Terapéutica de La Migración

5. TERAPÉUTICA DE LA MIGRACIÓN

En el siguiente apartado desarrollaremos una propuesta de estrategias de intervención bajo la incipiente ideación de un modelo de intervención psicoterapéutica en migrantes hispanos. Los planteamientos teóricos, investigación, contacto con la situación migrante y la reflexión que de todo lo anterior ha surgido han otorgado líneas generales para esbozar un modelo que integre los siguientes aspectos:

A) Una terapéutica que tome en cuenta la biografía del migrante en orden a descubrir los significados generales y específicos que éste otorga a sus nuevos vínculos y situaciones de enfrentamiento. El modo en que el migrante reinterpreta su vida sin duda estará marcado por los significados a través de los cuales se ha construido y da sentido a cada paso del presente y futuro. Esto no sólo se restringe al sentido que los sujetos otorgan a sus experiencias de vida, puesto que esto tiene su sustrato en la memoria procedimental. En esta se almacenan los estímulos emocionales, las imitaciones e identificaciones más tempranas que orientan una estructura de personalidad específica. Se internalizan modos de acción y procedimientos que caracterizan cómo una persona responde a las situaciones de la vida.

B) Una terapéutica que esté dirigida hacia lo progresivo, lo adaptativo, hacia las metas inconscientes y conscientes de bienestar de la persona. Cabe mencionar aquí que uno de los juicios sobre la dirección del proceso terapéutico dirigido desde el psicoanálisis apuntaría hacia lo regresivo para la comprensión de los síntomas del presente. Para un sujeto en situación de migración esto sería iatrogénico y perderíamos de vista el foco medular: la adaptación, la nueva vinculación, el cambio psíquico y la aculturación hacia la integración.

C) Una terapéutica que tome en cuenta la relación intercultural entre paciente y terapeuta. Si bien, pueden coincidir culturalmente paciente y terapeuta, es más común que en los procesos en donde intervienen condiciones migratorias-transculturales, se deba implicar un método que tome en cuenta las diferencias de concepción entre paciente y terapeuta acerca de qué es un conflicto psicológico, qué es un trastorno mental, una cura psicológica, la función del terapeuta y su estatus, sobre la libertad del paciente para hablar sobre su mundo personal, entre otros.

D) Una terapéutica que tome en cuenta el cambio psíquico en términos interculturales y transubjetivos, no solo clínicos o desde la perspectiva psicoanalítica intrasubjetiva. El migrante se encuentra enfrentado no sólo a las condiciones mentales internas en crisis, sino que está exigido para dar múltiples respuestas hacia lo otro distinto: nuevos valores, creencias, lenguajes, códigos de moral y conducta diversos, exigencias económicas y legales de una nueva cultura, así como estar envuelto en nuevas –en ocasiones extrañas- concepciones del mundo y del fin de la vida humana. Un abordaje del migrante solo en dimensión de su interioridad ignorando las dimensiones mencionadas dejaría atrapado al sujeto en la problemática, desazón y desadaptación que experimenta desde su mundo interno. Lo transubjetivo es el eje que atraviesa a ambos inconscientes al dinámico y al no reprimido y las nuevas experiencias

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generan nuevos inconscientes que apuntalan sobre ellas mediante la relación, el vínculo y su particular expresión psíquica.

Desarrollaremos de modo más amplio los puntos antes mencionados.

A) Una terapéutica que tome en cuenta la biografía del migrante en orden a descubrir los significados generales y específicos que éste otorga a sus nuevos vínculos y situaciones de enfrentamiento.

Vamos a desarrollar este punto en dos sentidos. En el primero daremos cuenta de situaciones generales que han orientado la biografía de los sujetos según sus condiciones socioeconómicas y culturales, teniendo en mente el tipo de población migrante sobre la cual hemos realizado nuestro estudio. El otro sentido refiere a significados que se le otorgan a dichas experiencias, según la teoría psicoanalítica de las relaciones objetales, la cual intenta dar cuenta del mundo de sentido interno de los sujetos.

1. La biografía del sujeto migrante evaluada desde el grado de maduración-funcionamiento de las funciones mentales

Recordemos que en la tipología de nuestra población migrante mencionamos características socieconómicas y culturales que en general muestran deficiencias, dificultades y fallas que no sólo determinaron el tipo de migración elegido, sino también condicionaron los recursos personales y relacionales de los sujetos que migran. La baja escolaridad, la pobre nutrición emocional, la orientación hacia el desempeño y no a la profesionalización, las condiciones étnicas inflexibles, los antecedentes de guerra incluso, marcaron y dirigieron los recursos psíquicos hacia la maduración o deficiencia en su ejecución.

Pero, ¿cómo totalizar en conceptos dicha maduración o deficiencia cuando las experiencias personales y familiares de los migrantes son tan diversas debido a su origen sociocultural, económico y étnico? Para responder a la pregunta anterior y mostrar categorías generales que nos permitan evaluar en términos de desempeño la biografía de los sujetos migrantes es que hemos elegido las funciones yoicas de Bellack y algunas más tomadas de la teoría de la mentalización. Así decimos que según las condiciones enunciadas los siguientes aspectos se desarrollan en grados de maduración o deficiencia:

i. Prueba de realidad. ¿En qué consiste? Refiere a la distinción entre los estímulos internos y los externos. Exactitud de la percepción (incluyendo la orientación en tiempo lugar y la interpretación de los acontecimientos externos) y precisión de la prueba de realidad interna (disposición psicológica y conciencia de los estados internos).

¿Cómo abordarla en dirección a evaluar la biografía del migrante en cuanto sus recursos psíquicos?

Cabe decir que una alteración grave en esta función no imposibilita que el migrante sea funcional en términos laborales, pero en cuanto a su proceso de aculturación sus posibilidades apuntan a la segregación, pues su adaptabilidad

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implica el dominio de esta función para sortear con la innumerable cantidad de estímulos nuevos que de forma común se viven como extraños, pero que agudizarían esto si existiese tal falla.

ii. Juicio ¿En qué consiste? Conciencia de lo adecuado y de las probables consecuencias de la conducta futura (anticipar probables peligros, responsabilidades legales, censura o desaprobación social). Grado en que la conducta manifiesta es un reflejo de la conciencia de esas probables consecuencias.


Para muchos sujetos migrantes esta función mental se ve claramente inestable en los primeros años de migración donde acumulan records por consumo de alcohol, drogas y faltas frecuentes a la ley civil. La inestabilidad emocional y el choque cognoscitivo comienzan un proceso adaptativo serio en donde median los significados de la cultura de origen con sus valores y aquellos de la cultura dominante que los recibe.

iii. Sentido de la Realidad del mundo y de sí mismo. ¿En qué consiste? La medida en que los acontecimientos externos se experimentan como reales y como parte de un contexto familiar (grado de desrealizacion, deja vu, estados parecidos al trance). El grado en que el cuerpo (o sus partes) y su funcionamiento y la conducta de uno mismo se experimentan como familiares y pertenecientes al individuo (o procedentes de él). Refiere también al grado en que la persona ha desarrollado la individualidad, la unicidad, y el sentido de sí mismo, la autoestima y el grado en que las autorrepresentaciones de la persona están separadas de sus representaciones objetales.


Esta función mental se ve fuertemente desequilibrada en el proceso del shock cultural, específicamente en la sensación de desrealización y fallos considerables en la autoestima. Es importante evaluar cuando esta función ha sido vulnerada incluso antes del trasplante cultural. Si esto es así, podemos considerar un trabajo arduo de conformación de esta función mental, la cual aparece central ante el cambio del sentido general de las cosas que ofrece la cultura dominante y ante la cual el migrante tiene la exigencia de estar a ritmo.

iv. Regulación y control de los instintos, afectos e impulsos. ¿En qué consiste? Que tan directa es la expresión de los impulsos. La eficiencia de la dilación y el control, el grado de tolerancia a la frustración y la medida en la que los derivados de los impulsos se canalizan a través de la ideación, la expresión afectiva y la conducta manifiesta.


Cabe decir que en las personas con situación de migración, la experiencia de soledad dificulta esta función mental y su control. Sin embargo, las fuertes restricciones legales han ayudado a muchas personas a desarrollar su

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capacidad de juicio para detener reacciones impulsivas y afectivas directas debido al temor de ser sancionados con la cárcel o la deportación. Evaluar esta función es también muy importante para la consecución de la terapia, pues ante el desánimo y desesperanza del estado migratorio la amenaza de abondono al tratamiento es constante y la falla de esta función pudiera apuntar hacia aquella dirección.

v. Relaciones objetales y tipos de apego. ¿En qué consiste? La medida en que las relaciones presentes se adapten o no influidas o modeladas por otras antiguas y sirven a propósitos presentes y maduros más que otros pasados e inmaduros. El grado en que la persona percibe a los demás como entidades separadas más que como una extensión de sí misma. La medida en que la persona puede mantener la constancia de objeto (por ejemplo sostener relaciones por periodos prolongados y tolerar la ausencia física del objeto, así como la frustración, la ansiedad y la hostilidad que ello conlleva). Se incluyen aquí los tipos de apego que representan el modo en que se representa y se experimenta afectivamente el vínculo con los cuidadores. Dichos estilos pudieron expresarse en apegos desorganizados, ansiosos- evitativos, ansioso-ambivalente, y apego seguro.


El sentido y diversidad de relaciones objetales traducidas a “tipos de objetos” será tomado particularmente al término del bloque presente.

vi. Funcionamiento defensivo. ¿En qué consiste? El grado en que los componentes defensivos afectan adaptativa o inadaptativamente a la ideación y a la conducta. La medida en que tales defensas han tenido éxito o han fracasado (grado de surgimiento de ansiedad, depresión u otros afectos disfóricos que indiquen debilidad de las operaciones defensivas).


En el migrante suelen echarse a andar una serie compleja de mecanismos defensivos que pueden llegan a abrumar a la mente de los sujetos y dificultar una respuesta afectiva espontánea y adecuada a las exigencias del medio obstaculizando la adaptación. El trabajo emocional para que la defensa ceda a comportamientos y estados mentales más espontáneos se debe intensificar. Las personas “defensivas” estarían más en dirección de estilos de aculturación de separación y marginalización.

vii. Funcionamiento autónomo. ¿En qué consiste?Grado de inmunidad al deterioro de los aparatos de la autonomía primaria (trastornos funcionales de la vista, audición, intención lenguaje, memoria, aprendizaje o movimiento).Grado de deterioro de la autonomía secundaria (alteración de los hábitos, habilidades complejas aprendidas, rutinas de trabajo, pasatiempos e intereses).

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En términos de la autonomía secundaria, el shock migratorio puede ser un evento que detenga las respuestas en este nivel, llevando a los sujetos a resguardarse en el apoyo familiar en modos de dependencia pronunciada. Es común que sujetos que habían sido totalmente funcionales y sobresalientes en cuanto a sus labores y cantidad de tiempo implicados en ello, sufran de pérdida del funcionamiento autónomo ante las múltiples exigencias de la nueva cultura. Cuando esto ha estado presente de antaño en la biografía de los sujetos podemos encontrarnos con estados depresivos pronunciados y resistentes.

viii. Funcionamiento sintético-integrativo. ¿En qué consiste?Grado de reconciliación o integración de actitudes, valores, afectos, conducta y autorrepresentaciones discrepantes o potencialmente contradictorios. Hablamos aquí del grado de agrupamiento e integración de acontecimientos psíquicos y conductuales, sean o no contradictorios.


Esta capacidad que puede verse cuestionada en su desarrollo, se refleja en los procesos de adaptación migrante en donde se pueden integrar y asimilar similitudes y diferencias entre la cultura de origen y la cultura que se ha adoptado. Esto implica la síntesis e integración de valores, costumbres, modos de ver el mundo, interpretación de las situaciones con las que se tiene contacto y las contradicciones que puede originar la combinación de estos elementos. Esta función mental es hacia a donde apuntan las intenciones de adaptación, fortaleciendo esta dimensión incluso cuando no había sido tan relevante en la biografía de los sujetos cuando vivían en sus culturas de origen.

ix. Dominio-competencia. ¿En qué consiste? Grado de competencia, es decir, desempeño de la persona en relación con su capacidad para interactuar con su medio y dominarlo. El nivel del sentido de competencia; esto es, la expectativa de éxito de la persona o el lado subjetivo de su desempeño real (que tan bien cree la persona que puede hacer ciertas actividades).


Al igual que las funciones anteriores, esta función puede verse en crisis tras el shock cultural, sin embargo, podrá el sujeto recuperarla y aprovechar el grado de desarrollo conseguido en esta dimensión durante su experiencia de vida. Hay múltiples historias de migrantes hispanos que han podido sobresalir en su contexto, siendo exitosos en diversos campos de convivencia-desarrollo de la nueva cultura fortaleciendo y subsanando esta función mental tan fundamental para la adaptación.

Para terminar el apartado anterior, quisiera sumar a las funciones mentales o yoicas vinculadas con la situación de migración, algunas funciones mentales desde la perspectiva de la mentalización o función reflexiva.

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La Mentalización1 en el ámbito que nos compete como perspectiva teórica consiste en el abordaje transdisciplinar que reúne resultados de la teoría de apego con las neurociencias. Desde una dimensión de su aplicación refiere al entendimiento, evaluación, integración y desarrollo de las funciones mentales humanas fundamentales: la emoción, la cognición y la posibilidad de dar significado a las experiencias vividas. Evaluar algunas funciones de mentalización puede representar también una orientación importante que se desprende de la consideración de la biografía de los sujetos lo que nos ayudará a pronosticar los elementos a trabajar, atender o desarrollar dentro de una terapéutica de la migración.

Destaco enseguida algunas funciones de mentalización que apuntan a lo progresivo lo cual es central para la terapéutica migratoria.

La mentalización permite identificar los estados mentales propios de los ajenos y con ellos discernir que la realidad subjetivamente experimentada representa solamente un punto de vista entre muchos otros que al ser vistos como diferentes pueden dejar de vivirse como malestar o como ataque a la identidad. Esto posibilita actitudes abiertas y flexibles hacia el nuevo contexto cultural o fuertes obstáculos de adaptación cuando no están presentes.

La mentalización nos permite también reconocer que los estados mentales propios y ajenos son opacos por naturaleza y que la captación de estos será siempre una conjetura, en ocasiones confusa y poco clara. Pero ante esto se desarrolla la capacidad de comprensión, regulación de la angustia y el saber estar en la incertidumbre, lo cual es elemental en una terapéutica de la migración que apunta hacia la aculturación positiva.

La mentalización permite adoptar una perspectiva del desarrollo y con ello aprender que el conocimiento de los demás y del entorno se complejiza y que podemos tomar elementos nuevos de desarrollo de los mismos.

Por último, para una persona que es atendida por una terapéutica de la migración y que porta una capacidad de mentalización suficiente, “podrá trabajar adecuadamente en la psicoterapia utilizando dicha capacidad con el objetivo de monitorear sus estados mentales, lograr el insight, simbolizar los conflictos y las situaciones traumáticas, diferenciar el presente del pasado, reconocer y remover las proyecciones que distorsionan la comprensión del otro, etc.” (Holmes, 2006; Allen, Fonagy, Bateman, 2008).

Como se ha compartido, aparece como fundamental una terapéutica que tome en cuenta la biografía y no sólo la conducta manifiesta del migrante en torno al choque cultural o a sus dificultades de adaptación. Si damos cabida a una terapéutica que toma esto en cuenta yendo más allá de elementos cognitivos y de la valoración del shock cultural como una crisis sólo del presente, podremos tener el panorama general a través de la evaluación de las funciones yoicas o mentales con las que el sujeto cuenta, de las posibilidades efectivas que tienen los migrantes para llevar a cabo la tarea de aculturación y realizar un plan de tratamiento en la medida de esto.

1 Gustavo Lanza Castelli. (2011). La mentalización, su arquitectura, funciones y aplicaciones prácticas. Aperturas Psicoanalíticas nº39, 39, 15.

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2. El estado de la biografía del migrante desde la teoría de las relaciones objetales (TRO)

Por otra parte, además de las funciones antes descritas desde la biografía de los sujetos se desprenden múltiples significados que se otorgan a las experiencias nuevas desde el modo en que las personas se viven en su interior. La construcción de nuestras vivencias internas emocionales e inconscientes están marcadas por la cualidad del vínculo que existe entre la infancia y desarrollo de las personas con sus cuidadores más significativos. Esto comenzó a ser abordado desde el psicoanálisis por la teoría de las relaciones objetales (TRO), aunque debemos decir que en nuestro marco teórico enunciamos rebasar esta posición por considerar más amplia e integrativa a la teoría vincular. Sin embargo, destacamos que en la TRO podemos clasificar los significados que se otorga a los vínculos, pero que se entienden desde esta teoría como cualidad de “los objetos” vinculares. Esto quiere decir que la TRO sustantiviza las cualidades de los vínculos y las denomina “objetos”, como entidades independientes que determinan la cualidad de las experiencias interiores de los sujetos. Es decir, se consideran elementos constituyentes y constituidos del psiquismo a través de los cuales se conforman los significados y emociones como respuesta a los acontecimientos internos y externos de la vida de los sujetos.

La TRO representa uno de los modelos de la teoría psicoanalítica más desarrollados durante décadas. Inicia con Melanie Klein y continúa hasta mediados de los 70´s, aunque sigue operando como una base importante para describir los múltiples significados atribuidos a los hechos de la vida interna y externa.

En el inicio de esta teoría se enumeraban principalmente “objetos” que eran receptores o neutralizadores tanto de la libido sexual como agresiva, en otras palabras, el objeto bueno y el objeto agresivo. A través del tiempo se han atribuido y diferenciado una mayor cantidad de objetos.

Presentamos a continuación una tabla en donde se encuentran clasificados la variedad de los objetos según los modelos psicoanalíticos.2 Se dividen en objetos psicotizantes y estructurantes, que a su vez se dividen en su cualidad pasiva y activa. Se considera que las experiencias de la biografía, es decir, la relación del niño con las características principales de sus cuidadores y personajes más significativos, derivan en la lista de objetos que ofreceremos a continuación. Cabe decir que en la vida de los sujetos no hay categorías puras de los objetos, sino combinaciones, presencias y ausencias de los mismos.

PSICOTIZANTEACTIVO PASIVO

ESTRUCTURANTEACTIVO PASIVO

1. muerto 1. mortifero 1. vital 1. vitalizante

2. abandonado 2. abandonador 2. protegido 2. protector3. desintegrado 3. desintegrador 3. estructurado 3. estructurante4. enfermo 4. iatrogénico 4. sano 4. benigno

2 Mapa proporcionado para las clases durante el curso académico del doctorado en psicoanálisis.

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5. devaluado 5. devaluador 5. valorado 5. valuador6. castrado 6. castrante 6. pleno 6. impulsador7. perseguido 7. perseguidor 7. rescatado 7. rescatador8. engañado 8. engañador 8. confiado 8. confiable

En relación al grado de funciones yoicas-mentales y de acuerdo a la calidad y combinación de “objetos” que constituyen la mente del individuo, se podrá comprender y poner en perspectiva el tipo de respuesta adaptativa que el migrante ha puesto en juego y se podrá valorar el tipo de respuesta que desarrollará en su proceso de aculturación.

Podemos afirmar que un buen grado de funcionamiento yoico o mental, aunado con una combinación de objetos estructurantes posibilitarán como resultado una orientación hacia la aceptación o integración como estilos de aculturación, ya que se le presenta al sujeto migrante una exigencia psíquica muy alta a la que responderá según los recursos mentales con los que cuente para integrar la experiencia.

En sentido inverso, el bajo funcionamiento yoico-mental aunado con la prevalencia de objetos psicotizantes estarán en mayor relación con la segregación y marginalización como estilos de aculturación a elegir. El desarrollo mental y la adaptación se verán fuertemente obstaculizados si las experiencias internas de los sujetos no ayudan a distinciones básicas entre lo interno y lo externo. Sólo cuando esta capacidad está de pie es que las nuevas experiencias podrán ser reconocidas como tales ayudando a la progresión y no como refiguraciones de un mundo interno amenazado y confuso que dirige hacia el estatismo de la conducta.

B) Una terapéutica que esté dirigida hacia lo progresivo, lo adaptativo, hacia las metas inconscientes y conscientes de bienestar de la persona.

Podemos enfocar la situación migrante del siguiente modo: la subjetividad del migrante no se encuentra primordialmente en estado de regresión, sino que se encuentra en proceso de una reestructuración del sentimiento identitario: una nueva subjetividad, más amplia, referida a nuevos vínculos y con múltiples posibilidades de realización, en la medida en que se renuncia a lo que el modelo intrapsíquico llamará “objetos perdidos”, que no reflejan otra cosa más que el duelo por los vínculos desaparecidos y la presencia ineludible de los nuevos vínculos espaciales, temporales e interpersonales.

Una terapéutica de la migración debería ayudar al reconocimiento de lo que no es fantasía, sino nuevas realidades que suscitan nuevas cogniciones, afectos, historizaciones. Es decir, la significación de los nuevos vínculos y las ajenidades que se presentan a la subjetividad para ser asimilados, que exigen un trabajo psíquico de grandes dimensiones y que en ocasiones exige más de lo soportado por algunas subjetividades. En este último punto se hace una referencia a la patología, pero desde esta perspectiva se entenderá por patología de la migración una sobreexigencia psíquica ante lo nuevo; es decir, se supera el modelo intrapsiquico que la entiende como regresión a etapas del pasado que no han sido “resueltas” de la manera esperada. Debido a lo anterior, conviene hablar de cambio psíquico y superar la centralidad de la concepción “hacer consciente lo inconsciente” a través del descubrimiento de las condicionantes del pasado del sujeto. No regresión, sino

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progresión. Esto puede ser evaluado y proyectado como tarea a través de algunos elementos que nos indicarían una guía hacia el cambio psíquico.

Como han comentado en clave psicoanalítica Carlos Alberto Vispo y Marcos Podruzny (2002) existen “Indicadores de capacidad de cambio psíquico para la realización de una migración”:a) Posibilidad de una adecuada discriminación entre el lugar de procedencia y el lugar elegido.

b) Un conocimiento de las posibilidades y las dificultades inherentes a ese cambio de ubicación, que puede no ser sólo espacial, horizontal sino también en las condiciones de vida en el estamento social, verticales.

c) La consideración de los beneficios a obtener y las pérdidas a afrontar, reconociendo y sopesando los unos en relación con las otras.

d) Una planificación del o de los sistemas a emplear durante el proceso de preparación, realización y adaptación que la migración implica.

e) Una valoración de las características y posibilidades personales para enfrentar ese proceso.

f) La capacidad de recurrir al recuerdo de los procesos de duelo sufridos y la reacción ante los mismos y de atreverse a enfrentar el de la migración sin recurrir a ocultamientos.

g) Poder pensar para luego trasladar a la acción las ambiciones que deben ser reconocidas y aceptadas

Estos indicadores de cambio psíquico también perfilan las direcciones a donde debería apuntar el desarrollo del cambio mental y la toma de opciones para algún estilo de aculturación. Es decir, no sólo sirven como elementos diagnósticos del cambio psíquico, sino también como escalafones y logros que pueden verificarse en el proceso de los sujetos en situación de migración que serán atendidos.

C) Una terapéutica que tome en cuenta la relación intercultural entre paciente y terapeuta.

Debemos considerar que la tendencia en la psicología general y dominante es el entendimiento del sujeto como individuo libre y autodeterminante. Sin embargo, esta posición reduce los marcos explicativos de cualquier hecho humano, pues no somos realidades alternas e independientes, sino seres de cultura, de sociedad, integrados a estructuras y codeterminados por los otros.

La “Macrocultural psychology” o “psicología macrocultural” resalta la limitación anterior bajo la afirmación de que la psicología no sólo sufre una influencia cultural, sino que sus marcos explicativos y metodológicos son productos de la cultura misma. Afirma que los logros de la competencia psíquica individual no son el origen de la cultura, sino los logros de la misma.

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La psicología macrocultural reconoce que un individuo es a la vez único, pero también el alfil de la cultura. Sus reacciones son puestas en común con otros sujetos a partir de normas, conceptos y artefactos que son determinantemente culturales. Esta disciplina sentencia que tanto las tradiciones culturales como las prácticas sociales regulan, expresan, transforman y permutan la psique humana y que esto resulta menos en una unidad universal y más en divergencias mentales, yoicas y emocionales étnicas. Por estas razones, debemos de tomar una perspectiva macrocultural para pensar las relaciones entre terapeutas y pacientes en interacción cultural y bajo determinantes macroculturales.

Existen muchas clases de factores macroculturales como las instituciones, (escuelas, gobierno, empresas económicas), artefactos (arte, herramientas, ropa, utensilios de comida y cocina o de casa), y conceptos culturales (sobre el tiempo, la salud, los hombres, las mujeres, la moralidad, la naturaleza y el sexo). Siguiendo con lo anterior podemos ejemplificar que la psicología del hombre y la mujer han cambiado de acuerdo al tiempo y dependen de las condiciones macroculturales, así como de las etnias y las clases en donde se desarrollen. Incluso la cultura afecta la estructura cerebral (los sonidos animales o las voces humanas se encuentran localizadas en el hemisferio verbal de los japoneses, pero en los occidentales se encuentra del lado del hemisferio no verbal del cerebro). La clase social también predice el grado de violencia doméstica, los logros educacionales, el desarrollo lingüístico, las interacciones entre padres e hijos, así como la enfermedad mental y sus tipos.

La cultura es entonces un sistema en el cual nuestros productos nos producen, nosotros estamos hechos por lo que hacemos y por las objetivaciones humanas que logramos en modos particulares. Por esto, la psicología macrocultural reconoce que la psicología es un mecanismo cultural en el sentido de ser un organizador cultural de los hábitos y comportamientos de acuerdo a factores estructurales, planeándolos, comunicándolos, aprendiéndolos, cambiándolos y comunicándolos.

Relación intercultural entre paciente y terapeuta

El conocimiento de los factores culturales y la habilidad para tratar con ellos dentro del proceso psicoterapéutico son frecuentemente necesarios para un tratamiento exitoso. La conductualmente apropiado y relevante culturalmente puede ser bastante retador, sin embargo, los asuntos culturales en psicoterapia han solido ser mistificados, malinterpretados e incluso no reconocidos. Consideremos nuevamente la definición de cultura en función del asunto que en este momento tratamos:

¿Cómo definir el proceso psicoterapéutico en clave intercultural?Para el propósito de una elaboración transcultural, la psicoterapia debe ser

definida ampliamente como una práctica especial que involucre un “curador” o terapeuta designado y un cliente identificado o paciente con el propósito particular de resolver un problema que el cliente está sufriendo o para promocionar la salud mental del cliente. La práctica puede tener varias formas, y la principal orientación puede ser supernatural, natural, medica, sociofilosófica o psicológica. Esta afirmación no es innedita, pero sí resalta un hecho fundamental: La práctica de la psicoterapia está

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fuertemente influenciada por el Sistema socioeconómico medico de cada cultura.3 La psicoterapia intercultural refiere a una terapia que toma lugar entre un

paciente y un terapeuta en donde las marcadas diferencias culturales entre ellos se convierten en cruciales para el proceso mismo de terapia (Hsu and Tseng 1972).

Las abundantes experiencias clínicas de trabajar con pacientes de sociedades extranjeras, con personas de minorias étnicas, y con un número creciente de migrantes interculturales de todo el mundo, han generado gran atención a este asunto durante las últimas decadas. Existen numerosos asuntos que revisar en cuanto a la psicoterapia intercultural: la importancia de la comunicación transcultural y el asesoramiento, cómo la terapia es afectada por la congruencia y la incongruencia entre el “background” que poseen el paciente y el terapeuta; a esta necesidad de saber se añaden el conocimiento acerca de las posibilidades en las bases racionales de las creencias, el problema de la identificación étnica o cultural con el terapeuta y, en general, la transferencia y contratransferencia étnica y cultural.

Aunque la experiencia psicoterapéutica regularmente se ordena de acuerdo al tratamiento de cada paciente con su situación particular, lo cual como ya se dijo depende de factores personales, de la naturaleza de la psicopatología, la fase de la psicoterapia, entre otros muchos elementos, sin duda, cabe decir que la psicoterapia puede ser mucho más efectiva cuando la dimension cultural es considerada para el proceso y su elaboración.

Ante lo anterior es importante considerar que no existen estilos o escuelas de práctica terapéutica para pacientes de diversos contextos socioculturales. Más que esto, la terapia culturalmente considerada requiere del terapeuta ajuste, ampliación o modificación de cómo entiende su métodos y el tratamiento en cada paciente considerando la etnia del paciente y su background cultural.

La psicoterapia culturalmente diseñada implica el manejo de las influencias culturales en multiples niveles, incluyendo el entendimiento de cómo la cultura condiciona el significado de la historia de la vida del paciente, clarificando la naturaleza de cualquier stress que pudiera ser encontrado, modificando los patrones de enfrentamiento hacia la nueva cultura, así como las influencias de la psicopatología presente.

D) Una terapéutica que tome en cuenta el cambio psíquico en términos interculturales y no solo clínicos o desde la perspectiva psicoanalítica intrasubjetiva.

Entiendo el cambio psíquico en términos interculturales como el proceso de adaptación ayudado por la intervención psicoterapéutica o psicosocial que está dirigido hacia la elección de un estilo de aculturación específico potenciando los recursos personales y socioculturales del paciente en situación de migración.

3 Por ejemplo, en sociedades escandinavas donde la práctica médica está ampliamente orientada hacia los sistemas socielistas, el énfasis es puesto en programas de salud comunitarias en lugar de psicoterapias enfocadas a la individualidad. (Kelman 1964).

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Para trabajar desde el proceso terapéutica con estos elementos habrá que considerar la situación psíquica en términos interculturales en las que se encuentra el paciente. Posteriormente se sugiere el tipo de abordaje según el estadio de aculturación en el que se encuentra el sujeto con miras a guiar su proceso al estilo de aculturación de integración.

De acuerdo con Bennet, existen seis diferentes fases en el desarrollo de la sensibilidad intercultural: Moviéndose desde el entocentrismo al etnorelativismo estas fases serían: negación, defensa, minimización, aceptación e integración.

Negación. Refiere a la situación donde aislamiento social o corporal predomina en el contacto con otra cultura. Por lo tanto, las personas tienden a no percibir las diferencias. En este estadio, el logro de la simple conciencia sería suficiente.

Defensa: refiere a la fase donde los individuos se defienden de las diferencias que amenazan sus propios puntos de vista. Debido a que existe un reconocimiento de las diferencias, la defensa sería más avanzada que la negación. En el modo defensivo, los individuos podrían crear estereotipos negativos o asumir aires de superioridad cultural que podrían abiertamente mostrar afirmaciones de hostilidad

La minimización refiere al negativo, más que manifiesto, reconocimiento de las diferencias culturales. En la minimización, los individuos reconocen diferencias culturales, en significación de considerar una mayor similitud entre culturas. Los individuos en esta fase adoptan un punto de vista universalista parecido a la afirmación. “nosotros somos los preferidos de Dios”. Existe la construcción de tolerancia cultural, pero ésta es superficial.

En el estado de aceptación los individuos reconocen y aceptan diferencias transculturales. La aceptación de las diferencias sin juicio es la clave de esta fase. Claramente, este comportamiento representa una muy marcada sensibilidad intercultural: una tal que permite al individuo pensar como un miembro de otras culturas. Las habilidades de aceptación llevarán hacia el estado de integración que necesita ser practicado en situaciones de la vida real.

El estado de integración implica que los individuos se reconocen como seres de ambas culturas, con habilidades de adaptación y desarrollo que les permite ser activos y propositivos en los ámbitos de vida del orden cultural en el cual interactúan, siendo éste el de la cultura de origen o el de la cultura de acogida. Presentamos a continuación una tabla que relaciona los estadios del proceso y su relación con los estilos de aculturación:

BENNETT BERRYNegación Marginalización-Separación Defensa SeparaciónMinimización AsimilaciónAceptación, adaptación Hacia la integración

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Integración Integración

¿Hacia dónde dirigir el cambio psíquico en términos interculturales? ¿Cómo intervenir en los estilos de aculturación para su modificación y cambio en uno distinto según las necesidades del paciente migrante y los ideales terapéuticos afirmados? Respondemos a esto con algunas sugerencias de foco de trabajo divido en cuanto lo emocional, cognitivo y actitudinal, según la preponderancia de algún estilo de aculturación elegido.

SeparaciónAquí se puede comenzar con un abordaje cognitivo para ser capaces de proveer un marco mental para tratar con las diferencias culturales. Una vez que los pacientes han adquirido este marco cognitivo puede ayudarles aprender comportamientos para concretizar aprendizaje y así proveerles reforzamiento positivo para aprender nuevos comportamientos, porque sólo si ellos aprenden nuevos comportamientos recibirán apoyo de los miembros de la cultura dominante. Por tanto, parece apropiado comenzar con entrenamiento cognitivo de quienes están usando la estrategia de separación, entonces usarán el entrenamiento comportamental y después proveerles de intervenciones que resalten el soporte afectivo.

MarginalizaciónLas personas que se encuentran en esta situación están más propensas a sufrir stress emocional desde que ellos no son capaces de aceptar los valores de la cultura dominante ni tampoco son capaces de dejar en pie sus propios valores culturales y su modo de vida asociado. Por ello, un primer acercamiento a estas personas sería emocional. Solo cuando las personas con capaces de un balance emocional pueden comenzar con entrenamiento cognitivo de porqué ellos están sufriendo y experimentando el conflicto cultural. Sólo después de haber sido estabilizados emocionalmente y después de reconocer cognitivamente las diferencias culturales podrían tener un entrenamiento comportamental para que aprendan lo que es culturalmente apropiado en la cultura dominante.

Asimilación Aquellos que están utilizando la estrategia de asimilación están listos para cambiar y están ansiosos para aprender nuevos comportamientos. Comenzar con entrenamiento comportamental en este caso puede ayudar a la motivación para aprender. Por tanto, podría ser mejor comenzar con asesoramiento conductual para que los que se entrenan sientan que el terapeuta está preocupado por sus necesidades. Después podría aprender más sobre diferencias culturales y ampliar su campo mental a través de un entrenamiento cognitivo. Finalmente se les puede proveer un entrenamiento afectivo para ayudarlos a tratar con asuntos emocionales sobre el sacrificio de algunos de sus valores de origen por la adaptación a la nueva cultura.

Integración Finalmente, quienes están usando la estrategia de integración probablemente están instruidos en los asuntos de aculturación y, por lo tanto, esto podría ser el mejor

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comienzo para discutir y ampliar su campo mental (framework). Esto podría ser seguir entrenamiento conductual, de tal modo que practiquen lo que han aprendido sobre el tema y comiencen interactuando con la cultura dominante tan bien como con su grupo étnico, para mantener un sano balance entre los dos. El entrenamiento afectivo podría dirigirlos a enfrentar sus valores como para confrontarse a ellos mismos con preguntas serias pertinentes a sus valores y adaptación.

¿Qué se espera lograr con este esbozo de modelo psicoterapéutico y de intervención psicosocial?

En primer lugar, este esbozo intenta ofrecer un marco de comprensión de los factores y elementos que se entretejen en la situación psicoterapéutica en donde el acontecimiento de la migración se hace presente por medio del paciente y que solo por este hecho la situación terapéutica debe ser comprendida no sólo en términos clínicos, sino también interculturales. Es decir, las dificultades y malestares emocionales, incluso los síntomas clínicos que anuncien trastornos o psicosis deberán tomar en cuenta el hecho de la migración como un condicionante o desencadenante a atender en la situación terapéutica.

En segundo lugar, el objetivo terapéutico deberá incluir el horizonte de la integración intercultural o los estilos de aculturación que impliquen niveles afectivos y cognoscitivos más funcionales. Podrá el paciente plantear como objetivos centrales la disminución de su malestar emocional o la comprensión del mismo sin hacer alusión a sus situación de migración, pero el terapeuta en su papel de profesional entenderá que los objetivos terapéuticos podrán ser llevados a cabo de la mejor manera si se considera el factor transcultural, así como la exigencia inherente de la nueva cultura hacia el migrante instándolo a comportamientos, valores y acciones que sean más aceptables y funcionales según los parámetros de la cultura dominante. Es decir, aunque el paciente migrante no sea consciente ni identifique como motivo de consulta la exigencia de aculturación a la que se encuentra expuesto, el terapeuta deberá considerarlo en los objetivos de su plan de trabajo e integrarlo en la perspectiva explicativa de las dificultades que sufre el paciente.

En tercer lugar, una terapéutica de este tipo tendrá como punto nodal a la identidad como proyecto de trabajo. Decíamos que la identidad es la dimensión de la persona donde desencadenan los tejidos de las diversas experiencias y de los sistemas mentales, tanto de las funciones mentales como de los inconscientes. Dentro de este modelo de psicoterapia se tiene que atender el asunto de la identidad más allá de lo psicodinámico poniendo el centro en las interacciones transubjetivas en donde la identidad se mueve siendo exigida por lo nuevos vínculos y patrones de relación generadores de nuevos y desconocidos elementos identitarios. Recordemos que la pregunta irrenunciable y constante de aquel que se encuentra en proceso de aculturación es ¿Quién soy? ¿Quién he sido? ¿En quién me estoy convirtiendo? Estas preguntas no son accesorias ni momentáneas, sino que transmiten el estado interno y general de quien ha pasado y sigue luchando por su integración psicoafectiva en el contexto de una cultura distinta a la de origen.

En cuarto lugar, la importancia del grupo o los grupos transubjetivos se hace imprescindible en este tipo de terapéutica. Ser mexicano, salvadoreño o colombiano, por ejemplo, influye en las posibilidades de elección de ciertos estilos de aculturación.

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Se invita dentro de este esbozo de intervención a darle peso al papel que los otros tienen en la conformación de la identidad mediante el conocimiento y análisis de los símbolos colectivos, valores, reglas de interacción, religión y economía que son organizados desde la particularidad de un lenguaje y un grupo determinado. No nos referimos al abordaje terapéutico desde los estereotipos del “mexicano” o “catracho”, sino del acompañamiento consciente en cada momento de las diferencias en la conformación de la visión del mundo y su interpretación por parte de las personas migrantes. La conciencia de dichas diferencias permite el clima afectivo adecuado para intervenciones significativas, cercanas y adecuadas al entramado de la experiencia que el paciente está deseando transmitir y elaborar terapéuticamente.

Por último, mediante este modelo se infiere reflexionar sobre la posición dinámica del terapeuta y del reto que implica una intervención en donde se hace presente el elemento transcultural. Por ejemplo, ¿cómo responder ante una pregunta que inquiere una posición sobre un comportamiento particular ligado a una escala de valores que pertenece a una cosmovisión distinta del terapeuta? ¿Cómo pensar desde los sentidos culturales del paciente y ponerlos en común con los propios cuando corresponde a condiciones culturales diversas? ¿Hasta dónde nos es permitido contrastar, clarificar, interpretar, sugerir si pertenecemos a estilos cognoscitivos y afectivos con códigos culturales distintos? Representa un reto para el terapeuta tomar en cuenta el elemento transcultural incipiente. Además, el terapeuta debe reflexionar sobre los procesos de transculturación que suceden en terapia y que no sólo están siendo influidos por él, sino que también están dirigiéndolo hacia nuevos horizontes afectivos y cognoscitivos que tendrá que integrar en su identidad como ser humano y profesional de la salud mental.

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Terapéutica de La Migración

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