Tratamiento de La Insuficiencia Respiratoria Cronica

Medidas generales

Las manifestaciones clínicas y las altera-ciones gasométricas que presentan estospacientes mejoran con el cumplimiento deuna serie de medidas generales, indepen-dientemente de la causa que desencade-nó la insuficiencia respiratoria crónica(IRC).

Abandono del hábito tabáquico

En España, según la Encuesta Nacional deSalud de 1997, la proporción de fumado-res es del 35,7% (44,8% en hombres y27,2% en mujeres)1. En el sistema respi-ratorio los beneficios se empiezan a per-cibir rápidamente después de abandonarel tabaco. A las 72 horas se relaja la mus-culatura bronquial, lo que hace más fácilla respiración, aumenta la capacidad pul-monar, disminuye la tos y la congestiónpulmonar, así como la sensación de dis-nea y aumenta la sensación de bienestar.Después de 1-3 meses se percibe un au-mento de la capacidad física y respirato-ria. Entre 1 y 9 meses después de dejarde fumar rebrotan los cilios, mejora la ca-pacidad para eliminar el moco y drenarlos bronquios y disminuye el riesgo de in-fecciones2. En la actualidad se consideraque la enfermedad pulmonar obstructivacrónica (EPOC) refleja una excesiva re-ducción de los valores espirométricos enrelación a los esperables para la edad.Como promedio los fumadores activos tie-nen unos valores más bajos de funciónventilatoria y los exfumadores presentanunos valores intermedios entre éstos y losno fumadores. Después del abandono ta-báquico la tasa de disminución del volu-men espiratorio máximo en el primer se-gundo (FEV1) desciende hasta valores

propios de no fumadores, pero si ha ha-bido pérdidas anteriores, éstas son ya irre-versibles3 (fig. 1). El planteamiento tera-péutico del fumador incluye un conjuntode medidas no farmacológicas, algunas delas cuales deben utilizarse en todos los ca-sos, como el consejo mínimo, y diferen-tes tipos de fármacos sobre los que exis-te suficiente evidencia científica quejustifica su uso. Entre los fármacos de pri-mera elección están la nicotina, en sus di-

ferentes formas de administración (tabla1), y el bupropion. La Colaboración Coch-rane publicó en abril de 2000 su revisiónsobre terapia sustitutiva con nicotina(TSN). En ella se han revisado 100 ensa-yos que cumplían los criterios de inclu-sión (ensayos aleatorizados, con un se-guimiento mínimo de 6 meses y queaportarán cifras sobre número de pa-cientes con abandono del hábito tabá-quico). Entre las conclusiones de esta re-visión destacan:1. La odds ratio para deshabituación tabá-quica con TSN comparada con control esde 1,71, con un 95% del intervalo de con-fianza entre 1,60 y 1,82. Todas las formascomerciales disponibles de TSN aumentanlas tasas de abandono entre 1,5 y 2 veces.2. La eficacia de la TSN es independientede la intensidad de apoyo adicional o delmarco en que se ofrece. Ya que todos losensayos publicados hasta ahora incluíanal menos algún tipo de consejo breve al

4005

TRATAMIENTO DE LA INSUFICIENCIARESPIRATORIA CRÓNICAJ. Pérez Parras y R. Godoy MayoralServicio de Neumología. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid.

Medicine 2002; 8(74):4005-4011

Fig. 1. Curva de pérdida del volumen espiratorio máximo en el primer segundo (FEV1) en el sujeto no fumador o fumador no sus-ceptible y en el fumador susceptible, y evolución si este último dejase de fumar. Esquema modificado sobre el modelo conceptualde Fletcher3.

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

7570656055504540353025

FEV

% 1

EDAD (años)

No fumador

Deja tabaco a los 35



Fumador

fumador, esto marca el mínimo que se de-bería ofrecer para asegurar su eficacia.3. Ocho semanas de tratamiento con par-che de nicotina son tan efectivas comopautas más prolongadas y no se encon-traron evidencias de que ir disminuyendola terapia paulatinamente fuera mejor queel abandono brusco. Llevar el parche sólodurante las horas de vigilia (16 horas dia-rias) es tan efectivo como llevarlo 24 ho-ras diarias.4. La odds ratio para la abstinencia en en-sayos que compararon directamente el chi-cle de 4 mg con el de 2 mg en fumadoresempedernidos demostraba un beneficio afavor del chicle de 4 mg, con una odds ra-tio de 2,67 y un 95% del intervalo de con-fianza entre 1,69 y 4,22.5. No hay evidencia de que la combina-ción de formas de TSN sea más efectiva.El bupropion en formulación galénica deliberación sostenida ha sido la primera me-dicación no nicotínica aprobada por laFood and Drug Agency norteamericanacomo terapia para dejar de fumar. Se con-sidera actualmente el único antidepresivoque se ha demostrado eficaz para la des-habituación tabáquica, como se recoge enla normativa de la Sociedad Española deNeumología y Cirugía Torácica (SEPAR)4.Las tabletas de bupropion contienen 150mg de sustancia activa. Los primeros pi-cos de la sustancia se detectan en sangrea las 3 horas de la administración y el 90%se elimina por la orina a las 20-36 horas.Bupropion es un inhibidor selectivo de larecaptación neuronal de noradrenalina ydopamina con mínimo efecto sobre la se-rotonina y ninguno sobre la monoamino-oxidasa (MAO). Hasta el momento los en-sayos clínicos para probar la eficacia de

bupropion5,6 han obtenido las siguientesconclusiones:1. Bupropion a dosis de 300 mg/día en 2tomas orales durante 7 semanas se mues-tra más eficaz que el placebo para man-tener la abstinencia tabáquica, para redu-cir el deseo de fumar y para disminuir laintensidad de la mayoría de los síntomasdel síndrome de abstinencia.2. La asociación entre bupropion y par-ches de nicotina se muestra como la op-ción más eficaz en la abstinencia en el es-tudio de Jorenby5, aunque sin diferenciassignificativas con el grupo de monotera-pia con bupropion. En este estudio bu-propion se muestra más eficaz que el par-che de nicotina para lograr la abstinenciatabáquica.3. Bupropion a dosis de 300 mg/día en 2tomas orales durante un año se muestramás eficaz que el placebo para prevenirla recaída en el consumo de cigarrillos, asícomo para controlar la ganancia de pesoque se asocia al abandono del tabaco.La incidencia de efectos adversos de bu-propion es baja, de intensidad leve y nosuele conducir al abandono del tratamien-to. Los efectos secundarios más reseñadosson cefalea, sequedad de boca, náuseas einsomnio. La asociación de bupropion conparches de nicotina requiere la monitori-zación de la tensión arterial. Contraindi-caciones para el uso de bupropion son pa-tología convulsiva, bulimia o anorexianerviosa, trastornos bipolares o uso con-comitante de inhibidores de la MAO. Se-gún la Agencia Española del Medicamen-to, en los casos de muerte en pacientes entratamiento con bupropion comunicadosen el Reino Unido, la mayor parte presen-taba causas alternativas que explicaban el

fallecimiento. En unos pocos casos en losque sí cabe hablar de una cierta partici-pación del fármaco se consideró que setrataba de pacientes que presentaban unaclara contraindicación al uso del medica-mento.

Adecuado estado nutricional

Desde hace muchos años se sabe que exis-te relación entre la desnutrición y el pro-nóstico de los pacientes con IRC7. El es-tado nutricional se ha demostrado queinfluye en la tolerancia al ejercicio, la con-tractilidad diafragmática, los mecanismosrespiratorios de defensa, la función pul-monar, la calidad de vida y el pronósticode estos enfermos8.Para la valoración nutricional se han utili-zado diversos parámetros antropométricosy bioquímicos. Entre ellos destacan el ín-dice de masa corporal (IMC), la mediciónde pliegues cutáneos y circunferencias, elcálculo de áreas musculares mediante TCu otros métodos radiológicos más sofisti-cados, la determinación de proteínas he-páticas (albúmina, transferrina, retinol,etc.) o las pruebas de función muscular(presiones musculares máximas respirato-rias, presiones transdiafragmáticas y me-dición de la fuerza muscular periférica).Existen muchas lagunas de conocimientoen el terreno del tratamiento de la mal-nutrición en pacientes con IRC. Por otrolado, los objetivos terapéuticos pueden serdistintos en los diferentes grupos de en-fermos en función de su situación clínica,estado nutricional, situación metabólicabasal, etc. Por todo ello no es fácil indicarla proporción de los diferentes principios

4006

ENFERMEDADES RESPIRATORIAS (I)

TABLA 1Resumen de las diferentes formas de terapia sustitutiva nicotínica

Chicle Parche Spray Inhalador

Forma de administración Masticación, liberación Debe colocarse sobre una zona Instilación de 0,5 mg de nicotina Permite la saturaciónde nicotina, absorción, de piel sin vello, todos los días en cada fosa nasal, tantas veces del aire inspiradoincremento de nicotinemia al levantarse. Debe retirarse como se quiera, sin sobrepasar con nicotina

al día siguiente (24 h), o ese 5 mg a la hora ni 40 mg al día al inhalarmismo día al acostarse (16 h)

Efectos secundarios Molestias dentarias, úlceras Picor, eritema, exantema, cefalea, Irritación de la mucosa nasal, picor, Tos, irritación en mucosa oral, dolor de mialgia, mareos, dispepsia estornudos, obstrucción nasal de gargantagarganta y mandíbula,hipo, ardor epigástrico,náuseas, mal sabor de boca

Contraindicaciones Problemas dentarios, trastornos Enfermedades dermatológicas Enfermedades graves de Hiperreactividad de la articulación generalizadas las fosas nasales bronquialtemporomandibular,inflamación orofaríngea

Contraindicaciones comunes Infarto de miocardio reciente, arritmias cardíacas graves, angina inestable, embarazo, lactancia, ulcus gastroduodenal activo,enfermedades mentales graves, otras drogodependencias

inmediatos que deberían aportarse en ladieta para conseguir una nutrición idealde estos enfermos.La energía que debería contener la dietase calcula de forma habitual mediante lafórmula de Harris -Benedict, que se basaen el cálculo del gasto metabólico en re-poso del paciente. Dicho gasto se multi-plica por el factor de actividad (1,2 en elenfermo encamado, 1,3 en el ambulante)y por el factor de agresión (entre un mí-nimo de 1,1 y un máximo de 1,4 en casode pacientes en tratamiento con corticoi-des e infectados).Cuando en la valoración de un enfermose detecta malnutrición proteica, los es-fuerzos nutricionales deben ir encamina-dos a corregir esta alteración de formaprioritaria. En general, los requerimien-tos proteicos se sitúan alrededor de 1g/kg/día, similares a los recomendados enla población sana. En situaciones de IRCagudizada el aporte elevado de proteínaspuede provocar fatiga adicional, ya queaumenta el consumo de oxígeno, la ven-tilación minuto y las respuestas ventila-torias a la hipoxemia y la hipercapnia,pudiendo ser necesaria una reduccióntemporal de su administración. Los glú-cidos deben aportar el 50%-60% del to-tal energético y los lípidos el 30%-35%.En la EPOC se han propuesto modifica-ciones de esta proporción para intentarreducir la hipercapnia, aunque el benefi-cio parece mayor en el paciente agudo9.Deben corregirse las posibles deficienciasde fósforo, magnesio, zinc, potasio, etc.,para que la función muscular se desa-rrolle en las mejores condiciones posi-bles. Las evidencias científicas existenteshasta el momento no permiten reco-mendar el uso de esteroides anabolizan-tes y/u hormona del crecimiento en pa-cientes con IRC.

Rehabilitación respiratoria

El American College of Chest Physicians de-finió la rehabilitación respiratoria como unarte en la práctica médica, dirigido a pa-cientes con enfermedad respiratoria, porel que se diseña un programa individuali-zado con el objetivo de que el sujeto pue-da alcanzar la máxima capacidad funcio-nal posible que le permita su situaciónrespiratoria10. La rehabilitación respirato-ria añade al tratamiento convencional dela IRC un mejor control de los síntomas,

un aumento de la tolerancia al esfuerzo,una optimización de la función pulmonary un mayor control de los factores psico-sociales que intervienen de forma funda-mental en la evolución de la enfermedad.También parece disminuir la frecuencia dehospitalizaciones en estos pacientes. Encuanto a la supervivencia, los estudios hanmostrado resultados variables.El concepto de rehabilitación respiratoriaes muy amplio y comprende todas las in-tervenciones terapéuticas dirigidas al control de la enfermedad respiratoria crónica. Abarca desde las medidas de pre-vención y educación, hasta las de asis-tencia de los estadios finales de la enfer-medad, pasando por el tratamientofarmacológico y por las diferentes técni-cas de fisioterapia y entrenamiento mus-cular, medidas estas últimas que son lasque más específicamente se asocian a losprogramas de rehabilitación.Las indicaciones de la rehabilitación res-piratoria se recogen en la tabla 2.La fisioterapia respiratoria tiene como ob-jetivo facilitar el aclaramiento mucociliary optimizar el patrón de la ventilación. Lafisioterapia para la movilización de secre-ciones utiliza habitualmente de formacombinada técnicas de drenaje posturalcon técnicas pasivas de percusión. Está in-dicada en procesos asociados a volúme-nes de secreción muy elevados como lasbronquiectasias y la fibrosis quística y con-sigue mejorar la eliminación del moco. Lastécnicas de reeducación ventilatoria in-cluyen la ventilación dirigida, la respira-ción diafragmática y el frenado labial, tan-to durante el reposo como mientras serealizan actividades de la vida cotidiana.La fisioterapia respiratoria no parece mo-dificar las alteraciones funcionales a me-dio ni largo plazo, ni beneficiar al pacien-te en las reagudizaciones, aunque si puedeayudar a los pacientes con IRC a contro-lar el pánico en situaciones que les cau-sen disnea11.

En la actualidad el ejercicio está conside-rado como un componente fundamentalen los programas de rehabilitación. Exis-ten tres modalidades de entrenamientomuscular: el entrenamiento de los mús-culos inspiratorios, el de extremidades su-periores y el de extremidades inferiores.Esta última es la única modalidad tera-péutica en rehabilitación que ofrece re-sultados incuestionables en cuanto al in-cremento de la capacidad y tolerancia alejercicio, reducción de la sensación de dis-nea y mejoría de la calidad de vida12. Ge-neralmente se utilizan técnicas de entre-namiento de resistencia. Para cualquierprograma de rehabilitación muscular hayque tener en cuenta que el entrenamien-to es músculo-específico, que la intensi-dad debe ser lo suficientemente elevadacomo para alcanzar los cambios perse-guidos y que los efectos del entrenamientodesaparecen cuando éste cesa.

Eliminar los factoresprecipitantes

Para prevenir agudizaciones en pacientescon IRC conviene tener en cuenta algunasmedidas que pueden evitar que se des-compense la situación basal del enfermo.Entre ellas cabe destacar la abstención demedicación sedante, el tratamiento far-macológico o con fisioterapia para favo-recer el aclaramiento de secreciones y elinicio precoz de tratamiento de las infec-ciones. Es importante que el paciente co-nozca estos factores que pueden provocarun empeoramiento de su enfermedad.

Otras medidas terapéuticas

En determinadas situaciones causantes deIRC o en ciertos momentos de la evolu-ción de la enfermedad estarían indicadasmedidas concretas de tratamiento entrelas que cabe mencionar la realización deflebotomías o sangrías con reposición devolumen en caso de poliglobulias con he-matocrito superior al 60% y sintomáticas(esta circunstancia se ha vuelto excepcio-nal con el advenimiento de la terapia do-miciliaria de larga duración con oxígeno),el tratamiento del cor pulmonale con die-ta hiposódica y diuréticos o el tratamien-to de las arritmias supraventriculares queno respondan a la corrección de la hipo-xemia.

4007

TRATAMIENTO DE LA INSUFICIENCIA RESPIRATORIA CRÓNICA

TABLA 2Indicaciones de la rehabilitación respiratoria

Enfermedad respiratoria crónica

Sintomáticos (disnea)

No fumador o en programa de deshabituación

Colaborador

Capacidad de comprensión

Sin otras enfermedades que puedan impedir la realización del programa

Tratamiento de laenfermedad causalHabitualmente el correcto manejo diag-nóstico y terapéutico de la enfermedadcausante de la IRC no suele ser suficientepara tratar la misma. Así ocurre en laEPOC, por ejemplo, donde el tratamientofarmacológico broncodilatador y antiin-flamatorio y las medidas de rehabilitaciónpulmonar no son capaces de revertir porcompleto la obstrucción bronquial, ni decorregir la alteración crónica del inter-cambio de gases. Lo mismo ocurre en lasenfermedades musculoesqueléticas y enla mayoría de las entidades causantes deIRC. Aun así es necesario tratar la enfer-medad de base para mejorar la calidad devida y disminuir la frecuencia y gravedadde las agudizaciones.

Tratamiento de la alteracióngasométrica

Oxigenoterapia crónicadomiciliaria

La hipoxia tisular es el motivo del mal pro-nóstico a medio plazo de los pacientes conIRC. La oxigenoterapia domiciliaria (fig. 2)es la única medida terapéutica, junto conel abandono del tabaco, que ha demos-

trado aumentar la supervivencia de los pa-cientes con IRC secundaria a EPOC13,14,por extensión se acepta como tratamien-to de otras enfermedades crónicas. Ade-más en estos pacientes produce aumentode la tolerancia al ejercicio, mejoría de lasituación neuropsíquica, mejora de la he-modinámica pulmonar por la disminuciónde la hipertensión pulmonar y la correc-ción de la poliglobulia, y disminución delnúmero de ingresos hospitalarios. Los efec-tos beneficiosos son extrapolables a otrasenfermedades, aunque no hay datos con-cluyentes.Las indicaciones de la oxigenoterapia cró-nica domiciliaria (OCD) se recogen en latabla 3. La prescripción debe basarse enla gasometría arterial basal; ningún pa-ciente debe someterse a oxigenoterapiacrónica basándose sólo en medicionesoximétricas. El ajuste será individualiza-do, pero lo normal es que se requieranbajas dosis de oxígeno, entre 1 y 2 litrospor minuto. Se considera aceptable unadosis suficiente para mantener una pre-sión parcial arterial de oxígeno (PaO2) en-tre 60 y 65 mmHg (8-8,7 kPa) (saturaciónarterial de oxígeno (SaO2) 90%-92%), ni-veles que aseguran la corrección de la hi-poxia. Ésta representa una correcciónadecuada de la hipoxemia y no debieracausar excesiva retención de anhídridocarbónico. Para conseguir el máximo be-

neficio la oxigenoterapia debe adminis-trarse un mínimo de 18 horas diarias in-cluyendo las horas de sueño. Aproxima-damente un 20%-30% de los pacientescon EPOC que cumplen los criterios paraOCD tienen desaturación adicional al an-dar o realizar las actividades de la vidadiaria. Lo mismo ocurre durante el sue-ño en una proporción aún mayor, por ellodebería valorarse en estas 2 circunstan-cias el flujo de oxígeno apropiado o au-mentar la dosis de oxígeno.Desde la incorporación de la OCD en elarsenal terapéutico de la IRC, ha sido untratamiento muchas veces mal prescrito,lo que ha hecho que las autoridades sani-tarias en prácticamente todos los paísesde la Unión Europea (UE) y EE.UU. la ha-yan sometido a controles estrictos, en mu-chos casos exigiendo que laboratorios oespecialistas acreditados confirmen la indicación. Actualmente, en algunas co-munidades autónomas, el médico queprescribe debe rellenar y firmar unos for-mularios de prescripción que intentan ga-rantizar una prescripción consciente.Si prescribimos oxígeno al alta del hospi-tal debe haberse medido la SaO2 en los 2días previos al alta y el paciente debe es-tar con un tratamiento óptimo. En algu-nos pacientes la oxigenoterapia sólo es ne-cesaria durante un período limitado detiempo y la OCD sólo debe continuarsecuando haya evidencia de hipoxemia ensituación de estabilidad clínica y reci-biendo tratamiento médico apropiado. Enestos pacientes es aconsejable repetir lagasometría de 1 a 3 meses después de quese hiciese la indicación para confirmar lanecesidad de oxígeno. Este control no se-ría necesario en aquellos pacientes en losque se tiene la certeza de que están en si-tuación clínica estable y con medicaciónóptima cuando se indicó el oxígeno. Engeneral es recomendable revisar la pres-cripción al año, pero no es imprescindibleuna gasometría o medición de la satura-ción, particularmente en aquellos pacien-tes con hipoxemia muy graves. Tras el añosólo sería recomendable revisar la indica-ción si hubiese cambios en la prescripciónen el suministrador.Las fuentes de oxígeno disponibles en laactualidad (tabla 4) son las bombonas deoxígeno gaseoso, los concentradores (fig.3) y el oxígeno líquido (fig. 4). En las bom-bonas el oxígeno está almacenado en for-ma gaseosa, comprimido a una presión de200 bars (20 MPa). Hay bombonas de di-

4008


Fig. 2. Comparación de la supervivencia en pacientes con insuficiencia respiratoria crónica en tratamiento con oxigenoterapiacontínua y nocturna. Aumento de la supervivencia con oxígeno. En el estudio de oxigenoterapia nocturna (NOT) realizado enEE.UU. por el National Institute of Health (NIH) se aleatorizaron 203 pacientes que recibieron tratamiento casi contínuo (LTOT) osólo nocturno (NOT). Modificada de cita 14.

0

20

40

60

80

100

120

0 6 12 18 24 30 36

LTOT NOT

versos tamaños y capacidades, incluso al-gunas son portátiles y permiten salir deldomicilio con ellas. En cualquier caso laduración depende del tamaño y del flujode oxígeno que precise el paciente. Elconcentrador es un aparato con ruedasde unos 20 o 30 kg de peso que funcio-na conectado a la corriente eléctrica (fig.3). Su función es concentrar el oxígeno apartir del aire. Para ello, y a través de unfiltro molecular, separa el nitrógeno deloxígeno, dejando pasar únicamente esteúltimo. El mecanismo de este aparatoproduce ruido, lo cual es un inconve-niente importante. La concentración deloxígeno que suministra es fiable única-mente en flujos inferiores a 3 litros/min-1. El oxígeno líquido se almacena en unareserva fija o “tanque nodriza”, que esun cilindro de 40 kg de peso, que per-mite mantener el oxígeno en forma lí-quida a -183 ºC. La “mochila” es la par-te transportable del sistema. Su pesooscila entre 2,2 y 4,5 kg y a plena capa-cidad tiene una autonomía que varía en-tre 6 a 7 horas si el flujo es de 2 li-tros/min-1 (fig. 4). La utilidad de estesistema es que por su bajo peso permite

su transporte fuera del domicilio y reali-zar actividades ambulatorias fuera deéste. Sus principales problemas son elcoste, por lo que no se debe prescribirmás que cuando esté indicado. Está in-dicado si el paciente se mueve por la casay de forma regular se aleja distancias su-periores a 20 metros del suministro deoxígeno (es decir, sale regularmente desu vivienda) en los pacientes que se hayademostrado que hay hipoxemia inferiora 55 mmHg (7,3 kPa de PaO2) u 89% deSaO2 en una prueba de marcha y que éstase puede corregir con flujos razonablesde oxígeno. No se consideran una indi-cación los viajes ocasionales. El segundoproblema es la estética, siendo una ex-periencia personal que aquellos pacien-tes que más se beneficiarían de este tra-tamiento porque mantienen una activadlaboral, lo rechazan por no querer ser vis-tos con las gafas nasales.

Estimulantes respiratorios

Se han usado con poco éxito. La proges-tina mejora la hipercarbia y secundaria-

mente la hipoxemia durante la vigilia enpacientes con hipoventilación central. Esteefecto desaparece al retirarla; sin embar-go, no mejora las apneas de sueño que sepresentan en muchos de estos pacientes.Por tanto, aunque pueda mejorar la gaso-metría basal, la persistencia de las apnease hipoapneas durante el sueño limita suuso. Se han probado otros fármacos la ace-tazolamida, la teofilina, la proptilina, lanortriptilina y la fluoxetina, pero su utili-dad parece dudosa. El bismesilato de al-mitrina parece beneficiar la relación ven-tilación-perfusión y mejorar los valoresgasométricos. Sin embargo, no está de-mostrado que su utilización prolongadamejore los síntomas o la supervivencia,por lo que su empleo no puede recomen-darse en base a la evidencia científica ac-tual15.

4009


TABLA 3Indicaciones de oxigenoterapia crónica domiciliaria en la actualidad

1. PaO2 (55 mmHg (7,3 kPa) o SaO2 ≤ 88%

2. PaO2 entre 56 y 59 mmHg (7,4-8 kPa) o SaO2 de 89% si hay evidencia de cor pulmonale, insuficienciacardíaca derecha o poliglobulia (hematocrito > 56%)

3. Otras posibles indicacionesa. PaO2 ≤ 55 mmHg (7,3 kPa) o SaO2 ≤ 88% o una caída de saturación> 5% sin evidencia de hipoxemia

cuando estén despiertos si:Signos y síntomas (o arritmias graves) de hipoxemia durante el sueño que se corrijan con oxígenoCor pulmonale o insuficiencia cardíaca derechaPoliglobuliaQue tengan períodos prolongados de desaturación nocturna

b. PaO2 ≤ 55 mmHg (7,3 kPa) o SaO2 ≤ 88% o una caída de saturación> 5% con signos y síntomas de hipoxemia durante el ejercicio

c. Neoplasias avanzadas como tratamiento paliativo de la disnea

PaO2: presión arterial de oxígeno; SaO2: saturación arterial de oxígeno

TABLA 4Formas de administración de oxigenoterapia domiciliaria

Fuente Ventajas Inconvenientes Indicación

Cilindro de O2 Coste moderado Fuente fija Oxigenoterapia crónica Bajo mantenimiento Recambios frecuentes domiciliariaPureza del oxígeno Necesita almacenamientoRed comercial extensa

O2 líquido Sistema portátil Elevado coste Insuficiencia respiratoria Silencioso Problemas psicosociales crónica con vida activaLarga duración Pérdidas por evaporaciónPermite rehabilitación

Concentrador Bajo coste Ruidoso Oxigenoterapia crónica Uso sencillo Consumo elevado domiciliariaNo precisa red de Requiere plan de mantenimiento

distribución Menor pureza del O2

Fig. 3. Concentrador de oxígeno.

Fig. 4. Reservorio y mochila para oxígeno líquido.

4010


Ventilación mecánica no invasora

Uno de los avances más importantes quese han logrado en el tratamiento de la IRC ha sido la posibilidad de realizar ven-tilación mecánica de forma no invasora(VMNI), generalmente a través de unamascarilla nasal y sólo por la noche. Se hademostrado que es igual de eficaz que laventilación orotraqueal convencional, per-mitiendo tratar determinados tipos de in-suficiencia respiratoria crónica en el pro-pio domicilio del paciente. Los pacientescandidatos para realizar ventilación me-cánica domiciliaria (VMD) son aquellos quepresentan IRC secundaria a fallo de bom-ba ventilatoria (hipercárbica). Existen ungran número de alteraciones del controlde la ventilación, neuropatías, miopatíasy alteraciones restrictivas que pueden sercausa de una hipoventilación alveolar (ta-bla 5). La forma más empleada de VMDes la ventilación no invasora con presiónpositiva, aunque existen otras modalida-des (tabla 6). Contamos con 2 tipos deventiladores de presión positiva: los volu-métricos y los de presión de soporte. Losprimeros ofrecen las mismas posibilida-des que cualquier aparato de los utiliza-dos en la Unidad de Cuidados Intensivos(UCI), y además son portátiles. Están do-tados de mecanismos de seguridad tales

como alarmas de alta y baja presión, ba-tería interna y posibilidad de conexión abatería externa. Su uso se puede conside-rar en pacientes en los que el tratamien-to con BiPAP (bileved positive airway pres-sure) no consigue una ventilación alveolaradecuada. También son los apropiadospara la ventilación en pacientes en los queeste tratamiento supone un sistema deapoyo vital, y que suelen recibir ventila-ción a través de una traqueotomía. Comoen la ventilación mecánica convencionalestos sistemas requieren la selección dela frecuencia respiratoria, el volumen co-rriente, la concentración inspiratoria deoxígeno y la presión al final de la espira-ción. Habitualmente se usa una modali-dad asistida-controlada para amplificar

cualquier esfuerzo inspiratorio realizadopor los pacientes. Los ajustes del ventila-dor deben comprobarse mediante gaso-metría nocturna que demuestre la correc-ción de la acidosis respiratoria. En cuantoa los sistemas de presión de soporte o Bi-PAP (fig. 5), son más sencillos y ligerosque un ventilador volumétrico. Generan 2niveles de presión, uno durante la inspi-ración y otro durante la espiración. Per-miten un soporte respiratorio cuando noes necesaria la ventilación continua, yaque no dispone ni de alarmas ni de bate-ría. El ciclo inspiratorio de los BIPAP seactiva mediante un disparador o triggermuy sensible. Las fugas de aire a travésde la mascarilla son compensadas de for-ma automática para mantener constantela presión fijada.

BIBLIOGRAFÍA

1. Ministerio de Sanidad y Consumo. Encuesta Nacionalde Salud de España 1997. Madrid: Ministerio de Sanidad yConsumo; 1998.2. Pardell H, Jané M, Sánchez Nicolay I, Villalbí JR, Saltó E,et al. Manejo del fumador en la clínica. Recomendacionespara el médico español. Organización médica colegial. Bar-celona: Madrid/ Medicina stm Editores (Ars Medica); 2002.3. Fletcher C, Peto R. The natural history of chronic air-flow obstruction. Brit Med J 1977;1:1645-8.4. Grupo de trabajo de tratamiento del tabaquismo. SE-PAR. Normativa para el tratamiento del tabaquismo. ArchBronconeumol 1999;35:499-506.5. Jorenby DE, Leischow SJ, Nides MA, Rennard SI, Johns-ton JA, Hughes AR, et al. A controlled trial of sustained-re-lease bupropion, a nicotine patch, or both for smoking ces-sation. N Engl J Med 1999;340:685-91.6. Hurt RD, Sachs DP, Glover ED, Offord KP, Johnston JA,Dale LC, et al. A comparison of sustained-release bupro-pion and placebo for smoking cessation. N Eng J Med1997; 337:1195-202.

TABLA 5Enfermedades en las que puede estar indicada la ventilación mecánica domiciliaria

Etiopatogenia Enfermedades

Sistema nervioso central Síndrome de hipoventilación primariaSíndrome de Arnold-ChiariSíndrome de Ondina

Médula espinal TraumatismosMielomeningoceleSiringomielia

Asta anterior Secuelas de la poliomielitisEsclerosis lateral amiotróficaEnfermedad de Werdnig-Hoffman

Nervios periféricos Neuropatías (Charcot-Marie-Tooth)Lesión del nervio frénicoSíndrome de Guillain-Barré

Musculares Distrofia de DuchenneDistrofia miotónica (Steiner, Thomsen)Distrofia fascio-escápulo-humeralParálisis diafragmáticaDéficit de maltasaMiastenia gravisEnfermedad de Lambert

Alteraciones de la caja torácica Cifoescoliosis idiopáticaMal de PottSecuelas de toracoplastia o de neumotórax terapéuticoFibrotóraxHernias abdominalesObesidadEnfermedades del tejido conectivo (osteogénesis imperfecta)

TABLA 6Modalidades de ventilación mecánica

domiciliaria

1. Ventilación con presión negativaPulmón de aceroCorazaPoncho

2. Ventilación con presión positivaPresión positiva intermitente

(respirador volumétrico)Presión positiva continua (BiPAP)

3. Otras formas de asistencia ventilatoriaCama oscilanteCinturón abdominalMarcapasos frénico

Fig. 5. BiPAP.

7. Vandenberg E, Van der Woestinje K, Gyselen A. Weightchanges in the terminal stages of chronic obstructive lungdisease. Am Rev Respir Dis 1967;95:556-66.8. Gray-Donald K, Gibbons L, Shapiro SH, Macklem PT,Martin JG. Nutritional status and mortality in chronic obs-tructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med1996;153:961-6.9. Goldstein SA, Thomashow B, Askanazi J. Functionalchanges during nutritional repletion in patients with lungdisease. Clin Chest Med 1986;7:141-51.

10. Intersociety commission on Heart disease (Petty TL,chairman). Pulmonary rehabilitation Study Group. Commu-nity resources for rehabilitation of patients with Chronicobstructive pulmonary disease and cor pulmonale. Circula-tion 1974;49(Suppl 1):A1-20.11. Breslin EH. Breathing retraining in chronic obstructivepulmonary disease. J Cardiopulmonary Rehabil 1995;15:25-33.12. Casabury R. Exercise training in chronic obstructivelung disease. Thorax 1993;48:936-43.

13. Nocturnal oxygen therapy trial group: continuous ornocturnal oxygen therapy in hypoxemic chronic obstructi-ve lung disease. An Intern Med 1980;93(3):391-8.14. Report of the Medical Research Council WorkingParty: long term domiciliary oxygen therapy in chronic hy-poxic cor pulmonale complicating chronic bronchitis andemphysema. Lancet 1981;1:681-6.15. Bardsley PA. Chronic respiratory failure in COPD: isthere a place for respiratory stimulant? Thorax 1993;48:781-4.

4011


Tratamiento de La Insuficiencia Respiratoria Cronica

Documents

Transcript of Tratamiento de La Insuficiencia Respiratoria Cronica