Mar gracial

Terapia Familiar en la Esquizofrenia

Qu es la esquizofrenia ?

La esquizofrenia no se puede comprender sin comprender la desesperacin(Fernndez, 1965).Esquizofrenia etimolgicamente es derivado del griego Schidsein quesignifica en el sentido literal escindir, disociar espritu desgarrado y Phren que es mente.

Segn Sarason (1975), esquizofrenia significa diafragma endido, pues los filsofos clsicos consideraban que la mente estaba ubicada en el diafragma; posteriormente se expres como mente dividida.

Voltaire afirm Llamamos locura a esta enfermedad de los rganos del cerebro que impide a un hombre necesariamente pensar y actuar como los otros (Foucault, 1960).

MacKinnon (1984) defini a la esquizofrenia Como un grupo de entidades clnicas cuya dificultad ms grande est en los diversos patrones conductuales tales como: las relaciones interpersonales, los procesos mentales subjetivos y la regulacin fisiolgica.

Esta definicin estara acorde con que la esquizofrenia es un grupo de desordenes caracterizados por trastornos en la integracin de emociones, el pensamiento y la conducta por un retraimiento de contacto humano y de la realidad (Zacarias, 1995).

Para Kolb (1977) la esquizofrenia es un conjunto de expresiones conductuales que reciben el nombre de reacciones esquizofrnicas las cuales son un acuerdo universal en cuanto a su definicin. Se cree que la esquizofrenia no slo es un sndrome en donde interactan una serie de sntomas y signos pues la esquizofrenia es una lucha continua entre el ser y el no ser en donde el mundo toma un significado diferente que la media poblacional.

Christopher Frith (1995), defini a la esquizofrenia como una alteracin devastadora que puede ocurrir de repente, que truca y destruye relaciones personales, as como vidas.

Frith(1995) afirma que para comprender a la esquizofrenia es necesario comprenderla desde una perspectiva de experiencias subjetivas como escuchar voces, ya que la esquizofrenia en s no sepodra estudiar directamente, ni se pueden observar estos signos o sntomas como tales, sino atravs de la subjetividad.

La esquizofrenia es una pauta de reacciones similares ante situaciones vitales, que para el individuo son demasiado difciles de encarar. La esquizofrenia es una forma de ajustarse a la realidad es un intento por resolver las dificultades de la persona. La nica forma encontrada porel sujeto de existir.

Segn Sullivan (1974) las manifestaciones esquizofrnicas son el resultado de una ansiedad intolerable, un intento de evitar la ansiedad (experiencia intranquilizadora desconcertante ante la persona) y mantenerla fuera de la conciencia. Esta definicin coincide con lo que Arieti (1965) propuso al ver a la esquizofrenia como una reaccin especifica de un estado extremadamente intenso de ansiedad originado en la infancia y reactivado despus en la vida; la nica posibilidad de regulacin y ajuste. Selye habla de enfermedades de la adaptacin siendo la esquizofrenia una de stas debido a que los mecanismos homeostticos del organismo sufren perturbaciones cuando el organismo se somete a grandes tensiones (Sarason, 1975).

Jackson defini a la esquizofrenia, como un desarreglo de pensamiento, consecuente con una familia desordenada y con unas malas relaciones sociales. Laing (1992) afirm que La cordura o la psicosis se prueban conforme el grado de conjuncin o de disyuncin entre dospersonas, cuando una de ellas es cuerda por consenso universal.

La Organizacin Mundial de la Salud ha definido este padecimiento como: Un grupo de psicosis en las que existe un trastorno fundamental de la personalidad, una deformacin del pensamiento caracterstico que con frecuencia da la sensacin de estar controlado por fuerzas ajenas, delirios que pueden ser inslitos, percepcin perturbada, afecto normal que escapa de la situacin real y autismo.

A pesar de todo ello, el paciente por lo general conserva claridad en su conciencia y en su capacidadintelectual (Zacarias, 1995).

Para Minkowski (2001) la esquizofrenia es la ruptura con la realidad, la prdida de sintona. Lo nico que diferencia a un esquizofrnico de una persona normal es su contexto existencial.Esquizofrenia es una forma de existir, de estar en el mundo (Ey, 1978).

Kenberg (1990) defini a la esquizofrenia como una alteracin profunda y progresiva de la personalidad la cual cesa de construir su mundo de comunicacin con los dems para perderse en un pensamiento autstico o caos imaginario.

Para Seshehaye (1994) la esquizofrenia es un trastorno primitivo de la formacin del yo.

Laing (1988) define a la esquizofrenia como un posible resultado de una dificultad fuera de lo comn en ser una persona entera con el otro y de no compartir la manera de sentido comn(Laing, 1988, p.185).

Laing y Esterson (2001) hablan de que la esquizofrenia es una tentativa de liberacin frente a la opresin, a la soledad y a la desesperacin en las que est encerrado el psictico por la familia, los psiclogos, psiquiatras y los hospitales.

Como se puede observar, la definicin de esquizofrenia es divergente como la esquizofrenia misma, pero es importante recalcar que esta forma de existencia llamada Psicosis no es ms que el resultado de un sistema social y familiar que recuerda lo que no es ajeno a todos, sino que est inmerso en cada ser humano.Cada fragmento escrito con anterioridad es un fragmento de vida, un fragmento de sufrimiento humano y es un elemento concerniente atoda la humanidad.

Visin Psiquitrica de la Esquizofrenia

La esquizofrenia es una enfermedad psiquitrica crnica controlable en la mayora de los casos, ms no curable, cuya deteccin temprana y atencin oportuna repercute significativamente en el impacto que el padecimiento genera al paciente y su sociedad; es un trastorno psiquitrico severo que se inicia, en ms de 70% de los casos en la adolescencia y en el adulto joven. Se caracteriza por alteraciones del pensamiento, de la sensopercepcin,del afecto y de la conducta, principalmente.

Se trata de un padecimiento crnico que puede producir un grado dediscapacidad en 80% de los afectados, si no son detectados y atendidos oportunamente. Los costos que produce a la sociedad son muy importantes, de hecho en Estados Unidos se calcula un gasto de 65 mil millones de dlares anuales por concepto de esta enfermedad. Se estima que la prevalencia de la esquizofrenia es de 1% enla poblacin mayor de 15 aos, lo que representara 45 millones de personas en el mundo que padecen esquizofrenia.

En Mxico la prevalencia de la esquizofrenia es de 0.7%, lo que coincide con los reportes recientes de la OMS sobre este padecimiento en el mundo, por lo que en nuestro pas hay medio milln de esquizofrnicos; esta cifra no incluye a individuos de riesgo para desarrollar el padecimiento.

Estadsticas de la Esquizofrenia en Mxico.

En Mxico, uno de cada 100 habitantes sufre de esquizofrenia y 50% carece de tratamiento e incluso de un diagnstico adecuado por lo que muchos se suicidan o mueren a temprana edad, veinte aos antes, en los cuartos traseros de sus casas o bien en las calles inform Alejandro Daz Anzalda coordinador de consulta externa de la direccin de servicios clnicos delInstituto Nacional de Psiquiatra Ramn de la Fuente.

El psiquiatra Daz Anzalda explic que aunque la enfermedad tiene su origen en la herencia gentica se cuentan con estudios cientficos que demuestran que las mujeres embarazadas que sufren infecciones de tipo viral particularmente de influenza estacional o de A/H1N1 tienen altas probabilidades de que sus hijos padezcan el trastorno mental.

Hay muchos datos que sugieren que mujeres que sufren durante su embarazo infeccin por virus, como el de la influenza, corren ms riesgo de tener bebes con esquizofrenia. Tambin los problemas durante el parto se pueden asociar con una mayor prevalencia de de dicha enfermedad.

Segn estadsticas del IMSS, en sus hospitales se internan 450 mil personas por trastornos mentales al ao, 80 mil con esquizofrenia.

El Instituto Nacional de Psiquiatra inform que un esquizofrnico tiene 80% ms probabilidad de ser fumador o de utilizar drogas como cocana, que lo activa, o mariguana, que calma su ansiedad.

De los que s recurren al psiquiatra, 80% lo hace 10 aos tarde, cuando la enfermedad ya se torn crnica y necesita medicamentos de ltima generacin, cuyos costos varan de 30 mil a 100 mil pesos anuales.

A travs de diversos estudios epidemiolgicos, se ha tratado de dimensionar la magnitud de los trastornos mentales y del comportamiento que permiten conocer con relativa certeza lascaractersticas del problema.Dentro de las encuestas nacionales de salud mental se cuenta con la que aplicaron conjuntamente la Secretara de Educacin Pblica, el Sistema de Vigilancia Epidemiolgica (SISVEA) y elSistema de Reporte de Informacin en Drogas (SRID).Para fines prcticos se ha dividido la informacin epidemiolgica nacional en dos grupos etrios:a) adultos y b) nios y adolescentes.

a) Poblacin adulta.

En 1994, los resultados obtenidos de la Encuesta Nacional de Adicciones realizadas en zonas urbanas, detectaron la prevalencia de trastornos mentales entre el 15 y el 18% de la poblacin en general; en esta encuesta se observa que la depresin es el trastorno ms frecuente tanto en hombres como en mujeres.Los resultados del estudio concuerdan con los realizados en otros pases e indican que una de cada seis personas sufrir un problema de salud mental que podra requerir atencin mdica especializada; esto significa que en nuestro pas padecen trastornos mentales aproximadamente 15 millones de personas, lo que equivale a una sexta parte de nuestra poblacin

Los anuarios estadsticos de la SSA consignan un incremento continuo y significativo en la demanda de consulta externa de salud mental. En 1990 se otorgaron 239 327 consultas lo que aument en 1995 a 366963 y para 1999 se registraron 583 760 consultas. En cuanto a los egresos hospitalarios referentes a trastornos mentales se registran en 1990, 2 422; en 1995, 3 857 egresos y para 1999, 19 604, lo que corresponde a un incremento de ms de 500%

En el Anuario Estadstico de la SSA para 1999, se observa una mayor demanda de atencin en la consulta externa por parte del hombre, 338 581 en comparacin con las de mujeres, que fueron 245 179.La misma situacin se observ en cuestin de internamientos, 13 270 para los hombres y 6 333 de mujeres.

La deteccin temprana del trastorno mental est directamente relacionada a la evolucin del padecimiento, por lo que una mejor educacin sobre las enfermedades mentales ha propiciado un cambio en cuanto a la respuesta de los pacientes y familiares hacia la bsqueda de ayuda profesional. Un estudio comparativo muestra que en 1988 las personas que buscaron ayuda relacionada con problemas de salud mental recurrieron en primer lugar a familiares y amigos como segundo lugar a la automedicacin y siguiendo este orden asistieron al clrigo, a los servicios de salud mental y al curandero. Para 1997 el tipo de ayuda solicitada en orden de importancia fue, en el primer nivel de atencin, psiclogos, psiquiatras, clrigo y curanderos

Prevalencia de trastornos psiquitricos en poblacin adulta en zonas urbanas en 1994. MxicoTrastornoHombres (%)Mujeres (%)Total (%)

1.Depresin4.99.77.8

2. Epilepsia3.43.93.7

3. Probable psicosis3.22.62.8

4. Probables trastornos limtrofes1.60.81.1

5. Trastorno obsesivo1.63.02.5

6. Probable esquizofrenia1.20.91.0

7. Mana0.30.20.2

8. Psicosis inespecfica0.70.60.6

9. Trastorno bipolar0.70.60.6

10. Trastorno de ansiedad0.31.61.1

Fuente: Caraveo y Cols. Caractersticas psicopatolgicas de la poblacin urbana adulta en Mxico. Resultados de una Encuesta Nacional en Hogares. AN. Instituto Mexicano de Psiquiatra, 1994.

Bsqueda escalonada de ayuda o asistencia por problemas en salud mental. Mxico

Bsqueda escalonada de ayuda o asistencia por problemas en salud mental. Mxico

1988 1997

Familiares y amigos Primer nivel de atencin

Automedicacin Psiclogos

Clrigo Psiquiatras

Servicios de salud mental Clrigo

Curandero Curandero

Fuente: Medina Mora y col, Caraveo y col. (1988-1997)

b) Poblacin infantil y adolescente

En Mxico hay 33 470 538 de nias y nios, de los cuales ms de 10 millones son menores de cinco aos y casi 23 millones se encuentran entre los 5 y 14 aos; en la regin centro-sur del pas la concentracin de menores es de ms de un milln de nios por estado; en la zona norte en menos de un milln de nios por estado y disminuye en la zona del caribe con menos de 500 mil nios por estado (vase mapa 1).Estudios en Mxico reportan alrededor de 15% de prevalencia de trastornos psiquitricos en nios esto indica que cinco millones de nios y nias sufren algn problema de salud mental; de este total, la mitad de la poblacin infantil requiere de una atencin especializada e integral

De acuerdo al Prontuario Estadstico de la Direccin de Educacin Especial de la SEP para el perodo 2000-2001 en los Centros de Atencin Mltiple (CAM) en el Distrito Federal, fueron atendidos un total de 8 137 alumnos, de los cuales 397 padecen ceguera, 221 discapacidad visual, 598 sordera, 353 discapacidad auditiva,750 discapacidad motriz, 5,696 discapacidad intelectual y otras discapacidades 122. De esta manera dos terceras partes de los nios discapacitados atendidos en los CAM corresponden a trastornos mentales.

Los datos epidemiolgicos reportados en Mxico son similares a los presentados en el mbito mundial en cuanto a la prevalencia de los trastornos en el desarrollo infantil y la adolescencia.

Complementariamente se tienen datos nacionales de los hospitales psiquitricos de la Secretara de Salud que reportan la consulta externapor grupos de edad y los diez principales motivos de demanda en estas unidades operativas durante 1999

Los datos reportados por el Hospital Psiquitrico Infantil Dr. Juan N. Navarro indican que la prevalencia de los trastornos mentales se ha modificado a lo largo de la ltima dcada. La siguiente grfica muestra que la prevalencia de la dependencia a sustancias se ubica como la principal causa de internamiento psiquitrico en adolescentes. Se encontr que el trastorno depresivo ha aumentado y ascendi al segundo lugar, mientras que el trastorno psictico agudo y transitorio disminuy, colocndose en tercer lugar. El retraso mental, la epilepsia y los trastornos de conducta se mantienen, en promedio, con la misma prevalencia

Trabajo Psicolgico en la relacinFamilia-Paciente I

Cuando en una familia uno de los miembros es diagnosticado como esquizofrnico, los dems consideran que son casi nulas las probabilidades de que esa persona se integre a la familia y a la sociedad de manera aceptable.

El paciente identificado se convierte en una carga y las relaciones familiares se ven afectadas por el alto nivel de tensin que provoca la situacin. Por lo general se piensa que la nica solucin es el confinamiento del paciente en una institucin psiquitrica, donde debe permanecer el mayor tiempo posible en tratamiento.

Es comn considerar que la familia no debe estar relacionada con el padecimiento del paciente identificado y mucho menos que puede intervenir directamente en el proceso teraputico.

Sin embargo, desde la perspectiva de la Terapia Familiar Sistmica, especficamente del Modelo Estructural desarrollado por Salvador Minuchin, los problemas psicolgicos se analizan de manera familiar, no individual.

As, la familia es un sistema abierto y su totalidad la conforman las relaciones entre sus miembros; la familia como sistema se autorregula (presenta perodos de homeostasis y perodos de morfognesis); la familia se relaciona con otros sistemas (familia de origen, familia de origen, comunidad, etc.); la familia en su interior se conforma de subsistemas: individual, conyugal, parental, fraterno; en su interior sus miembros interactan entre s y por tanto se afectan unos a otros, siendo entonces que los conflictos familiares han de presentarse cuando existe una disfuncin en las interrelaciones que establecen los miembros de la familia; es decir, que un conflicto individual en cualquiera de ellos es la manifestacin de un conflicto familiar.

La meta de la terapia estructural es establecer cambios en la interaccin familiar de manera que sta sea funcional, con base en el aqu y ahora (Barker, 1983; Martnez, 1986).

Minuchin (1986) seala que los miembros de una familia se relacionan de acuerdo a ciertas reglas que constituyen la estructura familiar a la cual define como "el conjunto invisible de demandas funcionales que organizan los modos en que interactan los miembros de una familia" (p. 86).

Dentro de la estructura familiar se pueden identificar las siguientes formas de interaccin:

1) los lmites, que "estn constituidos por las reglas que definen quines participan y de qu manera lo hacen en la familia...tienen la funcin de proteger la diferenciacin del sistema" (Minuchin, 1990; pp. 88 y 89).

Los lmites al interior del sistema se establecen entre los subsistemas familiares (individual, conyugal, parental y fraterno) y pueden ser de tres tipos:

2) Jerarqua, que hace referencia al miembro con mayor poder en la familia

3) Centralidad, miembro con base en el cual gira la mayor parte de las interacciones familiares; dicho miembro puede destacase por cuestiones positivas o negativas

4) Periferia, miembro menos implicado en las interacciones familiares

5) Alianzas, se refieren a la unin de dos o ms personas para obtener un beneficio sin daar a otro

6) Coaliciones, que son la unin de dos o ms personas para daar a otra

7) Hijo (a) Parental, es aquel miembro de la familia que asume el papel de padre o madre.

Umbarger (1983), Minuchin (1986) y Hoffman (1992) sealan que una estructura disfuncional tendra todas o algunas de las siguientes caractersticas: lmites difusos y/o rgidos al interior y/o exterior del sistema, la jerarqua no sera compartida en el subsistema parental, presencia de hijo (a) parental, centralidad negativa, coaliciones, algn miembro perifrico. Esta estructura posibilitara la presencia de un sntoma en alguno de los miembros de la familia.

La intervencin teraputica desde la perspectiva del Modelo Estructural se dirige a los cambios en la estructura familiar disfuncional para entonces eliminar el sntoma; la unidad de intervencin teraputica es la familia.

Ahora bien, la familia se desarrolla atravesando por varias etapas que forman su ciclo vital.

"Contemplar a la familia en un lapso prolongado es observarla como un organismo que evoluciona con el tiempo.Esta entidad va aumentando su edad en estadios que influyen individualmente sobre cada uno de sus miembros, hasta que las dos clulas progenitoras decaen y mueren, al tiempo que otras reinician el ciclo de vida.El sistema familiar tiende al mismo tiempo a la conservacin y a la evolucin. Evoluciona hacia una complejidad creciente.El desarrollo de la familia transcurre en etapas que siguen una progresin de complejidad creciente" (Minuchin y Fishman, 1993; pp. 34, 35, 36)

Para Minuchin (1986) la familia se desarrollo en el transcurso de cuatro etapas a lo largo de las cuales el sistema familiar sufre variaciones; los perodos de desarrollo pueden provocar transformaciones al sistema y un salto a una etapa nueva y ms compleja. Las cuatro etapas son:

a) Formacin de la pareja

b) La pareja con hijos pequeos

c) La familia con hijos en edad escolar y/o adolescentes

d) La familia con hijos adultos

Minuchin tambin seala que cada etapa requiere de nuevas reglas de interaccin familiar, tanto al interior como al exterior del sistema. Sin embargo, hay familias que pueden permanecer en una misma etapa a pesar de que el sistema familiar requiere de una transformacin (nacimiento de un hijo (a), crecimiento de los hijos (as) con lo que ello implica como puede ser ingreso al mbito educativo formal, cambio de nivel escolar, cambio de escuela, alejamiento del hogar por cuestiones de trabajo, por estudios, matrimonio, etc.). Este estancamiento en alguna etapa del ciclo vital puede llevar a la disfuncionalidad familiar.

Precisamente con base en el Modelo Estructural se trabaj en consulta con una familia con un miembro diagnosticado como esquizofrnico, familia que presentaba una estructura disfuncional con lmites rgidos al interior y al exterior del sistema y la presencia de un hijo parental. Habra que mencionar que tambin la comunicacin entre los miembros del sistema era indirecta.

Un Ejemplo...

El paciente identificado, Ernesto, era un joven de 29 aos de edad, diagnosticado como esquizofrnico en el Hospital Fray Bernardino, de la CD. de Mxico, donde recibi tratamiento de tipo externo durante varios meses. Ernesto perteneca a una familia de clase media conformada por el padre y once hijos (4 hombres y 7 mujeres), la madre haba fallecido. El era el tercer hijo en orden cronolgico.

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

Al no ver mejora con el tratamiento psiquitrico (drogas), Ernesto fue llevado a la Clnica Universitaria de la Salud Integral (CUSI) de la ENEP Iztacala, UNAM.

A la consulta psicolgica asistieron Felipe, de 30 aos de edad, tercer hijo, su novia y Ernesto. El padre de familia se neg a asistir y el resto de los miembros por sus ocupaciones no pudo presentarse.

La queja haca referencia a que Ernesto desde la edad de 15 aos se deprima frecuentemente desde que uno de sus amigos muri en un accidente y al ir a pasar una temporada a Guadalajara con un to para olvidar el acontecimiento, fue abusado sexualmente por dicho pariente.

La familia de Ernesto no le dio ningn apoyo por lo sucedido, al contrario, lo rechaz por ello. A partir de los 20 aos de edad este joven comenz a descuidar su aseo personal, a irse de la casa por varios das, a dormir en la calle, dej de estudiar y de trabajar y usaba un lenguaje incoherente, fue entonces considerado como indigente. Nuevamente la familia le neg el apoyo. Lo que motiv al hermano a pedir ayuda psicolgica fueron los problemas causados en el vecindario por la indigencia de Ernesto.

ESCENARIO

Se trabaj en un cubculo del rea de Psicologa Clnica, en la CUSI.

DIAGNOSTICO ESTRUCTURAL

Analizando la estructura familiar (ver Fig. 1) se encontr que el padre era el jerrquico, nicamente tena la responsabilidad de trabajar y proporcionar dinero al hogar. Haba establecido lmites rgidos en el subsistema parental, pero cabe hacer notar que sus rdenes y reglas las haca obedecer por va de su hijo Felipe, quien funga como hijo parental en colaboracin con su novia la cual no viva con ellos. Esta situacin permiti identificar lmites difusos en el holn parental en cuanto a la relacin padre-hijo.Tambin habra que sealar que el hijo mayor era casado y viva aparte por lo que no era parental.

Las reglas establecidas por el padre implicaban que las hijas que trabajaban, cuyas edades fluctuaban entre 20 y 32 aos, deban acudir a su lugar de trabajo y una vez que salieran, regresar inmediatamente al hogar a cumplir con las labores domsticas; los hijos de menor edad que estudiaban (mujer de 19 aos y hombre de 15) deban hacer lo mismo en cuanto terminaran sus clases. Los lmites hacia el exterior eran muy rgidos. No haba contacto con otros familiares, estaba prohibido recibir visitas y visitar a alguien, las hijas no podan tener novio. De hecho, el hijo mayor se haba casado con el fin de dejar a la familia, y una hija, de 27 aos, con el mismo objetivo haba ingresado a un convento.

Actualmente el hijo menor, de 15 aos, tambin con las mismas intenciones ya pensaba en incorporarse a un seminario y llevaba varias materias reprobadas en la secundaria. Felipe reconoci que todos los hijos consideraban al padre muy autoritario y que les cerraba las posibilidades de ser sociables y que adems no hablaba con ellos, nicamente lo haca para dar rdenes. Todos reconocan que eran tratados por el padre como nios, notndose con ello la rigidez de las reglas en cuanto al cambio. Felipe tena graves problemas de pareja debido a que su novia deseaba que ya se casaran; sin embargo, l se negaba argumentando que no poda dejar a sus hermanos pues su obligacin era educarlos, cuidarlos y hacerse cargo de la casa como jefe de familia en sustitucin de la madre fallecida. Como la novia de este hijo intervena en la organizacin familiar, nicamente en relacin con ella, se puede hablar de lmites difusos al exterior.

FIGURA # 1 .- Estructura familiar disfuncional.

PROCEDIMIENTO

Se tom la decisin de trabajar con Felipe y con su novia sin incluir directamente a Ernesto ya que el lenguaje de ste era incoherente.

La novia de Felipe result ser muy til por la amplia informacin sobre la dinmica familiar con que contaba.

METAS TERAPUTICAS

1) Establecer lmites claros y flexibles al interior y exterior del sistema

2) Ubicar al hijo parental en su subsistema fraterno

3) Posibilitar el "salto" a la etapa del ciclo vital correspondiente a la familia con hijos adolescentes y adultos

4) Formar alianzas entre hermanos

5) Establecer la comunicacin directa, explcita

6) Cambiar la relacin de los hermanos con Ernesto.

Primeramente se pidi a Felipe que hablara con sus hermanos en cuanto al fracaso del intento por hacer cambiar a Ernesto: rechazo, gritos, crticas, correrlo de la casa, insultos. Deban cambiar y para ello tenan que ponerse de acuerdo en cuanto a lo que esperaban del paciente identificado: que se aseara, que realizara algunas labores domsticas, que comiera con limpieza, que no faltara a la casa, que usara ms frecuentemente un lenguaje coherente. El cambio implicaba ponerle atencin, recibirlo en casa sin insultos ni agresiones, por cumplir con lo estipulado.

Se explic a Felipe y a su novia el familiograma y la estructura que predominaba. Se puso nfasis en su papel de hijo parental y en las desventajas a niveles personal, familiar y de pareja por el hecho de tener tantos hijos an sin casarse; a la novia se le habl tambin sobre su papel de madre de hijos an mayores que ella y de la gran responsabilidad que se haba echado a cuestas liberando de ello al padre de familia. Se trabaj con Felipe sobre la independencia que se espera socialmente de un hombre de su edad.

RESULTADOS

Inicialmente Felipe rechaz el hecho de que el problema fuera familiar; sin embargo, despus reconoci que as era. A lo largo de 9 sesiones de tratamiento, Felipe report una gran mejora en la conducta de Ernesto pues ste ya presentaba las conductas deseadas y cada da se le notaba ms motivado para continuar as, por lo que hasta el padre se le acercaba y platicaba un poco con l. En cuanto al hermano menor, ste haba desistido de ingresar a un seminario y estaba estudiando un poco ms. La comunicacin entre hermanos era abierta, explcita, y se lograron establecer alianzas entre ellos de manera que en conjunto se atrevieron a hablar con el padre para explicarle la situacin familiar y para pedirle que las reglas fuesen flexibles de manera que se les permitiera, aunque fuera un poco, salir e interactuar con familiares y amistades.

Felipe le pidi que interviniera ms en la situacin familiar, con el pretexto de que l tena mucho trabajo y cada vez le resultaba ms difcil controlar todo de manera individual. Al principio el seor se neg al cambio pero la alianza de los hijos los mantuvo firmes en las peticiones y lograron flexibilidad en algunas reglas. Cabe sealar que la renuencia del seor al cambio se vio amenazada con las intenciones de una hija de huir de la casa, por lo que l accedi. En cuanto a Felipe, por presiones de su novia, quien ya no se involucraba en la organizacin familiar, comenz a ocupar su lugar en el subsistema fraterno y a dedicarse ms a su relacin de pareja. Mencion la posibilidad de vivir en unin libre con su novia. De hecho rentaron un departamento y l pasaba ya la mayor parte del tiempo con ella, esto a su vez oblig de alguna manera al padre a hacerse cargo de la familia.

En este punto se dio por terminada la intervencin teraputica.

CONCLUSIONES

La intervencin teraputica llevada a cabo permiti alcanzar las metas de la familia en cuanto a los cambios esperados en el comportamiento del paciente identificado.

Fue evidente que la estructura familiar fue un factor importante para la aparicin de sntomas en algunos miembros no solamente en el paciente diagnosticado esquizofrnico.

Al considerar los problemas psicolgicos como de ndole familiar, no necesariamente se tiene que trabajar en consulta con toda la familia, bien pueden generarse los cambios a travs de un solo miembro, modificndose as los patrones de interaccin de inters.

Este no es el primer caso diagnosticado como esquizofrnico que ha sido tratado con xito siguiendo esta aproximacin terica, lo cual significa que, o los diagnsticos estaban equivocados (esto obviamente sera lo que apoyara la psiquiatra tradicional) o simplemente la esquizofrenia y todo tipo de enfermedad mental no son otra cosa mas que un invento que tal vez fue til hace mucho tiempo, pero que ahora no lo es en absoluto, de hecho podra agravar la problemtica de las personas etiquetadas de tal manera por los supuestos que evidentemente estn detrs de tales prcticas de los profesionales de la salud mental ya que por el simple hecho de ser diagnosticado como esquizofrnico, el sujeto pasa a ser un enfermo mental incurable lo cual obviamente no tiene nada de inocuo.

Actualmente este tipo de prctica solamente sirve para tranquilizar al personal que todava sigue al modelo mdico como la gua de su ejercicio profesional, ya que consideran, al etiquetar, que ya identificaron el verdadero problema y les importa muy poco las consecuencias negativas que esto pueda acarrearle al usuario y a su familia. Consideramos que existen otras formas de abordar los problemas psicolgicos ms tiles y funcionales para la gente que solicita ayuda y la expuesta aqu es un ejemplo de ello.

Trabajo Psicolgico en la relacinFamilia-Paciente II

El tratamiento cognitivo-conductual no se aplica de forma individual en estos casos, sino que forma parte de un amplio tratamiento (Bellack y Mueser, 1986). Los pacientes esquizofrnicos siempre requieren un tratamiento farmacolgico antipsictico, el cual debe ser controlado continuamente pero, adems, es crucial que reciban un control individual tanto de sus necesidades bsicas como mdicas para integrar los distintos aspectos de su programa de tratamiento y asegurar la continuidad del cuidado a medio y largo plazo. Si esto no se cumple es poco probable que la intervencin cognitivo-conductual tenga xito.

Las investigaciones parecen demostrar que las intervenciones cognitivo-conductuales pueden tener un impacto beneficioso sobre el curso del trastorno y la calidad de vida de estos pacientes. Existe un amplio rango de estrategias aplicables a la esquizofrenia (Penn y Mueser, 1995), aunque las ms frecuentemente empleadas y que cuentan con apoyo emprico sobre su eficacia clnica son:

Entrenamiento en habilidades sociales (EHS): sirve para rectificar la escasa competencia interpersonal que generalmente poseen estos enfermos, puesto que los neurolpticos no las mejora.

Se deben evaluar las siguientes categoras: habilidades no verbales, caractersticas paralingsticas, equilibrio interactivo, contenido verbal y habilidades de percepcin social.

Para evaluarlas se suele emplear el role-playing. Se efectan representaciones cortas, de tres a diez intercambios, aunque los pacientes que presenten sntomas negativos requerirn un entrenamiento ms prolongado debido a su grave deterioro de atencin.

Se puede llevar a cabo de forma individual (combinndolo con educacin psicolgica, con entrenamiento en el manejo de estrs y con la enseanza de habilidades de afrontamiento para controlar los sntomas residuales) o de forma grupal (dos o tres sesiones por semana, puesto que la prctica masiva produce un aprendizaje ms rpido).

Puesto que la mayora de estos pacientes sufrirn de estados que remiten y reaparecen de forma crnica, el EHS debera estar disponible de forma continua, ya que los objetivos y competencias de un individuo se desarrollan y cambian con el paso del tiempo.

Terapia familiar conductual: se aplica conjuntamente al paciente y sus familiares, ya que su objetivo es la reduccin del estrs de todos ellos y la mejora de la capacidad de los familiares para vigilar el curso de la enfermedad. La participacin en la terapia puede iniciarse en cualquier fase del trastorno, aunque lo ms adecuado sera que comenzara poco despus de una exacerbacin que haya requerido hospitalizacin, ya que es el momento en que todos estn ms motivados para reducir las futuras recadas y para mejorar el funcionamiento y autonoma del paciente.

Consta de un nmero determinado de sesiones, cada una de una hora de duracin, con contactos cada vez ms espaciados a lo largo de seis a nueve meses. Puede resultar ventajoso efectuar algunas sesiones en la propia casa del paciente, puesto que proporciona informacin de su entorno.

La terapia se divide en cinco etapas secuenciales, que se repiten una serie de veces a lo largo de la terapia en funcin de las necesidades especficas de la familia y del ritmo al que adquieren las habilidades objetivo:

Evaluacin: de la familia como unidad, para evaluar cmo son sus habilidades de comunicacin, y tambin a cada miembro individualmente.

Educacin: se les informa sobre el trastorno, la medicacin y el modelo de vulnerabilidad-estrs de la esquizofrenia.Despus la familia desarrolla un plan para responder a las primeras seales de aviso, previniendo as las recadas.

Entrenamiento en habilidades de comunicacin: se efectan role-playing en los que todos han de hacer manifestaciones, en primera persona, de los sentimientos referentes a conductas especficas.Debido a los deterioros cognitivos del paciente, es importante que la comunicacin sea breve y directa al grano.Las habilidades que generalmente se ensean son seis: expresin de sentimientos positivos y negativos, hacer peticiones positivas, escucha activa, compromiso y negociacin y la solicitud de un tiempo fuera. No se pasar a la siguiente fase hasta que todos los miembros hayan mostrado alguna mejora de la competencia.

Entrenamiento en solucin de problemas: requiere de 5 a 15 sesiones, e incluso ms, sobre todo si el paciente vive en casa, puesto que lo que se pretende es que la familia reduzca la dependencia del terapeuta y prepararlos para el final de la terapia. Se les ensea, mediante role-playing, a seguir una secuencia de pasos bsica y conductual: definir el problema, generar una lista de posibles soluciones, evaluar cuales son las ventajas y desventajas de cada una de estas soluciones, escoger cual o cuales son las mejores, formular un plan para llevarla a cabo y posteriormente repasar los progresos realizados para solucionar el problema.

Para llevar esto a cabo, debern escoger un jefe que los gue a travs de los distintos pasos, as como un secretario/a que registre en un cuaderno las decisiones alcanzadas en cada paso, el cual debe ser accesible para todos. Se les estimula para que hagan una reunin semanal.

Algunas familias no necesitan ms intervencin una vez terminada esta fase, pero otras pueden enfrentarse con dificultades que no han respondido al enfoque de solucin de problemas y por eso debern pasar a la ltima fase.

Problemas especficos: el profesional puede emplear una amplia variedad de estrategias para superar los posibles obstculos y, siempre que sea posible, ensear a los miembros de la familia cercanos al paciente a llevar a cabo y registrar las estrategias bsicas.

Se puede hallar una explicacin detallada del modelo de terapia familiar conductual en el libro de Mueser y Glynn (1995).

Habilidades de afrontamiento para los sntomas psicticos residuales crnicos: los padecen del 25 al 40% de los pacientes a pesar del tratamiento farmacolgico.

Se producen entre los episodios y estn asociados a altos niveles de malestar. Algunos pacientes aprenden estrategias de afrontamiento para superarlos y se observa que el empleo de distintas de ellas, as como su nmero total, est relacionado con un menor nivel de malestar.

Por tanto, si se le ensean diversas habilidades de afrontamiento, mejorar su autoeficacia y disminuir su malestar.

Se efectuar en 5 pasos:

Descripcin y anlisis funcional del sntoma psictico: se describen de la forma ms concreta posible (forma, frecuencia, duracin e intensidad) y despus se exploran los antecedentes del sntoma, la reaccin que tiene ante l y las consecuencias que tiene.

Evaluacin de los esfuerzos actuales de afrontamiento: se identifican qu estrategias de afrontamiento ha empleado, cules han tenido ms xito en la reduccin de estrs asociado con el sntoma y cules han sido los obstculos al empleo de estrategias concretas.

Seleccin y ensayo en la sesin de una estrategia de afrontamiento: el paciente puede emplear una en la que antes tena xito, pero que actualmente emplea poco, o bien una nueva que sabe que va a ser til.

Despus ha de practicarla en una situacin en la que es probable que experimente el sntoma considerado y deber rellenar un autorregistro.

Seguimiento de las tareas para casa: se le estimula para que contine practicando aunque los resultados no sean satisfactorios, ya que la eficacia aumenta con la prctica.

Desarrollo de una segunda estrategia de afrontamiento para el mismo sntoma: como mnimo, pero debe ser una modalidad diferente de afrontamiento.

Se puede encontrar una detallada explicacin sobre el entrenamiento en las habilidades de afrontamiento en Tarrier (1992).

Tratamiento del abuso de sustancias psicoactivas

La prevalencia en estos pacientes es bastante superior a la de la poblacin general (Mueser, Bennett y Kushner, 1995). Estas sustancias ponen en peligro los efectos de la medicacin antipsictica y pueden provocar el rebrote de los sntomas y la hospitalizacin. Para evaluar la presencia de estas sustancias adems del anlisis de sangre y orina, se puede emplear la entrega de autoinformes de los pacientes, de algunas personas importantes de su entorno y de los clnicos que trabajan con ellos.

Cuando se descubre un abuso se debe trazar un plan de recuperacin que consta de cuatro etapas:

Compromiso: en esta fase no se persigue reducir la conducta de consumo, sino que nicamente se pretende que el paciente se implique en la relacin teraputica para ello el profesional de la salud le ha de mostrar que su ayuda puede serle til para controlar o evitar sus crisis.

Persuasin: en esta fase el profesional intentar persuadir al paciente de reducir su abuso, ya que constituye un peligro.

Se evita el enfrentamiento, aunque es importante la persistencia y se le proporciona educacin sobre los efectos que producen, ya que muchas veces desconocen sus efectos negativos. En esta fase se empieza a implicar.

Tratamiento activo: en esta fase el paciente acepta reducir su consumo o llegar a la abstinencia total de drogas y/o alcohol. Para ello ser necesario identificar cules son los factores motivantes que contribuyen a la vulnerabilidad de los pacientes hacia el consumo.

Pueden ser de tres tipos:

Automedicacin para evitar los sntomas molestos: se tratar desarrollando estrategias de afrontamiento alternativas que le permitan controlar aquellos sntomas problemticos que padece.

Bsqueda de contacto y aceptacin social: se tratar mediante un entrenamiento en habilidades sociales para que, de esta forma, aprendan las habilidades necesarias para interactuar y profundizar en sus relaciones con personas que no abusan de sustancias.

Bsqueda cmoda de placer: se puede reducir ensendole al paciente habilidades alternativas o buscando actividades que le sean gratificantes.

Prevencin de las recadas

En esta ltima fase el individuo ya ha logrado la abstinencia y, por ello, el esfuerzo se dirigir hacia la reduccin de la vulnerabilidad a las recadas, ensendole habilidades para prevenirlas. Entre estas habilidades estn el que mantengan una elevada conciencia de su vulnerabilidad, informacin sobre las situaciones asociadas y los primeros indicios, as como ensearle las competencias que mejoren sus competencias y disminuyan su susceptibilidad al abuso de sustancias psicoactivas.

Terapia Psicosocial

Fue diseada por Valencia (1996) tomando en cuenta los resultados de varios estudios realizados respecto a la problemtica psicosocial de pacientes con psicsis aguda y con esquizofrenia crnica (Valencia, 1986, 1986, 1988, 1991, 1998, 1999, 2001). La TPS est basada en los programas de entrenamiento en habilidades sociales (social skills training) cuya efectividad ya ha sido demostrada (Liberman, 1998; Kopelowicz, Zrate, Gonzlez, et al., 2003) La TPS acta sobre las incapacidades de la enfermedad y tiene como objetivo principal que los pacientes adquieran un nuevo repertorio de habilidades psicosociales o que recuperen aquellas habilidades que tenan pero que fueron afectadas por la enfermedad, todo esto con el propsito de mejorar su desempeo de roles para tener un FPS comunitario satisfactorio.

La terapia est conformada por cinco reas de intervencin a travs de las cuales se abordan problemas:

1) ocupacionales2) de relaciones sociales3) aspectos econmicos4) relaciones de pareja con su componente sexual5) relaciones familiares.

La terapia se iniciaba tratando algunos aspectos especficos de la esquizofrenia como: el proceso de enfermarse y las consecuencias que llevan a la incapacidad, la conciencia de enfermedad, la importancia del uso y cumplimiento con los medicamentos AP, la prevencin de recadas y rehospitalizaciones, as como la importancia de terminar con el proceso teraputico (adherencia teraputica).Estos aspectos estn directamente relacionados con las reas de la TPS debido a que forman parte del proceso de la enfermedad e inciden de manera considerable en el FPS del paciente.

En las sesiones los pacientes podan hablar de su problemtica psicosocial en cada una de las reas de intervencin, tambin se utilizaba la tcnica de role playing o de desempeo de roles que les permita aprender habilidades para desempear nuevos roles siempre acompaados de la retroalimentacin correspondiente del grupo y de los terapeutas.Para la terminacin de la terapia los pacientes establecan metas y compromisos de acuerdo a sus posibilidades para tener un satisfactorio funcionamiento comunitario.

Las sesiones con los pacientes estuvieron a cargo de un terapeuta (doctor en psicologa clnica) que trabaj bajo la modalidad de terapia grupal, la cual ha sido ampliamente recomendada para este tipo de pacientes (Kopelowicz, Zrate, Gonzlez, et al., 2003; Liberman, & Corrigan, 2003; Malm, 1990; Valencia, Ortega & Rodrguez, 2004).

Instrumentos

Escala de Funcionamiento Psicosocial (EFPS)(Valencia, 1989)

Evala el funcionamiento psicosocial en cinco reas: ocupacional, social, econmica, pareja-sexual y familiar, permite tambin conocer el funcionamiento psicosocial global (FPSG) del paciente.

El FPS se evala de acuerdo al nivel de satisfaccin-insatisfaccin que reporta el paciente respecto a su desempeo de roles en las cinco reas de funcionamiento, considerando un total de 35 reactivos, para lo cual se utiliza un sistema de calificacin tipo likert que incluye 5 niveles de evaluacin.

La escala tiene un alto grado de validez y confiabilidad (mayor a 0,83 en todas las reas, p