Tesis Epilepsia
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1 UNIVERSIDAD DE CUENCA FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS ESCUELA DE MEDICINA TEMA: “FRECUENCIA Y CARACTERÍSTICAS DE LAS CONVULSIONES EPILÉPTICAS Y NO EPILÉPTICAS EN LA SALA DE EMERGENCIA DEL HVCM, 2014” Tesis previa a la obtención del Título de Médico AUTORA: Paola Alexandra Palacios Tenorio Janine Monserrat Flores Ullauri DIRECTOR: Dr. Fernando Estévez
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carateristica, frecuencia en hospital regional cuenca
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1
UNIVERSIDAD DE CUENCA
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICASESCUELA DE MEDICINA
TEMA:“FRECUENCIA Y CARACTERÍSTICAS DE LAS
CONVULSIONES EPILÉPTICAS Y NO EPILÉPTICAS EN LA SALA DE EMERGENCIA DEL HVCM, 2014”
Tesis previa a la obtención del
Título de Médico
AUTORA: Paola Alexandra Palacios Tenorio
Janine Monserrat Flores Ullauri
DIRECTOR:
Dr. Fernando Estévez
ASESOR:
Dr. Jorge Luis García
2
CUENCA – ECUADOR
RESUMEN
La epilepsia es uno de los trastornos neurológicos crónicos severos más
frecuentes que afectan a una proporción importante de la población. Lo que se
pretende conseguir con el tratamiento es que el paciente se encuentre libre de
crisis, para ello se emplean los fármacos antiepilépticos; sin embargo con un 30%
de las personas no se consigue lo esperado por lo que es importante hacer un
seguimiento (30).
Es importante controlar la frecuencia y características de las convulsiones
epilépticas y no epilépticas en la sala de emergencia del Hospital Regional
Vicente Corral Moscoso.
El estudio que estamos realizando es descriptivo, prospectivo a realizarse
con la revisión y seguimiento de los pacientes atendidos en el servicio de
emergencia del Hospital Vicente Corral Moscoso de la Ciudad de Cuenca, durante
el periodo de Marzo a Junio del 2014. Se realizara la observación y revisión
documentada de las historias clínicas para la recolección de información,
posteriormente mediante el paquete estadístico SPSS 21 para Windows se
presentarán los resultados en las tablas de frecuencias. El proyecto tiene un costo
aproximado de 1647 dólares americanos.
Con este análisis esperamos determinar las características del manejo
inicial dado en emergencia, el tipo de crisis con el que se presenta, terapia inicial,
diagnósticos presuntivos, hacia donde serán derivados los pacientes y el
diagnóstico definitivo con el cual se le dio el alta o falleció, en el Hospital Vicente
Corral Moscoso en el periodo de Marzo a Junio, año 2014.
Palabras Clave: epilepsia, terapia, manejo inicial.
(Faltan en el resumen los principales resultados que se obtuvieron de la tesis)
3
ABSTRACT
Epilepsy is one of the most common serious chronic neurological disorders
that affect a significant percentage of the population. The goal of treatment in
patients with epilepsy is to achieve a seizure- free status with the use of
antiepileptic drugs. However, around 30 percent of patients will to achieve the
desired outcome and a follow-up is necessary. It is important to control the
frequency and characteristics of epileptic and non-epileptic seizures in the
emergency department at the Hospital Regional Vicente Corral Moscoso in
Cuenca, Ecuador.
The study we are conducting is descriptive, and prospective to perform a
check-up and a follow-up of patients treated at the emergency department at the
Hospital Regional Vicente Corral Moscoso between March to Julio 2014. The
patients will be observed and their medical records will be used in the study. By
using the SPSS statistical package for Windows 19, the results will be presented
in frequency tables and graphs. The project has an estimated cost of US $ 1,647.
With analysis of the results, we expect to determine the characteristics of
the initial treatment given in the emergency department, the patient’s seizure type,
probable causes, initial therapy, evolution, presumptive diagnoses, future actions,
and the definitive diagnosis presented when the patient was discharged or died at
the Hospital Regional Vicente Corral Moscoso between March to July, 2014
4
INDICE DE CONTENIDOS
TEMA:“FRECUENCIA Y CARACTERÍSTICAS DE LAS
CONVULSIONES EPILÉPTICAS Y NO EPILÉPTICAS EN LA SALA DE EMERGENCIA DEL
HVCM, 2014”
Resumen ………………………………………………………………… 2
Abstract …………………………………………………………………. 3
Autorización ……………………………………………………………. 5
Responsabilidad ………………………………………………………… 6
Dedicatoria ……………………………………………………………… 7
Agradecimiento …………………………………………………………. 9
Introducción …………………………………………………………….. 10
Planteamiento del problema ……………………………………………. 13
Causas ………………………………………………………………….. 17
Resultados ……………………………………………………………… 21
Discusión ……………………………………………………………….. 29
Importancia de la semiología …………………………………………… 35
Tratamiento, estudios complementarios, derivación, pronóstico ………. 36
Tratamiento con fármacos antiepilépticos de primera y segunda línea … 38
Nuevos antiepilépticos o noveles ………………………………………. 39
Conclusiones ……………………………………………………………. 42
Recomendaciones ………………………………………………………. 44
Bibliografía …………………………………………………………….. 46
Anexos …………………………………………………………………. 50
5
AUTORIZACIÓN
Nosotras, Paola Alexandra Palacios Tenorio; y, Janine Monserrat Flores
Ullauri, reconocemos y aceptamos el derecho de la Universidad de Cuenca, en
base al Art. 5 literal c) de su reglamento de propiedad intelectual, de publicar este
trabajo por cualquier medio conocido o por conocer, al ser este requisito para la
obtención del Título de Médico. El uso de la Universidad de Cuenca hiciere en
este trabajo, no implicará afección alguna de nuestros derechos morales o
patrimoniales como autoras.
Paola Palacios Tenorio Janine Flores Ullauri
6
RESPONSABILIDAD
Nosotras, Paola Alexandra Palacios Tenorio; y, Janine Monserrat Flores
Ullauri, certificamos que todas las ideas, opiniones y contenidos expuestos en la
presente investigación son de exclusiva responsabilidad de las autoras.
Paola Palacios Tenorio Janine Flores Ullauri
7
DEDICATORIA
La Tesis va dedicado a todas las personas que
padecen de crisis convulsivas sin tener un
diagnóstico oportuno; ni mucho menos un
tratamiento adecuado, sin ellas no existiría el
impulso para la presente investigación que
espero aporte para conseguir mejores resultados
en el tratamiento clínico de las diferentes
patologías que producen crisis convulsivas;
permitiendo así un mejor nivel de vida en la
población inmersa en el problema.
Este trabajo dedico además a mi querida
familia, en especial a mis padres pues
depositaron en mí toda la confianza y apoyo que
me permitió culminar con éxito una etapa muy
importante de mi vida.
Paola
8
DEDICATORIA
El presente trabajo lo dedico con mucho cariño
a mis padres y abuelitos, pues ellos con mucho
amor me han apoyado en el transcurso de mi
carrera, dándome aliento y apoyo durante las
épocas malas y buenas de mi camino hacia el
profesionalismo, éste fruto de mi trabajo es para
ellos...
Janine
9
AGRADECIMIENTO
Agradezco de manera especial al Dr. Fernando
Esteves y Dr. Jorge Luis Garcia por el apoyo
brindado y la perseverancia, a mis padres
Patricio Palacios y Maria Rosa Tenorio, en
especial a mi madre por ser un pilar
fundamental en mi vida, a mis hermanos David
y Maria Augusta Palacios, a mis abuelos,
Francisca Koppel, Eugenio Tenorio, Ligia
Duran y Manuel Palacios por potenciar mis
capacidades; y, a todas las personas que me han
favorecido para la elaboración del presente
trabajo.
Paola
10
1. INTRODUCCIÓN
La epilepsia es uno de los trastornos neurológicos crónicos severos más
frecuentes que afectan a una proporción importante de la población. Lo que se
pretende conseguir con el tratamiento es que el paciente se encuentre libre de
crisis, para ello se emplean los fármacos antiepilépticos; sin embargo, con un
30% de las personas no se consigue lo esperado por lo que es importante hacer un
seguimiento (25).
La epilepsia es una de las más antiguas enfermedades conocidas por la
humanidad, se caracteriza por ser una enfermedad neurológica frecuente
afectando individuos de todas las edades (39). El primer episodio convulsivo es
más prevalente en la edades de 0 a 9 años con un 47%, de los 10 a 19 años se da
en un 30%, de los 20 a los 39 años se presenta en un 19 % y a los mayores a 40 se
les presenta en un 4%. (2)
La Epilepsia está denominada como una condición caracterizada por crisis
epilépticas recurrentes (dos o más), no provocadas por cualquier causa
identificable (19).
La crisis epiléptica es una manifestación clínica de una descarga anormal o
excesiva de un grupo de neuronas en el cerebro (25).
Dada la heterogeneidad de sus manifestaciones clínicas es difícil hacer una
estimación epidemiológica de su presencia. Según un estudio del perfil de la
epilepsia en Ecuador publicado en septiembre del 2000, la prevalencia de punto
de epilepsia activa fue de 7 a 12 por 1000. La incidencia de epilepsia fue de 120 a
172 por 100.000 (9).
11
En el Ecuador la mayor frecuencia de epilepsia se veía en adolescentes y
personas de edad media. (9)
Se calcula que cerca de un 2% de los ecuatorianos tiene epilepsia, es decir,
más de 200 mil personas de nuestro país padecen de ella. De éste número solo la
mitad, un 50%, tendrá un diagnóstico y tratamiento adecuado; el otro 50%
continuará teniendo crisis y empeorando su condición médica, psicológica y socio
económica (27).
La atención de los pacientes con epilepsia debe estar a cargo de los
neurólogos, aunque por diversas razones esto no se cumple en muchos países en
desarrollo. En el Ecuador hay 0.6 neurólogos por 100.000 habitantes, con la
circunstancia agravante de que todos los neurólogos están concentrados en los
centros asistenciales urbanos de las principales ciudades del país (28).
Para poder cubrir las necesidades asistenciales de las personas con
epilepsia en los países que no cuentan con suficientes neurólogos se ha propuesto
que los médicos generales que laboran en la atención primaria puedan establecer
el diagnóstico temprano e iniciar el tratamiento de epilepsia. Esto es posible ya
que el diagnóstico de la epilepsia es fundamentalmente clínico en el 80 o 90% de
los casos, ya que el pronóstico de la enfermedad, en términos generales es
favorable (2).
La OMS refiere que en el mundo hay aproximadamente 50 millones de
personas con epilepsia, cerca del 80% de los pacientes proceden de regiones en
desarrollo. Refiere también que el 70% de los casos responde al tratamiento, pero
alrededor de tres cuartas partes de los afectados residentes en países en desarrollo
no reciben el tratamiento que necesitan (26). En el “INFORME SOBRE LA
12
EPILEPSIA EN LATINOAMÉRICA” se dice que el al menos el 60% de los
pacientes no son diagnosticados o no reciben tratamiento pese a ser altamente
efectivo. Faltan especialistas y los médicos generales a menudo no poseen los
conocimientos adecuados sobre la epilepsia (34).
13
2. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
El abordaje de la Epilepsia es complejo por lo que muchas de las veces se presta a
un manejo inadecuado, que no mejora la calidad de vida de los pacientes, se presta
también para cometer errores que pueden ser muy perjudiciales para el paciente, quien en
una crisis mal controlada puede sufrir lesiones irreversibles e incluso llegar a la muerte
súbita. La frecuencia de SUDEP (muerte súbita por epilepsia) depende de la severidad de
la epilepsia pero en general el riesgo de muerte súbita es de 20 veces mayor en epilépticos
que en la población en general (10).
Hay que recordar también que los efectos adversos de los medicamentos usados
para el control de la epilepsia son muy numerosos; por lo que, un tratamiento mal
empleado puede llevar a daño de órganos importantes para la vida. Según un trabajo de
revisión de los efectos más frecuentes de los FAE (Fármacos Antiepilépticos) realizado
en el Hospital “Dr. Exequiel González Cortés”, los efectos adversos más comunes son:
gastrointestinales, hepatotoxicidad, efectos hematológicos, y efectos varios en el sistema
nervioso central (4).
En los pacientes con epilepsia las convulsiones se controlan con medicamentos
en dos tercios de los casos. El diagnostico incorrecto de epilepsia es más común de lo que
se piensa. En la Unidad de Monitoreo de Epilepsia de Puerto Rico, se determinó que el
35% de los pacientes tenía un diagnóstico erróneo (29).
A fin de evaluar la real importancia de una enfermedad en la población, es decir
la epilepsia, es importante tener presente los conceptos básicos de las medidas de
frecuencia utilizadas en epidemiología. La prevalencia (número de enfermos existentes
en la población) es función tanto de la incidencia (número de casos nuevos) como de la
duración de una enfermedad; por esta razón, una cifra alta de prevalencia puede indicar
que una enfermedad es crónica y no necesariamente que la población tenga un alto riesgo
14
de padecerla; por el contrario, una cifra de baja prevalencia podría, en determinadas
circunstancias, deberse a una elevada mortalidad por dicha enfermedad. Por su parte, la
incidencia proporciona una medida directa de la probabilidad de que una población sana
desarrolle la enfermedad, por lo tanto esta medida es un buen predictor del riesgo de
padecer tal enfermedad. En este contexto, la prevalencia es útil para planificar las
necesidades de salud y evaluar los programas de salud pública, en tanto que el
conocimiento de la incidencia permite implementar medidas de prevención y proporciona
información sobre la efectividad del control de las enfermedades (9).
Importantes estudios epidemiológicos descriptivos de epilepsia se realizaron en el
Ecuador en la década de los 80 los cuales, al igual que aquellos realizados en el resto del
mundo, resultaron poco comparables y no definitivos, debido a diferencias metodológicas
importantes; tales como el uso de diferentes criterios de diagnóstico, la falta de
diferenciación entre epilepsia activa o inactiva, diversos diseños de selección de
pacientes, etc. Los estudios epidemiológicos latinoamericanos sobre epilepsia publicados
en la década pasada han sido más consistentes y confiables, debido a que han usado
definiciones claras y rigurosas, generalmente ajustadas a las recomendaciones de la Liga
Internacional Contra la Epilepsia, lo cual permite establecer comparaciones concluyentes.
(9)
En el Ecuador se destaca el proyecto “Manejo Comunitario de la Epilepsia”
(MCE) realizado por Placencia y colaboradores en una población andina de 72.121
habitantes, mediante la aplicación puerta a puerta de un instrumento debidamente
validado, en el que se reportó una prevalencia de epilepsia activa (crisis epiléptica
ocurridas en los 12 meses previos al estudio) de 9 por 1000, y una prevalencia “a lo largo
de la vida” (lifetime – crisis epilépticas activas e inactivas) de 12 a 19/1000. Las cifras
más elevadas se hallan en los grupos comprendidos entre los 20 y 50 años de edad, este
mismo estudio reportó una incidencia de crisis recurrentes afebriles de 172 por 100.000
persona—años basado en datos retrospectivos obtenidos en el transcurso de 12 meses.
15
La incidencia de la epilepsia en una población rural del Ecuador es 172 /100000,
es mucho más alta en comparación con las cifras reportadas en Canadá y Estados Unidos
(44/100000) e incluso con la tasa reportada en Chile (95/100000). Este fenómeno se debe
a que los autores incluyeron pacientes con crisis únicas y no con crisis recurrentes; sin
embargo, es difícil establecer comparaciones definitivas en este caso, puesto que el
estudio ecuatoriano tiene el inconveniente de ser retrospectivo, lo cual no es lo más
aconsejable en estos casos. Al igual que lo reportado para la prevalencia, las cifras más
altas de incidencia específica por edad en los Estados Unidos se sitúan en la tercera edad,
a diferencia de los países latinoamericanos, cuyo pico de incidencia se halla en los
jóvenes y en la edad media de la vida (2)(9).
En ésta investigación nos encontramos tratando de realizar un estudio
descriptivo, retrospectivo a realizarse con la revisión de las historias clínicas de
pacientes atendidos en el servicio de emergencia del Hospital Regional Vicente
Corral Moscoso de la Ciudad de Cuenca, durante el periodo de Marzo a Junio del
2014.
Al realizar esta investigación, esperamos determinar las características del
manejo inicial dado en emergencia, el tipo de crisis con el que se presenta, terapia
inicial, diagnósticos presuntivos, hacia donde serán derivados los pacientes y el
diagnóstico definitivo con el cual se le dio el alta o falleció, en el Hospital Vicente
Corral Moscoso en el periodo de Marzo a Junio, año 2014. Cabe indicar que luego
de realizar este estudio con datos estadísticos, pretendemos demostrar
cuantitativamente como se están tratando este tipo de casos en el Hospital.
En el Ecuador la mayor frecuencia de epilepsia se veía en adolescentes y
personas de edad media. Se calcula que cerca de un 2% de los ecuatorianos tiene
epilepsia, es decir, más de 200 mil personas de nuestro país padecen de ella. De éste
16
número solo la mitad, un 50%, tendrá un diagnóstico y tratamiento adecuado; el otro
50% continuará teniendo crisis y empeorando su condición médica, psicológica y
socio económica (27).
La OMS refiere que en el mundo hay aproximadamente 50 millones de
personas con epilepsia, cerca del 80% de los pacientes proceden de regiones en
desarrollo. Refiere también que el 70% de los casos responde al tratamiento, pero
alrededor de tres cuartas partes de los afectados residentes en países en desarrollo no
reciben el tratamiento que necesitan (26). En el “INFORME SOBRE LA
EPILEPSIA EN LATINOAMÉRICA” se dice que el al menos el 60% de los
pacientes no son diagnosticados o no reciben tratamiento pese a ser altamente
efectivo. Faltan especialistas y los médicos generales a menudo no poseen los
conocimientos adecuados sobre la epilepsia (34).
Estos datos justifican la necesidad de revisar el tratamiento aplicado a los
pacientes en el HVCM como hospital de referencia más importante del Austro del
país, con el fin de sugerir líneas de acción para mejorar el manejo de esta enfermedad
en Ecuador.
La epilepsia tiene su origen en unos cambios breves y repentinos del
funcionamiento del cerebro; por esta razón, se trata de una afección neurológica.
Dicha afección no es contagiosa ni está causada por ninguna enfermedad o retraso
mental. Algunas personas con retraso mental pueden experimentar ataques
epilépticos, pero tener estos ataques no implica necesariamente el desarrollo de una
deficiencia mental (37).
17
3. CAUSAS
La epilepsia puede darse por diferentes causas, mismas que describimos a
continuación (11):
- Una lesión o una cicatriz cerebral, en muchos casos producidos durante el
nacimiento.
- Epilepsia idiopática (de origen desconocido), es posible que esté provocada
por algún tumor o malformación cerebral o por otras enfermedades como la
meningitis, la encefalitis, etc.
- Predisposición hereditaria. Actualmente se está tratando de localizar el gen
responsable de las crisis convulsivas.
- Existencia de lesión cerebral. Las lesiones pueden deberse a tumores
cerebrales, alcoholismo u otras drogas, Alzheimer, meningitis, encefalitis,
SIDA, ciertas alergias, etc., porque todo ello altera el normal funcionamiento
del cerebro. Los ataques al corazón, infartos y enfermedades cardiovasculares
también influyen en la aparición de un ataque epiléptico porque privan al
cerebro de oxígeno.
- Reparaciones incorrectas. En algunos casos, el cerebro intenta reparar los
daños causados, pero puede generar conexiones neuronales anormales que
podrían conducir a la epilepsia.
a. SÍNTOMAS
18
El estado epiléptico es una urgencia médica porque la persona tiene
convulsiones acompañadas de intensas contracciones musculares, no puede respirar
adecuadamente y tiene extensas descargas eléctricas en el cerebro. Si no se procede
al tratamiento inmediato, el corazón y el cerebro pueden resultar permanentemente
lesionados y puede sobrevenir la muerte (11).
Las convulsiones epilépticas se clasifican según sus características
Tabla 1: La epilepsia de acuerdo a la Clasificación Internacional de
Enfermedades (CIE 10) se codifica en: (17)
G40 Epilepsia
G40.0 Epilepsia y síndromes epilépticos idiopáticos relacionados con
localizaciones (focales) (parciales) y con ataques de inicio localizado
G40.1 Epilepsia y síndromes epilépticos sintomáticos relacionados con
localizaciones (focales) (parciales) y con ataques parciales simples.
G40.2 Epilepsia y síndromes epilépticos sintomáticos relacionados con
localizaciones (focales) (parciales) y con ataques parciales complejos.
G40.3 Epilepsia y síndromes epilépticos idiopáticos generalizados
G40.4 Otras epilepsias y síndromes epilépticos idiopáticos generalizados
G40.5 Síndromes epilépticos especiales
G40.6 Ataques de Gran Mal, no especificados (con o sin pequeño mal)
G40.7 Pequeño mal, no especificados (sin ataque de gran mal)
G40.8 Otras Epilepsias
G 40.9 Epilepsia, tipo no especificad
19
Tabla 2: La clasificación de las crisis epilépticas desarrolladas por el Grupo de
Trabajo sobre Clasificación y Terminología de la Liga Internacional contra la
Epilepsia (ILAE). (19).Clasificación de los Síndromes Epilépticos (ILAE 1989)
Epilepsia Focal
IDIOPÁTICA
Epilepsia parcial benigna con puntas centro temporales (epilepsia
rolándica)
Epilepsia infantil benigna con paroxismos occipitales
Epilepsia primaria de la lectura
SINTOMÁTICA
Epilepsia parcial continua progresiva de la niñez (síndrome de
Kojewnikoff)
Síndromes caracterizados por crisis con un modo específico de
provocación (reflejas)
Según lóbulo afectado Frontal
Temporal
Parietal
Occipital
CRIPTOGÉNICA
Lóbulo Frontal
Lóbulo Temporal
Lóbulo Parietal
Lóbulo Occipital
20
Epilepsia o Síndromes Generalizados
IDIOPÁTICA
Convulsiones neonatales benignas familiares
Convulsiones neonatales benignas
Epilepsia de ausencias infantil
Epilepsia de ausencias juvenil
Epilepsia mioclónica de la infancia
Epilepsia mioclónica juvenil
Epilepsia con crisis tónico-clónicas al despertar (Gran Mal)
Epilepsias con un modo específico de provocación (Crisis reflejas)
Otras epilepsias generalizadas idiopáticas
SINTOMÁTICA
Encefalopatía mioclónica temprana
Encefalopatía epiléptica infantil temprana con brotes supresión
(Síndrome de Otahara).
Otras epilepsias generalizadas sintomáticas
Síndromes específicos como complicación de otras enfermedades
CRIPTOGÉNICA
Síndrome de West o espasmos infantiles
Síndrome de Lennox - Gastaut
Epilepsia con crisis mioclono-astáticas (Síndrome de Doose)
Epilepsia con ausencia mioclónicas
Epilepsias o Síndromes sin determinar si son generalizadas o focales
Crisis generalizadas o focales Crisis neonatales
Epilepsia mioclónica severa de la infancia (Síndrome de Dravet)
21
Afasia epiléptica adquirida (Síndrome de Landau-Kleffner )
Epilepsia con puntas-ondas lenta durante el sueño lento
Otras epilepsias indeterminadas
Sin claras crisis focales o generalizadas
Síndromes especiales
Convulsiones febriles
Crisis aisladas o estados epilépticos aislados
Crisis relacionadas a eventos metabólicos o tóxicos agudos
La clasificación que vamos a utilizar es la propuesta por la ILAE en 1989
debido a que según estudios realizados por el Servicio de Neurología, Hospital
Universitario Xeral-Cíes, Pontevedra- España, refiere que es ampliamente
reconocida, se aplica satisfactoriamente en todo el mundo, en multitud de estudios
clínicos y epidemiológicos (19). Por lo tanto permite la comparación con otros
estudios.
La clasificación del 2010 tiene algunos problemas como: la dificultad para
comparar futuros estudios con los precedentes, la supresión de la largamente
instituida división en epilepsias focales y generalizadas, la ausencia de definición
y descripción de los diferentes síndromes, la denominación de síndromes con
epónimos en lugar de la terminología descriptiva previamente utilizada y el escaso
acierto en la elección de los términos escogidos para sustituir a los anteriores (20).
La razón por la que no usaremos la CIE 10 es porqué necesita
actualización periódicamente, y mantiene una clasificación única, lo que resulta
anacrónico.
22
PRESENTACIÓN CLÍNICA
Todas las crisis epilépticas pueden ser ampliamente separados en dos
categorías: parcial o generalizada. Las convulsiones parciales se dividen en
simples y complejas. Las convulsiones parciales se manifiestan como auras o
síntomas que un paciente experimenta en el inicio de la crisis. Estos síntomas
pueden ser la única manifestación de la enfermedad o se puede progresar (2).
En las crisis simples el estado de conciencia significa que no está
deteriorado y la parcial significa que sólo una parte de la corteza se ve
interrumpida por el ataque. Hay varios tipos de convulsiones parciales simples:
convulsiones motoras, sensoriales, autonómicas y psíquicas (2).
Las convulsiones generalizadas como tónico-clónicas son originarias de
todas las regiones de la corteza. Se inician con una pérdida brusca de la
conciencia, a menudo en asociación con un grito. Todos los músculos del brazo, la
pierna, el pecho y la espalda se vuelven rígidos. La persona va a caer y la espalda
forma un arco, a continuación, sus músculos comienzan a sacudirse. Durante esta
fase clónica la lengua o la mejilla puede ser mordido y saliva espumosa con
sangre puede ser expulsada de la boca (2). Cuando hablamos de una crisis tónico-
clónica las convulsiones pueden durar veinte minutos o se repetirse en una serie
de tres o más ataques sin retorno a la conciencia entre los ataques, hay una
emergencia neurológica grave llamado estado convulsivo “status” y requiere
urgente atención médica (2).
La etapa posterior a la status se denomina período posictal en la que el
paciente está cansado, confundido por unos minutos y luego se queda dormido.
Otros subtipos de convulsiones generalizadas son mioclónica, atónica, clónicas y
convulsiones tónicas (21).
23
Las crisis mioclónicas son de tipo shock, con contracciones musculares
que suelen participar ambos lados del cuerpo al mismo tiempo. Convulsiones
atónicas se manifiestan como una repentina pérdida de la fuerza muscular. Como
resultado, la persona que cae al suelo. Convulsiones clónicas generalmente
comienzan antes de los tres años de edad. Se caracterizan por movimientos
rítmicos espasmódicos de las extremidades, no completan la contracción muscular
y la relajación (35).
Ausencia son el tipo más común de convulsiones generalizadas ocurren en
niños entre cuatro y 14 años de edad. En la tabla 3 más detalles sobre clasificación
(21).
Tabla 3: Clasificación Internacional de las crisis epilépticas. (Obtenida en la
Guía NICE Enero del 2011) (27)
1. Convulsiones parciales
(a) Convulsiones parciales simples
i. Con signos motores
ii. Con síntomas somatosensoriales o sensoriales especiales
iii. Con síntomas o signos autonómicos
iv. Con síntomas psíquicos
(b) Las convulsiones parciales complejas
i. Inicio parcial simple seguida de alteración de la conciencia
ii. Con la incapacidad de concientizarse del inicio
(c) Las convulsiones parciales evolucionan a convulsiones
secundariamente generalizadas
i. Las convulsiones parciales simples que evolucionan a crisis generalizadas
ii. Las convulsiones parciales complejas que evolucionan a crisis generalizadas
24
iii. Las convulsiones parciales simples que evolucionan a crisis parciales
complejas en evolución a convulsiones generalizadas.
2. Las convulsiones generalizadas
(a) Las crisis de ausencia
i. Ausencia típica
ii. Ausencia atípica
(b) Las crisis mioclónicas
(c) Las convulsiones clónicas
(d) Las convulsiones tónicas
(e) Las convulsiones tónico-clónicas
(f) Las convulsiones atónicas
(g) Ataques epilépticos no clasificados
b. PREVENCIÓN
Muchos casos de epilepsia secundaria a traumatismos se pueden prevenir
haciendo uso de los cinturones de seguridad en los vehículos y de cascos en las
bicicletas y motos; poniendo a los niños en asientos adecuados para coches y, en
general, tomando las medidas de precaución necesarias para evitar traumatismos y
daños en la cabeza. Seguir un tratamiento después del primer o segundo ataque
también puede prevenir la epilepsia en algunos casos. Unos buenos cuidados
prenatales, incluyendo el tratamiento de la tensión alta e infecciones durante el
embarazo, pueden prevenir daños cerebrales durante el desarrollo del bebé, que
conduzcan a una posterior epilepsia u otros problemas neurológicos. (23)
25
El tratamiento de enfermedades cardiovasculares, tensión alta, infecciones y
otros trastornos que puedan afectar al cerebro durante la madurez y la vejez también
puede prevenir muchos casos de epilepsia en adultos. Por último, identificar los
genes implicados en muchos trastornos neurológicos puede ofrecer oportunidades
para un estudio genético y un diagnóstico prenatal que puede prevenir muchos casos
de epilepsia. (23)
4. JUSTIFICACIÓN
La necesidad de realizar una búsqueda de la eficacia de los métodos
empleados sobre el manejo y diagnóstico de la Epilepsia en el Hospital Vicente
Corral Moscoso es fundamental, pues es muy necesario conocer la forma de
enfrentar y las condiciones en las cuales los pacientes que presentan convulsiones y/o
epilepsia son atendidos en el área de emergencia del Hospital de referencia más
importante del Austro del Pais; con estos resultados esperamos proponer conductas
que permitan mejorar la atención de esta patología y por lo tanto incidir de forma
positiva en la calidad de vida y pronóstico de las personas.
Debemos conocer la realidad actual en el sistema, la atención, y el
tratamiento. Si bien esta patología puede ser muy perjudicial en todos los aspectos de
la vida como son física, psicología; y, social, si se trata adecuadamente, del 70% al
80% de las personas afectadas podrían tener una vida normal (21).
Los estudios realizados en Latinoamérica sobre etiología de la epilepsia son
escasos y poco comparables entre sí, puesto que no se dispone de definiciones
precisas. No se diferencia, por ejemplo, entre crisis sintomáticas agudas y crisis
provocadas, o entre crisis epilépticas y epilepsia (crisis recurrentes) (22). Estas
26
definiciones y distinciones no sólo tienen importancia desde el punto de vista
semántico, sino fundamentalmente de tipo conceptual, puesto que implican una
etiología y sobre todo un pronóstico diferentes. Adicionalmente, casi todos los
estudios reportados en Latinoamérica son series de casos prevalentes, que no son los
adecuados para estudiar etiología. En las enfermedades crónicas, como en el caso de
la epilepsia, es difícil precisar si la supuesta etiología apareció antes o después del
inicio de las crisis epilépticas. Un claro ejemplo de esta circunstancia ocurre en
aquellos pacientes que presentaron crisis epilépticas varios años atrás y se realiza una
TC cerebral que muestra una o más calcificaciones (posiblemente
neurocisticercosis), en cuyo caso no se puede estar completamente seguro de la
relación temporal causa-efecto. Situaciones similares ocurren en otras patologías
neurológicas, como por ejemplo en los casos de traumatismos de cráneo. Por esta
razón, la condición indispensable para estudiar etiología de la epilepsia es mediante
un estudio prospectivo, en el que se seleccione una cohorte de pacientes con casos
nuevos de epilepsia (incidentes). (23)
En un estudio multicéntrico prospectivo de cohorte llevado a cabo en el
Ecuador en 312 pacientes nuevos (incidentes) con diagnóstico de epilepsia (crisis no
provocadas recurrentes), se pudo observar que el 63,5% de casos tuvieron etiología
idiopática/criptogénica, mientras que en el 36.5% la causa fue sintomática (10). Otro
estudio de campo, realizado en una población rural del Ecuador, mostró también que
por lo menos en el 73% de pacientes no se pudo demostrar la causa. Estos datos
coinciden con la información de países desarrollados, en el sentido de que solamente
en un tercio de pacientes se puede demostrar la causa, aunque sí existen diferencias
con relación a las causas sintomáticas, puesto que en el Ecuador las principales
causas sintomáticas son los trastornos perinatales (9%) y la neurocisticercosis (8%),
27
seguido de traumas de cráneo, enfermedades cerebrovasculares e infecciones del
sistema nervioso central (4% para cada una de ellas) (10). En todo caso, es
importante precisar que estas cifras distan mucho de algunas publicaciones de otros
países latinoamericanos que afirman que el 50% de casos de epilepsia se debe a
neurocisticercosis, lo cual posiblemente se debe a problemas metodológicos, tales
como el tipo de muestra o diferentes criterios de diagnóstico (10).
a. DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de la epilepsia es clínico y se basa en las descripciones hechas
por los pacientes y sus familiares. La aparición transitoria de la alteración de la
conciencia, comportamiento anormal o movimientos involuntarios sugiere un
diagnóstico de la epilepsia (35).
Debido a que las crisis epilépticas son raramente observadas por un médico,
el diagnóstico típicamente se basa en información histórica complementada por
pruebas seleccionadas. El primer paso es responder a la pregunta de si el evento fue
un ataque. El segundo es para determinar si el paciente tiene epilepsia.(35)
Una cuidadosa historia es el elemento más importante en el diagnóstico, con
un enfoque en los detalles del episodio y si hay alguna historia anterior de indicios
que pueden indicar un diagnóstico de epilepsia.(35)
OBJETIVOS
Objetivo general:
- Determinar la frecuencia y características de las convulsiones epilépticas y
no epilépticas en la sala de emergencia del HVCM.
28
Objetivos específicos:
- Identificar la frecuencia y características de las convulsiones epilépticas y
no epilépticas, que se presentan en la sala de emergencia.
- Identificar el tratamiento de los pacientes que presentaron crisis epilépticas
o no epilépticas en la sala de emergencia.
- Conocer el diagnóstico de ingreso y egreso de los pacientes con crisis
epilépticas y no epilépticas, en la sala de emergencia.
MÉTODOLOGIA
Tipo y diseño general del estudio: Se realizó un estudio descriptivo
retrospectivo observacional con la información de las Historias Clínicas de los
pacientes atendidos en el área de emergencia, que presenten crisis convulsivas en
el Hospital Vicente Corral Moscoso en el periodo comprendido entre Abril a
Junio del año 2014.
Universo de estudio: Todos los pacientes atendidos en el área de emergencia, con
un diagnóstico de crisis epilépticas o no epilépticas.
Criterios de inclusión: Historias clínicas de los pacientes de cualquier edad, que
ingresen a la sala de emergencia.
Criterios de exclusión: Historias Clínicas de los pacientes que no refieran crisis
convulsivas o status.
Operacionalización de las variables
VARIABLE DEFINICION INDICADOR ESCALA
Edad Tiempo de vida desde el nacimiento hasta la fecha
Años cumplidos 0 a 28 días (Recién Nacido)28 días a 23 meses (Lactante)2 a 6 años (Preescolar)7 a 11 años (Escolar)12 a 19 años (Adolecencia)
29
20 a 39 Años (Adulto joven)40 a 64 Años (Adulto)Adulto Mayor más de 65 años
Sexo Proceso de combinación y mezcla de rasgos genéticos dando por resultado la especialización de organismos en variedades masculinas y femenina
Tipo de sexo MasculinoFemenino
Nivel de instrucción
Nivel educativo Nivel de instrucción cursado
NingunaPrimariaSecundariaSuperior
Estado civil Grado de vínculo entre dos personas determinados por la ley
Estado civil establecido en su documento de identificación
SolteroCasadoViudoUnión libreDivorciado
Diagnóstico de ingreso
Diagnostico con el cual el paciente fue ingresado
Tipo de patología Nominal
Diagnóstico de epilepsia o crisis convulsivas
Diagnóstico definitivo de epilepsia por medio de clínica y exámenes
Clasificación de la ILAE
Epilepsia Focal IDIOPÁTICAEpilepsia parcial benigna con puntas centrotemporales (epilepsia rolándica)Epilepsia infantil benigna con paroxismos occipitalesEpilepsia primaria de la lectura SINTOMÁTICAEpilepsia parcial continua progresiva de la niñez (síndrome de Kojewnikoff)Síndromes caracterizados por crisis con un modo específico de provocación (reflejas)Según lóbulo afectado FrontalTemporalParietalOccipital CRIPTOGÉNICALóbulo FrontalLóbulo TemporalLóbulo ParietalLóbulo OccipitalEpilepsia o Síndromes Generalizados IDIOPÁTICAConvulsiones neonatales benignas familiaresConvulsiones neonatales benignasEpilepsia de ausencias infantilEpilepsia de ausencias juvenilEpilepsia mioclónica de la infancia
30
Epilepsia mioclónica juvenilEpilepsia con crisis tónico-clónicas al despertar (Gran Mal)Epilepsias con un modo específico de provocación (Crisis reflejas)Otras epilepsias generalizadas idiopáticas SINTOMÁTICAEncefalopatía mioclónica tempranaEncefalopatía epiléptica infantil temprana con brotes supresión (Síndrome de Otahara)Otras epilepsias generalizadas sintomáticasSíndromes específicos como complicación de otras enfermedades CRIPTOGÉNICASíndrome de West o espasmos infantilesSíndrome de Lennox - GastautEpilepsia con crisis mioclono-astáticas (Síndrome de Doose)Epilepsia con ausencia mioclónicasEpilepsias o Síndromes sin determinar si son generalizadas o focalesCrisis generalizadas o focales Crisis neonatalesEpilepsia mioclónica severa de la infancia (Síndrome de Dravet)Afasia epiléptica adquirida (Síndrome de Landau-Kleffner )Epilepsia con puntas-ondas lenta durante el sueño lentoOtras epilepsias indeterminadasSin claras crisis focales o generalizadasSíndromes especialesConvulsiones febrilesCrisis aisladas o estados epilépticos aisladosCrisis relacionadas a eventos metabólicos o tóxicos agudos
Antiepilépticos utilizados
Fármacos utilizados durante los días de hospitalización
Tipos de fármaco y esquema utilizado
FenitoinaFenobarbitalGabapentinaCarbamacepinaLevetiracetamLamotriginaOxcarbamacepinaPregabalinaTopiramatoValproatoOtros
31
Condición de egreso
Estado en el cual el paciente es dado de alta del servicio
Tipo de condición VivoCuradoMejoradoEn iguales condicionesEmpeoradoMuerto.
Causa de muerte
Motivo atribuido al fallecimiento del paciente.
Tipo de causa según la autopsia médico legal
Nominal
Métodos, técnicas e instrumentos
Recolección de Datos: recolectamos la información del servicio de
emergencia, y revisamos los casos existentes.
Se realizo un método observacional y una revisión documentada de las
historias clínicas; los datos obtenidos fueron registrados en formularios, de
tipo encuesta, desarrollado para el efecto. (Anexo 1)
Registramos la información en un formulario previamente elaborado.
Los datos fueron tabulados en la base previamente diseñada
Procedimiento
El protocolo de esta tesis recibió aprobación y revisión por parte de las
autoridades de la Universidad de Cuenca y Facultad de Ciencias
Médicas.
Hubo autorización, capacitación y supervisión de este proyecto de
investigación por parte de las autoridades de la Universidad de Cuenca
y Facultad de Ciencias Médicas.
PLAN DE ANALISIS:
32
- Una vez recolectados todos los datos fueron ingresados a la base datos
desarrollada en Excel, para luego e ingresados al sistema operativo SPSS
21, para su tabulación elaboración y análisis.
- El análisis estadístico se realizó de acuerdo al tipo de variable para las
cualitativas, utilizaremos medidas de frecuencia (porcentajes y tasas), para
las cuantitativas, variables de tendencia central (promedio) y de dispersión
(Desvió Estándar). La información fue resumida y presentada mediante
tablas de acuerdo al tipo de variables.
CRONOGRAMA
Actividades Tiempo/Mes
1 2 3 4 5 6 7
Aprobación de protocolo y aceptación por parte del HVCM
X
Recolección de datos X X X X
Elaboración, tabulación, presentación y análisis de datos
X X
Elaboración de borrados de informe final.
X
Revisión de borrador X
Elaboración y presentación de informe final
X X
RECURSOS
Humanos:
- Recursos humanos Directos:
Responsables: Paola Palacios Tenorio
Janine Flores Ullauri
Director de tesis: Dr. Fernando Estévez
Asesor: Dr. Jorge Luis García
Materiales
33
- Historias Clínicas
- Impresora
- Computadora
- Formulario clínicas
Presupuesto:
RUBROS UNIDAD CANTI
DAD
COST
O
UNIT
ARIO
COST
O
TOTA
L
MATERIALES E INSUMOS
Copias para
formularios
Costo/unidad 500 0,05 25.00
Tinta para
impresión
Costo/unidad 3 75 225.00
Anillados costo/unidad 4 10,00 40.00
MATERIALES EN GENERAL 229.00
Recursos
bibliográficos y
software
Costo/unidad 3 100 300.00
Elaboración de
informe final
2 50 100.00
Tiempo Invertido 364hora
s
2 728.00
TOTAL 1647.00
El financiamiento estará a cargo de las autoras de la investigación.
5. MARCO TEORICO
IMPORTANCIA DE LA SEMIOLOGIA (RELACION MÉDICO
PACIENTE).
La prevalencia es función tanto de la incidencia como de la duración de una
enfermedad. Por esta razón, una cifra alta de prevalencia puede indicar que una
enfermedad es crónica y no necesariamente que la población tenga un alto riesgo de
padecerla; por el contrario, una cifra de baja prevalencia podría, en determinadas
34
circunstancias, deberse a una elevada mortalidad por dicha enfermedad. Por su parte,
la incidencia proporciona una medida directa de la probabilidad de que una
población sana desarrolle la enfermedad, por lo tanto esta medida es un buen
predictor del riesgo de padecer tal enfermedad. En este contexto, la prevalencia es
útil para planificar las necesidades de salud y evaluar los programas de salud pública,
en tanto que el conocimiento de la incidencia permite implementar medidas de
prevención y proporciona información sobre la efectividad del control de las
enfermedades (9).
“Importantes estudios epidemiológicos descriptivos de epilepsia se realizaron
en el Ecuador en la década de los 80, los cuales, al igual que aquellos realizados en el
resto del mundo, resultaron poco comparables y no definitivos, debido a diferencias
metodológicas importantes; tales como el uso de diferentes criterios de diagnóstico,
la falta de diferenciación entre epilepsia activa o inactiva, diversos diseños de
selección de pacientes, etc. Los estudios epidemiológicos latinoamericanos sobre
epilepsia publicados en la década pasada han sido más consistentes y confiables,
debido a que han usado definiciones claras y rigurosas, generalmente ajustadas a las
recomendaciones de la Liga Internacional Contra la Epilepsia, lo cual permite
establecer comparaciones concluyentes.(10)
En el Ecuador se destaca el proyecto “Manejo Comunitario de la Epilepsia”
(MCE) realizado por Placencia y colaboradores en una población andina de 72.121
habitantes, mediante la aplicación puerta-a-puerta de un instrumento debidamente
validado, en el que se reportó una prevalencia de epilepsia activa (crisis epiléptica
ocurridas en los 12 meses previos al estudio) de 9 por 1000, y una prevalencia “a lo
largo de la vida” (lifetime – crisis epilépticas activas e inactivas) de 12 a 19/1000.
Las cifras más elevadas se hallan en los grupos comprendidos entre los 20 y 50 años
35
de edad. Este mismo estudio reportó una incidencia de crisis recurrentes afebriles de
172 por 100.000 persona”. (4).
TRATAMIENTO, ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS, DERIVACIÓN,
PRONÓSTICO
“Existen tres Centros de Epilepsia sin fines de lucro en el Ecuador, que
funcionan con autonomía económica y administrativa. El Centro Regional de
Epilepsias Ciudad de Cuenca, funciona gracias a un convenio entre el Ministerio de
Salud Pública, la Universidad de Cuenca, La Liga Ecuatoriana Contra la Epilepsia, y
la empresa privada; cuenta con personal administrativo de secretaría y contabilidad,
una trabajadora social, cinco neurólogos, dos neurocirujanos, una psicóloga y un
psiquiatra. El personal médico brinda actividad asistencial a través de 250 consultas
médicas mensuales de promedio, de las cuales un 10 al 20% son pacientes nuevos.
Entre los principales objetivos del centro, cabe resaltar las actividades de docencia
médica de pre y postgrado en coordinación con la Escuela de Medicina de la
Universidad de Cuenca, y especialmente actividades de investigación. Actualmente
se realizan varios proyectos de investigación locales, nacionales e internacionales,
que cuentan con el auspicio y financiamiento del Consejo Nacional de Universidades
y Escuela Politécnicas del Ecuador (CONUEP) y del Instituto Nacional de Salud de
los Estados unidos (NIH)”. (10).
En la ciudad de Quito funciona la Fundación Epilepsia (FUNEPI), es una
institución privada que cuenta con personal administrativo propio, una trabajadora
social, una terapista de rehabilitación, cinco neurólogos, un pediatra, un médico
internista, un médico electrofisiólogo, dos psicólogos y un psiquiatra. La Fundación
tiene registradas 9.800 historias clínicas de pacientes con epilepsia desde el año
1992, 60% de los que continúan con controles médicos subsecuentes, mediante 200
36
consultas mensuales aproximadamente. De éstas, cerca del 30% son pacientes
nuevos. Dentro del equipamiento cuenta con un electroencefalógrafo y el resto de
exámenes complementarios se realizan mediante convenios con otras instituciones de
salud. (8).
“En la ciudad de Guayaquil funciona la Clínica de Epilepsia, que trabaja
mediante autogestión económica, cuenta con personal administrativo, cinco
neurólogos y dos psicólogas, quienes proveen alrededor de 100 consultas médicas
mensuales. El centro dispone de una farmacia que facilita a los pacientes de escasos
recursos económicos medicación antiepiléptica con descuentos considerables.
Adicionalmente, los departamentos de neurología de los hospitales generales
y pediátricos de las principales ciudades del país tienen unidades o “clínicas de
epilepsia” que brindan atención especializada específica”. (8).
7. RESULTADOS
En base a los pacientes ingresados por emergencia en el Hospital Vicente
Corral Moscoso, se realizó un estudio estadístico para saber el aproximado de
pacientes que padecen crisis convulsivas y que han sido atendidos por los médicos
del Hospital considerando un período de meses consecutivos. Se realizaron las
encuestas a un 100% de pacientes atendidos que en la Historia Clinica refiere haber
presentado crisis convulsiva, es decir a 212 pacientes.
De las encuestas realizadas, hemos obtenido los siguientes resultados:
A continuación describimos por medio de tablas los resultados obtenidos en
el análisis de los casos dados en emergencia según, edad, sexo, tipo de crisis con el
que se presenta, terapia inicial, diagnósticos presuntivos, hacia donde serán derivados
los pacientes y el diagnóstico definitivo con el cual se le dio el alta o falleció, en
37
emergencia del Hospital Vicente Corral Moscoso en el periodo de Marzo a Junio,
año 2014. Cabe indicar que luego de realizar este estudio con datos estadísticos,
pretendemos demostrar cuantitativamente como se están presentando y el tratamiento
recibido de este tipo de casos en la emergencia del Hospital.
38
TABLA N° 1
DISTRIBUCION DE PACIENTES POR EDAD Y SEXO
EDAD SEXO TOTAL PORCEN
TAJE
%
MASCU
LINO
% FEME
NINO
%
Preescolar 16 7,62 24 11.43 40 19.06
Escolar 19 9.05 25 11.90 44 20.96
Adulto joven 16 7.62 18 8.57 34 16.20
Adulto mayor 7 3.33 15 7.14 22 10.48
Adulto 31 14.76 22 10.43 53 25.20
Tercera Edad 10 4.76 7 3.33 17 8.10
TOTAL 99 47.14 111 52.86 212 100.00
Fuente: Encuestas realizadas en emergencia del H.V.C.M.Elaborado por: Las autoras
Según los resultados que se obtienen y se demuestran en la tabla estadística N° 1, se
puede ver claramente que en la mayoría de las edades, es el sector femenino el que
tiene mayor incidencia de la enfermedad, es por ello que es importante hacer un
análisis de las causas que están provocando esta afección, es de suma importancia
valorar el estado de los pacientes según la edad y el sexo. Es importante indicar
además que no se ha podido hacer un análisis más pormenorizado, pues en la
totalidad de las atenciones realizadas por emergencia en el Hospital Vicente Corral
Moscoso, ninguna tiene número de historia clínica, lo que impide que se haga un
seguimiento al paciente, pues se reingresa por algunas ocasiones se le vuelve a
atender sin considerar su ingreso anterior y el estado en el que se le dio el alta.
Cabe indicar que en los resultados que se obtienen y se demuestran en la tabla, se
puede ver claramente que los pacientes de sexo femenino tienen mayor incidencia en
el padecimiento de ésta enfermedad con un 52.86%.
39
TABLA N° 2
DISTRIBUCION DE PACIENTES POR ESTADO CIVIL
DESCRIPCION
Frecue
ncia
Porcen
taje
Porcent
aje
acumul
ado
Válidos Soltero 139 66,19 66.19
Casado 22 10,48 76.67
Viudo 4 1,90 78.57
Divorci
ado8 3.81 82.38
Unión
libre16 7.62 90.00
No
consta21 10.00 100.00
Total 212 100,00
Fuente: Encuestas realizadas en emergencia del H.V.C.M.Elaborado por: Las autoras
Según los resultados que se obtienen y se demuestran en la tabla N° 2, se puede ver
claramente que los pacientes solteros tienen mayor incidencia en el padecimiento de
ésta enfermedad con un 66.19%, en segundo lugar encontramos a los casados con un
10.48%.
40
TABLA N° 3
DISTRIBUCION DE PACIENTES POR NIVEL DE INSTRUCCION
DESCRIPCION
Frecue
ncia
Porcen
taje
Porcent
aje
acumul
ado
Válidos Ningun
a73 34,80 34.80
Primari
a28 13,30 48.10
Secund
aria90 42,90 91.00
Superio
r4 1,90 92.90
No
constan15 7.10 100.00
Total 212 100,00
Fuente: Encuestas realizadas en emergencia del H.V.C.M.Elaborado por: Las autoras
En la tabla N° 3 se demuestra que el mayor porcentaje de pacientes tienen
instrucción secundaria en un 42.9%, seguidos del 34.8% que no tiene ninguna
instrucción.
41
TABLA N° 4
DISTRIBUCION DE PACIENTES SEGÚN LA CONDICION DE EGRESO
DESCRIPCION
Frecue
ncia
Porcen
taje
Porcent
aje
acumul
ado
Vivo 52 24,80 24.80
Mejorado 112 53,30 78.10
En iguales
condiciones32 15,20 93.30
Muerto 2 1,00 94.30
No consta 12 5.70 100.00
Total 212 100,0
Fuente: Encuestas realizadas en emergencia del H.V.C.M.Elaborado por: Las autoras
Según se indica en la tabla, los pacientes al momento de salir de emergencia con el
alta del Hospital Regional Vicente Corral Moscoso el 53.30% de pacientes salieron
mejorados, seguidos por un 24.80% que egresaron con vida.
TABLA N° 5
PACIENTES SIN CLARAS CRISIS FOCALES O GENERALIZADAS
DESCRIPCION
Frecue
ncia
Porcen
taje
Porcent
aje
acumul
ado
Válido
s
No
específica135 63,80 63.80
Tónicas 6 2,80 66.60
Tónico
clónicas70 32,90 99.50
42
No consta 1 0.50 100.00
Total 212 100,00
Fuente: Encuestas realizadas en emergencia del H.V.C.M.Elaborado por: Las autoras
Al analizar las crisis focales o generalizadas de los pacientes analizados se ve
claramente que no especifican un 63,8%, seguidos por el 32.9% de pacientes que
demuestran situaciones tónico clónicas, los demás porcentajes están con porcentaje
muy bajos que no inciden en los resultados investigados.
TABLA N° 6
ANTIEPILÉPTICO USADO EN ESTATUS
DESCRIPCION
Frecue
ncia
Porcen
taje
Porcent
aje
acumul
ado
Válidos Fenitoi
na26 12,30 12.30
Valpro
ato2 1,00 13.30
Diazep
am18 8,60 21.90
Otros 4 1,90 23.80
Ningun
o156 74,30 98.10
No
consta4 1.90 100.00
Total 210 100,00
Fuente: Encuestas realizadas en emergencia del H.V.C.M.Elaborado por: Las autoras
43
Al analizar los antiepilépticos usados por los pacientes, se constata que 156 pacientes
con un porcentaje del 74,30% no están utilizando ningún antiepiléptico; y, el 12.40%
o sea 26 pacientes están utilizando Fenitoina.
44
TABLA N° 7
ANTIEPILÉPTICO USADO EN CONTROL DE LA ENFERMEDAD
DESCRIPCION
Frecue
ncia
Porcen
taje
Porcent
aje
acumul
ado
Válidos Fenitoina 10 4,80 4.80
Fenobarbit
al2 1,00 5.80
Carbamac
epina2 1,00 6.80
Valproato 4 1,90 8.70
Otros 2 1,00 9.70
Ninguno 158 75,10 84.80
No consta 32 15.20 100.00
Total 210 100,00
Fuente: Encuestas realizadas en emergencia del H.V.C.M.Elaborado por: Las autoras
Al analizar los antiepilépticos usados por los pacientes para el control de la
enfermedad, se constata que 158 pacientes con un porcentaje del 75.10% no están
utilizando ningún antiepiléptico; mientras el 15.20% o sea 32 pacientes no constan en
el registro.
DISCUSIÓN
Es importante anotar que luego de haber hecho un análisis profundo sobre las
encuestas realizadas en emergencia a 212 pacientes del Hospital Vicente Corral
Moscoso que refieren haber presentado crisis convulsivas se puede anotar los
siguientes:
45
EN LO POSITIVO
- Los ítems cubren todos los datos personales al igual que la clasificación del
síntoma.
EN LO NEGATIVO
- El profesional que llena los datos en la ficha clínica, no es lo suficientemente
precavido en asignar correctamente el número que corresponde, por lo que se
recomienda elaborar las NO CONFORMIDADES para cubrirlas mediante un
plan de mejoras con lo que se reduciría sustancialmente estos desfases.
El objetivo principal para la realización de ésta tesis es conocer la
presentación de crisis convulsivas y el manejo dado a los pacientes en el área de
emergencia del HVCM.
Los dos tercios de las personas con epilepsia activa tienen su enfermedad
controlada satisfactoriamente con fármacos antiepilépticos (FAE), otros métodos
pueden incluir cirugía. Se puede solucionar al 60% de los pacientes factibles de
mejorar su epilepsia con tratamiento quirúrgico, tratamiento que es de costo alto pero
definitivo, con lo que se permite dejar al paciente sin crisis y sin medicamentos, lo
que se traduce finalmente en un gran ahorro para el paciente, su familia y el país. La
cirugía de epilepsia en Ecuador a pesar de su corta experiencia es segura y ofrece
resultados comparables con los de otros centros internacionales. (38)
Debemos recordar que generalmente, las personas que acuden a emergencia
del Hospital Regional Vicente Corral Moscoso, son de escasos recursos económicos,
por lo que no les es factible la opción de realizarse una cirugía; a más de que deben
46
ser valorados para este tipo de tratamiento. El manejo óptimo mejora los resultados
de salud y también puede ayudar a minimizar otros impactos perjudiciales sobre el
empleo, el ámbito social, y educativo; por otro lado, los fármacos antiepilépticos
posen efectos secundarios y son generalmente previsibles, la meta de conseguir la
desaparición de las crisis deberá no ser a expensas de la calidad de vida y los efectos
colaterales pueden ser muy negativos.
Los acontecimientos adversos más frecuentes que motivaron la suspensión
del fármaco son somnolencia, mareos, letargo y deterioro cognitivo. Estos efectos
secundarios son un problema especial para combinar diferentes FAE (fármacos
antiepilépticos). El tratamiento precoz con fármacos antiepilépticos después del
primer ataque no afecta el pronóstico a largo plazo, y 75-80% de los pacientes
alcanzaron la remisión en 5 años independientemente de si el tratamiento comenzó
después de la primera convulsión o sólo después de la recurrencia; por lo tanto, el
tratamiento típico está reservado para aquellos que han tenido por lo menos 2
convulsiones, el riesgo de presentar una tercera crisis en estos pacientes supera el
70%. (27)
La monoterapia ha conseguido con éxito buenos resultados en
aproximadamente la mitad de los pacientes epilépticos (37). La elección de la
monoterapia inicial es basado en varios estudios (incluyendo, más recientemente,
SANAD) y las recomendaciones del Instituto Nacional para la Salud y la Excelencia
Clínica (NICE) (27). Los fármacos antiepilépticos deben adaptarse al tipo de cada
uno de los pacientes que tengan convulsiones, epilepsia síndrome, el tratamiento
concomitante, comorbilidades, problemas en el estilo de vida y preferencias del
paciente, algunos pacientes no aceptan su enfermedad (32), sino que se cansan de la
47
continua terapia, se niegan a hacer los arreglos necesarios en su estilo de vida, y se
deprimen (18); por lo tanto, la toma de decisiones adecuadas frente al tratamiento es
extremadamente importante. Educar al paciente sobre la epilepsia, cumplimiento del
tratamiento, y la disminución en el número de convulsiones es vital para asegurar un
tratamiento exitoso (27).
Desde principios de 1990, los FAE de segunda generación como: felbamato,
gabapentina, lamotrigina, topiramato, tiagabina, oxcarbazepina, levetiracetam,
zonisamida, y pregabalina, se han hecho disponibles a nivel comercial (37). Los
recientes ensayos clínicos han aportado evidencias para apoyar el uso de la
monoterapia de segunda generación de FAE (32). Mientras que la monoterapia es
preferible para la mayoría de los pacientes con epilepsia, la monoterapia es
particularmente deseable para ciertas poblaciones de pacientes especiales, incluyendo
mujeres, ancianos y pacientes con condiciones comórbidas (que están en aumento
riesgo de toxicidad y las interacciones medicamentosas FAE) (27).
Los fármacos antiepilépticos se clasifican de acuerdo al grado de eficacia
contra diferentes tipos de convulsiones y síndromes epilépticos, por lo que se les
llama antiepilépticos en de amplio espectro o bajo espectro. Los fármacos
antiepilépticos de amplio espectro son particularmente útiles porque son elecciones
iniciales razonables en la mayoría de pacientes adultos, independientemente del tipo
de las convulsiones o síndrome. Estos medicamentos incluyen la lamotrigina con
valproato, topiramato, y levetiracetam (la eficacia de los que [en las crisis
generalizadas] con el apoyo de ensayos aleatorizados y controlados), y zonisamida
(la eficacia de los cuales [en términos de convulsiones generales] se basa en estudios
abiertos y la experiencia clínica). (34)
48
En contraste, los de espectro reducido son las drogas, que incluyen
carbamazepina, fenitoína, gabapentina, tiagabina, oxcarbazepina, y pregabalina, los
cuales se deben restringir a los pacientes que tienen localización relacionada (focal)
con epilepsia parcial secundariamente generalizada y convulsiones (18).
Guías recientemente actualizadas sugieren que en el tratamiento de mujeres
embarazadas con epilepsia, se recomienda la monoterapia durante la edad
reproductiva para reducir el riesgo de teratogenicidad visto con politerapia.
Una encuesta reciente de expertos en epilepsia encontró que la lamotrigina,
levetiracetam, y el ácido valproico se prefieren opciones de FAE para la monoterapia
en el tratamiento de convulsiones tónico-clónicas, ausencias y mioclónicas (2).
De acuerdo con la guía NICE, FAE terapia sólo debe iniciarse una vez que el
diagnóstico de la epilepsia ha sido confirmado, salvo en circunstancias excepcionales
que requieren un debate y acuerdo entre el médico, el especialista y el niño, joven o
adulto y su familia según corresponda. La selección de la medicación debería basarse
en las características del paciente, incluyendo condiciones de sexo, edad y la
probabilidad de eventos adversos (27).
El tratamiento de la epilepsia con FAE en monoterapia reduce la toxicidad,
interacciones medicamentosas y efectos teratógenos y el aumento de la adhesión al
tratamiento (38). Si el tratamiento inicial no es satisfactorio, entonces la monoterapia
con otro fármaco podría ser juzgado. Es necesario tener precaución durante el
período de transición. Se recomienda que la terapia de combinación (adyuvante o
'add-on' terapia) sólo debe considerarse cuando los intentos de monoterapia con FAE
no se han traducido en ausencia de crisis. Antes de iniciar el tratamiento, los
49
pacientes con epilepsia deben ser sometidos a una minuciosa evaluación médica para
determinar el tipo de crisis y consideran las características de cada paciente que
pueden influenciar en la decisión de si el tratamiento es necesario y, en caso
afirmativo, qué FAE puede ser la opción más lógica (27).
“El conocimiento de la frecuencia, etiología y pronóstico de la epilepsia ha
mejorado notablemente gracias a los estudios epidemiológicos realizados a lo largo
de todo el mundo en las dos últimas décadas. Se ha postulado que probablemente
existen diferencias en el comportamiento e historia natural de esta patología según
las condiciones socioeconómicas de una población en general, y particularmente
entre los países desarrollados en comparación con aquellos subdesarrollados o en
vías de desarrollo, lo cual no ha sido definitivamente comprobado mediante estudios
epidemiológicos que cumplan con la rigurosidad científica que exige la
epidemiología moderna. Sin embargo, durante la última década se han realizado en el
Ecuador y en otros países Latinoamericanos importantes estudios epidemiológicos,
tanto descriptivos como analíticos, dirigidos a conocer la frecuencia de la epilepsia,
los posibles factores de riesgo que determinan su causalidad y los potenciales
factores predictores del pronóstico” (Carpio A. 1999) (7).
“El estudio de Chile reporta una prevalencia tres veces mayor que en el resto
de países, a pesar de que los autores utilizaron definiciones similares a las
recomendadas por la ILAE. Esta amplia variación puede ser debida al hecho de que
el estudio Chileno utilizó el criterio de selección de crisis recurrente afebril, en el que
se incluyeron tanto las crisis sintomáticas agudas como las crisis no provocadas. En
el estudio del Ecuador se restringió la definición de epilepsia activa a un año, a
diferencia de los otros estudios en los que en la definición de epilepsia activa el
50
rango fue de cinco años. Es también posible que esta diferencia se deba a que el
estudio chileno utilizó la metodología de revisión de registros médicos para detectar
los casos, lo que permite una mayor posibilidad de captar a todos los pacientes con
crisis epilépticas, a diferencia del resto de estudios latinoamericanos que utilizaron
encuestas aplicadas a la población mediante el sistema puerta a puerta, cuyo método
tiene el riesgo de no captar a pacientes con crisis parciales” (2).
“Las tasas más altas de prevalencia específica por edad en los países
latinoamericanos, corresponden a los grupos comprendidos entre los 15 y 40 años de
edad, a diferencia del estudio realizado en Estados Unidos, que al igual que otros
países desarrollados, muestran una mayor prevalencia de epilepsia en los extremos
de las edades; esto es, en la primera década de la vida y por encima de los 60 años de
edad. Esto se debe a la diferente composición de edades de la población y
posiblemente también a los diferentes factores de riesgo de la epilepsia entre estas
dos poblaciones, lo cual está por confirmarse en el futuro” (10).
La incidencia de la epilepsia en una población rural del Ecuador (172
/100000), es mucho más alta en comparación con las cifras reportadas en Canadá y
Estados Unidos (44/100000) e incluso con la tasa reportada en Chile (95/100000).
Este fenómeno se debe a que los autores incluyeron pacientes con crisis únicas y no
con crisis recurrentes; sin embargo, es difícil establecer comparaciones definitivas en
este caso, puesto que el estudio ecuatoriano tiene el inconveniente de ser
retrospectivo, lo cual no es lo más aconsejable en estos casos. Al igual que lo
reportado para la prevalencia, las cifras más altas de incidencia específica por edad
en los Estados Unidos se sitúan en la tercera edad, a diferencia de los países
51
latinoamericanos, cuyo pico de incidencia se halla en los jóvenes y en la edad media
de la vida”. (Plascencia 1992)(32)
52
6. CONCLUSIONES
LAS CONCLUSIONES Y LAS RECOMENDAIONES SON EN BASE A LA
INVESTIGACION
53
7. RECOMENDACIONES
54
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ANEXOS
1.1 Anexo1. Formulario de recolección de datos
UNIVERSIDAD DE CUENCA
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
Formulario número___________
Fecha__________
Número de historia Clínica__________
Edad en Años____________
Sexo: Masculino_______
Femenino_______
Nivel de Instrucción: Ninguna_______
Primaria_______
Secundaria_______
Superior________
Estado Civil Soltero________
Casado________
Unión Libre_______
60
Viudo________
Divorciado_______
No Consta_______
Referido a__________________________________________________________
Diagnostico Presuntivo________________________________________________
Diagnóstico de Egreso (Definitivo)_______________________________________
Condición de Egreso Vivo___________
Curado _______
Mejorado_______
En iguales condiciones__________
Empeorado________
Muerto_________
Causa de muerte____________
Diagnóstico de Epilepsia:
Epilepsia Focal
IDIOPÁTICA
Epilepsia parcial benigna con puntas centrotemporales (epilepsia rolándica)_______
Epilepsia infantil benigna con paroxismos occipitales_______
Epilepsia primaria de la lectura_______
SINTOMÁTICA
Epilepsia parcial continua progresiva de la niñez (síndrome de Kojewnikoff)______
Síndromes caracterizados por crisis con un modo específico de provocación (reflejas)______
Según lóbulo afectado Frontal______
Temporal______
Parietal______
Occipital______
CRIPTOGÉNICA
Lóbulo Frontal______
Lóbulo Temporal______
Lóbulo Parietal_______
Lóbulo Occipital______
61
Epilepsia o Síndromes Generalizados
IDIOPÁTICA
Convulsiones neonatales benignas familiares______
Convulsiones neonatales benignas______
Epilepsia de ausencias infantil______
Epilepsia de ausencias juvenil______
Epilepsia mioclónica de la infancia______
Epilepsia mioclónica juvenil______
Epilepsia con crisis tónico-clónicas al despertar (Gran Mal)______
Epilepsias con un modo específico de provocación (Crisis reflejas)______
Otras epilepsias generalizadas idiopáticas______
SINTOMÁTICA
Encefalopatía mioclónica temprana______
Encefalopatía epiléptica infantil temprana con brotes supresión (Síndrome de Otahara)______
Otras epilepsias generalizadas sintomáticas_______
Síndromes específicos como complicación de otras enfermedades______
CRIPTOGÉNICA
Síndrome de West o espasmos infantiles______
Síndrome de Lennox – Gastaut_____
Epilepsia con crisis mioclono-astáticas (Síndrome de Doose)______
Epilepsia con ausencia mioclónicas______
Epilepsias o Síndromes sin determinar si son generalizadas o focales
Crisis generalizadas o focales Crisis neonatales______
Epilepsia mioclónica severa de la infancia (Síndrome de Dravet)_____
Afasia epiléptica adquirida (Síndrome de Landau-Kleffner )______
Epilepsia con puntas-ondas lenta durante el sueño lento______
Otras epilepsias indeterminadas______
Sin claras crisis focales o generalizadas
62
Síndromes especiales______
Convulsiones febriles______
Crisis aisladas o estados epilépticos aislados_____
Crisis relacionadas a eventos metabólicos o tóxicos agudos______
Antiepiléptico Usado Dosis
Fenitoina___________________________________________________________
Fenobarbital_________________________________________________________
Gabapentina__________________________________________________________
Carbamacepina________________________________________________________
Levetiracetam_________________________________________________________
Lamotrigina___________________________________________________________
Oxcarbamacepina______________________________________________________
Pregabalina___________________________________________________________
Topiramato___________________________________________________________
Valproato____________________________________________________________
Otros___________________________________________________________________
