333Argüero-Sánchez R. Trasplante de corazón. Rev Invest Clin 2005; 57 (2): 333-337Revista de Investigación Clínica / Vol. 57, Núm. 2 / Marzo-Abril, 2005 / pp 333-337

Trasplante de corazónRubén Argüero-Sánchez*

* Hospital de Cardiología del Centro Médico Nacional Siglo XXI, IMSS.

ARTÍCULO ESPECIAL

El trasplante de órganos es la actitud médico qui-rúrgica más completa, pues requiere la participaciónde numerosos especialistas de alto nivel de prepara-ción, con campo de acción perfectamente delimitadosy con una jerarquización indispensable para poder al-canzar el de dos puntos desde la toma del órganoquien va a ser trasplantado, hasta su implantaciónen el receptor, el equipo humano de trabajo debe fun-cionar con una coordinación perfecta.

Los trasplantes de órganos son una realidad ennuestro país desde 1963 cuando en el Hospital Gene-ral del Centro Médico Nacional del Instituto Mexica-no del Seguro Social (IMSS) se efectuó el primer tras-plante de riñón. Vinieron después ensayos y trabajosexperimentales1,2 para trasplante de hígado, corazón,pulmón y así, en 1988, se efectúa en el Hospital deEspecialidades del Centro Médico “La Raza” delIMSS el primer trasplante de corazón en México,3

ambos eventos quirúrgicos sin duda constituyen hi-tos en la medicina en México, el primero marca elinicio de los programas de trasplantes de órganos y elsegundo de la mayor importancia, la extracción deun órgano a partir de un sujeto con muerte cerebral,un año después en el Instituto Nacional de Enferme-dades Respiratorias (INER) en México el primer tras-plante unilateral del pulmón, ambos exitosos.4

El trasplante de órganos ha entrado de manera de-finitiva en el arsenal terapéutico.5 El número de ór-ganos trasplantados y de enfermos que se han bene-ficiado con estos procedimientos alcanza cifras muyconsiderables en el mundo.6 Puede decirse que la téc-nica quirúrgica ya se ha dominado; se dispone desustancias inmunosupresoras de gran eficacia quecontrolan la reacción de rechazo en la gran mayoríade los casos, permitiendo una vida sana a muchaspersonas trasplantadas.7,8 Sin embargo, todavía per-

sisten dificultades grandes para conseguir donado-res, se observan los obstáculos en los familiares queaún no tienen la educación suficiente para permitirque se disponga de los órganos de sus parientes falle-cidos, dificultades en los propios donantes que confrecuencia se rehúsan a ceder sus órganos para sertrasplantados cuando mueren. Dificultades a nivellegal, donde se encuentran obstáculos para aceptarla muerte cerebral y, por lo tanto, obstaculizan latoma de órganos.

El trasplante de corazón se encuentra en el arma-mentario terapéutico de las enfermedades cardiacas,en particular es el procedimiento de elección en pa-cientes con insuficiencia cardiaca terminal. Convieneseñalar que este síndrome de insuficiencia ventricularizquierda, que puede ser resultado de muchas entida-des patológicas,9 entre las que se encuentra la cardio-patía isquémica, la cardiopatía dilatada, la secunda-ria enfermedad viral, entre otras;10 la insuficienciaventricular izquierda avanzada representan un sín-drome que desde el punto de vista de los cambios en lacalidad de vida ocupa el lugar más desfavorable.11 Yel número de pacientes que llegan a esta situación deincapacidad física es cada día más numeroso, y el im-pacto económico resultante muestra que se requierede cifras millonarias para su atención y tratamiento;por otro lado, los estudios demuestran que el aspectomédico terapéutico no ha tenido resultados favorables,de tal manera que sólo el trasplante y recientementeel uso de células troncales son los únicos procedimien-tos que pueden cambiar la evolución y estado funcio-nal de los pacientes cardiacos.

El llevar a cabo trasplante de órganos de un sujetovivo no es fácil; debe tenderse a realizar siempretrasplantes de cadáver. Las disposiciones legales con-ceden tiempo suficiente para diagnosticar la muerte

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cerebral y así poder disponer de los órganos con cir-culación sanguínea suficiente.

SITUACIÓN ACTUAL

La evolución histórica del trasplante cardiaco nospermite identificar diferentes épocas: y así observa-mos que de 1900 a 196012 se publicó la experiencia demodelos animales, el uso del xenotrasplante y la bús-queda de medicamentos para evitar la reacción de re-chazo, en 1967 se inicia la fase clínica del trasplantecardiaco,13 en 1980 aparece la ciclosporina7 y con ellola posibilidad de hacer trasplantes de órganos maci-zos. En nuestro medio el primer trasplante de cora-zón en el Centro Médico La Raza del año de 1988.5

En la década de los 90’s la morbilidad asociada atrasplante está relacionada a efectos secundarios re-lacionados con el uso de inmunosupresores como lahipertensión arterial, la insuficiencia renal y la vas-culopatía postrasplante, y con base en la experienciaen los laboratorios de investigación en el presente si-glo se ha iniciado la aplicación clínica de la cardio-mioplastia celular, es decir, del uso de células tron-cales aplicadas al músculo cardiaco.

Los criterios de selección de los donadores de órga-nos, en particular para corazón, se encuentran per-fectamente especificados y son del conocimiento uni-versal.5,14 Sin embargo, y en particular en nuestromedio, no necesariamente se aplican en todo su con-texto, de tal manera que los resultados en el sujetoreceptor no han sido los ideales en la fase inicial delos programas de trasplante. Fenómeno que tambiénse ha observado en los informes anuales en la Socie-dad Internacional de Trasplante de Corazón y dePulmón, lo que obliga a reflexionar continuamenteen optimizar los resultados orientando en forma res-ponsable el cuidado del donador y la preservación delórgano durante el periodo de isquemia.

En donador potencial y en particular en las pri-meras horas de establecido el diagnóstico de muertecerebral,15,16 éste puede tener cambios en diferentesórganos y sistemas, vg.: endocrinológico, metabólico,del tono vasomotor, bioquímico, entre otros que pue-den dar lugar a un deterioro de tejidos y en particu-lar en los órganos considerados para la fase dona-ción-trasplante. No omito señalar que a casi dosdécadas de haberse iniciado la extracción de órganosa partir de un cadáver, es decir, del primer trasplan-te de corazón en México, el concepto de muerte cere-bral en diferentes niveles no ha sido comprendido yaplicado en forma efectiva.

Por otro lado, las indicaciones actuales para selec-cionar al donador, incluso que podrían considerarse

como definitivas, aún puede ser motivo de revi-sión,5,17-20 vg. se ha tomado en cuenta el consumomáximo de oxígeno que está relacionado con mL kgminuto, la clase funcional IV de la clasificación de laAsociación del Corazón de Nueva York, la historia dehospitalizaciones recurrentes, la isquemia severaque limita la actividad diaria y no es susceptible derevascularización miocárdica quirúrgica o por méto-dos plásticos en las arterias coronarias, la presenciade fracción de expulsión del ventrículo izquierdo me-nor a 20%, las arritmias ventriculares sintomáticasrecurrentes refractarias, entre otras, además de querecientemente se le ha dado particular importanciacomo factor de pronóstico19 y de indicación para eltrasplante cardiaco, la función, el estudio de la fun-ción ventricular integral y no es posible considerarcompleto el estudio de la función ventricular sin con-siderar la función del septum interventricular. Esteconcepto es tan importante que ha sido consideradopor algunos grupos de trabajo en los que ha hecho laresincronización del septum interventricular a tra-vés del uso de estimulación eléctrica específicamenteen la región del ventrículo del septum interventricu-lar.

Por otro lado, desde el punto de vista de la técnicaquirúrgica han ocurrido cambios como el implantede la víscera cardiaca a través de la intususcepciónbicaval, técnica que es la más empleada actualmentey con mejores resultados, a grado tal que en los últi-mos 13 pacientes hemos tenido 100% de sobrevida alprimer año.

A pesar de los avances logrados en materia de tras-plante de órganos, la obtención de éstos a partir delcadáver ha disminuido considerablemente, a grado talde que ha acelerado otros procedimientos alternativospara aquellos pacientes que están en fase de espera,en esta área evidentemente se observan avances,como: la cardiomioplastia dinámica21 y el uso de dis-positivos de asistencia ventricular, en este aspectosurge la pregunta de si estos dispositivos sustituyenal trasplante cardiaco; la respuesta es contundente:no es posible, y así lo ha demostrado la experiencia enlos que se demuestra que no se puede sustituir porlargos periodos la función cardiaca, y como lo había-mos mencionado previamente reconsiderar las indica-ciones de trasplante en los receptores.

La disminución en la actividad relacionada con eltrasplante ha sido más notable a partir del año de1995. Fenómeno mundial que sin duda también ocu-rre en nuestro medio. En relación con la comorbili-dad asociada al procedimiento de inmunosupresión,se pueden considerar la insuficiencia renal ya descri-ta y por otro lado la vasculopatía postrasplante. En

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relación con este punto es evidente imaginar que labúsqueda constante de alcanzar la tolerancia inmu-nológica está en el campo de la discusión.

En relación con el control de la reacción de re-chazo en la actualidad existen parámetros ecocardio-gráficos y marcadores bioquímicos con resultados losuficientemente satisfactorios para afirmar que nonecesariamente la biopsia endomiocárdica tiene queefectuarse con la periodicidad que se llevaba a caboal inicio de los programas de trasplante.22

La terapéutica e inmunosupresores

Es evidente que se cuenta con mayor número deinmunosupresores; sin embargo, se ha observado quepersiste el problema de insuficiencia renal de 33% aun año a 44% en cinco años postrasplante, y la en-fermedad arterial coronaria es la primera causa demuerte después del primer año del trasplante talcomo lo refiere el decimoséptimo registro de la socie-dad internacional de trasplante cardiopulmonar. Sibien es cierto el problema de infección y rechazo agu-do ha desaparecido o disminuido considerablemente alos 30 y al primer año de vida del trasplante ha apa-recido en el escenario la presencia de linfoma y otrasneoplasias, así como la infección por citomegalovi-rus.

La vasculopatía postrasplante

Su mecanismo aún no está bien esclarecido, entrelos mecanismos propuestos se encuentran: mecanis-mos tales como lo relativo a la respuesta inmune dehuésped al injerto mediada por inmunidad humoraly no celular: anticuerpo antiendotelio, factor de ne-crosis tumoral TNF y TGF.

La teoría inflamatoria y la teoría metabólica

En la primera se ha señalado, por un lado, la so-breexpresión del receptor GP, alfa B3 en el endoteliovascular que favorece la aterogénesis, y, por otrolado, el fibrinógeno, la fibronectina, la tromboplasti-na y el factor tisular, junto con el otro mecanismoanotado, favorecen la coagulación, la fibrinólisis y lacomunicación celular que son factores relacionadoscon la aterogénesis. En la metabólica se hace énfasisen anotar que si bien es cierta la ciclosporina es elmedicamento de elección para el control de la reac-ción de rechazo,5,7 esta sustancia constituye el factorde riesgo más importante para desencadenar la ate-roesclerosis. En este tipo de pacientes en que se pre-senta esta situación o bien se sospeche, se debe: ajus-

tar la inmunosupresión, buscar los efectos pleiotrópi-cos de las estatinas, reducción de los niveles de ho-mocisteína y esperar a corto plazo grandes avancesen el campo de la aterosclerosis.

En el campo de la cirugía y ante un evento de ame-naza de rechazo en la fase temprana del postrasplan-te, existen estrategias para evitarla, tales como: cam-bio de inmunosupresores23 y a dosis elevadas, larevascularización miocárdica quirúrgica o percutá-nea, y en 2% de los casos la posibilidad de retras-plante.

PERSPECTIVAS

Ante la seria limitación que implica la existenciade donantes, los investigadores y los cirujanos hanvolteado la cara hacia la investigación, en particu-lar en el campo de la cardiología médico quirúrgica.Se observa que la insuficiencia ventricular izquier-da refractaria a todo tipo de tratamiento, constitu-ye un campo fascinante para la investigación y asílos diferentes grupos de trabajo incluyendo nuestromedio han incursionado en varios aspectos desde eluso de la revascularización completa en aquellospacientes con indicación limítrofe, hasta el empleode la asistencia circulatoria prolongada o con balónintraaórtico y con una investigación experimentalmuy seria: la aplicación de la cardiomioplastia con-sistente en la introducción al interior de la cavidadtorácica del músculo dorsal ancho que al rodear elcorazón,21 estimulado y con entrenamiento necesa-rio, permite mejorar las condiciones funcionales delventrículo. Recientemente y gracias al conocimientode las células troncales, el depósito o la entrega deéstas en cantidad suficiente vía intramiocárdica,24-26

permitirá que actúen por diferentes vías: integra-ción, conexión eléctrica, acción mecánica, formaciónevidente o estimulación y neoformación de vasos ca-pilares y con ello la mejoría de la cardiomiopatía is-quémica, finalmente comprobación de hipótesis exis-tente, y posible reprogramación celular al miocardio,con todo lo anterior mejoría de la función ventriculary cambio de la clasificación funcional y calidad devida de los enfermos en situación terminal.

Es un reto para los investigadores este nuevo ca-mino para lograr, por un lado, seleccionar pacienteshacia el trasplante cardiaco, revisar las indicacionesde los potenciales candidatos a este procedimiento dereemplazo; y, por otro lado, comprobar las hipótesisque existen en el campo de la investigación contem-poránea y con ello ofrecer algo al número considera-ble de pacientes que están en fase de espera en elprograma de trasplante.

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Indudablemente el tema de trasplante de corazóntodavía nos brindará muchos nuevos conocimientos,mejores inmunosupresores, la posibilidad de tras-plante heterólogo, perfeccionamiento de las técnicasquirúrgicas, procedimientos para conocer temprana-mente la iniciación de la reacción de rechazo sin re-currir a la biopsia repetida del órgano trasplantado.

No omitimos que en el futuro se encuentra la posi-bilidad de la terapia génica, sin desconocer las limi-taciones existentes, vg. dificultad para la dosifica-ción, la potencial existencia de enfermedadespoligénicas, la inducción de procesos inflamatorias oel desencadenamiento de oncogénesis y/o la induc-ción de genes en órganos no afectados, así como lapresencia de autoinmunidad, situaciones aún nobien definidas. La posibilidad de xenotrasplantesqueda aún como perspectiva alentadora; sin embar-go, en este terreno aunque se han empleado múlti-ples procedimientos, los resultados aún no son deltodo satisfactorios para lograr la inmmunomodula-ción.

En el momento actual es una realidad el uso de cé-lulas troncales para tratar de mejorar la función car-diaca en pacientes con insuficiencia cardiaca refrac-taria27 a todo tipo de tratamiento y desde luego enlos casos en los que no necesariamente se encuentraindicado el trasplante, las células empleadas son:cardiomiocitos fetales o embrionarios,28 cardiomioci-tos adultos, células de músculo liso, estroma de me-dula ósea,29,30 células hematopoyéticas indiferencia-das31 y líneas celulares poco diferenciadas (mayorriesgo de oncogénesis). Este tipo de procedimientostiene un fundamento bien establecido,32,33 es decir,son factibles desde la preservación para uso inmedia-to hasta por tiempos prolongados, el paciente se con-vierte en su propio donador, la probabilidad de re-chazo es mínima, no existe la necesidad deinmunosupresión de por vida.

El uso de la cardiomioplastia celular tiene meca-nismos de acción bien conocidos y otras como hipóte-sis, que permiten explicar la remodelación ventricu-lar y la mejoría evidente en las funciones diastólica ysistólica, en el Hospital de Cardiología del CentroMédico Nacional Siglo XXI IMSS. Iniciamos este pro-cedimiento en julio del 2004 y en el momento actualhemos intervenido 30 pacientes, bajo un protocolomuy estricto, relacionado con la selección de pacien-tes, muy bien estudiados, desde diferentes aspectos,clínico, electrocardiográfico, ecocardiográfico, hemo-dinámica con análisis de la viabilidad e isquemia porestudios de medicina nuclear, eco-dobutamina, entreotros estudios, además, desde el punto de vista qui-rúrgico y con apego muy cercano al análisis de estu-

dios preoperatorios, se procedió a la entrega de va-rios millones de células troncales en las diferentescaras del corazón, vale la pena insistir en forma muycategórica que consideramos que es el procedimientode elección para ofrecer a este tipo de pacientes algoútil, ya que éstos se encuentran en un estado de de-terioro muy grave, con clase funcional en extremagravedad y sin otra alternativa, hasta el momentotodos han mejorado, han cambiado su clase funcio-nal, cero por ciento de mortalidad, se continuará lavaloración a largo plazo. Estamos convencidos deeste tipo de procedimiento terapéutico, así comode las características del protocolo y el apego almismo. Si bien es cierto se han publicado experien-cias utilizando la vía intracoronaria, la intravenosasistémica o el intento de transendocárdica, todaséstas las consideramos, que algunas requieren tec-nología especial, limitadas, con grandes desventa-jas, limitación topográfica imprecisa, con grandesdesventajas sin fundamento científico, en fin, no re-comendables, de tal manera que continuaremosacumulando experiencia y en un futuro no muy le-jano se publicarán in-extenso los resultados obteni-dos con la técnica intramiocárdica con corazón muybien expuesto por toracotomía anterolateral.

Finalmente estamos conscientes que a nivel mun-dial se espera que en pocos años la cirugía que domi-nará la medicina del futuro sea la “sustitutiva” deórganos cadavéricos y el uso de células troncales.

Solamente de nosotros depende el que cuando unavida se apague, no lo haga en forma definitiva, ycomo lo anotó el escritor Sefardí Elías Canetti que:“La única batalla por la que vale la pena empeñarsea fondo es aquella cuyo objetivo es hacer retroceder ala muerte”.

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Dr. Rubén Argüero-SánchezDirección General del Hospital de Cardiología delCMN Siglo XXI,Av. Cuauhtémoc No. 330Col. Doctores.06720, México, D.F.