendizaje: Retroalimentación

Construcción del Modelo de atención

Propiedad intelectual OES - Organización para la Excelencia de la Salud ® Año 2012 47

Procesos para la atención

• Llevar la evidencia científica a la

práctica diaria.

• Estandarizar

– Brechas:

• Existe el conocimiento científico pero

no se aplica.

• Se aplica el conocimiento científico

pero incorrectamente.

• Se aplica correctamente pero no se

monitorea

Conocimiento Procesos para la

atención

Profesionales

de la salud

Resultados en la

atención en salud

Construcción del Modelo de atención

Propiedad intelectual OES - Organización para la Excelencia de la Salud ® Año 2012 48

Conocimiento Procesos para la

atención Organizaciones

Profesionales de

la salud

Resultados de la

atención en salud

Organizaciones

• Alineación frente a los procesos de atención.

• Responder a los problemas de:

– Fragmentación

– Coordinación.

Coordinación de la atención

49

Prevención

y acciones

colectivas

Promoción Diagnóstico

precoz

Valoración

Inicial

Diagnóstico Plan de

tratamiento

Ejecución del

plan de

tratamiento

Seguimiento

Consultorios

Organizaciones/Programas

Aseguradores/Estado

Prevención

y acciones

colectivas

Promoción Diagnóstico

precoz

Valoración

Inicial

Diagnóstico Plan de

tratamiento

Ejecución del

plan de

tratamiento

Seguimiento

Prevención y manejo de complicaciones

Manejo de comorbilidades

Educación y apoyo para el

autocuidado

Fragmentación de la atención

Propiedad intelectual OES - Organización para la Excelencia de la Salud ® Año 2012 50

Consultorios

Organizaciones/Programas

Aseguradores/Estado

Hospitalización/

Urgencias/cirugía

Otras

especialidades/

Grupos de apoyo

TALLER

Propiedad intelectual OES - Organización para la Excelencia de la Salud ® Año 2012 51

4. Diseño de un Modelo de evaluación

• Indicadores

– Estructura

– Proceso

– Resultado

Propiedad intelectual OES - Organización para la Excelencia de la Salud ® Año 2015 52

Promoción

Referenciación

Valoración inicial

Diagnóstico

Plan de tratamiento

Ejecución del plan de tratamiento

Seguimiento

Ciclo de atención en Artritis Reumatoide

Diagnóstico temprano

• Criterios Enfermedad articular

inflamatoria persistente

• 2010 ACR-EULAR criterios de

clasificación

Objetivos de tratamiento

• Control de la actividad inflamatoria

• Control progresión de la

enfermedad (daño estructural)

• Disminución riesgo complicaciones

• Mejoría del estado funcional

• Mejoría calidad de vida

Indicadores

1. Plan análisis

Acceso-Evaluación-Diagnóstico en el Programa de DM

Resultado Proceso Estructura

Diagnóstico Temprano Oportunidad en el

diagnóstico

Evaluación por Servicio

Reumatología

Tratamiento y Seguimiento en el Programa de DM

Resultado Proceso Estructura

Control de la actividad

inflamatoria

Inicio tratamiento con

DMARDs Evaluación DAS 28

Remisión

Intervención

temprana/Oportunidad

inicio tratamiento con

DMARDs

Evaluación del daño

estructural

Progresión radiológica a los

12 meses

Evaluación anual

Mantenimiento del control de

la actividad inflamatoria

Complicaciones

Remplazo articular

5. Análisis de resultados

• Comparación/ Referenciación

• Identificación brechas

– Mejoramiento continuo.

• Preguntas Investigación.

– Generación conocimiento

• Identificar necesidades para innovación

– Generar valor

Propiedad intelectual OES - Organización para la Excelencia de la Salud ® Año 2012 55

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