Terapéutica Nutricional durante Quimioterapia: Nuevas Evidencias

Prof. Lic. Edgardo Palma Gutiérrez Especialista en Nutrición Oncológica

Coordinador de la Segunda Especialidad en Nutrición Clínica de la Universidad Norbert Wiener

Lima-Perú

Cifras mundiales actuales 2018

2012: 14.1 millones de casos nuevos al año

2012: 8.2 millones de muertes al año

Al 2020, causa el fallecimiento de 10.3 millones de personas.

INCIDENCIA 2018: 18.1 MILLONES CASOS NUEVOS

MORTALIDAD 2018: 9.6 MILLONES

INCIDENCIA Y MORTALIDAD MAYOR EN VARONES.

Malnutrición

MalnutriciónPaciente con Cáncer

TMB aumentada

↑ TNF-α ↑ IL-6

↓ Oxidación completa de la

glucosa

↑ Gluconeogénesis

↑ Movilización de las reservas energéticas

Hipertrigliceridemia↑ PCR

↓ Recambio proteico muscular

Alteración de la inmunocompetencia

↓ efectividad de la actividad del Sistema

Inmune

↑ Lactato

Resistencia a la insulina

↑ VEGF

Palma E, 2017

Malnutrición en el paciente con cáncer

▪ La malnutrición en pacientes con cáncer está reportada entre el 50 al 70% de todos los casos

▪ Se estima que en promedio el 20% de los fallecimientos de pacientes con cáncer pueden ser atribuidos a la malnutrición más que a la enfermedad misma.

Malnutrición en el paciente con cáncer

▪ El origen de la malnutrición en el cáncer no es la ingesta reducida de alimentos

▪ La malnutrición relacionada con el cáncer se ha definido como una condición que resulta principalmente de la activación de mecanismos de inflamación sistémica

Malnutrición en el paciente con cáncer

Cuarteto fisiopatológico del tumor

El cáncer es una enfermedad de base inflamatoria

Fuente: J. Arends et al. ESPEN expert group recommendations for action against cancer-related malnutrition. Clinical Nutrition. Jun 2017.

¿Cuáles son los cánceres que generan mayor riesgo de malnutrición?

• La malnutrición depende:

▪ Tipo de cáncer: de cabeza y cuello, gastrointestinal, hígado y pulmón

▪ Estadio de la enfermedad

▪ Edad

▪ Tipo de tratamiento

Quimioterapia

¿QUIMIOFOBIA?

Tipo de tratamiento

• Quimioterapia • Radioterapia

Su objetivo es TRATAR

de destruir células

cancerosas por medio de

la radiación. Se aplica a

diferente nivel. No

distingue el tejido sano.

Citostáticos utilizados

TRATAN de frenar la

proliferación celular y

destruir células

cancerosas y aquellas

que tengan similitudes

El problema real de la quimioterapia

• Erradicar completamente al tumor es difícil

• Un gramo del tumor = 109 células cancerígenas

• Un 99% de eficacia lítica: sobreviven 107 que tras 8 rondas de división son de nuevo 109 células neoplásicas

• Un 99% tampoco vale porque en 15 divisiones estamos igual

• Ni siquiera vale un 99,9999…% si queremos «curar»

• Una o varias estrategias curativas deben eliminar al 100%, sin producir o con daños colaterales mínimos en tejidos no tumorales

• Estrategias que no consigan la erradicación completan perderán a mediano o largo plazo.

Tomado de la conferencia del Dr. Esp. Inmunología Juan Rodríguez Tafur de la UNMSM en el Curso de Oncología Básica 2017.

Signos y síntomas más comunes en pacientes con cáncer

Debidos a la enfermedad

• Anorexia

• Pérdida de reservas energéticas

• Disminución de reservas proteicas

• Disminución de proteínas viscerales

• Inflamación sistémica

• Metabolismo alterado

• Caquexia

Debidos al tratamiento

• Disgeusia

• Náuseas y/o vómitos

• Mucositis / enteritis

• Irritación de la piel

• Neutropenia

• Anemia

• Constipación y/o diarrea

• Pirosis y mala absorción

• Flatulencia

¿Por qué es importante prevenir o tratar la malnutrición?

• La malnutrición severa será un obstáculo para iniciar o continuar el tratamiento médico

• Aumento de toxicidad de los medicamentos en sarcopenia

• Prolonga la estancia hospitalaria (costos y riesgos)

• Empeora el pronóstico de vida del paciente.

¿Cuál es el rol de la nutrición durante la quimioterapia?

Rol de la nutrición durante la quimioterapia

1. Evitar la pérdida de peso severa: malnutrición

2. Sensibilizar a las células cancerosas para una mejor acción de las terapias convencionales

3. Proteger el tejido sano de los efectos secundarios.

¿Cómo empezar?

• ¿En qué situación se encuentra el paciente?

1.Estado nutricional actual y la valoración de la pérdida de peso %

2.Vía de acceso de la nutrición

Inadecuado suministro: indicación para el soporte nutricional

Evaluación de la ingesta calórica

Ingesta es > 75% del requerimiento

Ingesta del 75 –60% del Req con

asesoría nutricional

Ingesta < 60% del Req en 1 a 2

semanas

NE insuficiente o imposible

Asesoría nutricional Asesoría nutricional + suplementación

NE por tubo Nutrición Parenteral

< 6 semanas > 6 semanas < 7 días > 7 días

Nasoentérica Ostomía

Gastroparesia o riesgo de broncoaspiración

No Sí

Nasogástrica Nasoduodenal Gastrostomía Yeyunostomía

NPP NPT

Fuente: J. Arends et al. ESPEN expert group recommendations for action against cancer-related malnutrition. Clinical Nutrition. Jun 2017.

Preparación del paciente que va recibir quimioterapia

• Estado nutricional

• Vía de acceso de alimentación

• Estimación de las necesidades energéticas y de nutrientes – Energía

– Proteínas

– Lípidos

– Carbohidratos

• Periodizar la intervención nutricional

Periodizar la nutrición del paciente que recibe quimioterapia

• 5-7 días antes de la QT: dieta muy baja en carbohidratos o «cetogénica modificada»

• 24 a 36 h de ayuno al día de la QT

• 3 días siguientes a la QT: dieta a tolerancia

• En adelante: ventana de aprovechamiento nutricional. Evitar el sedentarismo.

Modelo de intervención nutricional durante el tratamiento anti-neoplásico

Día de administración del

tratamiento

Actividad física

Suplementación oral

Dieta muy baja en carbohidratos o

cetogénica modificada

Días de síntomas clásicos. Primer día

en ayuno. Solo líquidos

Reducir ingesta /

Ayuno

Actividad física

- 7 -6 -5 -4 -3 -2 -1 0 1 2 3 4 5 6 7

E, Palma 2017

Tratamiento anti-neoplásico

Ventana de aprovechamiento

nutricional

Suplementación oral

Ventana de aprovechamiento nutricional

Factores a considerar:• Días de tratamiento (días de internamiento o si

es quimioterapia oral) • Condiciones del paciente (físico, edad, estadio

de la enfermedad)

Modelo de intervención nutricional durante el tratamiento anti-neoplásico

Día de administración del

tratamiento

Actividad física

Suplementación oral

Dieta muy baja en carbohidratos o

cetogénica modificada

Días de síntomas clásicos. Primer día

en ayuno. Solo líquidos

Reducir ingesta /

Ayuno

Actividad física

- 7 -6 -5 -4 -3 -2 -1 0 1 2 3 4 5 6 7

E, Palma 2017

Tratamiento anti-neoplásico

Ventana de aprovechamiento

nutricional

Suplementación oral

Ventana de aprovechamiento nutricional

Vitamina C endovenosa

Acetato de megestrol VO

¿Algo más se puede hacer?

Vitamina C es un citotóxico selectivo

Ventana de aprovechamiento nutricional: suplementación oral

• Proteínas – La meta es: 1.5 g / kg / día

• Glutamina – 0.5 g / kg / día. Límite de 30 g / día – No más de 15 días seguidos. Óptimo en el pico de inflamación

• Zinc – Diarrea, mucositis, disgeusia – 15 a 30 mg / día

• Vitamina D– Solo si la 25-hidroxi-vitamina D3 en suero < 12.5 ng/ml. Óptimo: 50-70 ng/ml– 50 UI/ kg / día. Límite 4000 UI / día – Una sola dosis de 300 000 UI semestral o anual

• Ácidos grasos omega-3 de origen marino: EPA/DHA – 1 al 2% del total de calorías requeridas / día – 2 a 4 g EPA/DHA / día

Actividad anti neoplásica de los ácidos grasos omega-3 EPA/DHA. Evolución de la proliferación del tejido

neoplásico de mama en 72 h:

0 μM 50 μM 100 μM 150 μM 200 μM

EPA

DHA

ALA

Fuente: Guo et al. Omega-3 free fatty acids attenuate insulin-promoted breast cancer cell proliferation. Nutr Res. 2017 Jun;42:43-50.

Actividad anti neoplásica de los ácidos grasos omega-3 EPA/DHA

• Inhibición de la actividad enzimática de la COX-2: ↓ inflamación

• Aumento en la producción de eicosanoides antiinflamatorios: ↑ PG, TX, LT 1, 3 y 5

• Citotoxicidad selectiva

• Mejora el número y actividad de neutrófilos

• Mejora la pérdida de peso, caquexia y el apetito en pacientes que llevan quimioterapia

• Omega-3 como prebiótico

Propiedades fisiológicas del ayuno

▪ Ayuno controlado de 24 a 36 horas

▪ Solo líquidos ▪ Producción de cuerpos

cetónicos: β-hidroxibutirato▪ Poseen efectos anti-

inflamatorios: ↓ niveles de IL-6, IL-1β y α-TNF

▪ Protege tejidos sanos del daño colateral de la radioterapia y quimioterapia.

Fuente: Sebastian Brandhorst, et al. Protective effects of short-term dietary restriction in surgical stress and chemotherapy. Ageing Research Reviews, Volume 39, October 2017, Pages 68-77

Fuente: Sebastian Brandhorst, et al. Protective effects of short-term dietary restriction in surgical stress and chemotherapy. Ageing Research Reviews, Volume 39, October 2017, Pages 68-77

Ayuno controlado

• No ayuno prolongado o crónico

• El ayuno genera resistencia al estrés en células sanas

• El ayuno periódico induce cambios metabólicos que combaten el crecimiento tumoral

• Estimula los sistemas de desintoxicación celular normal, sin afectar la eficacia de los agentes citotóxicos contra las células malignas.

Sucesión de vías metabólicas que se activan en el ayuno

Fuente: Abelardo García de Lorenzo y Mateos y José Antonio Rodríguez Montes. Metabolismo en el ayuno y la agresión. Su papel en el desarrollo de la desnutrición relacionada con la enfermedad. Nutr Hosp Suplementos. 2013;6(1):1-9 Nutrición ISSN 1888-7961. S.V.R. 28/08 R-CM

24 h

Fuente: Ciara H. O’Flanagan et al. When less may be more: calorie restriction and response to cancer therapy. BMC Medicine2017, 15:106

Propiedades fisiológicas del ayuno

▪ Los pacientes que consumen una cena muy ligera y ayunan el día de la quimioterapia experimentan menos episodios como nauseas y vómitos, entre otros síntomas gastrointestinales

¿Es posible hacer una dieta cetogénica en el cáncer?

Fuente: Weber, Daniela D., Sepideh Aminazdeh-Gohari, and Barbara Kofler. “Ketogenic Diet in Cancer Therapy.” Aging (Albany NY) 10.2 (2018): 164–165. PMC. Web. 9 Sept. 2018.

¿Es posible hacer una dieta cetogénica en el cáncer?

• Al tumor siempre le llegará glucosa

• Reducir la disponibilidad de sustrato al tumor

• No es sencillo

• Pobre adherencia

• Estudios son alentadores en ensayos pre clínicos

• Periodizar la intervención

• Cetogénica modificada: 60 a 80 g de CHO por día mientras dure la intervención

¿Qué más se puede hacer?

Cáncer de mama HER2(+) Cáncer de mama estrógeno(+), cáncer de próstata

Conocer la naturaleza del tumor: inmunohistoquímica

SoyaAceite oliva EV

Herceptin

Herceptin

¿Qué más se puede hacer?

Tener presente la interacción fámarco-alimento

Fuente: Eve M. Segal et al. Oral Chemotherapy Food and Drug Interactions: A Comprehensive Review of the Literature. JOURNAL OF ONCOLOGY PRACTICE, vol. 10, issue 4, 2015.

Evitar el sedentarismo durante el tratamiento

• El ejercicio físico leve y moderado estimula la actividad de linfocitos citotóxicos

• Evita la pérdida de masa muscular incrementada

• Reduce los síntomas adversos del tratamiento

• Mejora el estado anímico y depresión.

Efectos de la actividad física en el cáncer

ACTIVIDAD FÍSICA

Hormonas sexuales

Insulina y Leptina

Inflamación crónica

•Reducción de los niveles de estrógenos •Reducción de los niveles de andrógenos •Aumento de la globulina transportadora de hormonas

•Reducción de los niveles circulantes

•Reducción de los marcadores de inflamación (PCR e IL-6)•Menores niveles de fibrinógeno •Regulación de factores de transcripción (NK-kB)•Regulación de las citocinas (TNF-α, IL6, IL-1β)

1. Reducción de la adiposidad2. Reducción de la aromatasa

ONCONUTRICIÓN

¡Muchas gracias!