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Traducción de la Póliza

Cláusula de Descargo de Responsabilidad:

Esta traducción, ofrecida como cortesía al Cliente, es para fines exclusivamente informativos, y no es un substituto del documento oficial. La versión en inglés de la póliza es la única versión oficial y prevalecerá en caso de disputa legal sobre la versión en cualquier otro idioma.

Disclaimer:

This translation, offered as a courtesy to the Client, is for informational purposes only, and it is not a substitute for the official document. The English version of the policy is the only official version, and it will prevail in case of a legal dispute over the version in any other language.

Índice

Detalles de la póliza ----------------------------------------------------------4

1. Disposiciones Generales ----------------------------------------------------------------- 5

2. Términos y Condiciones ------------------------------------------------------------------ 7

3. Eligibilidad y Condiciones de La Cobertura --------------------------------------------- 10

4. Cobertura y Beneficios Médicos -------------------------------------------------------- 12

5. Deducibles del Plan y Máximos de Coaseguro ----------------------------------------- 12

6. Requisitos y Procedimientos de Certificación Previa ---------------------------------- 12

7. La Organización de Proveedores Preferidos -------------------------------------------- 13

8. Los Beneficios Sujetos A Pago ---------------------------------------------------------- 14

9. Beneficios Adicionales Sujetos A Pago ------------------------------------------------- 21

10. Exclusiones y Limitaciones--------------------------------------------------------------22

11. Procedimientos Administrativos de Reclamaciones -----------------------------------26

12. Cómo Presentar Una Reclamación -----------------------------------------------------29

13. Procedimientos de Recurso de Apelación de las Reclamaciones ----------------------29

14. Definiciones -----------------------------------------------------------------------------30

La cobertura de asistencia al viajero de Premier Health ------------------ 37

1. Disposiciones Anteriores ----------------------------------------------------------------39

2. Servicio de Asistencia En Viajes Internacionales ---------------------------------------39

3. Obligaciones del Asegurado ------------------------------------------------------------ 41

4. Exclusiones Adicionales ----------------------------------------------------------------- 41

5. Deficiones Adicionales ------------------------------------------------------------------42

Detalles de la póliza

Detalles de la póliza - 5PH_061616

Acerca de esta formulación de la póliza

Esta es una formulación de la póliza que muestra todos los beneficios disponibles en virtud de las distintas opciones de plan de seguro internacionales y endosos adicionales ofrecidos por Premier Health. Algunos de los beneficios en este documento podrían no aplicarse a su elección de plan. Por favor compruebe su resumen de beneficios (SOB por sus siglas en inglés) para las secciones cubiertas en virtud de su opción del plan.

Nuestra filosofía

Nuestra filosofía consiste en proporcionarles a nuestros miembros la mejor cobertura de salud, atención al cliente, orientación y apoyo excelentes.

Nuestros expertos en la atención al cliente están disponibles para ayudarle las 24 horas diarias, 7 días a la semana, 365 días al año. El apoyo personalizado está disponible mediante el teléfono, el correo electrónico, o el fax para:

• ayudarle a entender sus beneficios

• contestar preguntas sobre el estatus de las reclamaciones

• ayudarle a localizar un proveedor específico

Equipo de atención al cliente

Con nuestros servicios, proporcionamos manejo de casos, apoyo clínico y revisiones. Nuestros expertos en la atención al cliente y el equipo médico tienen la combinación correcta de habilidades para darle el mejor apoyo y orientación sobre todas sus necesidades de atención médica.

Este es su único punto de contacto para cualquier servicio de miembros e información, incluyendo la coordinación de la atención médica de rutina y urgente en todo el mundo. Puede ponerse en contacto con nuestro equipo de atención al cliente llamando a los números proporcionados en su tarjeta de identificación.

Herramientas y recursos

Como parte de nuestros servicios se le dará acceso a su perfil de miembro en línea, donde le podrá hacer cambios a su información, enterarse del estatus de sus reclamaciones y:

• buscar proveedores de atención médica

• pedir certificaciones previas en línea

• descargar una identificación electrónica en cualquier momento

• presentar reclamaciones en línea

Acceso a proveedores

Premier Health se enorgullece en contar con una amplia red de proveedores prestigiosos, a nivel internacional y en los Estados Unidos. Les ofrecemos a nuestros clientes una potente herramienta en línea para encontrar médicos, hospitales o cualquier otro profesional de atención médica en nuestra red.

Período de revisión

Tiene 15 días de la fecha de vigencia en su certificado de cobertura para revisar todos los beneficios, términos, condiciones, limitaciones y exclusiones de la cobertura de su plan. Por favor, lea este documento cuidadosamente y asegúrese de entender cómo la opción del plan de Premier Health que ha seleccionado y los endosos adicionales que ha comprado (si los hay) satisfacen completamente sus necesidades en cuanto a la atención médica. Si usted tiene alguna pregunta, le gustaría cambiar su opción del plan, o cancelar su póliza, por favor póngase en contacto con: [email protected].

1. DISPOSICIONES GENERALES

La persona cubierta, cuyo nombre se indica en el certificado de cobertura como el “titular de la póliza”, que en lo sucesivo se denominará como el “titular de la póliza” con domicilio a la ejecución de la póliza actual en la dirección indicada en la solicitud de seguro médico.

Y; la segunda parte, Premier Assurance Group SPC, Ltd en nombre de Global Assurance Segregated Portfolio, que en lo sucesivo se denominará, a veces de forma colectiva, como la “aseguradora”, la “compañía”, o “nosotros”.

Tercero administrador (TPA por sus siglas en inglés), una entidad designada (Lyncpay) por la aseguradora con el fin de proporcionar servicios de administración para esta póliza en nombre de la compañía, que en lo sucesivo se denominará, a veces de forma colectiva, como el “administrador del plan”.

Las declaraciones del solicitante y de sus dependientes que cumplen los requisitos sirven como base para la


póliza. Toda referencia en esta póliza al titular de la póliza y dependientes que se exprese en el género masculino se interpretará como que incluye el género femenino cuando sea apropiado. Además, toda referencia al singular incluye el plural y las referencias al plural incluyen el singular.

Póliza completa y cambios

Esta póliza, la solicitud del titular de la póliza, el resumen de beneficios y cualesquiera enmiendas, endosos o cláusulas adicionales (si los hay) comprenden la totalidad del contrato entre las partes, que en lo sucesivo se denominará, a veces de forma colectiva, como la “póliza” o el “plan”.

Cuando el titular de la póliza pide algún cambio a esta póliza, los cambios deben realizarse en la fecha de aniversario de la póliza. Los cambios sólo serán válidos si se hacen mediante una nueva formulación de la póliza, una enmienda o cláusula modificatoria a la póliza o un endoso a la póliza debidamente aprobado y firmado por un oficial de la aseguradora.

No se podrán introducir cambios a esta póliza a menos que un oficial de la aseguradora los apruebe. Un cambio sólo será válido si se hace mediante un endoso a la póliza firmado por un oficial de la aseguradora, o por una enmienda a la póliza en su totalidad emitida por la aseguradora. Ningún agente u otra persona podrán cambiar esta póliza o renunciar a alguna de sus disposiciones.

Si surge alguna controversia en cuanto a la interpretación de este documento, la versión en inglés de este documento se considerará concluyente, y prevalecerá sobre cualquier versión en otro idioma de este documento.

Período de la póliza

Esta póliza está diseñada para un compromiso de 12 meses. Cualquier cambio en la opción del plan, los deducibles, o la cobertura, sólo podrán realizarse posterior a la renovación, a menos que específicamente se acuerde lo contrario.

Notificaciones

Cualquier notificación requerida en virtud de este contrato debe ser por escrito. Cualquier notificación dada por nosotros será comunicada o al titular de

la póliza o al agente corredor del titular de la póliza. La entrega de dicha notificación se limita al correo electrónico, el correo postal o por medio de la cartera del miembro. Cualquier notificación dada por el titular de la póliza debe ser dirigida y enviada a la oficina del administrador del plan o por medio de correo electrónico a [email protected].

Renovación garantizada

Asegura que al titular de la póliza y a sus dependientes que cumplen los requisitos no se les negará la renovación de su póliza debido a su edad o su historial de reclamaciones, siempre y cuando las primas se paguen dentro del tiempo estipulado.

La compañía le informará al titular de la póliza, por lo menos con treinta (30) días de antelación, si el plan deja de operar e informará al asegurado de cualquier plan disponible con opciones de beneficios similares donde el asegurado pueda renovar la póliza.

El período de espera

Esta póliza contiene un período de espera de treinta (30) días, durante el cual sólo enfermedades de origen infeccioso y lesiones accidentales que ocurren por primera vez dentro de este período estarán cubiertas.

A juicio de la aseguradora, sólo se exonerará con este período de espera de 30 días si:

• otro seguro de gastos médicos para el asegurado estaba vigente con otra compañía durante al menos un año consecutivo, y

• la fecha de vigencia de esta póliza comienza dentro de los 60 días de la expiración de la cobertura anterior, y

• la cobertura anterior se divulga en la solicitud de seguro médico, y

• la póliza anterior y una copia del recibo por el pago de la prima por el último año son presentadas con la solicitud de seguro médico.

Si se exonera el período de espera, los beneficios de por vida sujetas a pago por cualquier condición que se manifieste durante los primeros 30 días de la cobertura se limitan, mientras la póliza esté en vigor, a la menor de los beneficios provistos ya sea en virtud de esta póliza o la póliza anterior.


Si se exonera el período de espera, se refiere a este período de espera de 30 días solamente, y cualquier otro período de espera no se ve afectado y se aplicará según se determine en esta póliza.

2. TÉRMINOS Y CONDICIONES

El pago de la prima y las renovaciones

La prima adeudada por la cobertura en virtud de esta póliza es por un plazo de un (1) año de compromiso. Debe ser pagada en dólares norteamericanos en o antes de la fecha de vencimiento del pago de la prima. Toda cobertura en virtud de esta póliza está sujeta al pago puntual de la prima, que debe hacerse pagadero al administrador del plan. El pago en cualquier otra forma de moneda no será aceptado y será considerado como falta de pago de la prima, salvo acuerdo en contrario de la aseguradora. La póliza y las tarifas están garantizadas por un año y están siempre sujetas a los términos aplicados en el momento de cada fecha de renovación. La cobertura no entra en vigor a menos que la prima sea pagada en su totalidad.

El titular de la póliza es responsable por el pago de la renovación de la prima. Los avisos sobre la prima se proporcionan como cortesía y la aseguradora no ofrece ninguna garantía de entrega de las notificaciones sobre la prima. Si un titular de la póliza no ha recibido la notificación de la prima treinta (30) días antes de la fecha de vencimiento y el asegurado no sabe la cantidad correcta del pago para la renovación de la prima, el asegurado debe ponerse en contacto con su productor o con el administrador del plan.

Período de gracia

Si las primas no son recibidas a más tardar en la fecha de vencimiento del pago de la prima, la aseguradora permitirá un período de gracia de treinta (30) días a partir de esta fecha para continuar la cobertura. Si la prima no es recibida por la aseguradora antes del fin del período de gracia, esta póliza y todos sus beneficios se considerarán cancelados a partir de la fecha de vencimiento del pago de la prima. No se proporcionan beneficios en virtud de la póliza durante el período de gracia, a menos que el pago de la prima haya sido cobrado.

Habrá un cargo por servicio por cualquier cheque devuelto por falta de fondos, cuentas cerradas o por suspensión de pagos en los cheques. Los cheques devueltos serán tratados como falta de pago de las primas.

Comienzo y fin de la cobertura

El plazo de la póliza comienza a la 00:01 hora estándar del este (EST por sus siglas en inglés) en la fecha de vigencia de la póliza como se indica en el certificado de cobertura y termina a medianoche 365 días después.

Modificaciones de la póliza y las tarifas

En la fecha de aniversario la aseguradora tiene el derecho a cambiar cualquier término de la prima y / o la póliza, con base a los cambios demográficos o geográficos del asegurado.

Otros cambios a las primas

Los cambios a las primas debido a lo siguiente ocurrirán de forma automática y se cobrarán a partir de la fecha en que se produce el cambio:

• un aumento o disminución en los beneficios proporcionados en virtud de la póliza; o

• añadiduras, eliminaciones, aumentos o disminuciones en el seguro de un dependiente del titular de la póliza; o

• la añadidura de un nuevo asegurado; o

• la cancelación de un asegurado.

Cualquier cambio será prorrateado al período del pago de la prima del titular de la póliza y reflejado en el próximo estado de facturación del titular de la póliza. Los cambios en la edad de una persona se consideran cambios en la demográfica del asegurado titular de la póliza. Ocurrirán cambios consecuentes en la prima y serán evaluados en la fecha de renovación.

Restablecimiento de la póliza

Si la póliza ha sido cancelada por falta de pago de la prima adeudada, la aseguradora tendrá en cuenta su restablecimiento sólo después del pago de la prima y la presentación del formulario de solicitud de restablecimiento, que estará sujeto a la evaluación de riesgo. La póliza podrá ser restablecida en los próximos noventa (90) días después de la fecha de vencimiento del último pago de la prima. El restablecimiento ocurrirá cuando la aseguradora:

A) apruebe el formulario de solicitud de restablecimiento, y

B) acepte las primas atrasadas.


El restablecimiento no está garantizado y la compañía no tiene ninguna obligación de aceptar el restablecimiento. Si es aprobado, el restablecimiento con sus nuevas condiciones y / o restricciones, si las hay, entrará en vigor en la fecha de renovación de la póliza, sin brecha en la cobertura.

Error administrativo

Cualquier error administrativo o retrasos en el mantenimiento de registros por la compañía:

A) no denegará un seguro que de otro modo debería haber sido concedido; y

B) no extenderá un seguro que de otro modo debería haber sido cancelado; y

C) estará sujeto a un ajuste adecuado de la prima cuando sea necesario un ajuste

Disposición de reembolso

La prima completa le será reembolsada al titular de la póliza sólo si el asegurado decide cancelar su cobertura de seguro dentro de los quince (15) días de la emisión de su certificado de cobertura.

Si la cobertura es cancelada por cualquier razón, se reembolsará el importe prorrateado de la prima en función del número no devengado de meses de la cobertura pagada, menos los cargos administrativos y el treinta y cinco por ciento (35%) de la prima de base si no hemos hecho pagos de reclamaciones.

Duración de la cobertura

Los beneficios son pagados en la medida en que un asegurado recibe cualquiera de los tratamientos cubiertos en virtud del resumen de beneficios luego de la fecha de vigencia de la póliza, incluyendo cualquier período de espera adicional y hasta la fecha en que dicha persona ya no cumple con la definición de asegurado.

Cancelaciones de la póliza / La cancelación o no renovación

La compañía se reserva el derecho a cancelar o suspender esta póliza como se describe a continuación:

• esta póliza se cancelará de forma automática tras la falta de pago de la prima.

• la compañía podrá en cualquier momento suspender a un asegurado o cancelar la póliza en cualquier momento si:

— las declaraciones en el formulario de solicitud son tergiversaciones o están incompletas o incorrectas, o si ha habido un intento de fraude;

— con conocimiento, el asegurado reclamó beneficios para cualquier otro propósito que no esté contemplado en esta póliza;

— el asegurado estuvo de acuerdo con un intento de acto u omisión por parte de un tercero para obtener una ventaja pecuniaria no razonable y en nuestro perjuicio;

— no cumplió con los términos y condiciones de esta póliza, o dejó de actuar con la mayor buena fe.

— A petición escrita del titular de la póliza de suspender la cobertura de un dependiente.

Las reclamaciones fraudulentas / sin fundamento

Si se presentan reclamaciones en virtud de esta póliza y son en algún respecto fraudulentas o infundadas, o si cualquier medio o dispositivo fraudulento es utilizado por el asegurado o por cualquier persona que actúe en nombre del asegurado, tales como falsedad en el formulario de solicitud, omisiones de información o cualquier intento, a través del engaño, de obtener beneficios para cualquier persona que de otra manera no serían proporcionados o sujetos a pago, se perderán los beneficios que correspondería pagar, y los beneficios pagados serán recuperables.

Suspenderemos la póliza a partir de su fecha de vigencia y se procederá a ejecutar todas las primas pagadas.

Jurisdicción / Ley aplicable

Esta póliza se rige por, y se interpretará de acuerdo con las leyes de las Islas Caimán y estará sujeta a su jurisdicción exclusiva.

Arbitraje

Todas las disputas que surjan o estén relacionadas con esta póliza o cualquier asunto que se relacione directa o indirectamente con este seguro, que no puedan primero ser resueltas por las partes a través de las negociaciones para lograr el acuerdo por un período de sesenta (60)


días, serán resueltas exclusivamente a través de arbitraje privado vinculante, inapelable y confidencial. El arbitraje será administrado basado en las leyes de arbitraje de las Islas Caimán.

La notificación solicitando el arbitraje debe ser por escrito y enviada por correo certificado o registrado, con acuse de recibo, a 1901 Ponce De Leon Blvd. Coral Gables, Florida 33134.

Cada parte deberá elegir un árbitro y los dos árbitros elegirán a un tercer árbitro imparcial que presidirá en el procedimiento de arbitraje. Si alguna de las partes no hubiera designado a su árbitro dentro de los treinta (30) días después de haber sido requerido para ello por la otra parte, este último, después de diez (10) días de notificación por correo certificado o por correo registrado de sus intenciones de hacerlo, podrá nombrar a un tercer árbitro.

Dentro de los treinta (30) días después de la notificación del nombramiento de todos los árbitros, el panel se reunirá y determinará períodos de tiempo puntuales para los escritos, los procedimientos de descubrimiento y el horario de las audiencias. El panel deberá estar libre de toda formalidad judicial y no se verá obligado por las reglas estrictas de procedimiento y prueba. La decisión de cualquiera de los dos árbitros cuando sea formulada por escrito será la definitiva y vinculante. El panel está facultado para conceder medidas provisionales, según lo considere apropiado. El lugar de cualquier audiencia de arbitraje será las Islas Caimán.

El panel deberá interpretar este contrato como un compromiso de honor en lugar de simplemente como una obligación legal y tomará su decisión teniendo en cuenta la costumbre y la práctica del negocio de seguros aplicables tan pronto como sea posible después de la terminación de las audiencias. La ley aplicable a la póliza de seguro y el procedimiento de arbitraje será la ley de las Islas Caimán.

El cumplimiento de las condiciones de la póliza

La responsabilidad de la aseguradora en virtud de esta póliza estará condicionada al cumplimiento de sus términos y condiciones por cada asegurado.

Deber de divulgación del asegurado

El titular de la póliza le debe informar a la compañía dentro de los 30 días, de cualquier cambio relacionado con el asegurado (como el cambio de domicilio o de

estado civil) o de cualquier otro cambio material que afecte la información dada en relación con la solicitud de cobertura de esta póliza. La compañía se reserva el derecho a modificar los términos de la póliza o cancelar la cobertura si el asegurado no nos notifica.

La privacidad

La confidencialidad de su información es de suma importancia para la compañía. La compañía cumple con la legislación sobre protección de datos y las directrices de confidencialidad médica. La información presentada a la compañía en nuestro sitio web normalmente está sin protección hasta que llega a nosotros. Compartimos información únicamente en lo que respecta a la administración de sus beneficios de atención médica.

La liquidación de las reclamaciones / moneda

Todas las reclamaciones pagadas se resolverán en la misma moneda que la moneda de la prima. Si el asegurado paga por el tratamiento, o recibe una factura por servicios cubiertos en una moneda distinta a la moneda de la prima, incluyendo las cuentas enviadas directamente a la compañía o a su administrador del plan, dichos pagos y facturas deberán ser convertidos a la moneda de la prima en el tipo de cambio vigente en el momento en que se preste dicho servicio a menos que se haya acordado otra cosa de común acuerdo entre nosotros y el asegurado.

Derecho a hacer valer la disposición del contrato / Renuncia

La renuncia por parte de la compañía a cualquier término o condición de esta póliza no nos impedirá depender de dicho término o condición a partir de ese entonces. Si decidimos renunciar a nuestros derechos en virtud de esta póliza con respecto a un término o disposición específica, no deberá interpretarse como una renuncia a nuestro derecho a administrar o hacer cumplir esta póliza en estricta conformidad con sus términos y condiciones.

Exámenes

La compañía y el administrador del plan tendrán el derecho y la oportunidad, a través de sus representantes médicos, de examinar a cualquier persona en cualquier momento y con la frecuencia que pueda solicitar razonablemente durante el período de la duración de cualquier reclamación. El asegurado deberá poner a su disposición todos los informes y registros médicos,


así como cuestionarios de información de salud solicitados, y donde se requiera, deberá firmar todos los formularios de autorización necesarios para darle a la compañía un historial médico completo y total. La compañía y el administrador del plan tendrán el derecho y la oportunidad de requerir una autopsia en caso de fallecimiento.

El fallecimiento del asegurado / Transferencia

En caso del fallecimiento del titular de la póliza, la propiedad de esta póliza se transferirá automáticamente al cónyuge sobreviviente, si ya está cubierto en la misma póliza, de lo contrario, al asegurado de más edad sobre la edad de 18 años, el cual, en caso del fallecimiento del asegurado, se convierte en el principal asegurado a todos los efectos de esta póliza y será responsable del pago de la prima.

Si el dependiente es un menor de edad, la póliza seguirá en vigor, sólo si un adulto está incluido en la póliza como parte contratante. Tal adulto no tendrá cobertura bajo esta póliza y no tendrá que pagar ninguna prima de seguro. Después de los 2 años de cobertura médica ampliada de muerte, el menor debe pagar la prima correspondiente a un adulto de 18 años de edad.

La cobertura continuará con el mismo plan, deducibles y las condiciones de la póliza original.

Tras el fallecimiento del asegurado principal la aseguradora deberá ser notificada y un certificado de defunción deberá ser presentado dentro de los 30 días.

La negación de la responsabilidad

Ni la aseguradora ni el titular de la póliza es responsable de la calidad de la atención recibida de parte de cualquier institución o individuo. Esta póliza no le da al asegurado ninguna reclamación, derecho o causa de demanda contra la aseguradora o el titular de la póliza con base en un acto de omisión o comisión de un hospital, médico u otro proveedor de atención o servicio.

3. ELIGIBILIDAD Y CONDICIONES DE LA COBERTURA

Solicitud

Todos los solicitantes están sujetos a evaluación de riesgo. La aceptación no está garantizada. También se

podrían aplicar exclusiones adicionales. Las condiciones preexistentes no divulgadas no están cubiertas.

Eligibilidad

En el momento de la solicitud y en la fecha de vigencia de la póliza, el solicitante deberá:

• residir fuera de los Estados Unidos de América y cualquiera de sus territorios, incluyendo, pero sin limitarse, a las Islas Vírgenes de los EE.UU., Puerto Rico, Guam, Samoa Americana, las Islas Caimán y las Islas Marianas del Norte;

• estar en buen estado de salud y no confinado en un hospital o asilo, no estar hospitalizado o discapacitado;

• llenar una solicitud y haber pagado la prima;

• tener menos de setenta y seis (76) años, el solicitante podría solicitar cobertura hasta el día antes de cumplir los 76 años de edad.

Los dependientes que cumplen los requisitos

Siempre que se haya seleccionado la cobertura familiar, esta cobertura se podrá extender a los siguientes miembros de la familia como dependientes asegurados:

• el cónyuge o pareja de hecho del solicitante

• Los hijos naturales, los hijos adoptados legalmente y los hijastros del solicitante.

• Los hijos solteros dependientes hasta el día antes de cumplir la edad de 19 años, o hasta el día antes de cumplir la edad de 26 años si son solteros y estudiantes a tiempo completo en un instituto o universidad acreditada en o fuera de su país de residencia. Se requiere la confirmación de la condición de estudiante a tiempo completo (un mínimo de 10 créditos por semestre).

Añadir dependientes nuevos

Para inscribir o añadir dependientes nuevos después de la fecha de vigencia de la póliza, el asegurado deberá presentar un formulario de solicitud, que estará sujeto a la evaluación de riesgo. La cobertura entrará en vigor a partir de la fecha de aceptación de la inscripción, siempre y cuando el pago de la prima se haya recibido. El nuevo dependiente estará sujeto a los períodos de espera y a todos los demás términos y condiciones de la póliza.


Añadir a un bebé recién nacido

Los bebés recién nacidos, nacidos bajo un embarazo cubierto bajo esta póliza al asegurado o al cónyuge asegurado estarán cubiertos en la fecha de nacimiento del niño, siempre y cuando:

• la notificación por escrito a la aseguradora se da dentro de los noventa (90) días siguientes a la fecha de nacimiento. El niño recién nacido se aceptará a partir de la fecha de nacimiento, para una cobertura completa de acuerdo con los términos de la póliza, independientemente de su estado de salud;

• el acta de nacimiento, y las primas requeridas son recibidas.

• El bebé recién nacido será inscrito bajo la misma cobertura que el asegurado principal.

• Si el asegurado no inscribe al recién nacido dependiente que cumple los requisitos dentro de los noventa (90) días a partir de la fecha de nacimiento, la cobertura no está garantizada y una solicitud debe ser presentada para el nuevo dependiente y estará sujeta a evaluación de riesgo médico completo. El nuevo dependiente estará cubierto desde la fecha en que la aseguradora acepte la solicitud.

Añadir a un niño adoptado legalmente

Los niños adoptados podrían estar cubiertos, sujeto a las siguientes condiciones:

• el niño debe ser menor a los 19 años de edad, y

• el asegurado presentará una solicitud junto con una copia oficial del documento legal de adopción y

• la solicitud estará sujeta a la evaluación de riesgo completa.

Los dependientes asegurados estarán cubiertos a partir de la fecha en que la aseguradora acepte la solicitud.

Los niños con discapacidades

La cobertura de un hijo con discapacidad permanente física o mental debido a una condición cubierta por esta póliza continuará más allá de la edad máxima para un hijo dependiente. La prueba de que su hijo está impedido de forma permanente debe ser presentada a la compañía

a más tardar 30 días después de la fecha en que su hijo cumpla la edad máxima.

Este beneficio cubre a los niños con discapacidades, como el retraso mental o una discapacidad física, que se inició como resultado de una condición cubierta por esta póliza y con anterioridad a la fecha en que él / ella llegue a la edad máxima para los niños dependientes.

La cobertura se suspenderá en la primera que ocurra de las siguientes:

• el cese del impedimento;

• si no se proporciona prueba de que el impedimento continúa;

• si no se lleva a cabo algún examen requerido;

• la terminación de la cobertura como dependiente en cuanto a su hijo por alguna razón aparte de cumplir la edad máxima.

La compañía tendrá el derecho a exigir prueba de la continuación del impedimento.

La compañía también tendrá el derecho a examinar a su hijo tan frecuentemente como sea necesario, mientras que el impedimento continúe a las propias expensas de la misma. Se requerirá un examen una vez al año después de que el dependiente discapacitado cumpla la edad máxima.

Límite de edad de los niños dependientes

Cuando un niño dependiente, que está cubierto por una póliza existente, se casa o cumple la edad de diecinueve (19) años o cumple la edad de veintiséis (26) años si es soltero y estudiante de tiempo completo en un instituto o universidad acreditada, la cobertura continuará hasta el final del año de la póliza. En este respecto la compañía emitirá una póliza independiente con la misma opción del plan, deducible y condiciones de la anterior. La cobertura continuará siempre y cuando se presente una nueva solicitud (no sujeta a evaluación de riesgo) y la prima aplicable se pague dentro de los treinta (30) días de la fecha de inicio. Los nuevos solicitantes que ya tienen 26 años de edad no son dependientes que cumplen los requisitos y deben presentar una solicitud para obtener su propia póliza.

Divorcio o separación

Si cambia de estado civil, el asegurado debe notificar a la compañía dentro de los treinta (30) días de la fecha del


divorcio. La cobertura para el cónyuge dependiente, en virtud de la presente póliza, continuará hasta la próxima fecha de aniversario de la póliza y luego la compañía emitirá una póliza independiente con la misma opción del plan, deducibles y condiciones de la anterior; la cobertura continuará siempre y cuando se pague la prima aplicable dentro de los treinta (30) días de la fecha de inicio.

Cambio del país de residencia

Si el asegurado o un dependiente cambia su residencia a otro país, la compañía debe ser notificada por escrito dentro de los 30 días del cambio y la aseguradora se reserva el derecho a modificar la prima y los términos de la póliza.

4. COBERTURA Y BENEFICIOS MÉDICOS

Alcance de la cobertura

La póliza cubre los servicios médicos hasta el límite indicado en el resumen de beneficios. Todos los servicios deben ser necesarios por razones médicas y aprobados por la Administración de Medicamentos y Alimentos de los EE.UU. (FDA por sus siglas en inglés) para la lesión o enfermedad del asegurado.

Los cargos usuales, razonables y acostumbrados (UCR por sus siglas en inglés)

Todas los beneficios están sujetos a los cargos usuales, razonables y acostumbrados. El asegurado es responsable del pago de cualquier balance sobre los cargos usuales, razonables y acostumbrados, además de cualquier deducible y coaseguro aplicables.

La compañía se reserva el derecho a limitar o prohibir el uso de los proveedores, que superen significativamente los cargos usuales, razonables y acostumbrados.

5. DEDUCIBLES DEL PLAN Y MÁXIMOS DE COASEGURO

El pago de los beneficios como se establece en el resumen de beneficios está sujeto a los deducibles y los máximos de coaseguro del año de la póliza y cualquiera otra limitaciones establecidas en la póliza, a menos que se indique lo contrario. Por favor refiérase al resumen de

beneficios para revisar los máximos de acuerdo con la opción del plan elegido.

El deducible se aplica una vez por año de la póliza, por cada persona asegurada, hasta un máximo de dos (2) deducibles completos por familia asegurada por año de la póliza. Cuando los servicios se prestan en el país de residencia, la póliza comenzará a pagar los beneficios a la persona asegurada que satisface un deducible completo en el país, y cuando dos personas aseguradas satisfacen sus deducibles correspondientes en el país, el plan pagará los beneficios completos de la póliza para estos asegurados y para cualquier otro miembro de la familia cubierto, sin ningún deducible adicional para el resto del año de la póliza en curso. Cuando los servicios se prestan fuera del país de residencia, el plan pagará los beneficios una vez que el deducible fuera del país correspondiente se haya satisfecho, hasta un máximo de dos (2) deducibles fuera del país completos por familia asegurada por año de la póliza.

El deducible es exonerado para las cirugías y los servicios de emergencia que se lleven a cabo en cualquier país, incluyendo el país de residencia y los hospitales acreditados por la Joint Commission International, excepto en los Estados Unidos, México y Brasil por las opciones de plan con deducibles de $1,000, $2,000, y $5,000 solamente. Todas las opciones de deducible son exoneradas para las cirugías y los servicios de emergencia que se lleven a cabo en Venezuela.

La aseguradora adjudica las reclamaciones en el orden en que se reciben. Cuando las reclamaciones se le presentan al administrador del plan, los deducibles seleccionados y los máximos de coaseguro que sean de aplicación se le aplicarán a los cargos permitidos y luego serán calculados y reembolsados al porcentaje que figura en el resumen de beneficios.

6. REQUISITOS Y PROCEDIMIENTOS DE CERTIFICACIÓN PREVIA

La certificación previa es un proceso mediante el cual un asegurado obtiene la aprobación para determinados procedimientos médicos o tratamientos que no sean de emergencia, previos al inicio del tratamiento médico propuesto. Esto requiere un formulario de solicitud de certificación previa completado y presentado al administrador del plan por lo menos 5 días hábiles antes de la fecha prevista para el procedimiento o tratamiento, junto con el historial médico completo para que nuestro administrador del plan determine la necesidad médica


y confirme la cobertura de acuerdo con la términos de la póliza. Fuera de los Estados Unidos también será necesario un cálculo del costo del tratamiento en el momento de la solicitud.

Por favor tome en cuenta: algunas de las solicitudes de tratamiento podrían requerir más de 5 días para que el proceso de revisión sea completado.

Los siguientes servicios requieren la certificación previa:

• la hospitalización

• el ingreso a un centro de atención a largo plazo

• las pruebas de diagnóstico

• la cirugía que requiere anestesia general o local

• todo tratamiento para el cáncer

• la atención médica en casa

• el trasplante de órganos

• la repatriación de restos mortales / los servicios de entierro

• la evacuación médica aérea

• los servicios de rehabilitación

Las autorizaciones de emergencia médica

El formulario de solicitud de certificación previa completado se debe recibir dentro de las 72 horas siguientes al ingreso o procedimiento de emergencia. En casos de emergencia médica, el asegurado debe ir al hospital o proveedor más cercano para recibir asistencia incluso si ese hospital o proveedor no es parte de la red de proveedores preferidos.

Si no se solicita la certificación previa o no se utiliza la red de proveedores preferidos, esto tendrá como resultado que la reclamación sea penalizada en un 30% de los gastos cubiertos por el período completo de la atención. La penalidad no se contará hacia los máximos de gastos incidentales, de ser aplicables.

No obstante el requisito de certificación previa: la aprobación de la certificación previa garantiza el pago luego de que los coaseguros y los deducibles hayan sido satisfechos por el asegurado.

Los beneficios con certificación previa siempre están sujetas a los requisitos de eligibilidad en el momento en que se incurren cargos, y a todos los otros términos, limitaciones y exclusiones de la póliza.

7. LA ORGANIZACIÓN DE PROVEEDORES PREFERIDOS

La aseguradora mantiene una red de proveedores preferidos (PPO por sus siglas en inglés), tanto dentro de los Estados Unidos como fuera de los Estados Unidos. Se trata de una red de proveedores e instalaciones de servicios médicos con los que se ha dispuesto procedimientos de pago directos.

Fuera de los EE.UU., la aseguradora se reserva el derecho a exigir el uso de un proveedor de la red donde esté disponible. Sin embargo, en casos de emergencia médica, el asegurado debe ir al hospital o proveedor más cercano para recibir asistencia incluso si ese hospital o proveedor no es parte de la red de proveedores preferidos.

En ciertas áreas geográficas, o de acuerdo con las características específicas de la póliza, los miembros podrían también estar obligados a recurrir a la red de proveedores preferidos (PPO por sus siglas en inglés) de la aseguradora.

Fuera de la red (Cuando hay un proveedor de la red disponible dentro de un radio de 50 millas de la residencia local del asegurado y el asegurado opta por no utilizar el proveedor de la red.) - Las reclamaciones se reembolsarán en un 70% del episodio de tratamiento.

Los beneficios sujetos a pago están limitados a los cargos usuales, razonables y acostumbrados para los servicios recibidos o podrían estar limitadas a la tarifa negociada de un proveedor en situación similar en la red de proveedores preferidos. Si se negocia un descuento con el proveedor, los ahorros obtenidos por esa negociación se le transmitirán al asegurado.

Además de la penalidad, el asegurado aún es responsable por el deducible y el coaseguro de ser aplicables.

Zona fuera del mercado - El asegurado tiene derecho a la devolución total de los cargos permisibles después de que los deducibles y otros máximos bajo el coaseguro aplicables hayan sido aplicados cuando no hay proveedores de la red situados en un radio de 50 millas de la residencia local del asegurado. Si no hay ningún proveedor participando dentro de este radio específico de millas, la reclamación será pagada como una reclamación dentro de la red.

Para obtener información actualizada sobre los proveedores y las instalaciones dentro de la red de proveedores preferidos, por favor, ingrese a su cartera


de miembro o póngase en contacto con el administrador del plan.

Para tratamiento no de emergencia, fuera de la organización de proveedores preferidos, en que un proveedor adecuado de la red está disponible, las reclamaciones incurrirán una penalidad del 30% de todo el episodio de atención. Los miembros y / o los proveedores serán reembolsados hasta el máximo de los cargos usuales, razonables y acostumbrados. Las cantidades superiores a estos cargos serán la responsabilidad exclusiva del miembro.

8. LOS BENEFICIOS SUJETOS A PAGO

Esta póliza pagará por los siguientes beneficios hasta los límites establecidos en el resumen de beneficios, sujetos al período de espera correspondiente, en su caso, cuando han sido objeto de certificación previa y sean médicamente necesarias y proporcionadas por un médico o proveedor autorizados:

Servicios de hospitalización

Los beneficios son proporcionados según el resumen de beneficios para el cuidado de pacientes hospitalizados.

• Habitación y alimentación hospitalarias incluyendo dietas especiales y cuidados de enfermería en general

• Unidades de cuidados intensivos

Servicios auxiliares de hospitalización

• La sala quirúrgica y de recuperación

• Todos los medicamentos administrados durante la estancia hospitalaria

• Las transfusiones de sangre, plasma sanguíneo, expansores del plasma sanguíneo, y toda prueba, componentes, equipos y servicios relacionados

• Los apósitos quirúrgicos

• Las pruebas de laboratorio

• Las prótesis e implantes internos

• Los exámenes de diagnóstico de rayos X, imagen por resonancia magnética, tomografías computarizadas y tomografías por emisión de positrones (PET por sus siglas en inglés)

• La terapia de radiación

• La terapia respiratoria

• La quimioterapia

• La fisioterapia y la terapia ocupacional

El tratamiento psiquiátrico para pacientes hospitalizados

El tratamiento del trastorno mental o del comportamiento cubierto prestados en una unidad psiquiátrica reconocida de un hospital bajo el control directo de un psiquiatra. Este beneficio está sujeta a un período de espera de 12 meses.

Visitas para pacientes hospitalizados de médicos / especialistas

Las visitas médicas para pacientes hospitalizados están limitadas a una por día por especialidad.

Las visitas que forman parte de la atención preoperatoria y postoperatoria normales están cubiertas por la tarifa quirúrgica y la aseguradora no pagará cargos separados por dicha atención.

Procedimientos quirúrgicos para pacientes hospitalizados / pacientes ambulatorios

Los cargos por el tratamiento o diagnóstico de una enfermedad o lesión cubierta, incluyendo, pero no limitado a la sala quirúrgica, y los suministros médicos y quirúrgicos.

Se exonera el deducible para las cirugías y todas las facturas relacionadas (cirujano, anestesiólogo y cirujano asistente si es de aplicación) que se llevan a cabo en cualquier país, incluyendo el país de residencia y los hospitales acreditados por la Joint Commission International, excepto en los Estados Unidos, México y Brasil por las opciones de plan con deducibles de $1,000, $2,000, y $5,000 solamente.


Tarifas quirúrgicas para pacientes hospitalizados / ambulatorios

Cargos del médico por la realización de un procedimiento quirúrgico para tratar una enfermedad o lesión cubiertas.

Las visitas de seguimiento durante los primeros 60 días después de la cirugía forman parte de la tarifa quirúrgica global y no son reembolsables como tarifa por separado.

Tarifas de cirujano asistente para pacientes hospitalizados / ambulatorios

Limitadas en total a un máximo del veinte por ciento (20%) de los honorarios aprobados para el cirujano principal por el procedimiento quirúrgico. El cirujano asistente está cubierto con base en la necesidad médica y si el procedimiento quirúrgico requiere un asistente como protocolo estándar de la industria. El cirujano asistente debe ser autorizado antes de que se lleve a cabo la cirugía.

Anestesiólogo para paciente hospitalizado / ambulatorio

Los cargos hechos por un anestesiólogo para la realización de un procedimiento quirúrgico están cubiertos hasta un treinta por ciento (30%) de los honorarios aprobados para el cirujano principal.

La unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN)

Los servicios hospitalarios para los trastornos de un recién nacido enfermo relacionados con el parto están cubiertos sin deducible.

Acompañante adulto de un niño hospitalizado

El plan cubrirá el alojamiento del adulto cuando un niño menor de diez y nueve (19) años de edad ingresa en el hospital y se factura como parte de la factura hospitalaria. Este beneficio está limitada a 10 días por año de la póliza y se limita a la cantidad por día como se especifica en el resumen de beneficios de la opción del plan seleccionado.

Exámenes preoperatorios

Cualquier prueba previa al ingreso necesaria debe llevarse a cabo de 3-5 días antes de una hospitalización que no es de emergencia.

Terapia y rehabilitación para pacientes hospitalizados

Los beneficios están disponibles para el tratamiento y los servicios hospitalarios prestados en un centro de atención prolongada previamente aprobado después de, o en lugar de, un ingreso a un hospital como consecuencia de una enfermedad, discapacidad o lesión cubiertas. Los servicios intermedios, supervisados, de descanso y de cuidado hogareño no estarán cubiertos. Los servicios cubiertos incluyen:

• la enfermería especializada y servicios relacionados en régimen de hospitalización para pacientes que requieren atención médica o de enfermería para una enfermedad o lesión cubiertas

• la rehabilitación

• El tratamiento debe estar bajo la supervisión directa y el control de un especialista y cubriría:

— la utilización de las salas de tratamiento especiales

— las tarifas de la fisioterapia

— las tarifas de la terapia del habla

— las tarifas de la terapia ocupacional

La atención debe comenzar inmediatamente después de una estancia hospitalaria de no menos de 3 días. La aseguradora tiene el derecho a revisar un ingreso, según lo considere necesario, para determinar si la estancia es médicamente apropiada.

La aseguradora reembolsará una visita médica por día por especialidad, mientras que el asegurado sea paciente en un hospital o centro de atención prolongada aprobados. Las visitas que forman parte de la atención preoperatoria y postoperatoria normales están cubiertas por la tarifa quirúrgica y la aseguradora no pagará cargos separados por dicha atención. Por favor refiérase al resumen de beneficios para las cantidades o días máximos, ya que estos se basan en la opción del plan seleccionado.

SIDA / VIH / CRS

Todos los gastos para enfermedades relacionadas con el VIH / SIDA y sus complicaciones estarán cubiertos hasta el máximo reflejado en su resumen de beneficios si se demuestra médicamente que el virus se contrajo después de 24 meses a partir de la fecha de vigencia de esta póliza. Este beneficio está disponible solamente para las opciones del plan UltraCare y Optima.


La acupuntura

La acupuntura para el tratamiento de una condición médica o lesión cubierta se limita a 10 visitas por año de la póliza con el referido del médico de atención primaria. Los servicios deben ser realizados por un especialista titulado de la acupuntura. Este beneficio está disponible solamente para las opciones del plan UltraCare y Optima.

La cirugía bariátrica

Este beneficio está sujeta a un período de espera de 24 meses hasta la cantidad máxima que se refleja en su resumen de beneficios que incluyen todo tipo de complicaciones que pudieran surgir directa o indirectamente, o asociadas con el procedimiento por la vida de esta póliza.

Los servicios quiroprácticos

El beneficio está cubierta si es prescrita por un médico de cabecera para aliviar el dolor de espalda y está acompañada por las radiografías apropiadas y otras imágenes que haya que tomar con el fin de confirmar el diagnóstico. El administrador del plan permitirá cinco (5) sesiones sin un plan de tratamiento. Cualquiera sesiones adicionales más allá de las cinco iniciales están sujetas a un plan de tratamiento que indique las frecuencias y duración por el médico que lo está atendiendo. Todo tratamiento relacionado con los servicios quiroprácticos, incluyendo manipulaciones, se limita a la cantidad indicada en la opción del plan elegida por el miembro. Este beneficio está disponible solamente para las opciones del plan UltraCare y Optima.

Los trastornos congénitos, los defectos congénitos y las condiciones hereditarias

El beneficio está disponible a partir de la fecha de nacimiento, si nace bajo una maternidad cubierta en virtud de este plan y se inscribió dentro de los 30 días a partir de la fecha de nacimiento. El no añadir al recién nacido dentro del tiempo especificado resultará en que el beneficio no esté cubierto y que la inscripción del recién nacido esté sujeta a la evaluación de riesgo médica.

Se proporcionará cobertura para condiciones congénitas y trastornos hereditarios hasta los límites de la opción elegida para un asegurado no nacido bajo este plan, que es diagnosticado por primera vez mientras está cubierto por esta póliza. Las condiciones médicas no reveladas, pero cuyo diagnóstico se podría remontar al nacimiento

serán excluidas de la cobertura como condiciones pre-existentes.

Las pruebas de diagnóstico

Las pruebas de diagnóstico incluyendo pero no limitado a la imagen por resonancia magnética, la tomografía computarizada, la tomografía por emisión de positrones (PET por sus siglas en inglés), la endoscopia, la colonoscopia, la gastroscopia, el ultrasonido, la cistoscopia y las pruebas de laboratorio están cubiertas en un 100%.

La diálisis

Una condición médica que requiere diálisis estará cubierta como cualquier otra condición médica, si se diagnosticó por primera vez mientras la póliza estaba en vigor.

El equipo médico duradero

Los beneficios para el equipo médico duradero estarán cubiertos por este plan (incluyendo, pero no limitado a, los soportes ortopédicos, los soportes para los brazos, el cuello, las piernas y la espalda, las sillas de ruedas y las camas de hospital) siempre y cuando este equipo médico duradero (DME por sus siglas en inglés ) sea:

1. recetado por un médico, y

2. habitualmente y por lo general, útil para una persona sólo durante una enfermedad o lesión.

El importe a pagar se basa en el precio razonable para el equipo, que cumple con las necesidades médicas básicas del asegurado.

El precio de compra admisible del equipo médico duradero no debe exceder las tarifas de alquiler.

Los cargos por reparaciones del equipo médico duradero obtenido originalmente bajo esta póliza serán pagados al 50% de la cantidad razonable y acostumbrado admisible.

El tratamiento dental de emergencia

El tratamiento dental de emergencia aguda debido a un accidente grave que requiere hospitalización será cubierto hasta los límites del plan seleccionado. El tratamiento debe ser recibido dentro de los 120 días después del evento de emergencia. Tenga en cuenta que


la cobertura bajo este beneficio no incluye el seguimiento del tratamiento dental, la cirugía dental, las prótesis dentales, la ortodoncia o la periodoncia.

Los servicios médicos de emergencia

Se exonera el deducible cuando los servicios médicos de emergencia se llevan a cabo en cualquier país, incluso el país de residencia y los hospitales acreditados por la Joint Commission International, excepto en los Estados Unidos, México y Brasil para las opciones de plan con deducibles de $1,000, $2,000, y $5,000 solamente.

Los accidentes graves

El deducible no se aplicará a los accidentes graves cuando los servicios se llevan a cabo en cualquier país.

Ambulancia terrestre de emergencia

Los beneficios hasta los límites del plan seleccionado se proporcionan para el transporte por ambulancia terrestre de emergencia al hospital más cercano capaz de proporcionar la atención médica necesaria. El uso de los servicios de ambulancia para la conveniencia del asegurado, que no son necesarios por razones médicas, no será considerado como un servicio cubierto. La cobertura se extiende a un viaje de camino al hospital.

Servicios de atención médica a domicilio

Estarán cubiertos al 100% hasta los límites del plan seleccionado, cuando: a) se lleven a cabo en el domicilio del asegurado por una agencia de atención médica en el hogar; b) establecido y aprobado por escrito por su médico de cabecera; y c) certificado, por el médico de cabecera, como requerido para el tratamiento apropiado de la lesión o enfermedad, en lugar del tratamiento de pacientes internados en un hospital o en un centro de atención prolongada.

El beneficio es pagadera si es prescrita por el médico de cabecera y está en el alta del hospital con base en las instrucciones del médico.

Cuidado de hospicio

El tratamiento del paciente en fase terminal, según lo certifique el médico que lo atiende, está cubierto hasta el límite del plan seleccionado como un beneficio combinado para los servicios de cuidados paliativos durante el ingreso en un hospital y hospicio en la casa.

Visitas al médico general / especialista

El plan cubrirá hasta una visita por día por cada especialidad para el tratamiento de una enfermedad o lesión cubierta.

Las visitas a domicilio por un médico

Los beneficios son permitidos por un máximo de cinco (5) visitas a domicilio por un médico general o médico de atención primaria de la enfermedad médica o la lesión cubierta. Este beneficio está limitada a la consulta, la administración de una inyección y / o para extraer sangre. Este beneficio no se extiende a proveedores especializados. La cobertura se basa en la elección del plan tal como se enumera en el resumen de beneficios. Este beneficio está disponible solamente para las opciones del plan UltraCare y Optima.

La oncología / El tratamiento de cáncer

Los beneficios estarán cubiertos al 100% para el tratamiento de pacientes hospitalarios o ambulatorios incluyendo los honorarios del oncólogo, la cirugía, la radioterapia, la quimioterapia y los medicamentos recetados. Este beneficio también incluye una peluca y una prótesis mamaria en el sujetador o sostén.

Todos los tratamientos y los medicamentos deben ser aprobados por la Administración de Medicamentos y Alimentos de los EE.UU. (FDA por sus siglas en inglés).

La reconstrucción de la mama estará cubierta cuando se haya llevado a cabo una mastectomía por cáncer y esté cubierta por esta póliza. El procedimiento quirúrgico debe realizarse dentro de los 12 meses siguientes a la mastectomía.

Este beneficio incluye:

• la prótesis de mama

• la reconstrucción mamaria

• la cirugía para el otro seno para lograr una apariencia simétrica (después de la mastectomía unilateral)

• el tratamiento para la complicación de la mastectomía o la reconstrucción.


La remoción de las muelas del juicio

Los beneficios están cubiertos y limitados a la extracción de las muelas del juicio, tras la revisión de las radiografías panorámicas por nuestro especialista dental. Este beneficio está sujeta a un período de espera de 12 meses.

Servicios de podología

Esta póliza proporciona cobertura para servicios realizados por un podiatra certificado para diagnosticar y tratar enfermedades o lesiones cubiertas para el pie y el tobillo, no relacionadas a condiciones estructurales y funcionales de los pies, arcos débiles, pies torcidos o planos, callos, callosidades, juanetes o uñas de los pies, congénitas u otras quejas sintomáticas de los pies. Este beneficio está sujeta a un período de espera de 24 meses, a excepción de las lesiones sufridas en un accidente cubierto, mientras esta póliza esté vigente.

Las extremidades prostéticas

Los beneficios se proporcionarán bajo este plan cuando se necesita la extremidad prostética como resultado de una condición médica cubierta, o lesión que ocurrió por primera vez después de la fecha de vigencia del plan, si son:

• prescritas por un médico, y habitual y generalmente útiles para una persona sólo durante una enfermedad o lesión.

El máximo de por vida incluye los cargos por la reparación de los miembros artificiales, que se reembolsaran al 50% hasta los máximos permisible bajo el resumen de beneficios del plan seleccionado.

Este beneficio incluye piernas, brazos y ojos artificiales. El importe a pagar se basa en el precio razonable por el equipo básico, que cumpla con las necesidades médicas del asegurado.

Las prótesis especiales de alto rendimiento para los deportes o la mejora del rendimiento deportivo no están cubiertas. El límite máximo de por vida es inclusivo de los cargos por las reparaciones de los miembros artificiales, los cuales serán reembolsados al 50% hasta los máximos permitidos bajo el resumen de beneficios del plan seleccionado.

La cirugía reconstructiva

Los beneficios se pagan bajo este plan durante cualquier cirugía reconstructiva como consecuencia de una

enfermedad o lesión que se produjo en primer lugar mientras estaba cubierto por esta póliza. La cirugía reconstructiva se debe realizar dentro de los 12 meses de la fecha del accidente.

La cirugía reconstructiva no está cubierta para anomalías congénitas, hereditarias o del parto de adultos cubiertos por esta póliza.

La rehabilitación ambulatoria / Los servicios terapéuticos

L A F I S I O T E R A P I A

La fisioterapia estará cubierta después de un procedimiento quirúrgico sin referido de un médico hasta 12 sesiones. Las terapias pasadas las 12 sesiones iniciales requieren un plan de tratamiento del médico que indique el número de sesiones adicionales. Los servicios deben ser prestados por un médico o fisioterapeuta titulado y estar relacionados específicamente con el plan de tratamiento por escrito del médico.

L A T E R A P I A D E L L E N G UA J E

El beneficio está cubierta para una condición que resulte de la cirugía o enfermedad. El historial médico debe ser proporcionado para establecer la necesidad médica. Un plan de tratamiento incluyendo las frecuencias y la duración debe ser proporcionado y aprobado por el administrador del plan antes de que el tratamiento se lleve a cabo. Esto excluye la terapia del habla para los trastornos del habla o los retrasos en el desarrollo.

L A T E R A P I A O C U PAC I O N A L

El beneficio está cubierta para una condición que resulte de la cirugía, enfermedad o lesión accidental.

• Para aprender o volver a aprender habilidades de la vida diaria (por ejemplo, bañarse, vestirse y comer) o técnicas compensatorias para mejorar el nivel de independencia en las actividades de la vida diaria; o

• Para proporcionar actividades terapéuticas diseñadas para mejorar, desarrollar o restaurar de manera significativa las funciones físicas perdidos o impedidas como consecuencia de una enfermedad o lesión.


El miembro debe proporcionar el referido médico, los historiales médicos y el plan de tratamiento que incluya la frecuencia y la duración.

Los trasplantes de órganos

Se proporciona cobertura para el trasplante de cualquier órgano o tejido humano de acuerdo con el porcentaje y las cantidades máximas permisibles según la elección del plan.

Los máximos de trasplante se limitan a tres por vida por órgano hasta 3 órganos.

El asegurado debe notificar a la compañía tan pronto como él o su dependiente sea candidato para el trasplante. El beneficio de trasplante de órganos comienza una vez que la necesidad del mismo ha sido determinada por un proveedor, ha sido certificada por una segunda opinión médica o quirúrgica y ha sido aprobada por la compañía.

Los máximos establecidos incluyen:

• el tratamiento médico para el donante vivo

• toda la atención previa al trasplante, que incluye servicios directamente relacionados con la evaluación que establece la necesidad del trasplante,

• la evaluación del asegurado para someterse al procedimiento de trasplante y la estabilización médica del asegurado para someterse al procedimiento,

• todas las pruebas previas a la cirugía, incluyendo pruebas de laboratorio, rayos X, tomografía computada, imagen por resonancia magnética, ultrasonidos, biopsias, medicamentos por receta y la administración de la misma, el procedimiento para trasplantar el órgano

• toda la atención posterior al trasplante directa o relacionada con el trasplante, incluyendo, pero no limitada a la atención de seguimiento basada en la necesidad médica del trasplante y / o cualquier complicación directa o indirectamente y / o como consecuencia del trasplante.

• Cualquier medicamento o tratamientos terapéuticos necesarios para asegurar y mantener el órgano trasplantado saludable.

Este beneficio está sujeta a un período de espera de 6 meses, sujeta a la certificación previa y la aprobación por escrito por el administrador del plan.

Los beneficios son pagaderos por procedimientos necesarios por razones médicas realizados mientras la cobertura del asegurado bajo esta póliza esté en vigor durante la cual:

• uno o más órganos son trasplantados quirúrgicamente de un donante (vivo o muerto), a un asegurado como destinatario; o

• el tejido se trasplanta quirúrgicamente a un asegurado de;

a) un donante (vivo o muerto); o

b) el mismo asegurado.

La adquisición de órganos

Los gastos para la adquisición de un órgano incluyendo, pero no limitado a las tarifas de búsqueda de donantes, el tipado, la recolección, el transporte y la administración, y las tarifas de almacenamiento de tejido de trasplante de donante y los servicios médicos del donante están cubiertos hasta la cantidad máxima de acuerdo con el resumen de beneficios con base en la elección de opción del plan. Esto podría estar sujeto además a los máximos de por vida por año de la póliza. Este beneficio cuenta hacia, y es inclusiva del máximo de trasplante de por vida bajo la opción del plan seleccionado.

Salud mental / nerviosa para pacientes ambulatorios

Los beneficios están cubiertos de acuerdo con el resumen de beneficios y la elección del plan seleccionado, y están sujetas a un período de espera de 12 meses. Todo tratamiento bajo este beneficio debe ser realizado bajo el control directo de un psiquiatra. Los psicólogos están cubiertos sólo si un referido es proporcionado por el psiquiatra y se remite al administrador del plan antes de que el tratamiento con el psicólogo se lleve a cabo. Este beneficio está disponible solamente para las opciones del plan

Consejería por luto

Esta póliza permitirá un máximo de tres (3) visitas por asegurado por la pérdida de seres queridos en caso de muerte o el fallecimiento inminente de un familiar cercano por año de la póliza. El tratamiento debe estar bajo el control directo de un psiquiatra. Este beneficio no está sujeta a período de espera. La cobertura está basada en la elección del plan que se enumeran en el resumen de beneficios. Este beneficio está disponible solamente para las opciones del plan UltraCare y Optima.


Los medicamentos por receta médica

Los medicamentos recetados son medicamentos que son prescritos por un médico para tratar una enfermedad o lesión cubierta y que no estaría disponible sin tal receta médica. Ciertos tratamientos y medicamentos, como las vitaminas, las hierbas, la aspirina, los remedios para el resfriado, los medicamentos experimentales o de investigación, o los suministros médicos, incluso cuando son recomendados por un médico, no cumplen los requisitos como medicamentos recetados cubiertos. Todos los medicamentos deben ser aprobados por la la Administración de Medicamentos y Alimentos de los EE.UU. (FDA por sus siglas en inglés).

Beneficio de bienestar para niños menores de 19 años

Este beneficio está disponible para los dependientes menores de edad, hasta la cobertura máxima prevista por el plan seleccionado, sin deducible una vez al año y está sujeta a un período de espera de 12 meses.

Se incluyen en este beneficio: las vacunas (la difteria, la hepatitis B, el sarampión, las paperas, la tos ferina, el polio, la rubéola, el tétano, la varicela, la Haemophilus influenza B y la hepatitis), los exámenes médicos de rutina y de atención preventiva infantil para niños saludables, el historial de salud, las evaluaciones del desarrollo, los exámenes físicos, las pruebas de diagnóstico relacionados con la edad.

Beneficio de bienestar para adultos

Este beneficio está disponible para los adultos una vez cada dos años, hasta la cobertura máxima prevista por el plan seleccionado, sin deducible, y está sujeta a un período de espera de 12 meses.

E X Á M E N E S D E D E T E C C I Ó N PA R A M U J E R E S A D U LTA S

Estos exámenes se incluyen como parte de la cobertura de salud y sujetos a los beneficios generales de salud y al deducible:

• mamografía de rutina

• prueba de Papanicolaou

• examen físico de rutina incluyendo una visita al consultorio y pruebas de laboratorio de rutina

• colonoscopia recomendada por el médico o debido al historial médico familiar

E X Á M E N E S D E D E T E C C I Ó N PA R A H O M B R E S A D U LT O S

• Prueba de detección del antígeno prostático específico (PSA por sus siglas en inglés)

• Exámenes físicos de rutina incluyendo una visita al consultorio, pruebas de laboratorio de rutina, análisis de orina

• Colonoscopia recomendada por el médico o debido al historial médico familiar

La maternidad

El 100% del beneficio máximo de maternidad del plan seleccionado sin deducible, será pagado por todos los costos asociados al parto normal, la cesárea o la cesárea electiva de una maternidad cubierta, incluyendo pero no limitados a gastos de hospital para la madre y el recién nacido, honorarios del obstetra u honorarios de la comadrona, el parto, las clases de preparación prenatales y del parto, la atención posnatal y las clases de lactancia. Este beneficio está sujeta a un período de espera de 10 meses, y está disponible solamente en planes con opciones de deducible de $1,000, $2,000, $3,000 y $ 5,000.

El embarazo de una hija dependiente

Los beneficios de maternidad descritas anteriormente también están disponibles para el embarazo de las hijas dependientes sólo cuando la dependiente es menor de 19 años de edad. Sin embargo, el plan no extiende ningun beneficio para las complicaciones del embarazo o para el recién nacido de la hija dependiente.

Las complicaciones del embarazo

En una maternidad cubierta, la cobertura de las complicaciones del embarazo está disponible en un 100% y hasta los límites del plan seleccionado. Este beneficio incluye: a) cuando el embarazo no se interrumpe, las condiciones que requieren ingreso hospitalario, cuyos diagnósticos son independientes del embarazo, pero que se ven afectadas negativamente o son causadas por el embarazo, tales como: (1) la nefritis aguda; (2) la nefrosis; (3) la descompensación cardíaca; (4) el aborto retenido; y (b) cuando el embarazo se interrumpe; (1) La cesárea no electiva; (2) el embarazo ectópico; o (3) la interrupción espontánea del embarazo que se produce durante un período de gestación en el que un parto viable no es posible. Este beneficio también es de aplicación a las madres con partos múltiples, preeclampsia, eclampsia y diabetes gestacional.


Las complicaciones del embarazo no incluirán el trabajo de parto falso; el manchado ocasional; el reposo prescrito por el médico durante el período de embarazo; las náuseas matutinas; la hiperémesis gravídica; y condiciones similares asociadas con la gestión de un embarazo normal que no constituyen una complicación nosológicamente distinta del embarazo, y su cobertura se incluye en el beneficio de maternidad regular.

Almacenamiento de la sangre del cordón umbilical

Según el plan seleccionado, su póliza proporciona un beneficio fijo para los gastos de recolección, procesamiento, anál is is , cr iopreservación y almacenamiento de células madre de la sangre del cordón umbilical del recién nacido cuando el niño nace de una maternidad cubierta.

9. BENEFICIOS ADICIONALES SUJETOS A PAGO

Evacuación médica de emergencia

En caso de una emergencia que amenaza la vida, cuando el tratamiento apropiado no está disponible a nivel local, esta póliza ofrece transporte aéreo por emergencia médica a la instalación médica más cercana capaz de proporcionar la atención necesaria. De haber un tratamiento disponible localmente, pero el asegurado decide recibir tratamiento en otro lugar, los gastos de transporte serán la responsabilidad del asegurado. El administrador del plan se reserva el derecho a decidir la instalación médica a la que el asegurado será transportado y los medios de transporte aéreo. Si la persona elige no ser tratada en la instalación y la ubicación organizadas por el administrador del plan, entonces los gastos de transporte serán la responsabilidad del asegurado.

Este beneficio debe ser aprobada y coordinada con carácter previo por el administrador del plan.

Este beneficio está disponible hasta los límites del plan seleccionado.

Cobertura de acompañante

Los beneficios estarán cubiertos en función de la opción del plan seleccionado para un acompañante que viaje con un niño menor de dieciocho (18) años de edad, o un asegurado que es evacuado debido a una condición

que amenaza la vida. El administrador del plan debe coordinar este beneficio.

Este beneficio sólo está disponible si el paciente ingresa en un hospital.

Este beneficio cubrirá:

• la estancia de hotel por un máximo de 15 días hasta un máximo de $75.00 por día

• el subsidio diario de $25.00 para comidas limitado a 15 días por año de la póliza

• el alquiler de un auto económico limitado a 15 días por año de la póliza, con una cantidad diaria máxima de $30.00 incluyendo gastos de gasolina o peaje o sistemas de posicionamiento global (GPS por sus siglas en ingles), peaje cobrado al número de placa o cualquier otra tasa similar o cargos de conveniencia

• el pasaje de regreso para el evacuado y el acompañante limitado a la clase turista. Esto debe ser a más tardar cinco días después de que al miembro le den de alta del hospital. La fecha de alta se determina por la factura hospitalaria.

Este beneficio se basa estrictamente en el pago y reclamación. Todo prueba correspondiente de pago de facturas del hotel, el servicio de alquiler de autos y los restaurantes debe ser adecuadamente pormenorizada y justificada con el comprobante de pago. No se concederá reembolso alguno sin la documentación apropiada. Este beneficio es estrictamente condicional y debe ser aprobada por escrito por el administrador del plan.

Todos los gastos pasados los 15 días permitidos por el plan se convertirán en la responsabilidad del asegurado y / o el acompañante.

La repatriación de restos mortales

En caso del fallecimiento fuera del país de residencia por una condición médica que cumple los requisitos:

• los costos de transporte del cuerpo o las cenizas de una persona inscrita a su país de residencia.

• Los gastos se limitan a los gastos de embalsamamiento, un recipiente apropiado legalmente para el transporte, los gastos de envío y las autorizaciones gubernamentales necesarias, o


• los costos de entierro o cremación en el lugar de fallecimiento, de acuerdo con la práctica usual y razonable.

** Este beneficio es condicional and debe ser aprobada y coordinada por el administrador del plan. Este beneficio está sujeta a la opción del plan seleccionado. El certificado de defunción original deberá proporcionarse al administrador del plan con copias de cualquier servicio funerario o de cremación pagado por el miembro cuando se solicite para el reembolso.

Beneficio extendido de cobertura médica para dependientes sobrevivientes

Esta póliza exonerará la prima para el cónyuge sobreviviente y los dependientes aptos por un máximo de dos (2) años después del fallecimiento del asegurado principal / titular de la poliza. La extensión de la cobertura se limita al mismo nivel de beneficios y deducibles vigentes en el momento del fallecimiento. Un certificado de defunción original se le deberá proporcionar al administrador del plan.

Reducción del deducible

Cada asegurado que permanece libre de reclamaciones durante 3 años consecutivos de la póliza tiene derecho a un 100% de reducción del deducible sobre el año de la póliza cuando el asegurado incurre en una reclamación. El año de la póliza posterior a la reducción del deducible estará sujeto al deducible total. El beneficio de reducción del deducible estará disponible para el asegurado después de estar libre de reclamaciones por cada período de 3 años consecutivos del año de la póliza.

(Este beneficio no está disponible para opciones de plan con deducibles de $10,000 y $20,000)

Segunda opinión médica a distancia y navegación de Pacientes

Este beneficio le ofrece al asegurado la oportunidad de que su caso sea revisado y validado de forma remota por un médico especialista prestigioso en su diagnóstico. Algunas de las principales especialidades incluyen, pero no están limitadas a: la cardiología, la neurología, la obstetricia y ginecología, la oncología y la cirugía plástica.

Para obtener una segunda opinión médica a distancia, los clientes deben ponerse en contacto con el

equipo de atención al cliente de Premier Health en [email protected].

Un formulario completado para una segunda opinión médica a distancia debe ser presentado con todo el historial médico relacionado con el diagnóstico que debe evaluarse. Un informe integral que incluye la opinión de un experto en el diagnóstico a evaluarse se le proporcionará al asegurado.

El beneficio de navegación del paciente ayuda al asegurado a navegar a través del sistema de atención médica en el transcurso de un plan de tratamiento para obtener la mejor atención posible.

Un navegador de paciente:

• llevará a cabo una investigación específica para encontrar y proporcionarle al asegurado “3” opciones de médicos prominentes y, si es necesario, de los mejores hospitales. La investigación tomará en cuenta el diagnóstico médico, los síntomas, red de proveedores o médicos / hospitales, y la ubicación seleccionada para el tratamiento

• ofrecerá ayudar a coordinar las citas médicas para el asegurado, que selecciona cualquiera de las opciones proporcionadas

• está disponible sólo de lunes a viernes de 8:30 a.m. a 5:30 p.m. hora estándar del este de los EE.UU., excepto los días festivos de los Estados Unidos.

La cobertura de asistencia al viajero

Este beneficio cubre al asegurado y a los dependientes del asegurado para viajar fuera del país de residencia. Consulte la página 30 (Programa de asistencia al viajero) para obtener más detalles.

10. EXCLUSIONES Y LIMITACIONES

Todos los servicios y beneficios que se describen a continuación están excluidos de la cobertura o limitados por su póliza de seguro.

1. Los cargos que excedan lo usual, razonable y acostumbrado para cualquier procedimiento cubierto.


2. Cualquier condición médica o condición relacionada que surja dentro de los primeros treinta (30) días a partir de la fecha de vigencia de la póliza, cuando dicha condición médica no ha sido el resultado de un accidente o enfermedad infecciosa, a menos que se haya exonerado el período de espera.

3. Los servicios, suministros o tratamientos incluyendo medicamentos y / o servicios de emergencia que son proporcionados o para los cuales el pago está disponible en virtud de la ley de compensación de trabajadores, la ley de enfermedades ocupacionales u ley similar referente a las condiciones relacionadas con el trabajo de cualquier país

4. Los servicios o suministros experimentales y / o de investigación

5. Cualquiera servicios, suministros o tratamientos incluyendo medicamentos y / o servicios aéreos de emergencia no ordenados por un médico; no necesarios por razones médicas, no recomendados o aprobados por un médico; no prestados bajo el alcance de la licencia del médico, o servicios médicos y dentales que no cumplen con las normas reconocidas profesionalmente o bien que la aseguradora determina que son innecesarias para un tratamiento adecuado; no coordinados o aprobados por el administrador del plan

6. Las consultas telefónicas, los gastos por citas perdidas o gastos “fuera de horas laborales”.

7. Los artículos de confort y comodidad personal, incluyendo pero no limitados a, la televisión, las suites de lujo, las películas, los servicios de limpieza, el servicio de comida y alojamiento, las dietas especiales, los gastos de teléfono, los artículos para llevar al hogar, y todos los demás servicios y suministros que no son necesarios por razones médicas .

8. Los controles de salud, y las pruebas necesarias para fines administrativos (por ejemplo, la determinación de asegurabilidad, los exámenes médicos relacionados con el empleo, la escuela o el deporte, los viajes, etc.), aparte de las que

son proporcionadas en virtud de el beneficio de atención preventiva opcional.

9. Medicamentos de venta libre, equipos o dispositivos médicos que no requieren una receta médica, incluso si son recomendados por un médico, incluyendo, pero no limitados a; medicamentos para dejar de fumar, supresores del apetito, medicamentos o productos regenerativos para el cabello, medicamentos contra el envejecimiento por los rayos ultravioletas, coadyuvantes cosméticos y de belleza, medicamentos para el acné y la rosácea (incluyendo hormonas y Retin-A) para uso cosmético, mega vitaminas, vitaminas, dispositivos de mejora sexual, suplementos , hierbas o fármacos, por cualquier razón.

10. Exámenes oculares de rutina, servicios y suministros relacionados con la terapia visual, procedimientos de queratotomía radial, LASIK o cirugía ocular para corregir errores o deficiencias de refracción, incluyendo la miopía o la presbicia. Exámenes de rutina de la vista, lentes, lentes de contacto, gafas de sol.

11. Cualquier ingreso a una residencia de ancianos, hogar para el cuidado de ancianos, centro de atención a largo plazo o de rehabilitación, sanatorio, balneario, hidroclínica o instalaciones similares que no cumplen con la definición de un hospital en la póliza, incluyendo curas de reposo, atención supervisada, atención como en la casa, ayuda con las actividades de la vida diaria (ADL por sus siglas en inglés), terapia ambiental. Cualquier ingreso, dispuesto en su totalidad o en parte, por razones internas, en que el hospital se convierte efectivamente o podría ser tratado como el domicilio o residencia permanente del asegurado.

12. Procedimientos, tratamientos, medicamentos y suministros electivos y /o cosméticos que no son tratamientos necesarios por razones médicas de una lesión accidental cubierta o enfermedad, y que sólo se podrán proporcionar a los efectos de embellecimiento o de mejora de una condición existente, incluyendo pero no limitado a el tratamiento para el vitiligo; el tratamiento o cirugía para las venas varicosas superficiales, las arañas vasculares, o las cicatrices no queloides; la eliminación de tatuajes u de otra decoloración de


la piel; el tratamiento para la pérdida del cabello, la cirugía de mamaria, excepto en relación con una mastectomía cubierta por esta póliza; el tratamiento de acné o rosácea superficial, no quística o no pustular; el tratamiento o eliminación de lesiones benignas de la piel que no demuestran evidencia de actividad celular sospechosa, o cambios recientes en el tamaño, forma, y color.

13. El tratamiento quirúrgico de las deformidades nasales o el tabique desviado o las condiciones médicas relacionadas con ellos, excepto como consecuencia de un accidente cubierto por esta póliza.

14. Cualquier tratamiento o servicios por estudios sobre el trastorno del sueño, el insomnio, y otros tratamientos relacionados con la apnea del sueño, el desfase horario, la fatiga o el estrés relacionado con el trabajo o cualesquiera condiciones relacionadas.

15. Tratamientos para dejar de fumar independientemente de que sean o no recomendados por un médico.

16. La reducción de peso y el costo de todos los tratamientos, suministros, servicios o medicamentos para los programas de reducción de peso o pérdida de peso. Las dietas, programas de pérdida de peso y el asesoramiento dietético educativo relacionado con los esfuerzos de pérdida de peso.

17. Los gastos relacionados con la cirugía bariátrica y sus complicaciones en exceso del máximo permitido por la cobertura de cirugía bariátrica bajo los términos de esta póliza.

18. Los gastos excluidos para los trasplantes de órganos incluyen, pero no se limitan a:

a) todos los gastos de la criopreservación y la implantación de células vivas de un difunto o en combinación con tratamientos de infertilidad o reproductivos

b) el trasplante que incluye equipos mecánicos artificiales o artefactos diseñados para reemplazar órganos humanos

c) los órganos de los animales

d) El trasplante de órganos cuando los procedimientos de tratamiento alternativos son igualmente eficaces para tratar la condición

19. Los servicios o suministros que promueven la concepción incluyendo, pero no limitado a cualesquiera servicios, pruebas, tratamientos y / o procedimientos de fertilidad o de infertilidad de cualquier tipo, incluyendo, pero no limitado a, los medicamentos de fertilidad / infertilidad, incluyendo medicamentos para regular el ciclo menstrual / de ovulación para fines de planificación de la familia, las inseminaciones artificiales, la fertilización in vitro, la transferencia intratubárica de gametos (GIFT por sus siglas en inglés), la transferencia intratubárica de cigotos (ZIFT por sus siglas en inglés), las madres de alquiler y todos los demás procedimientos y servicios relacionados con la fertilidad e infertilidad. Las complicaciones del embarazo resultante, el parto o la cesárea, o cualquier otra complicación directa o indirectamente relacionada con esta exclusión. Sin embargo la cobertura se extiende al cuidado normal del embarazo, el parto normal o cesárea sin complicaciones del embarazo como resultado de una concepción asistida.

20. En relación con la medicina genética, las pruebas genéticas o cribado y las cirugías profilácticas preventivas recomendadas por las pruebas genéticas.

21. Los abortos electivos y las complicaciones de estos, cualquier interrupción voluntaria del embarazo inducida.

22. Las circuncisiones, a menos que sean necesarias por razones médicas.

23. La “Viagra” u otros medicamentos de mejora sexual y sus respectivos equivalentes genéricos.

24. Los tratamientos reproductivos incluyendo, pero no limitados a, el control masculino y femenino de la natalidad, la vasectomía y la esterilización y los gastos de reposición de la esterilización masculina o femenina. Los tratamientos para el cambio de sexo, los procedimientos o tratamientos para cambiar las características del cuerpo a los del sexo opuesto. Esto incluye


cualquier tratamiento o estudio médico, quirúrgico o psiquiátrico relacionados con el cambio de sexo o la implantación o tratamientos para la transformación sexual, las disfunciones sexuales o las insuficiencias incluyendo suministros de terapia o asesoramiento.

25. Exámenes de audición de rutina, dispositivos de la audición y aparatos auditivos anclados en el hueso.

26. Tratamiento para el alcoholismo, el abuso de solventes, el abuso de drogas o las condiciones adictivas de cualquier tipo. Esto incluye pero no se limita al tratamiento de cualquier lesión causada por, contribuido o como resultado del uso por el asegurado de alcohol, drogas ilegales, o de cualquier droga o medicamento que no son tomados en la dosis o para el propósito prescrito por el médico del asegurado.

27. El tratamiento para cualquier condición como consecuencia de enfermedades o lesiones autoinfligidas, suicidio o intento de suicidio, mientras se está en su sano juicio o no, o gastos aéreos de emergencia para los mismos, y los gastos asociados con condiciones como resultado del viaje, donde un asegurado viajó en contra del consejo médico.

28. Las lesiones y / o enfermedades que resulten o surjan de o que se producen durante la comisión o perpetración de una violación de la ley por un asegurado.

29. Tratamiento directa o indirectamente derivada de o requerida como resultado de la contaminación química o la contaminación por radioactividad de cualquier material nuclear en absoluto o de la combustión de combustible nuclear, la asbestosis o cualquier condición relacionada.

30. Los servicios dentales de rutina, el tratamiento de ortodoncia y cualquier tratamiento relacionado con alguna enfermedad de las encías.

31. El tratamiento de los trastornos del maxilar superior, la mandíbula y la articulación temporomandibular, incluyendo, pero no limitado a, los trastornos de las articulaciones temporomandibulares de maloclusión (TTM) y el

síndrome de la articulación temporomadibular (ATM).

32. Las prótesis y los dispositivos correctivos, que no se integran en un procedimiento quirúrgico; excepto los aparatos que satisfacen las categorías cubiertas de equipo médico duradero o prótesis.

33. Las sillas de ruedas o camas impulsadas por motor; las ruedas adicionales; los artículos de uso personal, tales como brazos o sujetadores para los teléfonos y mesas para usar sobre la cama; los artículos utilizados para alterar la calidad del aire o la temperatura, tales como acondicionadores de aire, humidificadores, deshumidificadores y purificadores de aire (productos de limpieza del aire); suministros desechables; Exercycles, lámparas de sol o calor, almohadillas térmicas, bidés, asientos de inodoro, bañeras, baños de sauna, ascensores, baños de hidromasaje, aparatos de gimnasia, salvo lo dispuesto por el beneficio del equipo médico duradero; y artículos similares, o el costo de las instrucciones para el uso y el cuidado de cualquier dispositivo médico duradero. La personalización de cualquier vehículo, instalación de baño, o instalación residencial.

34. La podología de rutina u otro tratamiento del pie que no sea consecuencia de una enfermedad o lesión. El tratamiento de atención podológica incluyendo, pero no limitado a, tratamiento estructural y funcional de los pies, tratamiento de los arcos débiles, de los pies débiles, torcidos o planos, de los callos, las callosidades, los juanetes o las uñas de los pies, quejas sintomáticas de los pies, trastornos congénitos del pie, zapatos ortopédicos u otros dispositivos de apoyo para los pies, tales como, pero no limitados a, soportes para el arco y órtesis y prótesis de calzado de cualquier tipo, o cualquier otro servicio y materiales preventivos.

35. Hormonas de crecimiento, cualquier tratamiento con un estimulador de crecimiento óseo, estimulación del crecimiento óseo, o tratamiento relacionado con la hormona de crecimiento

36. Servicios profesionales autoadministrados o recibido de una persona que vive en el hogar del miembro o que está relacionada con el miembro por sangre, matrimonio o adopción.


37. Una lesión o enfermedad debido a

a) la ley marcial o estado de sitio, o cualquier evento o causas que determinen la proclamación o el mantenimiento de la ley marcial o estado de sitio;

b) la participación en la conmoción civil o en un acto ilegal, motín, disturbios, huelgas, levantamiento militar o popular, insurrección, rebelión, poder militar o usurpado; incluyendo el encarcelamiento resultante;

c) Cualquier acto de alguna persona que actúe en nombre de o en conexión con alguna organización terrorista;

d) la guerra o cualquier acto de guerra declarada o no declarada;

38. Cualquier condición preexistente no declarada.

39. Tratamiento de dificultades del aprendizaje, hiperactividad, trastorno de déficit de atención, o cualquier problema del desarrollo y el comportamiento. Cualquier atención para el trastorno autista de la infancia, los síndromes hipercinéticos, las discapacidades del aprendizaje, los problemas del comportamiento, el retraso mental y los trastornos de la alimentación.

40. Las medicinas alternativas, a menos que se especifique lo contrario en el resumen de beneficios, no están cubiertas. Los servicios no cubiertos incluyen, la terapia primal; el Rolfing; el psicodrama; la terapia bioenergética; o la terapia de dióxido de carbono, la homeopatía, la aromaterapia, la terapia a base de hierbas, la terapia bio-electromagnética, la terapia magnética, la terapia de masaje, la terapia de vitaminas, la medicina naturopática, la medicina ayurvédica, las terapias de campo biológico, los medicamentos de energía, la cromoterapia (terapia de color), la terapia de luz, la hipnoterapia, la osteopatía, la reflexología, la curación espiritual, el Tai Chi, la medicina oriental tradicional, la terapia de quelación. Esta no es una lista totalmente inclusiva.

41. La enfermedad de transmisión sexual, incluyendo pero no limitado a: la vaginosis bacteriana, la clamidia, la gonorrea, la hepatitis viral, el herpes genital, el virus del papiloma humano (VPH), la sífilis, la tricomoniasis.

42. Tratamiento del síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA), el virus de inmunodeficiencia humana (VIH), o complejo relacionado con el SIDA (CRS) por cualquier razón distinta de las estipuladas en la sección de beneficios sujetos a pago.

43. Cualquier lesión o tratamiento derivado de la participación en un deporte profesional.

44. Los servicios por los que no está legalmente obligado a pagar o los servicios por los que no se le cobran cargos en ausencia de la cobertura del seguro.

45. Los servicios relacionados directa o indirectamente a una condición o lesión que no está cubierta por esta póliza.

46. Los servicios, suministros o tratamiento, incluyendo medicamentos y / o servicios de emergencia que son proporcionados por una institución gubernamental o bajo la dirección de las autoridades públicas. Esto incluye los servicios relacionados con las epidemias.

* Notificación importante sobre la protección al paciente y la ley de atención médica asequible (PPACA por sus siglas en inglés): Premier Health no está sujeta a, y no proporciona beneficios requeridos por la PPACA. Tenga en cuenta que es la responsabilidad exclusiva del asegurado determinar si la PPACA es aplicable a usted con el fin de evitar sanciones tributarias que puedan imponerse a los ciudadanos norteamericanos y residentes norteamericanos que están obligados a mantener la cobertura conforme con la PPACA pero no lo hacen.

11. PROCEDIMIENTOS ADMINISTRATIVOS DE RECLAMACIONES

A fin de que se haga el pago de las reclamaciones, el titular de la póliza debe presentar un formulario de reclamación, el cual podrá obtenerse en el sitio web en: www.premierhealthglobal.com

Para la mayoría de los ingresos hospitalarios, proporcionaremos el pago directo al hospital. En tales casos, el asegurado seguirá siendo responsable de todos


los gastos no cubiertos incluyendo, pero no limitado a las cantidades deducibles y los porcentajes sujetos a pago o cualesquiera cantidades que excedan las tarifas usuales, razonables y acostumbrados.

Las reclamaciones podrán presentarse a la aseguradora directamente por la institución médica dentro de los ciento ochenta (180) días a partir de la fecha del servicio. No se pagarán beneficios por las solicitudes que superen este período de tiempo.

Copias de las facturas y los recibos se aceptan siempre y cuando la integridad del documento no se altera.

Las reclamaciones podrán ser presentadas a través de su cartera de miembro, por correo electrónico a [email protected], por servicio de mensajería, o por servicio postal.

En caso de que el asegurado principal haya fallecido, el administrador del plan pagará cualquier beneficio pendiente al cónyuge como se designa en la solicitud. Si no hay cónyuge designado, cualquier beneficio pendiente se pagará al patrimonio del difunto asegurado principal. En caso de un divorcio, los pagos se le hacen al asegurado principal a menos que una sentencia de divorcio o una orden judicial indiquen lo contrario.

Divulgación de los registros médicos

El administrador del plan intentará recuperar los registros médicos en nombre del asegurado. Sin embargo, si estos no nos son proporcionados, será la responsabilidad del asegurado proporcionar la información dentro de los 90 días con el fin de validar la reclamación. Es deber del asegurado proporcionar una autorización para divulgar los registros médicos. La reclamación se cerrará con falta de pago hasta que se nos proporcione la información necesaria. Los gastos ocasionados por dichos registros serán a cargo exclusivo del asegurado.

Solicitud de reproducción de los registros

La información médica, tal como las facturas, las reclamaciones, la explicación de los beneficios, y la certificación previa, están disponibles de forma gratuita ingresando a la cartera de miembro en www.premierhealthglobal.com.

Moneda

Todos los valores en esta póliza están en dólares norteamericanos.

Tipo de cambio

Para las facturas emitidas en monedas distintas del dólar estadounidense, el tipo de cambio utilizado será determinado por la compañía con base a la fecha en que se prestaron los servicios.

Los pagos en exceso

Podemos recuperar los pagos de beneficios hechos por error, y podemos suministrar beneficios posteriores de otro modo sujetos a pago para compensar cualquier pago en exceso. Nos reservamos el derecho a deducir pagos en exceso hechos por error a un proveedor en nombre de un asegurado de una solicitud de reembolso del miembro.

La deducción de un pago en exceso a un miembro será apropiadamente documentada en la explicación de beneficios.

El derecho a examen y autopsia

La aseguradora y el administrador del plan se reservan el derecho, a través de nuestros representantes médicos, de examinar a cualquier persona en cualquier momento y con la frecuencia que podamos requerir razonablemente durante el período de duración de cualquier reclamación. El asegurado deberá poner a nuestra disposición todos los informes y registros médicos, así como los cuestionarios de información médica solicitados, y donde se requiera, deberá firmar todos los formularios de autorización necesarios para darnos un historial médico completo y total.

En caso de fallecimiento, la aseguradora y el administrador del plan se reservan el derecho a exigir una autopsia para la tramitación de la reclamación bajo esta póliza. El incumplimiento de esta cláusula dará lugar a la denegación automática de todas las reclamaciones relacionadas.


El derecho al reintegro

Una disposición de derecho al reintegro no se refiere a la sustitución de los derechos, sino que sólo permite que el plan tenga un gravamen sobre el importe de cualquier resarcimiento que se obtenga de un tercero responsable. El derecho al reintegro por lo general se aplica a través de directa...

Coordinación de beneficios

Cuando un asegurado tiene cobertura bajo otro contrato de seguro, incluyendo, pero no limitado a, un seguro médico, los programas de Medicare, Medicaid, el seguro de compensación al trabajador, el seguro de automóvil (ya sea seguro propio o de tercero), y la cobertura por discapacidad, y un servicio recibido está cubierto por esos contratos, los beneficios serán reducidos bajo esta póliza para evitar la duplicación de los beneficios disponibles bajo el otro contrato, incluyendo beneficios que se habrían pagado si el asegurado los hubiera reclamado. En ningún caso se pagará o reembolsará más del 100% del cargo admisible y / o máximo beneficio para los servicios cubiertos. Es deber del asegurado informarnos de todas las demás coberturas.

Los ciudadanos norteamericanos que tienen derecho a los beneficios del programa de Medicare de los EE.UU. deben solicitar la cobertura de esos beneficios por servicios médicos y medicamentos recetados obtenidos dentro de los EE.UU. La aseguradora tiene pleno derecho de subrogación. Para determinar la póliza primaria, se utilizarán las siguientes directrices:

• Si un asegurado tiene cobertura local en su país de residencia, la cobertura local sería primaria o principal para los servicios incurridos a nivel local por sobre la cobertura de este plan. Este plan sería secundario y nuestra responsabilidad sólo sería por el monto no cubierto por la aseguradora primaria sujeto a la satisfacción del deducible y de los máximos de coaseguro seleccionados en virtud de esta póliza.

• Si el asegurado tiene dos pólizas internacionales, la póliza que ha estado en vigor con la fecha de vigencia más larga sería la póliza primaria.

• La subrogación

• Cuando la compañía paga gastos que eran o bien el resultado de la supuesta negligencia, o que surgen de alguna reclamación o causa de acción que pudiera recaer contra cualquier tercero responsable de los daños o del fallecimiento del

asegurado o de sus dependientes asegurados a causa de su eligibilidad para recibir los beneficios en virtud del plan, la aseguradora tiene el derecho a la restitución equitativa y le adelantará los beneficios si el asegurado se compromete a lo siguiente.

• El asegurado, y su abogado, para beneficio exclusivo del plan, deberá mantener cualquier importe de convenio recibido, en fideicomiso.

• El asegurado reembolsará a la compañía del pago de resarcimiento del asegurado por todos los beneficios pagados por el plan. La compañía será reembolsada por completo antes de que el asegurado reciba dinero de resarcimiento de la otra parte o de su aseguradora como resultado de una sentencia, convenio o de otra manera. El deber y la obligación de reembolsar al plan también se aplica a cualquier dinero que el asegurado reciba de cualquier póliza de seguro de motorista contra seguro insuficiente o sin seguro. El asegurado tendrá la obligación de pagarle a la aseguradora incluso si el asegurado no es totalmente compensado o indemnizado; el asegurado deberá incluir el nombre del plan como beneficiario conjunto en cualquier cheque de liquidación. El plan está pagando los beneficios confiando en el compromiso del asegurado de cumplir con los términos contenidos en esta sección.

• La compañía tiene el derecho a la plena cooperación del asegurado en cualquier caso que implique la supuesta negligencia de un tercero. En tales casos, el asegurado está obligado a proporcionarnos cualquier información, asistencia y registros que podamos requerir para hacer cumplir los derechos de esta disposición. El asegurado además acuerda que en caso de que la aseguradora tenga razones para creer que el plan podría tener un gravamen por subrogación, podríamos requerir que el asegurado complete un cuestionario de subrogación, firme un reconocimiento de los derechos de subrogación del plan y un acuerdo de suministro de información continua, antes de que el administrador del plan pague, o continúe el pago de las reclamaciones de acuerdo con sus términos y condiciones. Después de la recepción de los materiales solicitados, el plan comenzará o continuará, los pagos de las reclamaciones de acuerdo con sus términos y condiciones, siempre y cuando dicho


pago de reclamaciones no perjudique en nada los derechos de la compañía.

• La aseguradora podrá, pero no está obligada a, ejercer las acciones legales que estime conveniente contra el tercero o el asegurado, para recuperar los beneficios que el plan ha pagado. El ejercicio de este derecho por la aseguradora no afectará el derecho de la persona cubierta de demandar otras formas de resarcimiento, a menos que la persona cubierta y su representante legal den su consentimiento al contrario.

• En caso de que el pagador de las reclamaciones determine que existe un reintegro por subrogación, el administrador del plan se reserva el derecho a emplear los servicios de un abogado para recuperar el dinero adeudado al plan. El asegurado se compromete a cooperar con el abogado que está llevando a cabo el reintegro por subrogación. La compensación que reciba el abogado del administrador del plan será pagada directamente del dinero recuperado para el plan.

• La aseguradora declara expresamente que no tiene ningún deber u obligación de pagarle honorarios al abogado del asegurado por los servicios del abogado en obtener resarcimiento en nombre del asegurado.

• El asegurado está obligado a informarle a su abogado del gravamen por subrogación y de no hacer ninguna distribución de ningún convenio o sentencia que resulte de modo alguno en que la aseguradora reciba una cantidad menor al importe total de su gravamen sin la aprobación por escrito del administrador del plan.

• El asegurado además se compromete a no eximir a ningún tercero, o a su aseguradora sin la aprobación previa por escrito del administrador del plan, y no tomar ninguna acción que perjudique el derecho de subrogación del plan.

• El asegurado se compromete a abstenerse de caracterizar cualquier convenio de alguna manera a fin de evitar el pago del gravamen de la aseguradora o su derecho de reembolso.

• La aseguradora se reserva la autoridad discrecional para interpretar ésta y todas las demás disposiciones del plan y la autoridad discrecional para determinar el importe del gravamen.

• El plan paga de forma secundaria a todos los seguros de protección personal (PIP por sus

siglas en inglés), pagos médicos a terceros (Med-Pay por sus siglas en inglés) o cobertura sin culpa (No-Fault). La aseguradora no tiene ni el deber ni la obligación de pagar ninguna reclamación hasta que la cobertura por PIP, Med-Pay o No- Fault se agote. En caso de que el administrador del plan pague reclamaciones que deberían haber sido pagadas por la cobertura de PIP, Med-Pay o No-Fault en virtud de esta disposición, la aseguradora tiene un derecho de reintegro de la aseguradora de PIP, Med-Pay o No-Fault.

12. CÓMO PRESENTAR UNA RECLAMACIÓN

Los formularios de reclamación podrán descargarse por www.premierhealthglobal.com

Los miembros podrán presentar reclamaciones de la siguiente manera:

• A través del perfil en línea del miembro

• A través del correo electrónico mediante el envío a [email protected]

• A través del fax al 305-443-9671

• Por correo postal dirigido a: Lyncpay 1901 Ponce De Leon Blvd. Coral Gables FL 33134

El estatus de las reclamaciones

Los miembros podrán ver el estatus de sus reclamaciones a través de su perfil de miembro o también podrán enviar sus consultas por correo electrónico a [email protected].

13. PROCEDIMIENTOS DE RECURSO DE APELACIÓN DE LAS RECLAMACIONES

La compañía proporcionará una explicación escrita de la razón, si niega, en su totalidad o en parte, una reclamación por beneficios en virtud de esta póliza. Si hay alguna duda sobre la liquidación o denegación de una reclamación, el asegurado tendrá derecho a solicitar una revisión completa y justa de esa reclamación.


El proceso es el siguiente:

• Dentro de los sesenta (60) días de haber recibido una denegación de la reclamación, el asegurado deberá escribirle a la compañía o al titular de la póliza indicando los motivos del recurso de apelación y cualquier información adicional para apoyar la reclamación;

• El asegurado deberá incluir en la apelación: el número de póliza; el nombre del asegurado para el cual fue hecha la reclamación; el proveedor; el importe de la reclamación; la fecha en que se hizo la reclamación; y la fecha en que se denegó;

• El administrador del plan configurará el recurso de apelación para una junta de revisión independiente para revisar el caso y proporcionarle la recomendación a la compañía de seguros

• Dentro de los sesenta (60) días adicionales de haber recibido la apelación por escrito, la compañía o el titular de la póliza notificará al asegurado por correo de la decisión final y de la razón específica de la decisión. Si se requiere una revisión más extensa, la decisión final será tomada dentro de los ciento veinte (120) días a partir de la fecha de recepción de la apelación por escrito por la compañía o el titular de la póliza; toda correspondencia relacionada con las apelaciones de reclamaciones debe ser enviada a nuestro administrador del plan.

14. DEFINICIONES

Ciertas palabras y términos utilizados en esta póliza se definen a continuación. Otras palabras y términos podrán ser definidos donde se utilizan.

ACCIDENTE – significa un acontecimiento imprevisto, inesperado, y no intencional debido exclusivamente a una causa externa de naturaleza violenta más allá del control del asegurado, que resulte directa e independientemente de toda otra causa, en el trauma físico al asegurado.

ACCIDENTE GRAVE – significa un accidente que resulta en lesiones corporales graves que requieren hospitalización inmediata por más de 23 horas para evitar la pérdida de la vida o la integridad física del asegurado.

ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA (ADL por siglas en inglés) – significa aquellas actividades que normalmente se asocian con las cosas fundamentales día a día del auto-

cuidado personal, incluyendo pero no limitado a: caminar, la higiene personal, dormir, ir al baño / la continencia, vestirse, cocinar / la alimentación, los medicamentos y la transferencia (acostarse y levantarse de la cama).

ACTO DE TERRORISMO – significa un acto o actos, de cualquier persona, o grupo de personas, cometido con fines políticos, religiosos, ideológicos o similares con la intención de influir en cualquier gobierno y / o de atemorizar al público, o cualquier sector del público. La actividad terrorista podrá incluir, pero no limitarse a, el uso real de la fuerza o la violencia y / o la amenaza de dicho uso. Por otra parte, los autores de la actividad terrorista podrán estar actuando solos, o bien en nombre de, o en relación con, cualquier organización o gobierno.

ACUPUNTURA – significa el tratamiento de una condición médica, que está cubierta en virtud de los términos de esta póliza, mediante agujas o por láser, proporcionado u ordenado por un médico autorizado, como se define en esta póliza.

AGENCIA DE ATENCIÓN MÉDICA EN EL HOGAR – significa una agencia u organización, o subdivisión de la misma, que; a) se dedica principalmente a el beneficio de servicios de enfermería especializada y otros servicios terapéuticos en la casa de la persona cubierta; b) dispone de las licencias, emitidas por la instalación de licencias correspondiente; c) tiene políticas establecidas por un grupo profesional asociado con la agencia u organización, incluyendo al menos un médico y una enfermera titulada, para gobernar los servicios prestados; d) provee supervisión de tiempo completo de estos servicios por un médico o por una enfermera titulada, e) mantiene un registro médico completo de cada paciente; y f) tiene un administrador de tiempo completo.

AMBULANCIA AÉREA – significa un avión especialmente equipado con el personal médico, los suministros y el equipo hospitalario necesario para el tratamiento de una enfermedad o lesión que amenaza la vida de las personas cuyas condiciones no pueden ser tratadas a nivel local y deben ser transportadas por vía aérea al centro médico más cercano que pueda tratar adecuadamente sus condiciones. Este servicio requiere la certificación previa.

A NIVEL MUNDIAL – significa cobertura en todas las áreas del mundo.

AÑO DE LA PÓLIZA – significa el período que comienza en la fecha de vigencia de la póliza, que termina doce (12) meses después, y que se repite durante 12 meses adicionales en la renovación de la póliza.


ASEGURADO – significa un individuo para el cual se ha presentado y aprobado una solicitud y para el cual la prima requerida ha sido pagada.

ATENCIÓN DE HOSPICIO – significa la atención hospitalaria para pacientes enfermos crónicos o en fase terminal, con el único propósito de aliviar al cuidador principal del paciente; ayudar en la recuperación.

ATENCIÓN DE HOSPICIO O TERMINAL – significa servicios prestados por una agencia que sigue un plan coordinado de atención domiciliaria y hospitalaria para una persona con una enfermedad terminal y que ha obtenido las licencias estatales o gubernamentales requeridas, ofrece servicio las 24 horas al día, 7 días a la semana, está bajo la supervisión directa de un médico, tiene un coordinador de enfermería que es una enfermera titulada o una enfermera práctica autorizada, tiene como objetivo principal el beneficio de servicios de cuidados paliativos, y mantiene registros escritos de los servicios prestados al paciente.

ATENCIÓN SUPERVISADA – significa e incluye (1) la provisión de alojamiento y comida, cuidados de enfermería, o cualquier otro tipo de atención que se le proporciona a un individuo que tiene una discapacidad física o mental y que, según lo determinado por el médico que atiende al individuo, ha alcanzado el máximo nivel de recuperación; y (2) en el caso de una persona ingresada, alojamiento y comida, cuidados de enfermería o cualquier otro tipo de atención que se le proporcione a un individuo para el cual no se podría esperar razonablemente que el tratamiento médico o quirúrgico le permita vivir fuera de una institución; y (3) curas de reposo, cuidado de descanso y atención domiciliaria proporcionados por miembros de la familia. Luego de la recepción y revisión de una reclamación, la aseguradora o una revisión médica independiente determinarán si un servicio o tratamiento constituye la atención supervisada.

CARGO USUAL, RAZONABLE Y ACOSTUMBRADO – significa el menor de: a) el cargo acostumbrado del proveedor para prestar el tratamiento, servicio o suministro; o b) el cargo determinado por la aseguradora como tarifa general cobrada por otros que presten o proporcionen dichos tratamientos, servicios o suministros a las personas: (1) cuya lesión o enfermedad es comparable en cuanto a naturaleza y gravedad. El cargo razonable y acostumbrado para un tratamiento, servicio o suministro que es inusual, o no proporcionado a menudo en el área, o que es proporcionado sólo por un pequeño número de proveedores en el área, será determinado por la aseguradora. La aseguradora tendrá en cuenta factores

tales como: (1) la complejidad; (2) el grado de destreza necesaria; (3) el tipo de especialistas que se requieran; (4) la gama de servicios o suministros proporcionados por una instalación.

Cuando los proveedores de la red de proveedores preferidos no están disponibles dentro de un radio de 50 millas de la residencia local del asegurado, el cargo usual, razonable y acostumbrado podría ser la tarifa de proveedor negociada de la red de proveedores preferidos para este tipo de servicios.

El asegurado es responsable del pago de cualquier saldo por encima del cargo permitido. Todos los servicios deben ser necesarios por razones médicas. Una vez que se establezca un cargo permitido entonces el deducible, y cualquier exceso de cargos deberá ser pagado por el asegurado.

CENTRO DE ATENCIÓN PROLONGADA – significa un centro de enfermería y / o de rehabilitación aprobado por la aseguradora que proporciona servicios especializados y de rehabilitación a los pacientes dados de alta de un hospital o admitidos en lugar de una estadía en el hospital. El término centro de atención prolongada no incluye los hogares de ancianos, las casas de reposo, los balnearios, las residencias de ancianos, las enfermerías o los establecimientos para la atención domiciliaria, atención supervisada, cuidado de drogadictos o alcohólicos, o instituciones similares.

CENTRO DE CIRUGÍA AMBULATORIA – significa una instalación: (a) que tiene como objetivo principal el proporcionar atención quirúrgica electiva; y (b), que admite y le da de alta a un paciente dentro de las 24 horas. “Centro de cirugía ambulatoria: no incluye: (1) ninguna instalación cuyo propósito principal es el de la interrupción del embarazo; (2) una oficina mantenida por un médico para la práctica de la medicina; o (3) una oficina mantenida por un dentista para la práctica de la odontología.

CIRUGÍA RECONSTRUCTIVA – significa el uso de cirugía que se lleva a cabo debido a un procedimiento quirúrgico o una lesión accidental cubierta, y que es necesaria por razones médicas a fin de mantener o restaurar la función normal del cuerpo.

COASEGURO – significa la cantidad específica o porcentaje de los gastos cubiertos, que debe ser pagada por el asegurado. Los porcentajes reales se muestran en el resumen de beneficios.


CONDICIÓN CONGÉNITA – significa cualquier condición hereditaria, defecto de nacimiento, anomalía física y / o cualquier otra desviación del desarrollo normal presente en el nacimiento, que podría n o no ser evidentes en ese momento. Estas desviaciones, ya sean físicas o mentales, incluyen pero no se limitan a, factores genéticos y no genéticos o errores innatos del metabolismo.

CONDICIÓN CRÓNICA – significa una lesión, enfermedad o condición que podría ser de larga duración sin ninguna fecha razonablemente predecible de terminación, y que podría estar marcada por recurrencias que requieren atención continua o periódica según sea necesario.

CONDICIÓN PREEXISTENTE – significa cualquier enfermedad o lesión, condición física o mental, debido a la cual un asegurado buscó asesoramiento médico, recibió algún diagnóstico o tratamiento, o había tomado algún medicamento prescrito antes de la fecha de vigencia.

CUIDADO INTENSIVO – significa el tratamiento necesario por razones médicas de una condición médica, que es breve, tiene un punto final definido y que nosotros, con base en el asesoramiento médico, determinamos que responde a, y podría curarse por el tratamiento.

CUIDADO PALIATIVO– significa y se refiere al tratamiento hospitalario o ambulatorio después del diagnóstico de que la condición es terminal y el tratamiento ya no podrá curar la condición.

DEDUCIBLE – significa el deducible anual individual, como se establece en el resumen de beneficios, y que es la cantidad de cargos cubiertos pagadera por el asegurado durante cada año de la póliza antes de aplicar los beneficios de la póliza. Dicha cantidad no será reembolsada en virtud de la póliza.

DEPENDIENTE – significa un miembro de la familia del asegurado que está inscrito bajo la póliza con la compañía después de satisfacer todos los requisitos de eligibilidad y para el cual la compañía ha recibido primas. (Véase la sección sobre eligibilidad y condiciones de la cobertura).

DEPORTES PROFESIONALES – significa actividades deportivas en las que los participantes reciben una compensación monetaria por su participación.

DIAGNÓSTICO – significa la determinación por un médico o especialista de la naturaleza de una enfermedad o condición a partir de un estudio de los signos y síntomas de una enfermedad o condición.

ELECTIVO - significa cualquier atención, servicio, tratamiento o cirugía realizada a elección del paciente, para la cual no hay necesidad médica, y / o que no trata un accidente, enfermedad o lesión (como la atención proporcionada principalmente como una conveniencia o para mejorar o preservar la apariencia, la autoestima o futuros efectos posibles sobre la salud, la postura o la función corporal).

ENFERMERA – significa una persona con licencia como enfermera titulada o enfermera práctica autorizada por la autoridad de concesión de licencias apropiada en las zonas en que él o ella llevan a cabo las prácticas de enfermería.

EQUIPO MÉDICO DURADERO (DME por sus siglas en inglés) – significa el equipo prescrito por un médico, diseñado para el uso repetido y prolongado y que es necesario por razones médicas para mejorar el funcionamiento de una malformación del cuerpo, el tratamiento de una enfermedad, o para prevenir un mayor deterioro de las condiciones médicas de la persona cubierta. El equipo médico duradero incluye sillas de ruedas no motorizadas, camas de hospital, respiradores y otros artículos de este tipo según se determinen por la compañía.

ESTADO CRÍTICO – significa una enfermedad o condiciones peligrosas inmediatas y que amenazan la vida debido a un accidente o por causas naturales, que requiere un tratamiento especializado urgente y sin demora.

EXAMEN MÉDICO ANUAL – significa un examen médico que se lleva a cabo fuera de un hospital como parte del examen de bienestar regular de la persona, que no se hace con el propósito del diagnóstico y tratamiento de un accidente, enfermedad o lesión.

EXPERIMENTAL Y / O DE INVESTIGACIÓN – significa cualquier tratamiento, procedimiento, tecnología, instalaciones, equipos, medicamento, uso de drogas, dispositivos o suministros que no sea reconocido en los Estados Unidos o por la aseguradora como una práctica médica aceptada o cualquier suministro que no cumpla con los siguientes criterios:

1. El servicio o suministro cumple con las normas generalmente aceptadas de la práctica médica en los Estados Unidos de América; o

2. En el momento en que dicho servicio o suministro es recibido por la persona asegurada, ha sido aprobado para la indicación o aplicación particular de que se trate por la Administración de


Medicamentos y Alimentos de los EE.UU. (FDA por sus siglas en inglés) u otra agencia gubernamental federal o estatal cuya aprobación se requiere en los Estados Unidos, independientemente del lugar donde los gastos médicos se incurren.

FECHA DE VENCIMIENTO DEL PAGO DE LA PRIMA – significa la fecha recurrente especificada en el certificado de cobertura en la cual la prima para esta póliza se tiene que pagar. Esta también es la fecha en que la cobertura de la póliza termina si no se renueva a tiempo.

FECHA DE VIGENCIA – significa la fecha en que comienza la cobertura bajo esta póliza, como se indica en el certificado de cobertura.

FORMULARIO DE SOLICITUD – significa el formulario escrito o electrónico que fue completado y firmado por el asegurado para solicitar la cobertura de seguro en virtud de esta póliza. Incluye cualquier historial médico, cuestionarios, y otros documentos solicitados por nosotros para determinar la aprobación de la cobertura de seguro.

HABITACIÓN Y ALIMENTACIÓN HOSPITALARIA – significa una habitación de hospital privada o semi-privada que haya sido aprobada específicamente por nuestro administrador del plan.

HEREDITARIO – significa trasmitido de padre a hijo; heredado.

HOSPITAL – significa e incluye solamente centros de cuidado intensivo autorizados o aprobados por la agencia reguladora apropiada como hospital, y cuyos servicios están bajo la supervisión, o prestados por un equipo de médicos que estén debidamente autorizados para ejercer la medicina, y que ofrece servicios de enfermería continuamente veinticuatro (24) horas al día bajo la dirección o supervisión de profesionales de enfermería titulados. El término hospital no incluye hogares de ancianos, casas de reposo, balnearios y residencias de ancianos, enfermerías o establecimientos para la atención domiciliaria, la atención supervisada, el cuidado de drogadictos o alcohólicos, o instituciones similares.

IMPLANTES QUIRÚRGICOS – significa una prótesis o dispositivo interno que se inserta durante un procedimiento quirúrgico, y es administrado por un médico o especialista.

INGRESO – significa el período comprendido entre el momento en que un asegurado ingresa en un hospital,

centro de atención prolongada u otro centro de atención médica aprobado como paciente hasta el alta.

LESIÓN – Significa una lesión física causada por un accidente. Todas las lesiones sufridas por una persona en un accidente, incluyendo todas las condiciones relacionadas y síntomas recurrentes de estas lesiones, se consideran una sola lesión.

LESIÓN FÍSICA – significa una lesión, que es causada exclusivamente por un accidente, que resulta en el desmembramiento, discapacidad u otra lesión física externa del asegurado.

MATERNIDAD CUBIERTA – significa un embarazo que termina después de 10 meses desde la fecha de vigencia de la cobertura para la madre asegurada. Sólo planes con opciones de deducible de $ 1,000, $ 2,000, $ 3,000 y $ 5,000 tienen maternidad cubierta.

MEDICAMENTOS POR RECETA – significa los medicamentos cuya venta y uso están restringidos por ley a la orden de un médico, y que sólo se pueden conseguir con una receta escrita de un médico, tienen que ser dispensados por un médico o farmacéutico autorizado y aprobado por la Administración de Medicamentos y Alimentos de los EE.UU. (FDA por sus siglas en inglés) en los Estados Unidos y no pueden obtenerse en una farmacia sin receta. Ciertos tratamientos y medicamentos, como las vitaminas, las hierbas, la aspirina, los remedios para el resfriado, las medicinas, las drogas experimentales o de investigación, o los suministros médicos, incluso si son recomendadas por un médico, no reúnen los requisitos de los medicamentos por receta.

MEDICINA ALTERNATIVA – significa una variedad de productos terapéuticos o preventivos para el cuidado de la salud que no siguen los métodos médicos generalmente aceptados y que podría n no tener una explicación científica para su eficacia, incluyendo pero no limitados a la acupuntura, la homeopatía, la aromaterapia, la terapia a base de hierbas, la terapia bioelectromagnética, la terapia magnética, la terapia de masaje, la terapia de vitaminas, la medicina naturopática, el Ayurveda, las terapias de campo biológico, los medicamentos de energía, la cromoterapia (terapia del color), la terapia de luz, la hipnoterapia, la osteopatía, la terapia de masaje, la reflexología, la curación espiritual, el Tai Chi, la medicina tradicional oriental, la terapia de quelación, etc.

MÉDICO – significa cualquier persona que esté debidamente autorizada y cumpla con todas las leyes, regulaciones y requisitos de la jurisdicción en la que


practica la medicina, que está actuando dentro del ámbito de aplicación de dicha licencia o certificación; un centro de cirugía ambulatoria u hospital, médico (doctor en medicina – M.D. o doctor en osteopatía-D.O.), un dentista (D.D.S. o D.M.D.), una partera - enfermera o cualquier otro practicante que no sea médico o dentista para cuyos servicios se proporcionan beneficios bajo esta póliza. Este término no incluye; (1) un pasante; o (2) una persona en formación.

MIEMBRO DE LA FAMILIA – significa y se define como un cónyuge, padre, madre, hermano, hijo, nieto, suegro, suegra, tía o tío del asegurado o pareja de hecho como se informó en la solicitud médica de cobertura.

NECESARIO POR RAZONES MÉDICAS – significa aquellos servicios o suministros que son prestados por un hospital, médico u otros proveedores médicos autorizados que son necesarios para identificar o tratar una enfermedad o lesión y que, a juicio de la aseguradora, son:

1. apropiados para el diagnóstico o tratamiento de una enfermedad o lesión del asegurado;

2. apropiados con respecto a los estándares de la práctica profesional aceptados; y

3. no solamente por la conveniencia del asegurado, la conveniencia del médico o la conveniencia de cualquier otro proveedor, y

4. el suministro o nivel de servicio más apropiado que podría ser proporcionado. Cuando se aplica a un paciente hospitalizado, significa además que los síntomas o condición médica requieren que los servicios o suministros no se podrían proporcionar de manera segura como paciente ambulatorio; y

5. no parte de o asociados con la educación académica o de formación profesional del paciente; y

6. no experimentales o de investigación.

ORGANIZACION DE PROVEEDORES PREFERIDOS (PPO por sus siglas en inglés) – significa una red de proveedores participantes, incluyendo hospitales, clínicas y médicos, que han celebrado un acuerdo con la compañía para proporcionarles servicios médicos a sus asegurados.

PACIENTE HOSPITALIZADO – significa una persona que ingresa a un hospital u otro centro autorizado de atención médica para una estadía nocturna en exceso de 23 horas que es necesaria por razones médicas.

PAÍS DE RESIDENCIA – significa que la residencia permanente del asegurado principal y todos los dependientes se supone que es en el país como se ha indicado en la solicitud.

PERÍODO DE ESPERA – significa el período de tiempo que comienza con la fecha de vigencia del asegurado, durante el cual hay beneficios limitados o no hay ningunos beneficios disponibles para servicios particulares. Después del cumplimiento del período de espera correspondiente, los beneficios para esos servicios están disponibles, de acuerdo con este plan.

PLAN DE ATENCIÓN MÉDICA EN EL HOGAR – significa un programa: a) para la atención y el tratamiento del asegurado en el hogar; b) establecido y aprobado por escrito por su médico de cabecera; y c) certificado, por el médico de cabecera, como requerido para el tratamiento apropiado de la lesión o enfermedad, en lugar del tratamiento de pacientes internados en un hospital o en un centro de atención prolongada.

PÓLIZA – significa el acuerdo entre la aseguradora y el titular de la póliza. La póliza incluye este documento, el certificado de cobertura, el resumen de beneficios correspondiente, cualquier formulario de solicitud, todos los cuestionarios médicos y cualquier modificación por enmienda o aprobación que se haga de acuerdo con la póliza. Esto también incluye todas las anotaciones o endosos adquiridos por el titular de la póliza.

PREMATUREZ O BEBÉ PREMATURO – significa el parto de un feto antes de las treinta y siete (37) semanas completas de gestación.

PROVEEDOR – significa la organización o persona que realiza o provee los tratamientos, servicios, suministros o medicamentos.

QUIROPRÁCTICO – significa cualquier persona que esté legalmente autorizada para ejercer servicios quiroprácticos en el país donde se proporciona el tratamiento.

REHABILITACIÓN - significa servicios terapéuticos diseñados para mejorar la condición médica de un paciente dentro de un período de tiempo predeterminado mediante el establecimiento de un programa de mantenimiento diseñado para mantener la condición


actual del paciente, evitar que se deteriore y ayudar en la recuperación.

REPATRIACIÓN O ENTIERRO A NIVEL LOCAL – significa el gasto de la preparación y el transporte aéreo de los restos mortales del asegurado desde el lugar de la muerte a su país de residencia, o la preparación y entierro local de los restos mortales de un asegurado que muere fuera de su país de residencia.

SEGUNDA OPINIÓN MÉDICA A DISTANCIA – significa una consulta médica con respecto al diagnóstico del asegurado y un plan de tratamiento del asegurado por un especialista en el diagnóstico del asegurado. El especialista revisa los registros médicos del asegurado y podrá interactuar a distancia con el médico local del asegurado para emitir un informe con su opinión y recomendaciones para el tratamiento.

SERVICIOS AMBULATORIOS – significa servicios médicos proporcionados a una persona asegurada, que no ha ingresado en un hospital, para el tratamiento de lesiones o enfermedades. Los servicios ambulatorios deben incluir, pero no están limitados a:

1. Los servicios de diagnóstico y evaluación integral;

2. La atención y el tratamiento ambulatorios, la atención previa, la atención posterior, la atención de emergencia, la rehabilitación y los servicios de apoyo de transición; y

3. la consulta profesional.

SERVICIOS DE ENFERMERÍA – significa servicios de enfermería en el hogar (pagaderos únicamente si son prescritos por el médico que atiende y aprobados por la compañía). El servicio debe comenzar inmediatamente después de que el paciente es dado de alta del hospital. Los servicios relacionados para ayudar en las actividades de la vida diaria tales como, pero no limitados a, bañarse, vestirse, comer, la movilización, etc., no están cubiertos por la póliza.

SERVICIOS DE PODOLOGÍA – significa una especialidad médica que se ocupa del cuidado y tratamiento de los pies.

SERVICIOS MÉDICOS DE EMERGENCIA – significa el tratamiento inicial de la aparición repentina de una condición médica con síntomas agudos de tal gravedad que, en la ausencia de atención médica inmediata (o tan pronto como se pueda llevar a cabo la atención, pero en

todo caso no más tarde de las setenta y dos (72) horas después del inicio) y que en la ausencia de atención médica del asegurado razonablemente podría:

• poner la salud del asegurado en peligro de forma permanente;

• causar otras consecuencias médicas graves;

• causar un deterioro grave de las funciones corporales; o

• causar una disfunción grave y permanente de cualquier órgano o parte del cuerpo

• causar la pérdida de la vida o de la integridad física

• o la muerte

SERVICIOS QUIROPRÁCTICOS – significa la terapia incluyendo modalidades administrada por un quiropráctico autorizado.

SERVICIOS TERAPÉUTICOS – significa fisioterapia, terapia ocupacional o terapia del habla.

SÍNTOMAS – significa una sensación o sentimiento que el asegurado podría experimentar y considerar que no es normal. Dicho sentimiento o sensación podrían ser en forma de dolor o alteración de los fluidos corporales. Este síntoma no será considerado como una enfermedad o una condición médica hasta que un médico o especialista con licencia emita un diagnóstico.

TITULAR DE LA PÓLIZA – significa una persona que ha presentado una solicitud de cobertura y que ha sido designado como el titular de la póliza en el certificado de cobertura de esta póliza.

TRANSPORTE MÉDICO DE EMERGENCIA – significa el traslado de un paciente al hospital más cercano en caso de una emergencia que amenaza la vida, cuando el tratamiento apropiado no está disponible a nivel local. Esta póliza proporciona transporte médico de urgencia por tierra o transporte aéreo a la instalación médica más cercana capaz de proporcionar la atención necesaria.

TRASPLANTE – significa el procedimiento quirúrgico de mover uno o más órganos o tejidos de un donante humano (vivo o muerto), a un asegurado como destinatario o de la misma persona asegurada.

TRATAMIENTO DENTAL DE EMERGENCIA – significa un tratamiento dental de emergencia aguda debido a un accidente grave que requiere hospitalización. El tratamiento debe ser recibido dentro de las 24 horas del


evento de emergencia. Por favor tenga en cuenta que la cobertura bajo este beneficio no incluye el seguimiento del tratamiento dental, la cirugía dental, las prótesis dentales, la ortodoncia o la periodoncia.

EMERGENCIA – significa la aparición repentina e inesperada de una condición médica acompañada de signos o síntomas agudos, que razonablemente podría tener como resultado el poner la vida o la integridad física del asegurado en peligro inmediato si no se proporciona atención médica inmediatamente.

USTED, SU – significa el titular de la póliza.

ZONA RESTRINGIDA – significa países y / o instalaciones, donde el arreglo directo podría no estar disponible. Consulte con el administrador del plan para obtener una lista completa de las zonas e instalaciones restringidas.

Programa de asistencia al viajero de Premier Health

La cobertura de asistencia al viajero - 38PH_061616

PROGRAMA DE ASISTENCIA AL VIAJERO RESUMEN DE BENEFICIOS

Cobertura Importe máximo en dólares de EE.UU.

Gastos médicos, hospitalarios y farmacéuticos $10,000

Tratamiento dental de emergencia $250

Medicamentos en el consultorio $300

Gastos de convalecencia en el hotel $100 por día Máximo de 10 días

Transferencia de menores acompañantes Ilimitada

Billete de ida y vuelta para un miembro de la familia $1,000

Gastos de hotel para un miembro de la familia $50 por día Máximo de 10 días

Búsqueda y transporte de equipaje y efectos personales Ilimitada

Asistencia legal $1,500

Indemnización suplementaria por pérdida de equipaje $1,200

• Para todo viaje fuera del país de residencia hasta 60 días de duración.

• Con ningún costo adicional para todos los asegurados en cualquiera opción de plan de Premier Health

A adjuntarse y hacerse parte integral de la póliza de Premier Health.

Se emite este anexo a la póliza de seguro médico, proporcionada por Premier Health. La cobertura de asistencia al viajero que este anexo abarca solo se aplicará a las personas aseguradas en virtud de esta póliza, y modificada solamente en cuanto a los servicios de asistencia proporcionados a las personas aseguradas, en la forma y dentro de los límites indicados de la siguiente manera.


CONDICIONES GENERALES Cobertura de asistencia en viajes internacionales

1. DISPOSICIONES ANTERIORES

1.1. Alcance territorial de los servicios de asistencia

El asegurado tendrá derecho a los servicios de asistencia en viajes, siempre y cuando los viajes hayan ocurrido fuera de su país de residencia.

1.2. Período de vigencia de los servicios de asistencia

Los servicios de asistencia en viajes internacionales estarán en vigor durante 60 días naturales a partir de la fecha de salida del asegurado del país de residencia.

Los límites máximos de cobertura indicados en el capítulo II se entiende que son aplicables a cada viaje.

2. SERVICIO DE ASISTENCIA EN VIAJES INTERNACIONALES

Aclaramos de manera expresa que toda cobertura prevista en el presente capítulo se aplica exclusivamente en todo el mundo, fuera del país de residencia del asegurado.

2.1. Gastos médicos, hospitalarios y farmacéuticos cubiertos

En caso de que un asegurado sufra un accidente o una enfermedad, la aseguradora se hará cargo de los gastos médicos y hospitalarios que puedan ser necesarios hasta un máximo de $ 10,000 USD - esta cantidad de cifra incluye el costo de los medicamentos que pueden haber sido prescrito durante la atención. Tales gastos médicos incluyen: la atención médica de emergencia, la consulta en el consultorio, los gastos farmacéuticos en el consultorio, los honorarios del médico, el alojamiento y la habitación en el hospital, las pruebas, la cirugía, los servicios y suministros de terapia intensiva, varios médicos y enfermeras.

2.2. Gastos de emergencia dental

Las emergencias dentales están cubiertas hasta un máximo de $ 250.00 USD. El tratamiento dental de

emergencia y la cirugía dental que sea necesaria para restaurar o reemplazar dientes naturales sanos perdidos o dañados en un accidente que está cubierto por este seguro, sujeto a un máximo de $250 o el tratamiento dental de emergencia necesario para aliviar el inicio agudo, espontáneo e inesperado de un dolor sujeto a un beneficio máximo.

2.3. Medicamentos en el consultorio

Están cubiertos como resultado de la asistencia hasta un máximo de $300.00 USD.

2.4. Gastos de hotel por convalecencia

Luego de ser dado de alta del hospital después de un accidente o enfermedad, y siempre que sea necesario por recomendación del médico que atiende y la aprobación del administrador del plan, esta póliza deberá pagarle al asegurado bajo el concepto de gastos de estancia del asegurado en un hotel de su elección, hasta un máximo de $100.00 USD por día y con un máximo de 10 días.

2.5. Transferencia de acompañantes de menores

Cuando el asegurado haya sido repatriado o trasladado debido a un accidente o enfermedad, y si hubiera un niño menor de 15 años de edad que no tenga un familiar o persona de confianza para que lo acompañe en el viaje, la aseguradora pondrá a su disposición una persona para viajar con él o ella a su lugar de domicilio o a dondequiera que el asegurado esté hospitalizado.

2.6. Billete de ida y vuelta para un miembro de la familia

En caso de la hospitalización del asegurado en el extranjero debido a un accidente o enfermedad, en que su admisión esté prevista para un período de tiempo más largo de 10 días, y el asegurado se encuentra solo y según el criterio del equipo médico de la aseguradora, ésta pondrá a la disposición de una persona designada por el asegurado un billete de ida y vuelta (clase turista) hasta $1,000, que se origine en el país de residencia del asegurado para que venga a acompañarlo.


2.7. Gastos de hotel para un miembro de la familia

En caso de que la hospitalización del asegurado sea más larga de 10 días, la póliza le pagará al miembro de la familia mencionado en la cláusula anterior, hasta $50.00 USD para un hotel por día, con un máximo de 10 días.

2.8. Búsqueda y transporte de equipaje y efectos personales

En caso de que el robo o pérdida de equipaje haya ocurrido en el extranjero, el administrador del plan le avisaría al asegurado para la reclamación. Si éstos aparecieran, la aseguradora los enviará al lugar indicado por el asegurado mientras continúa a su residencia permanente.

2.9. Asistencia legal

Si el asegurado solicita un abogado para que lo defienda y lo represente en un proceso imputando responsabilidad penal como resultado de un accidente de tráfico, pagaremos los mismos honorarios hasta un máximo de $1,500.00 USD.

Esta póliza pagará hasta $1,500 por los honorarios profesionales de un abogado que defienda al asegurado en un proceso de actividad criminal como resultado de un accidente de tráfico.

2.10. Indemnización suplementaria por pérdida de equipaje

Cuando el asegurado, con la cobertura existente, sufre la pérdida total de su equipaje durante el transporte internacional, registrado en la carga del avión en un avión de línea aérea regular y el mismo no se encuentra, la aseguradora le pagará una compensación económica complementaria a la que se le haya abonado por la línea aérea. El suplemento a pagar por la aseguradora será aquella que sea necesaria para completar $60.00 USD por kg, con un máximo de 20 kg, hasta llegar a un máximo de $1,200.00 USD en vuelos internacionales regulares entre países vecinos. Los $60.00 USD por kg, y los $1,200.00 USD de límite máximo se compone de la suma pagada por la compañía aérea más el suplemento a pagar por la aseguradora.

El límite máximo de $1,200.00 USD es el total agregado para el equipaje registrado por el asegurado para transporte aéreo (no por cada maleta). Teniendo en cuenta que la compensación prevista es complementaria,

para poder tener derecho a la misma, los siguientes requisitos deben estar acreditados ante la aseguradora:

A) Que el equipaje se ha perdido durante su transporte en un vuelo internacional (entre dos países) de un avión de línea aérea regular.

B) Que el equipaje en cuestión ha sido debidamente despachado en las zonas de carga de la aerolínea indicada.

C) Que el asegurado ha tenido el derecho a ser compensado por la aerolínea de transporte.

D) Que la pérdida del equipaje ocurre entre los momentos en que tal se le entrega al personal autorizado de la compañía aérea para ser embarcado y el momento en que debe serle entregado al pasajero al finalizar el viaje.

E) Que el equipaje fue extraviado fuera del país de residencia, excepto por las pérdidas causadas en los vuelos internacionales que llegan al país de residencia del asegurado.

F) Que la aerolínea regular ha asumido la responsabilidad de la pérdida del equipaje antes mencionado y le ha pagado la indemnización correspondiente al asegurado

G) Que la pérdida del equipaje registrado es completa, ya que no hay compensación complementaria en caso de pérdida parcial; es decir, que funciona en el lote completo. No hay compensación complementaria para la rotura del equipaje o de su contenido. En estos últimos casos, la responsabilidad sólo puede ser asumida por aerolínea de transporte, pero no hay compensación complementaria de la aseguradora. Es una condición esencial para tener derecho a este beneficio, que el asegurado ha notificado a la aseguradora de la pérdida en un plazo de 24 horas desde que ocurrió la pérdida.

Se hace constancia de que tener esta compensación suplementaria por parte de la aseguradora es de carácter meramente complementario a la compensación de la aerolínea regular, que será una base “sine qua non” para su pago, la presentación a la aseguradora del registro de la compañía aérea responsable de la compensación ya pagada por el caso. Todas aquellas personas que no tienen derecho al transporte de equipaje están expresamente excluidas de esta compensación suplementaria.

2.11. Duración de la cobertura


La cobertura comienza en la fecha de salida del asegurado de su país de residencia y termina cuando regresa, hasta un máximo de sesenta (60) días.

3. OBLIGACIONES DEL ASEGURADO

3.1. Solicitud de asistencia

En cualquier caso de una situación de asistencia y antes de iniciar alguna acción, el asegurado llamará al administrador del plan, proporcionando los siguientes datos:

A) Nombre, número de acreditación y la fecha de inicio del viaje.

B) Se deberá indicar la ubicación y el número de teléfono donde la aseguradora podrá mantener contacto con el asegurado o su representante.

C) Descripción del problema o enfermedad que lo/la aflige y el tipo de asistencia solicitada. La aseguradora se reserva el derecho de verificar la exactitud de los datos antes mencionados y en este sentido la aseguradora acepta la obligación de verificar y confirmarle a la aseguradora, a petición de esta última, el carácter del asegurado del solicitante y la validez de su cobertura.

3.2. Imposibilidad de notificar a la aseguradora:

C) En un evento que amenace la vida: En una situación de peligro de muerte, el asegurado o su representante debe actuar siempre con la mayor rapidez posible para organizar el traslado de los heridos o enfermos al hospital más cercano al lugar donde ocurrió el accidente o enfermedad por los medios más apropiados e inmediatos y tomar las medidas más oportunas, y tan pronto como sea posible, dentro de las 24 horas de la ocurrencia del evento, se pondrá en contacto con administrador del plan para dar notificación acerca de la situación.

D) Hospitalización sin notificación previa a la aseguradora: en caso de accidente o enfermedad que requiera la hospitalización del asegurado sin previo aviso a la aseguradora, él o su representante, tan pronto como sea posible, debe ponerse en contacto con el administrador del plan dentro de las 24 horas después del accidente o enfermedad. En caso que la comunicación no se lleve a cabo dentro de dicho periodo de tiempo, la aseguradora

quedará liberada de su obligación de cubrir los costos de dicho evento.

4. EXCLUSIONES ADICIONALES

Además de la exclusión de la póliza, el programa de asistencia en viajes de Premier Health no proporcionará servicios o beneficios para:

4.1.

Las situaciones de asistencia, que ocurrieron durante el viaje o las vacaciones del asegurado tomadas en contra del consejo de su médico de familia o durante un viaje superior a un período de sesenta (60) días.

4.2.

Servicios de emergencia o no de urgencia que no se notificaron dentro de las 24 horas del evento.

4.3.

También se excluyen las situaciones de asistencia siguientes, ya sea resultado directo o indirecto de:

A) La participación del asegurado en combate, excepto en casos de defensa propia.

B) La participación del asegurado en carreras de caballo, bicicletas, coches y motocicletas, o cualquier carrera, exhibiciones o cualquier otro deporte peligroso.

C) La convalecencia de una enfermedad que comenzó antes del viaje internacional

D) Los embarazos en los últimos tres meses antes de la fecha prevista de parto, así como éste último y los exámenes prenatales. Durante los primeros 6 meses de embarazo sólo estarán cubiertos los episodios agudos y de emergencia relacionados con el embarazo.

E) Las enfermedades mentales o trastornos psicológicos.

F) Los gastos incidentales: hotel, restaurante, etc.

G) El pago de multas o sanciones administrativas.

H) Erupciones volcánicas, terremotos, inundaciones, maremotos, deslizamientos, huracanes, tornados ciclónicos.

I) La repatriación de restos mortales.


J) El tratamiento dental de rutina no cubrirá los daños o pérdida de los puentes dentales, las prótesis dentales, los protectores bucales, los aparatos dentales o demás dispositivos de ortodoncia --incluso en caso de robo de su equipaje.

K) Los gastos de prótesis u ortósis de cualquier tipo así como las intervenciones quirúrgicas, para la colocación de (lentes de contacto, gafas, audífonos, dentaduras postizas, muletas, etc.) y la cirugía plástica están excluidos.

L) Los gastos médicos incurridos en el extranjero pero prescritos en el país de residencia antes del inicio del viaje, y los gastos médicos incurridos en el país de residencia después del regreso del asegurado, incluso si son el resultado de un accidente o enfermedad sufrido durante el viaje al extranjero.

5. DEFICIONES ADICIONALES

ENFERMEDAD – cualquier enfermedad contraída por un asegurado que surge a partir de la fecha de salida del país de residencia.

SERVICIOS DE ASISTENCIA – son proporcionados por la aseguradora al asegurado bajo los términos y condiciones establecidas en el programa de asistencia en viaje, para casos de situaciones de asistencia del asegurado.

SITUACIÓN DE ASISTENCIA – cualquier evento, situación, o hecho de los que se describen en el programa de asistencia en viaje, que le otorga el derecho al asegurado a recibir servicios de asistencia fuera de las fronteras del país de residencia.

Traducción de la Póliza...Cláusula de Descargo de Responsabilidad: Esta traducción, ofrecida...

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