Tratamiento integral de la diabetes mellitus Félix Miguel Puchulu.
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Tratamiento integral de la diabetes mellitus
Félix Miguel Puchulu
Globalmente se estima que 34% de los pacientes con DM2 alcanzan sus objetivos de control glucémico1-5
1. Fox KM, Gerber Pharmd RA, Bolinder B, Chen J, Kumar S. Prevalence of inadequate glycemic control among patients with type 2 diabetes in the United Kingdom general practice research database: A series of retrospective analyses of data from 1998 through 2002. Clin Ther. 2006;28(3):388-95.
2. Koro CE, Bowlin SJ, Bourgeois N, Fedder DO. Glycemic control from 1988 to 2000 among U.S. adults diagnosed with type 2 diabetes: a preliminary report. Diabetes Care. 2004;27(1):17-20.3. Rubino et al. Diabet Med. 2007;24:1412-1418. 4. Calvert et al.. Br J Gen Pract. 2007;57:455-460. 5. Kunt T et al. Int J Clin Pract. 2009
¿Cuántos pacientes en el mundo alcanzan un buen control glucémico?
Globalmente se estima que 66% de los pacientes con DM2 NO alcanzan sus objetivos de control glucémico1-5
46,1% de los pacientes con DM alcanzan sus objetivos de control glucémico
¿Cuántos pacientes en Argentina alcanzan un buen control glucémico?
53,9% de los pacientes con DM NO alcanzan sus
objetivos; independientemente de la edad, sexo,
nivel educativo ni cobertura de salud.
53.946.1
Rubistein et al; http://circ.ahajournals.org/cgi/content/meeting_abstract/127/12_MeetingAbstracts/AP445?sid=5484d350-0953-4a9f-807d-0d1b34564419
Representación conceptual
Pacientes con HbA1c en control Pacientes con HbA1c fuera de control
Más de la mitad de las personas con DM2 en tratamiento con insulina basal no logran los objetivos de control de HbA1c
1-3
1. Dale J et al. Insulin initiation in primary care for patients with type 2 diabetes: 3-year follow-up study. Prim Care Diabetes. 2010;4:85-9.2. Giugliano D et al. Efficacy of Insulin Analogs in Achieving the Hemoglobin A1c Target of <7% in Type 2 Diabetes. Diabetes Care 2011;34:510–5173. Blak et al. A retrospective database study of insulin initiation in patients with Type 2 diabetes in UK primary care. Diabetic Medicine. 2012;29:e191-198
¿Cuál debe ser el objetivo?
86 6.5 7.5
* ** Consideraciones especiales en función de la edad de los pacientes. Consenso ADA/EASD 2012
Objetivos de HbA1c• Metas:
– En general: HbA1c < 7%– En el paciente individual: HbA1c tan cercana al 6% como sea posible
sin hipoglucemia importante
• Nota: HbA1c < 7% no será adecuada ni práctica para ciertos pacientes
Una HbA1c de ≥ 7% debe servir como un llamado de atención para iniciar o cambiar la terapia
Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.
El manejo de la diabetes: Visión Global
Buse JB. Standards of Care. En: The Uncomplicated Guide to Diabetes Complications, 3ª. edición. Pfeifer M, ed. American Diabetes Association, en prensa.
FOCO MEDICIÓN OBJETIVO FRECUENCIA
GLUCOSA
A1C Menos que 7,0% Cada 3-6 meses
Glucosa pinchando el dedo, antes de las comidas, de la hora de acostarse y en medio del sueño
70-130 mg/dLSegún sea necesario para garantizar el control y evitar hipoglucemia
Glucosa pinchando el dedo 1-2 horas después de las comidas
Menos que 180 mg/dLSegún sea necesario para garantizar el control
PRESIÓN ARTERIAL
Presión arterial en la oficina Menos que 130/80 mmHg En cada visita
COLESTEROL
Colesterol LDL (bueno) (en ayunas)
Menos que 100 mg/dL para la mayoría (menos que 70 con enfermedad vascular)
Anual; con más frecuencia mientras se ajusta el tratamiento
Colesterol no HDL (no requiere ayunas)
Menos que 130 mg/dL para la mayoría (menos que 100 con enfermedad vascular)
Colesterol HDLMás que 40 mg/dL (más que 50 si es una
mujer)Triglicéridos (en ayunas) Menos que 150 mg/dL
PESO IMC Ideal: 18,5-24,9 kg/m² En cada visita
RIÑONESRelación albúmina/creatinina; creatinina – GFR estimado
Menos que 30 mcg/mg; Estable (>60 ml/min/1,73m2)
Anual
PIES Examen completo Puede sentir un filamento de diez gramos AnualOJOS Examen de ojos dilatados Normal Anual
ARTERIAS Historial y físicoExamen normal , sin síntomas, aspirina en su mayoría, análisis de estrés con síntomas
En cada visita
DEPRESIÓN ¿Está triste o deprimido? No generalmente En cada visitaTABACO Historial médico Ninguno En cada visitaSEXO Historial Sin problemas En cada visita
EDUCACIÓN HistorialComprende todos los aspectos del cuidado y sus complicaciones
Con el diagnóstico; actualización anual
SALUD EN GENERAL
HistorialVacunas, detección precoz del cáncer, análisis del hígado (ALT), etc.
Examinar al menos anualmente
Expectativa de vida (años)Edad al comienzo Diabéticos No diabéticos
< 15 32 59
15 – 19 33 56
20 – 29 33 49
30 – 39 28 39
40 – 49 20 30
50 – 59 17 23
59 – 60 11 16
Cambio en los criterios
diagnósticos
Análogos de la insulina
Estatinas ARA II
Stents con drogas
Inhibidores de las alfa glucosidasas
Glinidas
Glitazonas
IVUS
Anti VGEF
Bombas de insulna
Monitoreo continuo de glucemia
Eco stress digital
Avances en genética
Avances en inmunología
Factores de riesgo para las complicaciones diabéticas
• Duración de la enfermedad.
• Control metabólico.• Tensión arterial.• Predisposición
genética– Para hipertensión.– Para nefropatía – Para cardiopatía
isquémica
IMPACTO DE LA DIABETESCOMPLICACIONES MICRO Y MACROVASCULARES
• Causa más importante de ceguera no traumática entre los 20 y 72 años de edad.
• Causa más importante de insuficiencia renal.
• Causa de neuropatía en el 60 - 70%.
• Aumenta el riesgo de enfermedad cardiovascular hasta 4 veces.
• Causa del 48% de las amputaciones no traumáticas de miembros inferiores.
0
PREVALENCIA DE LAS COMPLICACIONES DE LA DIABETES EN EL MOMENTO DEL DIAGNÓSTICO
Retinopatía
17%
Nefropatía
11%
Neuropatía
21%
MICROVASCULAR MACROVASCULAR
Enfermedad cerebrovascular
9%
Lesión coronaria Infarto
23%
Enfermedad vascular periférica
8%
1UK Prospective Diabetes Study Group. UKPDS 33. Lancet 1998; 352:837–853.
COMPLICACIONES CRONICAS DE LA DIABETES
FACTORES DE PREDISPOSICIÓN COMPLICACIONES Fase silenciosa Fase sintomática Genéticos Complicaciones Complicaciones tempranas avanzadas Glucemia (reversibles) (irreversibles) Estilo de vida y Otros factores
COMPLICACIONES CARDIOVASCULARES
DIABETES MELLITUS
RETINOPATÍA NEFROPATIA NEUROPATIA
CONTROL OFTALMICO
• DBT tipo 1 desde la pubertad o desde los 5 años del diagnóstico.
• DBT tipo 2 desde el diagnóstico y luego seguimiento anual.
CONTROL OFTALMICO
• Fondo de ojo (eventual RFG).
• Tensión ocular.• Agudeza visual.
ADA, ACE e IDF objetivos glucémicos
1 American Diabetes Association. Diabetes Care 2003; 26:S33–S50. 2 American Diabetes Association. Diabetes Care 2002; 25:S35–S49.
3 American Association of Clinical Endocrinologists. Endocrine Pract 2002; 8 (Suppl. 1):40–82.4 European Diabetes Policy Group. Diabet Med 1999; 16: 716–730.
NA110–150Glucemia“bedtime”
< 140< 180GlucemiaPostprandial
< 11090–130GlucemiaAyunas/preprandial
Parámetro ACE3ADA1,2 IDF4
mg/dl mmol/l mg/dl mmol/l mg/dl mmol/l
< 6.05.0–7.2
< 10.0
< 6.5 < 7HbA1c (%) < 6.5
< 110< 6.0
NA
NA
6.0–8.3
< 7.8 NA
NANA
DCCTRESULTADOS
• Reducción del riesgo de retinopatía en un 63%.
• Reducción del riesgo de albuminuria en un 54%.
• Reducción del riesgo de neuropatía en un 60%.
UKPDSControl estricto de la glucemia.
Reducción del riesgo de las complicaciones
• 12% para cualquier evento relacionado con la diabetes.
• 25% para cualquier evento microvascular.
• 16% para infarto de miocardio.
• 24% para cirugía de cataratas.
• 21% para retinopatía a los 12 años.
• 33% para albuminuria a los 12 años.
FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULARES
Estilo de vida (modificables)
Características clínicas y bioquímicas (modificables)
Características personales (no modificables)
Dieta rica en calorías y grasas saturadas.
Hipertensión arterial
Antecedentes familiares de ECV precoz (< 55 años)
Tabaquismo Dislipidemia Sexo
Sedentarismo Hiperglucemia Edad
Alcoholismo Obesidad Enfermedad cardiovascular
MICROALBUMINURIA
• DBT tipo 1 desde la pubertad o desde los 5 años del diagnóstico.
• DBT tipo 2 desde el diagnóstico y luego seguimiento anual.
Albuminuria / Creatininuria
MICROALBUMINURIA
20 - 200 g / min.
30 - 300 mg / g
30 - 300 mg / 24 h
Población general 6.5 g / min
10 mg / 24 horas
Para que la microalbuminuria se considere
diagnóstica de enfermedad renal
debe alcanzar los valores referidos en
dos determinaciones de tres,
realizadas en el transcurso de seis meses
Diagnóstico de Microalbuminuria
FALSOS POSITIVOS (otras causas de micro +)
Descompensación metabólicaInfección urinariaHTA descompensadaInsuficiencia cardiaca congestivaFiebreEjercicio físico el día anteriorContaminación con flujo o sangreDrogas (AINEs, IECA)
Diabetes tipo 2
Al diagnóstico
Proteinuria
Positiva
Negativa Negativa Positiva
Anual
MICROALBUMINURIA
Repetir 2 veces3-6 meses
2 positivasNefropatíaincipiente
Diabetes tipo 1
Al 5º añode DM
Nefropatíaclínica
Nefropatía incipiente Microalbuminuria persistente FG normal o elevado (> 150 ml/min.)
Si la determinación es negativa se debe repetir
anualmente
Nefropatía clínica - Progresión macroalbuminuria Proteinuria > 3.5 g/24 h. (rango nefrótico) - Disminución del FG: 1ml/min./mes
Controles de proteinuria trimestrales
Nefropatía urémica - A los 3 a 5 años de iniciada la proteinuria
Con FG 20 ml/min.: accesos vasculares Con FG 15 ml/min.: tratamiento dialítico
Microalbuminuria• Diabetes tipo 1
– indica nefropatía incipiente
• Diabetes tipo 2– marcador de un aumento de morbilidad y mortalidad
cardiovascular.
La presencia de microalbuminuria indica que hay que realizar pruebas para detectar enfermedades vasculares e iniciar una intervención intensiva
Hiperfiltración glomerular
• Vasodilatación de la arteriola aferente.• Aumento del flujo capilar glomerular.• Aumento de la filtración hidrostática
intracapilar glomerular.• Aumento de la filtración glomerular.
Presión Presión
Sangre Sangre
Glomérulo normal Glomérulo con nefropatía diabética
Arteriolaaferente
Arteriola aferente
Arteriolaeferente
Arteriola eferente
Recomendaciones 2013: Control de la Tensión Arterial
Objetivos• Las personas con diabetes e hipertensión arterial
deben ser tratados para alcanzar un objetivo de TAS <140 mmHg (B)
• Objetivos menores de TAS como <130 mmHg, pueden ser apropiados para determinados individuos como los más jóvenes, o en los que se consiga sin exigencia terapéutica desmedida (C)
• Los pacientes con diabetes deben ser tratados para alcanzar un objetivo de TAD <80 mmHg (B)
ADA. VI. Prevention, Management of Complications. Diabetes Care 2013;36(suppl 1):S29.
Schrier RW et al. (2007) Appropriate blood pressure control in hypertensive and normotensive type 2 diabetes mellitus: a summary of the ABCD trial Nat Clin Pract Nephrol 3: 428–438 doi:10.1038/ncpneph0559
UKPDS. Eficacia del control de la TA vs control glucémico en disminuir la incidencia de complicaciones micro y macrovasculares en DM2
Control estricto de la glucemia Control estricto de la TA
Stroke Complicacionesmicrovasculares
Objetivos relacionados a DM
Muertes relacionadas a DM
Des
cens
o en
la in
cide
ncia
%)
Tratamiento de la HTA
Fármacos Indicación principal
Posible indicación
Contraindicación primaria
Contraindicación relativa
Diuréticos Insuficiencia cardíaca Ancianos Hipertensión sistólica
Diabetes Gota Dislipidemia Varones activos sexualmente
Betabloqueantes Angor IAM Taquiarritmias
Insuficiencia cardíaca Embarazo Diabetes
Asma y EPOC Bloqueo A-V
Dislipemias Deportistas Vasculopatía periférica
Inhibidores de la ECA
Insuficiencia cardíaca Nefropatía diabética Falla ventricular izquierda IAM
Embarazo Hiperkalemia
Tratamiento de la HTA
Fármacos Indicación principal
Posible indicación
Contraindicación primaria
Contraindicación relativa
Antagonistas cálcicos
Angor Edad avanzada Hipertensión sistólica
Vasculopatía periférica
Bloqueo A- V (verapamilo o diltiazem)
Insuficiencia cardíaca congestiva (verapamilo o diltiazem)
α bloqueantes
Hipertrofia prostática
Intolerania a la glucosa Dislipidemia
Hipotensión ortostática
Antagonistas de la angiotensina II
Tos con los IECA Nefropatía diabética
Insuficiencia cardíaca
Embarazo Estenosis arteria renal bilateral Hiperkalemia
Tto farmacológico en DM si la TA 135/85
IECA (ARA II)*
IECA (ARA II) + CCB- DHP
IECA (ARA II) + CCB-DHP + Tiazida (clortalidona)
K < 4.5 y TFGe 45
HR > 84/min K 4.5 o TFGe < 45 FC < 84/min
Espironolactona Considerar BB Alfa-bloqueante
Consultar*Sin albuminuria, ECV, y 1 FRCV, tiazidas o CCB - DHP son aceptables Considerar comenzar con 2 drogas a dosis bajas si la TA inicial es 155/95
135/85 luego de 2-4sem
135/85 luego de 2-4 sem
135/85 luego de dosis máx
TA 135/85
Can J Card 2012; 28:270 Am J Hypertens 2011; 24:863 BMJ 2011;3343:d4891
OBJETIVOS EN PACIENTES CON DM
• COL TOTAL ≤200 MG/DL• COL LDL ≤100 MG/DL• COL HDL ≥40-50 MG/DL
• TRIGLICERIDOS ≤150 MG/DL
• TA ≤130/80• TA CON PROTEINURIA ≤120/70
ATP III: COLESTEROL LDL, METAS Y PUNTOS DE CORTE PARA EL TRATAMIENTO
ATP III: COLESTEROL LDL, METAS Y PUNTOS DE CORTE PARA EL TRATAMIENTO
*Diabetes u otra enfermedad ateroesclerótica no coronaria†Principalmente en riesgo muy alto‡Sin cambios en categoría de riesgo moderado y bajoCEV = cambio estilo de vida
Categoría de riesgo C-LDL objetivo Iniciar CEV Considerar fármacos
Riesgo elevado: CHD o equivalente* <100 mg/dL ≥100 mg/dL ≥100 mg/dL
(10 años riesgo >20%)
Riesgo moderado/alto: 2+ factores de riesgo <130 mg/dL ≥130 mg/dL ≥130 mg/dL(10 a. riesgo 10%–20%)
Riesgo moderado‡: 2 factores de riesgo <130 mg/dL ≥130 mg/dL ≥160 mg/dL(10 a. riesgo <10%)Riesgo bajo‡: 0–1 factor de riesgo <160 mg/dL ≥160 mg/dL ≥190 mg/
(160–189 mg/dLfármacos opcional)
(opcional:<70 mg/dL)†
(<100 mg/dL;considerar fármacos)
(opcional :<100 mg/dL)
(100–129 mg/dL;considerar fármacos)
Colesterol de HDL (valor deseado) > 40 > 50
HombreMujer
Triglicéridos < 150 150-199 200-499 ≥ 500
NormalLimítrofeAltoMuy alto
CLASIFICACION DE LOS VALORES DE COLESTEROL HDL Y TRIGLICERIDOS (ATP III)
ATP III: MANEJO TG ELEVADOS
Clasificación Nivel TG (mg/dl) Estrategia de Tx.
Limítrofe alto*150–199 ¯ peso, act. física
Alto*200–499 ¯ peso, act. física,
considerar Tto. farm.
Muy alto† 500 ¯ peso, act. física, ác. nicotínico o fibrato
Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment ofHigh Blood Cholesterol in Adults. JAMA, 2001, 285, 2486-2497.
*La terapia apunta primeramente a lograr las metas de C-LDL†La terapia apunta principalmente a reducir el riesgo de pancreatitis (primero el TG y luego el C-LDL.)
Vacunación
El riesgo de que los diabéticos sean hospitalizados por neumonía es de un 25% a un 75% mayor que en los no diabéticos (Dr. Jette Kornum ) Las personas con diabetes tienen un mayor riesgo de sufrir complicaciones y enfermedades graves, incluyendo hospitalizaciones y la muerte, a causa de la gripe de temporada y la gripe H1N1 2009. Los CDC recomiendan que todas las personas de 6 meses en adelante con cualquier tipo de diabetes reciban la vacuna inyectable contra la gripe H1N1 2009. Esto incluye a las personas de 65 años en adelante. Se recomienda que las personas con diabetes de 6 meses en adelante reciban la vacuna inyectable contra la gripe de temporada
Vacunación
Los pacientes con diabetes pueden tener alteración en la función inmune, lo que favorecerá mayor morbilidad y mortalidad ante una infección Hay suficiente evidencia que las personas con diabetes presentan una respuesta humoral inmune adecuada a la vacunación
Recomendaciones CDC 2015
43
Probabilidad a lo largo del tiempo: Hombres
Localización Riesgo
Todas las localizaciones† 1 de 2
Próstata 1 de 6
Pulmón y bronquios 1 de12
Colon y recto 1 de 17
Vejiga‡ 1 de 28
Linfoma No-Hodgkin 1 de 47
Melanoma 1 de 49
Riñón 1 de 61
Leucemia 1 de 67
Cavidad oral 1 de 72
Estómago 1 de 89
Fuente: American Cancer Society, 2008, www.cancer.org
44
Probabilidad a lo largo del tiempo: Mujeres
Localización Riesgo
Todas las localizaciones† 1 de 3
Mama 1 de 8
Pulmón y bronquios 1 de 16
Colon y recto 1 de 19
Cuerpo uterino 1 de 40
Linfoma No-Hodgkin 1 de 55
Ovario 1 de 69
Melanoma 1 de 73
Páncreas 1 de 79
Vejiga‡ 1 de 87
Cuello uterino 1 de 138
Fuente: American Cancer Society, 2008, www.cancer.org
45
Visión general
• Epidemia de la Diabetes – 7 – 8%, 40 – 50 % no diagnosticada
• Riesgo de cáncer a lo largo de la vida:– Hombre: 1 de 2– Mujer: 1 de 3
8-18% de los pacientes con cáncer presentan diabetes
Fuente American Cancer Society, 2008, www.cancer.org
Sindrome de insulinorresistencia (SIR)
El impacto clínico del SIR, va más allá del riesgo metabólico y aterosclerótico, ya que está
asociado además, a la etiopatogenia de las siguientes entidades: HGNA, SOP, hiperuricemia, cáncer y la condición non-dipper en la HTA.
Seguridad en relación con efectos metabolicos y mitogénicos
Insulina
receptor
insulínico
Tirosina kinasa
Cascada de reacciones
Efectos Metabólicos
Efectos mitogénicos
Receptor IGF-I
Concentraciones suprafisiológicas de insulina
Efectos Mitogénicos • Activación del receptor
insulínico• Incremento de afinidad
por receptor IGF-1
48
Diabetes y cáncer
• Tipo 1:– Cáncer de cuello uterino– Cáncer de estómago
• Tipo 2:– Cáncer de mama– Cáncer de endometrio– Cáncer de páncreas– Cáncer de hígado– Cáncer de riñón– Cáncer de Colon
Diabetes y riesgo de cáncer de mama: meta análisis
Larsson et al. Int J Cancer 2007
50
Factores de riesgo de cáncer colorrectal
• Varios estudios han observado una asociación positiva entre glucemia en ayunas y postprandial con la incidencia y mortalidad del cáncer colorrectal (CRC).
• Estudios epidemiológicos y en animales han demostrado que el sobrepeso y la obesidad se asocian con aumento del riesgo de cáncer en distintas localizaciones, incluyendo mama (mujeres postmenopáusicas ) y colon.
51
Diabetes y cáncer colorrectal
• La dieta y el estilo de vida, factores relacionados con la IR (hiperleptinemia, hipoadiponetinemia e hiperinsulinemia) se los ha relacionado con aumento del riesgo de CRC. Estos factores incluyen:o Dietas hipercalóricas, grasas animales, carbohidratos refinados, y
alimentos con poca fibrao Sedentarismoo Índice de masa corporal (IMC), y adipocidad central
• Algunos estudios han reportado un incremento de 20 – 60% de CRC en diabéticos.
52
Diabetes y cáncer colorrectal
• Diabéticos con CRC presentan mayor probabilidad de recaída luego de la cirugía, y mayor mortalidad que no diabéticos.o Los diabéticos tienen un 21% mayor probabilidad de recurrencia, y 42%
menor de sobrevida que los no diabéticos
• El enlentecimiento en el tránsito de la materia fecal se observa con mayor frecuencia en personas con diabetes mellitus alteración que también se asocia con CRC.
53
Diabetes cáncer colorrectal– El diagnóstico previo de DM2 se ha asociado con un
incremento del riesgo de CRC.
– La asociación se ha encontrado en hombres y mujeres.
– El aumento del riesgo se ha visto tanto para el cáncer de colon como el de recto.
Yang YX, Hennessy S, Lewis JD. Type 2 diabetes mellitus and the risk of colorectal cancer. Clin Gastroenterol Hepatol. 2005 Jun; 3(6): 587-94.
54
Asociación entre diabetes y CRC
Larson SC, Orsini N et al. J. Nat’l Cancer Inst. 2005, 97(22)
55
Conclusiones
• Los pacientes pueden tener mayor riesgo de CRC que los no diabéticos.
• ¿Se deberán modificar las recomendaciones de screening de CRC para las personas con diabetes mellitus?
Diabetes: ¿Hacemos un tratamiento Global?
Buse JB. Standards of Care. En: The Uncomplicated Guide to Diabetes Complications, 3ª. edición. Pfeifer M, ed. American Diabetes Association, en prensa.
FOCO MEDICIÓN OBJETIVO FRECUENCIA
GLUCOSA
A1C Menos que 7,0% Cada 3-6 meses
Glucosa pinchando el dedo, antes de las comidas, de la hora de acostarse y en medio del sueño
70-130 mg/dLSegún sea necesario para garantizar el control y evitar hipoglucemia
Glucosa pinchando el dedo 1-2 horas después de las comidas
Menos que 180 mg/dLSegún sea necesario para garantizar el control
PRESIÓN ARTERIAL
Presión arterial en la oficina Menos que 130/80 mmHg En cada visita
COLESTEROL
Colesterol LDL (bueno) (en ayunas)
Menos que 100 mg/dL para la mayoría (menos que 70 con enfermedad vascular)
Anual; con más frecuencia mientras se ajusta el tratamiento
Colesterol no HDL (no requiere ayunas)
Menos que 130 mg/dL para la mayoría (menos que 100 con enfermedad vascular)
Colesterol HDLMás que 40 mg/dL (más que 50 si es una
mujer)Triglicéridos (en ayunas) Menos que 150 mg/dL
PESO IMC Ideal: 18,5-24,9 kg/m² En cada visita
RIÑONESRelación albúmina/creatinina; creatinina – GFR estimado
Menos que 30 mcg/mg; Estable (>60 ml/min/1,73m2)
Anual
PIES Examen completo Puede sentir un filamento de diez gramos AnualOJOS Examen de ojos dilatados Normal Anual
ARTERIAS Historial y físicoExamen normal , sin síntomas, aspirina en su mayoría, análisis de estrés con síntomas
En cada visita
DEPRESIÓN ¿Está triste o deprimido? No generalmente En cada visitaTABACO Historial médico Ninguno En cada visitaSEXO Historial Sin problemas En cada visita
EDUCACIÓN HistorialComprende todos los aspectos del cuidado y sus complicaciones
Con el diagnóstico; actualización anual
SALUD EN GENERAL
HistorialVacunas, detección precoz del cáncer, análisis del hígado (ALT), etc.
Examinar al menos anualmente
Muchas gracias por su atención