TRATAMIENTO QUIRURGICO DE LA ENFERMEDAD...
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ÍNDICE
Dedicatoria ------------------------------------------------------------------------------------- 4
Agradecimientos------------------------------------------------------------------------------- 5
Complementos del periodonto sano------------------------------------------------------ 6
Enfermedades periodontales ------------------------------------------------------------- 12
Periodontitis crónica------------------------------------------------------------------------- 15
Diabetes ---------------------------------------------------------------------------------------- 21
Manifestaciones clínicas-------------------------------------------------------------------- 32
Enfermedad periodontal en pacientes diabéticos------------------------------------ 36
Detección de la Enfermedad Periodontal----------------------------------------------- 41
Efectos del Tratamiento periodontal------------------------------------------------------ 43
Curetaje Gingival------------------------------------------------------------------------------ 44
Curetaje abierto-------------------------------------------------------------------------------- 45
Procedimientos con colgajo----------------------------------------------------------------- 47
Puntos de sutura------------------------------------------------------------------------------- 50
Resultados del tratamiento de la bolsa--------------------------------------------------- 52
Caso clínico-------------------------------------------------------------------------------------- 57
Metodología y Materiales--------------------------------------------------------------------- 70
Observaciones---------------------------------------------------------------------------------- 71
Discusión----------------------------------------------------------------------------------------- 72
Bibliografía---------------------------------------------------------------------------------------- 74
4
Dedicatoria
Quiero dedicar este trabajo a mis padres, quieres me brindaron su apoyo
incondicional durante estos años universitarios así también como en todo en mi
vida.
5
AGRADECIMIENTOS
Quiero agradecer a mis padres por su apoyo económico y moral durante mis
estudios universitarios así también durante el desarrollo de este trabajo.
Agradezco a la Clínica de la Universidad Cuauhtémoc Campus Aguascalientes por
estos años de estudio donde me he desarrollado para ser una profesional de la
salud.
Quiero agradecer al Dr. David Alejandro Parga Rangel, por su apoyo durante la
carrera así también durante el diplomado de periodoncia y el desarrollo de este
trabajo.
6
TRATAMIENTO QUIRURGICO DE LA PERIODONTITIS CRONICA
ASOCIADA A DIABETES TIPO II. CASO CLINICO
PERIODONTO SANO
Se denomina ‘periodonto’ a los tejidos que rodean y soportan los dientes y está
constituido por encía, cemento dentario, ligamento periodontal y hueso alveolar. El
periodonto es una unidad biofuncional que es parte del sistema masticatorio o
estomatognático. (6)
SE DIVIDE EN
Periodonto de protección.
Periodonto de inserción
PERIODONTO DE PROTECCION
Encía libre
Encía adherida
PERIODONTO DE INSERCION
Ligamento periodontal
7
Cemento
Alveolo dentario
ENCIA
La encía es la parte de la mucosa masticatoria que recubre la apófisis alveolar y
rodea la porción cervical de los dientes. Esta compuesta de una capa epitelial y un
tejido conectivo subyacente denominado lamina propia. Se pueden distinguir en
dos partes de la encía. (1)
La encía libre
La encía adherida
La encía libre es de color rosado coral, con su superficie opaca y consistencia
firme. Se comprende de tejido gingival en las caras vestibular y lingual/palatina de
los dientes. En las caras vestibular y lingual de los dientes, la encía libre se
extiende desde el margen gingival en sentido apical, hasta el surco gingival,
ubicado al nivel correspondiente al de la conexión cemento-dentinaria. (7)
La encía adherida esta determinada en sentido apical por la conexión
mucogingival. La encía adherida esta delimitada en sentido coronal por el surco
gingival o cuando no esta presente ese surco, por un plano horizontal situado a
nivel de unión cemento-dentina. (6)
8
La encía adherida se extiende en sentido apical hasta la unión mucogingival,
desde donde continua con la mucosa alveolar. La encía adherida es de textura
firme, de color rosado coral y a veces presenta pequeñas depresiones en su
superficie. (12)
Las depresiones, denominadas “punteado”, le dan aspecto de cascara de naranja.
Esta adherida firmemente el hueso alveolar subyacente y al cemento por fibras del
tejido conectivo y por esta razón es comparativamente inmóvil en relación al tejido
subyacente. (3)
Fig. 1: Periodonto Sano
9
LIGAMENTO PERIODONTAL
Es el tejido blando altamente vascularizado y celular que rodea las raíces del
diente y conecta el cemento radicular con la pared del alveolo. En sentido coronal,
el ligamento periodontal se continua con la lamina propia de la encía y esta
delimitado respecto de ella por los haces de fibras colágenas que conectan la
cresta ósea alveolar con la raíz. (3)
El ligamento periodontal son fibras colágenas y elásticas que se dividen en 5
grupos.
GRUPO DE LA CRESTA ALVEOLAR: Son las fibras periodontales que se
extienden desde el área cervical del diente, hacia la cresta alveolar.
GRUPO HORIZONTAL: Son las fibras que se dirigen horizontalmente
desde el diente hacia el hueso alveolar.
GRUPO OBLICUO: Son las fibras que se extienden oblicuamente desde el
cemento hacia el hueso alveolar.
GRUPO APICAL: Son las fibras que van desde el ápice del diente (punta de
la raíz) hacia el hueso alveolar.
GRUPO INTERRADICULAR: Son las fibras que se encuentran entre las
raíces de los dientes multirradiculares.
10
La presencia del ligamento periodontal permite que las fuerzas generadas durante
la función masticatoria y otros contactos dentarios. El ligamento periodontal
también es indispensable para el movimiento dental que esta determinado en
buena medida por el espesor, la calidad del ligamento periodontal. (3)
CEMENTO RADICULAR
El cemento es un tejido mineralizado especializado que recubre las superficies
radiculares y en ocasión esta en, pequeñas porciones de la corona de los dientes.
Al igual que otros tejidos mineralizados contiene fibras colágenas. El cemento
radicular mantiene varias funciones. En el se insertan las fibras del ligamento
periodontal y contribuye en el proceso de reparación cuando la superficie radicular
ha sido dañada. Se describe en diferentes formas al cemento. (1)
1. CEMENTO ACELULAR CON FIBRAS EXTRINSECAS. Se encuentra en las
porciones coronal y media de la raíz y contiene principalmente haces de
fibras de Sharpey que son producidas por fibroblastos en el ligamento
periodontal. Este tipo de cemento es una parte importante del aparato de
inserción que conecta al diente con el hueso alveolar fasciculado. (3)
11
2. CEMENTO CELULAR MIXTO ESTRATIFICADO. Se encuentra en el tercio
apical de las raíces y en las furcaciones. Contiene fibras extrínsecas e
intrínsecas y cementocitos. (3)
3. CEMENTO CELULAR CON FIBRAS INTRINSECAS. Se encuentra
sobretodo en lagunas de resorción y contiene fibras intrínsecas y
cementocitos. (3)
HUESO ALVEOLAR
La apófisis alveolar se define con la parte de los maxilares superior e inferior que
forma y sostiene los alveolos de los dientes. La apófisis alveolar esta compuesta
de hueso que se forma tanto en las células del folículo dental, el hueso alveolar
fasciculado, como por células que son independientes del desarrollo dentario. (9)
Junto con el cemento radicular y el ligamento periodontal, el hueso alveolar
constituye el aparato de inserción del diente, cuya función principal es distribuir las
fuerzas generadas por la masticación y otros contactos dentarios. El hueso
alveolar se renueva constantemente en respuesta a la demanda funcional. (9)
12
ENFERMEDAD PERIODONTAL
Enfermedad inflamatoria e infecciosa de los tejidos de soporte de los dientes
causada por microorganismos o grupos de microorganismos oportunos
específicos como Actinobacillus Actinocetemcomitans, P. Gingivalis, contenidos en
la biopelicula que producen la destrucción progresiva del ligamento periodontal y
hueso alveolar. (3)
Fig. 2. Periodontitis
Las periodontitis son infecciones bacterianas crónicas producidas por bacterias
principalmente anaerobias gram-negativas que colonizan el surco gingival y se
fijan a las superficies dentarias. (3)
Para que una especie bacteriana pueda ser considerada como un patógeno
periodontal tiene que disponer de dos capacidades principales, por un lado poder
13
colonizar el área subgingival y por otro producir factores que, o bien dañen
directamente los tejidos del huésped, o bien induzcan a que estos tejidos se
destruyan. (3)
BOLSA PERIODONTAL
Es definida como un surco gingival profundizado de manera patológica, es uno de
los rasgos clínicos mas importantes de la enfermedad periodontal. La
profundización del surco gingival puede ocurrir por el desplazamiento del margen
gingival en el sentido coronario, el desplazamiento apical de la inserción gingival o
una combinación de los dos mecanismos. (13)
Las bolsas pueden abarcar mas de una superficie del diente y pueden poseer
diferentes profundidades y tipos sobre distintas caras del diente y en superficies
vecinas de un mismo espacio interdental. (13)
TIPOS DE BOLSAS PERIODONTALES
Supraóseas: El fondo de la bolsa es coronal al hueso alveolar subyacente.
Intraóseas: el fondo de la bolsa apical al nivel del hueso alveolar contiguo.
En este segundo clase, la pared lateral de la bolsa se localiza entre la
superficie dentaria y el hueso alveolar. (13)
14
CARACTERISTICAS CLINICAS
Signos clínicos como la encía marginal engrosada, de color rojo azulado, desde el
margen gingival o supuración, o ambas; movilidad dentaria y formación de
diastemas además de síntomas como dolor localizado, surgen de la presencia de
bolsas periodontales. (2)
ETAPAS DE LA ENFERMDAD PERIODONTAL
1. Gingivitis
2. Periodontitis ligera
3. Periodontitis moderada
4. Periodontitis avanzada
SINTOMAS
Inflamación
Sangrado
Movilidad
Perdida ósea
Halitosis
TRATAMIENTO
Fase I, que consiste en remoción del agente causante así también como la
educación del paciente en higiene. (7)
15
PERIODONTITIS CRONICA
Entidad infecciosa crónica que produce inflamación en los tejidos de soporte del
diente en cuya progresión produce perdida de inserción periodontal y disminución
en la altura de la cresta ósea. (4)
Es la forma de periodontitis prevalente de periodontitis. La periodontitis crónica
inicia como gingivitis durante la pubertad o poco después de ella, pero los
síntomas como la perdida osea y de inserción no se observan sino mas tarde. (4)
La periodontitis crónica suele ser una forma de periodontitis de progresión lenta,
que en cualquiera de sus estadios puede experimentar una exacerbación aguda
con la perdida consiguiente de inserción. (4)
La periodontitis crónica es variable en cuanto que no afecta a todos los dientes por
igual sino que tiene predilección por sujetos y sitios. Desde el punto de vista
clínico, la naturaleza progresiva de enfermedad solo puede confirmarse mediante
exámenes repetidos, pero por seguridad cabe suponer que las lesiones no
tratadas han de progresar. (4)
16
Fig. 3. Periodontitis Crónica
CARACTERISTICAS CLINICAS
Las características clínicas típicas en los pacientes con periodontitis crónica
incluyen acumulación de placa supragingival, que por lo regular se relaciona con la
formación de cálculo, inflamación gingival, formación de bolsas, perdida de
inserción periodontal y perdida de hueso alveolar. (12)
La encía presenta con frecuencia un aumento de volumen de leve a moderado y
alteraciones de color entre rojo pálido y violeta. La pérdida del agrandamiento
gingival y los cambios de la topografía de la superficie pueden incluir márgenes
redondeados o romos y papilas aplanadas o en forma de cráter. (12)
En muchos pacientes cambios de color, contorno y consistencia relacionados casi
siempre con inflamación gingival pueden no ser visibles a la inspección y la
17
inflamación detectarse solo como hemorragia de encía como reacción al examen
periodontal. (12)
En el punto de vista clínico, la periodontitis crónica puede diagnosticarse mediante
la detección de los cambios inflamatorios crónicos en la encía marginal, la
presencia de bolsas periodontales y la perdida de inserción clínica. Por medio de
radiografías se diagnostica por los signos de la perdida ósea. (3)
El diagnostico diferencial toma como base la edad del paciente, ritmo de avance
de la afección en el tiempo, naturaleza familiar y ausencia relativa de factores
locales en la afección avanzada, comparada con la presencia de placa y calculo
abundantes en la periodontitis crónica.(3)
FACTORES DE RIESGO
Los factores de riesgo locales incluyen toda característica capaz de aumentar la
acumulación o retención de la placa (p.ej. restauraciones sobre extendidas) en un
área o de predisponer a los tejidos locales a que sean mas susceptibles a los
efectos inflamatorios de la placa microbacteriana por ejemplo, retenedores de
prótesis parciales oclusión traumática o efectos locales del tabaquismo. (8)
La periodontitis se inicia y es sostenida por microorganismos que están presentes
en la placa subgingival, en forma de biopelicula calcificada o no calcificada. La
18
terapia periodontal inicial de la periodontitis comprende eliminar placa subgingival
y de la habilidad y motivación del paciente para practicar hábitos bucales
adecuados. (8)
Otra variable es la susceptibilidad innata del paciente relacionada con la forma de
sus sistemas inflamatorio e inmunitario innatos operan en respuesta a la
exposición microbiana. (3)
PERIODONTITIS MODERADA
Se caracteriza por:
La profundidad de su bolsa al sondeo es de 6mm.
Hay invasión incipiente de furcaciones.
Se encuentra sangrado al sondeo.
Hemorragia al sondeo y puede haber supuración.
Radiológicamente hay perdida ósea horizontal hasta en 1/3 de inserción.
PERIODONTITIS SEVERA
Se caracteriza por:
Pérdida avanzada de tejidos de soporte.
Profundidad de sondaje de más de 6mm.
Perdida de inserción mayor de 4mm.
19
Hay evidencia radiográfica de perdida excede 1/3 del tejido periodontal de
soporte.
Puede presentarse movilidad dental.
PERIODONTITIS AGRESIVA
La periodontitis agresiva suele afectar a personas con buena salud en general,
menores de 30 años de edad, si bien los pacientes pueden tener mas edad. La
forma agresiva se distingue siempre de la crónica por la edad de inicio, avance
rápido, naturaleza y composición de su microflora subgingival, alteraciones de la
reacción inmunitaria del huésped y grupos familiares de individuos enfermos. (4)
Fig. 4. Periodontitis Agresiva
20
PERIODONTITIS AGRESIVA LOCALIZADA
Aparece alrededor de la pubertad. La respuesta fuerte de anticuerpos séricos a los
agentes infecciosos. En el punto de vista clínico se presenta en la zona de
molares e incisivos, con perdida de inserción interproximal.(4)
La periodontitis de este tipo se vincula con cantidades escasas de placa y calculo,
mas deriva en la formación de bolsas profundas y perdida ósea. También se
puede relacionar con poca inflamación o cambios inflamatorios marcados. (4)
PERIODONTITIS ASOCIADA A PROBLEMAS SISTEMICOS
Las enfermedades como la diabetes mellitus, leucemias y otras displasias
sanguíneas. Considerando que en el caso de diabetes tipo l este bien controlada
es mínimo el crecimientos gingival. Sin embargo en el caso de diabetes tipo ll el
caso es que puede desarrollarse un mayor nivel de periodontitis. (6)
Las leucemias han sido asociadas con alteraciones gingivales. El tipo de leucemia
relacionado mas comúnmente con alteraciones gingivales es la leucemia mieloide
aguda. (6)
21
DIABETES
La Diabetes Mellitus es debida a una alteración del equilibrio de las hormonas y
demás factores que regulan el metabolismo de los hidratos de carbono, y,
generalmente tienen por causa una lesión de los islotes de Langerhans del
páncreas que conduce a una merma de la secreción de insulina. (5)
La enfermedad metabólica diabetes mellitus como factor de riesgo en la severidad
y progresión de la periodontitis ha sido ampliamente estudiada. Esta asociación
patogénica se explica claramente por las complicaciones como consecuencia de la
hiperglucemia, características de la diabetes.(5)
Como consecuencia, hay pronto hiperglucemia y glucosuria, la tolerancia para el
azúcar disminuye y la pérdida de glucosa por los riñones que lleva consigo una
mayor eliminación de agua para mantenerla en disolución, explica la poliurea
(aumento de la cantidad de orina), la sed, la pérdida de peso y el hambre que son
características de la enfermedad. (5)
A medida que disminuye la capacidad de utilización de la glucosa se forma más
cantidad de ésta a expensas de las proteínas, con lo cual aumenta el desgaste La
diabetes mellitus es consecuencia de una disminución de la secreción de insulina
por las células beta de los islotes de langerhans. (5)
22
La herencia desempeña un papel importante en determinar en quiénes se
desarrollará diabetes y en quiénes no. A veces se aumenta la susceptibilidad de
las células beta a sufrir la destrucción por virus o favoreciendo el desarrollo de
anticuerpos auto-inmunitarios contra células beta, parece haber una simple
tendencia hereditaria a la degeneración de las células beta. (5)
CAUSAS
La diabetes afecta al 6% de la población. Las posibilidades de contraerla
aumentan a medida que una persona se hace mayor, de modo que por encima de
los setenta años la padece alrededor del 15% de las personas. El momento de
aparición de la enfermedad, así como las causas y síntomas que presentan los
pacientes, dependen del tipo de diabetes de que se trate. (5)
METODOS DE DIAGNOSTICO DE LA DIABETES
Prueba de glucosa sanguínea en ayuno (PGA).
Debido a su fácil uso y a la aceptabilidad de los pacientes y el bajo costo, la PGA
es la más utilizada. Ayuno se define como un periodo de 8 horas sin haber comido
o tomado algún alimento. (5)
Si el nivel de glucosa en sangre es de 100 a 125 mg/dl se presenta una forma de
pre-diabetes llamada intolerancia a la glucosa en ayunas, lo que significa que
existe el riesgo de desarrollar diabetes tipo 2 pero aun no se tiene. (5)
23
Un nivel de glucosa en sangre arriba de 126 mg/dl confirmado con otra prueba de
glucosa sanguínea en ayuno realizada otro día, confirma el diagnóstico de
diabetes. (5)
Prueba de Tolerancia Oral a la Glucosa (PTOG)
La PTOG requiere un ayuno de cuando menos 8 horas antes de la prueba. La
glucosa en sangre en medida inmediatamente después, a intervalos de tempo y
dos horas después de haber bebido una solución glucosada con 75gr de glucosa
disuelta en agua. (5)
Si el nivel de glucosa está entre 140 y 199 mg/dl dos horas después de haber
bebido el líquido, se tiene una forma de pre-diabetes llamada Intolerancia a la
glucosa, lo que significa que existe el riesgo de desarrollar diabetes tipo dos pero
aun no se tiene. (5)
Una glucosa de 200 mg/dl o más después de dos horas de haber tomado la
solución glucosada, confirmada con otra PTOG positiva realizada otro día,
confirma el diagnóstico de diabetes. (5)
24
Glucosa sanguínea a cualquier hora del día
Una prueba de glucosa en sangre por arriba de 200 mg/dl o más, con la presencia
de los síntomas que se mencionan a continuación confirma el diagnóstico de
diabetes. (5)
Sed excesiva
Incremento en la frecuencia de orinar
Pérdida de peso sin explicación
Otros síntomas incluyen cansancio, visión borrosa, aumento en el apetito y heridas
que tardan en sanar. (5)
VALORACION DE LABORATORIO PARA EL CONTROL DE LA DIABETES
(NORMAS DE LA AMERICAN DIABETES ASSOCIATION)
PRUEBA DE HEMOGLOBINA GLUCOSILADA
4-6% Normal
<7% Control adecuado de la diabetes
7-8% Control moderado de la diabetes
>8% Esta indicado mejorar el control de la
diabetes
FIG. 4
25
DIABETES MELLITUS TIPO I
Se caracteriza por destrucción o pérdida de las células beta, con isuficiencia
progresiva y a la postre completa de insulina. Los perros y gatos que adquieren
diabetes mellitus tipo I pueden tener falta repentina y completa de la secreción de
insulina y requieren terapéutica con ésta desde el momento del diagnóstico. Esto
quiere decir que el paciente es insulinodependiente. (5)
DIABETES MELLITUS TIPO II
Se caracteriza por resistencia a la insulina y por células beta “disfuncionales”. Las
cantidades totales de insulina secretada puede estar aumentadas, disminuidas o
ser normales en comparación con el animal normal en ayuno. Independientemente
de esto, esa cantidad de insulina es insuficiente para superar la resistencia a la
misma en los tejidos periféricos. La secreción de insulina evita cetoacidosis en la
mayoría de los pacientes con diabetes tipo ll. (5)
Se toman a resultados de resistencia a la insulina , una condición en la cual las
células no pueden utilizar la insulina adecuadamente, a veces combinada con una
deficiencia absoluta de insulina.(Antes conocida como diabetes mellitus no
insulino-dependiente, DMNID, para abreviar, y la diabetes del adulto).(5)
La diabetes mellitus (DM) tipo 2 (DM2) se ha convertido en uno de los más graves
problemas sanitarios de nuestro tiempo. Las estimaciones indican que para el año
26
2030 su prevalencia alcanzará proporciones epidémicas y afectará a366 millones
de personas en todo el mundo. (5)
MEDICAMENTOS INDICADOS PARA TRATAR LA DIABETES TIPO II
Sulfonilureas
Este medicamento hace dos cosas:
Ayudan al páncreas a producir más insulina.
Ayudan al cuerpo a utilizar la insulina que produce.
Para que este tipo de medicamento funcione, el páncreas debe poder producir
algo de insulina. Los nombres genéricos para algunas de las sulfonilureas más
comunes son glibenclamida, glimepirida, gliburida, clorpropamida y glipicida. (11)
Algunas sulfonilureas trabajan todo el día, es por eso que solo se debe tomar una
al día normalmente antes del desayuno. Otras se toman dos veces al día,
normalmente antes del desayuno y antes de la cena. El médico siempre dará
indicaciones sobre la medicación y dosis. (11)
Algunos posibles efectos secundarios incluyen bajos niveles de glucosa en sangre
(hipoglucemia), dolor de estómago, erupción cutánea o picazón y/o aumento de
peso. (5)
27
Biguanidas
Conocido bajo el nombre genérico de metformina (Met-FOR-min), este
medicamento ayuda a bajar la glucosa en la sangre al reducir la producción de
glucosa por el hígado. La metformina también disminuye la cantidad de insulina en
el cuerpo. (11)
La metformina puede mejorar los niveles de grasa y colesterol en la sangre.
Además, la metformina no causa que glucosa en la sangre baje demasiado
(hipoglucemia) cuando es el único medicamento que se toma. (5)
La metformina se toma regularmente de 2 a 3 veces al día con las comidas. El
medico siempre indicara a que hora del día se debe tomar el medicamento. Existe
una versión de liberación prolongada que se toma una vez al día. (5)
Algunos posibles efectos secundarios de la metformina incluyen náuseas, diarrea
y otros síntomas de estómago, debilidad o dificultad al respirar, o un sabor
metálico en la boca. Los pacientes con problemas renales y las personas que
beben más de 2-4 bebidas alcohólicas por semana no deben tomar metformina.
(11)
28
Inhibidores de alfa glucosidasas
Conocidos con el nombre genérico de acarbosa y miglitol, estos medicamentos
bloquean las enzimas que digieren el almidón que comes. Esta acción provoca un
aumento menor y más lento de la glucosa en la sangre durante el día, pero
principalmente justo después de las comidas. (11)
Ni la acarbosa ni el miglitol provocan hipoglucemia cuando es el único
medicamento que se usa en el tratamiento de la diabetes. Estas pastillas se toman
3 veces al día, con el primer bocado de cada comida. (11)
Los posibles efectos secundarios incluyen problemas estomacales (gases,
inflación y diarrea). Estos efectos secundarios con frecuencia desaparecen cuando
tomas el medicamento por un tiempo. (5)
Tiazolidinedionas
Se venden con el nombre genérico de pioglitazona y rosiglitazona, estos
medicamentos hacen a tus células más sensibles a la insulina. La insulina puede
mover la glucosa de las sangre a las células para ser utilizada como fuente de
energía. (11)
29
La pioglitazona se toma normalmente una al día, mientras que la rosiglitazona se
toma tanto una como dos al día, con o sin comida. Si se toma como el único
medicamento para el tratamiento de la diabetes, no causa un descenso muy
pronunciado de la glucosa en sangre. (11)
Los posibles efectos secundarios de la pioglitazona y rosiglitazona incluyen
aumento de peso, anemia e hinchazón de las piernas y tobillos. Además es
importante para el médico que tenga una revisión del nivel de tus enzimas
hepáticas con regularidad. (11)
Se debe acudir al médico inmediatamente si el paciente presenta algún signo de
enfermedad hepática como: nausea, vomito, dolor estomacal, falta de apetito,
cansancio, color amarillento en la piel y en la parte blanca de los ojos u orina de
color oscuro. (5)
Si toma medicamentos para el control natal, los medicamentos de este grupo
pueden hacer menos efectivas a las pastillas anticonceptivas, lo cual incrementa la
posibilidad de quedar embarazada. (5)
30
Meglitinidas
Conocidos bajo los nombres genéricos derepaglinida y nateglinida, esta pastilla
ayuda a tu páncreas a producir mas insulina justo después de las comidas, lo cual
disminuye la glucosa en sangre. (11)
La repaglinida trabaja rápido y el cuerpo la utiliza rápidamente. La repaglinida
disminuye la glucosa en sangre una hora después de que la tomes y está fuera del
torrente sanguíneo en tres o cuatro horas. Esta acción rápida significa que se
puede cambiar el tiempo y números de comidas con más facilidad utilizando la
repaglinida que usando otro tipo de medicamentos. (5)
La repaglinida debe tomarse treinta minutos antes de comer. Si te saltas una
comida, no debes tomar la dosis de repaglinida. Posibles efectos adversos
incluyen hipoglucemia y el aumento de peso. (11)
Combinación de Gliburida y Metformina
La gliburida y metformina pueden también estar combinadas en una sola pastilla.
Se toman una o dos veces al día, con los alimentos. Esta combinación puede
causar que el nivel de glucosa descienda mucho. (5)
31
También, el si medico debe descartar problemas renales y si es necesaria alguna
cirugía. Es posible que le pida al paciente de tomar este medicamento por un
tiempo. El medicamento no debe ser utilizado por personas que suelen tomar
bebidas alcohólicas. (5)
DIABETES GESTACIONAL
La diabetes gestacional es la intolerancia a los hidratos de carbono de severidad
variable, que comienza o se diagnostica por primera vez durante el embarazo. A
diferencia de los otros tipos de diabetes, la gestacional no es causada por la
carencia de insulina, sino por los efectos bloqueadores de las otras hormonas en
la insulina producida, una condición denominada resistencia a la insulina, que se
presenta generalmente a partir de las 20 semanas de gestación. (1)
La respuesta normal ante esta situación es un aumento de la secreción de
insulina, cuando esto no ocurre se produce la diabetes gestacional. En muchos
casos los niveles de glucosa en sangre retornan a la normalidad después del
parto. (1)
32
MANIFESTACIONES CLINICAS
En los pacientes con diabetes, ya que si existe malestar o dolor en la boca, tal vez
no puedan comer, ésta es una de las peores situaciones que le pueden ocurrirá un
diabético, ya que un buen control de la glucosa depende del equilibrio entre la
alimentación y la insulina disponible, por lo que es esencial mantener una buena
salud bucal. (1)
Los pacientes con diabetes no tratada o mal controlada presentan una disminución
de la resistencia de los tejidos, que aunado a una deficiente o nula higiene de la
cavidad bucal, ocasiona alteraciones en las estructuras del aparato
estomatológico, por lo que el cuidado de la salud oral basado en la prevención es
cruciales estos pacientes. (1)
Las manifestaciones orales que se presentan con mayor frecuencia son las de
origen periodontal que en sus etapas iniciales son prevenibles y reversibles. El
riesgo de infección, enfermedades de las encías y otros problemas de la boca se
pueden minimizar teniendo una buena higiene bucal y controlando el nivel de
glucosa en sangre. (1)
33
Se debe orientar, educar y capacitar al paciente sobre medidas de prevención,
como técnicas cepillado, detección de placa dentobacteriana e instrucción en el
uso del hilo dental. (7)
Entre las lesiones de los tejidos blandos de la boca se encuentran las infecciones
como la candidiasis, las úlceras, la estomatitis y los cambios en la lengua tales
como fisuras linguales, lengua saburral, alteraciones del sentido del gusto, lengua
ardiente, depapillación lingual, sensación de ardor. (7)
El desarrollo de estas afecciones se debe a la sequedad de boca, a la lenta
cicatrización de las heridas y a la alteración de las respuestas inmune e
inflamatoria. Además, la erupción de los dientes puede estar alterada, puede
haber aumento en la incidencia de caries e hipoplasia del esmalte. (7)
SINTOMATOLOGIA MAS COMUN
Encías que sangran con facilidad.
Encías sensibles, rojas o inflamadas.
Recesión gingival.
Supuración.
Halitosis.
Movilidad dental y formación de diastemas.
34
Exposición radicular por reabsorción ósea.(1)
VALORES NORMALES DE GLUCOSA EN SANGRE
Los valores normales son entre 70 y 105 mg por decilitro.
En los niños pequeños se aceptan valores de 40 a 100 mg/dl.
Los valores más bajos de 40-50 mg/dl se consideran bajos (hipoglucemia).
Los valores más altos de 128 mg/dl se consideran altos (hiperglucemia). (2)
VALORES EN PACIENTE DIABETICO BAJO TRATAMIENTO MEDICO
La meta de un control metabólico adecuado se obtiene con niveles de glicemia en
ayuno de 72 a 108 mg/dl,12 glicemias postprandiales entre 90 y 144 mg/dl12 (180
mg/dl en > 60 años) y concentraciones de hemoglobina glicosilada A1c menores a
6%13 - 7%14 (8% en ancianos). (1)
CLASIFICACION DE LOS PACIENTES DIABETICOS
El contacto con pacientes diabéticos en el consultorio dental ya sea con propósitos
preventivos, curativos y de mantenimiento, permite identificarlos distintos tipos. (1)
Pacientes sospechosos. Son aquellos que por su condición bucal,
nos hagan sospechar que padecen diabetes ya que pueden
presentar resequedad bucal, aliento cetónico, enfermedad
periodontal. Pacientes asténicos con pérdida reciente y acelerada de
35
peso que puede deducirse por la talla de su ropa, parestesia en
extremidades.
Pacientes en grupos de riesgo. En este grupo se encuentran los pacientes
obesos, personas con historia de intolerancia a la glucosa o diabetes
gestacional, hijos de padres con diabetes tipo 1,mujeres que hayan tenido
bebés de más de 4kilosde peso al nacer, antecedentes de familiares con
diabetes.
Pacientes diabéticos no controlados. En este grupo se encuentran los
pacientes diabéticos diagnosticados que no siguen un tratamiento
terapéutico o que lo han abandonado por voluntad propia ante una
sensación falsa de bienestar general.
Pacientes diabéticos estables. Son aquellos que responden
adecuadamente a la terapia indicada y por lo tanto no representan riesgo
para el manejo odontológico.
Pacientes diabéticos mal controlados y que están bajo tratamiento médico.
Estos pacientes presentan signos y síntomas que indican una respuesta
deficiente ya sea por una dosis, o tratamiento terapéutico inadecuado, o por
un diagnóstico reciente en donde la dosificación esta en proceso de ajuste.
36
En este grupo se incluye también a los pacientes apáticos que hacen caso
omiso a las indicaciones médicas.
Pacientes diabéticos lábiles. En este grupo se encuentran aquellos
pacientes responsables y comprometidos con su tratamiento médico,
quienes a pesar de esto son susceptibles a sufrir descompensaciones
(estados emocionales, ancianos, niños,deportistas..etc). (2)
Para determinar la ubicación de los pacientes en alguna de las categorías
anteriores se recurre al interrogatorio o anamnesis y al examen físico. (1)
ENFERMEDAD PARODONTAL EN PACIENTES DIABETICOS
La enfermedad periodontal es llamada la 6ª complicación de la diabetes junto con
el daño en los nervios, en los riñones, los problemas visuales y el daño en los
vasos sanguíneos, y es el segundo trastorno bucal en importancia tras la caries
dental; constituyendo la primera causa de pérdida dentaria. (3)
La enfermedad periodontal es una enfermedad inflamatoria, desencadenada por
las bacterias de la placa dental, que producen la infección de las encías (gingivitis,
que se da en una etapa temprana de la enfermedad) seguida de la destrucción del
hueso (periodontitis). (3)
37
Los síntomas son difíciles de notar al principio; pero con el progreso de la
enfermedad, aparecen:
Inflamación de las encías (encías rojas, hinchadas).
Picor de las mismas.
Sangrado de encías cuando se cepillan los dientes.
Cuando las enfermedades periodontales han evolucionado a periodontitis, suelen
aparecer otros síntomas tales como:
Retracción de las encías, sensación de dientes más largos.
Movilidad de los dientes.
Aumento de la sensibilidad dentaria, sobre todo al frío.
Mal aliento.
Aparición de abscesos y flemones en la encía.
AFTAS O FUEGOS
Un afta es una úlcera o llaga abierta y dolorosa en la boca, de color blanco o
amarillo y rodeada por un área roja y brillante. Las aftas suelen aparecer en las
superficies interiores de los carrillos y los labios, la lengua, el paladar blando y la
base de las encías.(1)
38
XEROSTOMIA
La xerostomía es la sensación de sequedad de la boca por deficiencia persistente
en el volumen de saliva necesario para mantener la boca húmeda. Los pacientes
que tienen presentan boca seca generalmente tienen problemas al comer, hablar,
tragar y al utilizar protesis totales, asimismo presentan dolor en la lengua,
incremento en la sed y sobre todo problemas de gusto. Además, las personas con
diabetes pueden tener un daño grave en los dientes que puede progresar
rápidamente dependiendo de la sequedad de la boca. (4)
CANDIDIASIS ORAL
Infección por levaduras como es la Cándida Albicans es un hongo oportunista,
presente en la mayoría de las personas el cual es controlado por microorganismos
no patógenos, pero cuando se produce un desequilibro, éste hongo puede asumir
patogeneidad provocando la Candidiasis. En la diabetes existe una predisposición
a padecer candidiasis, independiente de los niveles de glucosa sanguínea. (11)
Clínicamente da una sintomatología leve, generalmente en forma de quemazón en
la faringe y mucosa oral que además están enrojecidas y en algunos casos
presentan formaciones blanquecinas. (11)
39
MUCORMICOSIS
Es una micosis oportunista que inicialmente suele manifestarse a nivel de la
mucosa del paladar y de las fosas y senos nasales con una rápida extensión al
resto de las estructuras faciales e intracraneales. Clínicamente aparece dolor y
edema con posterior ulceración de la zona afectada. Parece ser que la diabetes
incontrolada con frecuentes estados de acidosis metabólica favorece su aparición.
(1)
LIQUEN PLANO ORAL Y LESIONES LIQUENOIDES
Una mayor incidencia de lesiones de liquen plano oral se ha descrito en pacientes
diabéticos. Grinspan describió el denominado “Síndrome de Grinspan” compuesto
por la triada: diabetes, hipertensión y liquen plano oral. (5)
Sin embargo, otros autores afirman que la asociación liquen plano - diabetes es
puramente casual y sugieren que esta mayor frecuencia de liquen plano es debido
al uso de hipoglucemiantes orales, sobre todo, clorpropamida y tolbutamida,
tratándose entonces de reacciones liquenoides y no de lesiones de liquen plano
propiamente dichas.(5)
No obstante, sí se observa en pacientes diabéticos una mayor frecuencia de
liquen plano, principalmente formas atróficas y erosivas con una mayor tendencia
a localizarse en la lengua. La topografía más habitual es en la mucosa yugal, en la
40
encía y la lengua. Generalmente es asintomático, aunque existe una forma crónica
denominada liquen erosivo bulloso que presenta lesiones muy dolorosas. (5)
PERIODONTITIS ULCERATIVA NECROSANTE
Este tipo surge luego de prolongados episodios repetidos de gingivitis ulcerativa
necrosante aguda y exhibe cráteres óseos interdentales profundos, por lo general
en zonas localizadas, si bien puede ser bastante generalizado. La periodontitis
ulcerativa necrosante también aparece en pacientes con VIH. (16)
Es muy característica, ya que se trata de un enrojecimiento agudo y doloroso de la
región gingival, con localización electiva en las papilas interdentarias,
generalmente asociado con la presencia de biofilm y cálculo en estas zonas. En la
región de la mucosa que recubre los tejidos molares en erupción, o las coronas
mal adaptadas también existe preponderancia para su presentación. (16)
Las úlceras se cubren de un exudado fibrinoso gris amarillento, que se conoce con
el nombre de pseudomembrana, que se quita fácilmente y que deja subyacente
una superficie sangrante y dolorosa. (16)
La encía insertada se halla relativamente sana, a veces las lesiones pueden llegar
a la región amígdalar y originan una gran halitosis, adenopatías regionales
cervicales y febrícula. Dentro de los signos generales y extrabucales se presenta
41
febrícula y malestar general, adenopatías regionales especialmente en el grupo
submaxilar y cadena cervical regional. (16)
DETECCION DE LA ENFERMEDAD PERIODONTAL
Para poder obtener un diagnostico acertado es vital contar con elementos como, el
examen periodontal básico, así también radiografías periapicales como radiografía
panorámica. En el examen periodontal básico el objetivo es evaluar la condición
periodontal de un paciente nuevo y facilitar el plan de tratamiento . el valor del
examen periodontal básico permitirá al odontólogo identificar: (14)
Un paciente con condiciones razonables de salud periodontal, pero con
necesidad de medidas de prevención a largo plazo.
Un paciente con periodontitis y con necesidad de tratamiento periodontal.
En el examen periodontal básico se evalúan dientes e implantes individualmente
mediante el uso de una sonda periodontal fina y graduada, introducida en tres
sitios (mesiovestibular, palatina o lingual, distovestibular) de los dientes o
implantes. (15)
42
DIAGNOSTICO
Se debe examinar para determinar el estado periodontal, es decir la identificación
de sitios gingivales con signos de sangrado al sondeo, medición y evaluación de
profundidad de las bolsas y lesiones de furcacion, determinación de la movilidad
dentaria y análisis de radiografías para determinar la altura y el perfil de la cresta
alveolar. (13)
Fig. 5. Examen Periodontal
PLANIFICACION DEL TRATAMIENTO
En todo paciente con periodontitis se debe definir y seguir una estrategia de
tratamiento que incluya la eliminación de la infección oportunista. Esta estrategia
también debe definir los parámetros del resultado clínico a lograr. (12)
43
LOS OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO SON:
Reducción o resolución del sangrado al sondeo.
Reducción de la profundidad al sondeo.
Eliminación de las lesiones de furcacion abiertas en dientes
multirradiculares.
Estética y función individual satisfactorias.
EFECTOS DEL TRATAMIENTO QUIRURGICO
El tratamiento quirúrgico de las lesiones de periodontitis crónica permite la
visualización y el acceso a la superficie radicular y por ello presenta claras
ventajas sobre un abordaje no quirúrgico para la limpieza de la superficie radicular.
También permite la manipulación de los tejidos, la modificación de las lesiones o la
eliminación quirúrgica del tejido de granulación. (14)
OBJETIVOS DE LA FASE QUIRURGICA
La fase quirúrgica del tratamiento periodontal busca las siguientes metas:
Mejorar el pronostico de los dientes y sus sustitutos.
Mejorar la estética.
Este tratamiento quirúrgico se dirige a:
44
1. Abrir el área de la bolsa para asegurar la eliminar los irritantes de la
superficie dental.
2. Eliminar o reducir la profundidad de la bolsa periodontal.(14)
CURETAJE GINGIVAL
El curetaje gingival se lleva acabo la remoción de tejido de granulación con
inflamación crónica que se forma en la pared lateral de la bolsa periodontal.
Cuando se alisa una raíz a donde la fuente principal de bacterias desaparece ya
que el tejido de granulación contiene epitelio tapizado de agentes patógenos. (13)
El curetaje también elimina todo o casi todo el epitelio que tapiza la pared de la
bolsa y el epitelio de unión subyacente. Esta finalidad del cureteado es valida
cuando se busca una nueva inserción, como ocurre con las bolsas Intraóseas. (13)
INDICACIONES
Las indicaciones del curetaje son muy limitadas. Se puede practicar después del
raspado y alisado radicular con estas finalidades.
1. El curetaje se realiza como parte de la búsqueda de la nueva inserción en
bolsas intraóseas de profundidad moderada que se hallan en zonas
accesibles donde es conveniente realizar un tratamiento cerrado.
45
2. El curetaje se realiza como un recurso que definitivo para reducir la
inflamación antes de eliminar las bolsas mediante otras técnicas o en
pacientes donde se encuentran contraindicadas, por razones de edad,
anormalidades sistémicas, problemas psicológicos u otros.
3. Por lo general el curetaje se lleva a cabo en las visitas periódicas como una
técnica terapéutica de mantenimiento en zonas de inflamación y
profundidad de bolsas recurrentes, en particular cuando se ha efectuado
con anterioridad un tratamiento quirúrgico. (15)
CURETAJE ABIERTO
Se realiza en zonas estéticamente sensibles donde se pretenda regeneración
periodontal. Consiste en levantar un colgajo a espesor total vestibular y lingual o
palatino a través de incisiones intrasuculares generalmente sin incisiones de
descarga, procediendo al desbridamiento de tejido de granulación. (15)
Se procede al raspaje y alisado de las superficies radiculares. Finalmente los
colgajos se reponen en su posición original, manteniéndose mediante puntos de
sutura interproximal. (15)
Técnicamente podría considerarse un colgajo de kirkland extendido a varios
dientes resultando en consecuencia una técnica relativamente sencillo, aunque en
46
ciertas zonas como en zona palatina anterior, levantar colgajo puede costar
trabajo. (14)
El éxito del tratamiento periodontal se basa en la eliminación de la placa , el
cálculo dental y el cemento enfermo de la superficie dental. Las irregularidades de
la superficie radicular también incrementan la dificultad del procedimiento. (12)
Al profundizarse la bolsa, la superficie a raspar es más extensa, aparecen
irregularidades y el acceso se dificulta, también se pueden presentar lesiones en
furcacion. Sin embargo estos problemas se pueden superar al cortar o desplazar
el tejido blando de la superficie radicular. (15)
47
PROCEDIMIENTOS CON COLGAJO
COLGAJO DE WIDMAN
Una de las primeras descripciones detalladas del uso de un procedimiento con
colgajo para la eliminación de bolsas. Widman describió un diseño de colgajo
mucoperiostico con el propósito de eliminar el epitelio de la bolsa y el tejido
conectivo inflamado, con lo cual se facilitaba la limpieza optima de las superficies
radiculares. (15)
En primer término se hacen incisiones liberadoras para delimitar el área destinada
para la cirugía. Estas incisiones se efectúan desde el margen gingival vestibular
medio de los dos dientes periféricos del área a tratar y consiste por varios
milímetros dentro de la mucosa alveolar. (15)
COLGAJO DE WIDMAN MODIFICADO
La modificación de la técnica de Widman fue publicada por Ramfjord y Nissle en
1974 y se ha convertido en uno de los métodos quirúrgicos más empleados para
el tratamiento de la enfermedad periodontal. (10)
La técnica de Widman puede describirse como una modificación del curetaje
subgingival, en la que unas pequeñas incisiones verticales permiten levantar el
48
colgajo para ganar acceso a la superficie radicular. Esto permite la eliminación de
la placa, del cálculo radicular y del epitelio de la bolsa con un trauma mínimo.(10)
Este método permite, por tanto, una buena cicatrización con un mínimo de pérdida
de tejido periodontal. El método de Widman modificado implica que no existe
ningún desplazamiento del colgajo y mantiene la integridad del hueso. (10)
COLGAJO DE NEUMANN
Se utiliza cuando es necesario un campo muy amplio en la zona vestibular. La
incisión consta de un trazo horizontal festoneado e intrasucular alrededor del
cuello dentario así también como dos descargas verticales, mesial y distal desde
esta incisión hasta el fondo del vestíbulo. Estas deben estar a distancia de uno a
dos dientes. (15)
Conviene comenzar con el desplegamiento de las papilas distales para evitar
desgarro de estas de estas y siguiendo el contorno de los cuellos. El campo
obtenido será un área cuadrangular de gran tamaño.(15)
1. Incisión intracrevicular (sulcular) y relajantes para demarcar área
2. Colgajo en bolsillo
3. Instrumentación y sutura
49
COLGAJO NEUMANN MODIFICADO
La versión modificada se realiza con el fin de tener acceso para el desbridamiento
radicular adecuado. Con la diferencia que se realiza con una incisión a 5 mm del
limite marginal esta modificación se realiza con en zonas con restauraciones para
evitar alguna recesión. Su mayor desventaja es en el trazo horizontal. (13)
COLGAJO KIRKLAND
Incisión intracrevicular extendida a distal y mesial
2. Colgajo mucoperióstico, e instrumentación radicular
3. Reposición de colgajo a posición original y aseguramiento con suturas simples e
interproximales. Se presentan consideraciones del procedimiento, este no incluía
lo siguiente:
Extenso sacrificio de tejido no inflamado
Desplazamiento apical del margen gingival (compromiso estético)
E incluía algunos casos de regeneración de defectos infraóseos (según
Kirkland) (13)
50
PUNTOS DE SUTURA
Punto simple
Es la más común. Se inicia tomando el colgajo en la posición correcta. Se hace
pasar la aguja en primer lugar por la parte móvil, generalmente por vestíbulo en
dirección oblicua hacia abajo y hacia fuera con el objeto de tomar más tejido en
superficie que en profundidad. Así al anudar la sutura quedará evertida. Luego se
vuelve a sujetar con el porta agujas y se pasa por la papila interdental. (7)
Las cantidades de tejido tomadas en cada borde de la incisión deben ser iguales,
tanto en superficie como en profundidad. El nudo debe aproximar el colgajo sin
causar isquemia y dentro de lo posible todos los nudos deben quedar de un mismo
lado, el lado escogido debe ser el mejor irrigado y los nudos no deben quedar
sobre la línea de incisión.(7)
TECNICAS DE ELIMINACION
Las técnicas de eliminación se dividen en tres encabezados.
1. LAS TECNICAS DE ELIMINACION DE NUEVA INSERCION: Ofrecen un
resultado ideal por que eliminan la profundidad de la bolsa al reunir la encía
con el diente en una posición coronaria al fondo de la bolsa preexistente.
Por lo regular la nueva inserción se relaciona con relleno de hueso y
regeneración del ligamento periodontal y cemento.
51
2. LA ELIMINACION DE LA PARED DE LA BOLSA: Es la técnica más
frecuente. La pared consiste en tejido blando y también puede incluir hueso
en el caso de las bolsas infraóseas. Puede eliminarse mediante lo
siguiente:
RETRACCION O CONTRACCION: En las técnicas de raspado y
alisado radicular resuelven la inflamación y en consecuencia la encía
se contrae, lo que reduce la profundidad de la bolsa.
ELIMINACION QUIRURGICA: mediante técnica de gingivectomia o
un colgajo no desplazado.
DESPLAZAMIENTO APICAL: Con un colgajo desplazado hacia
apical.
3. ELIMINACION DEL LADO DENTAL DE LA BOLSA: que se lleva acavo
mediante extracción del diente o extracción parcial. (hemiseccion o
resección radicular). (9)
52
RESULTADOS DEL TRATAMIENTO DE LA BOLSA
Una bolsa periodontal puede estar activa o en un periodo de inactividad o quietud;
en la activa se esta perdiendo hueso y a nivel clínico se sospecha la presencia de
hemorragia y secreción, ya sea esta espontanea o al sondeo. (1)
Después del tratamiento fase l, los cambios inflamatorios en la pared de la bolsa
disminuyen, hacen que la bolsa se inactive y se reduce su profundidad. La
extensión de esta reducción depende de la profundidad antes del tratamiento y el
grado al cual la profundidad se debía a componente edematoso e inflamatorio de
la pared. (1)
El que la bolsa permanezca inactiva depende de las características de los
componentes de la placa y la respuesta del huésped; la recurrencia de la actividad
inicial es muy probable. (4)
Las bolsas inactivas en ocasiones sanan con un epitelio de unión grande. Sin
embargo, esta condición es inestable y la probabilidad de recurrencia y
reformación de la bolsa original siempre esta presente debido a que la unión
epitelial con el diente es muy débil. (2)
Estudios demuestran que las bolsas inactivas se pueden mantener por periodos
largos con poca perdida de inserción mediante raspados y alisados frecuentes. Sin
53
embargo, al transformar la bolsa a un surco saludable se obtiene un resultado mas
confiable y estable. (7)
REHABILITACION
Como cualquier técnica quirúrgica periodontal, el adecuado mantenimiento del
paciente determinara en gran medida la estabilidad del soporto residual, mas allá
de la técnica elegida para el acceso, desbridamiento y reducción de la lesión. El
tiempo de rehabilitación de los tejidos blando en su totalidad es en un tiempo
aproximado de 8 días. (4)
MANTENIMIENTO PERIODONTAL
El mantenimiento es imprescindible en el éxito a largo plazo del tratamiento
periodontal. Sin mantenimiento, cualquier tratamiento por muy bien que se haya
realizado fracasará. No hay que olvidar que una parte de los pacientes deja de
asistir con el tiempo a las visitas de mantenimiento. (4)
No hay que entender que en todos los casos estén descontentos con nosotros, es
posible que influya más una cierta inconstancia y pérdida de interés hacia el
problema, asociado al hecho de que muchos pacientes piensan al pasar el tiempo
y ver que se encuentran bien, que se han curado . (4)
54
Debemos interrogar periódicamente al paciente sobre su actitud respecto al
problema y a su evolución. Los protocolos de actuación clínica deben estar bien
reglados, pues con ello se transmite al paciente sensación de organización y nos
va a permitir cumplir una serie de objetivos previamente establecidos. (4)
REEVALUACION
Recepción del paciente. Realizaremos una verificación de la situación
afectiva del paciente sobre su problema y su relación con nosotros.
Comprobaremos si ha surgido algún elemento distractor como sensibilidad,
hemorragia, dolor, etc. (12)
Determinación y registro de los indicadores periodontales.
a. Índice de placa con revelador
b. Índice de hemorragia al sondaje
Profundidad de bolsa. Sondando con más interés:- las bolsas que tenían
antes del tratamiento más de 5 mm- que en la revisión anterior habían
mostrado aumento de más de 2 mm de profundidad- hemorragia
persistente.
Recesión. Valorando las zonas con falta de encía insertada y las que hayan
recibido tratamiento muco-gingival.
55
Movilidad. Compararla con los registros anteriores. Prestar especial interés
a la de los dientes que puedan ser o son pilares de puentes, o los que
tengan una situación oclusal compleja. (3)
56
CASO CLINICO
57
HISTORIA CLINICA
Paciente femenino de 41 años acude a consulta del diplomado de periodoncia
refiriendo movilidad dental. La paciente parece diabetes mellitus tipo ll desde hace
14 años, actualmente se encuentra bajo tratamiento medico con Metformina.
Niega cualquier otra enfermedad crónica, así también niega alergias a
medicamentos.
En el examen periodontal se muestra que en los órganos dentarios 16 y 17 hay
una profundidad de 7mm tanto por su porción palatina como en la porción
vestibular por lo tanto esta zona es elegida a realizar el tratamiento periodontal
quirúrgico. Por lo tanto el diagnostico es Enfermedad Periodontal Crónica
Asociada a Enfermedad Sistémica.
PLAN DE TRATAMIENTO
Se realizara tratamiento fase l en ambas arcadas.
Se prescribirá antibiótico y desinflamatorio con fines profilácticos.
Se darán indicaciones sobre el control de su diabetes.
En las zonas más afectadas se realizara tratamiento quirúrgico.
El medicamento profiláctico que se manejo en la paciente fue; Amoxicilina
capsulas 500mg e Ibuprofeno grageas 400mg. Asi también de no interrumpir
Metformina.
58
SIGNOS VITALES PREOPERATORIOS
Destrocsis 96 mg/dl
TA: 126/82 mm/Hg
59
RADIOGRAFIAS
fig. 1 Radiografía panorámica
fig. 2 Radiografía periapical.
60
TRATAMIENTO QUIRURGICO
fig. 3 Bloqueo local
fig. 4 Colgajo modificado de Kirkland
Se anestesio con mepivacaína con
epinefrina al 2% en zona de
alveolares medios así también en
paladar medio.
Se realizo incisión con la finalidad
de obtener un colgajo modificado
de Kirkland.
61
fig. 5 Levantamiento de colgajo
fig. 6 Curetaje de raíces
Se levanto colgajo con legra,
descubriendo raíces así también
como hueso alveolar.
Se elimino tejido de granulación
así también se elimino tártaro
dentario de raíces.
62
fig. 7 Curetaje de hueso alveolar
fig. 8 Incisión en la porción palatina
Con una cucharilla de lucas se
elimino todo el tejido óseo
enfermo.
Incisión en porción palatina para
levantar colgado modificado
Kirkland.
63
fig. 9 Levantamiento de colgajo
fig. 10 Curetaje de raíces en la porción palatina
Eliminación de tejido enfermo así
también como sarro que se
encuentre en raíces.
64
fig. 11 Sutura
INDICACIONES POST-OPERATORIAS
Seguir con su tratamiento profiláctico.
Evitar alimentos grasos e irritantes.
Mantener higiene bucal.
Y se cita en una semana a retiro de punto de sutura.
Se colocó un punto simple de
sutura 3-0, así para afrontar el
colgajo palatino como el vestibular.
65
FOTOGRAFIAS INTRAORALES COMPARATIVAS
fig. 12 Antes
fig. 13 Después
66
fig. 14 Antes
fig. 15 Despues
67
fig. 16 Antes
fig. 17 Despues
68
fig. 18 Antes
fig. 19 Despues
69
fig. 20 Antes
fig. 21 Despues
70
OBSERVACIONES
El día que se retiro el punto de sutura la paciente refirió una molestia a nivel de los
órganos dentarios 31 y 32. Esto fue debido a la abrasión que provocaba al
momento del cepillado así también como el tipo de cepillo dental que emplea.
71
METODOLOGIA Y MATERIALES
Esta investigación se llevo acabo en la Clínica de la Universidad Cuauhtémoc
dentro del diplomado de Periodoncia con inicio el 7 de Septiembre y finalizó el día
7 de Diciembre.
Para realizar este trabajo se dio uso de información bibliográfica así también se
dio la investigación del caso clínico para poder determinar el tratamiento quirúrgico
de la enfermedad periodontal en paciente diabético.
Una vez obtenido el resultado del tratamiento en este paciente se podrá
determinar si el hecho que el paciente padezca diabetes mellitus tipo ll fue una
variable importante en el éxito del tratamiento periodontal.
72
DISCUSION
Karring y Edward S. mencionan con respecto al tratamiento quirúrgico de la
enfermedad periodontal, que es de alto riesgo realizar este tipo de tratamiento en
pacientes que padecen diabetes mellitus tipo ll. En mi opinión coincido con estos
autores ya que este padecimiento por muy común que se pueda ver siempre es
una variable muy importante en el tratamiento periodontal así también como en la
recuperación optima del tratamiento.
Por lo tanto no se deben atender a la ligera, sin embargo teniendo en cuenta que
la paciente se encuentra bajo tratamiento medico muy bien controlado no tiene por
qué tener alguna alteración en cuanto al tratamiento como también a la
rehabilitación.
Sin embargo la consideración por la atención de estos pacientes varia en las
investigaciones de Carranza, Hans y Bottino en la cual coinciden en la atención a
este tipo de pacientes debe ser mínima, y no de le da gran importancia a este
parecimiento. En mi investigación con estos autores no coincido ya que
simplemente es una variable importante en el éxito del tratamiento.
Según Dorantes y Katzung el tratamiento optimo de la diabetes mellitus tipo ll es
metformina y yo concuerdo con estos autores ya que en el estudio de este caso
73
clínico la paciente tomo el medicamento según las especificaciones del
endocrinólogo y así se pudo proceder con el tratamiento periodontal ya que la
paciente estaba muy bien controlada por el medicamento.
La Sociedad Española de Periodoncia y Osteointegración así como Turquil son los
dos autores que mencionan específicamente sobre la prevención de la
enfermedad periodontal a causa de enfermedad sistémica específicamente
diabetes mellitus tipo ll.
En este tema concuerdo con estos autores ya que la perdida de órganos dentales
en pacientes con diabetes tipo ll es muy frecuente por lo tanto el diagnostico y
tratamiento de esta patología periodontal debe ser primordial para la salud integral
del paciente con diabetes mellitus tipo ll.
Teniendo como resultado una rehabilitación exitosa con el tratamiento quirúrgico
de la enfermedad periodontal el cambio post-operatorio fue notoria la mejoría en el
tejido periodontal así también como en la comodidad de la paciente.
74
BIBLIOGRAFIA
1. Bascones A. Periodoncia Clínica e Implantología Oral. EDICIONES
AVANCES: España: 2010. Cp.9.
2. Bartolucci E. Atlas de Periodoncia. RIPANO: España: 2007. Cp. 11.
3. Bartold M. Los tejidos periodontales en la salud y la enfermedad. ARTS
MEDICA: España: 2007. Cp.6,22.
4. Bottino M. Nuevas Tendencias Periodoncia. ARTES
MEDICAS/LATINOAMERICA Argentina 2008. Cp. 12.
5. Carranza F ,Newman M, Takei H. Periodontologia Clínica. MC GRAWHILL
INTERAMERICANA 8va edición: Estados Unidos: 2010. Cp.4,9,12.
6. Dorantes A. Endocrinología Clínica MANUAL MODERNO: Mexico: 2008.
Modulo XXIII.
7. Edward S. Atlas de la Cirugía Periodontal Cosmética y Reconstructiva.
AMOLCA: Estados Unidos: 2010. Cp. 49..
8. Hans P, Mueller D. Periodontología. MANUAL MODERNO: Estados Unidos:
2006. Cp.13.
75
9. Jiménez E. Manual de Cirugía Periodontal. ERAGON: Argentina: 2008.
Cap. 36.
10. James M, Soory L, Eley B. Periodoncia. ELSEVIER: Estados Unidos: 2011.
Cap. 2,4,10.
11. Karring P, Lang L. Periodontología Clínica e Implantología Odontológica.
EDITORIAL MEDICA PANAMERICANA: Estados Unidos: 2007. Cap. 45.
12. Katzung R . Farmacología Básica y Clínica. MANUAL MODERNO 2007:
Estados Unidos: Cap.4
13. Lindhe T. Periodontología Clínica e Implantología Odontología. EDITORIAL
MEDICA PANAMERICANA : Estados Unidos: 2009. Cap. 2.
14. Rateitshak K.H, Rateitshak E.M, Wolf H.F Periodoncia. ELSEVIER: Estados
Unidos: 2005. Cap. 11.
15. Sociedad Española de Periodoncia y osteointegración. Manual SEPA de
Periodoncia y Terapeutica de Implantes. EDITORIAL MEDICA
PANAMERICANA : España: 2005. Modulo Xl
76
16. Turquil A. McPhee,Geoffrey Cowey. Fundamentos de la Periodoncia
NORIEGA EDITORES: Estados Unidos: 2005. Cap.7
77
ARTICULOS
Braun A, Jepsen S, Deimling D, Ratk-Krüger P. SUBJETIVE INTENSITY
OF PAIN DURING SUPPORTIVE PERIODONTAL TREATMENT USING
SONIC SCALER. JOURNAL OF CLINICAL PERIODONTOLOGY. Volume
37. Number 4. 2010 April
Graetz C, EÖrffer C. RETENTION OD QUESTIONABLEAND HOPELESS
TEETH IN COMPLIANT PATIENTS TREATED FOR AGGRESSIVE
PERIODONTITIS.. JOURNAL OF CLINICAL PERIODONTOLOGY. Volume
38. Number 8. 2011 Agust .
Ohrn K, Sanz M. PREVENTION AND THERAPEUTIC APPROACHES TO
GINGIVAL INFLAMATION. JOURNAL OF CLINICAL PERIODONTOLOGY.
Volume 36. Supplement 10. 2009 July .
