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TERAPIAS BIOLÓGICAS EN ESPONDILITIS
ANQUILOSANTE
Dr. Juan Manuel Martos Fernández. Reumatólogo.
3 de Diciembre de 2005.
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ÍNDICE
1. Conceptos generales sobre Espondilitis Anquilosante (EA).
2. Terapias biológicas en EA. - Características de los
fármacos. - Indicaciones y
contraindicaciones. - Efectos secundarios:
prevención y tratamiento.
- Recomendaciones en situaciones especiales.
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CONCEPTO
Enfermedad articular inflamatoria crónica, asociada al antígeno HLA-B27, de causa desconocida, que afecta predominantemente al esqueleto axial, especialmente a las articulaciones sacroilíacas.
Otras manifestaciones: - Artritis periférica (MM.II.) - Entesitis (inserción tendones). - Extraarticulares.
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INTRODUCCIÓN
Espondiloartropatías seronegativas: - Espondilitis Anquilosante
(EA). - Espondiloartritis Psoriásica. - Artritis Reactiva – Síndrome
de Reiter. - Artropatía asociada a
Enfermedad Inflamatoria Intestinal (Colitis Ulcerosa/Crohn).
- Espondiloartropatía Indiferenciada.
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INTRODUCCIÓN
Características más o menos comunes: - Sacroilitis en radiografías. - Artritis periférica
asimétrica. - Factor reumatoide
negativo. - HLA-B27 positivo. - Agregación familiar. - Afectación extraarticular
(p. ej. uveítis).
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EPIDEMIOLOGÍA
Frecuencia: 0´1-0´2% de la población. 1-2% de los HLA-B27+. Mayor entre familiares de
pacientes.
Raza blanca más frecuente.
Hombres 2 ó 3 veces más que mujeres.
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¿CÓMO SE PRODUCE? Factores ambientales (¿bacterias
o virus?)
Individuo predispuesto (B27+, familiares con EA)
Defensas atacan estructuras propias
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CUADRO CLÍNICO
Aparato locomotor: - Lumbalgia: <40 años, rigidez
matinal, >3 meses, alivio con ejercicio. - Dolor alternante en nalgas. - Dolor torácico: limitación de
expansión del tórax. - Inflamación de tendones (entesitis):
aquíleo, fascia plantar, etc. … - Dolor (e inflamación) de
articulaciones periféricas: caderas, hombros y rodillas.
- Osteopenia-osteoporosis.
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CUADRO CLÍNICO
Manifestaciones extraarticulares: - Cansancio, fiebre, pérdida de peso. - Inflamación ocular: uveítis. - Afectación cardiaca (poco frecuente):
arritmias, insuficiencia aórtica. - Fibrosis de vértices pulmonares
(raro). - Afectación neurológica: compresión
de médula y raíces nerviosas por inestabilidad vertebral.
- Afectación renal: amiloidosis (infrecuente, enfermedad de larga duración).
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RADIOLOGÍA
Sacroilitis bilateral
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RADIOLOGÍA
Otras imágenes: - Sindesmofitos: “puentes entre
vértebras”. - Cuadratura de cuerpos
vertebrales. - Calcificación de tendones
(espolones). - Lesiones en articulaciones
periféricas.
TAC o RNM: diagnóstico precoz si Rx simple dudosa. No para seguimiento.
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TRATAMIENTO
Natación y gimnasia en agua. Evitar deportes bruscos.
Fisioterapia y posturas correctas. Fármacos: - AINEs: Indometacina (eficacia
demostrada). - Infiltración local con corticoides:
Artritis periférica. - Sulfasalazina: Mejoría sintomática. Artritis periférica. - Metotrexato: Resistencia a anteriores
(A. periférica). No evidencias científicas
en EA, sí en otras espondiloartropatías.
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TRATAMIENTO ESPONDILOARTROPATÍA
AFECTACIÓN AXIAL AFECTACIÓN PERIFÉRICA
AINEs (3 meses) AINEs (3 meses)
SULFASALAZINA y/o METOTREXATO (y/o
HIDROXICLOROQUINA) (3-4 meses)
Anti-TNF
¿ ?
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TRATAMIENTO
Terapias biológicas: - Anti-TNFα: Infliximab (Remicade®). Etanercept (Enbrel®). Adalimumab (Humira®). - Antagonista del receptor de IL-1: Anakinra (Kineret®). - Anti-CD20: Rituximab (No comercializado).
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INFLIXIMAB
Anticuerpo quimérico (75% humano, 25% de ratón) frente al TNFα.
Dosis: (3)-5 mg/kg i.v. (0, 2, 6 semanas y cada 6-8 semanas posteriormente).
¿Asociado a un inmunosupresor (Metotrexato)?
Indicaciones: AR, Crohn, EA, APso.
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ETANERCEPT
Análogo del receptor-2 (soluble) del TNFα.
Dosis: 25 mg s.c./2 v/sem (50
mg./semana). Forma juvenil (4 a 18a.)→0
´4 mg/kg.
Indicaciones: AR, A.Pso, EA, AIJ.
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ADALIMUMAB
Anticuerpo humano contra TNFα.
Dosis: 40 mg s.c./2 sem. (o semanalmente)
Indicaciones: AR.
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INDICACIONES DE ANTI-TNF EN ESPONDILITIS
Fracaso de los tratamientos previos: - AINEs (mínimo 2, de entre
Indometacina, Fenilbutazona y Diclofenaco), realizado a dosis plenas, correctamente, durante 3 meses.
Y/o en afectación periférica o entesitis:
- Dos infiltraciones locales con corticoides.
- Un inmunosupresor (Sulfasalazina o Metotrexato) habiendo llegado a dosis máximas, durante 3 ó 4 meses.
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¿QUÉ ENTENDEMOS POR FRACASO?
Persistencia de la actividad de la enfermedad: Inflamación articular, dolor de ritmo inflamatorio, elevación de VSG y/o PCR, índices de actividad…
Riesgo de enfermedad grave:
Evolución rápida, lesiones severas, afectación de articulaciones importantes.
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ANTI-TNF: GENERALIDADES
- No existen estudios que demuestren diferencias de eficacia entre los diferentes anti-TNF.
- La elección del anti-TNF debe realizarse en función de la experiencia clínica acumulada, preferencias del paciente, vía de administración y costes.
- La falta de respuesta de un fármaco no implica ineficacia de otro.
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¿QUÉ PARECEN CONSEGUIR?
Mejoría de los síntomas.
Modificación de los cambios estructurales que provoca la enfermedad.
Mejoría de la osteoporosis asociada.
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CONTRAINDICACIONES
- Infección activa en cualquier localización.
- Artritis séptica en el último año - Infección sobre prótesis
articular, en un año si ésta se retiró, o indefinidamente mientras no se retire.
- Insuficiencia cardiaca avanzada (grados III o IV).
- Enfermedad desmielinizante (Esclerosis Múltiple).
- Tumor maligno activo o antecedente menos de 5 ó 10 años antes.
- Linfoma, leucemia y otras enfermedades proliferativas sanguíneas.
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ANTI-TNF: EFECTOS SECUNDARIOS
- Reacciones a la infusión: Alergias Hipotensión
arterial.- Infecciones: Tuberculosis.- Agravamiento o aparición de Insuficiencia
cardiaca.- Enfermedad desmielinizante (similar a
EM).- Autoanticuerpos (ANA) y lupus-like.- Tumores: Linfoma. Tumores sólidos.
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ANTI-TNF Y REACCIONES A LA INFUSIÓN
Poco frecuentes en general y aún menos si el anti-TNF se combina con Metotrexato. Generalmente bien tolerados.
Reacción local en el lugar de inyección s.c.: hemorragia, hematoma superficial, eritema, picor, dolor, hinchazón. Más frecuente durante el primer mes y va disminuyendo.
Reacción a la infusión i.v.: fiebre, rash, artralgias, disnea, vómitos, hipotensión. Más frecuente en la primera infusión y con tendencia a mejorar en las sucesivas. Si se produce, interrumpir o disminuir la velocidad de infusión y pautar corticoides en las siguientes.
Si se produce cualquier reacción alérgica o anafiláctica
grave, anti-TNF debería interrumpirse inmediatamente y comenzar una terapia apropiada.
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ANTI-TNFα E INFECCIÓN
Infecciones más frecuentes: vías respiratorias altas
Infecciones graves (hospitalización): - neumonía. -
bronquitis. - peritonitis. -
septicemia. - pielonefritis. - artritis
séptica. - osteomielitis. -
celulitis. - fúngicas. - herpes
zoster. - abscesos abdominales, psoas...
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ANTI-TNFα E INFECCIÓN
Ante una infección en una terapia con anti-TNF:
- Suspender inmediatamente anti-TNF.
- Tratar la infección enérgicamente con los antibióticos y las medidas de ayuda que sean precisas.
- No reanudar anti-TNF mientras no exista la certeza de que la infección se ha resuelto.
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ANTI-TNFα E INFECCIÓN
TUBERCULOSIS (I) Al comienzo del uso de anti-TNF se
encontró un incremento de casos de tuberculosis.
Formas atípicas. Antes de iniciar una terapia biológica,
asegurar: - Test de Mantoux y booster
negativos (induración menor de 5 mm de diámetro a las 48-72 h.)
- Rx de tórax sin secuelas de tuberculosis.
- Ausencia de infección mal tratada en el pasado y de contacto actual con tuberculosis activa.
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ANTI-TNFα E INFECCIÓN
TUBERCULOSIS (II)
Si todo lo anterior se cumple, iniciar anti-TNF.
Si no se cumple alguno de los anteriores, profilaxis previa con Isoniacida 1 comp. al día durante 9 meses.
Se puede iniciar terapia biológica un mes después de comenzada esta pauta.
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ANTI-TNFα E INFECCIÓN
TUBERCULOSIS (III)Si tuberculosis durante el tratamiento:
- Suspender anti-TNF. - Tratamiento antibiótico con tres
fármacos (Isoniacida, Rifampicina y Piracinamida) 2 meses y con los dos primeros seguir hasta completar 9 meses o un año.
- Reevaluar la utilización de anti-TNF.
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ANTI-TNFα E INFECCIÓN
HEPATITIS CSi anti-TNF: Biopsia hepática previa (aconsejable). Monitorizar transaminasas y carga
viral.
HEPATITIS BMarcadores virales previos.Hepatitis B inactiva: Tratamiento antiviral y toma
de biopsia antes. Monitorizar función hepática y carga viral.
Hepatitis B activa: No anti-TNF y tratamiento antiviral.
Reactivación de Hepatitis B con anti-TNF: Suspenderlo.
Pautar antiviral.
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ANTI-TNFα E INFECCIÓN
VIH-SIDA Posible uso de antiTNF si
inmunosupresión no severa bajo: - Monitorización de recuento
de linfocitos CD4. - Vigilancia estrecha de
posibles infecciones.
![Page 32: TERAPIAS BIOLÓGICAS EN ESPONDILITIS ANQUILOSANTE Dr. Juan Manuel Martos Fernández. Reumatólogo. 3 de Diciembre de 2005.](https://reader033.fdocumento.com/reader033/viewer/2022042606/54b4de8349795948098b645a/html5/thumbnails/32.jpg)
ANTI-TNF E INSUFICIENCIA
CARDIACA. Insuficiencia cardiaca grado I-II:
Ecocardiograma. - Si Fracción de Eyección > 50%
podría utilizarse anti-TNF con vigilancia estrecha de la evolución de la Insuficiencia cardiaca y suspenderlo si empeora.
- Si Fracción de Eyección < 50%: Contraindicado.
Insuficiencia cardiaca grado III-IV: Contraindicado.
Insuficiencia cardiaca de novo mientras se utiliza anti-TNF: Suspenderlo (al menos momentáneamente) y evaluar otras posibles causas de ésta.
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ANTI-TNF E INSUFICIENCIA HEPÁTICA
O RENAL En pacientes con insuficiencia renal
o hepática no parece requerirse ajuste de dosis.
La experiencia clínica en este tipo de pacientes es limitada.
Fallo hepático con anti-TNF asociado a otras causas: sepsis, tuberculosis, isoniacida, alcohol, VIH, metotrexato...
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ANTI-TNF Y ENFERMEDADES
DESMIELINIZANTES Anti-TNF contraindicados en enfermedad
desmielinizante y precaución en Historia familiar de Esclerosis Múltiple.
Si aparecen signos o síntomas sugestivos de desmielinización con anti-TNF:
- Suspenderlo. - Examen neurológico completo. - RMN cerebral con y sin contraste. - Punción lumbar para estudio LCR. - Si anteriores no concluyentes o progresión
rápida, realizar biopsia cerebral - Considerar tratamiento con corticoides, INF-β
o IG iv.
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ANTI-TNF Y AUTOANTICUERPOS
ANA y ANTI-DNA Anti-TNF pueden inducirlos, pero, sin
otros datos, sólo hay que vigilarlos periódicamente.
LUPUS-LIKE Casos aislados. Clínica cutánea y articular No precisa tratamiento, sólo suspender
anti-TNF (que no deben volverse a utilizar).
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ANTI-TNF Y LINFOMA
Casos aislados de linfoma en pacientes con AR. La mayoría tenían exposición a metotrexato y/o antecedente de infección por VEB.
Antecedente de linfoma: anti-TNF contraindicado.
Linfoma aparecido durante el tratamiento anti-TNF: suspenderlo y tratar el linfoma (en la mayoría de los casos han mejorado o remitido).
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ANTI-TNF Y TUMORES
Casos de reactivación de tumores sólidos mientras tratamiento anti-TNF
No hay estudios que demuestren mayor riesgo de tumor sólido con anti-TNF.
Se podría administrar anti-TNF si existe remisión completa del tumor mantenida durante más de 10 años (¿5 años?).
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ANTI-TNF: RECOMENDACIONES
- Embarazo y lactancia.
- Cirugía.
- Vacunaciones.
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ANTI-TNF Y EMBARAZO
No se han demostrado efectos teratógenos ni aumento de tasa de abortos.
Pero, ante la falta de experiencia prolongada: - Suspender anti-TNF 6 meses antes de la
gestación. - Asegurar ausencia de embarazo antes de
comenzar el tratamiento (test de embarazo). - Evitar embarazo. - Evitar lactancia. Si se produce embarazo durante el
tratamiento, suspender anti-TNF, aunque se han producido embarazos ocasionales sin incidencias, incluso manteniendo terapia anti-TNF.
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ANTI-TNF Y EMBARAZO
Si es el hombre el que recibe anti-TNF:
- No parece existir evidencia de que disminuya la calidad ni la cantidad del semen.
- No parecen existir efectos teratógenos.
- No obstante se recomienda igualmente suspender anti-TNF 6 meses antes de la gestación.
- Casos aislados contra recomendaciones sin incidencias.
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ANTI-TNF Y VACUNACIÓN
- Neumococo: 2 semanas antes de iniciar anti-TNF. Recuerdos cada 2 ó 5 años en <65 años.
- Gripe (inactivada): Antes de iniciar anti-TNF.
Anual recomendada.- Contraindicadas las vacunas vivas
atenuadas: Sarampión y Rubeola (triple vírica), Varicela, Polio oral, Gripe (no SAS), Tuberculosis y Fiebre amarilla.
- Resto de vacunas: Pauta habitual. - Niños: Intentar completar calendario 3
meses antes. Si no se puede vacunar →
γglobulina.
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ANTI-TNF Y CIRUGÍA
Suspender anti-TNF desde dos semanas antes hasta dos semanas después de la intervención quirúrgica.
Antibioterapia profiláctica previa y posterior a cirugía según protocolos habituales.
Instrumentación (artroscopia, dentaria, urinaria...): profilaxis antibiótica 1 hora antes y 2 h después. ¿Suspender anti-TNF 2 semanas?
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RESUMEN
- La terapia anti-TNF resulta eficaz y segura.
- Los riesgos asumidos pueden minimizarse con medidas preventivas adecuadas.
- Los efectos secundarios deben tratarse desde el momento en que se detecten, de forma enérgica.
- Estamos en el comienzo del camino: en el futuro conoceremos más sobre sus posibles utilidades, su seguridad o sus resultados a largo plazo.
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PUERTA A LA ESPERANZA PARA EL TRATAMIENTO DE
MUCHAS ENFERMEDADES
REUMÁTICAS
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MUCHAS GRACIAS