Test de mesa basculante: ¿es imprescindible para el tratamiento adecuado del síncopevasovagal? Argumentos en contraRicardo Ruiz Granell, Roberto García Civera, Salvador Morell Cabedo, Segismundo Botella Solana y Vicente López Merino

Servicio de Cardiología. Hospital Clínico Universitario. Valencia.

síncope vasovagal/ pruebas de esfuerzo

Desde la sistematización inicial realizada por Le-

wis en 1932 se ha avanzado enormemente en el co-

nocimiento del síncope vasovagal. No obstante, aún

persisten lagunas críticas en el conocimiento de

este síndrome que afectan, fundamentalmente, al

enfoque terapéutico de los pacientes. Así, no exis-

ten datos suficientes que permitan conocer la his-

toria natural del proceso y, por tanto, se descono-

cen los marcadores útiles para identificar a los

pacientes que puedan precisar un tratamiento es-

pecífico o que podrían beneficiarse de él. No existe

tampoco una prueba diagnóstica con una relación

sensibilidad/especificidad suficiente como para po-

der disponer de un «patrón oro» en el diagnóstico

del síncope vasovagal. Aunque las pruebas de bas-

culación pueden suponer una valiosa ayuda para el

diagnóstico su sensibilidad es, actualmente, desco-

nocida. Los datos disponibles sobre la reproducibi-

lidad de las pruebas de basculación son escasos y, a

veces, contradictorios, especialmente en lo re-

ferente a las pruebas con resultado positivo. La es-

casa reproducibilidad de los resultados positivos

encontrada en varios estudios lastraría enor-

memente, de confirmarse, la utilidad de las prue-

bas de basculación seriadas para la selección del

tratamiento. No existen evidencias publicadas has-

ta el momento de la existencia de un tratamiento

efectivo del síncope vasovagal ni de la superioridad

de un enfoque determinado en la selección de éste.

Por tanto, no se ha demostrado que la selección de

tratamiento mediante el uso de las pruebas de bas-

culación sea una alternativa superior a cualquier

otra.

374

símo f

Correspondencia: Dr. R. Ruiz Granell.Avda. Blasco Ibáñez, 2, B16. 46010 Valencia.

HEAD-UP TILT TEST: IS IT ESSENTIAL FOR AN

APPROPRIATE TREATMENT OF VASOVAGAL

SYNCOPE? ARGUMENTS AGAINST

The knowledge about vasovagal syncope has hu-

gely grown since its initial description by Lewis in

1932. Nevertheless some critical gaps remain, af-

fecting specially to the patient management. There

are not enough data about the natural history of

the process and, because of that, no useful markers

are known to identify patients who need or would

benefit from a specific treatment. A diagnostic test

with a sensibility/specificity relationship good e-

nough to be a diagnostic gold standard is lacking.

Although tilt-table test can be helpful in diagnosis,

its sensitivity is, nowadays, unknown. Avavilable

data about reproducibility of tilt test are scarce

and sometimes contradictory, specially with positi-

ve tilt test results. Should the lack of reproducibi-

lity of positive results found by some authors be

confirmed, the usefulness of serial tilt tests in se-

lecting treatment would be seriously affected. No

evidence about the existence of an effective treat-

ment for vasovagal syncope has been published yet,

not either about the advantage of an specific stra-

tegy in selecting it. Therefore, tilt test has not

been proved to be a more useful tool in selecting

therapy for patients with vasovagal syncope.

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-

(Rev Esp Cardiol1997; 50: 374-382)

INTRODUCCIÓN

La selección del tratamiento para pacientes con cope vasovagal tropieza con una serie de problerelacionados, especialmente, con las lagunas de ccimiento que existen sobre varios aspectos de esta

eto

n-asno-re-

cuente forma de síncope. En efecto, ni los datos epidmiológicos ni los pormenores de la historia naturason bien conocidos. Así mismo, no existe una pruebo conjunto de ellas que proporcionen el «patrón oropara el diagnóstico y para establecer la sensibilidadespecificidad de otras pruebas diagnósticas. Por úlmo, hasta la fecha no se han realizado estudios amplios, aleatorizados, controlados, frente a placebo o dsupresión de tratamiento que avalen un tratamiendeterminado.

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R. RUIZ GRANELL ET AL.– TEST DE MESA BASCULANTE: ¿ES IMPRESCINDIBLE PARA EL TRATAMIENTO ADECUADO DEL SÍNCOPE VASOVAGAL? ARGUMENTOS EN CONTRA

En la medicina actual las recomendaciones paramanejo terapéutico de los pacientes deben estar bdas en evidencias. A continuación se revisarán distos aspectos de los que se deriva que no existen dencias suficientespara recomendar una determinadactitud terapéutica en los casos de síncope vasovaincluido el uso de la tabla basculante para la seleccdel tratamiento.

RECUERDO HISTÓRICO

En 1793, John Hunter hizo la que posiblemente sla primera descripción de síncope vasovagal en upaciente a la que estaba sangrando. Llamó la atende Hunter el vivo color escarlata de la sangre venode su paciente durante el episodio, producido, cose sabría más tarde, por la existencia de vasodilataarterial y venoconstricción cutánea1,2.

En 1867, Von Bezold y Hirt3 demostraron la posibili-dad de inducir hipotensión y bradicardia de mecanisreflejo mediante la inyección intracoronaria de alcaloiddel veratrum. En 1937 y 1948, Jarisch et al4,5 determinanque el origen del reflejo se encuentra en receptores caacos situados en el ventrículo izquierdo. Multitud de etudios posteriores delimitan con mayor exactitud lcomponentes del arco de lo que se conocerá como rede Bezold-Jarisch y que puede resumirse en la siguiesecuencia2,6,7: vía aferente: estimulación de mecanocetores de la porción inferoposterior del ventrículo izquiedo (sobre todo en circunstancias de disminución del lumen ventricular y aumento de la contractilidad) →fibras vagales amielínicas tipo C → núcleo del tracto so-litario del bulbo raquídeo. Vía eferente:aumento del tonovagal e inhibición de la actividad simpática vasoconstrtora → bradicardia e hipotensión.

En 1932, Sir Thomas Lewis8 realiza la caracteriza-ción clínica y fisiopatológica del síncope vasodpresor o desmayo común, acuñando el término de cope vasovagal, pues «la combinación de efecvagales y vasomotores deberían justificar totalmeel término vasovagal», aunque matiza que «la cadel síncope es principalmente vasomotora y no vagaunque el vago acrecienta el cuadro clínico induciedo enlentecimiento conspicuo del corazón y manifesciones gástricas». Lewis reconoce como desencanantes tradicionales del síncope el dolor, el estemocional y la instrumentación médica, aunque posriormente se han reconocido desencadenantes de diversa índole6,7. En 1941, el propio Jarisch sugiere lexistencia de relación entre el síncope vasovagal yreflejo de Bezold-Jarish9. Muchos datos posterioreshan ido completando el mosaico de la fisiopatología este tipo de síncopes, incluyendo posibles variantesel mecanismo aferente que incluyan receptores excardíacos y del sistema nervioso central, cuya enumración se aleja del propósito de esta controversia y han sido revisados en diferentes publicaciones2,6,7,10-13.

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Así pues, los conocimientos sobre la clínica y loaspectos fisiopatológicos esenciales del síncope vavagal típico no son recientes. Hasta hace unos pocaños, el síncope vasovagal era considerado un procbenigno a cuyo diagnóstico se llegaba, fundametalmente, ante una anamnesis sugerente y tras la clusión de otras posibles causas. No obstante, siemse ha echado en falta, incluso hoy día, la posibilidade realizar un diagnóstico positivo, ya que no se hencontrado ningún procedimiento diagnóstico de cofirmación.

Las pruebas de basculación se han utilizado, con nes de investigación, desde los años 4014-19 y desde en-tonces se conoce la posibilidad de provocar síncopvasovagales durante la basculación, tanto en sujepredispuestos como en sujetos aparentemente normles. Amediados de los años 80, dos grupos de trabaprocedentes del Westminster Hospital de Londres2,20-22

y de la Cleveland Clinic23,24, ante el bajo rendimientodiagnóstico de los protocolos empleados para el dianóstico del síncope, deciden incluir las pruebas dbasculación en dichos protocolos, observando que elevado porcentaje de pacientes con síncope de cadesconocida experimentan episodios sincopales o psincopales durante dichas pruebas. En estos trabainiciales se hace hincapié en la utilidad de la tabbasculante para descubrir cuadros sincopales de ogen vasovagal y de presentación clínica atípica (asencia de desencadenantes y de pródromos, esccortejo vegetativo, etc.) difíciles de sospechar por historia clínica. La amplia utilización posterior de laspruebas de basculación ha permitido observar reaccnes de bradicardia-hipotensión refleja en enfermeddes aparentemente distantes del síncope vasovacomo la enfermedad del nodo sinusal, el síndrome dseno carotídeo, los síncopes situacionales, la hipotesión ortostática, el síncope postesfuerzo e incluso síndrome de fatiga crónica10,25-29. Todos estos cuadros,de los que se piensa comparten algunos mecanismfisiopatológicos –especialmente el asa eferente– y qtienen en común que ofrecen un resultado positivo las pruebas de basculación, se han ido englobanbajo la denominación de síncopes neurocardiogénico cardioneurogénicos10-13,30. Recientemente, un docu-mento de expertos del ACC ha preferido denominarlosíndromes sincopales mediados neuralmente30, mien-tras que Kapoor, en un conocido texto de cardiologílos engloba bajo el término síndromes de inestabili-dad vasomotora mediada por reflejos12.

PROBLEMÁTICA DE LAS PRUEBAS DE BASCULACIÓN

Metódica

Como se ha comentado, las series iniciales de baculación observaron un elevado porcentaje de epis

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REVISTA ESPAÑOLA DE CARDIOLOGÍA. VOL. 50, NÚM. 6, JUNIO 1997

TABLA 1Incidencia de pruebas de basculación positivas en distintas series

Serie Inclin. (°) Tiempo (min) Isoprot (µg/min) Tipo pacientes Positivos/totales (%)

Kenny et al20 40 60 No Síncope de causa desconocida 10/15 (67)De Mey et al32 15-85 1-7 No Controles 7/35 (20)Strasberg et al33 60 60 No Síncope de causa desconocida 11/40 (28)

Controles 0/10 (0)Almquist et al31 70 10 1-5 Síncope de causa desconocida 4/15 (27)

Síncope EEF positivo 1/9 (11)Controles 0/10 (0)

Pongiglione et al34 90 15 < 0,1/kg Síncope de causa desconocida 16/20 (80)Raviele et al35 60 60 No Síncope de causa desconocida 15/30 (50)

Controles 0/8 (0)Fitzpatrick et al36 60 60 No Síncope de causa desconocida 53/71 (75)

Controles 2/27 (7)Síncope por bradiarritmias 5/34 (15)

Kapoor et al37 80 15 1-5 Síncope de causa desconocida 15/20 (75)Controles 22/40 (55)

Sheldon et al38 80 10 0, 2, 5 Síncope de causa desconocida 66/85 (78)Síncope de causa conocida 0/15 (0)

Fouad et al39 15-60 2-20 No Síncope de causa desconocida 25/44 (57)Controles 3/18 (17)

Newman et al40 60 30 0,5-5 Controles 3/25 (12)Morillo et al41 60 30 Media 1,3 Síncope de causa desconocida 73/120 (61)

Síncope de causa conocida 2/30 (7)Controles 2/30 (7)

Natale et al42 60 20 No Controles 2/25 (8)70 No 2/25 (8)80 No 5/25 (20)

70 Dosis baja* 1/25 (4)3 5/25 (20)5 14/25 (56)

Inclin.: grados de inclinación de la tabla basculante; isoproterenol: dosis de isoproterenol en µg/min; min: minutos; *dosis inicial de 1 µg/min, ajus-tando para elevar la frecuencia cardíaca un 20% sobre la basal.

dios sincopales al someter a la prueba a pacientessíncope de causa desconocida. En un intento de mrar la sensibilidad, Almqvist et al, en 1989, propusron la utilización del isoproterenol31. Desde entoncesse han publicado un gran número de estudios sobutilización de las pruebas de basculación en controy en el diagnóstico del síncope. Algunas de ellasencuentran recogidas en la tabla 119,21,31-42. Como seobserva en dicha tabla, existen casi tantas metódcomo grupos de trabajo: la inclinación de la tabla bculante oscila entre 40 y 90°; la duración del test, tre 1 y 60 minutos; la utilización del isoproterenol variable y, cuando se utiliza, las dosis no son homoneas. Tampoco la definición de respuesta positiva sido uniforme en todas las series. Más aún, algugrupos han preconizado el uso de distintos fármaccomo la nitroglicerina43,44, el edofronio45 o la supre-sión de esmolol46, cuyo uso dista de estar estandarizdo. El gran número de variantes metodológicas parrealización de las pruebas de basculación conllevagran variabilidad de resultados y la consiguiente d

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cultad para comparar los obtenidos por distintos vestigadores. Recientemente, el ACC ha emitido, enforma de documento de consenso30, unas recomenda-ciones para la realización estandarizada de estas pbas de provocación.

Sensibilidad

La sensibilidad de las pruebas de basculación dería definirse como la proporción de aquellos paciencon síncope vasovagal conocido que presentan prueba positiva47. Conocer esta proporción es harto dfícil, puesto que no disponemos de un «patrón opara el diagnóstico de este tipo de síncopes. De heexiste la opinión de que lo más próximo a un «patroro» disponible en la actualidad son, precisamente,pruebas de basculación30. Pero para conocer la sensbilidad de éstas, el único que puede ser utilizado ediagnóstico basado en los criterios clínicos clásicExisten pocos estudios clínicos sobre el resultadopruebas de tabla basculante en pacientes con sín

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R. RUIZ GRANELL ET AL.– TEST DE MESA BASCULANTE: ¿ES IMPRESCINDIBLE PARA EL TRATAMIENTO ADECUADO DEL SÍNCOPE VASOVAGAL? ARGUMENTOS EN CONTRA

TABLA 2Reproducibilidad de los resultados

de pruebas de basculación

Serie TiempoReproducibilidad

Resultado Resultado positivo negativo

Sheldon et al55 1-6 semanas 66% 85%Grubb et al56 3-7 días 92% 86%De Buitleir et al57 Inmediata 57% 94%Brooks et al58 1 días 31% 92%Morillo et al41 Inmediata 82% 93%Ruiz et al59 10 días 55% 84%

vasovagal típico; en ellos, la sensibilidad oscila enel 20 y el 83%36,48-50. En nuestro medio, Moya et al50

encontraron una tasa del 75% de pruebas positivatre pacientes con sospecha clínica de síncope vasgal, frente a un 37,5% en pacientes con síncopecausa desconocida y de presentación brusca.

En la tabla 1se exponen los porcentajes de pruepositivas en distintas series de pacientes con sínde causa desconocida, que oscilan entre el 27 80%. Como puede verse en la tabla 1, la proporciónde pruebas positivas tiende a aumentar con su dción, con el grado de inclinación de la tabla y conuso y la dosis de isoproterenol. Depende, puesgran parte de la metodología empleada. Estos portajes son frecuentemente referidos como sensibilide la prueba, lo que es erróneo puesto que no euna referencia estándar para el diagnóstico de sínvasovagal, vasodepresor o neurocardiogénico30,47. Estehecho no desdice de la utilidad de la prueba para descubrir a sujetos propensos a presentar este tipo decopes.

Un problema añadido sobreviene, a nuestro juial engoblar bajo un mismo epígrafe –el de síncneurocardiogénico– distintos cuadros sincopales qsi bien probablemente comparten una vía final com(el asa eferente del reflejo, que produce bradicardhipotensión), nacen de distintos mecanismos afetes. Cabe la posibilidad de que la sensibilidad depruebas de basculación sea distinta para las diferesubformas del síndrome, por lo que la falta de homgeneidad de las series podría confundir los resultad

Especificidad

La proporción de sujetos sin la enfermedad en qnes el resultado de la prueba es negativo define lapecificidad de la prueba. De los resultados obtenien controles y en pacientes con síncope de causnocida y distinta al síncope vasovagal (tabla 1) se hanestimado especificidades entre el 100 y el 44%, pendiendo esta variación en gran parte de factorestodológicos. Así, del mismo modo que inclinacionede la tabla por debajo de 60° hacen disminuir la «ssibilidad»36, valores por encima de 70° pueden hadescender la especificidad, especialmente si se uisoproterenol42,47. El uso de éste, sobre todo a doelevadas, parece ejercer el mismo efecto37,42,47. En laserie de controles publicada por Natale et al42 los estu-dios a 60 y 70° sin isoproterenol y a 70° con dosis jas de isoproterenol (guiadas por el incremento efrecuencia cardíaca) presentaron una especificidadtre el 92 y el 96%. El soporte pélvico (sillín) en la bla puede hacer que descienda la especificidad hel 33%36. También la manipulación y la instrumentción vascular pueden hacer disminuir la especifdad18,51,52. Por otra parte, algunos autores han señaque la susceptibilidad a las pruebas de bascula

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puede depender de la edad del sujeto, siendo loscianos53,54 y los jóvenes36 menos susceptibles a las reacciones sincopales.

Así pues, de nuevo se hace necesaria cierta unición de la metodología para poder analizar con ciegarantías los resultados.

Un problema adicional para la determinación deespecificidad viene nuevamente de la mano de la inpacidad actual para detectar positivamente, antes drealización de la prueba de basculación, a los sujpredispuestos a padecer síncopes vasovagales ypodrían ser incluidos en estudios de controles antepresentar episodios clínicos de síncope47.

Reproducibilidad

Diversos grupos han estudiado la reproducibilidacorto y medio plazo de los resultados en las prueen mesa basculante32,35,41,55-62. En la tabla 2se exponenlos resultados de algunas de estas series. Aunquconcordancia general de los resultados es relativamte buena, llama la atención el hecho de que los resdos negativos son, excepto en la serie de Grubb et56,francamente más reproducibles (84-94%) que lossultados positivos (31-92%). En la serie de de Buitlet al57, el 86% de los resultados no reproducibles ensegunda prueba fueron resultados inicialmente povos. Es interesante destacar que en la serie de Bret al58 los resultados positivos reproducibles correpondieron a pacientes con un tiempo de evolucmás prolongado y con mayor número de episodsincopales en sus antecedentes.

Algunos autores63,64, en estudios que han utilizado seriadamente las pruebas de basculación paraleccionar el tratamiento, han destacado el hechola aparente disminución de resultados positivos cel tiempo, disminución que es independiente deintervención terapéutica sobre los pacientes. Cocomentaremos posteriormente, un hecho similarha observado en los estudios de seguimiento decientes con síncope, tras una prueba de basculapositiva.

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REVISTA ESPAÑOLA DE CARDIOLOGÍA. VOL. 50, NÚM. 6, JUNIO 1997

Indudablemente, la reproducibilidad –en especial los resultados positivos– de una prueba que va a utilizada como método de selección de un tratamienes un elemento crítico. Si el resultado negativo en segundo estudio, tras administrar tratamiento, vaconsiderarse como prueba de efecto terapéutico beficioso debe tenerse un elevado índice de certezaque los resultados positivos son reproducibles.

TRATAMIENTO DEL SÍNCOPE VASOVAGAL

Selección de los pacientes

El síncope vasovagal es una de las formas de sínpe más frecuentes en la población general6,7, si bien suincidencia real es desconocida. Esto se debe, funmentalmente, a la ausencia de estudios epidemiolócos, al amplio espectro clínico del síndrome, que hadifícil su definición concreta, a la ausencia de criteripositivos de diagnóstico y, probablemente, al hechoque las formas típicas de presentación aislada –cuentemente catalogadas como lipotimias tanto pormédicos como por pacientes– no lleven al pacientela búsqueda de atención médica y sean infracomundas en las encuestas. Los pacientes con formas típde síncope vasovagal (existencia de desencadenaconocidos, pródromos, cortejo vegetativo, etc.) dpresentación clínica esporádica no suelen consupor este problema, salvo cuando los episodios se cen muy frecuentes o especialmente intensos. Enotro extremo del espectro se encuentran los paciencon síncope de presentación brusca, sin desencanantes ni manifestaciones prodrómicas, asociado mchas veces a lesión corporal durante el episodio sinpal. Estos casos suelen ser estudiados en cenespecializados y es en este grupo en el que las pruecon tabla basculante han demostrado tener una mautilidad diagnóstica. El grupo del Westminster Hosptal denominó a estos cuadros como síncope vasovagalmaligno2, término que con los años ha ido cayendo desuso. Las implicaciones terapéuticas en unos cay en otros son bien distintas, por lo que la forma presentación clínica, la frecuencia de los episodiosla gravedad de las consecuencias deberían tenerscuenta a la hora de decidir qué pacientes deben tratados, hechos que no se han tenido presentesmuchos ensayos terapéuticos publicados.

Por otra parte, la historia natural del síncope vasvagal tampoco es bien conocida. Se sospecha quepresentación clínica ocurre en forma de episodiarracimados con intervalos más o menos prolongadlibres de síntomas, pero no existen, hasta la fecha,tudios concluyentes al respecto. De confirmarse ehecho, debería ser tenido en cuenta en el diseño desayos terapéuticos. Las recurrencias tras el diagnóco en pacientes no tratados han sido poco estudiaRecientemente, algunos autores han encarado

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tema, encontrando tasas de recurrencia muy variabentre el 67% en un seguimiento medio de 2,8 añoel 8,9% en un seguimiento medio de 16 meses, problemente debido a la falta de homogeneidad de las ries65-68. No obstante, algunos hallazgos merecen sdestacados: a) la recurrencia sincopal tras la pruebbasculante diagnóstica es infrecuente, con una probilidad acumulada (Kaplan-Meier) de estar libre depisodios sincopales al año entre el 72 y el 93%66,68; b) las recurrencias suelen ocurrir en los primeros mses67; c) la mayoría de pacientes con recidivas sintmáticas (78%) no experimentan síncope, sino episdios presincopales67; d) los datos anteriores hacenpensar que el simple encuentro clínico en el que setablece el diagnóstico tiene efectos terapéuticos, pbablemente debidos a la reafirmación del pacienteconocer el buen pronóstico de su enfermedad y aprendizaje de maniobras elusivas del síncope66,67, y e)el riesgo de recurrencias puede determinarse de forsencilla, antes de las pruebas en tabla basculante, uzando datos de la historia clínica, siendo el númeprevio de episodios sincopales, su frecuencia y la dración de la historia sincopal los mejores predictorde recurrencia66,67. En el estudio de Sheldon et al66 secomprobó que, aunque el riesgo de recurrencia siepre aumenta con el número previo de episodios sinpales, la tasa de aumento es mucho mayor si los sínmas previos ocurrieron en un corto período de tiempEntre los pacientes de Natale et al67, los mejores pre-dictores de recurrencia fueron una historia previa más de 10 episodios sincopales y una frecuencia surior a 2 síncopes mensuales.

Todos estos datos de la historia natural deberíannerse en cuenta al analizar o diseñar estudios terapticos, dado que, si los resultados inmediatos obtenidmediante pruebas de basculación seriadas puedentar sesgados por la reproducibilidad de éstas, los restados obtenidos del seguimiento de los pacientes pden estar confundidos por variaciones no bieconocidas de la historia natural. Urge, pues, la realizción de estudios a gran escala de seguimiento y repducibilidad de los hallazgos clínicos en estos pacietes que permitan, por un lado, sentar los criterios identificación de pacientes propensos a la recurreny susceptibles de ser tratados y, por otro, conocer detalles de la historia natural que podrían confundlos resultados de los ensayos terapéuticos.

Selección del tratamiento

La bibliografía acerca del tratamiento del síncopvasovagal o neurocardiogénico es abundantísima,especial en los últimos años. Se han propuesto, escialmente, dos tipos de tratamiento: con marcapasofarmacológico. La utilidad de los marcapasos en espacientes ha sido muy controvertida. Algunos autorhan defendido su uso46,69-71, mientras otros han comu-

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R. RUIZ GRANELL ET AL.– TEST DE MESA BASCULANTE: ¿ES IMPRESCINDIBLE PARA EL TRATAMIENTO ADECUADO DEL SÍNCOPE VASOVAGAL? ARGUMENTOS EN CONTRA

nicado su inutilidad72,73, aunque parece que, en genral, la efectividad de la implantación de marcapasosmuy cuestionable74,75. Entre los fármacos ensayadopara el tratamiento de estos síncopes encontramgrupos muy diversos: betabloqueantes35,46,65,70,72,76-85,escopolamina35,76,78,86, etilefrina35, seudoefedrina87, efe-drina65, teofilina65,72, disopiramida65,70,72,76,88,89, clonidi-na78, corticoides46,76,79,80, fluoxetina90, sertralina91, me-tilfenidato92, etc. En general, estos ensayos tienalgunas características comunes: a) se tratan gruposreducidos de pacientes; b)la selección de tratamientose hace generalmente por la respuesta en pruebabasculación; c) la efectividad del tratamiento se definen muchos casos por la negativización de la pruebabasculación; d) son ensayos no controlados, es decno existe grupo placebo, no suelen ser aleatorizadciegos, ni hay estudio de supresión de tratamiene) se concluye que el fármaco ensayado es efectivof) si hay estudio de seguimiento de los pacientes tasas de recurrencia son similares a las descritasotros estudios, en pacientes sin tratamiento (comoha visto anteriormente).

Son pocos los estudios publicados en los queasignación de tratamiento se realiza de forma aleatzada frente a placebo. Brignole et al93 estudiaron a 30pacientes con dos pruebas de basculación positivasignando a 15 de ellos a tratamiento con placebtratando a los otros 15 con fármacos elegidos en fción de los resultados de pruebas seriadas de bascción. En un seguimiento medio de 10 ± 7 meses noobservaron diferencias en la tasa de recurrencias eambos grupos (el 20% en los pacientes tratados y27% en el grupo placebo). La probabilidad actuarde encontrarse libre de síntomas a los 20 mesesdel 70% en los tratados y del 67% en el grupo plabo. Estos autores encuentran incierta la utilidad de pruebas de basculación para la selección de tratamto. Morillo et al63 estudiaron a 22 pacientes con pruebas de basculación positivas, sometiendo a 1tratamiento con disopiramida y a los otros 11 a tramiento con placebo. Una primera prueba de bascución con placebo o disopiramida intravenosos fue psitiva en el 75% y el 60%, respectivamente. Trasadministración oral del tratamiento asignado, una nuva prueba de basculación fue positiva en el 18% grupo placebo y en el 27% de los tratados con disoramida. Estos autores destacan el hecho de la dismción en el tiempo de la incidencia de pruebas posvas, independientemente de la intervención. Tamblas recurrencias en el seguimiento fueron infrecuende forma independiente al tratamiento asignado. nuestro medio, Moya et al64 se cuestionan, en un elegante trabajo, la utilidad de las pruebas de basculacpara la selección de tratamiento. En su estudio anzan en 30 pacientes, mediante pruebas de basculaseriadas y de forma aleatorizada, cruzada y a dociego, los efectos de la etilefrina frente a placebo.

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tasa de pruebas negativas con tratamiento fue 43%, frente al 50% de las pruebas con placebo. Pel hallazgo tal vez más interesante de su estudiotambién la disminución de la tasa de positivos contiempo, independiente del grupo de tratamiento. Ala primera prueba fue positiva en los 30 pacientessegunda, en 20 y la tercera, en tan sólo 12 pacienEstos hallazgos cuestionan la reproducibilidad de pruebas de basculación y destacan la necesidad dtudios controlados a gran escala64. Otros estudios hancomunicado la aparente falta de efectividad frenteplacebo de la escopolamina, usando como criterionegativización de la prueba de basculación94, o del tra-tamiento con bloqueadores betaadrenérgicos frenla ausencia de medicación, tomando como referenlas recurrencias en el seguimiento95. Curiosamente, eneste último estudio las recidivas durante el seguimito fueron más frecuentes en el grupo tratado (33que en el no tratado (28%)95. Únicamente Mahanondaet al96 han encontrado una mayor efectividad del anolol frente al placebo, referida a un mes de segmiento, tras el cual los pacientes tratados con atenreferían, subjetivamente, «encontrarse mejor».

Así pues, los escasos estudios controlados etentes ponen en duda tanto la utilidad de las pruede basculación para guiar el tratamiento como la etividad de los tratamientos ensayados. Son necesaestudios bien diseñados, con un elevado númeropacientes, para ir conociendo todas estas lagunashemos comentado. Los estudios VASIS97,98 intentaráncubrir parte de este conocimiento, aunque sus resudos aún pueden tardar unos años en ver la luz.

CONCLUSIONES

Desde la sistematización inicial llevada a cabo pLewis en 1932 se ha avanzado ampliamente en elnocimiento del síncope vasovagal. No obstante, persisten lagunas críticas en el conocimiento de síndrome que afectan, de manera fundamental, al eque terapéutico de los pacientes. Así, no existen dsuficientes que permitan conocer la historia natural proceso y, por tanto, se desconocen los marcadoresles para identificar a los pacientes que puedan precun tratamiento específico o que podrían beneficiarseél. No existe tampoco una prueba diagnóstica con relación sensibilidad/especificidad suficiente compara poder disponer de un «patrón oro» en el diagntico del síncope vasovagal. Aunque las pruebas de culación pueden suponer una valiosa ayuda paradiagnóstico, su sensibilidad es, actualmente, descocida. Los datos disponibles sobre la reproducibilidde las pruebas de basculación son escasos y, a vcontradictorios, en especial en cuanto a las pruebasresultado positivo. La escasa reproducibilidad de resultados positivos encontrada en varios estudios traría enormemente, de confirmarse, la utilidad de

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pruebas de basculación seriadas para la seleccióntratamiento. Por último, no existen evidencias hastamomento de la existencia de un tratamiento efectdel síncope vasovagal ni de la superioridad de un eque determinado en la selección de éste.

En resumen, el hecho no es que las pruebas deculación no sea útiles o necesarias para la selecdel tratamiento en el síncope vasovagal, sino queexisten evidencias de que lo sean.

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BIBLIOGRAFÍA

1. Llavador J, Morell S, Muñoz J, Ros D, Sanjuán R. Síncope. Cocepto y evolución histórica. En: García Civera R, Sanjuán R, Csín J, López Merino V, editores. Síncope. Barcelona: MC1989; 3-9.

2. Sutton R, Fitzpatrick A. Valor diagnóstico de las pruebas con bla basculante. En: García Civera R, Sanjuán R, Cosín J, LóMerino V, editores. Síncope. Barcelona: MCR, 1989; 135-140.

3. Von Bezold A, Hirt L. Über die physiologishen wirkungen deessigsauren Veratrins. Untersuchungen aus dem physiologislaboratorium in Würzburg 1867; 1: 75-156.

4. Jarisch A, Henze C. Über blutdrucksenkung durch chemiscerregung depressorischer nerven. Nauyn-Schmiedebergs Arcfür experimentale Pathologie und Pharmacologia 1937; 187: 7730.

5. Jarisch A, Zotterman Y. Depressor reflexes from the heart. APhysiol Scand 1948; 16: 31-51.

6. García Civera R, Ruiz Granell R, Sanjuán R, Morell S, FenolJV, Burguera MA et al. Síncope vasovagal. Fisiopatología, dianóstico y tratamiento. Rev Esp Cardiol 1993; 46: 648-658.

7. García Civera R, Ruiz Granell R, Cosín J, López Merino V. Sícope vasovagal. En: García Civera R, Sanjuán R, Cosín J, LóMerino V, editores. Síncope. Barcelona: MCR, 1989; 177-198.

8. Lewis T. A lecture on vasovagal syncope and the carotid sinmechanism: with comments on Gower’s and Nothnangel’s sydrome. Br Med J 1932; 1: 873-876.

9. Jarish A. Vasovagale syncope. Z Kreisl Forsch 1941; 23: 26279.

10. Kosinski D, Grubb BP, Temesy-Armos P. Pathophysiological apects of neurocardiogenic syncope: current concepts and nperspectives. PACE 1995; 18: 716-724.

11. Sutton R, Petersen MEV. The clinical spectrum of neurocardgenic syncope. J Cardiovasc Electrophysiol 1995; 6: 569-576.

12. Kapoor WN. Syncope and Hypotension. En: Braunwald E, etor. Heart disease. A textbook of cardiovascular medicine (ed.). Filadelfia: WB Saunders Co., 1997; 863-876.

13. Abboud FM. Neurocardiogenic syncope. N Engl J Med 199328: 1.117-1.120.

14. Hellebrandt FA, Franseen EB. Physiologic study of vertical stace in man. Physiol Rev 1943; 23: 220-225.

15. Grabyel A, McFarland RA. The use of the tilt table in aviatiomedicine. J Aviation Med 1941; 12: 194-211.

16. McMichael J, Sharpey-Schafer EP. Cardiac output in man by direct Fick method: effects of posture, venous pressure chanatropine and adrenaline. Br Heart J 1944; 6: 33-40.

17. Allen SC, Taylor CL, Hall VE. A study of orthostatic insuffi-ciency by the tiltboard method. Am J Physiol 1945; 143: 11-20

18. Stevens P. Cardiovascular dynamics during orthostasis and influence of vascular instrumentation. Am J Cardiol 1966; 1211-218.

19. Bridgen W, Howard S, Sharpey-Schafer EP. Postural changeperipheral blood-flow of normal subjects with observations ovasovagal fainting reactions as results of tilting, the lordotic poture, pregnancy and spinal anaesthesia. Clin Sci 1950; 9: 79-9

380

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-

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-

i-.ª

;

-

ee,

he:

in

-.

20. Kenny RA, Ingram A, Bayliss J, Sutton R. Head-up tilt: a useftest for investigating unexplained syncope. Lancet 1986; 1.352-1.354.

21. Tavill CM, Sutton R, Vardas P, Ingram A. Incidence of malignant vasovagal syndrome in patients presenting with syncoNew Trends In Arrhythmias 1988; 4: 769-774.

22. Fitzpatrick A, Theodorakis G, Vardas PTI, Kenny RA, TraviCM, Ingram A et al. The incidence of malignant vasovagal sydrome in patients with recurrent syncope. Eur Heart J 1991; 389-394.

23. Abi-Samra F, Maloney JD, Fouad-Tarazi FM, Castle LW. Heaup tilt testing: an important tool in the work-up of recurrent sycope of unknown etiology [resumen]. J Am Coll Cardiol 1986; 126.

24. Abi-Samra F, Maloney JD, Fouad-Tarazi FM, Castle LW. Thusefulness of head-up tilt testing and hemodynamic invegations in the workup of syncope of unknown origin. PAC1988; 11: 1.202-1.214.

25. Brignole M, Menozzi C, Gianfranchi L, Oddone D, Lolli G, Bertulla ATI. Neurally mediated syncope detected by carotid sinmassage and head-up tilt test in sick sinus syndrome. Am J Cdiol 1991; 68: 1.032-1.036.

26. McIntosh S, Da Costa D, Kenny RA. Outcome of an integratapproach to the investigation of dizziness, falls and syncopeelderly patients referred to a «syncope» clinic. Age Ageing 1922: 53-58.

27. Alboni P, Menozzi C, Brignole M, Paparella N, Lolli G, OddonDTI et al. An abnormal neural reflex plays a role in causing sycope in sinus bradycardia. J Am Coll Cardiol 1993; 22: 1.131.134.

28. Rowe PC, Bou-Holaigah I, Kan JS, Calkins HTI. Is neurally mdiated hypotension an unrecognised cause of chronic fatigLancet 1995; 345: 623-624.

29. Bou-Holaigah I, Rowe PC, Kan J, Calkins HTI. The relationshbetween neurally mediated hypotension and the chronic fatisyndrome. JAMA 1995; 274: 961-967.

30. Benditt DG, Ferguson DW, Grubb BP, Kapoor WN, Kugler Lerman BB et al. ACC Expert Consensus Document. Tilt tabfor assessing syncope. J Am Coll Cardiol 1996; 28: 263-275.

31. Almqvist A, Goldenberg IF, Milstein S, Chen MY, Chen XCHansen R et al. Provocation of bradycardia and hypotensionisoproterenol and upright posture in patients with unexplainsyncope. N Engl J Med 1989; 320: 346-351.

32. De Mey C, Enterling D. Variant responses impair the usefulneof passive upright tilt in drug research. Methods Find Exp CPharmacol 1988; 10: 57-64.

33. Strasberg B, Rechavia E, Sagie A, Kusniec J, Mager A, Scrovsky S et al. The head-up tilt table test in patients with syncoof unknown origin. Am Heart J 1989; 118: 923-927.

34. Pongiglione G, Fish FA, Strasburger JF, Benson DW Jr. Herate and blood pressure response to upright tilt in young patiewith unexplained syncope. J Am Coll Cardiol 1990; 16: 16170.

35. Raviele A, Gasparini G, Di Pede F, Delise P, Bonso A, PiccoE. Usefulness of head-up tilt test in evaluating patients with scope of unknown origin and negative electrophysiologic studAm J Cardiol 1990; 65: 1.322-1.327.

36. Fitzpatrick AP, Theodorakis G, Vardas P, Sutton R. Methodlogy of head-up tilt testing in patients with unexplained syncopJ Am Coll Cardiol 1991; 17: 125-130.

37. Kapoor WN, Brant N. Evaluation of syncope by upright tilt teting with isoproterenol. A nonspecific test. Ann Intern Me1992; 116: 358-363.

38. Sheldon R, Killam S. Methodology of isoproterenol-tilt table teting in patients with syncope. J Am Coll Cardiol 1992; 19: 77779.

39. Fouad FM, Sitthisook S, Vanerio G, Maloney J III, Okabe M, Jeger F et al. Sensitivity and specificity of the tilt table test young patients with unexplained syncope. PACE 1993; 16: 3400.

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.he

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of

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ll

,r-n-

R. RUIZ GRANELL ET AL.– TEST DE MESA BASCULANTE: ¿ES IMPRESCINDIBLE PARA EL TRATAMIENTO ADECUADO DEL SÍNCOPE VASOVAGAL? ARGUMENTOS EN CONTRA

40. Newman D, Lurie K, Rosenqvist M, Washington C, Schwartz Scheinman MM. Head-up tilt testing with and without isoproterenol infusion in healthy subjects of different ages. PACE 19916: 715-721.

41. Morillo CA, Klein GJ, Zandri S, Yee R. Diagnostic accuracy of low-dose isoproterenol head-up tilt protocol. Am Heart J 199129: 901-906.

42. Natale A, Akhtar M, Jazayeri M, Dhala A, Blanck Z, DeshpandS et al. Provocation of hypotension during head-up tilt testingsubjects with no history of syncope or presyncope. Circulati1995; 92: 54-58.

43. Raviele A, Gasparini G, Di Pede F, Menozzi C, Brignole M, Dnelli M et al. Nitroglycerin infusion during upright tilt: a new tesfor the diagnosis of vasovagal syncope. Am Heart J 1994; 1103-111.

44. Raviele A, Menozzi C, Brignole M, Gasparini G, Alboni P, Musso G et al. Value of head-up tilt testing potentiated with subligual nitroglycerin to assess the origin of unexplained syncopAm J Cardiol 1995; 76: 267-272.

45. Lurie KG, Dutton J, Mangat R, Newman D, Eisenberg S, Scheman M. Evaluation of edrophonium as a provocative agent vasovagal syncope during head-up tilt-table testing. Am J Cdiol 1993; 72: 1.286-1.290.

46. Ovadia M, Thoele D. Esmolol tilt testing with esmolol withdrawal for the evaluation of syncope in the young. Circulation 19989: 228-235.

47. Kapoor WN, Smith MA, Miller NL. Upright tilt testing in eva-luating syncope: a comprehensive literature review. Am J M1994; 97: 78-88.

48. Waxman MB, Yao L, Cameron DA, Wald RW, Roseman J. Isproterenol induction of vasodepressor-type reaction in vasopressor-prone persons. Am J Cardiol 1989; 63: 58-65.

49. Calkins H, Kadish A, Sousa J, Rosenheck S, Morady F. Comrison of responses to isoproterenol and epinephrine during heup tilt in suspected vasodepressor syncope. Am J Cardiol 1967: 207-209.

50. Moya i Mitjans A, Permanyer Miralda G, Sagristá Sauleda Mont Girbau L, Rius Gelabert T, Soler Soler J. Análisis de lrespuestas a la prueba en tabla basculante en función de laracterísticas clínicas de los episodios sincopales en pacientescardiopatía aparente. Rev Esp Cardiol 1993; 46: 214-219.

51. McIntosh SJ, Lawson J, Kenny RA. Intravenous cannulation ters the specificity of head-up tilt testing for vasovagal syncoin elderly patients. Age Ageing 1994; 23: 317-319.

52. De-Jong-de-Vos-van-Steenwijk CC, Wieling W, Johannes JMHarms MP, Kuis W, Wesseling KH. Incidence and hemodynmic characteristics of near-fainting in healthy 6- to 16-year osubjects. J Am Coll Cardiol 1995; 25: 1.615-1.621.

53. Lipsitz LA, Marks ER, Koestner J, Jonsson PV, Wei JY. Reducsusceptibility to syncope during postural tilt in old age. Is betblockade protective? Arch Intern Med 1989; 149: 2.709-2.712.

54. Sheldon R. Effects of aging on responses to isoproterenol tilt-ble testing in patients with syncope. Am J Cardiol 1994; 74: 45463.

55. Sheldon R, Splawinski J, Killam S. Reproducibility of isoproterenol tilt-table tests in patients with syncope. Am J Cardiol 19969: 1.300-1.305.

56. Grubb BP, Wolfe D, Temesy Armos P, Hahn H, Elliott L. Reproducibility of head upright tilt table test results in patients witsyncope. PACE 1992; 15: 1.477-1.481.

57. De Buitleir M, Grogan EW Jr, Picone MF, Casteen JA. Immedite reproducibility of the tilt-table test in adults with unexplainesyncope. Am J Cardiol 1993; 71: 304-307.

58. Brooks R, Ruskin JN, Powell AC, Newell J, Garan H, McGoverBA. Prospective evaluation of day-to-day reproducibility oupright tilt-table testing in unexplained syncope. Am J Cardi1993; 71: 1.289-1.292.

59. Ruiz GA, Scaglione J, Gonzalez Zuelgaray J. Reproducibility head-up tilt test in patients with syncope. Clin Cardiol 1996; 1215-220.

,

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7:

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a-d-1;

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a--

;

-

l

f:

60. Chen XC, Chen MY, Remole S, Kobayashi Y, Dunnigan AMilstein S et al. Reproducibility of head-up tilt-table testing foeliciting susceptibility to neurally mediated syncope in patientwithout structural heart disease. Am J Cardiol 1992; 69: 755-76

61. Fish FA, Strasburger JF, Benson DW Jr. Reproducibility of symptomatic response to upright tilt in young patients with uneplained syncope. Am J Cardiol 1992; 70: 605-609.

62. Blanc JJ, Mansourati J, Maheu B, Boughaleb D, Genet L. Reprducibility of a positive passive upright tilt test at a seven-day interval in patients with syncope. Am J Cardiol 1993; 72: 469-471

63. Morillo CA, Leitch JW, Yee R, Klein GJ. A placebo-controlledtrial of intravenous and oral disopyramide for prevention of neurally mediated syncope induced by head-up tilt. J Am Coll Cadiol 1993; 22: 1.843-1.848.

64. Moya A, Permanyer Miralda G, Sagristá Sauleda J, Carné Rius T, Mont L et al. Limitations of head-up tilt test for evaluating the efficacy of therapeutic interventions in patients with vasovagal syncope: results of a controlled study of etilefrine versplacebo. J Am Coll Cardiol 1995; 25: 65-69.

65. Natale A, Sra J, Dhala A, Wase A, Jazayeri M, Deshpande Sal. Efficacy of different treatment strategies for neurocardiogensyncope. PACE 1995; 18: 655-662.

66. Sheldon R, Rose S, Flanagan P, Koshman ML, Killam S. Risfactors for syncope recurrence after a positive tilt-table test in ptients with syncope. Circulation 1996; 93: 973-981.

67. Natale A, Geiger MJ, Maglio C, Newby KH, Dhala A, Akhtar Met al. Recurrence of neurocardiogenic syncope without pharmcologic interventions. Am J Cardiol 1996; 77: 1.001-1.003.

68. Ruiz GA, Peralta A, González Zuelgaray J, Duce E. Evolution patients with clinical neurocardiogenic (vasovagal) syncope nsubjected to specific treatment. Am Heart J 1995; 130: 345-350

69. Fitzpatrick A, Theodorakis G, Ahmed R, Williams T, Sutton RDual chamber pacing aborts vasovagal syncope induced by heup 60 degrees tilt. PACE 1991; 14: 13-19.

70. Grubb BP, Temesy-Armos P, Moore J, Wolfe D, Hahn H, Elliot LHead-upright tilt-table testing in evaluation and management of tmalignant vasovagal syndrome. Am J Cardiol 1992; 69: 904-908.

71. Petersen ME, Chamberlain Webber R, Fitzpatrick AP, Ingram AWilliams T, Sutton R. Permanent pacing for cardioinhibitory malignant vasovagal syndrome. Br Heart J 1994; 71: 274-281.

72. Sra JS, Jazayeri MR, Avitall B, Dhala A, Deshpande S, Blancket al. Comparison of cardiac pacing with drug therapy in the tratment of neurocardiogenic (vasovagal) syncope with bradycadia or asystole. N Engl J Med 1993; 328: 1.085-1.090.

73. Petersen ME, Price D, Williams T, Jensen N, Riff K, Sutton RShort AV interval VDD pacing does not prevent tilt induced vasovagal syncope in patients with cardioinhibitory vasovagal sydrome. PACE 1994; 17: 882-891.

74. Benditt DG, Petersen M, Lurie KG, Grubb BP, Sutton R. Cardiapacing for prevention of recurrent vasovagal syncope. Ann InteMed 1995; 122: 204-209.

75. Sra JS, Akhtar M. Cardiac pacing during neurocardiogenic (vasvagal) syncope. J Cardiovasc Electrophysiol 1995; 6: 751-760.

76. Grubb BP, Temesy-Armos P, Hahn H, Elliott L. Utility ofupright tilt-table testing in the evaluation and management syncope of unknown origin. Am J Med 1991; 90: 6-10.

77. Blanc JJ, Corbel C, Mansourati J, Genet L. Evaluation du traitment betabloquant dans les syncopes vasovagales reproduitesle test d’inclinaison. Arch Mal Coeur Vaiss 1991; 84: 1.453-1.457

78. López Candel J, Picó Aracil F, Sánchez Muñoz JJ, De la MoreG, Martínez Sánchez J, Salas J et al. Síncope vasovagal maligdiagnóstico y ensayo terapéutico basado en el test de ortostamo (test de TILT). Rev Esp Cardiol 1993; 46: 28-33.

79. Balaji S, Oslizlok PC, Allen MC, McKay CA, Gillette PC. Neu-rocardiogenic syncope in children with a normal heart. J Am CoCardiol 1994; 23: 779-785.

80. Scott WA, Pongiglione G, Bromberg BI, Schaffer MS, Deal BJFish FA et al. Randomized comparison of atenolol and fludrocotisone acetate in the treatment of pediatric neurally mediated sycope. Am J Cardiol 1995; 76: 400-402.

381

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fol

cta-l

-o--5;

n-

t- J

REVISTA ESPAÑOLA DE CARDIOLOGÍA. VOL. 50, NÚM. 6, JUNIO 1997

81. Cox MM, Perlman BA, Mayor MR, Silberstein TA, Levin E,Pringle L et al. Acute and long-term beta-adrenergic blockade patients with neurocardiogenic syncope. J Am Coll Cardiol 19926: 1.293-1.298.

82. Sra JS, Murthy VS, Jazayeri MR, Shen YH, Troup PJ, Avitall et al. Use of intravenous esmolol to predict efficacy of oral beadrenergic blocker therapy in patients with neurocardiogensyncope. J Am Coll Cardiol 1992; 19: 402-408.

83. Muller G, Deal BJ, Strasburger JF, Benson DW Jr. Usefulnessmetoprolol for unexplained syncope and positive response to testing in young persons. Am J Cardiol 1993; 71: 592-595.

84. Jhamb DK, Singh B, Sharda B, Kaul U, Goel P, Talwar KK et aComparative study of the efficacy of metoprolol and verapamin patients with syncope and positive head-up tilt test responAm Heart J 1996; 132: 608-611.

85. Cohen MB, Snow JS, Grasso V, Lehnert L, Goldner BG, Jadnath RL et al. Efficacy of pindolol for treatment of vasovagasyncope. Am Heart J 1995; 130: 786-790.

86. Pérez Paredes M, Picó Aracil F, Ruipérez Abizanda JA, MartínSánchez J, Florenciano Sánchez R, Ruiz Martínez F et al. Usola escopolamina transdérmica en la prevención del síncope nrocardiogénico inducido mediante test de basculación. Rev ECardiol 1995; 48: 480-485.

87. Strieper MJ, Campbell RM. Efficacy of alpha-adrenergic agontherapy for prevention of pediatric neurocardiogenic syncopeAm Coll Cardiol 1993; 22: 594-597.

88. Milstein S, Buetikofer J, Dunnigan A, Benditt DG, Gornick CReyes WJ. Usefulness of disopyramide for prevention of uprigtilt-induced hypotension-bradycardia. Am J Cardiol 1990; 61.339-1.344.

89. Kelly PA, Mann DE, Adler SW, Fuenzalida CE, Reiter MJ. Lowdose disopyramide often fails to prevent neurogenic syncope ring head-up tilt testing. PACE 1994; 17: 573-576.

382

or;

-ic

ofilt

l.ile.

o-l

ez deeu-sp

t J

ht:

u-

90. Grubb BP, Wolfe DA, Samoil D, Temesy-Armos P, Hahn H,Elliott L. Usefulness of fluoxetine hydrochloride for prevention ofresistant upright tilt induced syncope. PACE 1993; 16: 458-464.

91. Grubb BP, Samoil D, Kosinski D, Kip K, Brewster P. Use of sertraline hydrochloride in the treatment of refractory neurocardiogenic syncope in children and adolescents. J Am Coll Cardi1994; 24: 490-494.

92. Grubb BP, Kosinski D, Mouhaffel A, Pothoulakis A. The use ofmethylphenidate in the treatment of refractory neurocardiogensyncope. PACE 1996; 19: 836-840.

93. Brignole M, Menozzi C, Gianfranchi L, Lolli G, Bottoni N, Od-done D. A controlled trial of acute and long-term medical therapy in tilt-induced neurally mediated syncope. Am J Cardio1992; 70: 339-342.

94. Lee TM, Su SF, Chen MF, Liau CS, Lee YT. Usefulness otransdermal scopolamine for vasovagal syncope. Am J Cardi1996; 78: 480-482.

95. Sheldon R, Rose S, Flanagan P, Koshman ML, Killam S. Effeof beta blockers on the time to first syncope recurrence in ptients after a positive isoproterenol tilt table test. Am J Cardio1996; 78: 536-539.

96. Mahanonda N, Bhuripanyo K, Kangkagate C, Wansanit K, Kulchot B, Nademanee K et al. Randomized double-blind, placebcontrolled trial of oral atenolol in patients with unexplained syncope and positive upright tilt table test results. Am Heart J 199130: 1.250-1.253.

97. VASIS Group. Double-blind randomized study of etilefrine ver-sus placebo in patients with tilt-induced recurrent vasovagal sycope. Eur J Card Pacing Electrophysiol 1993; 2: 164-168.

98. VASIS Group. Is dual-chamber pacing efficacious in treatmenof neurally mediated tilt positive cardioinhibitory syncope?. Pacemaker vs no therapy: a multicenter randomized study. EurCard Pacing Electrophysiol 1993; 2: 169-172.