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Dr. Alejandro Rivas CastroLa toxoplasmosis es una ineccin producida por el Toxoplasma gondii, parsitointracelular de alta prevalencia mundial. De acuerdo al Centers or Disease Control(CDC), solo en Estados Unidos unos 60 millones estaran inectados. La enermedades por regla general benigna, cuando los aectados son pacientes previamente sa-nos. Sin embargo, si se trata de pacientes inmunodeprimidos (cncer, SIDA u otrotipo de inmunodepresin) o durante el embarazo (el eto), el pronstico es severo. Latransmisin al hombre suele ocurrir por ingesta de quistes u oocistos provenientesde las heces del gato. El tratamiento es complej, puesto que no existe hasta la echa

ninguna manera de eliminar completamente al parsito del organismo.

Toxoplasmosis

Factor etiolgico

Toxoplasmagondiies un protozoario in-

tracelular obligado. Su nombre proviene

del griego toxon, que signifca arco, y

plasma, que signifca orma (Figura 1).

Existen tres ormas inectantes del par-

sito: 1) el ooquiste u oocisto 2) el taqui-

zoto o troozoto y 3) el bradizoto.

Ciclo vital

Los elinos son los nicos reservorioscompletos, en cuyo intestino se cum-ple el ciclo sexuado y la produccin deoocistos. El ciclo asexuado se realiza enlos tejidos extraintestinales de elinos yotros mameros. (Figura 2)

Taquizoto (trofozoto): es la ormaactiva de replicacin, diseminacin

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y destruccin tisular. En la ineccin

aguda se lo encuentra en la sangre ytejidos.

Bradizoto: es la forma durmiente,

contenida en los quistes. Puede reac-tivarse cuando se deteriora la inmu-nidad celular.

Esporozoto:es la orma de resisten-cia, dentro de los ooquistes. Elimina-

dos con las heces de los elinos por1-3 semanas.

Vas de contagio

Ingestadecarnecrudaomalcoci-nada que contenga quistes hsticos.

Ingestadeaguaoalimentosconta-minados con heces de gatos inecta-

dos que contengan ooquistes.

Transmisinvertical,cuandolamu-

jer embarazada se inecta durante lagestacin o pocos das antes de lamisma.

Transmisin transfusional o tras-plante de rganos.

Accidente ocupacional: son posi-bles, y as lo prueban experienciasde laboratorio, puertas de entrada

respiratoria, mucosa (conjuntival),cutnea; esta ltima puede ser pormanipulacin de carnes contamina-das.

Patogenia

Por penetracin activa, los troozotosinectan todo tipo de clulas luego deatravesar la pared intestinal. El proce-

so de inmunidad se desarrolla de 1 a 2

Figura 2. Ciclo Vital toxoplasma

Ooquistes ecales

= Etapa inecciosa

1. Diagnstico serolgico o

2. Identifcacin directa del parsito en la sangre peririca,lquido amnitico, o en secciones tisulares.

= Etapa diagnstica

Etapa diagnstica

Quistes tisulares

Suero,LCR

Tantolosooquistescomolosquistestisularessetransformanen taquizoitos poco despus de ser ingeridos. Los taquizoitos

se localizan en el tejido neural y muscular y desarrollanquistes con bradizoitos dentro de los tejidos. Si una mujerembarazada se inecta, los taquizoitos pueden inectar al

eto a travs de la corriente sangunea.

ii

d

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semanas despus del ingreso y los bra-dizotos se enquistan en tejidos comocerebro, retina, miocardio y msculos.

Cuando aparecen alteraciones de la in-munidad celular, se produce la rupturade quistes y, consecuentemente, la reac-tivacin de la enermedad.

Histopatologa

En pacientes inmunocompetentes: laslinadenitis toxoplsmicas son diagns-ticas y se caracterizan por:

Destruccindeclulasporlostrofo-zotos.

Tejidos necrosados, siguiendo a la

ruptura de quistes hsticos, general-mente durante la ineccin crnica.

Infartonecrticoporlesinacciden-tal de un vaso sanguneo en el parn-

quima.En pacientes inmunodeprimidos:

La encefalitis es la causa ms fre-cuente del proceso expansivo en pa-cientes con SIDA.

Abscesoscaracterizadosporunrea

de necrosis central, rodeados por uninfltrado de macragos y proliera-

cin vascular. En la perieria de estosocos se pueden observar troozotoslibres y quistes hsticos.

La neumona intersticial es mucho

menos recuente.

En toxoplasmosis congnita:

Lesionesdevasculitisynecrosiscal-

cifcadas.

Hidrocefalia por obstruccin delacueducto de Silvio o del agujero deMonro.

Coriorretinitis,haydestruccindelaretina por los troozotos y reaccingranulomatosa de coroides y escler-tica.

Enlaretinapuedenencontrarsequis-tes y troozotos.

Clnica

Se pueden observar varios cuadros cl-nicos:

Toxoplasmosis en el inmunocompe-

tente:

Perododeincubacin:10-17das.

Infeccinasintomticauoligosinto-mtica benigna, autoresolutiva.

Solo de 10-20% tienen sntomas:febre, malestar general, mialgias,astenia, odinoagia, cealea, erupcincutnea, hepatoesplenomegalia.

Adenopatas que pueden ser ml-tiples y diseminadas, localizadas eincluso nicas. Cervicales o supra-claviculares, indoloras o sensibles,blandas o duras, ineriores a 3 cm y

no supurativas. Pueden encontrarseadenopatas retroperitoneales y me-sentricas causantes de dolor abdo-minal.

Puede presentarse hepatitis leve(transaminasas elevadas 2 a 3 vecessobre lo normal), linocitosis y trom-bocitopenia.

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Toxoplasmosis adquirida o reac-

tivada en inmunodeprimidos:

Se produce por la reactivacin de

una ineccin crnica latente en pa-cientes bajo quimioterapia o con lin-ocitos CD4 < 100/mm3. En el SIDAlos abscesos son recuentes. Estos sepresentan como un cuadro enceal-tico de evolucin subaguda, caracte-rizado por febre, signos neurolgicosde ocalizacin, raros signos menn-geos, trastornos siquitricos y de la

conciencia. Elcompromisomedularesexcepcio-

nal: paraparesia, alteraciones de lamotilidad intestinal y vesical.

La Tomografa Axial Computarizada

de crneo muestra imgenes carac-tersticas: lesiones hipodensas conreuerzo anular, eecto de masa y

desplazamiento de tejidos nerviosos(Figura 3). En la Resonancia Magnti-ca Nuclear se observan mejor estaslesiones. El LCR no aporta al diagns-tico, por ser inespecfco.

Pueden existir otras localizaciones,como son: la retina (30%), los pul-mones, cuyas lesiones se asemejana las de la neumocistocis, ineccin

diseminada maligna (CD4

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tinitis, hidrocealia y calcifcacionescerebrales, auque pueden presentartambin otras maniestaciones como

estrabismo, ceguera, epilepsia, icte-ricia, anemia, trombocitopenia, neu-mona, microcealia, microtalma,hepato y/o esplenomegalia.

Diagnstico inmunolgico

Inmunofuorescenciaindirecta: tie-ne gran sensibilidad y especifcidad.DeterminaanticuerposIgGeIgM.LosIgM aparecen en la semana siguientede la ineccin, aumentan con rapidezydesaparecenalos3meses.LosIgGaparecen a los 10 a 15 das, mximonivel a los 2 a 3 meses, permanecentoda la vida en niveles bajos. Los an-ticuerpos antinucleares (AAN) y elactor reumatoideo (FR), pueden daralsos positivos. Se aconseja hacerpruebas comparativas cada 2 sema-

nas.

Hemaglutinacinindirecta:detectaanticuerpos contra antgenos som-ticos. Es poco especfca.

ELISA: tiene gran sensibilidad y espe-cifcidad. Deteccin por perodos msprolongados.

Avidez:lapruebadeavidezdeIgGue desarrollada para discriminarentre ineccin pasada y reciente.Los resultados se basan en la avidez(afnidad uncional) de toxoplasmaespecca de anticuerpos IgG. Unresultado altamente positivo duran-te el primer trimestre del embarazo

signifca que la mujer no adquiri laineccin durante los ltimos 3 me-ses, por lo tanto, no hay riesgo para

el eto. La prueba est disponible enorma de kit en Europa.

PCR: gran especifcidad y sensibili-dad. Muy til en las ormas congni-tas.

Diagnstico Dierencial

Inmunocompetente: sndrome mo-nonuclesido en el virus de Epstein

Barr, Citomegalovirus. Linfadenopa-tas en tuberculosis, linomas. Fiebrede origen indeterminado.

Inmunodeprimido: encealitis, co-riorretinitis, neumona, sndromesirritativos motores, sicopatologas.

Toxoplasmosis congnita: TORCH(rubola, citomegalovirus, herpes),

sflis, listeriosis.Tratamiento

La antibioticoterapia logra la supresinde los sntomas, pero no esteriliza alpaciente (grmenes latentes en quisteshsticos). La pirimetamina es la droga deeleccin y se asocia a suladiazina parapotenciarla (6x). Est contraindicada en

la gestacin (

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ToxoplasmosisadquiridaenInmuno-competentes:

Tratar

1.- Sintomatologa clnica relevante2.- Reagudizacin de crnicos3.- Coriorretinitis en actividad

No tratar: inecciones asintomticas

Dosis: (de 2-4 semanas).

Pirimetamina 25 mg/d + suladiazina2-3 g + cido olnico 10 mg/d.

Alternativas:

Cotrimoxazol 800/160 mg 1 tab po q 12hAzitromicina 1 g, seguido de 500 mg q24h

En toxoplasmosis ocular igual + corti-coides

ToxoplamosisaquiridaenInmunode-primidos:

Tratar:

1.- Paciente con sntomas clnicos2.- Paciente asintomtico con IgMpositiva

Dosis: Pirimetamina 200 mg/d (2-3 d),luego 75 mg + suladiazina 1-1,5 g q6h + cido olnico 10 mg/d por 3-6 se-

manas.Alternativas:

Clindamicina 600 mg po q6 h hasta1200 mg iv q6 h.

Trimetroprim/sulfametoxazol(TMP-SMX) 10-50 mg/kg/d po q12 h.

Claritromicina 1 g q12 h o azitromicina1,5 g q24 h.

Embarazadas:

Tratar:

1.- Si hay seroconversin durante el em-barazo2.- Deteccin de IgM positiva

No tratar:

1.-SerologaIgGconttulosbajosquese elevan durante el embarazo.

2.-Serologa positiva previa al embarazoDosis:

> 20 semanas: Espiramicina 1 g po q8h(3 g/d)> 20 semanas: igual que en la adquirida,hasta terminar el embarazo.

Toxoplasmosis congnita:

Tratar:

1.- Maniestaciones oculares activas2.- Recin nacido con IgM positiva

No tratar: recin nacido con IgM nega-tiva

Dosis:

Pirimetamina 2 mg/kg/d (2 primerosdas), luego 1 mg/kg/d + suladiazina

100 mg/kg/d + cido olnico10 mg/d.Proflaxis

Consumircarnebiencocinada

Lavadocorrectodealimentos

Las embarazadas deben evitar elcontacto con cajas con arena don-de los gatos deecan.

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