Tratamiento antirretroviral Principios 1ª. Línea de tratamiento Rescates Nuevos Fármacos Dr....

Tratamiento antirretroviral

Principios1ª. Línea de tratamiento

RescatesNuevos Fármacos

Dr. Miguel Angel Arreola PereyraInternista. UMAE HE CMN SIGLO XXI

IMSS México D.F.

RT

Provirus

ProteinsRNA

DNA

RNA

DNA

DNA

RT Proteinas reguladorasvirales

Proteasa Viral

Transcriptasaviral

Integrasa viral

RNA

RNA

Unión, fusióny entrada

DNA

DNA

DNA

Proteínas de la nucleocápside

(zinc-finger)

Objetivos del Tx

ITRANZidovudinaStavudinaDidanosinaZalcitabinaLamivudina

AbacavirTenofovir

Emtricitabina

I. PIndinavir*

Saquinavir*Nelfinavir

Atazanavir*Amprenavir*Lopinavir*Tipranavir

FosamprenavirDarunavir

I. Fusión

Enfuvirtida

ANTIRRETROVIRALES 2006

ITRANN

EfavirenzNevirapina

Antirretrovirales aprobados 1987-2006

Figure does not include fixed-dose combinations.

ZDVddI

ddCd4T

SQV3TC

RTVIDVNVP

NFVDLV

EFVABC

APV

LPV/RTV

TDF

TPVDRV

ATVFPVENFFTC

año

0

5

10

15

20

25

1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

Fár

mac

os

Timeline of Antiretroviral Development

AIDS 1st reported

ddIddC d4T

3TC, SQVRTV, IDV, NVP

NFV, DLV, ZDV/3TC, SQV-gcEFV, ABC

APVLPV/RTV, ddI-EC, ZDV/3TC/ABC

TDFEFV-600, 3TC-300, d4T-XR

ENF, NFV 625, ATV, FTC, FPV ABC/3TC, TDF/FTC, ddI generic

SQV 500, TPV, ZDV generic, LPV/RTV tabs

ZDV

ReformulationsReformulations

CoformulationsCoformulations

DRV, TDF/FTC/EFV

198

1

198

4

199

4

199

21

991

198

5

198

7

199

51

996

199

7

199

91

998

200

02

001

20 0

22

003

200

52

004

200

6

No se precipiten!!!

Primero habrá que tomar en cuenta algunos aspectos.

Reglas de oro

• El primer esquema debe ser efectivo• Debe administrarse 2 veces al día máximo• Si existe problema de apego, 1 vez/día• No debe incluir tres clases de fármacos• No debe coincidir toxicidad

Regla de oro

• Debe valorarse lo que el paciente puede tomar vs lo que debe tomar

• No insistir en la superioridad de un esquema debe darse prioridad al pacx.

• El régimen debe iniciarse el mismo día• Debe estimularse la participación en estudios

clínicos• Pros y contras deben comentarse con el

paciente

Objetivos del tratamiento

• Eficacia:Supresión de CV máxima y duradera.

• Tolerabilidad:Mínimo impacto en las actividades diarias.

• Seguridad:Toxicidad aceptable.

• “Rescatabilidad”:Preservación de futuras opciones de tratamiento.

Respuesta a la TARAA según los CD4 iniciales

Semanas de tratamiento

Supresión viralProgresión de la enfermedad

Dr. Arreola

DHHS -2001

Indicaciones para el inicio del tratamiento ARV

Considerando que el riesgo de SIDA a 3 años es <15% muchos expertos retardan el tratamiento I vigilan al paciente.

>350/mm 3Asintomático

Aunque el riesgo de SIDA a 3 a ños es >30% y algunos podrian recomendar tratamiento, en ausencia de CV demasiado altas, otros prefieren diferirlo y vigilar las cuantas de CD4 + y la CV con mas frecuencia.

>350/mm 3Asintomático

En general deber á ofrecerse tratamiento aunque existe controversia al respecto.

Cualquier cifra

>200/mm 3

pero <350/mm 3

Asintomático

TratarCualquier cifra

<200/mm 3Asintomático, con SIDA

TratarCualquier cifra

Cualquier cifra

Sintomático(sintomas

severos de SIDA)

Recomendaci ónCarga ViralCuenta de CD4+

CategoriaClínica

DHHS- 2005

Dr. Arreola.

BHIVA-, 2005


TratarSintomático

Diferir tratamiento.CD4 >350 cels/µlCualquier CV

Asintomático

Considerar el tratamiento dependiendo de la CV, la tasa de descenso de CD4, los sintomas y los deseos del paciente .

CD4 200 -350 cels /µl

TratarCD4 0 –350 o antes de <200 cels/ µlCualquier CV

Si se considera tratarlo, iniciar lo mas pronto posible, de preferencia dentro de los primeros 6 meses.

Infecci ón primaria

Recomendaci ónMarcadorPresentaci ón

-Sin datos clínicos finales.

Pueden ser poco efectivos con CV elevadas.

-Evita usar IP o ITRnAN.

-Pocas interacciones.

-Pocas pastillas.

Considerar solo en CV < 100,000 copias o en mal apego.

3 ITRAN

-Sin datos clínicos finales.

-Poco seguimiento.

-Resistencia cruzada.

-Equivalentes a los esquemas con IP.

- Mejor apego.

2 ITRAN + 1 ITRnAN

Superado por esquemas reforzados y en algunos estudios por ITRNN

- Evidencia clínica de eficacia a largo plazo.

-Poblaciones específicas, hepatopatas, embarazadas

Recomendado2 ITRAN + 1 IP

No reforzado (NFV)

-Toxicidad común

- Muchas pastillas

- Interacciones

- Evidencia clínica de su

efecto.

- Eficaz en enfermedad tardía.

- Seguimiento a largo plazo.

Recomendado2 ITRAN + 1 IP/r

DesventajasVentajasRecomendación Esquema

Agentes ARV para el inicio del manejo

BHIVA-Up date, 2005Dr. Arreola

Recomendado

Casos con CD4+<350 Cualquier CV

Casos con CD4+>350 Cualquier CV

Iniciar tratamiento Diferir tratamiento.

Vigilar con CD4+ cada 2-4 meses.


BHIVA-Marzo, 2004

DHHS-Febrero, 2004

Inicio de tratamiento

Sterling TR, Chaisson RE, Keruly J, Moore RD. When to initiate highly active antiretroviral therapy (HAART): HIV disease progression according to baseline CD4+ level at initiation of therapy among persons with durable virologic suppression. Program and abstracts of the 9th Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections; February 24-28, 2002; Seattle, Washington. Abstract 469.

King M, Bernstein B, Cernohous P, Mosely J, Bauer E, Sun E. Impact of baseline CD4 cell count and viral load on durability of virologic response through 96 weeks for lopinavir/ritonavir (LPV/r) and nelfinavir (NFV) in a phase III clinical trial. Program and abstracts of the 9th Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections; February 24-28, 2002; Seattle, Washington. Abstract 470.

La TARAA puede iniciarse con CD4+ sustancialmente mas baja de 350 cels/mm3 aprox 200 cel/mm3.

Existen 23 ARV disponibles. En teoría hay 600 combinaciones triples posibles. En realidad y debido a la resistencia cruzada solo de

3–4 esquemas se pueden aplicar a un solo caso.

Esquemas de ARV Potenciales

Éxito Falla Éxito Falla Éxito Falla

Paciente virgen Paciente tratadoPaciente

multitratado

Planeación estratégica del tratamiento ARV

AN

IPNAN

AN

AN

IP

IP

IP

NAN

NAN

Estrategias para el éxito

• Favorecer la supresión viral lo más posible por el mayor tiempo posible

• Favorecer el apego a los ARV • Aprovechar las ventajas farmacocinéticas

y farmacodinámicas• Secuenciar fármacos de forma racional• Preservar opciones futuras• Utilizar herramientas de laboratorio

adecuadamente (CV, CD4+,genotipo, etc)

Elección en primera línea

• Eficacia

• Seguridad – Efectos adversos autolimitados o de fácil

tratamiento

• Tolerabilidad

• Adherencia

• Rescatabilidad

¿Qué es una estrategia de secuenciación y como lograrla?

• La estrategia de secuenciación se refiere al uso de ARV en primera línea de tratamiento que permite opciones futuras de tratamiento con otros agentes de la misma clase y contribuye a prolongar el tiempo total de tratamiento en los pacientes.

• Algunos IP´s como SQV permiten el uso de otras opciones de tratamiento con IP´s, cuando presenta falla, por su favorable perfil de mutaciones asociadas a resistencia.

• Estos deben ser considerado como primera opción de tratamiento para todos los pacientes con infección por VIH.

¿Cómo se están usando actualmente los ARV?

A

1st line

2nd line

3rd line 2 NRTIs+2nd PIPI = Lopinavir/r,

saquinavir/r

2 NRTIs+PIPI = Nelfinavir

2 NRTIs+NNRTINNRTI = efavirenz


A

1st line

2nd line

3rd line 2 NRTIs+2nd PIPI = Lopinavir/r,

saquinavir/r



2 NRTIs+2nd PIPI = Lopinavir/r,

saquinavir/r

2 NRTIs+NNRTINNRTI = efavirenz,IP/r (SQV/r, IDV/r)

2 NRTIs+PIPI = Otros IP/r, EFV,

NVP

B



saquinavir/r


saquinavir/r

OR

2NRTIs+PIPI = doble booster

ENF

2 NRTIs+NNRTINNRTI = efavirenz,IP/r (SQV/r, IDV/r)


2 ITRN+IP / RSQV/r, ATV/r, LPV/r

BA

2 NRTIs+PIPI =Otros IP/r, EFV,

NVP


2NRTIs+NNRTI(NNRTI = efavirenz

1st line

2nd line

3rd line

C

Los virus resistentes empiezan a emerger y las opciones de tratamiento cada vez son más limitadas

Tratamiento del VIHPlanificación a futuro

Inicio de tratamiento con IP

´s

NFV + 2ITRAN SQV/r + 2ITRANIP/r + EFV + 2ITRAN

IP reforzado ????

RESCATES

Tratamiento del VIHPlanificación a futuro

Inicio de tratamiento con IP

´sNFV + 2ITRAN

SQV/r, ATV/r, otro

IP/r ó + 2ITRAN

ITRNN

IP/r + EFV + 2ITRAN

IP reforzado

RESCATES

Duda resuelta, Otro IP/r e incluso ITRNN

Arteria hepátic

a

Circulación

Sistémica

Intestino

Cmin > EC 50/90 SQVSQV HGC

SQV SGC

Porta

Vena Hepática

¿Cómo actúa el refuerzo o booster?

Arteria hepática

Circulación

sistémica

Vena hepática

PortaIntestin

o

Cmin > EC50/90 SQVSQV HGC

SQV SGC

RTV

SQV

No termine sus opciones prematuramente

Tiempo de terapia (años)

Resistencia cruzada

Regimen A Regimen B

Regimen A Regimen B Regimen C Regimen D

Falla

Falla 1

Falla 2

Falla 3

Falla 4

Tie

mp

o

Las opciones son aún amplias en la falla 1 pero los esquemas posteriores serán afectados por

la resistencia cruzada y quedaremos sin medicamentos

con rapidez

Falla 1

“La realidad”Juicio convencional

Perdida de las opciones de tratamiento secuenciadas

Tie

mp

o

2006 Update of IAS-USA Guidelines for Initial Therapy

Recommended Components of Initial Antiretroviral Therapy*

NRTIs NNRTIs PIs

TDF/FTC† EFV LPV/RTV

ZDV/3TC‡ (NVP) ATV/RTV

ABC/3TC‡ FPV/RTV

SQV/RTV

*Therapy should consist of 2 NRTIs + either an NNRTI or PI.†Or 3TC. ‡Or FTC.

Hammer S, et al. JAMA. 2006;296:827-843.

Esquemas más usuales

ITRN• ZDV+LMV• ZDV+ddI• ZDV+ABC• STV+ABC• STV+LMV• TDF+LMV• TDF+FTC• ABC+LMV

Tercer componente (IP)

• SQV/r• ATV/r• IDV/r• FPV/r• LPV/r

Ó ITRNN

EFV

NVP

Conclusiones1a. Línea de tratamiento

¿Por qué SI, SQV/r?

• Alta barrera genética• Escaso producción de mutaciones de

resistencia (Staccato, QUAD, MaxCmin)• Alta tolerabilidad (no importó cantidad de

cápsulas, mejora con SQV 500mg)• Baja toxicidad• Resultados a largo plazo• Switch a presentación de tabletas sin

merma de opciones terapéuticas.

¿Por qué no, LPV/r?

• Alta barrera genética que impide secuenciación.• Alta toxicidad lipídica en márgenes prohibitivos

en un porcentaje de pacientes (30% y 11%)• Impide opciones futuras incluso las pensadas

con nuevos fármacos como enfuvirtida a menos que se cuente con genotipo

• No ofrece ventajas de seguridad y eventos adversos como las manifestaciones gastrointestinales y otros que están presentes en el resto de los ARV.

¿Por qué no, FPV/r?

• Alta incidencia de reacciones dermatológicas graves (rash aprox en 19%).

• Potencia similar a nelfinavir cuando se refuerza

• Resistencia cruzada con otros IP actuales• No ofrece ventajas de seguridad y eventos

adversos como las manifestaciones gastrointestinales y otros que están presentes en el resto de los ARV.

¿Por qué no, Efavirenz?

• Resistencia cruzada temprana con su grupo terapéutico.• Alto costo en el manejo de eventos adversos en grupos

de pacientes• No ofrece ventajas con respecto a seguridad comparado

con IP´s. (misma dislipidemia que SQV; FOCUS)• Debería reservarse para tratamientos posteriores, para

acompañar terapias doblebooster o nuevas terapias como la enfuvirtida, donde se usará por menos tiempo

• Los estudios a largo plazo, han mostrado una incidencia alta de efectos adversos psiquiátricos, difíciles de tratar y costosos para institución y pacientes.

¿Por qué no, Indinavir?

• Alta resistencia cruzada

• Recomendado solo en terapias booster, que han demostrado su aumento de toxicidad, renal y en general para IP´s

• Baja tolerabilidad en nuevos esquemas de tratamiento

¿Por qué no, Atazanavir?

• Tiene un perfil de seguridad parecido a todos los antirretrovirales.

• Presencia de hiperbilirrubinemia hasta en 15% de los pacientes tratados en los primeras 8 semanas

• Mismo patrón de mutaciones de resistencia que amprenavir y nelfinavir

(no aporta ventajas)Experiencia en el manejo en la terapia antirretroviral (usar

con reservas en pocos pacientes de inicio)

Conclusiones• Optimización de los antirretrovirales en base a perfiles de

resistencia• Uso de ARV que permitan una correcta secuenciación• Evitar resistencias cruzadas en los primeros esquemas

de tratamiento, (en etapas posteriores será imposible)

• Uso de esquemas que demuestran seguridad y tolerabilidad (garantizan adherencia)

• Uso razonado de nucleósidos e inhibidores de proteasa, que es el grupo que ofrece la posibilidad de secuenciación real.

Conclusiones

• La guías terapéuticas representan una referencia de tratamiento que debe ser adecuada a nuestra realidad

• Los esquemas que ofrecen la posibilidad de ser rescatados deben ser elegidos en 1a. Línea de tratamiento

• Saquinavir otorga ventajas en estos aspectos como tratamiento de primera línea

Conclusión¿Que debemos hacer?

• Optimización de los antirretrovirales en base a perfiles de resistencia, seguridad y farmacoeconomía

• Uso de ARV que permitan secuenciación• Evitar resistencias cruzadas documentadas• Privilegiar esquemas que demuestran tolerabilidad y

seguridad, no solo potencia…• Uso razonado de nucleósidos e inhibidores de

proteasa en la secuencia ARV

RESCATES

¿Qué pasa con las resistencias en la actualidad?

SPREAD: Transmitted Drug Resistance in Europe, 2002-2003

• 17-nation study in Europe and Israel

• 1083 newly diagnosed patients in 2002-2003

• Overall prevalence of any resistance: 9%

• 71% of pts with drug resistance had single mutation

– Implies little loss of susceptibility to boosted PIs

Wensing AMJ, et al. IAC 2006. Abstract TUAB00101.

Pre

vale

nce

of

Mu

tati

on

s,

2002

-200

3, %

Any

10

8

6

4

2

0

5.4

3.02.6

9.1

NRTI NNRTI PI ≥ 2 Classes

0.7

Transmitted Drug Resistance Over Time: SPREAD and CATCH

• Comparison of 2002-2003 data from SPREAD (Europe and Israel) with earlier retrospective data from CATCH (Europe)

Wensing AMJ, et al. IAC 2006. Abstract TUAB00101.

Pre

vale

nce

of

Mu

tati

on

s, %

96-97 98-99 2000-01 02-03

NRTI

NNRTIPI

14

12

10

8

6

4

2

0

SPREADCATCH

21st Century: Era of Reformulations, Coformulations, New Approaches

Year Reformulation Coformulation New AgentsNew

Approaches

2000 ddI-ECLPV/RTV

ZDV/3TC/ABC

2001 TDF

2002EFV-6003TC-300d4T-XR*

2003NFV 625

FPV

ATV FTCENF

Fusion inhibitor

2004 ddI genericABC/3TC TDF/FTC

Entry inhibitors

2005SQV 500

ZDV genericLPV/RTV tabs

TPVIntegrase inhibitors

2006 TDF/FTC/EFV DRVMaturation

inhibitor

Cualquier manejo cuando ya se usaron todos los ARVs disponibles.

Cuando hay resistencia a los 3 tipos de medicamentos.

Todos los manejos con ARV´s después de fallar el primer IP usado.

Concepto múltiple:

Tratamiento de rescate

Falla virológica: falla virológica incompleta ó carece de respuesta RNAVIH a terapia ARV.-Rv incompleta: RNA VIH >400copias/ml por 24 semanas ó > 50 copia/ml por 48 semanas naive-Rebote virológico, posterior a supresión VIH, se detecta RNA VIH

Concepto:


Falla virológica:Falta de incremento CD4 25-50 cel/mm3, en el 1er año de tratamiento ó disminución por debajo del basal .(naive 150cel)Progresión clínica: Presencia ó recurrencia de eventos relacionados con infección VIH

Concepto:


Lo habitual; solo se pueden generar pocos esquemas de manejo que funcionen (¡con un poco de suerte!) en forma adecuada (al margen de sus componentes).

En general deberá considerarse como “tratamiento de rescate” todo aquel que se genere después de la falla del segundo esquema TARAA (bien secuenciado).


Prescripción “a ciegas” y sin guía por GT:

Tratamiento de rescateRazones para cambiar el TARAA

Cambio de esquema sinsin falla virológica: Toxicidad/intolerancia. Simplificación???.

Cambio de esquema con falla virológica: Utilidad del GT. Cambio de medicamentos (al menos 2 o todos)

Suspensión (IET): CD4+ y CV basal adecuadas. Riesgo/beneficio. Deseos del paciente.

Rescate con LPV/r LPV ha mejorado los Tx de rescate; debe

considerarse seriamente las severas alteraciones de los lípidos que produce. Alta barrera genética.

Benéfico en casos con historia de manejo extensa.

Su uso con otros IPs, debe considerarse después del fracaso del primer IP, (requiere de 6-8 mutaciones para su falla), pero no es elegible para su uso en pacientes sin manejo previo.


Kempf et al 2001

Abordaje actual y útil; uso de bajas dosis de RTV como refuerzo de otros IP (todos excepto NFV).

IDV puede en frecuencia y severidad de efectos secundarios renales al ser reforzado.

El mas efectivo es LPV/r+SQV por la sinergia existente entre ambos; no se afecta como LPV+APV. El uso conjunto de LPV con FPV también resulta en de las concentraciones de ambos.

Los resultados clínicos han demostrado también mejores resultados con la combinación LPV+SQV que con la de LPV+APV.


Molla et al. 2002ACTG A5234Zala et al 2002

Rescate con doble esquema de IP reforzado

Estudios de PK con esquemas de 2 IPs “reforzados”

Atazanavir + Saquinavir + /r: Esquema de una vez al día: 300/1600/100 mg QD. ATV y /r independientemente los niveles de SQV. Pendientes estudios de seguridad y eficacia.

Fosamprenavir + Saquinavir + /r: Estudios con 700/1000 + 200 o 100 mg BID.

Dosis óptima de /r: 200 mg. /r 100 mg solo si se hace TDM.

Bien tolerado.

Boffito M, et al. #607. CROI 2004

Fosamprenavir + Lopinavir/r: PK puede ser diferente que para APV + LPV/r:

APV y LPV/r. La repercusión en los niveles de APV no se corrigen:

Separando las dosis 4-12 hs. Dando /r 200 mg. FAPV a 1400 mg BID.

Mal tolerado (GI). No debe usarse.

1. Corbett AH, et al. #611. CROI 20042. 2. Wire MB, et al. #612. CROI 2004

Estudios de PK con esquemas de 2 IPs “reforzados”

Tiempo de cambio de Tx

Gallant J.-2002

En presencia de supresión incompleta el paso del tiempo acumula mutacionesEl cambio temprano o la intensificación, frena las mutaciones.El cambio tardio se asocia a pobre respuesta.

Car

ga

Vir

al

Tiempo

Primer esquema

Segundo esquemaAcumulo de mutaciones

Temprano

Intermedio

Tardío

El tiempo como factor determinante del grado de resistencia a IP

Tiempo de falla

Número de mutantes

Respuesta a otros medicamentos

“No esperarmucho tiempo para cambiartratamiento”

Esquema inicial Primer rescate

ESQUEMA INICIAL CON 2 ITRAN Y 1 ITRNN

2 ITRAN + EFV o NVP 2 nuevos ITRAN* + NFV ó SQV/rit (recordar no adecuado p / secuencia)

ESQUEMA INICIAL CON 2 ITRAN Y 1 IP

2 ITRAN + NFV 2 nuevos ITRAN* + SQV/rit ó IDV/ r (recordar toxicidad)

2 ITRAN + SQV 2 nuevos ITRAN* + SQV/r ó AMP/rit

2 ITRAN + AMP 2 nuevos ITRAN* + SQV/r ó LPV/rit

ESQUEMA INICIAL CON 2 ITRAN Y 2 IP (DOSIS COMPLETA O REFORZADO)**2 ITRAN + SQV/rit

2 ITRAN + AMP/rit

2 ITRAN + LPV/rit NO EXISTE UNA OPCION CLARA PARA SECUENCIAR2 ITRAN + SQV/RIT 400/ 400

ESQUEMA INICIAL CON TRIPLE NUCLEOSIDO

AZT-3TC-ABC D4T-ddI-NFV ó IDV/rit ó SQV/rit

Otras combinaciones de 3 ITRAN 2 nuevos ITRAN* + NFV (difícilmente no nucleósidos, por Resist cruzada

ELECCIÓN DEL SEGUNDO ESQUEMA ANTIRRETROVIRAL DE ACUERDO AL TRATAMIENTO USADO.

Probablemente, booser y doble booster

Probablemente doble booster

Secuencia de TARAA= un éxito terapéutico

Éxito virológico!

A

EnfuvirtidaFuzeonTM

Aproximación de la partícula viral a los receptores CD4

Adhesión de la gp 120 a los receptores CD4 Unión de la proteína gp 120 a los co-receptores CD4+

Desprendimiento de la proteína gp 120

Inserción de la gp 41 Retracción de la partícula viral hacia la célula

Aparece FUZEON Inhibe la fusión

Mecanismo de Acción

Enfuvirtida + TO cambio promedio de CV y CD4

desde el inicio (On-Treatment)

-2.0

-1.0

0 8 16 24 32 40 48 56 64 72 80 88 96

Study Week

RN

A m

ean

ch

ang

e f

rom

BL

CD

4 m

ean

ch

ang

e f

rom

BL

Viral load

0

50

100

150

CD4

119

166

- 2.07- 1.90

661 495 352661 478 337

VLCD4

Conclusiones

• La carga viral disminuye considerablemente desde el inicio de la terapia

• La respuesta de CD4s y CV se mantiene durante 96 semanas

• FUZEON fue bien tolerado y en general no se relaciono con toxicidad sistémica

– No se presentaron eventos adversos adicionales entre la semana 48 y la 96.

– La reacción en el sitio de la inyección fue el evento adverso presente.

RESIST 1

• TPV/r vs Otros IP/r

• En presencia de mutaciones a IP

• En ausencia de mutaciones a IP

(1-2)• Análisis a 24

semanas0

5

10

15

20

25

30

35

40

TPV/r IP/r

Por

cent

aje

de p

acie

ntes

con

ef

icac

ia (

> 1

log)

Schapiro

RESIST 2

• TPV/r vs LPV/r• Terapia optimizada por genotipo• Dos medicamentos activos• Pacientes pretratados

0 6 12 18 24 semanas

Car

ga v

iral

(lo

g pr

omed

io)

1

2

LPV/r

TPV/r

0.5

1.5

Cooper

Booster de TMC (power)

• Estudio en pacientes con experiencia triple clase

• Seguimiento a 24 semanas (multicéntrico)

• TO+ENF+TMC 114/r (600/100mg BID) vs Otro IP/r

• La dosis ya fue seleccionada• Tolerancia adecuada y

comparable a otros esquemas booster

Haubrich

0

10

20

30

40

50

<50 copias CV Log (-)

TMC 114/r IP/r

0

1

2

% p

ts C

V <

50

copi

as

RN

A C

V lo

g (-

)

-1.85

-0.72TMC

IP/r

Estimated Timeline for New Antiretrovirals

PA-457

PI

NNRTI

NRTI

Maturation inhibitor

Maraviroc

GS-9137

TMC278Etravirine

Apricitabine

Brecanavir

Integrase inhibitor

Entry inhibitor (anti-gp120, CCR5)

CXCR4 inhibitors

2006 2007 2008 2009 2010

MK-0518 TNX-355

Vicriviroc

ConclusiónRescates

• Surgen cada vez más antirretrovirales de los mismo grupos existentes, aun esperamos llegada de otros inhibidores de entrada o de integrasa.

• La última innovación fue enfuvirtida por su distinto mecanismo de acción (IF).

• En los estudios con fármacos anteriores y actuales, Enfuvirtida ha marcado una diferencia evidente en los resultados de carga viral y CD4, con respecto a esquemas sin enfuvirtida (TPV y Darunavir)

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