S A B R I N A C U E VA S G E R E Z

R E S I D E N T E 3 R A Ñ O M F Y C

T U T O R A : M ª J O S É M O N E D E R O

M I R A

C S R A FA L A F E N A - C A S T E L L Ó N

Tratamiento farmacológico de

la DM tipo 2

Actualización bibliográfica y análisis comparativo de

las distintas GPC

Introducción

Qué es la DM?

Grupo de enfermedades metabólicas caracterizadas por lahiperglicemia, consecuencia de defectos en la secrecióny/o en la acción de la insulina

Qué encontramos en la DM Tipo II?

Insulino-resistencia y deficiencia (no absoluta) de insulina

Grupo heterogéneo de pacientes, la mayoría obesos y/o condistribución de grasa predominantemente abdominal

Niveles de insulina plasmática normal o elevada, sin tendencia ala acidosis

Criterios Diagnósticos de la DM

(ADA, 2014)

Algoritmo diagnóstico de diabetes

(ADA, 2014)

¿Qué nos dicen las diferentes Guías de

Práctica Clínica y Sociedades?

American Diabetes Association

(ADA) 2014

Consenso entre la ADA y la

Asociación Europea para el

estudio de la Diabetes (EASD)

Cuidados de la DM Tipo 2)

A) Evaluación inicial del paciente:

Evaluación médica completa para clasificar la DM, detectar si existen complicaciones, revisar el tratamiento previo y el control de factores de riesgo en pacientes con DM establecida, ayudar a organizar el plan terapéutico y proporcionar una base para el cuidado continuo

Así, la evaluación inicial debe incluir: Anamnesis detallada Exploración Física Analítica de sangre y orina Derivación a Oftalmología y a otros especialistas que se consideren

adecuados (planificación familiar, nutricionista, dentista, salud mental, etc.)

B) Control Glucémico:

1.- Evaluación del control glucémico

1.1.- Automonitorización de la Glucemia capilar (AMGC)

1.2.- Determinación de la HbA1c

2.- Objetivos glucémicos en adultos

1.1.- Automonitorización de la Glucemia capilar (AMGC)

Pacientes en tratamiento con múltiples dosis de insulina o que usen bombas deinsulina AMCG, al menos, antes de las comidas y tentempiés, ocasionalmente después de

las comidas, al acostarse, antes de hacer ejercicio, cuando se sospechehipoglucemia, después de tratar la hipoglucemia hasta que esténnormoglucémicos y antes de llevar a cabo tareas críticas como conducir

Pacientes que usan inyecciones de insulina con menor frecuencia o no son insulinodependientes AMGC puede ser útil como guía para orientar el manejo

del paciente (como parte de un programa educativo)

Pacientes con hipoglucemias asintomáticas o episodios frecuentes dehipoglucemia MCG (monitorización continua de la glucosa) como herramienta

complementaria a la AMGC

( La necesidad de continuar con los autoanálisis y su frecuencia debe ser revaluada en cada visita programada del paciente)

¡¡¡OJO!!! Antes de prescribir AMGC:

Asegurarse de que los pacientes reciben instrucciones en el seguimiento

Evaluar la técnica y los resultados de la automonitorización de forma periódica

Evaluar la capacidad de utilizar los datos para ajustar su tratamiento

1.2.- Determinación de la HbA1c

Se recomienda la determinación de HbA1c: 2 veces/año (mínimo) en pacientes que han alcanzado los objetivos

terapéuticos 4 veces/año en pacientes con cambios de tratamiento o que no se

encuentran en los objetivos glucémicos

Test rápido de HbA1c en consulta: permite modificar lostratamientos de forma inmediata

Uso en la práctica clínica: Refleja el promedio de glucemia de varios meses Tiene VP para las complicaciones de la DM

Debe realizarse de forma rutinaria en todos los pacientes con DM, tantoen la evaluación inicial como en el seguimiento.La frecuencia con la que se debe realizar depende de: Situación clínica del paciente Régimen del tratamiento empleado Criterio médico

2.- Objetivos glucémicos en adultos

Valores alrededor de HbA1c ≤ 7 % en adultos: Disminución de las complicaciones microvasculares de la DM Si se aplica precozmente tras el diagnóstico, se asocia con una disminución

de enfermedad macrovascular a largo plazo

Objetivos más rigurosos de HbA1c (< 6,5 %) en pacientes seleccionados: Pacientes con DM de corta evolución, esperanza de vida larga y ausencia de

ECV, siempre que se consigan sin hipoglucemias significativas u otros efectos adversos del tratamiento.

Objetivos menos rigurosos de HbA1c (< 8 %) pueden ser apropiados para Pacientes con historia de hipoglucemias severas, esperanza de vida limitada,

complicaciones avanzadas micro o macrovasculares, comorbilidad Pacientes DM de muchos años de evolución, en los que el objetivo general es

difícil de lograr a pesar de la educación para el autocuidado, la monitorización adecuada de la glucemia y del tratamiento con dosis eficaces de múltiples agentes hipoglucemiantes, incluyendo la insulina

Tabla 1. Objetivos individualizados según edad, duración de la diabetes y

presencia de complicaciones o comorbilidades. (Alemán JJ, 2014)

Edad

Duración de la diabetes

mellitus, presencia

de complicaciones o

comorbilidades

HbA1c

objetivo

≤65 años

Sin complicaciones o

comorbilidades graves<7,0%*

>15 años de evolución o con

complicaciones o comorbilidades

graves

<8,0%

66-75 años

≤15 años de evolución sin

complicaciones o comorbilidades

graves

<7,0%

>15 años de evolución sin

complicaciones o comorbilidades

graves

7,0-8,0%

Con complicaciones o

comorbilidades graves<8,5%**

>75 años <8,5%**

Basado en: Ismail-Beigi F, 2011.

* Puede plantearse un objetivo de HbA1c ≤6,5% en los pacientes más jóvenes y de corta evolución de la diabetes en

tratamiento no farmacológico o con monoterapia.

** No se debe renunciar al control de los síntomas de hiperglucemia, independientemente del objetivo de HbA1c.

Importancia de otros factores, como las preferencias del paciente,también deben tenerse en cuenta a la hora de decidir los objetivos decontrol de forma individualizada

C) Pautas generales de tratamiento

farmacológico:

La METFORMINA, si no existe contraindicación y es tolerada, es eltratamiento inicial de elección para el tratamiento de la DM2

En pacientes con DM2 recién diagnosticados con muchos síntomas oglucemias o HbA1c muy elevadas, se debe considerar iniciar el tratamientocon insulina, con o sin otros fármacos

Si la monoterapia con un agente no insulínico, a las dosis máximastoleradas, no alcanza o no mantiene el objetivo de HbA1c en un periodo detres meses, hay que añadir un segundo agente oral, un agonista del receptorGLP-1 o insulina

Para la elección del fármaco se recomienda seguir un enfoque centrado enel paciente, considerar la eficacia, el coste, los efectos adversos, los efectossobre el peso, las comorbilidades, el riesgo de hipoglucemia y laspreferencias del paciente

Debido a la naturaleza progresiva de la DM2, el tratamiento con insulina esel indicado en la evolución para muchos pacientes

D) Tratamiento médico nutricional

RedGDPS

Puntos clave del manejo farmacológico de la diabetes(= pautas generales de manejo de la ADA/EASD)

El tratamiento personalizado es actualmente elparadigma en el abordaje terapéutico de la diabetes tipo2

Toma de decisiones: atender a las característicasparticulares de la enfermedad, la comorbilidad, laspreferencias del paciente y los recursos disponibles

El Algoritmo de la redGDPS ofrece dos opciones deentrada: Según cifras de hemoglobina glucosilada (HbA1c) Según la situación clínica predominante (insuficiencia renal, edad

avanzada y obesidad)

Algoritmo de manejo terapéutico individualizado de la

diabetes tipo 2

Algoritmo de manejo terapéutico(Alemán JJ, 2014)arGLP1: agonistas del receptor del péptido similar al glucagón tipo 1; F: fármacos; FG: filtrado glomerular; GME: glucemia media estimada; iDPP4: inhibidores de la dipeptidil peptidasa 4; IMC: índice de masa corporal; iSGLT2: inhibidores del cotransportador de sodio y glucosa tipo 2; Met: metformina; Pio: pioglitazona; Repa: repaglinida; SU: sulfonilureas.

Intervención Terapéutica en la DM tipo 2

A) Dieta

Cantidad de calorías adecuada a la actividad física, edad, sexo y situaciónponderal

Composición adaptada según presencia de factores de riesgo (HTA,dislipemia) o complicaciones macro y microvasculares. HC: 45-65% del total de calorías de la dieta, Prot: 10-35% y Grasas: 20-35% (evitar

transaturados y reducir saturados <7%).

Recomendable el consumo de cereales integrales, alimentos ricos en fibravegetal, aceite de oliva virgen extra y frutos secos (no salados)

Consumo moderados de alcohol con las comidas (máximo 2 u/día)

B) Actividad Física

Valorar la que se realiza habitualmente y adaptar las recomendaciones asus posibilidades y preferencias

Considerar los riesgos que puede suponer sobre las complicaciones(cardiopatía isquémica, neuropatía, retinopatía, hipoglucemias, etc.)

Recomendación: ejercicio aeróbico de intensidad moderada (50-70%

de la frecuencia cardíaca máxima: 220 menos la edad en años), dependiendo de la situaciónbasal de cada persona durante al menos 30 minutos y como mínimo5 días a la semana

C) Farmacoterapia

En la actualidad se dispone de ocho grupos deantidiabéticos (además de la insulina) que poseen lossiguientes mecanismos de acción:

Estimulan la secreción de insulina: sulfonilureas, secretagogos deacción rápida (glinidas), inhibidores de la DPP-4 (dipeptidilpeptidasa IV) y análogos del GLP-1 (glucagon-like peptide-1)

Disminuyen la resistencia a la insulina: biguanidas y glitazonas Reducen o enlentecen la absorción de la glucosa: inhibidores de las

α-glucosidasas Inhiben la reabsorción de glucosa a nivel renal: inhibidores de la

SGLT-2 (cotransportador de sodio y glucosa tipo 2)

1. Biguanidas

(Metformina)

- Fármaco inicial de elección- Inhibe la neoglucogénesis hepática- No produce aumento de peso, reduce las complicaciones macrovasculares- Único que ha demostrado una reducción de la mortalidad- No produce hipoglucemia en monoterapia aunque puede agravar la producida porotros hipoglucemiantes

Efectos 2arios: el más frecuente es la diarrea (30%), nauseas, vómitos, dolorabdominal y pérdida apetito

Contraindicaciones:Insuficiencia renal (filtrado glomerular <30 ml/min) y hepática, Insuficienciarespiratoria y/o cardíaca severa, Embarazo o lactancia, cirugía mayor oenfermedad grave, Alcoholismo, Enfermedad aguda grave o cirugía mayor,Durante 24 horas anteriores y posteriores al uso de contrastes yodados

2. Sulfonilureas

- Estimulan la secreción de la insulina preformada en el páncreas.- Reducen el riesgo de complicaciones microvasculares y a largo plazo también lasmacrovasculares- Riesgo muy bajo de hipoglucemia severa y de ganancia de peso

Efectos 2arios: aumento de peso y las hipoglucemias (menor riesgo de hipoglucemiacon glimepirida y gliclacida de liberación retardada). Los alimentos interfieren en suabsorción (excepto glimepirida) por lo que se administrarán al menos 30 minutosantes de la ingesta

Contraindicaciones:Diabetes tipo1 o secundaria a enfermedad pancreática, Embarazo, cirugíamayor o enfermedad grave, Antecedentes de reacciones adversas a sulfamidas,Insuficiencia hepática (si es leve puede usarse glipizida), Enfermedad renal (sies leve-moderada puede usarse gliclazida y glimepirida)

3.Glitazonas

(Pioglitazona)

- Aumenta la captación y el uso de glucosa en músculo y tejido graso- Eficacia similar a la de las sulfonilureas y metformina- Ligera reducción de los eventos CV en pacientes con un evento previo- Principal indicación: en combinación con metformina y un secretagogo en tripleterapia o en pacientes con insuficiencia renal- No producen hipoglucemias- La pioglitazona tiene un efecto beneficioso sobre el metabolismo lipídico: aumentael HDL-colesterol y reduce los triglicéridos

Efectos 2arios: retención de líquidos que puede dar lugar a anemia dilucional,descompensación de una insuficiencia cardíaca o edemas. También, discretoaumento de peso

Contraindicaciones:Diabetes tipo1, embarazo o lactancia, insuficiencia cardíaca o hepatopatía(realizar controles de enzimas hepáticos)

4. Inhibidores

de α-

glucosidasas

(Acarbosa/Migl

itol)

- Retrasan la absorción de hidratos de carbono a nivel intestinal- Útiles si existe hiperglucemia posprandial con glucemia basal no muy elevada- La acarbosa ha demostrado una reducción de la aparición de eventos CV en unmetanálisis- No producen hipoglucemias en monoterapia. Cuando se utilizan en combinacióncon sulfonilureas, glinidas o insulina pueden producirse hipoglucemias que setratarán con glucosa oral, pero no con sacarosa (azúcar), debido a que está retardadasu absorción

Efecto 2ario: flatulencia (30%)

Contraindicaciones:Embarazo o lactancia, trastornos gastrointestinales (trastornos absorción ydigestión, enteropatías inflamatorias), insuficiencia renal severa o cirrosis

5. Secretagogos

de acción

rápida

(Repaglinida/N

ateglinida)

- Producen liberación rápida y de corta duración de insulina a través de un receptordiferente al de las sulfonilureas- Carecen de estudios a largo plazo sobre reducción de complicaciones y mortalidad- Ventajosas para el control de hiperglucemias posprandiales y menor riesgo dehipoglucemias que algunas sulfonilureas (glibenclamida)- Útiles en pacientes con un horario y distribución de comidas irregular- Pueden ser utilizadas en pacientes ancianos y con insuficiencia renal

Efectos 2arios: hipoglucemia y ligero aumento de pesoSe debe advertir a los pacientes que omitan la dosis si se saltan una comida ya quepodría desencadenar una hipoglucemia

Contraindicaciones:Diabetes tipo1 o secundaria a enfermedad pancreática, embarazo o lactancia einsuficiencia hepática. La repaglinida no debe asociarse con gemfibrozilo

6. Inhibidores

de la

dipeptidil-

peptidasa 4

(Sitagliptina/Vi

ldagliptina/Sax

agliptina/Linagl

iptina)

- Inhiben la enzima DPP-4, la cual tiene como función degradar al GLP-1- Permiten el control de la hiperglucemia sin producir incremento de peso y con unaincidencia de hipoglucemias muy baja- Indicadas en tratamiento combinado con metformina y/o sulfonilureas y/opioglitazona (excepto linagliptina), particularmente si existe riesgo significativo dehipoglucemia. También en tto combinado con tiazolidindionas (vildagliptina,sitagliptina, saxagliptina)- No han conseguido una reducción del desarrollo de nuevos eventos en comparacióna placebo

Efecto 2ario: Saxagliptina presentó un incremento en el número de ingresos porinsuficiencia cardiaca

Contraindicaciones:Diabetes tipo1 o secundaria a enfermedad pancreática, embarazo o lactancia.La vildagliptina también está contraindicada en caso de insuficiencia hepáticao elevación de transaminasas

7. Análogos del

GLP-1

(Exenatida/Lira

glutida/Lixisen

atida)

- Producen la liberación de insulina pancreática e inhiben la de glucagón de maneraglucosa-dependiente- Enlentecen el vaciado gástrico y disminuyen del apetito- Reducen la glucemia de una manera eficaz con un bajo riesgo de hipoglucemias yproduciendo además pérdida de peso, por lo que es una alternativa útil en pacientesobesos- Inconvenientes: necesidad de administración por vía parenteral (subcutánea) yelevado coste. No existen estudios sobre su capacidad de reducir la aparición decomplicaciones crónicas

Efectos 2arios: nauseas (primeras semanas de tto)

Contraindicaciones:Diabetes tipo1 o secundaria a enfermedad pancreática, embarazo o lactancia,insuficiencia renal grave y pancreatitis aguda o crónica

8. Inhibidores

de la SGLT-2

(Dapagliflozina

)

- Actúan a nivel renal inhibiendo al cotransportador de sodio y glucosa tipo 2 deltúbulo proximal (eliminación a través de la orina)- Producen reducción de la glucemia y pérdida de peso. Además poseen un ligeroefecto diurético por lo que tienen un leve efecto hipotensor- Carecen de estudios a largo plazo sobre su seguridad, reducción de complicacionesy mortalidad- Especialmente indicadas en pacientes obesos junto a metformina

Efecto 2ario: aumento de las infecciones genito-urinarias

Contraindicaciones:Embarazo o lactancia. No se recomienda en pacientes con insuficiencia renalmoderada o grave (FG <60 ml/min)

-N E W Z E A L A N D G U I D E L I N E S 2 0 1 2 G R O U PH T T P : / / W W W . H E A L T H . G O V T . N Z / P U B L I C A T I O N / N E W - Z E A L A N D -

P R I M A R Y - C A R E - H A N D B O O K - 2 0 1 2

-S I G N 2 0 1 0H T T P : / / W W W . S I G N . A C . U K / G U I D E L I N E S / F U L L T E X T / 1 1 6 / I N D E X . H T M L

-N I C E A C T U A L I Z A C I Ó N D E D M T I P O 2 E N 2 0 0 9H T T P : / / W W W . N I C E . O R G . U K / G U I D A N C E / C G 8 7

-G U I A S A L U D 2 0 0 8H T T P : / / P O R T A L . G U I A S A L U D . E S / W E B / G U E S T / C A T A L O G O -

G P C ? P _ P _ I D = E X T _ 7 _ I N S T A N C E _ 9 R K B & P _ P _ L I F E C Y C L E = 0 & P _ P _ S T AT E = M A X I M I Z E D & P _ P _ M O D E = V I E W & _ E X T _ 7 _ I N S T A N C E _ 9 R K B _ S T R UT S _ A C T I O N = % 2 F E X T % 2 F E S P E C I F I C O % 2 F V I S T A _ P R E V I A & _ E X T _ 7 _ I N ST A N C E _ 9 R K B _ C O N T E N I D O I D = 1 3 5 3 7 & _ E X T _ 7 _ I N S T A N C E _ 9 R K B _ V E R S

I O N = 2 . 2

Otras

Valoración personal

Unidad entre las guías de MFyC y Endocrinología en cuanto a: Criterios Diagnósticos Importancia del control glucémico Manejo inicial del paciente (cambio de estil de vida, dieta, ejercicio, etc.) TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO INDIVIDUALIZADO

La METFORMINA sigue siendo el primer escalón terapéutico deelección

ADA y EASD vs RedGDPS: Esquema de tratamiento muy similar

A nivel interprofesional siguen existiendo diferencias a la hora depasar de un escalón a otro:

(MET + SU vs MET + Agonista R GLP-1)???

Elección individualizada de cada profesional en función decada paciente

No lo estamos haciendo tan mal, no??!!!

Bibliografía

Resumen de las recomendaciones de la American Diabetes Association(ADA) 2014 para la práctica clínica en el manejo de la diabetes mellitusRosario Iglesias González, Lourdes Barutell Rubio, Sara Artola Menéndez, Rosario Serrano Martín

ManagementofHyperglycemiainType2Diabetes: A Patient-Centered ApproachPosition Statement of the American Diabetes Association (ADA) and the European Associationfor the Study of Diabetes (EASD)R e v i e w s / C o n s e n s u s R e p o r t s / A D A S t a t e m e n t sPOSITION STATEMENTDiabetes Care Publish Ahead of Print, published online April 19, 2012care.diabetesjournals.org

RedGDPSRed de Grupos de Estudio de la Diabetes en Atención Primaria de la Salud ¿Cuáles son las experiencias de los pacientes con diabetes en el primer nivel asistencial? 9 de octubre de 2014 La combinación de insulina basal y agonistas de los receptores incretínicos 5 de octubre de 2014 Control glucémico en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 en España 1 de octubre de 2014 La metformina o las sulfonilureas y la mortalidad por cualquier causa 18 de septiembre de 2014

Fisterra.comAtención Primaria en la redGuía Clínica de la Diabetes Mellitus tipo 2Revisión del 09/05/14

Imágenes de Internet

Gracias!!!